Lausunto 1(5) Palveluosasto 14.9.2017 LVM/1592/02/2017 Sosiaali- ja terveysministeriö Viite: STM:n lausuntopyyntö STM/676/2017 Liikenne- ja viestintäministeriön lausunto hallituksen esityksestä sairausvakuutuslain väliaikaiseksi muuttamiseksi Yleistä hallituksen esityksestä Sosiaali- ja terveysministeriö on pyytänyt lausuntoa hallituksen esityksestä, joka koskee sairausvakuutuslain väliaikaista muuttamista. Muutosesitykset liittyvät liikennemarkkinoiden sääntelyn uudistumiseen. Kesällä 2018 taksiliikennelaki ja sen nojalla annettu asetus taksiliikenteen kuluttajilta perittävistä enimmäishinnoista kumoutuvat liikennepalvelulain tullessa voimaan, joten nykyinen sairausvakuutuslain mukainen korvausperuste taksin käytöstä poistuu. Hallituksen esitysluonnoksessa esitetään, että jatkossa taksinkäytöstä vakuutetulle aiheutuneista kustannuksista korvattaisiin STM:n asetuksessa säädettävien korvausperusteiden mukaisesti. Lisäksi esitetään, että taksinkäytön kustannusten korvaamisen edellytyksenä olisi, että vakuutettu olisi tilannut taksimatkan Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä tehneestä tilausvälityskeskuksesta. Esityksen mukaan sen tavoitteena on päästä vaikuttamaan välillisesti sairausvakuutuksesta korvattavien taksimatkojen hintoihin, jotta vakuutetuille ei aiheutuisi taksimatkoista muuta maksuosuutta kuin sairausvakuutuslain mukainen omavastuuosuus. Tämä on tarkoitus toteuttaa säännöksellä, jonka mukaan Kansaneläkelaitos huomioisi tilausvälityskeskusten kanssa tekemissään sopimuksissa vakuutetun enimmäiskorvausperusteen. Käytännössä tarkoituksena on, että Kansaneläkelaitos asettaisi enimmäishinnat välityskeskuksen kautta tilattaville kuljetuksille. Esitettyä säännöstä matkakustannusten enimmäiskorvausperusteesta voidaan pitää ongelmallisena esitetyssä muodossaan, koska sairausvakuutuslain 4 luvun 7 :n mukaan vakuutetun matkakustannukset korvataan
2(5) kokonaisuudessaan omavastuun ylittävältä osalta. Jotta enimmäiskorvausperusteesta säätäminen olisi ylipäätään tarpeellista, kustannusten täysimääräisestä korvaamisesta olisi luovuttava. Erityisesti tältä osin esityksen tavoitetta olisi syytä täsmentää. Tämä lausunto on kirjoitettu sillä oletuksella, että esityksen tavoitteena on luopua täysimääräisen korvaamisen periaatteesta. Kantanaan LVM toteaa, että esityksen mukainen ratkaisu on eitoivottu, mutta pitää myönteisenä, että sitä on esitetty vain määräaikaiseksi. LVM katsoo, että pitkällä tähtäimellä kestäviä ratkaisuja olisi syytä ryhtyä pohtimaan heti, jotta ei-toivottu siirtymävaihe jäisi mahdollisimman lyhyeksi. Seuraavassa on käsitelty yksityiskohtaisemmin LVM:n näkemyksiä esityksen ehdotuksista, jotka ovat merkittäviä liikennemarkkinoiden näkökulmasta. Taksikuljetusten hintojen sääntely Kesällä 2018 voimaan tulevalla liikennepalvelulailla luovutaan taksien hintojen enimmäissääntelystä ja lisätään kilpailua taksimarkkinoilla. Näiden taksijärjestelmän tulevien muutosten voidaan arvioida vaikuttavan vakuutettujen sairauden vuoksi tekemien taksimatkojen kustannuksiin siten, että taksimatkojen hinnoissa on nykyistä enemmän vaihtelevuutta. Lupien määräsääntelyn ja nykymuotoisen enimmäishintasääntelyn poistamisen arvioidaan johtavan alan lisääntyneeseen kilpailuun ja tätä kautta alentuneisiin hintoihin erityisesti siellä, missä kysyntää on paljon. Laissa liikenteen palveluista Liikenteen turvallisuusvirastolle on annettu valtuus asettaa enimmäishinta yleisimmin käytetyille taksiliikenteen palveluille, mukaan lukien erityisryhmille suunnatuille taksiliikenteen palveluille, jos niiden kokonaishintojen nousu on merkittävästi suurempi kuin yleisen kuluttajahintatason ja taksiliikenteen kustannusindeksin kehitys. Täten myös sairausvakuutuslain nojalla korvattaville matkoille on viimekädessä mahdollista asettaa enimmäishinnat, jos palvelujen hinnat ja vakuutetuille aiheutuvat kustannukset nousevat merkittävästi. LVM ei katso tarpeelliseksi, että kuljetusten hinnoittelua rajoitettaisiin liikennepalvelulaissa säädettyjen suojakeinojen lisäksi muilla tavoilla. Hintasääntely rajoittaa perustuslain turvaamaa elinkeinovapautta ja omaisuudensuojaa, jolloin sille olisi löydettävä vahvat yhteiskunnalliset perusteet ja ensisijaisesti tulee pohtia vähemmän rajoittavia keinoja. LVM:n arvion mukaan sairausvakuutuslain mukaan korvattavien matkojen hintasääntelyllä olisi hinnoittelua ohjaava vaikutus myös muiden taksimatkojen osalta ja se vähentäisi taksien tarjontaa etenkin harvaan asutuilla alueilla ja hiljaisina vuorokaudenaikoina, mikä muodostaisi riskin siitä, ettei kuljetuspalveluja olisi lainkaan tarjolla maaseudulla. Tämä puolestaan voi vaarantaa perustuslaissa turvatun oikeuden riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin pääsyyn. Hallituksen esityksessä on esitetty, että Kansaneläkelaitos edellyttäisi tilausvälityskeskukseen liittyviltä taksipalvelujentuottajilta sitoutumista veloittamaan vakuutetulta sairausvakuutuksesta korvattavaksi tulevilta taksimat-
3(5) koilta enintään kyseisellä alueella voimassa olevan vakuutetun enimmäiskorvausperusteen suuruisen hinnan taksimatkasta. Ehdotettu sopimusjärjestely merkitsee tosiasiallisesti sitä, että yksilön oikeuksien ja velvollisuuksien perusteet perustuisivat lain tai laissa olevan nimenomaisen valtuuden sijaan julkisen vallan ja yksityisen väliseen sopimukseen. Tässä ratkaisussa perustuslain 19.n 3 momentin mukaista oikeutta sosiaali- ja terveyspalveluihin ja sen yhdenvertaista toteutumista ei olisi turvattu säännösperustaisesti, vaan asia riippuisi Kelan tekemistä sopimuksista. Tämä on ongelmallista perustuslain 19 :n 3 momentin kannalta, koska sen perusteella oikeus riittäviin terveyspalveluihin tulee turvata lailla. Kyseinen järjestely myös johtaisi siihen, että alueilla, joilla ei ole Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimusta tehnyttä välityskeskusta, hinta määräytyisi markkinaehtoisesti, mikä voisi asettaa vakuutetut eriarvoiseen asemaan asuinpaikkansa perusteella. Tilanne olisi ongelmallinen perustuslain 6.2 :n mukaisen syrjintäkiellon kannalta. Lisäksi tällaisella sopimuksella pyrittäisiin säätelemään kuljetuspalveluista maksettavien korvausten enimmäismäärää, mikä merkitsee viranomaiselle annettavaa tosiasiallista valtaa rajoittaa omistajan oikeutta määrätä omaisuutensa käytöstä perittävän vastikkeen suuruudesta (ks. PeVL 31/2006 vp, s. 4/I ja PeVL 32/2004 vp, s. 2/I). Mikäli korvausperusteasetus säädetään ja siitä muodostetaan tosiasiallinen enimmäishinta, tulisi sen rakenne olla mahdollisimman yksinkertainen, ettei se hidasta erilaisten hinnoittelumallien kehittymistä taksialalla. Korvausperusteen tason tulisi vastata mahdollisimman tarkasti markkinahintoja, ettei se kannusta nostamaan hintoja yli markkinahintojen ja toisaalta rajoita taksipalvelujen saatavuutta. Liikenne- ja viestintäministeriö pitää myönteisenä sitä, että korvausperuste voisi olla erisuuruinen eri osissa maata. Lisäksi liikenne- ja viestintäministeriö pitää myönteisenä sitä, että esitetty ratkaisu olisi tarkoitus säätää vain väliaikaiseksi. LVM ymmärtää, että aikataulusyistä ja esimerkiksi Kansaneläkelaitoksen ja tilausvälityskeskusten välisten olemassa olevien sopimusten johdosta nykytilan muuttaminen nopealla aikataululla on haastavaa. Pitkän tähtäimen ratkaisuja olisi kuitenkin syytä ryhtyä pohtimaan mahdollisimman pikaisesti, jotta ei-toivottu siirtymävaihe jäisi mahdollisimman lyhyeksi. Suorakorvausjärjestelmän vaikutukset liikennemarkkinoihin Kansaneläkelaitos on järjestänyt matkojen välitys- ja yhdistelypalvelut tilausvälityskeskuksilta sairaanhoitopiirien alueelle. Sairaanhoitopiirin alueella toimii yksi tilausvälityskeskus, joka välittää takseja asiakkaan tilauksesta sekä yhdistelee samaan suuntaan menevien asiakkaiden matkoja, jolloin yhdellä taksilla voidaan kuljettaa useampaa matkustajaa. Jos asiakas tilaa matkan muualta kuin Kelan järjestämästä välityskeskuksesta, tämä joutuu maksamaan kaksinkertaisen omavastuun (50 yhdensuuntaiselta matkalta), mikä ohjaa tilaukset tehokkaasti yhteen välityskeskukseen. Kelalta saadun tiedon mukaan alle kaksi prosenttia matkoista tilataan muualta kuin Kelan järjestämästä välityskeskuksesta. Keskitetyssä välitystoiminnan ongelmana liikennepolitiikan kannalta voidaan pitää sen vaikutusta kyydinvälitys- ja taksimarkkinoihin. Etenkin maaseudulla, jossa valtaosa taksimatkoista on jollakin tavalla yhteiskunnan
4(5) korvaama tai hankkima, tällainen malli luo välityskeskustoimintaan alueellisia monopoleja ja johtaa yhtenäishinnoitteluun kuljetusmarkkinoilla laajemminkin. Lisäksi malli vähentää todennäköisesti kuljetuspalvelujen tarjontaa, sillä osa-aikaisesti muun toiminnan ohessa toimivien mahdollisuus päästä osaksi näitä kuljetuksia heikkenee oleellisesti. Kelan ja välityskeskusten välinen suorakorvausmenettely ja siitä seuraava määräävä markkina-asema on poikinut useita toimenpidepyyntöjä kilpailuviranomaiselle. Tyypillisesti toimenpidepyynnöissä on syytetty välityskeskusta autoilijoiden epätasapuolisesta kohtelusta muun muassa Kelakyytien välittämisen tai liittymismaksujen suhteen. Osa toimenpidepyynnöistä on koskenut välityskeskusten vaatimusta käyttää tietyn laitevalmistajan taksamittareita ja maksupäätteitä sekä velvoitetta vuokrata laitteet välitysyhtiöltä. Tapaukset on kuitenkin toistaiseksi jätetty tutkimatta, sillä Kilpailuvirasto on katsonut, että toimenpidepyynnöissä kuvatut kilpailuongelmat ovat osittain seurausta alan erityislainsäädännöstä ja normaalit markkinamekanismit eivät toimi alalla muutenkaan. Liikennepalvelulain myötä muuttuneen tilanteen vuoksi asiaan on jatkossa syytä kiinnittää huomiota. Kilpailuvirasto teki vuonna 2011 aloitteen (Dnro 6/14.00.20/2011), jossa se esitti liikenne- ja viestintäministeriölle sekä Kansaneläkelaitokselle toimenpiteitä erityisesti edellä mainittua Kansaneläkelaitoksen ja Taksiliiton sopimaa suorakorvausjärjestelmää koskien. Aloitteessa muun muassa todetaan, että suorakorvausjärjestelmä tukee taksialan suurinta toimijaa kunkin sairaanhoitopiirin alueella ja eliminoi muiden yrittäjien mahdollisuuden kilpailla palvelujen laadulla, millä on viraston näkemyksen mukaan haitallinen vaikutus alan kilpailulle. Viraston näkemyksen mukaan julkisen sektorin kustantamia matkoja varten kehitettävien sähköisten järjestelmien tulisi olla avoimia ja tasapuolisia kaikille päteville palveluntarjoajille eikä rajoittua ainoastaan yhdelle toimialalle. Vaikka suorakorvausjärjestelyllä on oletettavasti saavutettu hyötyjä etenkin hallinnollisen työn vähentymisen kautta, olisi syytä pohtia, voitaisiinko Kela-kyydit järjestää jollain vähemmän kilpailua vääristävällä tavalla. Vähintään olisi huolehdittava, ettei markkinoihin puututtaisi nykyistä vahvemmin. Lisäksi on syytä huomioida, että välityspalvelujen hankinnoilla voidaan merkittävästi hidastaa digitaalisten välityspalvelujen kehitystä, jos sitä kautta luodaan pitkäaikaisia alueellisia monopoleja ja hankitaan vanhalla teknologialla järjestettyjä palveluja. Esityksen arviot vaikutuksista Esityksessä on arvioitu, että tilausten keskittäminen välityskeskuksiin johtaisi kuljetusten laajempaan yhdistelemiseen ja sitä kautta kustannussäästöihin, mutta säästöjen suuruudesta ei ole esitetty arviota. Koska nykyisin vain noin prosentti kuljetuksista tilataan muualta kuin välityskeskuksesta, lisääntynyt yhdistelypotentiaali ei liene kovin suuri. Hallituksen esityksessä on arvioitu, että kun kaikki tilaukset keskitettäisiin välityskeskuksiin, pienemmästä omavastuuosuudesta johtuva kustannusten nousu olisi miljoona euroa. Siten jää epäselväksi, mitä hyötyjä esityksellä voitaisiin saavuttaa.
5(5) Esityksessä ei ole arvioitu ehdotusten vaikutuksia taksimarkkinoihin. Yhteiskunnan korvaamat kuljetukset muodostavat noin 40 % taksialan liikevaihdosta, joten esitetyillä ratkaisuilla on suuri merkitys koko markkinoiden kehitykseen. Esitetty hintasääntely ja tilausten keskittäminen välityskeskuksiin voivat johtaa siihen, että yhdistelystä saavutettavat hyödyt menetetään. Kuljetusten ja välityksen hinnat voivat nousta kilpailullisia markkinoita korkeammiksi ja myös markkinaehtoisten taksipalvelujen asiakkaat voivat joutua kärsimään korkeammista hinnoista ja heikommasta saatavuudesta. Esityksessä tulisi arvioida näitä mahdollisia haittoja suhteessa esitetyn mallin arvioituihin hyötyihin. Olli-Pekka Rantala Osastopäällikkö, ylijohtaja Joel Karjalainen Ylitarkastaja Jakelu Sosiaali- ja terveysministeriö