Kolmasosa sydänpysähdyspotilaista jäi ilman peruselvytystä yliopistollisessa sairaalassa

ALKUPERÄISTUTKIMUS TIETEESSÄ SANNA HOPPU LT, apulaisylilääkäri TAYS, tehohoidon vastuualue Critical Care Medicine Research Group, Tampere sanna.hoppu@pshp.fi JARI KALLIOMÄKI LL, erikoislääkäri TAYS, tehohoidon vastuualue VESA PEHKONEN LL Tampereen yliopisto HENRI HAAPALA LL Tampereen yliopisto EVELIINA NURMI LL Tampereen yliopisto JYRKI TENHUNEN dosentti, ylilääkäri, vastuualuejohtaja TAYS, tehohoidon vastuualue Critical Care Medicine Research Group, Tampere Kolmasosa sydänpysähdyspotilaista jäi ilman peruselvytystä yliopistollisessa sairaalassa Lähtökohdat Tutkimuksessa analysoitiin TAYS:n teho-osaston elvytysryhmän kohtaamat elvytystilanteet. Tavoitteena oli selvittää niiden sairaalassa tapahtuneiden äkillisten sydänpysähdysten määrä, jotka johtivat elvytystilanteeseen sekä potilaiden selviytyminen tämän jälkeen. Menetelmät Tutkimus oli takautuva katsaus vuoden 2005 2008 sairaalan sisäisiin elvytystilanteisiin TAYS:ssa. Tiedot kerättiin elvytyksen yhteydessä täytettävistä elvytyslomakkeista. Tarvittaessa tietoja täydennettiin potilaan sairauskertomuksista. Tiedot tallennettiin ja analysoitiin kansainvälisen Utsteinmenetelmän mukaisesti. Tulokset Äkillisen sydänpysähdyksen ilmaantuvuus tutkimusajanjaksolla oli 1,6/1 000 sairaalahoitojaksoa. Neljän vuoden aikana niitä oli lukumääräisesti 382. Spontaani verenkierron palautuminen saavutettiin 202 elvytystilanteessa (53 %) ja sairaalahoidosta kotiin, kodinomaisiin olosuhteisiin tai toiseen hoitolaitokseen selviytyi 108 potilasta (28 %). Potilaat selviytyivät paremmin, jos heidän alkurytminsä oli defibrilloitava kammiovärinä tai pulssiton kammiotakykardia ja jos kokonaiselvytysaika jäi alle 10 minuutin. Alle 80-vuotiaat selviytyivät paremmin kuin tätä iäkkäämmät, mutta yli 80-vuotiaidenkin selviytyminen oli kansainvälisesti arvioiden varsin hyvä (n = 20; 19 %). Elottoman potilaan tunnistaminen ja lisäavun hälyttäminen veivät TAYS:ssa suosituksia pidempään. Suuri osa potilaista ei ollut saanut peruselvytystä ennen elvytysryhmän saapumista. Defibrillointiviive oli lähes kaksinkertainen, ja adrenaliinia käytettiin liikaa suosituksiin verrattuna. Päätelmät Ensivaiheen selviytyminen sydänpysähdyksestä TAYS:ssa todettiin samantasoiseksi kuin laajemmissa kansainvälisissä tutkimuksissa. Tutkimus toi kuitenkin esille henkilökunnan elvytystaitojen kehittämisen ja laitehankintojen tarpeet: defibrillointiviive oli suosituksiin nähden kaksinkertainen ja kolmasosa potilaista jäi vaille peruselvytystä ennen elvytysryhmän paikalle saapumista. Tutkimuksen kautta tunnistimme toiminnassamme puutteita, joihin panostamalla potilaiden selviytymistä äkillisen sydänpysähdyksen jälkeen on mahdollista parantaa. Havaitsemamme seikat puoltavat ajantasaisen sähköisen elvytysrekisterin perustamista. VERTAISARVIOITU VV Elvytyksen Käypä hoito -suositus on päivitetty kansainvälisiin suosituksiin perustuen helmikuussa 2011. Suosituksen keskeisenä tavoitteena on taata kaikille sydänpysähdyspotilaille mahdollisimman tehokas painelu-puhalluselvytys, varhainen defibrillaatio ja hoitotason elvytys myös sairaalassa (1). Sydänpysähdyspotilaan selviytymiseen vaikuttavat useat eri tekijät. Potilaasta johtuvia, ennustetta heikentäviä seikkoja ovat korkea ikä sekä aikaisemmat toimintakykyä rajoittavat perussairaudet (2). Ennustetta parantavia seikkoja ovat naissukupuoli ja valkoinen ihonväri (3,4). Selviytymiseen vaikuttavat myös sydänpysähdyksen aiheuttaja ja aika, joka kuluu tilanteen tunnistamiseen, peruselvytyksen aloittamiseen, defibrillointiin ja veren- Suomen Lääkärilehti 26 31/2011 vsk 66 2147

ALKUPERÄISTUTKIMUS KIRJALLISUUTTA 1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Elvytysneuvoston, Suomen anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä. Päivitetty Käypä hoito -suositus. Elvytys. Duodecim 2002;118:740 57, 1. päivitys 5.5.2006 ja 2. päivitys 21.2.2011. 2 Skrifvars MB, Castren M, Nurmi J ym. Do patient characteristics or factors at resuscitation influence long-term outcome in patients surviving to be discharged following in-hospital cardiac arrest? J Intern Med 2007;262:488 95. 3 Ehlenbach WJ, Barnato AE, Curtis JR ym. Epidemiologic study of inhospital cardiopulmonary resuscitation in the eldery. N Engl J Med 2009;361:22 31. 4 Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival. Intensive Care Med 2007;33:237 45. 5 Sunde K, Pytte M, Jacobsen D ym. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-ofhospital cardiac arrest. Resuscitation 2007;73:29 39. 6 Engdahl J, Abrahamsson P, Bang A ym. Is hospital care of major importance for outcome after out-of-hospital cardiac arrest? Experience acquired from patients with out-of-hospital cardiac arrest resuscitated by the same emergency medical service and admitted to one of two hospitals over a 16-year period in the municipality of Goteborg. Resuscitation 2000;43:201 11. 7 Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA ym. First documented rhythm and clinical outcome from inhospital cardiac arrest among children and adults. JAMA 2006;295:50 7. 8 Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP ym. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003;58:297 308. 9 Cummins RO, Chamberlain D, Hazinski MF ym. Recommended guidelines for reviewing, reporting and conducting research on in-hospital resuscitation: the in-hospital Utstein Style. Resuscitation 1997;34:151 83. 10 Skrifvars MB, Rosenberg PH, Finne P ym. Evaluation of the inhospital Utstein template in cardiopulmonary resuscitation in secondary hospitals. Resuscitation 2003;56:275 82. 11 Herlitz J, Bang A, Alsen B ym. Characteristics and outcome among patients suffering from in hospital cardiac arrest in relation to whether the arrest took place during office hours. Resuscitation 2002;53:127 33. kierron palautumiseen (ROSC). Lisäksi tärkeitä ovat elvytyksen alussa ensimmäisenä rekisteröity sähköinen rytmi sekä osastoalue, missä sydänpysähdys tapahtuu (4). Tehohoidossa toteutunut tai toteutumatta jäänyt hoitojen tavoitteellisuus verenkierron palautumisen jälkeen vaikuttaa omana itsenäisenä muuttujanaan (5,6). Sydänperäinen sydänpysähdys ja defibrilloitava alkurytmi ovat ennusteeltaan parhaita. Trauma ja asystole alkurytminä taas ovat ennusteeltaan huonoimpia. Etiologiasta riippumatta kaikki viiveet ovat potilaalle haitallisia. Sairaalassa tapahtuvan sydänpysähdyksen ennuste on huono. Alle 20 % elvytetyistä potilaista kotiutuu sairaalasta. Vaikka hoitoviiveet ovat sairaalan ulkopuolisiin sydänpysähdyksiin verrattuna pienempiä, syyt sydänpysähdykseen ovat moninaisempia. Potilaat ovat usein sairaampia ja iäkkäämpiä. Usein hapenpuute sekä hypotonia sydänpysähdyksen syynä johtavat asystoleen tai pulssittomaan rytmiin (PEA). Edellä kuvattuja huonomman ennusteen alkurytmejä on sairaalapotilailla useammin kuin sairaalan ulkopuolella elvytettävillä. Tällainen lähtötilanne huonontaa kokonaisselviytymistä. Defibrilloitavan rytmin, kammiovärinän (VF) tai pulssittoman kammiotakykardian (VT) ennuste on aina parempi (3,7,8). TAYS:ssa sairaalan sisäisten elvytystilanteiden hoitoon kutsutaan aina teho-osastolta lähtevä elvytysryhmä ELVI, lukuun ottamatta teho-osastoa, leikkaussalialueita, ensiapua ja ensiavun tarkkailuosastoa sekä lastenosastoja. Toimintaalueella on noin 800 potilaspaikkaa, ja toteutuneita sairaalahoitojaksoja tällä alueella on vuosittain noin 60 000. ELVI-ryhmään kuuluu kaikkina vuorokaudenaikoina kaksi teho-osaston sairaanhoitajaa ja teho-osaston päivystävä lääkäri. ELVI-ryhmällä on mukanaan defibrillaattori ja niin kutsuttu elvytyskärry, joka sisältää selkälevyn vuoteessa tapahtuvan elvytyksen laadun parantamiseksi, toimenpidevälineitä ja lääkkeitä. Sydänpysähdyksen havainneet henkilöt on ohjeistettu aloittamaan aina peruselvytys, mutta defibrillaattoreita TAYS:n vuodeosastoilla ja poliklinikoilla oli tutkimusaikana erittäin vähän tai niiden käyttö oli vähäistä. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää TAYS:ssa tapahtuvien elvytystilanteiden määrä ja potilaiden selviytyminen äkillisestä sydänpysähdyksestä. Tutkimuksessa kartoitettiin myös, missä määrin selviytymiseen tunnetusti liittyvät tekijät (viiveet, peruselvytys, potilaan ikä tai alkurytmi) esiintyvät potilasaineistossamme. Tulosten vertailu kansainvälisiin raportteihin ja sairaalaelvytyksistä tehtyihin suosituksiin auttavat kehittämään elvytyskoulutusta ja elvytystoimintaa paremman potilasturvallisuuden varmistamiseksi. Aineisto ja menetelmät Tutkimuksessa analysoitiin TAYS:n teho-osaston ELVI-ryhmän elvytystilanteet vuosilta 2005 2008. Elvytyksenä pidettiin tilannetta, jossa potilaalle oli annettu paineluelvytystä (tai muutamassa erityistapauksessa avointa sydänhierontaa) tai sydämen rytmi defibrilloitiin. Muut hälytykset koskivat jotain muuta peruselintoimintojen häiriötä kuin elottomuutta. Vuodesta 2008 alkaen TAYS:ssa on ollut käynnissä myös MET-toiminta (medical emergency team), jonka voisi suomentaa termillä hätätapausryhmä. Toiminnan luonteeseen liittyen hälytyksiä oli enemmän kuin pelkät elvytystilanteet. Pysyvä spontaanin verenkierron palautuminen on kyseessä silloin, kun potilaan oma verenkierto palautuu ainakin 20 minuutin ajaksi. Selviytymisestä puhutaan, kun potilas on mahdollista kirjata ulos sairaalasta, jossa häntä on sydänpysähdyksen jälkeen hoidettu (9). Aineistossamme on kahdeksan alle 18-vuotiasta lasta ja nuorta. Heidät on otettu huomioon kaikessa aineiston käsittelyssä ja analyyseissa, mutta iän keskiarvoa laskiessa alle 18- vuotiaat on suljettu pois analyysista. Kyseessä oli sairauskertomustietoihin perustuva takautuva rekisteritutkimus, johon hankittiin sairaanhoitopiirin oheistuksen mukaan johtajaylilääkärin lupa ennen tutkimuksen aloitusta. Tietojen ja muuttujien tallennus sekä analysointi suoritettiin ns. Utsteinin tapaan. Se on kansainvälinen elvytystulosten tilastointisuositus, joka mahdollistaa tutkimustulosten vertailun (9). Elvytystilanteet analysoitiin keräämällä tapahtumatiedot elvytyslomakkeista, ja lisäksi olennaisia puuttuvia tietoja täydennettiin mahdollisuuksien mukaan potilaiden sairauskertomuksista. Tarkasteltavat muuttujat luokiteltiin potilaaseen tai elvytystapahtumaan liittyviksi ja selviytymistä käsiteltiin erikseen. Tulokset esitetään keskiarvoina ja prosenttiosuuksina. Vuosien välisiä eroja testattiin χ 2 -testillä. Tiedot käsiteltiin 16.0 (SPSS) ja Excel 2003 (Microsoft) -ohjelmilla. 2148 Suomen Lääkärilehti 26 31/2011 vsk 66

TIETEESSÄ TAULUKKO 1. Elvytyshälytykset TAYS:ssa 2005 2008. Elvytysryhmä saatettiin hälyttää myös muihin kuin varsinaisiin elvytystilanteisiin, mikä lisää hälytyssoittojen määrää. Vuoden 2008 luvussa mukana MET (medical emergecy team) -hälytykset. 2005 2006 2007 2008 Yhteensä Hälytykset, n 163 180 180 249 Elvytyskerrat, n 81 98 103 100 382 Kammiotakykardia tai kammiovärinä 17 21,0 27 28,0 15 15,0 3 13,0 72 19,0 Pulssiton rytmi tai asystole 48 59,0 54 55,0 79 77,0 73 73,0 254 66,0 Muu rytmi 16 20,0 17 17,0 9 8,7 14 14,0 56 15,0 Spontaanin verenkierron palautuminen (ROSC > 20 min) 40 49,0 52 53,0 53 51,0 57 57,0 202 53,0 Selviytyi sairaalasta uloskirjautumiseen asti 19 23,0 27 28,0 31 30,0 31 31,0 108 28,0 KUVIO 1. TAYS:ssa vuosina 2005 2008 elvytetyn sydänpysähdyspotilaan ikä vuosina, suhteutettuna (%) koko aineistoon. % 35 30 25 20 15 10 5 0 < 18 18 25 25 35 35 45 45 55 55 65 65 75 75 85 > 85 12 Huusko J, Martikainen M, Valkama J, Ala-Kokko T. Sairaalansisäiset elvytykset OYS:ssa. Suom Lääkäril 2003;58:1531 4. 13 Paniagua D, Lopez-Jimenez F, Londono JC ym. Outcome and cost-effectiveness of cardiopulmonary resuscitation after inhospital cardiac arrest in octogenarians. Cardiology 2002;97:6 11. 14 Herlitz J, Bang A, Alsen B ym. Characteristics and outcome among patients suffering from in hospital cardiac arrest in relation to the interval between collapse and start of CPR. Resuscitation 2002;53:21 7. Ikä, v Tulokset Neljän tutkimusvuoden aikana elvytysryhmä elvytti kaikkiaan 382 kertaa, 372:ta eri potilasta (taulukko 1). Äkillisen sydänpysähdyksen vuotuiseksi ilmaantuvuudeksi TAYS:ssa saatiin 1,6/1 000 hoitojaksoa. Elvytykset keskittyivät päivystysajalle. Elvytystilanteista 279 (73 %) tapahtui päivystysaikana kello 15.00 8.00, viikonloppuina sekä pyhäpäivinä. Kardiologian osastoalueella elvytettiin potilaita lukumääräisesti eniten (n = 133; 35 %). Sisätautien (n = 99; 26 %) ja kirurgian osastoalueilla (n = 98; 26 %) elvytettiin lähes yhtä paljon. Muut tässä luokittelemattomat elvytystilanteet tapahtuivat lastentautien tai naistentautien osastoilla, diagnostisilla sairaalaosastoilla, kuten röntgenissä tai sairaalan yleisissä tiloissa. Tehtävään käytetty kokonaisaika oli keskimäärin 20 min; aika vaihteli 2 min ja 1 t 34 min välillä. Sydänpysähdyspotilaiden esitiedot Elvytettyjen potilaiden keski-ikä oli 72,6 vuotta, kun aineiston kahdeksan alle 18-vuotiasta lasta ja nuorta jätetään huomiotta. Miehiä oli aineistossa enemmän (n = 236; 62 %). Miesten keskiikä oli 71 vuotta (vaihteluväli 22 98 vuotta). Naisten keski-ikä oli 75 (32 96) vuotta. Eniten elvytyksiä (n = 126; 33 %) oli ikäryhmässä 75 85 vuotta, mutta yli 85-vuotiaillakin aineistossamme niitä oli 48 (13 %) (kuvio 1). Kaik - kiaan potilaat olivat olleet sairaalassa keskimäärin kahdeksan päivää ennen äkillistä sydänpysähdystä. Vuoden 2007 ja 2008 sydänpysähdyspotilaista (n = 203) selvitettiin perusteellisemmin elvytystilannetta edeltäviä seikkoja. Kahdelle oli tehty ei tehohoitoa -päätös ja kolmelle ei elvytetä -päätös ennen elvytyshälytystä, mutta tätä tietoa ei elvytysryhmällä ollut käytettävissään elvytystoimia aloitettaessa. Ennen vuodeosastolla tapahtunutta elvytystilannetta 89 (44 %) potilasta oli ollut leikkauksessa. Joka kuudes potilas oli ollut edeltävästi tehohoidossa. Potilaista 132:lla (62 %) esiintyi sairauskertomuksen hoitolehdille kirjattuja peruselintoiminnan häiriöitä ennen elvytystilannetta. Yleisemmin kyse oli hengitysvajauksesta. Suomen Lääkärilehti 26 31/2011 vsk 66 2149

ALKUPERÄISTUTKIMUS TAULUKKO 2. Tieto peruselvytyksen aloittamisesta TAYS:n vuodeosastoilla ennen ELVI-ryhmän saapumista. 2005 2006 2007 2008 Yhteensä n = 81 n = 98 n = 103 n = 100 n = 382 Peruselvytys aloitettu 37 46,0 66 67,0 76 73,0 88 88,0 267 70,0 Peruselvytystä ei aloitettu 18 22,0 16 16,0 12 12,0 12 12,0 58 15,0 Ei tietoa 26 32,0 16 16,0 15 15 0,0 57 15,0 Peruselvytyksen aloittamisen ilmaantuvuus vuosina 2005 2008 (trenditesti; p < 0,001). 15 Ko PC, Chen WJ, Lin CH ym. Evaluating the quality of prehospital cardiopulmonary resuscitation by reviewing automated external defibrillator records and survival for out-ofhospital witnessed arrests. Resuscitation 2005;64:163 9. 16 Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB ym. Rhythms and outcomes of adult in-hospital cardiac arrest. Crit Care Med 2010;38:101 8. 17 Chan PS, Krumholz HM, Nichol G, Nallamothu BK. American Heart Association National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008;358:9 17. SIDONNAISUUDET Sanna Hoppu on osallistunut lääkeyrityksen (Laerdal Oy) kustannuksella ulkomaiseen koulutukseen. Jari Kalliomäki on osallistunut lääkeyrityksen (Octapharma) kustannuksella ulkomaiseen kongressiin. Jyrki Tenhunen on toiminut terveydenhuoltoalan yritysten (GE Centricity Clinisoft ja Orion/dexmedetomidiini) neuvoaantavissa elimissä. Vesa Pehkonen, Henri Haapala ja Eveliina Nurmi: Ei sidonnaisuuksia. Elottomuuden havaitseminen ja elvytyksen aloittaminen Elottomuuden alku oli havaittu (nähty, kuultu tai monitoroitu) 267 (70 %) tapauksessa. Elottomana löydettyjä potilaita oli 96 (25 %). Jälkikäteen analysoitaessa potilaan elottomuuden alku jäi epäselväksi 19 (5 %) tapauksessa. Vuoden 2008 potilasaineistossa ei kirjauksen puutteita tässä kohdin enää havaittu ja elottomana löydettyjen, mutta silti elvytettyjen potilaidenkin osuus oli pienempi, 18 %. Taulukosta 2 selviää, että joka kuudes sydänpysähdyspotilas (15 %) oli jäänyt ilman peruselvytystä ennen elvytysryhmän saapumista. Tilanne on mahdollisesti ollut vielä tätäkin huonompi, sillä elvytyskertomukset ovat puutteellisia. Jos puuttuva tieto tulkitaan siten, että peruselvytystä ei ole ollut, jopa yksi kolmesta potilaasta on jäänyt TAYS:ssa ilman peruselvytystä ennen elvytysryhmän paikalle saapumista (p < 0,001). Tilanne on onneksi kohentunut jo vuosien 2005 2008 välisenä aikana. Aikaviive elottomuuden havaitsemisesta elvytyshälytykseen oli vuosina 2005 2008 mahdollista määrittää 215 tapauksessa. Viive oli keskimäärin 2 min 16 s (vaihteluväli 0 16 min). Tässä otettiin huomioon ainoastaan tapaukset, joissa elottomuuden alku oli nähty, kuultu tai monitoroitu ja oli siten tarkasti tiedossa. Edelleen keskimääräinen aika hälytyksestä ELVI-ryhmän paikalle saapumiseen oli 2 min 26 s, aika vaihteli yhdestä kahdeksaan minuuttiin. Alkurytmi todettiin joko defibrillaattorin avulla tai monitorista, jos se oli yhdistetty potilaaseen. Valtaosalla elvytetyistä oli alkurytminä asystole tai pulssiton rytmi (n = 254; 66 %), viidenneksellä (n = 72; 19 %) potilaista oli alkurytminä pulssiton kammiotakykardia tai kammiovärinä. 56 (15 %) potilaalla oli jokin muu alkurytmi, tai rytmiä ei oltu määritetty tai merkitty (taulukko 1). Jos kyseessä oli primaaristi defibrilloitava rytmi, ensimmäinen tasavirtasokki annettiin keskimäärin 5 min 23 s:n kuluttua hälytyksestä (aika vaihteli 1 13 min). Adrenaliinia sai 287 (75 %) potilasta; ensimmäisen kerran sitä annettiin keskimäärin 6 min 24 s kuluttua hälytyksestä. Adrenaliinia annettiin keskimäärin 4 mg jokaisessa keskimäärin 20 minuuttia kestäneessä elvytystilanteessa, kerta-annoksen vaihdellessa 0,1 5 mg. Elvytyskohtainen määrä vaihteli jopa 0,5 29 mg. Ennätysmäärän adrenaliinia sai 72-vuotias mies, jota elvytettiin primaarisen kammiovärinän vuoksi 37 minuuttia vuonna 2005. Vuosien 2007 ja 2008 aineistosta selvitettiin myös ilmateiden hallintaan liittyviä asioita. Teho-osaston elvytysryhmä intuboi 63 (61 %) potilasta vuonna 2007 ja 74 (74 %) vuonna 2008. Vaihtoehtoisia ilmatien hallintamenetelmiä ei käytetty. Intubointi tapahtui keskimäärin seitsemän minuutin kuluttua hälytyksestä, eli hieman myöhemmin kuin ensimmäinen annos adrenaliinia annettiin. Elvytystulokset Potilaan spontaani verenkierto palautui tutkimuksen seuranta-aikana 202 (53 %) elvytyksessä. Sairaalasta uloskirjaukseen selviytyi 108 (28 %) potilasta. Kun alkurytminä oli pulssiton kammiotakykardia tai kammiovärinä (n = 72), spontaani verenkierto palautui 78 %:ssa elvytyksistä. Kun alkurytminä oli asystole tai pulssiton rytmi (n = 254), verenkierto palautui 44 %:lla potilaista. Alkurytmillä oli odotetusti suuri merkitys myös potilaan selviytymiseen (taulukot 3 ja 4). Pulssittomasta kammiotakykardiasta tai 2150 Suomen Lääkärilehti 26 31/2011 vsk 66

TIETEESSÄ TAULUKKO 3. Spontaanin verenkierron palautuminen (ROSC > 20 min) ja selviytyminen sairaalasta, kun alkurytminä oli kammiotakykardia tai kammiovärinä. Kammiotakykardia tai kammiovärinä 2005 2006 2007 2008 Yhteensä n = 17 n = 27 n = 15 n = 13 n = 72 Spontaanin verenkierron palautuminen (ROSC > 20 min) 12 71,0 21 78,0 11 73,0 12 92,0 56 78,0 Selviytyi sairaalasta uloskirjautumiseen asti 1 9 53,0 14 52,0 10 67,0 9 69,0 42 58 1 Trenditesti; p = n.s. TAULUKKO 4. Spontaanin verenkierron palautuminen (ROSC > 20 min) ja selviytyminen sairaalasta, kun alkurytminä oli asystole tai pulssiton rytmi. Asystole tai pulssiton rytmi 2005 2006 2007 2008 Yhteensä n = 48 n = 54 n =79 n = 73 n = 254 Spontaanin verenkierron palautuminen (ROSC > 20 min) 20 42,0 20 37,0 38 48,0 33 45,0 111 44,0 Selviytyi sairaalasta uloskirjautumiseen asti 1 6 13,0 6 11,0 9 11,0 16 22,0 37 15,0 1 Trenditesti; p = n.s. kammiovärinästä elvytetyistä potilaasta selviytyi 42 (58 %), ja asystolesta tai pulssittomasta rytmistä vain 37 (15 %) potilasta (p < 0,001). Pysyvän spontaanin verenkierron palautumiseen kului aikaa keskimäärin 11 minuuttia. Verenkierron palautumiseen kulunut aika oli tosin mahdollista selvittää vain 129 elvytystilanteesta (kaikkiaan 202 potilaan spontaani verenkierto palautui). Kun spontaani verenkierto palautui 10 minuutin (elvytystilanteen mediaaniaika) kuluessa, sekundaarisia selviytyjiä (sairaalasta ulos kirjaaminen) oli 44 (34 %). Jos aikaa kului yli 10 minuuttia, heitä oli vain 16 (12 %; p < 0,001). Myös ikä vaikutti selviytymiseen. Alle 80-vuotiaista sydänpysähdyspotilaista spontaani verenkierto palautui 272 (51 %) potilaalla, ja heistä selviytyi sairaalasta uloskirjaukseen 87 (32 %). Yli 80-vuotiaita aineistossa oli 107 henkilöä. Tässä joukossa spontaani verenkierto palautui lähes puolelle iäkkäämmistäkin potilaista (n = 51; 48 %), mutta heistä selviytyi enää 20 (19 %) (p < 0,05) (taulukko 5). Yli 85-vuotiaita selviytyjiä oli viisi ja yli 90-vuotiaita selviytyjiä vain yksi (tosin hänkin menehtyi terveyskeskuksessa kaksi viikkoa myöhemmin). Pohdinta Neljän tutkimusvuoden aikana äkillisen sydänpysähdyksen sai TAYS:ssa 372 henkilöä, kymmenen heistä kahdesti. Pysyvä spontaanin verenkierron palautuminen saavutettiin tutkimusaikana 202 (53 %) elvytystilanteessa. Uloskirjaukseen sairaalasta selviytyi 108 (28 %) kaikista elvytetyistä potilasta. Sydänpysähdyspotilaan ennustetta ei voi pitää kovin hyvänä. Toisaalta aiempiin kansainvälisiin raportteihin verrattuna selviytyminen oli kuitenkin samantasoista, tai keskiarvoon verrattuna jopa hieman parempaa (3). Kansainvälisesti julkaistut selviytymisluvut vaihtelevat 0 42 %:n välillä, ollen kuitenkin useimmiten noin 20 % (3). Skrifvars ym. raportoivat vuonna 2003 neljän suomalaisen keskussairaalan elvytystulokset. Tässä 204 potilaan otoksessa selviytyneiden osuus oli 17 % (10), ja luku sisälsi (toisin kuin tässä raportissa) myös teho-osastoilla tapahtuneet elvytykset, joissa selviytymistä pidetään yleisesti parempana (2,4). Äkillisen sydänpysähdyksen vuosittaiseksi ilmaantuvuudeksi TAYS:ssa saatiin 1,6/1 000 hoitojaksoa. Sairaalassa tapahtuvien sydänpysähdysten ilmaantuvuudesta on hyvin vähän tietoa, Suomen Lääkärilehti 26 31/2011 vsk 66 2151

ALKUPERÄISTUTKIMUS TAULUKKO 5. Spontanin verenkierron palautuminen (ROSC > 20 min) ja potilaiden selviytyminen äkillisestä sydänpysähdyksestä TAYS:ssa yli ja alle 80 -vuotiaiden ikäryhmissä. 2005 2006 2007 2008 Yhteensä Ikä 80 vuotta n = 60 n = 69 n = 74 n = 69 n = 272 n % n % n % n n % Spontaanin verenkierron palautuminen (ROSC > 20 min) 29 48,0 42 61,0 29 48,0 40 58,0 140 51,0 Selviytyi sairaalasta uloskirjautumiseen asti 17 28,0 25 36 23 31,0 22 32,0 87 32,0 1 Ikä > 80 vuotta n = 21 n = 29 n = 26 n = 31 n = 107 Spontaanin verenkierron palautuminen (ROSC > 20 min) 11 52,0 10 34,0 13 50,0 17 55,0 51 48,0 Selviytyi sairaalasta uloskirjautumiseen asti 2 10,0 2 7,0 7 27,0 9 29,0 20 19,0 1 1 Khiin neliö -trenditesti; < 0,05 mutta yleisenä tasona pidetään 1 5/1 000 sairaalahoitojaksoa (4). Nämä ilmaantuvuusluvut ovat lähinnä Yhdysvalloista, ja niihin verrattuna TAYS:ssa sydänpysähdyksen ilmaantuvuus on pieni. Elvytykset keskittyivät päivystysajalle, iltaan, yöaikaan ja viikonloppuihin päivystysajan osuutta vastaavasti. Joissakin raporteissa ilta- ja yöaikaan tapahtunut sydänpysähdys on huonontanut potilaan selviytymistä (11), mutta tällaista ilmiötä ei havaittu omassa aineistossamme. Kolmasosa elvytystilanteista tapahtui kardiologian osastoalueella, neljäsosa konservatiivisilla ja toinen neljäsosa operatiivisilla osastoilla. Kardiologian osastoalueeseen oli tässä luokiteltu kaikki Sydänkeskuksen vuodeosastot, mukaan lukien sydän- ja rintaelinkirurgian vuodeosasto. Mikäli jako olisi tehty niin, että vain sydänvalvonta olisi luokiteltu kardiologian alueeksi, jakauma olisi luonnollisesti ollut toisenlainen. Elvytettyjen aikuispotilaiden keski-ikä oli 72,6 vuotta. Verrattuna aikaisempiin suomalaisiin raportteihin, elvytettyjen potilaiden keski-ikä on noussut viidessä vuodessa noin viisi vuotta (10) ja noin kymmenessä vuodessa kahdeksan vuotta (12). Eniten elvytyksiä oli ikäryhmässä 75 85 vuotta, joten tätäkin lähestymistapaa käyttäen elvytettyjen potilaiden keski-ikä on nousussa. OYS:ssa vuosina 1991 94 elvytettiin lukumääräisesti eniten potilaita ikäryhmässä 65 75 vuotta (12). Ikä vaikuttaa sydänpysähdyksestä selviytymiseen (2,4). Iän vaikutus voi kuitenkin olla monen muuttujan aiheuttama. Iäkkäillä on useammin muita vakavia perussairauksia tai toimintakykyä rajoittavia tekijöitä kuin nuoremmilla. Muiden sairauksien tiedetään myös vähentävän todennäköisyyttä selviytyä äkillisestä sydänpysähdyksestä (2,13). Harhaa saattaa syntyä myös siitä, että iäkkäämpiä potilaita elvytetään harvemmin kuin nuoria. TAYS:ssa yli 80-vuotiaita sydänpysähdyspotilaita oli 28 % kaikista elvytetyistä potilaista. Pysyvä verenkierron palautuminen saavutettiin lähes puolelle heistä, ja uloskirjaukseenkin selviytyi 19 %, mikä kansainvälisestikin arvioiden on iso osuus. Vasta 85:n ja erityisesti 90 ikävuoden ylittyminen heikensi selviytymisen todennäköisyyden olemattomaksi. Suositusten mukaisesti osastoilla pitäisi aloittaa välittömästi painelu-puhalluselvytys, kun elottomuus on havaittu. Herlitz ym. raportoi Sahlgrenskan sairaalasta Ruotsista, että selviytyminen kaksinkertaistuu, jos peruselvytys sairaalassa alkaa minuutin kuluessa verenkierron pysähtymisestä (14). Vuosien 2005 2008 aikana TAYS:ssa äkillisen sydänpysähdyksen saaneista potilaista mahdollisesti jopa yksi kolmasosa jäi kokonaan ilman peruselvytystä. Merkinnät ovat tältä osin puutteellisia. Voidaan kuitenkin todeta, että varmuudella joka kuudennen potilaan peruselvytys ei ollut käynnissä elvytysryhmän tullessa tapahtumapaikalle. Siltä osin kuin aikaviiveet oli mahdollista määrittää, hälytyksestä ELVI-ryhmän saapumiseen aikaa kului yhdestä kahdeksaan minuuttia. Tämä on huomattavan 2152 Suomen Lääkärilehti 26 31/2011 vsk 66

TIETEESSÄ Tästä asiasta tiedettiin Sairaalassa tapahtuvan sydänpysähdyksen ennuste on huono. Potilaan ikä, perussairaudet sekä aikaisempi toimintakyky vaikuttavat selviytymiseen. Ensimmäisenä rekisteröity rytmi ja välittömästi aloitettu peruselvytys sekä mahdollisimman varhainen defibrillaatio parantavat äkillisen sydänpysähdyksen ennustetta. Tämä tutkimus opetti Potilaan selviytymisen kannalta merkittäviä asioita ei ole kirjattu elvytyskertomukseen ja sairauskertomukseen riittävällä tarkkuudella. Jopa kolmasosa sydänpysähdyspotilaista jää ilman peruselvytystä vuodeosastoilla, ja defibrillointiviive on yli kaksinkertainen suosituksiin nähden. Puutteista huolimatta selviytyminen sydänpysähdyksestä on suomalaisessa yliopistosairaalassa samantasoista kuin on raportoitu kansainvälisissä aineistoissa. Yli 80-vuotiaankin on mahdollisuus selviytyä sydänpysähdyksestä, joskin ennuste on huonompi kuin alle 80- vuotiaan. pitkä aika, jos potilas on kokonaan ilman peruselvytystä tai annetun peruselvytyksen laatu on huono (15). Tämä johtaa huonompaan selviytymiseen, ja toivottomaan sekä kalliiseen tehohoitoon, mikä on eettisesti kyseenalaista. Valtaosalla elvytetyistä potilaistamme alkurytminä oli asystole tai pulssiton rytmi (63 %), mihin liitetään defibrilloitavaa rytmiä selvästi huonompi selviytyminen (7,16). Näin on erityisesti, jos elottomuuden alkua ei ole nähty, kuultu tai monitoroitu. TAYS:ssa elvytetyistä potilaista 25 %:n elottomuuden alkua ei ollut havaittu. Huolimatta tästä, tutkimuksessamme havaittu selviytyminen myös asystolesta tai pulssittomasta rytmistä oli vähintäänkin yhtä hyvää kuin aikaisemmissakin raporteissa (4). Kammiovärinän pieni osuus TAYS:ssa selittyy alkurytmin rekisteröinnin pitkällä viiveellä ja tarpeettoman usein myös peruselvytyksen puuttumisella (15 30 %). Kammiovärinän tiedetään hiipuvan ajan kuluessa asystoleen, erityisesti ilman laadukasta peruselvytystä. Näin ollen on mahdollista, että potilaalla, jolla primaaristi on ollut kammiovärinä, todetaan muu kuin defibrilloitava rytmi kun ELVI-ryhmä saapuu paikalle. Myös elottoman kammiovärinäpotilaan selviy - tyminen huononee ELVI-ryhmää odottaessa, sillä defibrillaation onnistumisen todennäköisyys pienenee joka minuutti (17). Käypä hoito -suosituksen mukaan potilas tulisi hoitolaitoksessa defibrilloida kolmen minuutin kuluessa verenkierron pysähtymisestä (1). TAYS:ssa ensimmäinen tasavirtasokki annettiin yli viiden minuutin kuluttua hälytyksestä. Elottomuuden havaitsemisen ja hälytyksen välinen aika sekä vaihtelu defibrillaatioajassa on vielä lisättävä laskettuun aikaviiveeseen. Kaukana teho-osastosta elottomaksi menevän yksittäisen potilaan kohdalla aikaviive on varmasti kohtalokas. Kuluvana vuonna potilaiden hoito yhdenmukaistuu, kun Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä hankitaan jokaiselle osastolle puoliautomaattinen defibrillaattori (AED). Toimintojen suunnittelun kannalta tämä katsaus on hyödyllinen. Vuodeosastoille hankittavien puoliautomaattisten defibrillaattoreiden lisäksi erityisesti vuodeosastojen ja poliklinikoiden henkilökunta tarvitsee lisäkoulutusta. Elottoman potilaan tunnistaminen, mahdollisimman nopea lisäavun hälyttäminen ja laadukkaan varhaisen peruselvytyksen korostaminen ovat tulevan koulutuksen painopisteitä. Tehoosaston elvytysryhmä puolestaan hyötyy koulutuksesta, jossa korostuvat ryhmätoiminta ja elvytysalgoritmin noudattaminen. Simulaatiokoulutus on keskeistä tulevassa koulutusohjelmassa. Havaitut puutteet elvytyslomakkeissa tai sairauskertomuksissa ehkäistään tulevaisuudessa paremmin luomalla osittain automaattinen sähköinen tietokanta, jota on mahdollista täyttää ja täydentää jo elvytyshetkellä ja joka sulkeutuu vasta kun hoitaja on tallentanut kaikki tarvittavat muuttujat. Sairaalassa tapahtuva sydänpysähdys tulee harvoin täysin yllättäen, joten hätätapausryhmän eli MET-toiminnan vakiinnuttaminen parantaa potilaiden tarkkailua ja ohjaa sydänpysähdysriskipotilaat ajoissa tehostettuun hoitoon. Elvytystoimet tulee myös kohdistaa potilaisiin, joilla on edellytyksiä selviytyä sydänpysähdyksestä. Ajoissa yhdessä potilaan ja hänen lähiomaistensa kanssa laadittu elvyttämättä jättämispäätös ja yhteisesti sovitut hoitolinjat esimerkiksi elottomana löydettyjen potilaiden elvytystoimiin kohdentavat elvytystoimet ja sitä seuraavan tehohoidon tällöin potilaisiin, joilla on paremmat mahdollisuudet selviytyä äkillisestä sairaalassa tapahtuvasta sydänpysähdyksestä. Kiitokset Kiitämme lehtori Heini Huhtalaa avusta tilastotieteessä ja lääketieteen kandidaatteja, jotka ovat näiden vuosien aikana osallistuneet tietojen tallentamiseen, ja täydentämiseen sairauskertomuksista. Kiitämme myös elvytystoiminnasta vastaavien lääkärien ja hoitajien kriittisestä ja kannustavasta palautteesta käsikirjoitusvaiheessa. English summary www.laakarilehti.fi > in english Cardiopulmonary resuscitation in a Finnish tertiary referral hospital Suomen Lääkärilehti 26 31/2011 vsk 66 2153

SANNA HOPPU M.D., Ph.D. Tampere University Hospital, Critical Care Medicine Research Group in Department of Intensive Care Medicine sanna.hoppu@pshp.fi JARI KALLIOMÄKI VESA PEHKONEN HENRI HAAPALA EVELIINA NURMI JYRKI TENHUNEN ENGLISH SUMMARY Cardiopulmonary resuscitation in a Finnish tertiary referral hospital Background The outcome of in-hospital resuscitation is associated with 1) the cause of sudden cardiac arrest, 2) the time delay to recognition of the condition, 3) the delay to defibrillation and 4) the delay to return of spontaneous circulation (ROSC). Here we analyzed the in-hospital resuscitation practices and success rate at Tampere University Hospital. Identifying potential weaknesses in current practices will enable us to further focus the training of the in-hospital resuscitation team so as to improve patient care. Methods This was a retrospective, observational study of in-hospital resuscitations in 2005-2008. The reports and the outcome were evaluated using the Utstein template for cardiopulmonary resuscitation (CPR). The information was gathered from the resuscitation forms of each resuscitation event. Any missing information was added from the patient charts. Results A total of 382 cardiac arrests were recorded during 2005-2008. The incidence of sudden cardiac arrest in the study period was 1.6/1000 hospital admissions. Overall, 202 (53%) of in-hospital cardiac arrest patients achieved ROSC that was maintained (ROSC>20min). A total of 108 (28%) patients survived to hospital discharge, despite the fact that the primary arrhythmia was pulseless electrical activity (PEA). Survival was more likely if the initial rhythm was ventricular tachycardia or pulseless tachycardia or if the total time of resuscitation was shorter than 10 minutes (p<0.001). Patients younger than 80 years of age survived more often than older patients (p<0.05): However, the survival rate of over 80-year-old patients was surprisingly high (n=20; 19%), The time needed for recognition of a lifeless (apnoeic) patient and calling for additional help exceeded the acceptable time recommended in the current guidelines. A large number of patients, up to one third, were not being resuscitated (basic life support) when the resuscitation team arrived. The delay to first defibrillation was almost twice the acceptable delay described in the guidelines. The use of adrenalin was excessive in advanced resuscitations. Conclusion This investigation revealed an urgent need to improve resuscitation practices and thereby the outcome of cardiac arrest patients on the wards. At the same time survival after a CA at Tampere University Hospital is comparable with the internationally described results. We specifically describe a need to update the logistics, equipment and staff training in our institution. With adequate equipment and appropriately trained staff we can then aim towards the next most important step which is decreasing the unacceptably long time delays in order to improve the in-hospital chain of survival. 2153a Suomen Lääkärilehti 26 31/2011 vsk 66