KESKI SATAKUNNAN TERVEYDENHUOLLON KUNTAYHTYMÄ RAPORTTI TALOUDEN TASAPAINOTUS SUUNNITELMAN TOTEUTUMISESTA 2016

Tasapainottamisen juridinen velvoite Kuntalain taloutta koskevia säännöksiä muutettiin 1.5.2015 voimaan tulleessa uudessa kuntalaissa (410/2015). Muun muassa alijäämän kattamisvelvollisuutta koskevaa sääntelyä on tiukennettu ja alijäämän kattamisvelvollisuus on ulotettu myös kuntayhtymiin. Taseeseen kertynyt alijäämä tulee kattaa neljän vuoden kuluessa tilinpäätöksen vahvistamista seuraavan vuoden alusta lukien (110 3 mom.). Määräaikaa sovelletaan ensimäisen kerran vuoden 2015 tilinpäätökseen kertyneeseen alijäämään, jolloin alijäämän tulee olla katettuna vuoden 2020 tilinpäätöksessä (148 1 mom.). Lisäksi kriisikuntamenettelyä koskevaa sääntelyä on uudistettu ja konserninäkökulmaa on korostettu kunnan toiminnan ja talouden suunnittelussa sekä raportoinnissa. Kriisikuntamenettely koskee myös kuntayhtymiä. Alijäämän kattamista koskevista yksilöidyistä toimenpiteistä päätetään taloussuunnitelmassa. Taloussuunnitelman on oltava tasapainossa tai ylijäämäinen. Talouden tasapainottamisesta ei laadita enää erillistä toimenpideohjelmaa, vaan kaikki yksilöidyt tasapainottamistoimenpiteet esitetään talousarviossa ja suunnitelmassa. Kirjanpitolautakunnan kuntajaosto on 9.3.2015 antanut lausunnon kuntayhtymän alijäämän kirjaamisesta jäsenkunnan kirjanpidossa (lausunto 110). Lausunnon mukaan kuntayhtymän jäsenkunnan tulee kirjata kirjanpitoonsa osuus kuntayhtymään kertyneestä alijäämästä pakollisena varauksena, mikäli kuntayhtymän alijäämää ei todennäköisesti saada lähitulevaisuudessa katettua kuntayhtymän päättämillä toimenpiteillä. Mikäli alijäämän kattamistoimenpiteisiin ei ole ryhdytty tai niitä ei ole suunniteltu, tulee jäsenkunnilla olla painavat perusteet, mikäli pakollista varausta jäsenkunnan kirjanpitoon ei tehdä. Talouden tasapainottamistarve kuntayhtymässä Kuntayhtymän tilinpäätös vuodelta 2015 oli 56.909 ylijäämäinen. Kuntayhtymällä on kuitenkin vuosilta 2009 2013 perussopimuksen muutoksen vuoksi syntynyttä velkaa 882.500 sekä toiminnallista alijäämää 718.665,29, joka johtui sairaalakysynnän vähentymisen sekä kesällä 2014 sairaalaosaston sulkemisen jälkeisestä epäsuhteesta henkilöstöresursseissa. Aikaisempien vuosien alijäämä vuoden 2015 taseessa oli yhteensä 1.601.165,29. Talouden tasapainottamissuunnitelman laadintaa vuonna 2015 lykättiin jäsenkuntien kanssa käytävien perussopimuksen tarkistamista koskevien neuvotteluiden sekä tulevien soteratkaisujen vuoksi. Erityisesti suoriteperusteinen kuntalaskutus ulkoistettujen toimintojen osalta on noussut keskustelussa useampana vuotena esille tasapuolisen hinnoittelukohtelun näkökulmasta. Tilinpäätöksessä 2014 kuntayhtymän taseessa olleen alijäämän käsittelystä järjestettiin kuntayhtymän ja sen jäsenkuntien edustajien välinen neuvottelu 12.2.2016, jossa todettiin, että kuntayhtymän tulee toteuttaa talouden tasapainottaminen organisaation sisällä ja että yksityiskohtaiset päätökset tulee tehdä kuntayhtymässä. Kuntayhtymän tavoitteena oli tasapainottamisohjelman toteuttaminen mahdollisimman nopealla aikataululla, jolloin konkreettisia tuloksia edellytettiin jo talousarviovuonna ja jol

loin ohjelma kattoi mahdollisimman laajasti kuntayhtymän oman toiminnan tarkastelun. Eurajoen terveysaseman ulkoistettuun toimintaa talouden tasapainottamissuunnitelma ei koskenut, koska sen osalta on voimassa erillinen vuosisopimus, jossa ei ole mainintoja säästömahdollisuuksien ulottamisesta ulkoistettuun toimintaan. Tasapainottamissuunnitelman toimeenpanon aloittamisen siirtyminen vuodelle 2017 olisi kuntaliitoksen myötä jättänyt myös Luvian terveysaseman tasapainottamistoimenpiteiden ulkopuolelle. Lisäksi aikaansaatu 1.1.2017 voimaan astunut KIKY sopimus olisi vaarantanut kuntayhtymän ja sen henkilökunnan sopimien omien henkilöstösäästöjen toteutumista. Tasapainottamissuunnitelman mukaisesti tavoitteena on saada kuntayhtymän vuosittainen tulos ylijäämäiseksi useilla eri keinoilla. Tasapainottamisen lähtökohtana ovat vuosien 2015/2016 toteutuneet ja budjetoidut toimintakulut. Vuoden 2016 tilikauden tulostavoite oli noin 517.000, josta lisätulojen osuus oli 6.800. Kokonaisuudessaan talouden tasapainottamisohjelman mukainen vuosittainen tasapainottamistavoite oli tehtäväalueittain seuraava: Tasapainottamisen vaikutukset tehtäväalueittain (1000 :na) 2o16 2o17 2o18 yhteensä Hallinnon ja talouden tehtäväalue *) 114 300 29 443 Avohoidon tehtäväalue 251 133 145 529 Koti ja sairaalan tehtäväalue 134 79 105 318 Erityispalvelujen tehtäväalue 8 11 15 34 Sosiaalipalvelut 3 6 5 14 Lomapalkkavelan pienentäminen, yht. 0 75 168 243 Ta:oon sisältymättömät tulot yht. 7 0 37 44 Säästövaikutukset yhteensä 517 604 504 1625 *) sis. Myös luottamuselinhallinnon Talouden tasapainotus 2016 2018 tehtäväalueittain Ta:oon sisältymättömät tulot yht. Sosiaalipalvelut Koti ja sairaalan tehtäväalue Hallinnon ja talouden tehtäväalue *) Hallinnon ja talouden tehtäväalue *) Avohoidon tehtäväalue Koti ja sairaalan tehtäväalue 0 100 200 300 Erityispalvelu jen tehtäväalue Sosiaalipalvel ut Lomapalkkav elan pienentämine n, yht. Ta:oon sisältymättö mät tulot yht. 2o18 29 145 105 15 5 168 37 2o17 300 133 79 11 6 75 0 2o16 114 251 134 8 3 0 7

Tasapainottamisohjelman käsittely ja toimeenpanoaikataulu Tasapainottamisohjelma on laadittu tiiviissä yhteistyössä eri toimintayksiköiden kanssa. Yhteistoimintaelin on käsitellyt ohjelmaa kokouksissaan 7.3.2016, 29.3.2016, 29.4.2016, 24.8.2016, 6.9.2016 ja 18.10.2016. Kuntien yhteistä Kehittämistyöryhmää (KEHY) on informoitu tasapainottamissuunnitelmasta ja sen etenemisestä 23.3.2016 ja 5.9.2016. Yhtymähallitus käsitteli ohjelmaa ja sen toteutumista kokouksissaan 17.3.2016, 13.4.2016, 15.9.2016, 20.10.2016 ja 2.2.2017. Lisäksi ohjelman toteutumista on selvitetty yhtymähallitukselle kokousten yhteydessä kuntayhtymän johtajan katsauksissa. Yhtymävaltuusto hyväksyi tasapainottamisohjelman kokouksessaan 22.4.2016. Raportti tasapainotusohjelman toteutumisesta annetaan yhtymävaltuustolle vuosittain tilinpäätöskäsittelyn yhteydessä. Tarkastuslautakunta on seurannut ohjelman toteutumista osaltaan johtavien viranhaltijoiden alustusten pohjalta normaalin tarkastustoiminnan yhteydessä. Sisäistä informaatiota henkilöstölle annettiin keväällä 2016 pidetyissä terveysasemakohtaisissa informaatiotilaisuuksissa sekä osastokokouksissa ja viikkotiedotteissa. Talouden tasapainottamisohjelman toimeenpanosta ovat vastanneet kuntayhtymän johtaja, johtoryhmä sekä eri toimintayksiköiden esimiehet. Tasapainottamistoimenpiteet 2016 henkilöstömenoissa Suurimmat tasapainottamistoimenpiteet kohdistuivat luonnollisesti henkilöstömenoihin. Kustannussäästöjä on aikaansaatu myös toimintojen uudelleen järjestelyillä ja virkojen ja toimien väliaikaisilla jäädytyksillä. Lisäksi tavoitteena oli vaikuttaminen myös kiinteisiin kuluihin, kuten tilavuokriin. Vuonna 2016 henkilöstömenojen säästöt painottuivat seuraaviin kohteisiin: vapaaehtoisten talkoovapaiden pitäminen (ilman sijaista). Talkoovapaitten antamisessa noudatettiin yhtymähallituksen 10.6.2010/ 66 hyväksymää ohjeistusta, jonka mukaan seitsemän päivän vapaaehtoisesta palkattomasta vapaasta perittiin vain viiden työpäivän palkka. Loppuvaiheessa hyväksyttiin myös lyhyemmät, eli 2 3 päivän talkoovapaat, joista ei kuitenkaan annettu edellä mainittuja palkkahyvityksiä lääkäreiden ja hammaslääkäreiden lomarahojen vaihtaminen vapaaksi, joka toteutettiin lääkäreiden virkaehtosopimuksen mukaisesti tiukentunut täyttölupamenettely sekä vakinaisissa että määräaikaisissa työsuhteissa eläkepoistuman hyödyntäminen vuokratyövoiman käytön vähentäminen sitä mukaan kuin yksittäiset ostopalvelusopimukset päättyivät sijaisten ja määräaikaisten käytön vähentäminen

henkilöstöetuuksien väliaikainen karsiminen luonnollisen poistuman hyödyntäminen toiminnan tuottavuuden parantaminen sekä omassa toiminnassa että ostopalvelutoiminnassa lomauttaminen tarvittaessa (talkoovapaiden vaihtoehtona). Kyseistä keinoa käytettiin vain 14 työntekijän osalta. Lomautukset toteutettiin joulukuun aikana. Henkilöstökulut jäivät kokonaisuudessaan vajaan 1,4 milj. alle vuodelle 2016 vahvistetun talousarvion. Henkilöstömenojen toteumaprosentti oli 90,8. Henkilöstömenot suhteessa vuoden 2015 tilinpäätökseen jäivät noin 0,5 milj. pienemmiksi ( 3,9 %). Lomapalkkavelan vähentämiseksi on yhtymähallituksessa hyväksytty 17.12.2015/ 160 säästövapaa ohjeiston tarkistaminen. Vuonna 2016 lomapalkkavelan vähennys edelliseen vuoteen oli yhteensä noin 0,4 milj.. Toimintaympäristöön kohdistuneet toimenpiteet Kiinteiden kustannusten alentamiseksi aloitettiin neuvottelut vuokrattujen tilojen vuokrasopimusten tarkistamisesta. Vähimmäistavoitteena oli vuokrakustannusten alentaminen jäädyttämällä indeksikorotukset, alentamalla vuokratilojen neliökustannuksia sekä luopumalla tarpeettomista vuokratiloista. Kokemäen terveysaseman vuokrasopimuksen tarkistamisesta on sovittu 1.1.2017 lukien. Tarkistuksen vaikutus on vuositasolla noin 18.000. Jokilaakson Kiinteistöt Oy jätti perimättä joulukuussa 2016 Nakkilan terveysaseman pääomavuokraosuuden, yhteensä noin 6.800. Vuoden 2017 osalta kiinteistöyhtiön hallitus arvioi tilannetta uudelleen. Muiden jäsenkuntien kanssa neuvottelut ovat vielä vuodenvaihteessa kesken. Oman toiminnan muutoksia on valmisteltu jo useamman vuoden ajan. Muutoksia on toteutettu tiiviissä yhteistyössä henkilöstön kanssa. Toimintarakenteita on muutettu ottamalla käyttöön uusia työmenetelmiä sekä hyödyntämällä digitalisaatiota. Tavoitteena on ollut vähentää asteittain henkilöstöresursseja sekä siirtää toiminnan painopistettä avopalveluihin. Avopalveluiden kehittäminen on toteutettu tiiviissä yhteistyössä jäsenkuntien kanssa. Rakenteellisten muutosten vaikutukset ovat pysyviä näkyvät kustannussäästöinä tasapainotusohjelman loppupuolella. Vuoden 2016 aikana aloitettiin myös valmistelut kuntayhtymän omien toimitilojen (pääterveysasema) yhtiöittämiseksi. Yhtiöittämisen toteutus ei ole pelkästään talouden tasapainottamistoimenpide, vaan se osaltaan tukee myös uutta maakunnallista sosiaali ja terveydenhuollon alueellista tuotantomallia. Kuntayhtymän ja sen jäsenkuntien välistä toiminnallista yhteistyötä on välttämätöntä lisätä muutoinkin ennen uuden maakunnallisen toimintamallin voimaan tuloa. Mahdollisen yhtiöittämisen vaikutuksia ei ole otettu tässä vaiheessa tasapainottamisohjelmaan.

Muut kustannuksia alentavat ja tehokkuutta lisäävät toimenpiteet Käytössä olevassa potilasjärjestelmässä vastaanottojen kaikki laskutettavat toimenpiteet ovat viimeisten vuosien aikana kirjautuneet kuntalaskutukseen suoraan potilasjärjestelmästä, mikä on vaatinut lääkäreiltä ja hoitohenkilöstöltä uudenlaista toimintakulttuuria. Kouluttautuminen uuteen toimintatapaan on saatu toteutettua kokonaisuutena vuoden 2016 aikana. Toimistokuluja alennettiin siirtymällä sähköisiin palveluihin, vähentämällä kalliimpia kirjelähetyksiä ja paperin kulutusta sekä leikkaamalla väliaikaisesti henkilöstöavustuksia. Palvelujen ulkopuolisissa ostoissa ei päästy tavoiteltuun tulokseen johtuen toisaalta influenssaepidemioiden (kevät ja syksy 2016) mukanaan tuomista lisäkustannuksista ja toisaalta läpilaskutusperiaatteella toimivien toimintojen (mm. sosiaalipalvelujen) alibudjetoinnista. Vastaanottopalveluiden kysynnän kasvu näkyi myös hoitotarvikkeiden kustannusten nousuna. Jäsenkuntien kanssa käyttöön otetun toiminnanohjausjärjestelmän sekä vuonna 2016 siihen liitetyllä optimointijärjestelmällä kuntayhtymä ja sen jäsenkunnat ovat pystyneet vähentämään huomattavasti asiakkaiden/ potilaiden hoitopolkujen kustannuksia. Osa henkilöstökustannusten säästöistä realisoitui jo toimintakertomusvuonna. Talouden tasapainottamisohjelman vaikutukset palvelutasoon Palvelujen leikkauksista ei valtuustossa tehty yksityiskohtaisia päätöksiä, minkä vuoksi palvelujen väliaikainen supistaminen sekä asiakas ja potilastyöhön kohdistuvat hankinnat toteutettiin tarvelähtöisesti. Hyväksyessään viranhaltijoiden ehdotuksen tasapainotusohjelmaksi päättäjät kuitenkin samalla totesivat, että henkilöstöresurssein supistukset ja palkattomat vapaat vaikuttavat vääjäämättä väliaikaisesti palvelutasoon kuntayhtymän omissa toiminnoissa. Tavoitteena kuitenkin oli, että palvelujen supistaminen vaikuttaisi mahdollisimman vähän keskeisiin toimintoihin ja lain edellyttämien vastaanottojen enimmäisodotusaikoihin. Tässä tavoitteessa onnistuttiin, joskin henkilöstöresurssien supistaminen näkyi luonnollisesti sekä ajoittaisena palvelujen ruuhkautumisina että työntekijöiden ja viranhaltijoiden kuormittumisena. Saatujen palautteiden perusteella voidaankin sanoa, että kyseistä keinoa ei tulisi soveltaa kuin poikkeustapauksissa. Hyvinvointityö on jatkuva prosessi, johon ei voi tulla pitkiä katveaikoja.

Vuoden 2016 tasapainotuksen toteutus tilastoina Seuraavassa yhteenvetotaulukko tulo ja menotavoitteiden toteutumisesta 2016: Toimintakulut/toimintatuotot tehtäväalueittain 2016 1000 :na TA toim. TA toim. TA:n muk. Toteuma Toteuma TP:n muk. tuotot kulut vuosikate toim. Tuotot toim.kulut vuosikate Hallinnon ja talouden ta*) 1093 4841 3748 918 4572 3654 Avohoidon tehtäväalue 15612 13758 1854 18187 14022 4165 Koti ja sairaalan tehtäväalue 5380 3834 1546 5276 3635 1641 Erityispalvelujen tehtäväalue 6850 6224 626 7000 6763 237 Yhteensä 28935 28657 278 31381 28992 2389 *) sis. luottamuselinhallinnon sekä rahoituksen nettokulut.tulosalueiden nettokulut vyörytetään muille tehtäväalueille br kustannusten mukaisessa suhteessa. Vuosikate ei pidä sisällään sumu poistoja! Nettokulujen toteuma talousarvioon verrattuna TA:n muk. vuosikate TP:n muk. vuosikate Hallinnon ja talouden 3748 ta*) 3654 Avohoidon tehtäväalue 4165 1641 237 2389 626 1854 1546 278 Koti ja sairaalan tehtäväalue Erityispalvelujen tehtäväalue Yhteensä Huomioita: 1. Talouden ja hallinnon toimintakulut olivat noin 200 t alle arvion. My tuottojen väheneminen painoi nettotulosta alaspäin. Nettotulos vyörytetään muille tehtäväalueille. 2. Avohoidon toimintakuluja kasvatti erityisesti laboratorio ja rtg:n tutkimuskustannukset, jotka ylittyivät runsaalla 300 t :lla ( Influenssaepidemia keväällä ja syksyllä). Lisäsi arvioitua enemmän myös laskutettavien suoritteiden määrää. 3. Koti ja sairaalapalveluissa toimintakulut alittuivat selvästi (toteuma 94.5 %) 4. Erityispalvelujen toimintakulut ylittyivät sosiaalipalvelujen alibudjetoinnin seurauksena runsaat. 0.5 milj.. Perussopimuksen mukaisesti sosiaalipalvelujen kustannukset (päihde ja mielenterveys, vammaispalvelut ja lastenvalvonta) peritään kunnilta aiheuttamisperiaatteen mukaisesti läpilaskutuksena. Suunnitelman mukaisesti vuoden 2016 henkilöstömenojen säästöjen painopiste oli vapaaehtoisissa talkoovapaissa (ml. lomarahavapaat). Palkattomien päivien kokonaistavoite 2016 oli 1.835 kalenteripäivää (n. 135.000 ). Pidettyjen palkattomien virkavapaiden määrä 2016 oli yhteensä 1.401 päivää henkilöstömenosäästön ollessa 202.000. Lomautusten säästöt olivat sosiaalikuluineen yhteensä noin 10.000. Virkojen ja toimien sekä sijaisuuksien väliaikaisella jäädyttämisellä saavutettiin vahvistettuun talousarvioon nähden 501 000 säästöt. Henkilöstömenojen kokonaissäästö oli 1.358.350.

Tasapainottamistavoitteiden ja toteutuksen painottuminen eri kuluryhmiin: Menosäästöjen tavoite ja toteuma 2016 Säästö Toteuma Huom! Tavoite 1000 1 000 Henkilöstökulujen muutos yht. TA:oon verrattuna 426 1358 talkoo ja lomarahavapaat (sis. Lomautukset) 136 194 muut palkattomat vapaat 18 18 1.1 31.3 säästöt luottamushenkilöiden kokouskustannusten säästöt 15 32 sijaisuuksien jäähd. Ja vakanssien täyttökielto (arv.) 239 501 merkittävimmät säästöt hoitotyössä muut hlöstösäästöt (arv.) 18 235 mm. sivukulut palkkavelan väheneminen *) 0 378 Tarvikehankintojen muutos 28 116 Palvelujen ostojen muutos Ta:oon verrattuna 0 748 Avustusten muutos TA:oon verrattuna 0 369 Muiden toimintakulujen muutos TA:oon 60 495 Muutos rahoituskuluissa 0 35 Yhteensä 514 335 Toimintatuottojen lisäys TA:oon verrattuna **) 7 2446 Vuosikate yhteensä 2 111 Suunnitelman mukaisten poistojen muutos ta:oon nähden 13 Tilikauden tulos 2 098 *) palkkavelan väheneminen arvioitiin suunnitelmassa toteutuvan vasta vuosina 2017 2018. **) Toimintatuottojen lisäys talousarvioon verrattuna 2 446 My tuotot 2011 Maksutuotot 361 Tuet ja avustukset 2 Muut toimintatulot 72 Toimintakulujen lisäys talousarvioon verrattuna: Muutos ostopalveluissa, sosiaalitoimi 217 Läpilaskutus Muutos ostopalveluissa, terveydenhuolto (pl lab/rtg) 201 Tutkimukset julkisissa ja yksityisissä laitoksissa (lab/rtg) 330 Influenssaepidemiat (kevät/syksy) Ostopalvelumuutokset yhteensä 748 Avustusten muutos TA:oon verrattuna (sosiaalipalvelut) 369 Muiden toimintakulujen muutos TA:oon: Vuosien 2012 2015 luottotappioiden alaskirjaus 394 Positiivinen tulos on mahdollista Muut toimintakulut 101 495 nut maksusaatavien lain mukai Suunnitelman mukaiset poistojen muutos 13 sen alaskirjauksen

Yhteenveto talouden tasapainottamisohjelman toteutumisesta sekä taloudellisista vaikutuksista 2016 Vuonna 2016 talouden tasapainottamisohjelman toimeenpano toteutui arvioitua paremmin. Kulujen osalta tasapainotus toteutui valtaosin henkilöstökuluja leikkaamalla. Henkilöstömenojen lisäsäästöjen merkittävyys korostuu erityisesti sen vuoksi, että kuntayhtymä on hakenut jo useamman vuoden kustannustehokkuutta henkilöstötaloudellisin keinoin. Yhteenvetona voidaan todeta, että talouden tasapainotuksen onnistumiseen vaikuttivat seuraavat tekijät: 1. Henkilöstö sitoutui pääsääntöisesti tasapainottamisohjelman toteutukseen esimerkillisesti 2. Sitoutumisen myötä asetetut menotavoitteet henkilöstökulujen osalta saavutettiin kirkkaasti 3. Vastaanottojen laskutuskirjaus on saatu toteutettua ajan tasalle vuosien 2015 2016 aikana 4. Palvelujen arvioitua korkeampi kysyntä lisäsi toimintatuloja huomattavasti alkuperäiseen talousarvioon verrattuna. 5. Aiempina vuosina päätetyt toimintalinjausten muutokset alkoivat tuottaa tulosta Muut huomiot 1. Subjektiivisen oikeuden piiriin kuuluvien sosiaalipalvelujen määrärahat olivat alun alkaen riittämättömät. Kustannuksissa oli kuitenkin vain noin 1,4 prosentin nousu vuoden 2015 toteumaan 2. Virallista päätöstä palvelujen leikkaamisesta ei tehty. Kliinisen toiminnan ja hoitotyön välttämätön toiminta turvattiin tarvelähtöisesti. Tavoitellut säästöt ostopalveluissa sekä vastaanottojen välttämättömissä hankinnoissa jäivät näin suurelta osin saavuttamatta 3. Vuoden 2016 ennakoitua huomattavasti parempi tulos mahdollisti myös vuosien 2012 2015 luottotappioiden alaskirjauksen (saamatta jääneet asiakasmaksusaatavat) Vuoden 2016 vuosikate oli 2.388.752. Tulos oli 2.098.217 ylijäämäinen. Vuoden 2016 erittäin positiivisen tuloksen myötä tasapainottamisohjelman tavoitteet on saavutettu etupainoisesti. Lisäsopeutuksille ei ole enää tarvetta. Kuntayhtymä voi keskittyä nyt strategiansa mukaisesti ydintoimintansa hiomiseen, osaamisen kehittämiseen osana tulevan maakunnallisen sosiaali ja terveydenhuoltojärjestelmän alueellista toteutusta.

1 Lyhennelmä ehdotetusta asiakkaan valinnanvapausmallista 31.1.2017 Asiakkaan valinnanvapaus sosiaali- ja terveyspalveluissa Sote-uudistuksen tavoitteena on varmistaa ihmisille yhdenvertaiset ja nykyaikaiset sosiaali- ja terveyspalvelut järkevillä kustannuksilla. Osana uudistusta lisätään asiakkaiden valinnanvapautta sosiaali- ja terveyspalveluissa. Sitä varten on tarkoitus säätää valinnanvapauslaki. Lain tavoitteena on, että valinnanvapaus lisää asiakkaan vaikutusmahdollisuuksia, nopeuttaa palveluun pääsyä ja parantaa palvelujen laatua ja kustannusvaikuttavuutta. Tarkoituksena on vahvistaa erityisesti asiakasta lähellä olevia sosiaali- ja terveyskeskusten ja hammashoitoloiden palveluja (perustason palvelut). Asiakas voi valita nykyistä monipuolisemmin Valinnanvapaus laajenisi vuoden 2019 alusta. Tällöin asiakas voi valita aiempaa monipuolisemmin omaan tilanteeseensa sopivia palveluja. Voit valita nykyistä laajemmin sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajan ja sen toimipisteen valinnanvapauden piiriin kuuluvissa palveluissa. Voit valita maakunnan omistaman yhtiön, yksityisen yrityksen tai järjestön tarjoaman palvelun. Asiakasmaksu on kaikissa sama. Perustason palveluissa voit valita sote-keskuksen ja hammashoitolan Vuonna 2019 valinnanvapaus laajenisi niin, että voit valita nykyistä vapaammin sosiaali- ja terveyskeskuksen, josta saat hoitajan ja lääkärin palveluita sekä sosiaalipalveluihin liittyvää neuvontaa. Lisäksi voit valita erikseen hammashoitolan. Vuoteen 2021 mennessä sote-keskusten palvelut laajenevat. Sote-keskuksiin on tarkoitus tuoda myös erikoislääkärien vastaanottoja ja lyhytaikaisesti tarvittavia sosiaalipalveluja. Voit valita sote-keskuksen ja hammashoitolan koko Suomen alueelta 1.1.2019 alkaen. Valinta tehdään listautumalla itselle sopivan sote-keskuksen tai hammashoitolan asiakkaaksi. Jos maakunnassa aloittaa valinnanvapauslain mukaisia sote-keskuksia ja hammashoitoloita heti 1.1.2019 alkaen, voit listautua asiakkaaksi jo kaksi kuukautta aikaisemmin. Maakunta ohjeistaa asukkaitaan tarkemmin, miten listaudutaan asiakkaaksi internetissä tai muutoin kirjallisesti. Tarvittaessa saat apua valinnan tekemiseen. Valinnanvapaus on vapaaehtoista. Jos henkilö ei tee valintaa, maakunta huolehtii henkilön listaamisesta lähinnä olevan sote-keskuksen ja hammashoitolan asiakkaaksi. Voit vaihtaa palvelun tuottajaa aikaisintaan vuoden päästä edellisestä valinnasta. Tarvittaessa sosiaali- ja terveyskeskus tai hammashoitola ohjaa sinut muihin palveluihin. Palveluntuottaja voi myöntää sinulle maksuseteleitä, joita voit käyttää muiden palveluntuottajien tarjoamiin yksittäisiin toimenpiteisiin. Esimerkiksi voit saada sote-keskuksesta lääkärin lähetteen fysioterapiaan, ja saat maksusetelin, jolla valitset sinulle sopivan fysioterapeutin. alueuudistus.fi

2 Lyhennelmä ehdotetusta asiakkaan valinnanvapausmallista 31.1.2017 Maksusetelin saatuasi voit valita nykyistä monipuolisemmin omaan tilanteeseesi sopivia palveluntuottajia. Voit valita niistä palveluntuottajista, jotka ovat rekisteröityneitä palveluntuottajarekisteriin. Näin varmistetaan palvelun laatu. Voit saada asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin Jos tarvitset palveluja, joiden tuottaminen ei kuulu sote-keskuksen tai hammashoitolan vastuulle, sote-keskus tai hammashoitola ohjaa sinut maakunnan palveluihin (esimerkiksi sosiaaliasemalle tai sairaalaan). Maakunnassa palvelujen tuottamisesta vastaa maakunnan liikelaitos. Maakunnallinen tuottaja arvioi tilanteesi ja sinulle tehdään asiakassuunnitelma. Sen perusteella saat palvelun suoraan maakunnan toimipisteestä tai voit saada asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin, jolla hankit tarvitsemasi palvelut. Asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla voit valita niistä palveluntuottajista, jotka ovat rekisteröityneitä palveluntuottajarekisteriin koko Suomen alueella. o Asiakassetelillä voit esimerkiksi hankkia kotipalvelua tai valita leikkaavan sairaalan. alueuudistus.fi

3 Lyhennelmä ehdotetusta asiakkaan valinnanvapausmallista 31.1.2017 o Vanhus- ja vammaispalvelujen asiakkaana voit saada henkilökohtaisen budjetin. Tällöin voit asiakassuunnitelman mukaisissa palveluissa itse päättää, mistä hankit palvelut. Näin saat yksilölliseen tilanteeseesi sopivia palveluja. Henkilökohtainen budjetti laaditaan joko määräajaksi tai toistaiseksi voimassa olevaksi. Sinulla on mahdollisuus kieltäytyä vastaanottamasta tarjottua asiakasseteliä tai henkilökohtaista budjettia. Tällaisessa tilanteessa maakunnan liikelaitos vastaa sosiaali- ja terveyspalvelujesi tuottamisesta muulla tavoin. Verkkopalvelut, asiakasneuvojat ja palveluohjaajat opastavat sinulle sopivien palvelujen valinnassa. Erityistä apua tarvitseva henkilö voi saada tukihenkilön, joka selvittää vaihtoehdot siten, että asiakas ymmärtää ja voi tehdä ratkaisut omaehtoisesti. Huoltaja tai muu laillinen edustaja valitsee alaikäisen asiakkaan puolesta palvelun tuottajan. 12 vuotta täyttänyt saa itse valita palvelun tuottajansa, jos hän ikänsä ja kehitystasonsa perusteella kykenee päättämään hoidostaan ja huolenpidostaan. Näin käytät muita sosiaali- ja terveyspalveluja Maakunnan liikelaitoksen toimipisteet tuottavat ne sosiaali- ja terveyspalvelut, jotka eivät kuulu suoran valinnan palveluista vastuussa oleville sote-keskuksille ja hammashoitoloille. Asiakkaan valinnanvapaus koskee myös näitä maakunnan liikelaitoksen tuottamia palveluja. Voit valita koko maan alueelta maakunnan tuottamisvastuulle kuuluvissa palveluissa toimipisteen. Voit esimerkiksi valita sairaalan, jossa sinulle tehdään kiireetön leikkaus. Lähetteen laativa lääkäri opastaa sinua hoitopaikan valinnassa. Jos et itse halua valita toimipistettä, maakunta osoittaa sinulle lähimmän toimipisteen. Kiireellistä hoitoa saa päivystyksistä ja sairaaloista kuten nykyisinkin. Maakunnan tuottamissa palveluissa valinnanvapaus ei koske kouluterveydenhuoltoa eikä toisen asteen opiskeluterveydenhuoltoa. Nämä palvelut määräytyvät oppilaitoksen sijainnin mukaan. Samoin jatkossa on olemassa työnantajan kustantamaa työterveyshuoltoa sekä yksityisiä sosiaali- ja terveyspalveluja, jotka asiakas maksaa itse. Valinnanvapauden ulkopuolella olevista yksityisistä terveyspalveluista ei enää makseta sairausvakuutuskorvausta siirtymäajan jälkeen. Maakunta järjestää verovaroilla kustannetut sosiaali- ja terveyspalvelut Sote-uudistuksessa erotetaan palvelujen järjestäminen ja tuottaminen. Maakunta on palvelujen järjestäjä, joka vastaa julkisesti rahoitetuista sosiaali- ja terveyspalveluista alueellaan. Maakunta saa rahoituksen valtiolta, mutta päättää itsenäisesti rahan käytöstä. Maakunta voi tuottaa palveluja itse ja ostaa niitä yksityisiltä yrityksiltä ja järjestöiltä. Maakunnan itse tuottamat palvelut on erotettava maakunnan liikelaitokseen ja maakunnan omistamiin tytäryhtiöihin. Suoran valinnan palveluja tuottavat yksityiset ja kolmannen sektorin tuottajat sekä maakunnan omistamat yhtiöt. Maakunta vastaa siitä, että asukkaat saavat tarvitsemansa palvelut, ja että eri tuottajien palvelut ovat sujuvasti ja tehokkaasti yhteen toimiva kokonaisuus. alueuudistus.fi

4 Lyhennelmä ehdotetusta asiakkaan valinnanvapausmallista 31.1.2017 Maakunta ei kilpailuta valinnanvapauden piirissä olevia palveluja. Palveluntuottajina voivat olla kaikki toimijat, jotka täyttävät kriteerit ja ovat valvontaviranomaisen palveluntuottajarekisterissä. Lisäksi maakunta tekee sopimukset suoran valinnan palveluntuottajien kanssa. Maakunta pitää julkista luetteloa tuottajista ja valvoo tuottajia. Maakunta päättää palvelustrategiassaan yksityisiltä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelun tuottajilta hankittavien palvelujen vähimmäismäärää koskevat tavoitteet. Maakunta voi halutessaan tarjota asukkaille laajempia valinnanvapauden palveluita kuin laki edellyttää. Maakunta voi laajentaa sote-keskusten palveluita. Maakunta päättää, missä palveluissa asiakasseteli otetaan käyttöön. Maakunta voi päättää ottaa käyttöön henkilökohtaisen budjetin muissakin kuin vammaisten ja vanhusten palveluissa. Lakiesityksen mukaan maakunnan pitää yhtiöittää omistamiensa sote-keskusten ja hammashoitoloiden palvelut vuoteen 2021 mennessä. Tuohon mennessä pitäisi myös laajentaa kaikkien sotekeskusten palveluvalikoimaa asiakkaan tilapäisesti ja lyhytaikaisesti tarvitsemilla palveluilla. Näitä palveluja ovat esimerkiksi sosiaalityö, asumispalvelut, päihde- ja mielenterveystyö ja perheneuvolat. Maakunta voisi päättää, että sote-keskusten palveluihin kuuluu muitakin kuin pykälässä mainittuja palveluja. Maakunta tiedottaa asukkaiden oikeuksista ja etuuksista sekä neuvoo sosiaali- ja terveyspalvelujen käytössä. Maakunta vastaa siitä, että asukkailla on saatavissa riittävä tieto valintojen tekemiseen sosiaali- ja terveyspalveluissa. Maakunta päättää palvelun tuottajien rahoituksesta lain mukaan. Suoran valinnan palveluja tuottavat sote-keskukset ja hammashoitolat saisivat kiinteän korvauksen, joka perustuisi listautuneiden asiakkaiden määrään ja tarvittaessa asiakkaan hyvinvointiriskiin. Korvausta täydennettäisiin hoidon ja palvelun onnistuneisuuden perusteella maksettavilla kannustimilla ja heikkoihin tuloksiin liittyvillä sanktioilla. Joissakin palveluissa voitaisiin käyttää myös osittain suoriteperusteisia korvauksia. Maakunta on sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastiedon rekisterinpitäjä. Maakunnan tuottamat palvelut on erotettu maakunnan liikelaitokseen ja maakunnan omistamiin yhtiöihin Maakunnan liikelaitos tuottaa ne sosiaali- ja terveyspalvelut, jotka eivät ole valinnanvapauden piirissä. Näitä ovat mm. useimmat sosiaalipalvelut, erilaiset seulonnat, kouluterveydenhuolto, vaativa erikoissairaanhoito ja laaja päivystys. Liikelaitos voi tuottaa näitä palveluja itse tai kilpailuttaa ja hankkia ns. ostopalveluina. Maakunnan liikelaitos arvioi asiakkaan palveluntarpeen silloin, jos sote-keskuksen tai hammashoitolan palvelut eivät riitä asiakkaan tilanteen hoitamiseen. Maakunnan liikelaitos voi tuottaa palveluja asiakkaalle itse tai myöntää asiakkaalle palveluiden hankintaa varten asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin. Maakunnan liikelaitos ei voi itse tuottaa palveluja maksusetelillä, asiakassetelillä tai henkilökohtaisella budjetilla. alueuudistus.fi

5 Lyhennelmä ehdotetusta asiakkaan valinnanvapausmallista 31.1.2017 Jos maakunnan liikelaitos tarjoaa myös valinnanvapauden piirissä olevia sosiaali- ja terveyspalveluja, toiminta pitää siltä osin yhtiöittää. Maakunnan pitää siis yhtiöittää omat sote-keskukset ja hammashoitolat sekä asiakassetelillä annettavat palvelut. Asiakassetelillä ja maksusetelillä voi valita myös maakunnan omistaman yhtiön tuottaman palvelun. Maakunnan liikelaitos tekee viranomaispäätöksiä Maakunnan liikelaitos huolehtii palvelujensa yhteensovittamisesta yksityisen ja kolmannen sektorin palveluntuottajien kanssa. Valinnanvapauspalveluja tuottavat maakunnan yhtiöt, yritykset ja järjestöt Valinnanvapauden piirissä olevia sosiaali- ja terveyspalveluja voivat tarjota maakunnan yhtiöt, yksityiset yritykset ja kolmannen sektorin toimijat, kuten järjestöt ja säätiöt. Tuottajaksi voivat ilmoittautua kaikki toimijat, jotka täyttävät kriteerit ja ovat rekisteröityneitä. Kaikkien tuottajien on oltava liittyneenä Kanta-palveluihin. Kanta-palvelujen kautta asiakas- ja potilastiedot ovat tuottajan saatavilla palvelun toteuttamisen edellyttämässä laajuudessa. Maakunta tekee sopimuksen hyväksymiensä suoran valinnan palveluntuottajien kanssa (sotekeskukset ja hammashoitolat). Sairaalapalveluissa ja erityisen vaativissa sosiaalipalveluissa aiotaan edellyttää palveluntuottajilta olennaisten vaatimusten täyttämistä (akkreditointi tai sertifiointi). Näin varmistetaan palvelun laatu sekä asiakas- ja potilasturvallisuus. Asiakas voi valita suoraan sote-keskuksen ja hammashoitolan. Näiden palvelujen tuottaja voi tuottaa palvelut itse sopimuksin muiden tuottajien kanssa, hankkimalla palveluja toiselta palveluntuottajalta tai antamalla asiakkaalle maksusetelin, jolla asiakas voi itse valita palveluntuottajan. Tällöinkin suoran valinnan palvelun tuottaja (sote-keskus tai hammashoitola) vastaa aina yksittäisen asiakkaan saamasta palvelukokonaisuudesta, palvelujen laadusta ja kustannuksista. Sote-keskuksen ja hammashoitolanon ilmoitettava vaadittavat tiedot julkisessa verkossa. Tuottajien on otettava vastaan valikoimatta ilmoittautumisjärjestyksessä kaikki asiakkaiksi ilmoittautuvat, jos tuottajan enimmäisasiakasmäärä ei ole täynnä. Kaksikielisessä kunnassa sote-keskusten ja hammashoitoloiden on palveltava suomeksi ja ruotsiksi. Maakunta voi hakemuksesta myöntää poikkeusluvan, jos sijaintialueella on riittävästi toimipisteitä, joista asiakas voi valita ja käyttää äidinkieltään. Sote-keskuksen ja hammashoitolan on tehtävä toiminta-alueellaan maakunnan ja kunnan kanssa yhteistyötä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Tuottajan, joka tarjoaa asiakassetelipalveluita, maksusetelipalveluja tai henkilökohtaisella budjetilla annettavia palveluja, on ilmoitettava internetissä ajantasaiset tiedot palveluista sekä palveluihin pääsyn odotusajat. Palveluntuottaja vastaa palvelun tuottamisesta aiheutuneista virheistä ja niiden korjaamisesta omalla kustannuksellaan. Uudella lailla sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta säädettäisiin oikeudesta tuottaa sosiaalija terveyspalveluja. Lailla halutaan varmistaa asiakkaan ja potilaan turvallisuus sekä laadultaan hyvät palvelut. alueuudistus.fi

6 Lyhennelmä ehdotetusta asiakkaan valinnanvapausmallista 31.1.2017 Valinnanvapaus voimaan 1.1.2019 Uutta valinnanvapauslakia koskeva esitys annetaan eduskunnan päätettäväksi keväällä 2017. Lain on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2019 alussa, jolloin maakunnat alkavat järjestää sosiaali- ja terveyspalvelut. Lakiesityksen mukaan maakunnilla olisi kaksi vuotta aikaa yhtiöittää ja siirtää sote-keskusten ja hammashoitoloiden tuotettavaksi valinnanvapauslaissa määritellyt perustason palvelut. Myös laajennetun perustason palvelujen pitäisi olla käytössä viimeistään 1.1.2021. Lisätietoa Projektijohtaja, alivaltiosihteeri Tuomas Pöysti, STM ja VM, p. 02951 63012 Ylijohtaja Outi Antila, STM, p. 0295 163 164 ylijohtaja Kirsi Varhila, STM, p. 0295 163 338 alueuudistus.fi

Asiakas ja potilastieto yhteiseen käyttöön 9.1.2017 Leena Ollonqvist Tietohallintopäällikkö SATSHP

Satakunnan järjestelmätilanne Nyt kahdeksan eri organisaatiota, joissa jokaisessa erilliset tietokantansa: Effica Satakunnan sairaanhoitopiiri Porin perusturva Rauman kaupunki, sosiaali ja terveysvirasto Pohjois Satakunnan th ky (PoSa) Euran terveyskeskus Pegasos Keski Satakunnan th ky Säkylän kunta Huittisten terveyskeskus Terveydenhuolto ja sosiaalitoimi eri kannoissa

Satasote ICT työryhmä Nykytilaselvitys Satoja eri järjestelmiä, joista useita päällekkäisiä eri organisaatioissa Tehtäväksianto: Laatia selvitys yhteisen potilas/asiakastietojärjestelmän (tai vaihtoehtoisesti eri järjestelmien yhteensovittamisen) vaihtoehdoista ja käyttöönoton aikataulusta Työryhmä on punninnut eri vaihtoehtoja ja ehdottaa järjestelmien yhdistämistä

Vaihtoehdot 1. Jatketaan nykyisillä järjestelmillä 2. Yhdistetään vain Efficat 3. Yhdistetään kaikki yhdeksi Efficaksi 4. Otetaan käyttöön joku muu järjestelmä Ratkaisu pitää tehdä Soteorganisaatiolla ei voi olla jatkossa useita potilasjärjestelmiä Kansallinen järjestelmä Kanta.fi ei ole käyttökelpoinen vaihtoehto

Jatketaan nykyisillä järjestelmillä Ei siis tehdä mitään Toiminta ei kehity Tieto ei liiku eri järjestelmien kesken Työaikaa kuluu turhaan Päällekkäisiä kustannuksia Potilasturvallisuusriski Osaoptimointia Soteorganisaatiolla ei voi olla jatkossa useita potilasjärjestelmiä Nykytason kustannus 4 M euroa

Yhdistetään Efficat, Pegasokset jäävät ennalleen Saavutetaan kuitenkin suurta hyötyä Tieto käytettävissä paremmin Työaikaa säästyy Päällekkäisiä kustannuksia säästyy Potilasturvallisuusriski pienenee Soteorganisaatiolla ei voi olla jatkossa useita potilasjärjestelmiä Askel yhteiseen järjestelmään Kustannus nykytasoon verrattuna noin 80% 3,2 M euroa

Kustannukset ja säästöt vuositasolla Yhteinen Effica Ensimmäinen vuosi: kustannukset: 1 267 306 euroa säästöt: 1 905 819 euroa Seuraavat vuodet: kustannukset: 151 275 euroa säästöt: 1 534 737 euroa

Yhdistetään kaikki yhdeksi Efficaksi Päästään maakunnan yhtenäiseen toimintaan Tieto on hyödynnettävissä Työaikaa säästyy Kustannuksia säästyy Johtaminen ja kehittäminen on helpompaa Tulevaisuuden potilasjärjestelmään siirtyminen helpompaa Kustannus nykytasoon verrattuna noin 70% 2,8 M euroa

Otetaan käyttöön joku muu järjestelmä Una? Omni? Epic? Cerner? Systematic? Kilpailutettava Käyttöönotossa menee vuosia Ei ole näköpiirissä, että valtio maksaa Kustannus nykytasoon verrattuna noin satakertainen 400 M euroa

Suositus etenemismalliksi 1. Yhdistetään Efficat 2018 2. Yhdistetään myös Pegasokset 2019 Yhteisen kannan rakentamisen lykkäämiseen ei ole varaa 3. Yhdistetään sosiaalitoimen järjestelmät 2019

Tavoite tulevaisuudessa Jotta pääsemme tulevaisuuden järjestelmään, on ensin tehtävä kantojen yhdistäminen Yhdistetty kanta on helpompi siirtää uuteen järjestelmään Nykyjärjestelmän elinkaari on kuitenkin viisi vuotta tai yli, vaikka uuden järjestelmän hankinta aloitettaisiin heti

AVIn arviointikäynti SATSHP 18.10.2016 Muistiossa todetaan: Alueellista potilastietojärjestelmää ei ole, ja se hankaloittaa toisinaan tietojen saamista, ja etenkin silloin, kun perusterveydenhuollon kirjaukset eivät ole ehtineet siirtyä KanTa arkistoon. Ajantasaisia lääkitystietoja on haasteellista saada yleensäkin Todettiin tarve alueelliselle yhteiselle potilastietojärjestelmälle, jonka myötä potilaskohtainen ja ajantasainen tietojen saanti olisi paremmin turvattu.

Maksammeko turhasta Ei ole odotettavissa, että valtio tai maakunta tai joku muu taho tulisi maksamaan yhdistämisen kustannukset Monessa muussa sairaanhoitopiirissä yhteinen tietokanta on jo toteutettu Saavutettava hyöty ylittää kustannukset ja potilasturvallisuus ei ole arvioitavissa rahassa

Lakiesitys ja ICT palvelut Sote uudistuksen tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja yhdenvertaisuutta Digitalisaatio ja sähköiset palvelut ovat tärkeitä Järjestämislakiluonnos: Maakunnan on huolehdittava siitä, että asiakasta koskeva tieto siirtyy sujuvasti eri tuottajien välillä Asiakas ja potilastietoja on voitava käyttää aina, kun potilaan hoito tai palvelu sitä edellyttää Maakunta on rekisterinpitäjä

Satakunnan alueellinen Terveydenhuollon järjestelmäratkaisu 5.1.2017 Jari Nevalainen

Satakunnan alueellinen Terveydenhuollon järjestelmäratkaisu Satakunnan alueellinen potilastietojärjestelmä SatSHP on viime vuosina investoinut potilastietojärjestelmien kokonaisuuden toiminnalliseen kehittämiseen potilastyön toimintojen tehokkaan tuotannon takaamiseksi. Valta osa Satakunnan alueen potilastietojärjestelmistä on Effica installaatioita joita ylläpitää Medbit Oy. Vuoden 2017 osalta on Effica Lifecare päivitys poistamassa mahdollisuuden alueelliseen potilastietojen katselun versiopäivitysten ajaksi. Tämän taustalla on nykyisen Satakunnassa kunnilla ja kuntayhtymillä käytössä olevien Effica versioiden ja uuden Effica Lifecare version yhteen toimimattomuus. Päivitys Effica Lifecareen on kuitenkin ainoa vaihtoehto sen sisältämien lakisääteisten Kanta palveluiden laajennosten johdosta. Järjestelmien päivittäminen yhtä aikaa eri kunnissa ja kuntayhtymissä ei myöskään ole realistinen vaihtoehto. Alueellisen potilastietojen katseluominaisuuksien poistuminen useiden kuukausien ajaksi tulee aiheuttamaan vaaratilanteita potilaiden hoidon suhteen. Tieto Oyj on tehnyt tarjouksen alueen potilastietojärjestelmien yhdistämiseksi yhteen yhteis Efficaan. Tämä muutos mahdollistaa päivittää Effica Lifecare kerran kaikille yhtä aikaa käyttöön, jolloin alueellinen potilastietojen katselu ei vaarannu. Tämän lisäksi alueellisten erillisten Effica versioiden päivityksen kustannuksissa pystytään jatkossa saavuttamaan kokonaisuuden osalta pysyvästi pienempi kustannustaso. Jari Nevalainen Toimitusjohtaja Medbit Oy 00.00.2015 Esittäjän nimi 16