HOITOTAHTO geriatrian ylilääkäri Marja-Riitta Jaakkola Eksote, Armilan kuntoutussairaala
HOITOTAHDON MÄÄRITELMÄ Hoitotahdossaan ihminen ilmaisee tahtonsa sellaisen tilanteen varalta, jossa hän ei enää kykene päätöksen tekemiseen vakavan sairauden, onnettomuuden tai muun vastaavan syyn vuoksi. Hoitotahdossa annettu tahdonilmaisu on yleensä joko suostumus tulevaisuudessa annettavaan hoitoon tai kieltäytyminen siitä. Perinteisesti hoitotahdolla ymmärretään tahdonilmaisua, jossa henkilö antaa määräyksiä lähinnä kuolemaansa edeltävästä loppuajan hoidosta. Lähde: Muistiliiton Hoitotahto
Hoitotahdon pätevyys Hoitotahdon ilmaisun katsotaan olevan vakaa, mikäli potilas ilmaisee sen toistuvasti, pitkän harkinnan jälkeen tai kirjallisesti. Hoitotahto voidaan sivuuttaa ainoastaan, jos lääkärillä on vahvat perusteet olettaa, että tahdonilmaisu ei ole pätevä tai vakaa Henkilö, joka on kelpoinen ilmaisemaan hoitotahdon, voi myös peruuttaa sen suullisesti, kirjallisesti, hävittämällä asiakirjan kopioineen tai antamalla uudensisältöisen tahdonilmaisun hoidostaan. Viimeksi esitetty tahdonilmaisu kumoaa aikaisemmat suulliset tai kirjalliset hoitotahdot.
Lakipykälistä
Hoitotahto: Taustaa Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8.1992/785 Eduskunnan päätöksen mukaisesti säädetään: 5 Potilaan tiedonsaantioikeus Potilaalle on annettava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan. Selvitystä ei kuitenkaan tule antaa vastoin potilaan tahtoa tai silloin, kun on ilmeistä, että selvityksen antamisesta aiheutuisi vakavaa vaaraa potilaan hengelle tai terveydelle. Terveydenhuollon ammattihenkilön on annettava selvitys siten, että potilas riittävästi ymmärtää sen sisällön. Jos terveydenhuollon ammattihenkilö ei osaa potilaan käyttämää kieltä taikka potilas ei aisti- tai puhevian vuoksi voi tulla ymmärretyksi, on mahdollisuuksien mukaan huolehdittava tulkitsemisesta.
Hoitotahto: Taustaa Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8.1992/785 Eduskunnan päätöksen mukaisesti säädetään: 6 Potilaan itsemääräämisoikeus Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Jos potilas kieltäytyy tietystä hoidosta tai hoitotoimenpiteestä, häntä on mahdollisuuksien mukaan hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla. Jos täysi-ikäinen potilas ei mielenterveydenhäiriön, kehitysvammaisuuden tai muun syyn vuoksi pysty päättämään hoidostaan, potilaan laillista edustajaa taikka lähiomaista tai muuta läheistä on ennen tärkeän hoitopäätöksen tekemistä kuultava sen selvittämiseksi, millainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa. Jos tästä ei saada selvitystä, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena. Tapauksissa, joita 2 momentissa tarkoitetaan, tulee hoitoon saada potilaan laillisen edustajan taikka lähiomaisen tai muun läheisen suostumus. Laillisen edustajan, lähiomaisen ja muun läheisen tulee suostumusta antaessaan ottaa huomioon potilaan aiemmin ilmaisema tahto tai, jos hoitotahtoa ei ole ilmaistu, hänen henkilökohtainen etunsa. Jos laillinen edustaja, lähiomainen tai muu läheinen kieltää hoidon antamisen tai hoitotoimenpiteen tekemisen potilaalle, potilasta on mahdollisuuksien mukaan hoidettava yhteisymmärryksessä suostumisesta kieltäytyvän henkilön kanssa muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla. Jos laillisen edustajan, lähiomaisen tai muun läheisen näkemykset hoidosta eroavat toisistaan, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena. (9.4.1999/489)
Saattohoidon ohjeistukset Suomessa Stm 2010:6 Hyvä saattohoito Suomessa http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderid=1087414&name=dlfe- 12411.pdf Saattohoito Valtakunnallisen terveydenhuollon eettisen neuvottelukunnan muistio http://www.etene.fi/c/document_library/get_file?folderid=17165&name=dlfe- 540.pdf Saattohoidon eettisiä arvoja ovat hyvä hoito, ihmisarvon kunnioittaminen, itsemääräämisoikeus ja oikeudenmukaisuus Potilaan saattohoitosuunnitelma perustuu potilaan ja omaisten ilmaisemiin arvoihin, päämääriin, tarpeisiin ja mahdollisuuksien mukaan myös toiveisiin.
HOITOTAHTO: Taustaa MIKSI HOITOTAHTO ON NIIN HARVOIN KIRJATTU? Hoitaja/lääkäri kokee, että asia on vaikea ottaa puheeksi Potilas/omainen eivät hyväksy kuoleman ajatusta Otettava puheeksi hienovaraisesti ja tunnustellen, ketään ei voi pakottaa puhumaan asiasta
Kuoleman ajatuksen kohtaaminen Hyvään elämään kuuluu hyvä kuolema MIKÄ ON HYVÄ KUOLEMA? Hospice-toiminnan uranuurtaja Dame Cicely Saunders: Jokaisella saattohoito-osaston henkilökunnan jäsenellä on oltava jokin selvä käsitys siitä, mitä kuolema on, mutta kaikilla ei tarvitse olla samaa käsitystä. - Harjoitus: Muistele ensimmäistä kokemustasi kuoleman kohtaamisesta
Hoitotahto: Miksi? Iäkkään ihmisen terveydentilassa saattaa tapahtua äkillisiä muutoksia Akuuttitilanteessa joudutaan tekemään nopeita päätöksiä, ei välttämättä voida kuulla potilasta/omaisia Hoitotahto auttaa lääkäriä tekemään hoitolinjauksia Vältytään ei-toivotuilta toimenpiteitä (esim. saattohoito-tilanteessa)
Hoitotahto: Miksi? Omaisten osallistaminen - yhteisymmärrys hoitolinjoista - asian prosessoiminen alkuun myös omaisissa - omaisten huomioiminen; omaisen kuolema on jokaiselle ainutkertainen tapahtuma, jättää jäljen
Mitä? Miten?
Hoitotahto: Mitä? Erilaisia hoitolinjauksien merkitsemistapoja DNR-päätös = ei puhallus-painantaelvytystä - tulkitaan valitettavasti usein laajemminkin hoitoa rajoittavaksi SLK = sallitaan luonnollinen kuolema Decursus-merkinnät Tieto hoitotahdosta potilasjärjestelmään
Hoitotahto-lomakkeet Hoitotahdon voi kirjata monella tavalla Lomakkeella tai vapaamuotoisesti 2 todistajan allekirjoitukset lisäävät (juridista) luotettavuutta Esimerkkejä lomakkeista: www.exitus.fi http://www.muistiliitto.fi/fin/muisti_ja_muistisairaude t/edunvalvonta/
Hoitotahto: Miten? Palaveri esim. 1-3 kk hoitoyksikköön saapumisen jälkeen Mukana potilas ja omainen Selvitettävä potilaalle ja omaisille mistä on kysymys Lääkärin mukanaolo hyödyllinen, mutta ei ole välttämättä käytännössä mahdollista tarvittaessa ainakin oltava mahdollisuus keskustella lääkärin kanssa Kerrottava myös, että hoitotahtoa voi myös muuttaa myöhemmin
Hoitolinjaukset Puhallus-painalluselvytys Nestehoito Ravitsemus Lääkehoidot (esim. antibioottihoito) Hoitopaikka Kuolevan potilaan oireiden hoito: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartik keli/tunnus/hoi50063
Elvytys Tehokas elvytys johtaa usein kylkiluiden murtumiin Iäkkään, monisairaan potilaan puhalluspainalluselvytys ei juuri koskaan johda toipumiseen Puhallus-painalluselvytys johtaa todennäköisesti kivuliaaseen kuolemaan
Kuivuminen Syinä mm. nesteiden menetys (oksentelu, ripuli, kuume, diureetit) tai riittämätön saanti Kuivuminen voi johtua myös kiertävän nestetilavuuden siirtymisestä interstitiaalitilaan, jolloin nesteytys ei paranna potilaan yleistilaa, vaan voi ennemminkin huonontaa sitä, lisätä turvotusta tai ascitesta ja pahentaa mahdollista sydämen vajaatoimintaa - Saattohoitopotilaat eivät siis yleensä hyödy lisäravinnosta eivätkä nesteytyksestä Parenteraalinen nestehoito ei lievittäne kuolevan potilaan janontunnetta. Janontunnetta voidaan lievittää imeskelemällä jääpaloja ja kostuttamalla suuta.
Kuihtuminen ja ruokahaluttomuus Kuoleva potilas ei kuole siksi, että lakkaa syömästä, vaan lakkaa syömästä siksi, että on kuolemassa Palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan ruokahaluttomuutta voidaan koettaa lääkitä, jos ei olla vielä ihan saattohoidon loppuvaiheessa Palliatiivisessa vaiheessa voidaan harkita PEG-letkun asettamista. Letku viedään leikkaussali-olosuhteissa ihon läpi suoraan mahaan tai ohutsuoleen Nenä-mahaletku ei kuulu tänä päivänä saattohoitoon
Antibiootit oirehoidossa Antibioottihoitoa saavien ja muiden kuolevien potilaiden elinajassa ei ole eroa Antibioottihoitoa voidaan kokeilla lyhytaikaisesti oireiden helpottamiseen (esim. virtsatieinfektio, limaisuus ja hengitystieinfektio, pahanhajuinen eritys haavasta) Koholla oleva crp-arvo liittyy esim. syöpäsairauteen ja huonoon ennusteeseen eikä välttämättä kerro infektiosta
Muistisairaan hoitotahto Muistiliitto ry kannustaa muistisairauden varhaisvaiheessa olevia ihmisiä hoitotahdon tekemiseen. Tällä tavoin turvataan, sairauden myöhemmin edetessä, että keskivaikeasti ja vaikeasti dementoituneen ihmisen tahtoa ja elämänarvoja kunnioitetaan hänen hoidossaan. Jos täysi-ikäinen potilas ei mielenterveydenhäiriön, kehitysvammaisuuden tai muun syyn vuoksi pysty päättämään hoidostaan, potilaan laillista edustajaa taikka lähiomaista tai muuta läheistä on ennen tärkeän hoitopäätöksen tekemistä kuultava sen selvittämiseksi, millainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa. Jos tästä ei saada selvitystä, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena.
Hoitojen lopettamisesta ETENEn saattohoitosuositus: Potilalla on oikeus kieltäytyä kaikesta hoidosta. Potilaalla on myös oikeus vaatia hoitonsa lopettamista. Potilaan ihmisarvon mukainen kohtelu kuoleman lähestyessä merkitsee sitä, että potilaan kärsimyksiä pitkittävistä hoidoista luovutaan. Kun potilas ei itse enää pysty päättämään ja arvioimaan tilannetta, hoitopäätökset ovat lääkärin harkinnassa. Kun lääkäri arvioi, ettei hoidon jatkaminen ole potilaan henkilökohtaisen edun mukaista hoito lopetetaan, vaikka suostumuksenantajan asemassa oleva henkilö vaatisi hoidon jatkamista
Kiitos