Attendo Oy 8.6.2016 Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle viite: Lausuntopyyntönne 7.6.2016, HE 97/2016 Attendon lausunto luonnoksesta hallituksen esitykseksi laiksi kuntien ja kuntayhtymien eräiden oikeustoimien väliaikaisesta rajoittamisesta Attendo kiittää mahdollisuudesta antaa lausunto hallituksen esityksestä kuntien ja kuntayhtymien eräiden oikeustoimien väliaikaisesta rajoittamisesta. Keskitymme lausunnossa ulkoistusten rajoittamiseen mutta toteamme, että investointien rajoittaminen lakiluonnoksessa esitetyllä tavalla on kannatettavaa. Toisin kuin kokonaisulkoistus, investointeja ei voi muokata muuttunutta toimintaympäristöä paremmin vastaaviksi ja niiden riski on viime kädessä veronmaksajan. Lausunnon keskeinen sisältö - Kokonaisulkoistusten toimintamalli perustuu siihen, että yhtiö vastaa kaikista kunnan sosiaali- ja terveyspalvelukustannuksista. Keskeisiä elementtejä ovat toiminnan tehostaminen, erikoislääkäripalvelujen tuottaminen lähipalveluna ja palveluiden muokkaaminen yhdessä kuntien ja kuntalaisten kanssa. Mikäli palveluntuottaja ei kykene tuottamaan palveluja sopimuksen edellyttämällä tavalla, se joutuu maksamaan sopimussakon - Kokonaisulkoistuksilla on säästetty kunnasta riippuen 5-15 prosenttia sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Olennaisin laadullinen parannus on ollut lähipalveluiden saatavuuden parantuminen jonotusaikojen lyhentymisen myötä - Kokonaisulkoistussopimukset ovat sidottu kunnan väestökehitykseen. Sopimukset eivät siten kasvata kustannuksia tilanteessa jossa kunnan väestömäärä vähenee - Yksikään kunta ei ole luopunut kokonaisulkoistuksesta tähän hetkeen mennessä - Hallituksen tavoitteena on vahvistaa monituottajamallia ja madaltaa kustannuskehitystä. Miten kokonaisulkoistusten rajoittaminen palvelee tätä tarkoitusta? Yleiset huomiot Ensimmäinen kokonaisulkoistussopimus tehtiin vuonna 2011, kun Rääkkylä, joka oli aiemmin ostanut yksittäisiä palveluja Attendolta, päätti ulkoistaa koko sote-palvelutuotantonsa yhdelle toimijalle. Toimintamalli luotiin siis Attendon ja Rääkkylän kunnan yhteistyönä ja sitä on edelleen kehitetty ulkoistuksen myöhemmin tehneiden kuntien kanssa. Alan suurin toimija on Pihlajalinna, jolla on sopimuksia myös suurempien kuntien kanssa. Attendolla on sopimus seitsemän alle 5000 asukkaan kunnan kanssa. Mehiläisellä, Coronarialla ja Terveystalolla on kullakin sopimus yhden kunnan kanssa. Ulkoistuksella on tavoiteltu ensisijaisesti kustannussäästöjä ja lähipalvelujen parantamista. Koska sopimushinnat ovat sidottu väestömäärän kehitykseen ja kyseessä on pääsääntöisesti ikärakenteeltaan ja sairastavuudeltaan vaikeassa asemassa olevia kuntia, ei tilannetta, jossa toimintoja lakkauttamalla saataisi merkittäviä säästöjä, voi tapahtua. Toisin sanoen: Tilannetta, jossa kokonaisulkoistussopimus aiheuttaisi korkeammat kustannukset kuin kunnan väestön lakisääteinen hoito muulla tavoin, on vaikea kuvitella. Kun kokonaisulkoistuksilla ollaan saavutettu arviolta 5-15 prosentin kustannussäästöt erittäin haastavissa olosuhteissa palvelutasoa heikentämättä, on kummallista, että ministeriö on jo pidemmän aikaa käyttänyt resursseja pohtiessaan miten tästä mallista voisi päästä eroon. Erityisesti tämä kummastuttaa, kun olemme tilanteessa jossa sote-uudistuksella pyritään saavuttamaan myös mittavat kustannussäästöt ja jossa samaan aikaan pyritään hyödyntämään yksityisiä palveluntuottajia nykyistä enemmän. Koska sote-uudistuksen ytimessä on eri palveluntuottajien laadun ja tehokkuuden vertailtavuuden parantaminen, toivoisimme, että näihin asioihin kiinnitettäisiin tarkempaa huomiota jo nyt.
Attendo Oy 8.6.2016 Kokonaisulkoistukset ovat nähdäksemme toimiva tapa hoitaa erityisesti syrjäisten alueiden sote-kokonaisuutta ja sopimusmalli sisältää voimakkaan kannustimen (käytännössä kalliiden ESH-kustannusten vähentämisen kautta) ennaltaehkäisyyn. Toimintamallin ytimessä on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisen raja-aidan tarkoituksenmukainen itsesäätely: Kaikkiin kuntiin on ostettu tiettyjä peruserikoissairaanhoidon palveluja, kuten psykiatrin, geriatrin vastaanottopalveluita ja tiettyjen operaatioiden (esimerkiksi lonkkaleikkaukset) suorittamista ostopalveluina tarpeen mukaisesti. Näin on pystytty paitsi hallitsemaan kustannuksia niin myös radikaalisti lyhentämään odotusaikoja. Yksityiskohtaiset huomiot: Yleisperustelut, yleistä Koska kyseessä on taloudelliselta ja yhteiskunnalliselta vaikutukseltaan hyvin merkittävä toimintamuoto, tulisi sen vaikutusarvio tehdä huolella. Esityksen vaikutuksista puuttuu täysin kokonaisulkoistuksella saatujen säästöjen arviointi sekä vaikuttavuuden arviointi. Yleisperustelut, nykytilan arviointi Kunnat ovat perustelleet ulkoistuksia lähipalvelujen säilyttämisellä, paikkakunnan työpaikkojen turvaamisella ja kustannuskehityksen ennakoitavuuden paranemisella varsinkin, jos hinnoittelu perustuu kapitaation perusteella laskettuun kiinteään hintaan, ja sen päälle tuleviin ennalta sovittuihin korotuksiin. Myös lääkärien virkojen täyttämisvaikeuksilla on ollut merkitystä ulkoistamishalukkuuteen. Ulkoistamiset ovat pääosin olleet niin vähän aikaa voimassa, että kokonaisvaikutuksia ja vaikutusten syy-seuraussuhteita ei pystytä vielä luotettavasti arvioimaan vertailuasetelmia hyväksi käyttäen. Kyseisiä sopimuksia on kuitenkin ollut voimassa jo viiden vuoden ajan. Lisäksi on syytä huomioida, että sekä sopimushinnat että kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaismenot ovat julkisia ja siten helposti seurattavissa. Näin ollen kustannuskehitys, sopimusten kokonaisvaikutukset sekä niiden syy-seuraussuhteet pystytään arvioimaan luotettavasti. Merkillepantavaa onkin, ettei ministeriö ole millään tavalla pyrkinyt selvittämään kokonaisulkoistuksen taloudellisia tai muita vaikutuksia, vaikka asiasta on olemassa runsaasti tietoa ja selvityksen tekemiseen tarvittavat tiedot on helposti saatavilla. Toisin kuin yleisperusteluissa mainitaan, keskeisin tavoite kaikilla kokonaisulkoistuksen suorittaneilla on ollut kustannusten vähentäminen. Tämän osoittavat kuntien omien laskelmien lisäksi myös riippumattomien toimijoiden tekemät selvitykset (Kuntamaiseman Rääkkylää, Tohmajärveä ja Puolankaa koskeva selvitys vuodelta 2015 ja THL:n Mänttä-Vilppulaa koskeva selvitys vuodelta 2015). Lakiesitys 3, 2. mom: Voidakseen irtisanoa sopimuksen, on palvelujen järjestämisvastuussa olevan tarjottava sopimuksen osapuolena olevalle yksityiselle palvelujen tuottajalle mahdollisuutta sopimusta koskeviin neuvotteluihin sekä saatava Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta lausunto siitä, että irtisanominen on perusteltua palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden, palvelukokonaisuuden tarkoituksenmukaisen toteutuksen tai kustannusvaikuttavan toiminnan kannalta. Koska kokonaisulkoistuksen keskeinen toimintamalli on erikoistason ja perustason rajapinnan optimoiminen, on useissa tilanteissa erikoistason palvelujen saatavuus kokonaisulkoistuksen myötä parempi kuin perinteisellä tavalla toimittaessa. Mikäli yllä olevaa momenttia tulkitaan niin, että palveluiden yhdenvertainen saatavuus ei toteudu liian hyvien palvelujen vuoksi kustannusvaikuttavuuden tästä kärsimättä, on sote-uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta järjetöntä irtisanoa sopimus. Palvelukokonaisuuden tarkoituksenmukainen toteutus taas on tulkinnanvarainen ilmaus. Tällä perusteella esitämme momentin loppuosan muotoilua seuraavasti: Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta lausunto siitä, että irtisanominen on perusteltua palvelujen saatavuuden heikentymisen tai kustannusvaikuttavan toiminnan kannalta.
Attendo Oy 8.6.2016 3, 3. mom: Irtisanomisen edellytyksenä on lisäksi, ettei sopimus ole palvelujen järjestämisvastuussa olevan arvion ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen lausunnon mukaan tarkoituksenmukainen asiakkaan ja potilaan valinnanvapauden toteuttamisen kannalta eivätkä osapuolet ole löytäneet neuvottelussaan ratkaisua sopimuksen muuttamiseksi. Hallituksen suunnittelema sääntely valinnanvapaudesta koskee kaikkia Suomen kuntia eikä kokonaisulkoistetut kunnat ole tästä poikkeus. Sopimusrakenne on yleisesti se, että palveluntuottaja vastaa kunnan asukkaiden kaikista sote-kustannuksista ja tällöin tilanteessa, jossa esimerkiksi rääkkyläläinen haluaakin saada palvelunsa joltain muulta valinnanvapauden piiriin hyväksytyltä palveluntuottajalta kuin Attendolta, hänellä on siihen yksiselitteinen oikeus. Valinnanvapaudesta muodostuvan riskin kantaa siis palveluntuottaja, ei palvelun järjestäjä. Emme kuitenkaan esitä yllä olevaan momenttiin muutoksia. Lisätietoja: Lauri Korkeaoja Viestintä- ja yhteiskuntasuhdejohtaja lauri.korkeaoja@attendo.fi 044 0788 282
Kuntaturva-selvitys 22.3.2016 Kuntamaisema Oy Laura Käsmä 1
Sisällysluettelo 1. Selvityksen tarkoitus ja sisältö 3 2. Keskeiset havainnot 4 3. Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä ennen ulkoistusta 8 4. Palveluiden saatavuuden muutokset 13 5. Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä suhteessa vertailuaineistoon 19 6. Ulkoistuksen vaikutus kokonaiskustannuksiin 27 7. Ulkoistuksen vaikutus palveluryhmittäin 35 8. Ulkoistuksen vaikutus henkilöstön näkökulmasta 55 9. Lopuksi 58 Liitteet Liite 1 Liite 2 Liite 3 Liite 4 Liite 5 Selvityksen sisältö ja toteutus Sosiaali- ja terveyspalvelut ennen ulkoistusta Kustannukset suhteessa väestötekijöihin Henkilöstökysely Palveluiden saatavuus 2
1. Selvityksen tarkoitus ja sisältö Selvityksen tarkoitus Tässä selvityksessä tarkastellaan Puolangan, Rääkkylän ja Tohmajärven sosiaali- ja terveyspalveluita ennen kokonaisulkoistusta sekä ulkoistuksen vaikutusta niihin. Tämän selvityksen tarkoituksena on analysoida ulkoistuksen vaikutuksia ko. kuntien näkökulmasta. Tarkastelun lähtökohtana oli selvittää ulkoistuksen vaikutukset palveluiden kustannuksiin, rakenteeseen ja saatavuuteen sekä henkilöstön kokemaan tyytyväisyyteen. Selvityksen sisältö Raportissa vertaillaan Puolangan, Rääkkylän ja Tohmajärven sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuksia ulkoistamista edeltäneeseen aikaan sekä muihin Kuntamaiseman asiakaskuntiin v. 2013 ja 2014. Pääosin vertailu tehdään bruttokustannuksista (*), mutta myös nettokustannuksia (**) tarkastellaan ilman erittelyä eri palveluihin. Kustannusmuutoksia tarkastellaan selvityksessä käyttäen ennen ulkoistamista vertailutietona Tohmajärven ja Rääkkylän osalta Helli-liikelaitoksen kirjanpidon tietoa ja Puolangan osalta Kainuun maakuntayhtymästä saatuja kirjanpidon tietoja. Puolangan osalta käytettävissä oli 2012 talousarviotiedot, sillä tilinpäätöstietoja ei saatu samalla tarkkuudella kunnittain Kainuun maakuntayhtymän kirjanpidosta. Kustannusmuutoksia tarkastellaan sekä brutto- että nettokustannuksista, ja näistä nettokustannukset kertovat kunnalle todellisuudessa maksettaviksi koituneet kustannukset Tämä dokumentti on yhteenveto, johon on koottu keskeiset analyysin tulokset ja johtopäätökset. Tämän dokumentin lisäksi selvitykseen sisältyy viisi (5) liitettä, joissa kutakin aihealuetta on avattu tarkemmin. Liitteessä 1 on avattu tarkemmin selvityksen sisältöä ja toteutustapaa * Bruttokustannukset tarkoittavat selvityksen kolmen kunnan osalta Attendolle maksettua nettolaskutusta lisättynä asiakasmaksu- ja muilla tuotoilla. Tähän on vielä lisätty kuntaan jääneitä kustannuksia, kuten hallinnon kuluja, eläkemenoperusteisia maksuja, kiinteistökuluja ja toimeentulotuen kustannuksia. Tämä on tehty, jotta kunnat on saatu vertailukelpoisiksi aiempiin vuosiin ja muihin vertailukuntiin nähden. ** Nettokustannukset tarkoittavat kunnan todellisuudessa palveluistaan maksamia kustannuksia. Nettokustannukset on laskettu vähentämällä bruttokustannuksista asiakasmaksu- ja muut tuotot. 3
2. Keskeiset havainnot 4
2. Keskeiset havainnot Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä ulkoistuksen jälkeen Rääkkylä 2014 Muutokset: Kustannusten nousu tasaantunut Kustannusten nousu vertailukuntia pienempi koko ulkoistuksen aikana Lähipalveluiden saatavuus parantunut (lääkäripalvelut, erikoissairaanhoidon palvelut lähipalveluna). Erikoissairaanhoidon ostopalveluja muualta kuin PKSSK:sta toteutettu Sairaanhoitopiirin (PKSSK) somaattisen ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon käyttö vähentynyt Lastensuojelussa perhehoitoa lisätty Ei muutosta: Vanhusten palvelurakenne on edelleen raskas ja kustannukset melko kalliit Vammaispalvelut ja lastensuojelu edelleen kallistuneet, mutta ulkoistuksella rajallisesti mahdollisuuksia vaikuttaa näihin Tohmajärvi 2014 Muutokset: Kustannuksissa merkittävää laskua Kaikissa vertailukunnissa kustannukset 2012-2013 nousseet, joten kehitys täysin poikkeava yleisestä kustannuskehityksestä Lähipalveluiden saatavuus parantunut (lääkäripalvelut, erikoissairaanhoidon palvelut lähipalveluna). Erikoissairaanhoidon ostopalveluja muualta kuin PKSSK:sta toteutettu Sairaanhoitopiirin (PKSSK) somaattisen ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon käyttö ja kustannukset vähentyneet Puolanka 2014 Muutokset: Kustannukset laskeneet Lähipalveluiden saatavuudesta data oli puutteellinen, mutta myös Puolankaan on tuotu esim. erikoissairaanhoidon palveluita ja konsultaatioita lähipalveluina Erikoissairaanhoidon ostopalveluja muualta kuin Kainuun maakunnasta toteutettu Sairaanhoitopiirin (Kainuun maakunta) somaattisen ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon käyttö vähentynyt Lastensuojelussa perhehoitoa lisätty Ei muutosta: Vanhusten palvelurakenne on edelleen raskas ja kustannukset melko kalliit Erikoissairaanhoito on edelleen kallis johtuen yksikköhintojen noususta Kainuun maakunnassa. Tähän ei ulkoistuksella ole mahdollista vaikuttaa Vammaispalvelut ja lastensuojelu edelleen kallistuneet, mutta ulkoistuksella rajallisesti mahdollisuuksia vaikuttaa näihin Ei muutosta: Vanhusten palvelurakenne on edelleen raskas, mutta kustannukset laskeneet Vammaispalvelut ja lastensuojelu edelleen kallistuneet, mutta ulkoistuksella rajallisesti mahdollisuuksia vaikuttaa näihin 5
2. Keskeiset havainnot Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä ulkoistuksen jälkeen Paikallisen tason muutosten vuoksi nostettu tässä omaksi tarkastelukokonaisuudeksi Yhteenvetoa tunnusluvuista Muutos / tilanne ulkoistuksen jälkeen Brutto* /asukas muutos 2012-2014 (2010-2014) Netto** /asukas muutos 2012-2014 (2010-2014) Terveyskeskuslääkärille pääsy (% pääsee samana päivänä) Hammaslääkärille pääsy (% pääsee alle 4 päivässä) Sairaanhoitopiirin (SHP) erikoissairaan hoidon (ESH) hpv:t/asukas (2014) SHP:n ESH:n /asukas muutos (2012-2014) Josta aikuispsykiatrian /asukas muutos (2012-2014) Rääkkylä 4,5% (12,4%) 5,4 % (8,2%) 73% 12% 0,69 11,2% -14,8% 14,3% Ympärivuorokautisen hoidon peittävyys yli 75-v (%) Tohmajärvi -2,5% -2,5% 58% 40% 0,69-1,3% -9,1% 14,2% Puolanka 3,2% 3,7 % - - 0,73 4,9% -36,7% 13,3% Ao kunnat yht. *** 1,7% 2,2% Vertailukunnat 5,4% (17,3%) ***) 7,9% (18,1%) ***) 46% 27% 0,76 8,8% ***) -3,9% ***) 10,8% *) Bruttokustannukset = Attendolle maksettu nettolaskutus + asiakasmaksutuotot ja muut tuotot + kuntaan jääneet kustannukset (mm. hallinnon kulut, eläkemenomaksuperusteiset maksut, kiinteistökulut, toimeentulotuen kulut) **) Nettokustannukset = Nettokustannukset eroavat bruttokustannuksista siten, että niissä ei ole huomioitu tuottoja ***) Painottamaton keskiarvo (muutosprosenttien keskiarvo) Vertailukuntiin nähden positiivinen Vertailukuntiin nähden negatiivinen - (ei tietoa) Pääsääntöisesti selvityksen kuntien tunnusluvut ovat paremmat kuin vertailukunnissa, kun vertaillaan kustannusten kehitystä tai palveluiden nykytilaa. ESH:n asukaskohtaiset hinnat ovat nousseet Rääkkylässä vertailukuntia nopeammin. Ympärivuorokautisen hoidon korkea peittävyys on vastoin valtakunnallisia suosituksia ja nostaa merkittävästi kustannuksia 6
2. Keskeiset havainnot Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä ulkoistuksen jälkeen ASUKASKOHTAISTEN KUSTANNUSTEN MUUTOS (netto ) Vertailukunnat Tohmajärvi Rääkkylä Puolanka 2010-2014* 2012-2014 2013-2014 6 000 5 000 Vertailukunnat** 18,1 % 7,9 % 3,4 % Tohmajärvi -2,5 % 4,9 % Rääkkylä 8,2 % 5,4 % 3,3 % Puolanka 3,7 % 1,3 % 4 000 3 000 2 000 Vertailukuntien sekä Rääkkylän ja Puolangan kustannukset (netto /asukas) ovat nousseet koko ulkoistuksen ajan, kun taas Tohmajärven kustannukset ovat laskeneet 2012-2013 ja nousseet 2013-2014. Ajanjaksolla 2012-2014 vertailukuntien kustannukset ovat nousseet enemmän kuin Tohmajärvellä, Rääkkylässä ja Puolangalla. Ajanjaksolla 2010-2014 kustannukset ovat myös vertailukunnissa nousseet Rääkkylää enemmän. Ajanjaksolla 2013-2014 nettokustannukset ovat vertailukunnissa nousseet hieman hitaammin kuin selvityksen kunnissa Puolankaa lukuun ottamatta***. 2010 2012 2013 2014 1 000 Vertailukunnat 2 738 3 000 3 130 3 236 Tohmajärvi 3 732 3 471 3 639 0 Rääkkylä 3 889 3 993 4 076 4 209 Puolanka 4 594 4 700 4 762 TP 2010 TP 2012 TP 2013 TP 2014 *Vertailukunnissa 2010 mukana Kangasniemi ja Oulunkaaren kuntayhtymä, mutta ei Lieksaa ja peruspalvelukuntayhtymä Jytaa ** Vertailukuntien muutos laskettu muutosprosenttien keskiarvona *** Puolangalla nettokustannusten hillittyä nousua selittää kertaluonteisena maksetut palautukset Kainuun maakuntayhtymältä 7
3. Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä ennen ulkoistusta 8
3. Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä ennen ulkoistusta Kunnat ennen ulkoistusta Suhteessa Kuntamaiseman aineistoon kaikkien ao. kolmen kunnan sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannukset ovat olleet korkeat. Osaltaan kustannuksia selittävät väestötason ilmiöt: vanha ikärakenne ja sairastavuus. Kaikkiaan selvityksen kuntia ennen ulkoistusta kuvaa kasvu- ja kehyskunnista kaukana olevien ikärakenteeltaan vanhenevien kuntien sosiaali- ja terveyspalveluita tyypillisesti kuormittavat tekijät: mm. kasvavan vanhusväestön palveluista huolehtiminen, raskas vanhuspalvelujen palvelurakenne sekä lääkäri- ja hammaslääkärityövoiman heikko saatavuus. Jo ennestään korkean kustannustason nousupaineisiin ja toisaalta palvelun saatavuusongelmiin sekä henkilöstön huonoon saatavuuteen ja korkeaan vaihtuvuuteen tuli löytää uusia ratkaisuja, jotka takaisivat lähipalvelut myös tulevaisuudessa. Varsinkin Puolangalla lähipalveluiden turvaaminen oli keskeinen tavoite ulkoistukselle. Sopimuksen mukaan niin Puolangalla kuin Rääkkylässä hankinnan tarkoituksena on ollut turvata tarkoituksenmukaiset ja laadukkaat lähipalvelut sekä työpaikat hillitä sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannusten nousua pitkällä aikavälillä ja aikaansaada säästöjä lyhyemmällä aikavälillä. Tohmajärvellä syyt olivat selkeämmin taloudenpidon ongelmissa, mutta toisaalta myös silloisen palvelutuotannon koetuissa palvelupuutteissa. Edellä esitettyjen kaikille kolmelle kunnalle yhteisten haasteiden lisäksi ao kunnissa on ollut myös hieman toisistaan poikkeavia palveluiden rakenteellisia muutostarpeita. Erikoissairaanhoidon osalta esim. Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymää käyttäneet Tohmajärvi ja Rääkkylä ovat saaneet erityisesti kirurgian palvelut tehokkaasti ja edullisesti. Kainuun maakuntayhtymän erikoissairaanhoito puolestaan on ollut kallista. Selvityksen kunnat ovat ennen ulkoistusta saaneet valtionosuuksia asukasta kohden huomattavasti enemmän kuin Suomessa keskimäärin, Puolangalla jopa n. kolminkertaisesti keskimääräiseen valtionosuuteen nähden. Myös huoltosuhde oli näissä kunnissa keskimääräistä korkeampi kuin muualla Suomessa. Selvityksen kunnissa oli keskimäärin 2 työvoiman ulkopuolella olevaa yhtä työssäkäyvää kunnan asukasta kohden. Liitteessä 2 kuvaillaan tarkemmin kuntien sosiaali- ja terveyspalveluja ennen ulkoistusta 9
3. Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä ennen ulkoistusta Rääkkylän keskeiset kustannuksia nostavat tekijät ja muutostarpeet ennen ulkoistusta: (2010) Ympärivuorokautisen hoidon korkea asiakaspeittävyys Suun terveydenhuollon palveluiden saatavuuden parantaminen Mielenterveyskuntoutujien kotiuttaminen asumispalveluista Vaikeavammaisten ja kehitysvammaisten asumispalvelujen porrastaminen ja asumispalvelujen suuri määrä Puolangan keskeiset kustannuksia nostavat tekijät ja muutostarpeet ennen ulkoistusta (2012): Ympärivuorokautisen hoidon korkea asiakaspeittävyys, johon kotihoidon suurilla panostuksilla ei ollut vaikutusta Vaikeavammaisten ja kehitysvammaisten asumispalvelujen porrastaminen ja asumispalvelujen suuri määrä Terveysasemien lääkäri- ja hoitajavastaanoton kalleus Tohmajärven keskeiset kustannuksia nostavat tekijät ja muutostarpeet ennen ulkoistusta (2012): Ympärivuorokautisen hoidon korkea asiakaspeittävyys, johon kotihoidon suurilla panostuksilla ei ollut vaikutusta Terveyskeskustasoisen akuuttihoidon tehostaminen Suun terveydenhuollon palveluiden saatavuuden parantaminen Mielenterveyskuntoutujien kotiuttaminen asumispalveluista Perhehoidon lisääminen lastensuojelussa Kehitysvammaisten asumispalvelujen porrastaminen ja asumispalvelujen suuri määrä 10
3. Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä ennen ulkoistusta VALTIONOSUUDET 5 000 Valtionosuudet, / asukas 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Valtionosuuksia jaettiin 2012 koko suomessa keskimäärin 1500 euroa asukasta kohden Lähde: Kuntaliitto (Vertailukunnat: Kuntamaiseman asiakkaana v. 2013 olleet kunnat) Valtionosuudet Suomessa 2012 keskimäärin noin 1500 euroa / asukas 11
3. Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä ennen ulkoistusta TALOUDELLINEN HUOLTOSUHDE 250 Taloudellinen huoltosuhde 200 150 100 50 0 Taloudellinen huoltosuhde mittaa sitä, kuinka monta työvoiman ulkopuolella olevaa ja työtöntä on yhtä työllistä kohti. Taloudellinen huoltosuhde ilmoitetaan indeksilukuna, joka lasketaan jakamalla työttömien ja työvoiman ulkopuolella olevien määrä työllisten määrällä ja kertomalla saatu luku sadalla. Mitä pienempi indeksiluku, sitä parempi tilanne kunnassa tässä mielessä on. Taloudellinen huoltosuhde Suomen kunnissa oli 2012 keskimäärin 132, eli sataa työssäkäyvää kohden oli 132 työtöntä tai työvoiman ulkopuolella olevaa asukasta. Lähde: Kuntaliitto ja Tilastokeskus, Työssäkäyntitilasto sekä Findikaattori (Vertailukunnat: Kuntamaiseman asiakkaana v. 2013 olleet kunnat) Suomessa keskimäärin 132 työtöntä tai työvoiman ulkopuolella olevaa 100 työssäkäyvää kohti. 12
4. Palveluiden saatavuuden muutokset 13
4. Palveluiden saatavuuden muutokset Ulkoistuksen tavoitteet palveluiden saatavuudelle ja niiden toteutuminen Ulkoistusten tavoitteet eivät ole liittyneet yksinomaan kustannuksiin, vaan myös erityisesti henkilöstön saatavuuteen ja lähipalveluiden turvaamiseen liittyvät toiveet ovat käynnistäneet kunnissa päätöksenteon palveluiden ulkoistamisesta. Ulkoistuksen myötä kuntiin onkin tuotu lähipalveluja, joita aiemmin ei ole ollut saatavilla, esim. sekä somaattisen että psykiatrisen erikoissairaanhoidon osaamista. Tällä on ollut positiivisia, erikoissairaanhoidon käyttöä vähentäviä vaikutuksia ja nähtävissä on, että vastaanottopalveluita omalla terveysasemalla käytetään selvityksen kunnissa paljon. Lääkärille pääsee selvityksen kunnissa jopa koko maata selkeästi nopeammin ja saatavuus on edelleen parantunut ulkoistuksen aikana. Rääkkylässä jopa 73% pääsee lääkäriin samana päivänä, kun verrokkikunnissa vastaava luku on 46%. Muiden palveluiden (esim. suun th) saatavuuden muutoksen arvioiminen käytettävissä olevan aineiston perusteella oli tilastoinnin puutteellisuudesta johtuen vaikeaa. Kunnanjohtajien haastattelun perusteella saatavuuden on kuitenkin koettu selvästi parantuneen ulkoistuksen aikana. Myös henkilöstökyselyssä saatavuuden koettiin parantuneen. Liitteessä 5 on kuvattu tarkemmin palveluiden saatavuutta selvityksen kunnissa. 14
4. Palveluiden saatavuuden muutokset Perusterveydenhuolto Perusterveydenhuollon lääkärille pääsy, % käynneistä (2014) 80% 70% 60% 73% 58% 73 % rääkkyläläisistä pääsi lääkärille samana päivänä, tohmajärveläisistä 58 %. Itä-Suomen AVI:n alueella 40 % pääsi lääkäriin samana päivänä, verrokkikunnissa 46 %. Koko maassa vain 27 % pääsi lääkäriin samana päivänä. 50% 40% 40% 46% 30% 20% 10% 0% 27% 23% 17% 16% 15% 13% 14% 14% 14% 14% 12% 11% 12% 9% 10% 11% 6% 6% 7% 6% 6% 5% 5% 4% 5% 2% 0% 0% 0% 1% 1% 0 pv 1-3 pv 4-7 pv 8-14 pv 15-30 pv 31-90 pv Yli 90 pv Rääkkylä Tohmajärvi Itä-Suomen AVI Verrokit keskim. Koko maa Rääkkylä ja Tohmajärvi kuuluvat Itä-Suomen AVI:in. Verrokeissa ovat mukana kunnista Lieksa, Kangasniemi, Kemi, Joensuu ja Kalajoki sekä yhteenliittymistä Jyta, Oulunkaari, Kallio, RAS ja Ylä-Savo. Puolangan osalta perusterveydenhuollon odotusaikoja ei ollut saatavilla. Ne eivät olleet ilmeisesti kirjautuneet THL:n järjestelmään. 15
4. Palveluiden saatavuuden muutokset Suun terveydenhuolto Hammaslääkärille pääsy, % käynneistä (2014) 70% 60% 50% Koko maassa pääsee useammin hammaslääkäriin heti verrattuna Itä- Suomen AVI:in, verrokkeihin keskimäärin sekä Rääkkylään. Tohmajärvi on valtakunnallisella tasolla. 65% 55% 48% Rääkkylässä ja Tohmajärvellä valtaosa hammashuollon potilaista (lääkärikäynnit) hoidetaan 22-90 päivässä. Valtakunnallisesti valtaosa potilaista hoidetaan aikaisemmin. 40% 30% 31% 32% 31% 32% 20% 10% 0% 9% 22% 21% 19% 17% 18% 15% 12% 9% 7% 8% 8% 7% 6% 3% 4% 5% 3% 1% 0% 0% 0% 0 pv 1-3 pv 4-21 pv 22-90 pv 91-180 pv Yli 180 pv 0% Rääkkylä Tohmajärvi Itä-Suomen AVI Verrokit keskim. Koko maa Rääkkylä ja Tohmajärvi kuuluvat Itä-Suomen AVI:in. Verrokeissa on mukana kunnista Lieksa, Kangasniemi, Kemi, Joensuu ja Kalajoki sekä yhteenliittymistä Jyta, Oulunkaari, Kallio, RAS ja Ylä-Savo. 16
4. Palveluiden saatavuuden muutokset Kunnanjohtajien kokemus lähipalveluiden saatavuudesta Kunta Rääkkylä Lähipalvelut ennen ulkoistusta Palvelujen saatavuusongelmien vuoksi sotepalvelut on ulkoistettu. Lähipalvelut ulkoistuksen jälkeen Attendon sopimuksen aikana palvelujen saatavuus on ollut erittäin hyvä. Tohmajärvi Hellin aikaan oli todella vaikeaa päästä lääkäriin ja työntekijöiden vaihtuvuus oli suurta. Tilanne on huomattavasti vakiintuneempi nykyään. On ollut puhetta, että erikoislääkäri käy tarvittaessa kunnassa, mutten tiedä käytännön toteutusta. Ainakin päihde- ja mielenterveyssairaanhoitajia on rekrytoitu lisää, näitä ei ole ennen juurikaan ollut. Puolanka Kainuun soten hallintokokeilun aikaan hammaslääkäriin ei edes yritetty päästä. Käytännössä hoidettiin vain koululaiset. Akuutti vuodeosasto oli siirretty Suomussalmelle. Nykyään pääsee hammaslääkäriinkin. Geriatrian ja joidenkin muiden erikoisalojen lääkäreitä käy jatkuvasti kunnassa, näitä ei ollut ennen. Akuutti vuodeosasto ja vanhusten asumispalveluja palautettiin erittäin tärkeää omaisten kannalta. 17
4. Palveluiden saatavuuden muutokset Ulkoistuksen vaikutukset henkilöstön näkökulmasta Ulkoistuksen myötä Työyksikköni asiakkaille tarjoaman palvelun saatavuus on KA 3,5 Asiakkaille tarjoaman palvelun laatu on KA 3,2-90% -80% -70% -60% -50% -40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Jonkin verran tai merkittävästi huonompi Jonkin verran tai merkittävästi parempi Selvityksessä toteutettuun henkilöstökyselyyn vastanneet kokivat sekä palveluiden laadun että saatavuuden selvästi parantuneen (asteikko 1-5) 18
5. Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä suhteessa vertailuaineistoon 19
5. Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä suhteessa vertailuaineistoon Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä suhteessa vertailuaineistoon Selvityksessä vertailtiin kuntien kustannuksia tiettyihin vertailukuntiin. Vertailukunniksi on valittu 9 kuntaa tai aluetta (yhteensä 25 kuntaa), joiksi on pyritty valitsemaan kooltaan, ikärakenteeltaan tai sairastavuudeltaan selvityksen kolmea kuntaa vastaavia kuntia. Mukaan on valittu myös selvästi edullisempia kuntia, jotta nähdään sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamiskustannusten vaihteluväli. Vuoden 2010 vertailukunnat poikkeavat tietojen saatavuudesta johtuen muiden vuosien tiedoista siten, että mukana on Kangasniemi ja Oulunkaaren kuntayhtymä, mutta ei Lieksaa ja peruspalvelukuntayhtymä Jytaa Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä ovat pieniä ja ikärakenteeltaan vanhoja kuntia, ja erityisesti Puolangan sairastavuus on korkeaa. Näillä tekijöillä on huomattava vaikutus sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuksiin. Kelan sairastavuusindeksillä vakioidut kustannukset näyttäisivätkin selvityksen kunnissa olevan vertailukuntiin nähden edulliset. Pienten kuntien osalta kustannuksiin vaikuttaa huomattavasti pienetkin vuosittaiset vaihtelut esimerkiksi vammais- tai perhepalveluissa, jotka on syytä ottaa huomioon kustannuksia tarkasteltaessa. 20
5. Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä suhteessa vertailuaineistoon Kunta tai yhteistoimintaalue (2014) Väkiluku Yli 75- vuotiaita Ikävakioitu sairastavuus -indeksi Puolanka 2 824 14,4 % 143,1 Tohmajärvi 4 794 12,1 % 114,1 Rääkkylä 2 435 14,7 % 128,8 Puolanka Lieksa 12 117 14,4 % 124,9 Kemi 21 929 10,9 % 131,9 Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta-alue (Alajärvi, Vimpeli, Soini) Peruspalveluliikelaitos Jyta (Halsua, Kannus, Kaustinen Lestijärvi, Toholampi, Veteli, Perho) Peruspalvelukuntayhtymä Kallio (Alavieska, Nivala, Sievi, Ylivieska) RAS (Raahe, Pyhäjoki, Siikajoki) Ylä-Savon sote kuntayhtymä (Iisalmi, Kiuruvesi, Sonkajärvi, Vieremä) 15 550 (10 171, 3 106, 2 273) 21 554 (1 222, 5 643, 4 283, 817, 3 354, 3 342, 2 893) 33 762 (2 687, 10 945, 5 154, 14 976) 34 199 (25 383, 3 290, 5 526) 39 019 (22 115, 8 752, 4 336, 3 816) 12,1 % 120,6 10,5 % 107,9 8,4 % 116,9 8,3 % 118,9 11,4 % 123,6 Kontiolahti 14 681 5,2 % 100,2 Joensuu 75 041 8,6 % 107,2 Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä Peruspalvelukuntayhtymä Kallio Peruspalveluliikelaitos Jyta Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta-alue Kemi Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä Lieksa Kontiolahti Joensuu Tohmajärvi Rääkkylä 21
5. Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä suhteessa vertailuaineistoon Puolanka 2014 Rääkkylä 2014 Lieksa 2014 Tohmajärvi 2014 Järvi-Pohjanmaa 2014 Ylä-Savo 2014 Kemi 2014 JYTA 2014 RAS 2014 Joensuu 2014 Kallio 2014 Kontiolahti 2014 VERTAILUKUNTIEN IKÄRAKENNE 0-6 v 7-14v 15-64 v 65-74 v 75-84 v 85-0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Selvityksen kunnissa vanhusväestön osuus on vertailukuntia suurempi ja lasten osuus näitä vähäisempi 22
5. Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä suhteessa vertailuaineistoon Sosiaali- ja terveyspalveluiden kokonaiskustannukset v. 2014 ASUKASKOHTAISET KUSTANNUKSET (brutto ) 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 Aikuispsykosos. palv. Aikuissosiaalityö ESH Hoito ja hoiva Kuntoutus Perhepalvelut Suunterveys Vammaispalvelut Vastaanotto Puolanka ja Rääkkylä ovat vertailukuntiin nähden kalliita, kuten ennen ulkoistustakin Tohmajärvi sijoittuu vertailujoukon keskitason tuntumille Tarkastelu on suuntaa antava. Tarkastelu ei huomioi väestön ikärakennetta eikä sairastavuutta. 23
5. Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä suhteessa vertailuaineistoon Sosiaali- ja terveyspalveluiden kokonaiskustannukset v. 2014 5 000 ASUKASKOHTAISET KUSTANNUKSET (netto ); (ikävakioitu sairastavuusindeksi) 4 000 3 000 2 000 Asukaskohtaiset nettokustannukset Sairastavuusvakioid ut asukaskohtaiset nettokustannukset* 1 000 0 Ikävakioidulla sairastavuusindeksillä vakioituna Puolanka, Rääkkylä ja Tohmajärvi ovat edelleen vertailukuntiin nähden kalliita. Tämä tarkastelu ei kuitenkaan huomioi väestön ikärakennetta. Sairastavuusvakioinnissa on käytetty KELA:n ilmoittamaa kuntakohtaista ikävakioitua sairastavuusindeksiä: http://raportit.kela.fi/ibi_apps/wfservlet?ibif_ex=nit079al *Indeksin selitysaste vuoden 2012 sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannuksille R 2 = 0,47. (Lähde: http://www.slideshare.net/sitrahyvinvointi/2015-04-01-sitrapalvelupakettien-potentiaalit-final HUOM! Palvelukohtaisia kustannuksia tarkemmin selittäviä indeksejä on tarkasteltu liitteessä 3 24
5. Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä suhteessa vertailuaineistoon Sosiaali- ja terveyspalveluiden kokonaiskustannukset v. 2014 ASUKASKOHTAISET KUSTANNUKSET (netto ); (ikävakioimaton sairastavuusindeksi) 5 000 4 000 3 000 Asukaskohtaiset nettokustannukset 2 000 1 000 Sairastavuusvakioidut nettokustannukset 0 Selvityksen kuntien muita vanhempi ikärakenne huomioituna vakioidut kustannukset ovat pääsääntöisesti vertailukuntia edullisemmat Sairastavuusvakioinnissa on käytetty KELA:n ilmoittamaa kuntakohtaista ikävakioimatonta sairastavuusindeksiä: http://raportit.kela.fi/ibi_apps/wfservlet?ibif_ex=nit079al *Indeksin selitysaste vuoden 2012 sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannuksille R 2 = 0,72. (Lähde: http://www.slideshare.net/sitrahyvinvointi/2015-04-01-sitrapalvelupakettien-potentiaalit-final HUOM! Palvelukohtaisia kustannuksia tarkemmin selittäviä indeksejä on tarkasteltu liitteessä 3 25
Ikävakioitu sairastavuusindeksi 5. Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä suhteessa vertailuaineistoon Sosiaali- ja terveyspalveluiden kokonaiskustannukset v. 2014 ASUKASKOHTAISET KUSTANNUKSET JA IKÄVAKIOITU SAIRASTAVUUS 150 140 130 120 Rääkkylä 2013 Rääkkylä 2012 Tohmajärvi 2014 Puolanka 2013 Puolanka 2014 Puolanka 2012 Rääkkylä 2014 Tämä kuvio kertoo miten kuntien kustannustaso vertailuaineistossa kasvaa sairastavuuden kasvaessa, ja miten kunnat sijoittuvat suhteessa indeksin osoittamaan oletustasoon Kuntien kustannustaso ulkoistuksen aikana noudattelee sairastavuusindeksin edellyttämää tasoa. Kuntien väliset erot kustannuksissa ovat siis perusteltavissa erilaisella sairastavuudella. Muuttujat ovat kuntakohtaisesti pysyneet samalla tasolla ajanjaksolla 2012-2014: Puolangalla kustannukset ja sairastavuus ovat korkeimmat, Tohmajärvellä matalimmat ja Rääkkylä sijoittuu näiden välimaastoon. 110 Tohmajärvi 2012 Tohmajärvi 2013 IKÄVAKIOITU SAIRASTAVUUSINDEKSI 100 90 2 000 2 500 3 000 3 500 4 000 4 500 5 000 5 500 6 000 Sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannukset / asukas Indeksi kertoo, miten tervettä tai sairasta väestö on suhteessa koko maan keskiarvoon (= 100). Kuntien väliset erot tasoittuvat, kun indeksiluvut vakioidaan iän mukaan. Luvut perustuvat kolmeen rekisterimuuttujaan: kuolleisuus, työkyvyttömyyseläkkeellä olevien osuus työikäisistä ja erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutettujen osuus väestöstä. Indeksin selitysaste tässä vertailuaineistossa R 2 0,67 Lähde:KELA(http://www.kela.fi/in/internet/suomi.nsf/NET/170904123901PN?OpenDocument) 26
6. Ulkoistuksen vaikutukset kokonaiskustannuksiin 27
6. Ulkoistuksen vaikutukset kokonaiskustannuksiin Kustannusmuutokset Puolanka Puolangalla kustannusnousu on ollut vertailukuntia pienempää ajanjaksolla 2012-2014. Kustannuskehitys oli aikavälillä 2012-2013 laskusuuntainen ja vuoteen 2014 nousu oli maltillista. Puolangalla kuitenkin erikoissairaanhoito ja hoito ja hoiva ovat kalliit. Erikoissairaanhoidon käyttöön ulkoistuksella on ollut suotuisa, palveluiden käyttöä vähentävä vaikutus mutta ulkopuolisen laskutuksen johdosta kustannuksiin ei ole voitu vaikuttaa. Rääkkylä Rääkkylän kustannukset ovat nousseet vuodesta 2010 vuoteen 2014, mutta kuitenkin hillitymmin kuin vertailukunnissa. Kustannusnousu on ollut tasaista eri vuosina. Vuosina 2012-2014 erikoissairaanhoidon kustannukset ovat nousseet vertailukuntia enemmän. Tohmajärvi Tohmajärven kustannukset ovat ulkoistuksen myötä laskeneet vuoteen 2013 ja väestölliset tekijät huomioiden ne ovat myös oletettua edullisemmat (liite 3). Aikavälillä 2013-2014 kustannukset kääntyivät vähäiseen nousuun eivätkä ole tavoittaneet vielä 2012 vuoden kustannustasoa. Vain vammaispalveluissa kustannukset ovat jatkaneet kasvuaan. Vammaispalveluissa kustannukset saattavat vaihdella pienessä kunnassa yksittäisten kalliiden asiakkaiden myötä. Tohmajärvellä ulkoistaminen on siis selvimmin tuonut taloudellista etua kunnalle läpi linjan lähes kaikissa palveluissa. Tohmajärven kustannuskehitys on ollut poikkeuksellinen ottaen huomioon vertailukunnissa yleensä tapahtuneen kustannusnousun. Deflatoitujen kokonaiskustannusten muutos on ollut kaikissa kolmessa kunnassa laskeva. 28
6. Ulkoistuksen vaikutukset kokonaiskustannuksiin Kokonaiskustannusmuutokset ASUKASKOHTAISET KUSTANNUKSET (brutto ) Aikuispsykosos. palv. Aikuissosiaalityö ESH Hoito ja hoiva Kuntoutus Perhepalvelut Suunterveys Vammaispalvelut Vastaanotto 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 Puolanka + 3,2% (2012-2014) Rääkkylä +12,4% (2010-2014) Tohmajärvi -2,5% (2012-2014) Puolangan asukaskohtaiset bruttokustannukset ovat nousseet maltillisesti. Kustannukset ovat laskeneet ajanjaksolla 2012-2013 ja nousseet hieman ajanjaksolla 2013-2014. Rääkkylän kustannukset ovat nousseet koko ulkoistuksen ajan mutta kustannusten kasvu on ollut hillittyä. Tohmajärven kustannukset ovat laskeneet poikkeuksellisen selvästi ajanjaksolla 2012-2013 ja nousseet hivenen ajanjaksolla 2013-2014. Vuoden 2014 bruttokustannus on edelleen pienempi kuin vuonna 2012. 29
6. Ulkoistuksen vaikutukset kokonaiskustannuksiin Kustannusmuutokset suhteessa vertailukuntiin ASUKASKOHTAISTEN KUSTANNUSTEN MUUTOS (brutto ) 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 Vertailukunnat Tohmajärvi Rääkkylä Puolanka 2010 2012 2013 2014 2010-2014* 2012-2014 2013-2014 Vertailukunnat** 17,3 % 5,4 % 1,4 % Tohmajärvi -2,5 % 4,8 % Rääkkylä 12,4 % 4,5 % 2,9 % Puolanka 3,2 % 4,0 % Vertailukuntien kustannukset (brutto /asukas) ovat nousseet koko tarkasteluajanjaksolla 2010-2014. Vertailukuntien kustannusnousu on ollut Rääkkylää kiivaampaa koko ulkoistuksen ajanjaksolla 2010-2014. Kun tarkastellaan ulkoistuksen aikajännettä 2012-2014 ovat vertailukuntien kustannukset kasvaneet selvityksen kuntia nopeammin. Aikavälillä 2013-2014 vertailukuntien kustannukset ovat kasvaneet Tohmajärveä, Rääkkylää ja Puolankaa maltillisemmin. Puolangan ja Tohmajärven osalta kustannukset ovat laskeneet ajanjaksolla 2012-2013 ja nousseet hieman ajanjaksolla 2013-2014. Rääkkylän kustannukset ovat nousseet vuosittain. 2010 2012 2013 2014 Vertailukunnat 3 140 3 477 3 615 3 662 Tohmajärvi 4 194 3 901 4 089 Rääkkylä 4 255 4 576 4 650 4 784 Puolanka 5 136 5 100 5 303 *Vertailukunnissa 2010 mukana Kangasniemi ja Oulunkaaren kuntayhtymä, mutta ei Lieksaa ja peruspalvelukuntayhtymä Jytaa ** Vertailukuntien muutos laskettu muutosprosenttien keskiarvona 30
2. Keskeiset havainnot Puolanka, Tohmajärvi ja Rääkkylä ulkoistuksen jälkeen ASUKASKOHTAISTEN KUSTANNUSTEN MUUTOS (netto ) Vertailukunnat Tohmajärvi Rääkkylä Puolanka 2010-2014* 2012-2014 2013-2014 6 000 5 000 Vertailukunnat** 18,1 % 7,9 % 3,4 % Tohmajärvi -2,5 % 4,9 % Rääkkylä 8,2 % 5,4 % 3,3 % Puolanka 3,7 % 1,3 % 4 000 3 000 2 000 Vertailukuntien sekä Rääkkylän ja Puolangan kustannukset (netto /asukas) ovat nousseet koko ulkoistuksen ajan, kun taas Tohmajärven kustannukset ovat laskeneet 2012-2013 ja nousseet 2013-2014. Ajanjaksolla 2012-2014 vertailukuntien kustannukset ovat nousseet enemmän kuin Tohmajärvellä, Rääkkylässä ja Puolangalla. Ajanjaksolla 2010-2014 kustannukset ovat myös vertailukunnissa nousseet Rääkkylää enemmän. Ajanjaksolla 2013-2014 nettokustannukset ovat vertailukunnissa nousseet hieman hitaammin kuin selvityksen kunnissa Puolankaa lukuun ottamatta***. 2010 2012 2013 2014 1 000 Vertailukunnat 2 738 3 000 3 130 3 236 Tohmajärvi 3 732 3 471 3 639 0 Rääkkylä 3 889 3 993 4 076 4 209 Puolanka 4 594 4 700 4 762 TP 2010 TP 2012 TP 2013 TP 2014 *Vertailukunnissa 2010 mukana Kangasniemi ja Oulunkaaren kuntayhtymä, mutta ei Lieksaa ja peruspalvelukuntayhtymä Jytaa ** Vertailukuntien muutos laskettu muutosprosenttien keskiarvona *** Puolangalla nettokustannusten hillittyä nousua selittää kertaluonteisena maksetut palautukset Kainuun maakuntayhtymältä 31
6. Ulkoistuksen vaikutukset kokonaiskustannuksiin Kustannusmuutokset suhteessa vertailukuntiin KOKONAISKUSTANNUSTEN MUUTOS (brutto ) 25 000 000 20 000 000 Tohmajärvi Rääkkylä Puolanka 2010-2014* 2012-2014 2013-2014 Vertailukunnat** 16,5 % 4,9 % 1,1 % Tohmajärvi -3,8 % 3,1 % Rääkkylä 7,2 % 3,0 % 1,5 % Puolanka -0,1 % 2,0 % 15 000 000 10 000 000 Kokonaiskustannukset (brutto) ovat Tohmajärvellä ja Puolangalla laskeneet ajanjaksolla 2012-2013 ja nousseet vuoden 2013 ja 2014 välillä. Rääkkylässä kustannuskehitys on ollut maltillisen nousujohteista. Ulkoistuksen aikana vertailukuntien kustannukset ovat nousseet Tohmajärveä, Rääkkylää ja Puolankaa huomattavasti enemmän, aikavälillä 2013-2014 näitä kuntia hieman vähemmän. 5 000 000 0 2010 2012 2013 2014 2010 2012 2013 2014 Tohmajärvi 20,4 M 19,0 M 19,6 M Rääkkylä 10,9 M 11,3 M 11,5 M 11,6 M Puolanka 15,0 M 14,7 M 15,0 M *Vertailukunnissa 2010 mukana Kangasniemi ja Oulunkaaren kuntayhtymä, mutta ei Lieksaa ja peruspalvelukuntayhtymä Jytaa ** Vertailukuntien muutos laskettu muutosprosenttien keskiarvona 32
6. Ulkoistuksen vaikutukset kokonaiskustannuksiin Kustannusmuutokset suhteessa vertailukuntiin KOKONAISKUSTANNUSTEN MUUTOS (netto ) 20 000 000 18 000 000 16 000 000 14 000 000 12 000 000 10 000 000 8 000 000 6 000 000 4 000 000 2 000 000 0 Tohmajärvi Rääkkylä Puolanka 2010-2014* 2012-2014 2013-2014 Vertailukunnat** 18,3 % 6,6 % 3,1 % Tohmajärvi -4,5 % 3,1 % Rääkkylä 3,2 % 3,1 % 1,9 % Puolanka -0,1 % -0,6 % Nettokustannusten euromääräiset muutokset noudattavat kaikkien kuntien osalta bruttokustannusten kehitystä. Vertailukuntien nettokustannusten kasvu suhteessa Tohmajärveen, Rääkkylään ja Puolankaan on vielä huomattavasti suurempaa. Toisin kuin bruttokustannuksia tarkasteltaessa, ovat vertailukuntien nettokustannukset aikavälillä 2013-2014 nousseet Rääkkylää ja Puolankaa enemmän ja saman verran kuin Puolangalla. Aikavälillä 2010-2014 vertailukuntien kokonaisnettokustannukset ovat nousseet selvästi Rääkkylää enemmän. 2010 2012 2013 2014 Tohmajärvi 18,3 M 16,9 M 17,4 M Rääkkylä 9,9 M 9,9 M 10,0 M 10,2 M Puolanka 13,5 M 13,5 M 13,4 M 2010 2012 2013 2014 *Vertailukunnissa 2010 mukana Kangasniemi ja Oulunkaaren kuntayhtymä, mutta ei Lieksaa ja peruspalvelukuntayhtymä Jytaa ** Vertailukuntien muutos laskettu muutosprosenttien keskiarvona *** Puolangalla nettokustannusten hillittyä nousua selittää kertaluonteisena maksetut palautukset Kainuun maakuntayhtymältä 33
6. Ulkoistuksen vaikutukset kokonaiskustannuksiin Kokonaiskustannusmuutokset deflatoituina DEFLATOIDUT* ASUKASKOHTAISET JA KOKONAISKUSTANNUKSET (brutto ) 6 000 5 000 4 000 3 000 Deflatoitujen asukaskohtaisten kokonaiskustannusten (brutto) muutos +0,9 % -4,7 % +2,8 % +8,1 % 25 000 000 20 000 000 15 000 000 Deflatoitujen kokonaiskustannusten muutos -6,0 % -2,4 % -2,0 % 2 000 10 000 000 1 000 5 000 000 0 Puolanka 2012-2014 Tohmajärvi 2012-2014 Rääkkylä 2010-2014 Vertailukunnat 2010-2014 0 Puolanka 2012-2014 Tohmajärvi 2012-2014 Rääkkylä 2010-2014 Deflatoituja kustannuksia tarkasteltaessa voidaan todeta asukaskohtaisten muutosten olleen maltillisia ulkoistuksen ajanjaksolla Puolangalla, Tohmajärvellä ja Rääkkylässä: Tohmajärvellä kustannukset ovat laskeneet, Puolangalla ja Rääkkylässä nousseet. Vertailukuntien asukaskohtaisten kustannusten nousu on ollut selvästi suurempaa. Deflatoitujen kokonaiskustannusten muutos on ollut kaikissa kunnissa laskevaa. *Deflatoinnissa on käytetty Tilastokeskuksen Kuntatalouden sosiaali- ja terveystoimelle määrittelemää pisteluku-indeksiä: 0,5% (2013-2014), 1,8% (2012-2013), 3,3% (2011-2012), 3,5% (2010-2011). 34
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin 35
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Muutokset palveluryhmittäin Erikoissairaanhoito* Erikoissairaanhoidon osalla Kuntaturva-konsepti on tuonut erikoissairaanhoidon palveluita kuntaan ja yksityistä palvelutuotantoa on hyödynnetty Kainuun maakunnan ja PKSSK:n tuottaman erikoissairaanhoidon lisäksi. PKSSK:n tuottaman erikoissairaanhoidon kustannukset ovat Tohmajärvellä ja Rääkkylässä ensin laskeneet, jonka jälkeen kääntyneet nousuun. Puolangan osalta erikoissairaanhoidon vuodeosastohoidon käyttöä on onnistuttu vähentämään merkittävästi, mutta tämä ei ole vaikuttanut erikoissairaanhoidon kustannuksiin. Puolangan esh-kustannukset ovat nousseet tasaisesti ja ovat vertailujoukon kalleimpia. Kainuun maakunnan yksikköhinnat ovat kallistuneet, ja tämä on kumonnut vähäisemmän käytön oletetut hyödyt. Tämä muutos riippuu yksinomaan Kainuun maakunnan laskutuskäytännöistä. Huomattavaa on myös sairaanhoitopiirin kautta ostetun psykiatrian palveluiden merkittävä väheneminen selvityksen kunnissa. Hoito- ja hoivapalvelut Hoito- ja hoivapalveluiden kustannukset ovat Tohmajärvellä laskeneet koko tarkasteltavana ajanjaksona. Rääkkylässä ja Puolangalla kustannusnousua 2012-2013 on seurannut lasku vuoteen 2014. Ennen ulkoistamista haasteena olleet korkeat ympärivuorokautisen hoidon peittävyydet ovat Tohmajärvellä edelleen kuitenkin jopa nousseet (2012:12,4%, 2014:14,2%), Puolangalla pysytelleet lähes ennallaan (2012:13%, 2014:13,3%) ja Rääkkylässä laskeneet hieman (2010: 15%, 2014: 14,3%). Vanhusten erikoissairaanhoidossa sisätautien hoitopäiviä on aiempaa vähemmän, johon akuuttihoidon lisäämisellä paikallisesti on ilmeisesti ainakin Puolangalla ollut vaikutusta (muiden selvityksen kuntien osalta tiedot puutteelliset). Vastaanotto Vastaanoton kustannukset ovat korkeat ja nousseet mutta tätä kompensoi se, että erikoissairaanhoidossa käydään kuntien sairastavuuteen nähden kohtuullisesti ja myös erikoislääkäripalveluita on saatavilla vastaanottotoiminnan piirissä. Käytössä ollut lääkäriresurssi on kaikissa kunnissa hyvä ja tässä on tapahtunut ilmeistä parannusta ulkoistamisen myötä. Vastaanoton osalta varsinkin Puolangan ja Rääkkylän terveysasemapalveluita myös käytetään paljon, mikä luonnollisesti heijastuu myös korkeampana kustannustasona. Liitteessä 3 kuvataan tarkemmin kustannuksia suhteessa väestötekijöihin (sairastavuus, ikärakenne, muut indikaattorit) * Erikoissairaanhoidon kustannukset v. 2013 ja 2014 ovat tässä kunnalta laskutetun mukaiset ilman alv-palautusta. Kokonaiskustannustarkastelussa alv. palautus huomioitu. Puolangalla laskutus sisältää Kainuun sekä Terveystalon ostetun erikoissairaanhoidon. 36
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Erikoissairaanhoidon järjestäminen Erikoissairaanhoidon järjestäminen Ulkoistuksen myötä erikoissairaanhoidon palveluiden tarjonta on kunnissa muuttunut: erikoissairaanhoidon palveluita on tuotu lähipalveluiksi kuntiin. Kainuun ja PKSSK:n tuottaman erikoissairaanhoidon lisäksi kirurgian palveluita ostetaan yksityiseltä palveluntuottajalta. Uusina paikallisina palveluina Attendo tuottaa seuraavia palveluita Rääkkylä-Tohmajärvi - Psykiatrian EL töissä 3pv/viikko - Päihteen konsultaatiot tarvittaessa - Lastenpsykiatrian konsultaatiot tarvittaessa - Radiologia 1x / kk - Geriatria 1x / kk - Työterveyslääkäri 1-2pv/vko Puolanka - Psykiatrian El 2pv/kk ja konsultaatiot tarvittaessa - Päihteen konsultaatiot tarvittaessa - Lastenpsykiatrian konsultaatiot tarvittaessa - Äitiys ja vastasyntyneiden tarkastukset kerran kuussa - Radiologi kerran kuussa, n 7-10 potilasta - Attendon myötä Terveystalo yhteistyö Lisäksi Terveystalolta/muilta tuottajilta ostettua palvelua, esim. terapioita, joita pyritään hoitamaan lähipalveluina. * Erikoissairaanhoidon kustannukset v. 2013 ja 2014 ovat tässä kunnalta laskutetun mukaiset ilman alv-palautusta. Kokonaiskustannustarkastelussa alv. palautus huomioitu. Puolangalla laskutus sisältää Kainuun sekä Terveystalon ostetun erikoissairaanhoidon. 37
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Erikoissairaanhoito ERIKOISSAIRAANHOIDON ASUKASKOHTAISET KUSTANNUKSET Sisältää kalliinhoidontasaus- ja erityisvelvoitemaksun Kalliin hoidon tasaus- ja erityisvelvoitemaksut, ensihoito ym. Sisätaudit Aikuispsykiatria Neurologia Muut erikoisalat Lastentaudit Kirurgia Keuhkosairaudet 1 800 1 600 Puolanka +4,9 % (2012-2014) Rääkkylä +1,2 % (2010-2014) Tohmajärvi -1,3 % (2012-2014) 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 0 Puolangalla erikoissairaanhoidon asukaskohtaiset kustannukset ovat hieman nousseet ajanjaksolla 2012-2014 (mukana myös Attendon yksityiseltä ostamat palvelut). PKSSK:n erikoissairaanhoito on kustannuksiltaan Rääkkylässä laskenut ajanjaksolla 2010-2012 (tässä vain PKSSK), jonka jälkeen kustannukset ovat kääntyneet nousuun. Samoin Tohmajärvellä kustannusten laskua ajanjaksolla 2012-2013 seuraa kustannusten nousu ajanjaksolla 2013-2014. Kokonaismuutos (2010-2014) Rääkkylässä ja Tohmajärvellä on esh:n kustannusten osalta vähäistä. 38
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Erikoissairaanhoito ERIKOISSAIRAANHOIDON ASUKASKOHTAISET KUSTANNUKSET Sisältää kalliinhoidontasaus- ja erityisvelvoitemaksun 1 800 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 0-200 Keuhkosairaudet Lastentaudit Neurologia Sisätaudit Kirurgia Muut erikoisalat Aikuispsykiatria Kalliin hoidon tasaus- ja erityisvelvoitemaksut, ensihoito ym. Vuonna 2014 erikoissairaanhoito Puolangalla on kustannuksiltaan vertailujoukon kallein. Rääkkylässä ja Tohmajärvellä kustannukset ovat keskitasoa edullisemmat. 39
Hoitopäiviä / asukas 7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Erikoissairaanhoito AVOHOITO- JA VUODEOSASTOPALVELUIDEN KÄYTTÖ / ASUKAS Erikoissairaanhoidon käyttö Puolangalla on selvästi vähentynyt vuodeosastohoidossa Tähän Kuntaturva-konseptilla on ollut positiivinen vaikutus lähipalveluina tuotetun Puolanka 2012 erikoissairaanhoidon sekä yksityiseltä 1,3 palveluntuottajalta ostetun erikoissairaanhoidon kautta Rääkkylä ja Tohmajärvi, vain PKSSK:n suoritteet 1,1 Rääkkylä 2010 0,9 0,7 Tohmajärvi 2012 Rääkkylä 2013 Rääkkylä 2012 Tohmajärvi 2013 Puolanka 2013 Puolanka 2014 Rääkkylä 2014 Tohmajärvi 2014 0,5 0,7 1,2 1,7 2,2 Avokäynnit / asukas 40
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Hoito ja hoiva Yli 75-vuotiaiden asukaskohtaiset kustannukset Puolanka 2012 Puolanka 2013 +9,9 % (2012-2014) Puolanka 2014 Rääkkylä 2010 Rääkkylä 2012-1,0 % (2010-2014) Rääkkylä 2013 Rääkkylä 2014 Tohmajärvi 2012 Tohmajärvi 2013-14,6 % (2012-2014) Tohmajärvi 2014 0 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 12 000 14 000 Hoito- ja hoivapalveluiden asukaskohtaiset kustannukset ovat Tohmajärvellä laskeneet runsaasti koko ajanjakson 2012-2014 ajan. Rääkkylässä ja Puolangalla kustannukset ovat nousseet vuoteen 2013 asti, jonka jälkeen kääntyneet laskuun. Rääkkylässä kustannusten kokonaisnousu on ollut erittäin vähäistä. 41
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Hoito ja hoiva YLI 75-VUOTIAIDEN ASUKASKOHTAISET KUSTANNUKSET PALVELUMUODOITTAIN* Joensuu 2014 Lieksa 2014 Kontiolahti 2014 Kemi 2014 Tohmajärvi 2014 Rääkkylä 20142 Ylä-Savo 2014 RAS 2014 Järvi-Pohjanmaa 2014 Puolanka 2014 JYTA 2014 Kotihoito Omaishoidontuki Päiväkeskus Tehostettu palveluasuminen Pitkäaikaislaitospaikat Vanhusten akuuttihoitopaikat Kallio 2014 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 Hoito- ja hoivapalveluiden kustannukset ovat Puolangalla hieman keskimääräistä kalliimmat. Rääkkylässä kustannukset ovat verrattain keskitasoa kun taas Tohmajärvi on vertailujoukon keskitasoa edullisempi. Varsinkin Rääkkylässä kustannukset ovat vahvasti painottuneet tehostettuun palveluasumiseen ja pitkäaikaiseen laitoshoitoon *Puolangan, Tohmajärven ja Rääkkylän osalta ei erittelyä omaishoidon tukeen ja päiväkeskukseen. 42
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Hoito ja hoiva YMPÄRIVUOROKAUTISEN HOIDON PEITTÄVYYDET YLI 75-VUOTIAISTA ASUKKAISTA 16% Pitkäaikaislaitoshoito Tehostettu palveluasuminen 14% 12% 10% 8% 2,0 % 1,4 % 0,1 % 1,0 % 3,3 % 0,1 % 1,0 % 2,9 % 1,5 % 2,2 % 1,8 % 0,7 % 6% 4% 12,3 % 12,8 % 13,5 % 12,3 % 8,2 % 11,3 % 10,2 % 8,3 % 8,6 % 7,7 % 7,8 % 8,6 % 2% 0% Ympärivuorokautinen hoito pitää sisällään tehostetun palveluasuminen sekä pitkäaikaislaitoshoidon terveysasemien vuodeosastoilla ja vanhainkodeissa. Peittävyydet ovat vertailun kolmessa kunnassa kaikissa korkeat Pitkäaikaisen laitoshoidon osuus on Puolangalla ja Tohmajärvellä kuitenkin pieni ja Rääkkylässäkin kohtuullinen Valtakunnallinen (STM 2013) tavoite 8-10% vuoteen 2017 mennessä 43
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Vastaanottopalvelut Puolanka 2012 Puolanka 2013 Puolanka 2014 ASUKASKOHTAISET KUSTANNUKSET Lääkäri- ja hoitajavastaanotto Terveysneuvonta Tukipalvelut -21,5 % (2012-2014) Puolangalla kustannukset vastaanottopalveluissa ovat laskeneet (huom. 2012 tieto poikkeuksellisen kallis) Rääkkylässä ja Tohmajärvellä kustannukset ovat nousseet ajanjaksolla 2012-2014. Rääkkylä 2010 Rääkkylä 2012 Rääkkylä 2013 +30,0 % (2010-2014) Rääkkylä 2014 Tohmajärvi 2012 Tohmajärvi 2013 +11,3 % (2012-2014) Tohmajärvi 2014 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Tohmajärvi, Rääkkylä, Puolanka: ei erittelyä palvelumuodoittain 44
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Vastaanottopalvelut ASUKASKOHTAISET KUSTANNUKSET Kontiolahti 2014 Joensuu 2014 RAS 2014 JYTA 2014 Kemi 2014 Järvi-Pohjanmaa 2014 Lääkäri- ja hoitajavastaanotto Terveysneuvonta Tukipalvelut Vastaanottopalveluiden asukaskohtainen kustannus on kaikissa kolmessa kunnassa keskitasoa kalliimpaa. Ylä-Savo 2014 Kallio 2014 Tohmajärvi 2014 Lieksa 2014 Rääkkylä 2014 Puolanka 2014 0 100 200 300 400 500 600 Tohmajärvi, Rääkkylä, Puolanka: ei erittelyä palvelumuodoittain 45
Lääkäri- ja hoitajapalveluiden kustannukset / asukas 7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Vastaanottopalvelut LÄÄKÄRI- JA HOITAJAPALVELUIDEN / ASUKAS SUHTEESSA PEITTÄVYYTEEN 540 490 Puolanka 2012 Korkea kustannus, matala peittävyys Korkea kustannus, korkea peittävyys 440 390 340 Rääkkylä 2014 Rääkkylä 2013 Rääkkylä 2012 Puolanka 2014 Puolanka 2013 Matala kustannus, matala peittävyys Matala kustannus, korkea peittävyys Rääkkylä 2010 290 Tohmajärvi 2014 Tohmajärvi 2012 Tohmajärvi 2013 240 190 140 40% 60% 80% Peittävyys (väestövastuu) Terveysasemapalveluita käytetään näissä kunnissa vertailukuntia enemmän ja palveluiden käyttö nostaa asukaskohtaisia kustannuksia. Huomattavaa on, että Puolangalla peittävyys on noussut samalla kun kustannukset ovat laskeneet. Peittävyys on Tohmajärvellä pysynyt lähes samana, Rääkkylässä ja Puolangalla hieman kasvanut. 46
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Vammaispalvelut Vammaispalveluissa kustannukset ovat edelleen voimakkaasti nousseet ulkoistamisen myötä. Asiakkaiden määrä lienee varsin pieni, mutta vammaisten suuri määrä suhteessa väestöpohjaan vaikuttaa kustannuksia nostavasti. Puolangalla vammaispalveluiden kustannukset kääntyivät laskuun vuonna 2014. Aikuispsykososiaaliset palvelut Suhteessa väestön tarveindikaattoreihin päihde- ja mielenterveyspalveluiden kustannukset ovat kaikissa selvityksen kunnissa pienet ja laskeneet selvästi vuoteen 2013 asti. Tähän on vaikuttanut erityisesti Kainuun maakunnan ja PKSSK:n psykiatrian palveluiden vähäinen käyttö, joka puolestaan lienee seurausta Attendon lähipalveluna tuottamasta psykiatrisesta palvelusta. Tässä vuosittaiset vaihtelut ovat kuitenkin suuria, joten yhden vuoden perusteella pitkälle meneviä johtopäätöksiä ei voi tehdä. Vuoden 2014 osalta Rääkkylässä kustannukset jatkoivat edelleen laskua, mutta Puolangalla ja Tohmajärvellä kustannukset kääntyivät nousuun. Mielenterveysasumisen osalta Puolangalla asumispäiviä on edelleen paljon (muiden selvityksen kuntien osalta tiedot puutteelliset). Suun terveydenhuolto Suun terveydenhuollon kustannukset ovat korkeat Rääkkylässä ja Puolangalla, ja kaikissa kunnissa muuttuneet ulkoistuksen myötä vain vähän. Ongelmana selvityksen kunnissa on yksityisen palvelutuotannon vähyys. Suun terveydenhuollon palvelut saadaan kunnallisesti, mikä nostaa kustannuksia. Asukkaiden runsaaseen julkisin varoin kustannettujen palvelujen käyttöön nähden kustannukset ovat jopa edulliset. Perhepalvelut Perhepalveluiden kustannukset ovat Tohmajärvellä korkeahkot, Rääkkylässä ja Puolangalla keskitasoa vertailuaineistossa. Perhehoidon osuus kodin ulkopuolelle sijoitettujen hoitopäivistä näyttäisi olevan kasvussa. Pienissä kunnissa vuosittaiset vaihtelut voivat kuitenkin olla suuria. Rääkkylässä ja Puolangalla kustannukset lähtivät vuonna 2014 laskuun. Aikuissosiaalityö Myös aikuissosiaalityön kustannukset (toimeentulotuki ja työmarkkinatuen kuntaosuus) ovat laskeneet ja korkeaan työttömyyteen nähden kuitenkin kohtuulliset. (Osa kustannuksista edelleen kuntien vastuulla.) 47
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Vammaispalvelut Asukaskohtaiset kustannukset Tohmajärvi, Rääkkylä, Puolanka: ei erittelyä palvelumuodoittain Puolanka 2012 Puolanka 2013 +2,2 % (2012-2014) Puolanka 2014 Rääkkylä 2010 Rääkkylä 2012 Rääkkylä 2013 +38,4 % (2010-2014) Rääkkylä 2014 Tohmajärvi 2012 Tohmajärvi 2013 Tohmajärvi 2014 +22,7 % (2012-2014) Vammaispalvelu Vaikeavammaiset Työtoiminta Sosiaalityö ja palv. ohjaus Kehitysvammaiset avohoito Kehitysvammaiset palveluas. Kehitysvammaiset laitoshoito 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 Yhteensä Rääkkylässä ja Tohmajärvellä kustannukset ovat nousseet. Puolangalla kustannusnousu on ollut maltillisempaa. Vammaispalveluiden piirissä olevien asiakkaiden määrä on pieni. Kustannusnousun syynä pienissä kunnissa saattaa olla yksittäiset kalliit asiakkaat ja vaihtelu suurta. Tähän ei ulkoistuksella kyetä vaikuttamaan. 48
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Vammaispalvelut ASUKASKOHTAISET KUSTANNUKSET Kallio 2014 RAS 2014 Kontiolahti 2014 Kemi 2014 Joensuu 2014 Järvi-Pohjanmaa 2014 Ylä-Savo 2014 Tohmajärvi 2014 Vammaispalvelu Vaikeavammaiset Työtoiminta Sosiaalityö ja palv. ohjaus Kehitysvammaiset avohoito Kehitysvammaiset palveluas. Kehitysvammaiset laitoshoito Yhteensä JYTA 2014 Lieksa 2014 Puolanka 2014 Rääkkylä 2014 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Puolanka ja Rääkkylä ovat vertailussa poikkeuksellisen kalliit. Tohmajärvi on kustannuksiltaan keskitasoa. Vammaispalveluiden piirissä olevien asiakkaiden määrä on pieni. Kustannusnousun syynä pienissä kunnissa saattaa olla yksittäiset kalliit asiakkaat ja vaihtelu suurta. Tähän ei ulkoistuksella kyetä vaikuttamaan. Tohmajärvi, Rääkkylä, Puolanka: ei erittelyä palvelumuodoittain 49
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Aikuispsykososiaaliset palvelut Kustannukset (sisältäen ESH-aikuispsykiatria) / yli 20-vuotias asukas Puolanka 2012 Puolanka 2013 Puolanka 2014 Rääkkylä 2010 Rääkkylä 2012 Rääkkylä 2013 Rääkkylä 2014 Tohmajärvi 2012 Tohmajärvi 2013 Tohmajärvi 2014-41,2 % (2012-2014) -18,7 % (2010-2014) -22,1 % (2012-2014) MT Avopalvelut / yli 20v asukas MT Laitoshoito / yli 20v asukas Päihdepalvelut / yli 20v asukas 0 100 200 300 400 500 600 Aikuispsykososiaalisten palveluiden kustannukset ovat laskeneet kaikkien kuntien osalta runsaasti. Rääkkylässä kustannukset ovat pienentyneet tasaisesti vuosi vuodelta. Puolangalla ja Tohmajärvellä kustannukset ovat nousseet ajanjaksolla 2013-2014, mutta eivät ylitä vuoden 2012 tasoa. Varsinkin psykiatrian laitoshoidon osalta kustannuksissa on suurta vaihtelua vuosittain kun kyseessä ovat pienet kunnat. 50
Psykoosissairastavuusindeksi 7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Aikuispsykososiaaliset palvelut KUSTANNUKSET (SISÄLTÄEN ESH-AIKUISPSYKIATRIA) / YLI 20-VUOTIAS ASUKAS AIKUISTEN MIELENTERVEYSPALVELUIDEN KUSTANNUKSET / YLI 20V ASUKAS JA PSYKOOSISAIRASTAVUUS Kontiolahti 2014 Tohmajärvi 2014 Rääkkylä 2014 Ylä-Savo 2014 JYTA 2014 Puolanka 2014 Joensuu 2014 Järvi-Pohjanmaa 2014 Kallio 2014 RAS 2014 Lieksa 2014 Kemi 2014 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 MT Avopalvelut / yli 20v asukas MT Laitoshoito / yli 20v asukas Päihdepalvelut / yli 20v asukas Puolanka 2014 140 Rääkkylä 2014 Tohmajärvi 2014 120 100 140 190 240 290 340 390 440 Aikuisten mielenterveyspalveluiden kustannukset / +20v. Aikuispsykososiaalisten palveluiden kustannukset ovat keskitasoa tai sitä edullisemmat ja edulliset mielenterveyssairastavuuteen nähden. 51
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Suun terveydenhuolto Joensuu 2014 Kontiolahti 2014 Kemi 2014 Ylä-Savo 2014 Järvi-Pohjanmaa 2014 Lieksa 2014 RAS 2014 JULKINEN HAMMASHOITO: ASUKASKOHTAISET KUSTANNUKSET Hammashuolto Ylä-Savo 2014 JYTA 2014 Kontiolahti 2014 Kemi 2014 Joensuu 2014 Järvi-Pohjanmaa 2014 RAS 2014 Lieksa 2014 Puolanka 2014 Rääkkylä 2014 Tohmajärvi 2014 Kallio 2014 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% PEITTÄVYYS YLI 18V. Rääkkylä 2014 Tohmajärvi 2014 JYTA 2014 Kallio 2014 Puolanka 2014 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Suun terveydenhuollon kustannukset ovat kaikissa selvityksen kunnissa korkeat, mutta myös palveluiden peittävyys on korkea. Tohmajärvi 2014 Ylä-Savo 2014 RAS 2014 Kontiolahti 2014 JYTA 2014 Lieksa 2014 Joensuu 2014 Järvi-Pohjanmaa 2014 Kallio 2014 Kemi 2014 Puolanka 2014 Rääkkylä 2014 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% PEITTÄVYYS ALLE 18 52
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Suun terveydenhuolto KUNNALLINEN JA YKSITYINEN SUUN TERVEYDENHUOLTO YHTEENSÄ 200 Kunnallisen kustannus / asukas Yksityisen kustannus / asukas 180 160 140 120 100 55 26 41 70 45 16 32 59 57 61 11 18 80 60 40 135 144 120 88 111 140 120 92 89 81 130 122 20 0 Kun lasketaan mukaan sekä yksityinen ja kunnallinen suunterveydenhuolto, Rääkkylä ja Tohmajärvi asettuvat vertailujoukon edullisimpaan päähän kun Puolangalla kustannukset ovat keskitasoa korkeammat. Tämän selvityksen kuntia leimaa yksityisen palvelutuotannon vähäisyys. Asukkaat käyttävät pääsääntöisesti kunnallisesti järjestettyä suun terveydenhuoltoa, joten siihen nähden kustannukset ovat etenkin Rääkkylässä ja Tohmajärvellä pienet. 53
7. Ulkoistuksen vaikutukset palveluryhmittäin Perhepalvelut PERHEPALVELUIDEN KUSTANNUKSET (ML. ESH-LASTEN- JA NUORTENPSYKIATRIA) / 0-17-VUOTIAS ASUKAS JYTA 2014 Kontiolahti 2014 RAS 2014 Järvi-Pohjanmaa 2014 Kallio 2014 Rääkkylä 2014 Ylä-Savo 2014 Puolanka 2014 Ehkäisevä lastensuojelutyö Sosiaalityö Avohuolto Kodin ulkopuolelle sijoitetut Jälkihuolto Perheneuvola Lastenvalvoja Lasten- ja nuortenpsykiatria Joensuu 2014 Kemi 2014 Tohmajärvi 2014 Lieksa 2014 0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 Perhepalveluiden kustannukset ikäryhmäasukasta kohden ovat selvityksen kunnissa vaihtelevat. Tohmajärvellä kustannukset ovat kalliimmasta päästä. Rääkkylässä ja Puolangalla kustannukset ikäryhmäasukasta kohden ovat keskitasoa. Pienissä kunnissa vuosittaiset kustannusmuutokset voivat olla suuria Tohmajärvi, Rääkkylä, Puolanka: ei erittelyä palvelumuodoittain lukuun ottamatta lasten- ja nuortenpsykiatriaa. 54
8. Ulkoistuksen vaikutukset henkilöstön näkökulmasta 55
8. Ulkoistuksen vaikutukset henkilöstön näkökulmasta Henkilöstön näkemys Selvityksessä toteutettiin myös henkilöstökysely kunnissa työskentelevälle henkilöstölle. Kyselyssä kysyttiin henkilöstön kokemusta nykytilanteesta sekä heidän näkemyksiään ulkoistuksen vaikutuksesta kuuden eri osa-alueen teemoista. Henkilöstön näkemykset ulkoistuksen vaikutuksista kahtiajakautuneet: vastaajista löytyi sekä niitä, jotka arvioivat muutoksen olleen positiivinen että niitä joiden mielestä ulkoistamisen vaikutukset olivat negatiivisia. Nykytilanteeseen oltiin kaikkiaan melko tyytyväisiä. Erityisesti positiivisena nähtiin palveluiden laatu ja saatavuus, ja näiden koettiin parantuneen ulkoistuksen myötä. Nykytilanteeseen oltiin kaikkiaan melko tyytyväisiä muuten paitsi taloudellisten tekijöiden osalta. Erityisesti positiivisena nähtiin palveluiden laatu ja saatavuus, mutta myös työyhteisöjen toimivuus ja työyhteisön tuki sekä mahdollisuus osallistua oman työnsä suunnitteluun. Nykytilanteessa heikkoina nähtiin työntekijöiden mahdollisuus vaikuttaa muutoksiin sekä tietoisuus yksikön taloudellisista asioista Henkilöstön näkemykset ulkoistuksen vaikutuksista olivat lähes kaikilla kyselyn kuudesta osiosta kahtiajakautuneet: vastaajista löytyi sekä niitä, jotka arvioivat muutoksen olleen positiivinen että niitä joiden mielestä ulkoistamisen vaikutukset olivat negatiivisia Hieman ristiriitaisesti tyytyväisimpiä oltiin asiakkaille tarjottavien palveluiden laadun ja etenkin saatavuuden paranemiseen, mutta tyytymättömimpiä oltiin käytettävissä olevien resurssien koettuun pienenemiseen Esimiehen ja työyhteisön tuen koettiin myös parantuneen Tilojen kunnossapidossa koettiin suurinta huonontumista ulkoistamista edeltävään aikaan, vaikka tilojen kunnossapidosta vastaa edelleen kunta Kyselyyn liitettiin myös mahdollisuus antaa avointa palautetta Attendolle. Näissä vastauksissa (13 kpl) esiin nousivat ennen kaikkea toiveet lisätä henkilökuntaa. Liitteessä 4 on esitelty henkilöstökyselyn tulokset tarkemmin 56
8. Ulkoistuksen vaikutukset henkilöstön näkökulmasta Nykytilanne Ulkoistuksen vaikutus Fyysiset tilat ja työvälineet Henkilöstön kuuleminen 5 4 3 2 1 0 Henkilöstön kehittäminen ja koulutus Fyysiset tilat ja työvälineet Henkilöstön kuuleminen 5 4 3 2 1 0 Henkilöstön kehittäminen ja koulutus Taloudelliset resurssit Johtaminen Taloudelliset resurssit Johtaminen Palveluiden laatu ja saatavuus Palveluiden laatu ja saatavuus 1 = Merkittävästi huonommin 2 = Jonkin verran huonommin 3 = Ennallaan 4 = Jonkin verran paremmin 5 = Merkittävästi paremmin 57
9. Lopuksi 58
9. Lopuksi Kilpailutustavan vaikutus selvityksen kunnissa Kaikkiaan selvityksen kunnissa ulkoistamisesta näyttäisi kaikille olleen hyötyä sekä kustannusten että palveluiden saatavuuden kannalta. Ulkoistuksen lopputulokset ovat kustannuksiltaan kuitenkin kunnissa vaihtelevat. Kilpailutusprosessit on toteutettu eri tavoin, ja tämän selvityksen perusteella kustannusten kannalta parhaaseen lopputulokseen on päässyt Tohmajärvi, joka toteutti ulkoistuksen kilpailullisen neuvottelumenettelyn kautta siten, että hinta oli valinnassa ratkaiseva kriteeri (95% hinta, 5% laatu). Kiinteällä hinnalla kilpailuttaminen näyttäisi olevan vaikeampi kunnan toteuttaa siten, että kustannuksissa saadaan yhtä selvää laskua kuin Tohmajärvellä. Puolangalla laatu otettiin kilpailutuksen kriteeriksi, mutta tämän selvityksen valossa ei ole mahdollista päätellä, onko palveluiden laadussa tapahtunut parannus ollut merkittävämpää kuin esim. Tohmajärvellä. 59
9. Lopuksi SUOSITUKSET ATTENDOLLE Ulkoistaminen näyttää tuottavan kuntien kannalta kustannustehokkuutta ja myös palveluiden saatavuuden parantumista etenkin terveyspalveluissa. Näyttäisi kuitenkin, että merkittävää säästöpotentiaalia kaikissa kunnissa olisi saavutettavissa palvelurakennetta tehostamalla. Tällaista tehostamista olisi syytä tehdä edelleen näissä kunnissa varsinkin hoito- ja hoivapalveluissa sekä vammaispalveluissa. Mielenkiintoista olisi selvittää myös, miten mielenterveysasumisen määrät ovat kehittyneet ulkoistamisen myötä, sillä tämä on selkeästi ollut yksi tehostamista vaativa alue ennen ulkoistusta. Myös kotihoidon tarkempi selvittäminen olisi syytä tehdä. Onko kotihoidossa esim. mahdollisuus tehollisen työajan nostoon? Ehdotuksia rakenteelliseksi kehittämiseksi: Hoito ja hoiva Ympärivuorokautisen (tehostettu palveluasuminen ja pitkäaikaislaitoshoito) hoidon kokonaispeittävyyden laskeminen koko alueella tasoon 9-10%. Pitkäaikalaitoshoidon osuuden laskeminen siitä 0-1% tasolle. Mielenterveyspalvelut (vaatii vielä tarkempaa dataa) Asumispalveluiden purkaminen keinoina asiakkaiden palvelutarpeen arviointi, vähittäinen siirto kevyempiin palveluihin ja kotikuntoutuksen kehittäminen. Asumispalveluissa kuntouttavan työotteen vahvistaminen. Tavoitteena asumispalveluissakin tulee olla kotiutuminen normaaliin asumiseen kotiin vietävien palvelujen tukemana. Vammaispalvelut (vaatii vielä tarkempaa dataa) Vammaisten asukkaiden palvelutarpeen arviointi, asumispalveluiden läpikäynti. 60