Tutkintaselostus C 6/2001 L OH-XJP Lancair 320 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja sen vaaratilanteen tutkinnan tarkoituksena on onnettomuuksien ennaltaehkäiseminen. Ilmailuonnettomuuden tutkinnan ja tutkintaselostuksen tarkoituksena ei ole käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tämä perussääntö on ilmaistu myös onnettomuuksien tutkinnasta annetussa laissa (373/85) sekä Euroopan Unionin neuvoston direktiivissä 94/56/EY. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä.
SISÄLLYSLUETTELO ALKULAUSE...iii 1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET... 1 1.1 Tapahtumien kulku... 1 1.2 Perustiedot... 2 1.2.1 Ilma-alus... 2 1.2.2 Lennon tyyppi... 2 1.2.3 Henkilömäärä... 2 1.2.4 Henkilövahingot... 2 1.2.5 Ilma-aluksen vauriot... 2 1.2.6 Muut vahingot... 2 1.2.7 Henkilöstö... 2 1.2.8 Sää... 3 1.2.9 Massa ja massakeskiö... 3 1.3 Tutkimukset... 3 1.3.1 Vauriopaikan tutkimukset... 3 1.3.2 Lentokoneen tekninen tarkastus... 4 2 ANALYYSI... 7 3 JOHTOPÄÄTÖKSET... 9 3.1 Toteamukset... 9 3.2 Tapahtuman syy... 10 4 TURVALLISUUSSUOSITUKSET... 11 LÄHDELUETTELO LIITTEET Liite 1. Kuvaliite i
ALKULAUSE Lauantaina 28.7.2001 noin kello 17.30 sattui Piikajärven lentopaikalla lentovaurio, jossa Lancair 320 tyyppinen harrasteluokan lentokone, tunnukseltaan OH-XJP, vaurioitui lievästi. Yksityislentäjä oli lennolla Jämijärven lentopaikalta kotikentälleen Piikajärvelle. Tehdessään laskua Piikajärven kiitotielle 30 hän unohti ottaa laskutelineet ulos. Havaittuaan tilanteen koneen vajoamisesta normaalia alemmas ohjaaja aloitti ylösvedon mutta potkuri ja heti sen jälkeen sivuperäsimen alaosa ja laskusiivekkeiden jättöreunat ehtivät koskettaa kiitotiehen. Kosketuksen jälkeen kone lähti nousemaan, mutta kampesi vasemmalle. Todettuaan kampeamisen vasemmalle olevan vähäisintä nopeudella 140-150 mph ja laskutelineiden toimivan normaalisti ohjaaja nousi turvalliseksi katsomaansa 3000 jalan korkeuteen kokeillakseen koneen käyttäytymistä laskuasuun siirryttäessä. Laskusiivekkeitä ulos otettaessa vasen laskusiiveke meni yllättäen sisään. Tämän seurauksena kone teki vaakakierteen, jonka aikana ohjaaja sai ajettua oikeankin laskusiivekkeen takaisin sisään. Tämän jälkeen kone ei enää pyrkinyt kampeamaan ja ohjaaja teki onnistuneen laskun laskusiivekkeet sisällä Piikajärven kiitotielle 30 käyttäen laskutelineitä normaalisti. Onnettomuustutkintakeskus käynnisti tapauksen johdosta päätöksellään n:o C 6/2001 L virkamiestutkinnan. Tutkijoiksi nimettiin suostumuksensa mukaisesti tutkijat lennonopettaja Pekka Raine ja tekn.yo. Jari Lyytinen. Tutkijat matkustivat tapahtumapaikalle 2.8.2001, jossa suorittivat ohjaajan kuulemisen, sekä vauriopaikan ja koneen teknisen tutkimuksen. Tutkinta saatiin päätökseen 29.05.2002. iii
1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET 1.1 Tapahtumien kulku Ohjaaja oli ollut vauriopäivänä Jämijärvellä seuraamassa taitolentokilpailuja. Hän nousi ilmaan Jämijärven lentopaikalta klo 17.15 lennolle kotikentälleen Piikajärvelle. Ohjaaja ilmoitti lähestyvänsä Piikajärveä kentän taajuudella noin kolme minuuttia ennen saapumistaan laskukierrokseen. Samaan aikaan oli purjelentokone aloittamassa lähestymistä käytössä olleelle kiitotielle 30. Ohjaajien kesken sovittiin, että purjelentokone menee laskuun ensin. Lancairin ohjaaja jäi kentän lähistöllä kierrellen odottamaan vuoroaan. Purjelentokoneen mentyä laskuun Lancairin ohjaaja jäi vielä odottamaan, koska arveli purjelentokoneen olevan koulukoneen, joka heti radan päähän vetämisen jälkeen hinataan uudelleen taivaalle. Lentäessään radan 30 myötätuulen puolella päinvastaiseen suuntaan, hän havaitsi, että purjelentokone olikin vedetty radan sivuun ja oletti näin tehdyn hänen laskuun tuloaan varten. Yläpuolella kierteli toinenkin purjelentokone, joten hän päätti liittyä välittömästi jyrkällä 180 asteen kaarrolla myötätuuleen 30. Hetkellä, jolloin laskutelineet koskettavat normaalisti kiitotien pintaan, ohjaaja aisti koneen olevan tavallista alempana ja kuuli samalla radiosta sanan telineet. Samalla hetkellä potkuri kosketti kiitotiehen. Ohjaaja lisäsi moottoriin täydet tehot. Tästä huolimatta kiitotiehen osui seuraavaksi sivuperäsimen alaosa ja sitten ala-asennossa olleiden laskusiivekkeiden jättöreunat. Koneen asennosta johtuen potkuri ei enää osunut kiitotiehen. Tässä vaiheessa ohjaajalla kävi mielessä ottaa laskutelineet ulos heti korkeuden salliessa, mutta sitten hän huomasi, että jäljellä oleva kiitotie ei enää riittäisi laskeutumiseen. Laskutelineiden ulostulo vie aikaa noin 10 sekuntia. Kone lähti nousemaan ja ohjaaja otti laskusiivekkeitä sisään vastuksen pienentämiseksi korkeuden lisääntyessä. Samalla kone alkoi kammeta vasemmalle, eikä ohjaaja saanut pidettyä sitä radan suunnassa. Hän vältti kuitenkin edessä kasvaneet puut lisäämällä korkeutta. Ohjaaja totesi vasemmalle kampeamisen olevan vähäisintä nopeudella 140 150 mph (mailia tunnissa). Ohjaaja sopi toisen ilmassa olleen koneen ohjaajan kanssa, että siiven alapinta ja laskutelineet tarkastetaan lentämällä Lancair telineet ulkona tämän toisen koneen yli. Tarkastuksen perusteella Lancairin laskutelineet ja siiven alapinta olivat kunnossa. Myös laskutelineen kolme vihreää valoa osoittivat telineiden olevan alaasennossa. Tämän jälkeen ohjaaja nousi 3000 jalan korkeuteen tarkoituksenaan arvioida vaihtoehtoja lähestymistä ja laskua varten. Hän otti laskutelineet ulos ja alkoi ottaa laskusiivekkeitä ulos nopeuden pienennyttyä arvoon 120 mph. Laskusiivekkeiden ollessa noin 20 astetta auki vasen laskusiiveke meni yhtäkkiä sisään ja kone kiertyi vasemman kautta pituusakselin ympäri täydet 360 astetta (vaakakierre vasemmalle). Ohjaaja alkoi heti kiertoliikkeen alettua ottaa oikeaa laskusiivekettä sisään ja vaakalentoon päästyään totesi koneen lentävän normaalisti. Koneen kampeaminen vasemmalle ei enää ollut häiritsevää. Hän aloitti lähestymisen Piikajärven kiitotielle 30 ja suoritti lähestymisen ja laskun laskusiivekkeet sisällä ilman ongelmia. 1
1.2 Perustiedot 1.2.1 Ilma-alus Lentokone: Lancair 320, valmistusnumero 169, valmistusvuosi 1995, kokonaislentoaika 839 h 10 min, lentokelpoisuustodistus voimassa 31.5.2003 asti. Moottori: Lycoming O-320-D1A, s/n L-8489-39A, käyntiaika 839 h 10 min. Potkuri: Hartzell HC-F2YL-1 F/F 8468D-14 No H36896, käyntiaika 839 h 10 min. Omistaja: Jukka Paavola. 1.2.2 Lennon tyyppi Yksityislento. 1.2.3 Henkilömäärä Yksi henkilö. 1.2.4 Henkilövahingot Ei henkilövahinkoja. 1.2.5 Ilma-aluksen vauriot Potkurin lavat vääntyivät kärjistä noin 5 cm:n matkalta taaksepäin. Laskusiivekkeiden jättöreunan sisemmät kulmat kuluivat ja lisäksi toisesta irtosi pieni pala pintalevyä. Toisen laskusiivekkeen työntötanko katkesi. Sivuperäsimen alapäästä kului pintalaminaatti puhki. 1.2.6 Muut vahingot Ei muita vahinkoja. 1.2.7 Henkilöstö Ohjaaja: Mies, ikä 55 v. Yksityislentäjän lupakirja PPL(A) voimassa 22.5.2005 saakka. Lääketieteellinen kelpoisuustodistus, luokka 2, voimassa 27.4.2001-16.5.2002. 2
Lentokokemus Viimeisen 24 h aikana Viimeisen 30 vrk aikana Viimeisen 90 vrk aikana Yhteensä tuntia ja laskua Kaikilla konetyypeillä 1 h 55 min 3 laskua 43 h 00 min 50 laskua 89 h 10 min 101 laskua 1198 h 20 min 1809 laskua Ko. ilmaaluksella 1 h 55 min 3 laskua 43 h 00 min 50 laskua 89 h 10 min 101 laskua 839 h 1099 laskua 1.2.8 Sää Piikajärven lentopaikalla ei ole sääasemaa eikä siellä taltioida vallitsevia sääolosuhteita. Porin lentoasema on lähin lentosäätietoja taltioiva paikka, ja se sijaitsee Piikajärveltä 32 kilometriä maantieteelliseen suuntaan 320 astetta. Porissa sää oli automaattisen sääaseman mukaan: Tuuli 330º 9 kt, vaihteluväli 280º- 020º, ei pilviä alle 5000 ft, näkyvyys yli 10 km, lämpötila 19 ºC, kastepiste 8 ºC, QNH 1019 hpa. 1.2.9 Massa ja massakeskiö Lentokoneen lentoonlähtömassa oli noin 722 kg eli 41 kg alle suurimman sallitun lentoonlähtömassan (763 kg). Massakeskiö oli sallitulla alueella. 1.3 Tutkimukset 1.3.1 Vauriopaikan tutkimukset Vauriopaikalla oli nähtävissä potkurin kestopäällysteeseen tekemät jäljet, joita oli seitsemän kappaletta noin metrin välein. Tämä vastaa oletetulla 80 mph maanopeudella moottorin pyörimisnopeutta noin 1050 rpm. Jälkien välimatka ei olennaisesti muuttunut kosketusmatkalla. Potkurin kosketusjäljistä noin 50 metrin päässä oli nähtävissä sivuperäsimen ja laskusiivekkeiden kosketusjäljet, joiden pituus oli noin 15 m. Näiden yhteydessä ei ollut nähtävissä potkurin kosketusjälkiä. 3
Kuva 1. Potkurin kosketusjäljet kiitotiessä noin metrin välein 1.3.2 Lentokoneen tekninen tarkastus Lentokoneen potkurin molemmat lavat olivat vääntyneet kärjistään taaksepäin siten, että lavan pituus oli lyhentynyt noin 2-3 cm. Sivuperäsimen pintalaminaatti oli kulunut peräsimen alapäästä puhki pieneltä alueelta. Vasemman laskusiivekkeen työntötanko oli vääntynyt nurjahtamalla jonkin verran ja murtunut laskusiivekkeen puoleisen pallonivelen juuresta. Laskusiivekkeen jättöreunassa sisemmässä kulmassa oli pientä kulumaa alapinnalla. 4
Kuva 2. Potkurilavan kärjen vääntymä Oikean laskusiivekkeen jättöreunan sisemmästä kulmasta oli murtunut noin 2 x 2 cm 2 pala alapinnan laminaattia pois. Ylä- ja alapinnat olivat irronneet toisistaan lisäksi noin 3 cm:n matkalta. Vaurioalueella oli lisäksi kulumaa. Oikean laskusiivekkeen työntötanko oli suora. 5
2 ANALYYSI Lancair 320 -koneella otetaan laskutelineet ulos normaalisti lentonopeudella 140 mph yleensä laskukierroksen myötätuuliosalla. Näin vauriokoneen ohjaaja oli tottunut tekemään. Laskutelineen ulos ottaminen lisää vastusta ja nopeuden pienennyttyä arvoon 120 mph aletaan ottaa laskusiivekkeitä ulos kolmessa vaiheessa siten, että ne saa ottaa täysin ulos nopeudella 100 mph. Kynnysnopeus on noin 90 mph. Vauriolennolla liikennetilanne oli Piikajärven kentälle tyypillinen, eikä siihen sinänsä sisältynyt vauriokoneen ohjaajalle mitään yllättävää, sillä Piikajärvi oli hänen kotikenttänsä. Normaalista poikkeavaa oli se, että ohjaaja lensi radan 30 myötätuulen puolella päinvastaiseen suuntaan normaaliin liikenteeseen nähden ja päätti liikennetilanteesta johtuen liittyä myötätuuliosalle jyrkällä, ohjaajan oman arvion mukaan 4-5 g:n, kaarrolla. Kaarron aiheuttama lisävastus pienensi nopeuden laskusiivekkeiden ulosottonopeuteen eikä ohjaaja liikehtimisen ja liikennetilanteen seuraamisen vaatineen huomion vuoksi muistanut ottaa laskutelineitä ulos, vaan avasi laskusiivekkeitä. Koneessa ei ollut järjestelmää, joka varoittaisi laskutelineiden ylhäällä olosta laskuun tultaessa. Ohjaaja ei käyttänyt lähestymisessä tarkastuslistaa eikä hän huomannut, että laskutelineiden alaasentoa osoittavat vihreät valot eivät pala. Potkurin osuttua kiitotiehen kone vajosi vielä ennen tehon lisäyksen vaikutusta sen verran, että sivuperäsimen alaosa ja molempien laskusiivekkeiden jättöreunat koskettivat kiitotien pintaan, vasen laskusiiveke hieman oikeaa suuremmalla voimalla. Tällöin vasemman laskusiivekkeen työntötanko vääntyi kaarelle ja laskusiiveke työntyi jonkin verran ala-asennostaan sisäänpäin aiheuttaen koneen kampeamisen vasemmalle. Edessä olleiden puiden väistämiseksi ohjaajan oli päästävä ylöspäin ja vastuksen pienentämiseksi oli laskusiivekkeitä ajettava sisään. Lancair 320 -koneen laskusiivekkeet ovat sisäasennossa noin seitsemän astetta miinuksella siipiprofiiliin nähden. Vaurion jälkeen vasen siiveke oli hieman enemmän miinuksella, joten kampeaminen jatkui laskusiivekkeiden ollessa sisäasennossa. Ohjaaja ei tässä vaiheessa tiennyt kampeamisen syytä. Havaittuaan laskutelineiden unohtuneen sisään ohjaaja joutui nopeasti päättämään toimenpiteistä. Hän arvioi, ettei jäljellä oleva kiitotie riittäisi laskutelineiden ulosottoon ja laskuun. Niinpä hän päätti suorittaa ylösvedon. Ohjaaja piti päätöksestään kiinni johdonmukaisesti ja onnistui lopulta tuomaan koneen laskuun ilman lisävaurioita. Maakosketuksen jälkeisessä tilanteessa ei ollut aikaa telineiden ulosottamiseen, ja mahalasku kiitotielle olisi sisältänyt tulipaloriskin, mikäli koneen polttoainesäiliöt olisivat vaurioituneet. Toisaalta maakosketuksessa vaurioituneella koneella uudelleen ilmaan nousu sisältää riskin koneen hallinnan menetyksestä vaurioiden laadusta riippuen. Ylösvedon jälkeen ohjaajan päätös nousta turvalliseen korkeuteen arvioimaan laskuun tulon mahdollisuuksia oli oikea. Työntötangon katkeaminen laskusiivekkeitä ulos otettaessa turvallisessa korkeudessa oli onnekas sattuma, jonka yhteydessä ohjaaja näki vasemman laskusiivekkeen menevän sisään. Tämän jälkeen hän valitsi välittömästi laskusiivekkeet takaisin sisään, jolloin myös oikea siiveke tuli sisään. Kun molemmat laskusii- 7
vekkeet olivat sisäasennossa kampeaminen oli vähäistä ja ohjaaja totesi laskuun tulon olevan mahdollista laskusiivekkeet sisäasennossa koneen lentokäsikirjan mukaisesti. Tutkijoiden mielestä riskittömin vaihtoehto maakosketuksen jälkeen olisi hallittu mahalasku - mahdollisesti kiitotien viereiselle nurmialuelle, jolloin tulipaloriski olisi vähäisimmillään. Lentokenttäalueelle suoritetussa mahalaskussa koneessa olevat henkilöt säilyvät hyvin suurella todennäköisyydellä toimintakykyisinä ja pystyvät poistumaan koneesta, vaikka se syttyisikin tuleen. Ilmassa tapahtuvan hallinnan menetyksen seuraukset sen sijaan olisivat tuhoisat. 8
3 JOHTOPÄÄTÖKSET 3.1 Toteamukset 1. Ohjaajan yksityislentäjän lupakirja ja lääketieteellinen kelpoisuustodistus olivat voimassa. 2. Lentokoneen lentokelpoisuustodistus ja rekisteröintitodistus olivat voimassa. 3. Lentokoneessa ei todettu vauriota edeltänyttä vikaa tai vauriota. 4. Piikajärven lentopaikkaa lähestyessään vauriokoneen ohjaaja joutui odottamaan omaa laskuvuoroaan, jolloin hän seurasi purjelentotoimintaa Piikajärven ilmatilassa ja kenttäalueella. 5. Ohjaaja päätti tilaisuuden tullen nopeasti liittyä lentopaikan kiitotien 30 myötätuuleen suorittamalla 180 asteen lentosuunnan muutoksen jyrkällä, arviolta 4 5 g:n kaarrolla. 6. Jyrkkä kaarto hidasti lentonopeuden laskusiivekkeiden ulosottonopeuteen ja vaati ohjaajan huomiota liikennetilanteen seuraamisen lisäksi. 7. Ohjaaja unohti ottaa laskutelineet alas. 8. Koneessa ei ollut laskutelineiden yläasennosta laskuun tultaessa varoittavaa järjestelmää eivätkä ilmailumääräykset sitä myöskään vaadi. 9. Ohjaaja ei käyttänyt tarkastuslistaa yleensä eikä myöskään vaurioon johtaneessa lähestymisessä. 10. Ohjaaja ei huomannut, että laskutelineen ala-asentoa osoittavat vihreät valot eivät palaneet, ja hän jatkoi lähestymistä telineet sisällä. 11. Ohjaaja havaitsi koneen olevan normaalia matalammalla ja hän kuuli radiosta sanan telineet, juuri ennen kuin kone osui kiitotiehen. Ohjaaja lisäsi kosketuksen jälkeen välittömästi täyden tehon. 12. Ohjaajan huomattua, että laskutelineet ovat yläasennossa, jäljellä oleva kiitotie ei enää riittänyt telineiden alas ottoon ja laskuun. 13. Kone alkoi maakosketuksen jälkeen kammeta vasemmalle eikä ohjaaja saanut pidettyä sitä kiitotien suunnassa. Kampeaminen jatkui myös laskusiivekkeiden ollessa sisäasennossa johtuen toisen siivekkeen työntötangon vääntymisestä. 14. Ohjaaja arvioi laskuun pääsyn mahdollisuuksia turvallisessa korkeudessa ja otti laskusiivekkeitä ulos. 15. Vaurioitunut vasemman laskusiivekkeen työntötanko katkesi laskusiivekkeiden ollessa noin 20 astetta ulkona, jonka jälkeen vasen laskusiiveke painui sisään. 16. Kone kiertyi pituusakselinsa ympäri 360 astetta. Liikkeen aikana ohjaaja ajoi laskusiivekkeet takaisin sisälle. 9
17. Kone oli ohjattavissa laskua varten laskusiivekkeet sisäasennossa työntötangon katkettua. 3.2 Tapahtuman syy Vaurion syy oli ohjaajan unohdus ottaa laskutelineet alas laskuun tultaessa. Myötävaikuttavia tekijöitä olivat - ohjaajan huomion kiinnittyminen liikennetilanteen seuraamisen lisäksi äkillisesti päätetyn jyrkän kaarron suorittamiseen - nopeuden pienentyminen kaarron aiheuttaman vastuksen vuoksi laskusiivekkeitten ulosottonopeuteen ilman, että laskutelineitä olisi tarvinnut ottaa alas nopeuden pienentämiseksi - laskutelineiden yläasennosta laskuun tultaessa varoittavan järjestelmän puuttuminen - ohjaaja ei käyttänyt tarkastuslistaa. 10
4 TURVALLISUUSSUOSITUKSET 1. Harrasterakenteisten lentokoneiden omistajien tulisi harkita laskutelinevaroitusjärjestelmän rakentamista sisään vedettävillä laskutelineillä varustettuihin lentokoneisiin. Järjestelmä voi toimia esimerkiksi siten, että se antaa varoituksen valittaessa laskeutumista vastaava laskusiiveke- tai tehoasetus, jos laskuteline on sisällä. 2. Tarkastuslistojen käyttöä tulisi harkita koneissa, joiden järjestelmät edellyttävät ohjaajalta useita toimenpiteitä lennon vaiheesta toiseen siirryttäessä, esim. sisäänvedettävillä laskutelineillä ja säätöpotkurilla varustetut koneet. Pienkoneissa lista voi olla vaikkapa mittaritauluun kiinnitetty lista huomioitavista kohteista. Helsinki 29.05.2002 Pekka Raine Jari Lyytinen 11
LÄHDELUETTELO Seuraava lähdemateriaali on taltioituna Onnettomuustutkintakeskuksessa 1. Onnettomuustutkintakeskuksen päätös n:o C 6/2001 L 2. Ohjaajan kuulemispöytäkirja 3. Kopio ohjaajan lentolupakirjasta 4. Kopio ohjaajan lentopäiväkirjasta 5. Kopio Lancair 320:n lentokäsikirjasta 6. Kopiot OH-XJP:n asiakirjoista 7. Säätiedot tapahtuma-ajankohtana 8. Valokuvia
LIITE 1 OH-XJP:n ohjaamojärjestelyt Laskutelineen käyttövipu ja merkkivalot on sijoitettu mittaritaulun yläosaan radiopaneelin vasemmalle puolelle. Laskusiivekkeiden käyttökytkin sijaitsee alhaalla keskikonsolissa (keinukytkin). Oikea laskusiiveke sisäasennossa Vauriot jättöreunan kulmassa jäivät vähäisiksi. Vasen laskusiiveke roikkuu vapaana.
Sivuperäsimen vauriot.