Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty 26.4.2017 PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi Kirjallisuusviite: (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö Psoriaasi on ihon ja nivelten monimuotoinen, krooninen, usein suvuittain esiintyvä immunologinen tulehdustauti. Iho- ja niveloireet ovat valtaosalla potilaista lieviä. Jo lieväkin iho- tai nivelpsoriaasi saattaa heikentää potilaan elämänlaatua. Elämänlaatua heikentävät etenkin näkyvillä alueilla esiintyvä tai laaja-alainen ihopsoriaasi ja keskivaikea tai vaikea nivelpsoriaasi. Psoriaasin oireita voidaan hoitaa monella tavalla, vaikkei tautia voida parantaa. Hoidon tavoitteena on minimoida oireet ja parantaa elämänlaatua sekä säilyttää potilaan työ- ja toimintakyky. Psoriaasiin liittyvä valtimotautien ja diabeteksen riski on huomioitava aina hoitoa suunniteltaessa. Jo lapsilla voidaan todeta liitännäissairauksia. Potilasta kannustetaan terveisiin elämäntapoihin. Potilaan mahdollinen ahdistuneisuus ja masennus tulee huomioida ja hoitaa jo varhain. Hoito valitaan aina yksilöllisesti (ks. KUVA 1 ja TAULUKKO 16). 2 Tavoite Suosituksen tavoitteena on yhdenmukaistaa näytön pohjalta iho- ja nivelpsoriaasin diagnostiikkaa ja hoitoja antaa suositus hoidon porrastuksesta perus- ja erikoissairaanhoitoon. Kohderyhmä Suositus on tarkoitettu kaikille terveydenhuollon ammattihenkilöille, jotka työssään hoitavat psoriaasipotilaita. Rajaus Suosituksessa ei käsitellä pustulosis palmoplantarista. Suosituksen päivitys (julkaistu 26.4.2017) käsittelee erityisesti sisäisiä lääkkeitä ja nivelpsoriaasin hoitoa. Lasten niveltaudin osalta haut ovat koskeneet nivelpsoriaasia. Hakuja ei ole tehty kattavasti lastenreuman osalta. Määritelmät Psoriaasi on krooninen, monimuotoinen, immuunivälitteinen tulehdussairaus, jonka tavallisimmat ilmenemismuodot ovat ihoja nivelpsoriaasi [1 3]. Lapsilla nivelpsoriaasi kuuluu ILAR (International League Against Rheumatism) -luokittelussa lastenreumadiagnoosin alle [4]. Määritelmän mukaan lasten nivelpsoriaasi on tuntemattomasta syystä alle 16-vuotiaana alkanut, pitkäaikainen, vähintään 6 viikkoa kestänyt niveltulehdustauti, johon diagnostisten kriteerien mukaan liittyy psoriaasi-ihottuma tai sen puuttuessa vähintään 2 kriteeriä seuraavista täyttyy: kynsimuutokset daktyliitti 1. asteen sukulaisen psoriaasi. Käytetyt lyhenteet ACR (American College of Rheumatology) kriteeri = Suositus nivelreuman aktiivisuu- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
den arvioimiseksi. Sitä käytetään nivelpsoriaasin biologisen lääkehoidon tehon arvioimisessa [5]. BASDAI (Bath ankylosing spondylitis disease activity index) = taudin aktiivisuutta mittaava indeksi spondyloartropatioissa (www.reumatologinenyhdistys.fi/files/robfin_basdai_suomi.pdf). BASFI (Bath ankylosing spondylitis functional index) = toimintakykyä mittaava indeksi spondylartropatioissa (www.reumatologinenyhdistys.fi/files/robfin_basfi_suomi.pdf). BSA (body surface area) = ihottuman peitossa oleva ihoalue (%). DLQI (dermatology life quality index) = ihotaudeissa elämänlaadun mittarina käytetty kysymyssarja ja kyselyn Internetlinkki (sites.cardiff.ac.uk/dermatology/files/2014/04/dlqi-finnish.pdf). HAQ = tulehduksellisissa reumataudeissa käytetty toimintakykymittari (www.reumatologinenyhdistys.fi/files/robfin_haq_suomi_11032007.pdf). (ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma). JADAS10-indeksi = Juvenile Arthritis Disease Activity Score, lastenreuman taudin aktiivisuuden mittari. PASI (psoriasis area and severity index) = ihopsoriaasin vaikeusasteen määrityksessä käytettävä suure, jossa huomioidaan ihottuman laajuus (prosenttiosuus) pään, vartalon ja ylä- ja alaraajojen alueilta erikseen arvioituna sekä läiskien punoitus, paksuus ja hilseily (ks. kohta Ihopsoriaasin vaikeusaste). Ks. myös TAULUKKO 1. PsA = psoriaasiartriitti, nivelpsoriaasi. PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria) = nivelpsoriaasin aktivisuuden mittari. ACR Pedi -vaste = American College of Rheumatologyn suositus lastenreuman aktiivisuuden muutoksen arvioimiseksi [6]. Esiintyvyys Ihopsoriaasia sairastaa Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa 1,5 3 % [3, 9] väestöstä. Alle 18-vuotiailla esiintyvyys on ennen puberteettia 0,1 0,5 % ja puberteetin jälkeen 0,6 1,3 % [10]. Ihopsoriaasin ilmaantuvuus oli 1990-luvulla Yhdysvaltojen valkoisessa väestössä ja Euroopassa 100 140 uutta tapausta 100 000 asukasta kohden vuodessa. Vuosittainen ilmaantuvuus alle 18-vuotiailla oli 63/100 000 [10 13]. Psoriaasi voi ilmaantua missä iässä tahansa. Ilmaantumisiässä on kaksi huippua, ensimmäinen nuoruusiässä ja toinen 50 60 vuoden iässä, mikä johtuu pääasiassa geneettisistä alttiustekijöistä [14, 15]. Kolmasosalla potilaista taudin ensimmäiset oireet alkavat alle 20-vuotiaana [11, 16]. Ihopsoriaasi on yleensä lievä. Keskivaikeaa tai vaikeaa psoriaasia sairastaa noin 3 5 % potilaista [17, 18]. Nivelpsoriaasia sairastaa 0,16 0,25 % valikoimattomasta väestöstä [19 21]. Uusia tapauksia ilmaantuu vuosittain 6 10/100 000 [22 24]. Psoriaasipotilaan riski sairastua nivelpsoriaasiin kasvaa tasaisesti sairausvuosien mukaan. Väestöpohjaisessa tutkimuksessa 2,4 %:lla psoriaatikoista oli taudin ilmaantuessa myös nivelpsoriaasi, ja 20 vuoden seurannassa se kehittyi lisäksi 5,1 %:lle [21]. Keskivaikeaa tai vaikeaa ihopsoriaasia sairastavilla nivelpsoriaasin riski on huomattavasti suurempi, ja se kasvaa biologista lääkehoitoa vaativissa psoriaasitapauksissa 20 35 %:iin [25, 26]. Pienellä osalla niveloireet edeltävät ihooireita [27]. Niveloireita on raportoitu esiintyvän 0,7 10,5 % lapsipsoriaatikoista [10]. Naiset ja miehet sairastuvat nivelpsoriaasiin yhtä usein, mutta spondylartropatiatautityyppi on miehillä yleisempi [22]. Lastenreuman ilmaantuvuus on eri maissa ja tutkimuksissa ollut 1,6 23 [10] ja suomalaisessa aineistossa 21 23/100 000 [28 30]. Näistä lasten nivelpsoriaasin osuus on noin 6 % [10]. Lasten nivelpsoriaasin ilmaantuvuudeksi on lapsilla saatu 0,3 0,5/100 000 [10]. Lapsilla tautia on raportoitu esiinty- 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 1. Ihopsoriaasin hoitovasteeseen liittyviä määritelmiä [7, 8] Lyhenne Määritelmä Riittämätön hoitovaste < PASI-50 PASI pienentynyt vähemmän kuin 50 % lähtötilanteesta Kohtalainen hoitovaste PASI-50 PASI pienentynyt vähintään 50 % lähtötilanteesta Hyvä hoitovaste PASI-75 PASI pienentynyt vähintään 75 % lähtötilanteesta Erinomainen hoitovaste PASI-90 PASI pienentynyt vähintään 90 % lähtötilanteesta Täydellinen hoitovaste PASI-100 PASI pienentynyt 100 % lähtötilanteesta = iho on oireeton Relapsi PASIn pienenemästä vähintään 50 % tullut takaisin Relapsiaika Aika hoidon päättymisestä relapsiin Hoitovasteen kestoaika Aika PASI-50-vasteen saavuttamisesta sen menettämiseen Rebound PASI+125 Vähintään 25 %:n pahenema lähtötilanteeseen verrattuna 4 vän enemmän tytöillä kuin pojilla [10]. Sekä iho- että nivelpsoriaasin ilmaantuvuus on kasvanut 30 vuoden seurannassa [11, 12, 24, 31, 32]. Riskitekijät Psoriaasin taustalla on geneettisiä alttiustekijöitä [33, 34]. Jos molemmat vanhemmat sairastavat psoriaasia, sairastumisen riski on 41 65 % [35, 36, 37]. Jos toinen vanhempi sairastaa psoriaasia, sairastumisen riski on 14 28 % [36 38]. Nivelpsoriaasipotilaista noin 30 %:lla psoriaasia esiintyy lähisuvussa [18]. Useita alttiusgeenejä on paikannettu eri kromosomeihin, ja niiden toiminnallinen yhteys biologisiin mekanismeihin on alkanut hahmottua [1, 33, 34, 39]. Käsitys psoriaasista autoimmuunitautina on saanut vahvistusta kahden autoantigeenin löytymisestä [40, 41]. Tunnetuin laukaiseva tekijä pisarapsoriaasissa on Streptococcus pyogenes -bakteerin aiheuttama nielutulehdus [18, 42]. Stressi [18, 43 45], masennus [46], ylipaino [12, 47 50], tupakointi [12, 48, 50 52] ja runsas alkoholin käyttö [53, 54] suurentavat läiskäpsoriaasin ilmaantumisen riskiä ja pahentavat oireita [55, 56]. Lisäksi psoriaasia saattavat laukaista tai pahentaa erilaiset infektiot [57] (kuten nielun streptokokki-infektiot [58], parodontiitti ja muut hammastulehdukset ja HIV), traumat (Köbnerin ilmiö) ja eräät lääkkeet [59]. Kliinisen kokemuksen mukaan psoriaasia pahentavat muun muassa litium, klorokiini ja terbinafiini. Interferonit alfa ja gamma sekä imikimodi vaikuttavat immuunijärjestelmään psoriaasia pahentavasti. Psoriaasi tai pustulosis palmoplantaris voi ilmaantua tuumorinekroositekijä alfan estäjien käytön yhteydessä muissa käyttöaiheissa [60 62]. Beetasalpaajat ja ACE:n estäjät eivät näytä vaikuttavan psoriaasin kulkuun [63]. Nivelpsoriaasin kehittymisen tärkeimpiä riski- ja ennustetekijöitä ovat nivelpsoriaasin esiintyminen suvussa [64] sekä psoriaasin esiintyminen kynsissä ja useilla eri ihoalueilla [24]. Tutkimustulokset tupakoinnin vaikutuksesta ovat ristiriitaisia [51, 65]. Liitännäissairaudet Keskivaikeaa tai vaikeaa ihopsoriaasia ja nivelpsoriaasia sairastavilla esiintyy muuta väestöä useammin sydän- ja verisuonitauteja, sydän- ja aivoinfarkteja [66 70] A ja niiden vaaratekijöitä [71 73], kuten ylipainoa, verenpainetautia, aikuisiän diabetesta, rasvamaksaa, suurentuneita rasva-arvoja, tupakointia [48, 51, 56] ja alkoholin liikakäyttöä [53, 74]. Keskivaikeaan tai vaike- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
aan psoriaasiin liittyvä elimistön krooninen yleistulehdus on itsenäinen sepelvaltimotaudin vaaratekijä [68]. Sepelvaltimotauti on tärkein keskivaikeaan tai vaikeaan psoriaasiin liittyvän ylikuolleisuuden aiheuttaja [75, 76]. Iho- ja nivelpsoriaasia sairastavilla on jonkin verran muuta väestöä useammin tulehduksellisia suolistosairauksia (Crohnin tautia ja haavaista paksusuolitulehdusta) [77] sekä keliakiaa [78]. Kuivasilmäisyyttä ja anteriorista uveiittia voi esiintyä etenkin nivelpsoriaasia sairastavilla [79]. Keskivaikeaan tai vaikeaan psoriaasiin liittyy lievästi suurentunut lymfooman [80, 81] B ja ihon keratinosyyttisyöpien riski [81 84] A sekä elintapoihin liittyviä suurentuneita syöpäriskejä [82, 85, 86]. Masennuksen, ahdistuksen ja itsemurhan vaara on tavallista suurempi etenkin vaikeaa psoriaasia sairastavilla ja nuorilla psoriaatikoilla [87, 88]. Liitännäissairauksia on myös lapsipsoriaatikoilla. Yleisimpiä ovat uveiitti, kohonnut verenpaine, lihavuus, hyperlipidemia ja masennus [10, 89]. Liitännäissairaudet on huomioitava potilaan seurannassa ja kokonaisvaltaisessa hoidossa. Potilasta kannustetaan terveisiin elämäntapoihin: normaalipainoisuuteen, säännölliseen liikuntaan, tupakoimattomuuteen ja alkoholin käytön rajoittamiseen. Iho- ja nivelpsoriaasin hoidon tavoitteet Vaikka parantavaa hoitoa ei ole, hoidon tavoitteena ovat oireiden minimointi, elämänlaadun parantaminen ja potilaan työ- ja toimintakyvyn säilyttäminen. Nivelpsoriaasissa pyritään lisäksi niveltulehduksen sammuttamiseen. Hoitomuoto valitaan aina yksilöllisesti. Potilaalle on hyvä selittää, mitä kullakin hoidolla voidaan saavuttaa. Osa potilaista hyötyy moniammatillisesta hoidosta. Hoitomuodon valintaan vaikuttavat ihottuman ja niveltulehduksen vaikeusaste (ks. kohdat Ihopsoriaasin vaikeusaste ja Nivelpsoriaasin vaikeusaste) potilaan mahdollisuus ja kyky sitoutua hoidon toteuttamiseen potilaskohtaiset vasta-aiheet potilaan kokemukset aiemmista hoidoista potilaan muut sairaudet. Riittävä tieto sairaudesta ja sen hoidoista sekä hoitojen vaikutuksista ja käytännön toteutuksesta lisännee potilaan valmiuksia sopeutua sairauteensa. Kirjalliset potilasohjeet ovat saatavilla Terveyskirjastosta (www.terveyskirjasto.fi) ja Psoriasisliiton internetsivuilta (www.psoriasisliitto.fi). Sopeutumisvalmennuskursseista on tietoa Psoriasisliiton internetsivuilla. Ihopsoriaasi Diagnoosi Diagnoosi tehdään kliinisen kuvan perusteella. Ihokoepalasta on joskus hyötyä erotusdiagnostiikassa. Ihokoepala otetaan keskeltä hoitamatonta läiskää (ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli: Ihokoepalan oton aiheet ja tekniikka). Taudinkuva ja erotusdiagnostiikka Ihopsoriaasin taudinkuvaa ja erotusdiagnostiikkaa kuvataan suosituksen verkkoversion taulukossa 2; ks. www.kaypahoito.fi. Psoriaasia esiintyy kaikilla ihoalueilla ja kynsissä. Ihottuman laajuus vaihtelee muutamasta pienestä läiskästä lähes koko ihon peittävään ihottumaan. Psoriaasiin saattaa liittyä kutinaa ja ihon arkuutta. Tyypillistä ihottumalle on rauhallisten ja oireisten kausien vaihtelu. Psoriaasi voi ilmaantua ihon vauriokohtiin (Köbnerin ilmiö). 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 Vaikeusaste Vaikeusasteen arvioinnissa on huomioitava muun muassa objektiivisesti todettavissa olevien ihooireiden laajuus ja voimakkuus subjektiivisten oireiden, kuten kutinan ja kivun, voimakkuus taudin vaikutus potilaan elämään ja elämänlaatuun [90, 91] aikaisempien hoitojen vaikuttavuus niveloireet. Objektiivisten iho-oireiden tavallisesti käytettyjä mittareita, jotka sopivat vain läiskäpsoriaasin mittaamiseen, ovat muun muassa psoriaasin prosenttiosuus ihon pintaalasta (body surface area, BSA) * Apukeinona voidaan käyttää likiarvoa 1 % = Käden jäljen (kämmen ja sormet) pinta-ala [69, 92 94]. PASI (psoriasis area and severity index) * Pään, vartalon, ylä- ja alaraajojen alueilta arvioidaan erikseen ihottuman prosenttiosuus sekä läiskien punoitus, paksuus ja hilseily, jotka laskentataulukkoon sijoitettuina antavat lukuarvon asteikolla 0 72. Psoriaasiin ja muihin ihosairauksiin liittyvän elämänlaadun mittarina on käytetty eniten Dermatology Life Quality Index (DLQI) -nimistä kymmenen kysymyksen sarjaa, joka antaa lukuarvon asteikolla 0 30 (suomenkielinen kysely sites.cardiff.ac.uk/ dermatology/files/2014/04/dlqi-finnish.pdf). Ihopsoriaasi jaetaan nykyisin useissa hoitosuosituksissa, lääkkeiden korvattavuuskriteereissä ja valtaosassa väestöpohjaisia epidemiologisia tutkimuksia kahteen vaikeusasteryhmään: lievään psoriaasiin * Ihopsoriaasia pidetään lievänä, kun se on suppea-alainen ja hoidollisesti hallittavissa pelkillä paikallishoidoilla. keskivaikeaan tai vaikeaan psoriaasiin. * Ihopsoriaasia pidetään keskivaikeana tai vaikeana, kun ihottuman prosenttiosuus koko ihon pinta-alasta (BSA) on yli 10 % tai PASI on yli 10 tai DLQI on suurempi kuin 10. * Keskivaikeaksi tai vaikeaksi luetaan myös pinta-alaltaan suppeampi (tai PASI alle 10) psoriaasi, jos se oireilee voimakkaana tai märkärakkulaisena erityisillä alueilla, esimerkiksi kämmenissä, jalkapohjissa, kasvoissa tai genitaaleissa. * Psoriaasin hallitsemiseen on jouduttu käyttämään systeemisiä lääkkeitä tai UV-valohoitoja. Hoito Ks. hoitoalgoritmi (KUVA 2) ja suosituksen verkkoversion taulukko 2. Suppea-alaista ihopsoriaasia ei tarvitse hoitaa, ellei se haittaa potilasta. Paikallishoito Valtaosalle potilaista riittää paikallishoito. Lisäksi paikallishoitoa käytetään muiden hoitojen tukena laaja-alaisessa psoriaasissa. Lääkevoiteiden annosmäärät riippuvat hoidettavan ihoalueen laajuudesta. Perusvoiteet Perusvoiteen säännöllinen siveleminen puhtaalle iholle vähentää ihottuman kuivuutta, kutinaa ja hilseen määrää mutta tuskin yksinään poistaa ihottumaa [95]. Salisyylihappovoide Salisyylihappovoidetta käytetään paksuhilseisen psoriaasin kuorimiseen. Paksu hilsekerros estää lääkevoiteiden imeytymistä ja hidastaa valohoidon tehoa. Voide voi ärsyttää etenkin tervettä ihoa. Voide imeytyy ihon läpi. Laaja-alaisen psoriaasin (yli 20 % ihon pinta-alasta) hoitoon voide ei sovi [96]. Voidetta ei tule käyttää välittömästi ennen valohoitoa [97, 98]. Salisyylihappovoide absorboi UV-säteitä. Kortikosteroidivoiteet Kortikosteroidivoiteet soveltuvat useimpien psoriaasityyppien hoitoon, mutta niitä ei pidä käyttää yli 10 % ihon pinta-alasta Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
1. Kattaako psoriaasi 5 10 % ihon pinta-alasta? 2. Heikentääkö psoriaasi potilaan työ- tai toimintakykyä? 3. Heikentääkö psoriaasi merkittävästi potilaan elämänlaatua? 4. Onko potilaalla nivelpsoriaasi? Ei-vastaus kaikkiin kohtiin Kyllä-vastaus mihin tahansa kohtaan Ei systeemistä eikä valohoitoa, valitse paikallishoito 1. Onko potilaalla nivelpsoriaasi? 2. Onko hän aikaisemmin tarvinnut systeemistä hoitoa? 3. Onko valohoito vasta-aiheinen, tehoton tai sitä ei ole saatavilla? Ei-vastaus kaikkiin kohtiin Kyllä-vastaus mihin tahansa kohtaan Potilaalle on harkittava valohoitoa tai systeemistä hoitoa Potilaalle harkittava systeemistä hoitoa KUVA 2. Ihopsoriaasin hoitomuodon valinta. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim kattavan psoriaasin pääasiallisena hoitona. Vaikutus on anti-inflammatorinen [99]. Valmiste ja voidepohja valitaan psoriaasin tyypin ja ihoalueen mukaan: ohuelle taivealueelle ja kasvoihin luokan I II valmiste paksuihin plakkimaisiin läiskiin luokan III IV valmiste [100]. * Enimmäisannos on 30 50 g viikossa. Hoitoaika: Ohuilla ihoalueilla (kasvot, taipeet) hoitoaika on yhtäjaksoisesti 1 2 viikkoa. Paksummalla iholla (vartalo, raajojen ojentajapuolet, kämmenet, jalkapohjat) hoitoaika on 3 4 viikkoa. Erityisesti ryhmän IV kortikosteroidit lopetetaan asteittain. Hoitoa voidaan jatkaa kuureina tai ylläpitohoitona 2 päivänä viikossa. Ohuilla ihoalueilla siirrytään nopeasti hoitovaihtoehtoihin, joissa ei ole kortikosteroideja. Ks. kohta Erityisalueiden hoidot. Kortikosteroidivoiteet eivät sovellu pitkäaikaiseen päivittäiseen käyttöön. Mahdollisena haittavaikutuksena on korjaantumaton ihoatrofia. * Ihon kollageenin puoliintumisaika on pitkä, joten atrofia ilmaantuu viiveellä. * Lyhytkin kortikosteroidivoidehoito vähentää kollageenin tuotantoa ihossa jopa usean viikon ajaksi. Kollageenisynteesin korjaantumisaikaa ei tunneta luotettavasti [101, 102]. Kortikosteroidivoiteet voivat aiheuttaa lisämunuaislamaa, mikä on huomioitava erityisesti silloin, kun hoidetaan laaja-alaista 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 ihottumaa tai vanhuksia ja lapsia tai kun käytetään vahvoja tai erityisen vahvoja kortikosteroideja. Oireeton aika käytön jälkeen on usein vain joitakin viikkoja. D-vitamiinijohdokset (kalsipotrioli ja kalsitrioli) D-vitamiinijohdokset vähentävät transkriptiotekijä NF-κB:n aktivoitumista ja edistävät solujen erilaistumista ja apoptoosia ihon okasolukerroksessa [103, 104]. Paras hoitotapa on annostella D-vitamiinijohdokset kahdesti päivässä, kunnes psoriaasiläiskät ovat parantuneet. Hyvään hoitotulokseen pääsy voi kestää jopa 6 viikkoa. Hoitotuloksen pysyvyydestä ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä. D-vitamiinijohdokset sopivat pitkäaikaiskäyttöön [105, 106]. Paikallinen ihoärsytys on tavallisin haittavaikutus, ja se voi rajoittaa D-vitamiinijohdosten käyttöä herkillä ihoalueilla (taivealueet ja kasvot) [107 109]. Liika-annostus saattaa aiheuttaa hyperkalsemiaa. Ohjeen mukaisia annoksia (kalsipotriolia enintään 100 g viikossa ja kalsitriolia 30 g/vrk) käytettäessä ei ole odotettavissa kalsiumaineenvaihdunnan häiriöitä [110]. Suositettua annosta ei tule ylittää ilman tarkkaa laboratorioseurantaa (f P-Pi, P-Ca, du-ca, P-AFOS) [111]. Kortikosteroidin ja kalsipotriolin yhdistelmä Yhdistelmä on tehokkaampi kuin kalsipotrioli tai beetametasonidipropionaatti ainoana hoitona [112 116] A. Kalsipotriolia ja beetametasonidipropionaattia sisältävässä yhdistelmävoiteessa, vaahdossa ja -geelissä on mukana vahva kortikosteroidi. Atrofiaa aiheuttavien ominaisuuksien vuoksi käyttöön pätevät samat säännöt kuin muihin vahvoihin kortikosteroidivoiteisiin [117 120] C (ks. kohta Kortikosteroidivoiteet). 4 viikon käytön jälkeen siirrytään asteittain paikallishoitoon ilman kortikosteroidivoidetta tai ylläpitohoitoon 2 päivänä viikossa. Ditranoli eli antraliini Nykyään ditranolia käytetään sairaalapoliklinikoissa harvoin, koska se on värjäävää ja tahraavaa. Ditranoli saattaa olla yhtä tehokas kuin kalsipotrioli psoriaasin hoidossa [121, 122] C erityisesti paksuläiskäisessä psorissa. Erityisalueiden psoriaasin hoito Hiuspohjan psoriaasin hoito Hiuspohjan psoriaasiin käytetään jaksoittain valmisteita, joissa on ryhmän III IV kortikosteroidia yksinään tai yhdistelmänä salisyylihapon tai kalsipotriolin kanssa. Päänahan paksun hilseen irrottamiseen käytetään 5 10-prosenttista salisyylihappoa vesiliukoisessa voidepohjassa tai öljyssä. Hilseshampoota voidaan käyttää jaksottain Malassezia-sienen pitämiseksi poissa. Muiden erityisalueiden psoriaasin paikallishoito Kasvot ja hiusraja: ryhmän I II paikalliskortikosteroidit 1 2 viikon hoitojaksoina kalsitriolivoide * Ihoärsytystä vähentää vuorottelu kortikosteroidien kanssa. paikalliset kalsineuriinin salpaajat (takrolimuusi, pimekrolimuusi), jotka näyttävät olevan tehokkaita [123 131] B * Psoriaasin hoito ei kuitenkaan ole kalsineuriinin salpaajien virallinen käyttöaihe. * Yleisiä haittavaikutuksia etenkin hoidon alussa ovat hoitoalueen ärsytys, kuumoitus ja kutina. * Vartalon plakkipsoriaasiin kalsineuriinin salpaajat eivät näytä tehoavan [132]. Korvakäytävien hilsettä voidaan pehmittää ja poistaa ihoöljyllä ja korvahuuhteluin Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
[133]. Takrolimuusivoidetta ja kortikosteroidivoiteita voidaan käyttää jaksoittain, mutta tieteellinen näyttö asiasta puuttuu. Taive- ja genitaalialueiden hilseetön psoriaasi: Taivealueet hautuvat helposti rikki. Mietoon tai keskivahvaan kortikosteroidivoiteeseen voidaan liittää antimikrobinen aine tai antimykootti. Kalsineuriinin salpaajat tehoavat taivealueiden psoriaasiin [123 131] B. Kynsien psoriaasimuutoksiin ei ole tehokasta paikallishoitoa [134]. Alkavaan onykolyysiin ja kynsipedin liikasarveistumiin voi kokeilla vahvoja kortikosteroidivoiteita. Kynsimuutokset voivat vähentyä systeemisten lääkehoitojen yhteydessä [135 137]. Pelkkiä kynsimuutoksia hoidetaan systeemisillä lääkkeellä kuitenkin vain harvinaisissa erityistapauksissa (esim. työkyvyn ylläpito). Kynsisieni kannattaa sulkea pois sieniviljelyllä myös psoriaatikolta. Potilas voi hyötyä terveydenhuollon ammattikoulutuksen saaneen jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin hoidosta. UV-valohoidot Määritelmät: Fototerapia: ultraviolettisäteitä (UVsäteitä) käytetään hoidoksi sellaisenaan (UVB-hoidot ja SUP-hoito). Fotokemoterapia (PUVA-hoidot): potilaan iho herkistetään ennen valotusta UVA-säteille sisäisesti tai ulkoisesti käytettävällä psoraleenilääkkeellä. Käyttöaiheet: pisara- ja läiskäpsoriaasi Vasta-aiheet: ei ehdottomia vasta-aiheita suhteelliset vasta-aiheet: * pustulaarinen ja erytroderminen psoriaasi * valoherkkyys (valoihottumat, punahukka) * aiempi ihosyöpä tai sille altistavat tekijät (mm. siklosporiini) Käyttöä rajoittavat hoidon sitovuus hoidon saatavuus ja matkat hoitoon mahdollisesti suurentunut ihosyöpäriski. Valohoitolaitteet ja laadunhallinta Laitteen säteilijän UV-spektrin mukaan laitteet luokitellaan UVB-, UVA- ja SUPlaitteisiin. Valohoitoja antavien laitosten tulee noudattaa viranomaisten antamia ohjeita. Ks. Fimean ja Valviran sivustot (www.fimea.fi, www.valvira.fi). Ihosairauksien UV-valohoitoja voivat antaa vain terveydenhuollon ammattihenkilöt, jotka ovat perehtyneet valohoitoihin. Itsehoidosta ei ole säädöksiä. Potilaan saamaa kumulatiivista UV-annosta tulee seurata. Jokaisen hoitojakson kumulatiivinen UV-annos kirjataan sairauskertomukseen. Myös potilaan elinikäinen UV-rasitus kirjataan jaoteltuna PUVA-hoitoihin, UVB-hoitoihin ja luonnon UV-altistukseen (ilmastohoidot). Suositeltava yläraja vuosittaisille hoidoille on 2 jaksoa. UVB-hoidot Kapeakaistainen UVB-hoito (loisteputkityyppi TL/01, aallonpituusalue 311 ± 2 nm): Aikuispotilaiden ensisijainen UV-valohoito: * Keskivaikea tai vaikea ihottuma paranee oireettomaksi noin 70 %:lla potilaista 20 30 hoitokerralla [138 141] B. * Luotettavia tutkimuksia tehosta verrattuna metoksaleeni-kylpy-puvaan ei ole. * UV-säteille herkistävät lääkkeet eivät yleensä aiheuta ongelmia kapeakaistaisessa UVB-hoidossa, sillä sisäisten lääkkeiden valoherkistymä kohdistuu UVA-aallonpituuteen. Hoidon toteutuksesta on lisätietoa tausta-aineistossa. * Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 valojaos on laatinut suomalaisille ihotyypeille sovelletut ohjeelliset annoskaaviot (kapeakaista-uvb, annosteluohje). * Suositeltavin antotaajuus on 3 kertaa viikossa [139, 142, 143] C. Remissioaika hoidon jälkeen: * Eri tutkimusten mukaan 6 kuukauden kuluttua hoidon loppumisesta 12 35 % potilaista on vielä remissiossa [144]. Mahdollinen akuutti haittavaikutus on punekynnyksen ylittävästä annoksesta johtuva ihon punoitus (UV-eryteema). Ihosyöpäriskiä suurentavasta vaikutuksesta ei ole tietoa [145]. * Teoreettisen mallinnuksen perusteella 450 hoitokertaa kapeakaistaista UVBhoitoa saattaisi sopia hoitokertojen ylärajaksi [146, 147]. Konsensusta asiasta ei kuitenkaan ole. Kapeakaistainen UVB-hoito saattaa soveltua myös kotihoitoon, jos sopiva laite tulee markkinoille [148, 149]. Laajakaistainen UVB-hoito (TL/12, yli 275 nm; UV6, yli 285 nm): Terveydenhuollonyksiköissä laajakaistainen UVB-hoito on väistyvä hoito, mutta kotikäytössä se on mahdollinen: * Psoriasisliitto vuokraa pienikokoisia UVB-laitteita. * Psoriasisliitto edellyttää ensimmäisellä hoitojaksolla ihotautilääkärin lähetettä. * Kotihoidossa on noudatettava erityistä harkintaa [150, 151]. SUP-hoito (selektiivinen ultraviolettivalohoito) Teho psoriaasiin on vähäinen, koska UVBsäteilyn osuus on pieni. PUVA-hoidot Ulkoiseen herkistykseen perustuvat PUVAhoidot: Suomessa on käytössä 8-metoksipsoraleeni (8-MOP) -kylpy-puva. Myös voide-puva on mahdollinen, kun ihottuma on rajallisilla alueilla esimerkiksi kämmenissä tai jalkapohjissa. Jaksottaisella PUVA-hoidolla potilas voi pärjätä useita vuosia. Kylpy-PUVA-hoito ei ole riskitöntä, ja se edellyttää henkilökunnalta erityistä perehtyneisyyttä [152]. Pitkäaikaishoidon vaikutuksia ei tunneta tarkoin [153]. Systeemiseen herkistykseen perustuvat PU- VA-hoidot: Suomessa systeemiseen herkistykseen perustuvia PUVA-hoitoja käytetään psoriaasiin vain erityistilanteissa. Käytettävä psoraleeni on 8-metoksipsoraleeni (8-MOP). Pitkäaikainen hoito suurentaa pysyvästi ihosyöpien, erityisesti okasolusyövän, riskiä [81 84] A. * Riski on elinikäinen, joten hoitoa saaneiden iho on tarkastettava säännöllisesti [154, 155]. Fotokarsinogeneesiriskin vuoksi PUVAhoitojen enimmäismääräksi suositellaan 200 250:tä hoitokertaa tai kumulatiivista UVA-annosta 1 000 J/cm² [156, 157]. Yhdistelmähoidot UV-valohoidon yhteydessä Kortikosteroidivoiteet: Kortikosteroidivoiteiden käyttö lopetetaan asteittain valohoidon yhteydessä. * UV-valohoito aloitetaan usein kortikosteroidivoiteiden tauottamiseksi. * Kortikosteroidivoiteen yhdistäminen UVB-hoitoihin ei näytä parantavan hoitotulosta tai pienentävän tarvittavaa UV-säteilyannosta [156, 158]. * Remissioaika saattaa olla yhdistelmähoidon jälkeen lyhempi kuin pelkän UVB-hoidon [156, 158]. Systeeminen retinoidi (yleensä asitretiini): Yhdistelmä saattaa nopeuttaa ihottuman paranemista [159, 160] B ja pienentää tarvittavaa UV-säteilyannosta. Retinoidihoito saattaa olla valohoitojen kannalta suotuisa okasolusyövän riskiä pienentävä vaikutus, joka häviää lääkityksen lopettamisen jälkeen [81, 161 163] C. Metotreksaatti: Yhdistelmä tulee kyseeseen erityistilan- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
teissa. Siklosporiini: Siklosporiinihoitoa ei suurentuneen fotokarsinogeneesiriskin vuoksi tule yhdistää UV-valohoitoihin [164]. Paljon UV-valohoitoja saaneille ei suositella siklosporiinihoitoa [165 167]. Biologiset lääkkeet ja apremilasti: Työryhmän käsityksen mukaan yhdistelmä tulee kyseeseen erityistilanteissa, mutta tutkimusnäyttö asiasta on vähäistä. Ilmastohoito Ilmastohoito vastaa teholtaan UVB-valohoitoa [168]. Noin puolella potilaista ihottuma palautuu entiselleen puolen vuoden kuluessa 4 viikon ilmastohoitomatkan päättymisestä [168]. Hoidon vasta-aiheena on siklosporiinihoito. Sisäiset lääkkeet Ihopsoriaasin sisäinen hoito Ihopsoriaasin sisäisen hoidon aloittaa ja sitä seuraa ihotautien erikoislääkäri. Hyvään hoitotapaan kuuluu sisäisen lääkehoidon turvallisuuden ja tehon seuranta. Ohjeistettu verikoeseuranta voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa. Ohjeet koskevat aikuispotilaita. Suomen reumatologisen yhdistyksen sivuille on koottu ohjeita infektioalttiuden arvioinnista, rokotuksista, hepatiitti B -viruksesta ja latentista tuberkuloosista; ks. www. reumatologinenyhdistys.fi. Tavanomaiset sisäiset lääkkeet Käyttöaiheet: keskivaikea tai vaikea läiskäpsoriaasi erytroderminen tai pustulaarinen psoriaasi paikallishoitoon reagoimaton kämmentai jalkapohjapsoriaasi keskivaikea tai vaikea hiuspohjan psoriaasi Hoitovasteen arvioinnista ks. TAULUKKO 1. Asitretiini [169] (TAULUKKO 2): Asitretiinia käytetään keskivaikean ja vaikean läiskäpsoriaasin, kämmenten ja jalkapohjien paksuhilseisen psoriaasin sekä yleistyneen pustulaarisen psoriaasin hoidossa. * Nivelpsoriaasiin asitretiini ei tehoa. Hyvä hoitovaste voidaan saavuttaa 22 25 %:lla läiskäpsoriaasia sairastavista potilaista 8 viikossa 10 50 mg:n annoksella [170], mutta näyttö tehosta lumelääkkeeseen verrattuna on vähäinen [171 170] C. Läiskäpsoriaasissa asitretiinihoito voidaan yhdistää UV-valohoitoon. * Kliininen kokemus tukee PUVA-yhdistelmähoidon paremmuutta pelkkään asitretiiniin nähden, mutta tutkimusnäyttöä tehon lisääntymisestä PUVA-hoitoon yhdistettäessä ei ole [156]. * Yhdistelmähoito UVB-valon kanssa lisää tehoa pelkkään UV-valoon verrattuna. Hyvä hoitovaste voidaan saavuttaa 60 %:lla potilaista 8 viikon aikana [159]. Asitretiini ei heikennä immuunivastetta. Okasolusyövän ilmaantuvuus saattaa vähentyä hoidon aikana [81, 161 163] C. Asitretiini sopii pitkäaikaishoitoon, ja hoito voidaan tauottaa. Teratogeenisuuden vuoksi käyttöä pyritään välttämään fertiili-ikäisillä naisilla. Metotreksaatti (TAULUKKO 3): Metotreksaattia käytetään keskivaikeassa ja vaikeassa psoriaasissa [173]. Jos potilaalla on myös nivelpsoriaasi, metotreksaattihoito on ensisijainen hoito. Läiskäpsoriaasissa metotreksaatti on tehokas [174 178] A. * Hyvä hoitovaste saavutetaan noin 40 60 %:lla potilaista 15 20 mg:n viikkoannoksella 12 viikon hoidon aikana. Metotreksaattihoito vaikuttaa immuunivasteeseen. Metotreksaatti sopii pitkäaikaishoitoon, ja hoidon voi tauottaa. Lääkityksen toteuttaminen vaatii poik- 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 keuksellisen annostelunsa ja lääkitykseen liittyvien haittavaikutusten vuoksi erityistä huolellisuutta. Metotreksaatin hyötyosuus on parempi ihonalaisena pistoksena tai lihakseen annosteltuna [179 184] A. Äkillisessä vakavassa infektiotilanteessa lääkitys tauotetaan [185]. Latentti tuberkuloosi ja B-hepatiitti-infektio seulotaan tarvittaessa Reumatologisen yhdistyksen ohjeen mukaan (ks. www.reumatologinenyhdistys.fi). Vuosittaista kausi-influenssarokotusta suositellaan. Pneumokokkirokotusta suositellaan kaikille yli 65-vuotiaille. Muille ryhmille sitä suositellaan lääkärin harkinnan mukaan. Metotreksaattia ei tarvitse tauottaa ennen rokotuksia. Ks. ohjeet lasten osalta www.reumatologinenyhdistys.fi. Siklosporiini (TAULUKKO 4): Siklosporiinia voidaan käyttää keskivaikeassa tai vaikeassa psoriaasissa, kun muut tavanomaiset hoidot ovat tehottomia tai sopimattomia tai tarvitaan nopeaa vastetta. Läiskäpsoriaasissa siklosporiini on tehokas [174, 175, 186 188] A. * Hyvä hoitovaste voidaan saavuttaa 50 70 %:lla potilaista 3 mg/kg:n vuorokausiannoksella 8 16 viikon aikana. Siklosporiini heikentää immuunivastetta. Etenkin sellaisilla potilailla, joita on aiemmin hoidettu tabletti-puva:lla, siklosporiini suurentaa ihon okasolusyövän riskiä [165, 166] B. Pitkäaikaishoitoa (yli 2 vuotta) pyritään välttämään munuaishaittavaikutusten vuoksi [189, 190 192] A. Lääkitys voidaan tarvittaessa tauottaa. Äkillisissä infektioissa lääkitys tauotetaan. Ihopsoriaasi uusiutuu kaikkien sisäisten lääkkeiden käytön lopettamisen jälkeen yleensä parin kuukauden kuluessa [193]. Sisäisten lääkkeiden seurantakokeet luetellaan TAULUKOISSA 2, 3 ja 4. Systeemihoitoja, kuten asiteretiinia tai metotreksaattia, voidaan joskus poikkeuksellisesti tarvita lapsen psoriaasin hoidossa. Tarvittaessa hoito toteutetaan yhteistyössä lastenlääkärin kanssa. Kinaasin estäjät Apremilastia (TAULUKKO 5) voidaan käyttää keskivaikean ja vaikean psoriaasin hoidossa, kun tavanomaiset hoidot ovat olleet tehottomia, vasta-aiheisia tai sopimattomia. Hoidon korvattavuus vaatii erillisen svblausunnon. Läiskäpsoriaasin hoidossa apremilastilla on saavutettu hyvä hoitovaste 29 33 %:lla ja erinomainen hoitovaste 9 10 %:lla potilaista 16 viikon hoidolla [206, 207] B. Yli kolmasosalla vaste näyttää heikkenevän viikon 32 jälkeen. Pitkäaikaisen hoidon tuloksia ei ole vielä käytettävissä. Apremilastin teho vaikuttaa jonkin verran huonommalta kuin metotreksaatin ja merkittävästi huonommalta kuin biologisten lääkkeiden teho. Ellei hoidossa ole saavutettu vähintään PASI-75-vastetta 16 viikon kohdalla, hoito tulee keskeyttää. 15 17 %:lla potilaista esiintyy hoidon alussa pahoinvointia tai ripulia. Apremilastihoitoon ei ole liittynyt infektioiden lisääntymistä, eikä sillä ole kuvattu elintoksisuutta. Hoidon aikana ei ole tarvetta laboratoriokoeseurannalle. Biologiset lääkkeet Vaikutuskohteen mukaan voidaan jakaa kolmeen ryhmään: tuumorinekroositekijä alfan estäjät (TNF:n estäjät) * nivelpsoriaasin hoito aloitetaan TNF:n estäjähoidolla, ellei vasta-aiheita ole interleukiini (IL) -12/23:n estäjä IL-17:n estäjät. Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä iho- ja nivelpsoriaasin hoidossa Ennen biologisen lääkkeen aloitusta tulee sulkea pois tietyt tilat ja sairaudet (ks. alem- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
TAULUKKO 2. Asitretiinilääkityksessä huomioon otettavaa Aihe Annos Haittavaikutukset Yhteisvaikutukset Huomioon otettavaa Aloitusannos 10 25 mg/vrk Annosta suurennetaan tarvittaessa 2 4 viikon välein enintään määrään 50 mg/vrk [169, 170, 194]. Sikiövauriot lääkityksen aikana ja 3 vuoden ajan käytön jälkeen Ihon ja limakalvojen kuivuminen Hiustenlähdön mahdollinen lisääntyminen Triglyseridien, kolesterolin ja maksan toimintakokeiden arvojen mahdollinen suureneminen [170, 195, 196] Hyperostoosista ei ole näyttöä. A-vitamiini ja sen johdokset, tetrasykliini, metotreksaatti ja fenytoiini Vasta-aiheet Raskaus ja imetys (ks. TAULUKKO 6) Maksan tai munuaisten vakava vajaatoiminta Hyödyllinen yhdistelmä Turvakokeet ennen hoitoa ja hoidon aikana* UV-valohoidot [159, 160] B Triglyseridit, ALAT (ja kolesteroli) ja kreatiniini ennen hoitoa, kuukauden kuluttua hoidon alusta ja sen jälkeen 3 6 kuukauden välein Fertiili-ikäisillä raskauden sulkeminen pois ennen hoitoa Jos triglyseridiarvo on suurempi kuin 4 mmol/l tai ALAT-arvo suurempi kuin 2 viitearvo, annosta on pienennettävä tai lääkitys lopetettava. *Kaikkia mainittuja turvakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti. pana tässä kappaleessa lista hoidon vastaaiheista). Hoidon aloittaa ja sitä valvoo ihotautien tai reumasairauksien erikoislääkäri. Erityiskorvausoikeus edellyttää erillistä SvB-lausuntoa keskivaikeasta tai vaikeasta psoriaasista tai nivelpsoriaasista, jonka hoidossa tavanomaisilla systeemisillä hoidoilla ei ole saavutettu tyydyttävää vastetta tai niitä ei voida käyttää. Ihopsoriaasin hoidon tavoiteasettelun, hoitotehon seurannan ja muutosten perustelun pohjaksi suositellaan modifioitua eurooppalaisen konsensusryhmän algoritmia, joka on päivitetty vastaamaan uusimpien lääkehoitojen tuloksia (ks. KUVA 3), [208]. Biologisen hoidon tavoitteena on vähintään PASI-75-vaste (hyvä hoitovaste) mutta mielellään PASI-90-vaste (erinomainen hoitovaste). PASI-90-vasteen saavuttaneilla potilailla on merkittävästi parempi elämänlaatu kuin PASI-75-vasteen saavuttaneilla [209 211]. Biologisille psoriaasilääkkeille aloittamisen yhteisiä vasta-aiheita ovat raskaus (suhteellinen) imetys (suhteellinen) aktiiviset merkittävät infektiot (hammasinfektiot mukaan luettuina) [185] demyelinisoiva sairaus (koskee TNF:n estäjiä) aktiivinen pahanlaatuinen tauti [185] * suhteellinen vasta-aihe: hoidettu syöpä * ei koske tyvisolusyöpää eikä hyväennusteista okasolusyöpää (läpimitaltaan alle 1 cm:n kokoinen ja hyvin erilaistunut) sydämen vajaatoiminta (NYHA III IV) (koskee TNF:n estäjiä) yliherkkyys valmisteen ainesosille. Latentin tuberkuloosin mahdollisuus on suljettava pois (latentin tuberkuloosin (LTBI:n) aktivoituminen tuberkuloosiksi reumataudin hoidon aikana www. reumatologinenyhdistys.fi/files/ltbireumatologinen-yhdistys-lopullinen. pdf). * Tarvittaessa harkinnan mukaan lääkitys aloitetaan tuberkuloosin estolääkityksen suojassa infektio- tai keuhkolääkärin arvion jälkeen. 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 3. Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavaa Aihe Annos Haittavaikutukset Huomioon otettavaa Yleensä tabletteina 7,5 25 mg kerran viikossa Aloitusannos on 10 15 mg suun kautta annosteltuna tai ihonalaisena pistoksena. Annosta suurennetaan turvakokeiden perusteella 2 4 viikon välein tarvittaessa 25 mg:aan saakka. Jos lääke on tehoton suun kautta annosteltuna, siirrytään käyttämään ihonalaisia pistoksia. Ihonalainen annostelu vähentää maha-suolikanavan haittavaikutuksia ja saattaa parantaa tehoa. Vanhuksille käytetään varovaista annostusta. Lääkityksen toteuttaminen vaatii erityistä huolellisuutta poikkeuksellisen annostelun ja haittavaikutusten vuoksi. Pahoinvointi ja ripuli Luuytimen heikentynyt toiminta (sytopenia) ei riipu annoksesta eikä hoidon kestosta altistaa infektioille ja verenvuodolle [197, 198] voi ilmetä stomatiittina Stomatiitti Maksan rasvoittuminen, maksan toksiset soluvauriot ja fibroosi: Alkoholinkäyttö, diabetes ja lihavuus suurentavat maksavaurion riskiä [199, 200] Interstitiaalinen keuhkoreaktio Korkea ikä, hypoalbuminemia ja munuaisten toiminnan heikentyminen lisäävät haittavaikutuksia [198, 201, 202] Yhteisvaikutukset Vasta-aiheet Hyödyllinen yhdistelmä Turvakokeet* Trimetopriimi, probenesidi ja retinoidit Tulehduskipulääke ja protonipumpun estäjä tulisi ottaa eri aikaan vuorokaudesta kuin metotreksaatti (muuten käyttö sallittu) Munuaisten, maksan tai luuytimen vajaatoiminta Merkittävä keuhkofibroosi ja merkittävästi heikentynyt keuhkojen toiminta Alkoholin liikakäyttö Raskaus ja imetys (ks. TAULUKKO 6) Foolihappolisä 5 mg viikossa tai 1 mg/vrk vähentää metotreksaatin aiheuttamaa maksatoksisuutta ja maha-suolikanavan oireita vähentämättä kuitenkaan lääkityksen tehoa [203] C. B-PVK+TKD, ALAT ja kreatiniini ennen hoitoa, sen jälkeen 2 viikon välein 2 kuukauden ajan ja sen jälkeen 2 3 kuukauden välein ja annoksen suurentamisen yhteydessä Seerumin albumiinipitoisuus tarvittaessa ennen hoidon alkua Keuhkojen röntgenkuvaus (jos ei ole tehty edeltäneen vuoden aikana), spirometria ja diffuusiokapasiteetti harkinnan mukaan ennen hoidon alkua ja pitkään jatkuvan hoidon aikana uudestaan harkinnan mukaan Prokollageeni III:n aminoterminaalinen propeptidi (PIIINP) ennen hoidon aloitusta ja 6 24 kuukauden välein harkinnan mukaan ihopsoriaasia hoidettaessa [173] Maksabiopsia harkinnan mukaan, jos epäillään maksavauriota. Kumulatiiviseen annokseen perustuvaa rutiinimaista biopsiaa ei suositella [200, 204] Suun ja hampaiden hyvästä terveydestä on huolehdittava koko lääkityksen ajan. Jos leukosyyttimäärä on alle 3,0 10 9 /l, trombosyyttimäärä alle 100 10 9 /l, tai ALAT yli 2 viitearvon, lääkeannosta pienennetään tai lääkitys tauotetaan. *Kaikkia mainittuja turvakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti. 14 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
TAULUKKO 4. Siklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa Aihe Annos Haittavaikutukset Yhteisvaikutukset Vasta-aiheet Hyödyllinen yhdistelmä Turvakokeet* Huomioon otettavaa Aloitusannos 2,5 5 mg/kg/vrk joko yhtäjaksoisena hoitona tai ihopsoriaasissa myös toistuvina alle 3 kuukauden kuureina Päänsärky, kohonnut verenpaine, munuaisten huonontunut toiminta: munuaishaittavaikutusten riskiä suurentavat yli 2 vuotta kestänyt hoito ja yli 5 mg/kg:n vuorokausiannos [190 192] A. Ienhyperplasia Karvoituksen lisääntyminen Lihaskrampit ja vapina Tavallisia, aina tarkistettava ennen uuden lääkityksen aloitusta Syöpä 10 edellisen vuoden aikana (keratinosyytti-ihosyöpä 5 edellisen vuoden aikana), epätasapainoinen verenpainetauti, munuaisten vajaatoiminta, immuunipuutostila, samanaikainen UV-valohoito Raskaus ja imetys (ks. TAULUKKO 6) Hypomagnesemiassa magnesiumlisä 200 250 mg/vrk Kreatiniini ja verenpaine ennen hoitoa, hoidon alettua 2 viikon välein 2 kuukauden ajan ja sen jälkeen 2 3 kuukauden välein. PVK+t, ALAT, AFOS, kolesteroli, triglyseridit, magnesium ja kalium 2 3 kuukauden kohdalla Seerumin kalium ja magnesium 6 kuukauden välein. Jos kreatiniinipitoisuus suurenee yli 30 % lähtöarvosta, annosta on pienennettävä, ja jos suurenema on yli 50 %, lääkitys on lopetettava. Jos verenpaine kohoaa eikä annoksen pienentäminen auta, lääkkeen käyttö tauotetaan tai tarvittaessa aloitetaan verenpainelääkitys (ensisijaisesti kalsiumin salpaaja) [205]. Raskauden aikana siklosporiinia voidaan käyttää vain, jos potilasta seurataan tiiviisti (verenpaineen nousun ja pre-eklampsian riski). Suun ja hampaiden hyvästä terveydestä on huolehdittava koko lääkityksen ajan. *Kaikkia mainittuja turvakokeita ei välttämättä tarvitse ottaa jokaiselta potilaalta, vaan niiden laajuus arvioidaan yksilöllisesti. Muiden kroonisten infektioiden osalta toimitaan harkinnan mukaan (TAULU- KOT 7, 8, 10, 12, 13 ja 14). Hoitoa saavien potilaiden on otettava yhteyttä hoidosta vastaavaan yksikköön tai erillisiin rokotuskeskuksiin paikallisen kapasiteetin mukaan infektiotilanteissa * Akuutin vaikean infektion ajaksi hoito tauotetaan. * Ks. myös www.reumatologinenyhdistys.fi/files/infektioalttius.pdf. rokotuksia (yleensä tai matkailua varten) suunniteltaessa * Kiellettyjä ovat elävät rokotteet (esim. tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko, vesirokko, keltakuume, suun kautta otettavat lavantauti- ja poliorokotteet). Ks. erikseen rokotusohje lapsille Reumatologisen yhdistyksen sivuilta www.reumatologinenyhdistys.fi/files/rokotus_lasten.pdf. * Inaktivoidut rokotteet ovat sallittuja. * Normaalissa rokotusohjelmassa olevien rokotusten voimassaolon tarkistusta ja puuttuvien rokotuksten antamista suositellaan ennen hoitojen aloitusta (mm. jäykkäkouristus- ja kurkkumätä- rokotukset). * Pneumokokkirokotusta suositellaan kaikille yli 65-vuotiaille ja hoitavan lääkärin harkinnan mukaan mahdollisesti myös muille. * Vuosittaista influenssarokotetta suositellaan. kirurgisia toimenpiteitä suunniteltaessa * Suositellaan lääkityksen tauottamista vähintään yhdeksi viikoksi ennen toimenpidettä ja sen jälkeen. * Isoissa leikkauksissa ja pitkän puoliintumisajan lääkkeitä käytettäessä tauko voi olla pitempi [185, 212]. 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 5. Apremilastilääkityksessä huomioon otettavaa Aihe Huomioon otettavaa Annos Aloitusannos ensimmäisten 6 päivän aikana:10 mg 1, sen jälkeen 1. päivänä 10 mg 2, 2. päivänä 10 mg + 20 mg, 3. päivänä 20 mg 2, 4. päivänä 20 mg + 30 mg ja 5. päivänä 30 mg 2. Ylläpitoannos 30 mg p.o. kahdesti vuorokaudessa Haittavaikutukset Pahoinvointi ja ripuli hoidon alkuviikkoina, > 5 %:n painon lasku Voimakkaiden CYP3A4-entsyymin indusoijien (esim. rifampisiini, fenobarbitaali, karbamatsepiini, fenytoiini ja mäkikuisma) samanaikaista käyttöä apremilastin kanssa ei suositella. Vasta-aiheet Raskaus ja imetys (ks. TAULUKKO 6) Hyödyllinen yhdistelmä Yhteisvaikutukset Seulontatutkimukset ennen hoitoa Turvakokeet Hoidossa huomioitavaa Voidaan yhdistää metotreksaattiin, mutta nivelpsoriaasissa yhdistelmähoito ei ole lyhytaikaisessa hoidossa lisännyt hoitotehoa. Ei tutkittu ihopsoriaasissa. Valmisteyhteenvedon mukaan ei tarvita Ei erillistä turvakoeseurantaa Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (GFR alle 30 ml/mim/1,73 m 2 ) annos puolitetaan. Potilaat, joilla on harvinainen perinnöllinen galaktoosi-intoleranssi, saamelaisilla esiintyvä laktaasinpuutos tai glukoosi-galaktoosi-imeytymishäiriö. Jos potilas on alipainoinen hoitoa aloitettaessa, hänen painoaan pitää tarkkailla säännöllisesti. 16 raskautta suunniteltaessa. Ks. TAULUK- KO 6 [185, 213]. Hoitovaste arvioidaan ensimmäisen kerran 12 16 viikon hoidon jälkeen ja lääkkeittäin viimeistään 24 viikon kohdalla. Ellei riittävää vastetta ole saavutettu, hoidon tehostamista on harkittava (KUVA 3). Mainitut biologiset hoidot voidaan vaihtaa toiseen ilman erityisiä taukoja. Suositukset lääkityksen seurannasta esitetään lääkekohtaisissa TAULUKOISSA 7, 8, 10, 12, 13 ja 14. Yhdistelmähoitoja ei ole riittävästi tutkittu ihopsoriaasissa, mutta metotreksaatin yhdistäminen TNF:n estäjiin on tavallista nivelpsoriaasissa ja muissa reumataudeissa. Osalle potilaista kehittyy neutraloivia vastaaineita erityisesti infliksimabia, adalimumabia ja golimumabia kohtaan, joiden yhdistäminen metotreksaattiin voi tässä mielessä olla hyödyllistä [214 216]. Vasta-aineet johtavat lääkepitoisuuksien pienenemiseen ja usein hoitotehon heikkenemiseen mutteivät haittoihin (lukuun ottamatta infuusioreaktioita infliksimabihoidossa) [217]. Tiedot biologisista hoidoista on suositeltavaa ilmoittaa säännöllisesti valtakunnalliseen rekisteriin (FinnPso-rekisteri, ROB- FIN-rekisteri). Biologisten lääkkeiden käyttö ihopsoriaasissa Käyttöaiheet: keskivaikea tai vaikea läiskäpsoriaasi (PASI, BSA tai DLQI on suurempi kuin 10) aikuisilla, joilla ei ole ilmaantunut vastetta muihin systeemisiin hoitoihin ja UV-valohoitoihin tai joille nämä hoidot ovat vasta-aiheisia tai sopimattomia (mukaan luettuna metotreksaatti tai siklosporiini yleisesti käytetyillä hoitoannoksilla) Erityisiä käyttöaiheita ovat vaikea ja vaikeahoitoinen erytroderminen tai pustuloiva psoriaasi erityisalueiden (esim. kämmenet ja jalkapohjat) psoriaasi, joka uhkaa johtaa tai on johtanut työkyvyttömyyteen tai elämänlaadun huomattavaan heikkenemiseen. Lasten psoriaasin hoidossa käytetään adalimumabia, etanerseptiä ja ustekinumabia (TAULUKKO 9). Etanersepti ja ustekinumabi saattavat Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
TAULUKKO 6. Systeeminen lääkehoito raskauden ja imetyksen aikana Hoito Raskaus Lisätietoa Imetys Systeemiset kortikosteroidit Sallittu Pienin mahdollinen annos I kolmanneksen aikana Sallittu Parasetamoli Sallittu Sallittu Tulehduskipulääkkeet epäselektiiviset Harkittavissa I II kolmanneksien aikana Sallittu COX-2:n estäjät ektiiviset Kielletty Selekoksibi sallittu Sulfasalatsiini Sallittu Foolihappolisä 5 mg/ vrk raskauden aikana suositeltava [218] Metotreksaatti Kielletty Teratogeeninen, varoaika 3 kk Sallittu Kielletty Metoksisaleeni Ei suositella Riittämättömästi tietoa Ei suositella Asitretiini* Kielletty Teratogeeninen, varoaika 3 v Kielletty Siklosporiini Sallittu Sallittu Leflunomidi Kielletty Huom. poistamismenetelmä Etanersepti Harkittavissa Pyrittävä lopettamaan raskausviikkoon 30 32 mennessä Infliksimabi Harkittavissa Pyrittävä lopettamaan raskausviikkoon 20 mennessä Adalimumabi Harkittavissa Pyrittävä lopettamaan raskausviikkoon 20 mennessä Golimumabi Ei suositella Toistaiseksi vähän kokemusta Ustekinumabi Ei suositella Toistaiseksi vähän kokemusta Sertolitsumabipegoli Harkittavissa Toistaiseksi vähän kokemusta Sekukinumabi Ei suositella Toistaiseksi vähän kokemusta Iksekitsumabi Ei suositella Toistaiseksi vähän kokemusta Kielletty Sallittu Sallittu Sallittu Ei suositella Ei suositella Harkittavissa Ei suositella Ei suositella Apremilasti Kielletty Kielletty *Naiset, jotka saattavat tulla raskaaksi, eivät saa käyttää alkoholia asitretiinihoidon aikana eivätkä 2 kuukauden kuluessa hoidon päättymisen jälkeen, koska alkoholin käytön yhteydessä saattaa muodostua etretinaattia. olla tehokkaita lasten psoriaasin hoidossa [219 222] C. Biologisen lääkehoidon aloituksen yhteydessä annetaan huolellinen ohjaus ja käydään läpi Biologisen lääkehoidon alkukartoitus -lomake. Myyntiluvan saaneet biosimilaarit vastaavat teholtaan ja turvallisuudeltaan viitevalmis- 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Riittämätön tai kohtalainen vaste < PASI 75 Hyvä vaste PASI 75 90 DLQI > 5 Tehosta hoitoa Suurenna annosta/ tihennä annosväliä*. Lisää paikallishoitoa. Lisää systeeminen lääke. Vaihda lääke. DLQI 5 Erinomainen vaste PASI 90 Jatka hoitoa ennallaan. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim * Soveltuvin osin tarkasta lääkkeen mahdolliset vasta-aineet ja pitoisuus. Muokattu artikkelista Mrowietz U ym. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303:1-10 KUVA 3. Biologisen hoidon tavoitelähtöinen hoitostrategia. Hoidon induktiovaiheen lopussa ja myöhemmin hoitoa jatketaan tai tehostetaan sen mukaan, onko tavoitteena oleva hyvä hoitovaste saavutettu vai ei. Jos vaste on vain kohtalainen, potilaan DLQI:lla mitattu tyytyväisyys hoitovasteeseen ratkaisee. DLQI (Dermatology Life Quality Index) PASI (Psoriasis Area and Severity Index) 18 teita (ks. Fimean ohjeisto www.fimea.fi). Psoriaasin biologisiin hoitoihin liittyviä haittoja Infektioriskin suureneminen: Infektioriski liittyy kaikkiin biologisiin lääkkeisiin, erityisesti TNF:n estäjiin. Nivelpsoriaasin tapauksessa varsinaisten reumalääkkeiden ja kortikosteroidin vaikutus tulee ottaa huomioon [223]. * Kuume voi puuttua, ja oireet voivat olla tavallista lievempiä. Vakavien infektioiden riski on TNF:n estäjähoidossa noin kaksinkertainen ja se on yksiselitteisesti osoitettu suurentuneeksi nivelreuman hoidossa [224, 225], mutta sitä ei voi suoraan soveltaa psoriaasin hoitoon [226]. * Psoriaasin TNF:n estäjähoidosta on ristiriitaisia tutkimustuloksia. Lyhytkestoisten satunnaistettujen lumekontrolloitujen tutkimusten metaanalyysi ei osoita suurentunutta riskiä [227], mutta osassa pitkäaikaisia rekisteritutkimuksia se on osoitettu etenkin infliksimabin ja adalimumabin osalta [227 231] * Ustekinumabilla vakavien infektioiden riski on pienempi kuin TNF:n estäjillä. IL-17:n estäjiin liittyy suurentunut limakalvojen hiivainfektion riski. Latentin tuberkuloosin aktivoituminen TNF:n estäjillä ilmaantuu tavallisesti ensimmäisen puolen vuoden aikana. Kun käytetään asianmukaista seulontaa, riski on pieni. Ihon tyvi- ja okasolusyövät: TNF:n estäjillä riski on mahdollisesti hieman suurentunut [232 234]. Riskiä voivat suurentaa myös UV-valohoito ja muut aiemmat immunosupressiiviset hoidot. Muut syövät: Keskivaikeaan ja vaikeaan psoriaasiin liittyy lievästi suurentunut lymfoomaris- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä