Mitä farmakokinetiikka on? L2k 2014 Lääkeaineiden farmakokinetiikka, yhteisvaikutukset ja pitoisuusmittaukset Prof. Janne Backman Kliinisen farmakologian yksikkö HY ja HUSLAB Jos farmakodynamiikka kuvaa: sitä mitä lääke tekee elimistölle, farmakokinetiikka kuvaa: sitä mitä elimistö tekee lääkkeelle! Lääkkeen vaikutus riippuu pitoisuudesta! Terap. alue insidenssi (%) 100 75 50 25 1 2 5 10 20 Lääkkeen pitoisuus Tehokkuus Lievä toksisuus Teho - toksisuus Vakava toksisuus Tehottomuus Lääkeaineen keskeiset vaiheet elimistössä osuus annoksesta (%) 100 75 50 25 Lääke imeytymispaikalla Lääke elimistössä 4 8 12 16 aika (h) Eliminoitunut metaboliitti Erittynyt lääke Metaboliitti elimistössä Epilepsialääkkeiden vaikutus felodipiinin pitoisuuksiin 1. Onko suun kautta annettavan felodipiinin vaikutus (esim. verenpaineeseen) yhtä hyvä karbamatsepiinia käyttävällä potilaalla kuin muillakin potilailla? Plasebo Fenytoiini/ karbamatsepiini AUC 6% (Capewell et al. 1988)
Hyötyosuus 15% Felodipiini Suun kautta otettu annos 100% CYP3A4-induktion vaikutus kalsiuminestäjiin Odotettavissa oleva AUC-lasku Nisoldipiini (Syscor) -90% Nimodipiini (Nimotop) -86% Felodipiini (Hydac, Plendil ) -94% Nifedipiini (Adalat, Nifangin ) -88% Verapamiili (Verpamil, Isoptin ) -95% Seurauksena lääkevaikutuksen häviäminen! Kuva: Wilkinson. NEJM 2005 2. Miksi karbamatsepiinista käytetään hitaasti imeytyviä valmistemuotoja (mm. Neurotol slow, Tegretol retard), vaikka karbamatsepiinin puoliintumisaika on noin 20 tuntia? Kliininen farmakologia ja lääkehoito, s. 52 Kysymys 2: vastaus Hidas imeytyminen madaltaa huippupitoisuutta ja mahdollistaa 2sti päivässä annostelun Haittavaikutukset vähenevät huimays, väsymys, kaksoiskuvat, pahoinvointi Tarkennus: karbamatsepiinin aiheuttama autoinduktio lyhentää sen oman puoliintumisajan n. 30 tunnista 15-20 tuntiin oikea annostus haetaan varovasti ja säädetään osin pitoisuusmäärityksen mukaan Iv. boluksen hidastamisen vaikutus plasman lääkepitoisuuteen Injektion pidentäminen 1 minuutista muutamaan minuuttiin pienentää huippupitoisuutta huomattavasti
Jakautumistilavuus (Vd) - näennäinen tilavuus, jonka elimistössä oleva lääkemäärä täyttäisi, jos pitoisuus kaikkialla olisi sama kuin plasmassa 3. Kuinka suuri osuus elimistössä olevasta fluoksetiinin määrästä on plasmassa vakaan tilan olosuhteissa? Fluoksetiinin jakautumistilavuus (Vd) on noin 20-40 l/kg. Vd = 0,07 l/kg Vd = 1,0 l/kg Vd = 10 l/kg 57% plasmassa 4% plasmassa 0,4% plasmassa Plasman tilavuus on n. 4 %, koko solunulkoinen neste on n. 20 %, ja koko elimistön nestemäärä on n. 60 % kehon tilavuudesta. Jakautumistilavuus ei noudata fysiologisia rajoja, mutta ei voi koskaan olla pienempi kuin plasman tilavuus. Kysymys 3: vastaus Fluoksetiinista on plasmassa vain n. 0,1-0,2 %! 4. Miksi hemodialyysia tai hemoperfuusiota ei käytetä esim. digoksiini- tai amitriptyliiniintoksikaatioiden hoitoon nopeuttamaan niiden eliminoitumista? Kysymys 4: vastaus Digoksiinista ja amitriptyliinistä on plasmassa vain n. 0,3-0,6 %, koska niiden jakautumistilavuus on suuri (7-15 l/kg ) Tällöin hemodialyysi ja hemoperfuusio ovat heikkotehoisia tehoa rajoittaa myös sitoutuminen proteiineihin (amitriptyliini 96 % sitoutunut, digoksiini vain 20-30 %) 5. Tiopentaali (Pentothal Natrium) on lyhytvaikutteinen iv-anesteetti ja normaalin kertaannoksen jälkeen potilas herää puolessa tunnissa. Jos tiopentaalia annetaan iv. infuusiona parin päivän ajan, kestää herääminen useita tunteja. Miksi? Kliininen farmakologia ja lääkehoito, s. 23
Hitaan kudoksiin jakautumisen merkitys eliminaatiovaiheelle infuusion jälkeen Joistakin lääkkeistä merkittävä osa jakautuu hitaasti kudoksiin Kun jatketaan tasaista infuusiota ja lähestytään tasapainoa hitaasti tasapainottuviin kudoksiin, nopea jakautumisvaihe infuusion lopettamisen jälkeen loivenee ja lyhenee (katkoviivat) - tämä johtuu siitä, että tasapainotilassa lääkettä siirtyy kudoksiin yhtä paljon kuin kudoksista takaisin verenkiertoon jolloin jakautumisvaihetta (nopea siirtyminen verestä kudoksiin) ei tapahdu Seurauksena on että infuusion jälkeen tapahtuva pitoisuuden lasku on hidasta (vastaa käytännössä terminaalista eliminaatiovaihetta) Infuusion kestosta riippuva puolittumisaika ( contextsensitive half-time) Esimerkkikuvassa propofoliinfuusion jälkeinen pitoisuuden lasku hidastuu infuusiota pidennettäessä ts. pitoisuuden puolittumisaika pitenee - tämän vuoksi potilaan herääminen tapahtuu sitä myöhemmin mitä pidempi infuusio on annettu Ilmiö tulee esille lääkkeillä, joista merkittävä osa jakautuu hitaasti kudoksiin - esim. tiopentaalin ja fentanyylin kohdalla tämä ilmiö on vahva Infuusion kestosta riippuva puoliintumisaika ( contextsensitive half-time) Lääkevaikutuksen kesto pitenee bolusannosta lisättäessä, koska lääkepitoisuus pysyy kauemmin terapeuttisella alueella Vaikutuksen kesto pitenee bolusannosta lisättäessä voimakkaimmin suurilla annoksilla, jolloin vaikutus päättyy vasta hitaassa eliminaatiovaiheessa - tällöin annoksen kaksinkertaistaminen pidentää vaikutusta noin yhdellä (terminaalisella) puoliintumisajalla Kliininen farmakologia ja lääkehoito 2011, s. 804 Kysymys 6: vastaus 6. Aloitat tehohoitopotilaan sedatoimiseksi midatsolaami(dormicum) -infuusion 0.1 mg/kg/h. Milloin maksimaalinen sedaatio (vakaa tila) saavutetaan? T½ on n. 2.5 h. Jos lääkeannostelu aloitetaan vakionopeudella, vakaa tila saavutetaan käytännössä n. 3-5 puoliintumisajan kuluttua. Esimerkki lääkkestä, jonka t ½ on 12 t Midatsolaamin kohdalla 3-5 puoliintumisaikaa olisi n. 7,5-12,5 t Kliininen farmakologia ja lääkehoito, s. 27
Serotoniinioireyhtymän oireet 7. Aiot vaihtaa depressiopotilaan nykyisen fluoksetiini (mm. Seromex, Fluoxetin) -lääkityksen amitriptyliiniin (Triptyl) tai moklobemidiin (mm. Aurorix, Moclobemid). Mitä vaihdossa tulee ottaa huomioon? Autonomiset vaikutukset: takykardia, mydriaasi, ripuli, lämmönnousu Psyykkiset: euforia, agitaatio, sekavuus, aggressiivisuus Neuromuskulaariset: vapina, hyperrefleksia, kouristelu, tajuttomuus (exitus) Boyer EW & Shannon M. NEJM 2005; 352:1112-20. Kysymys 7: vastaus Serotoniinioireyhtymän riski: - Moklobemidi (MAO-A-estäjä), selegiliini?, rasagiliini? (MAO-B), linetsolidi (MAO-A/B) + 5-HT uptaken estäjä (esim. sitalopraami, fluvoksamiini, fluoksetiini, sertraliini, paroksetiini, klomipramiini, tratsodoni, venlafaksiini) pienikin kombinaation yliannos vaarallinen, joskus hoitoannoksillakin oireita 5-HT:n esiaste (tryptofaani) + muu serotonerginen lääke/aine: mirtatsapiini, buspironi, petidiini, tramadoli, amfetamiinijohdannainen (MDMA); ainakin suurina pitoisuuksina - Fluoksetiinin t½ on n. 2-3 vrk ja sen aktiivisen metaboliitin t½ n. 7 vrk - Lääke eliminoituu kokonaan vasta n. 3-5 viikon kuluessa usean viikon tauko ennen MAO-estäjän aloitusta 8. Miksi rytmihäiriölääke amiodaronia (Cordarone) annetaan lääkitystä aloitettaessa yleensä 200 mg x 3/pv per os noin 8-10 päivän ajan (tai infusoidaan laskimoon noin 600-1200 mg 24 tunnissa), mutta sen jälkeen annos on vain 100-200 mg/pv per os. Bolusannoksen ja infuusion ero sekä näiden yhdistäminen (Rowland & Tozer: Clinical Pharmacokinetics, Concepts and Applications, 1995) 9. Iv. annetun fentanyylin jakautumisvaiheen T½ on vain muutamia minuutteja, mutta sen eliminaatiovaiheen T½ on n. 6-15 h. Fentanyylistä on käytössä iholle laitettavia depot-laastareita, joista fentanyyli vapautuu nopeudella 12, 25, 50, 75 tai 100 mikrogrammaa/h. Milloin on odotettavissa 1. laastarin kiinnittämisen jälkeen suurin analgeettinen vaikutus? Mitkä tekijät vaikuttavat fentanyylin imeytysnopeuteen laastarista. Voivatko muut lääkkeet vaikuttaa fentanyylilaastarin käyttöturvallisuuteen?
Kysymys 9: vastaus Ensimmäisen depotlaastarin kiinnittämisen jälkeen seerumin fentanyylipitoisuudet nousevat asteittain tasoittuen tavallisesti 12 24 tunnin kuluttua ja pysyen melko tasaisina 72 tuntiin asti. Toisen 72 tunnin jakson loppuun mennessä saavutetaan vakaan tilan seerumipitoisuus. Imeytymisnopeuteen vaikuttavat laastarin rikkoutuminen, kuumeneminen (sauna) kuume voi lisätä yli 30 %, laastarin kuumeneminen jopa 100 % ihon rikkoutuminen/ärtyminen, lika Yhteisvaikutukset: CYP3A4-estäjät CNS-lamaavat lääkkeet, MAO-estäjät Osittaiset opiaattiagonistit/antagonistit (esim. buprenorfiini) voivat heikentää vaikutusta 10. Millaisissa kliinisissä tilanteissa lääkeaineiden pitoisuusmäärityksiä kannattaa pyytää? Pitoisuusmittaukset - milloin kannattaa Lääkekohtaisia syitä ja edellytyksiä lääkevaste / toksisuus korreloi pitoisuuteen terapeuttiset ja toksiset pitoisuusrajat tunnetaan pieni terapeuttinen leveys: digoksiini, rytmihäiriölääkkeet, aminoglykosidit lääkkeen käyttö luonteeltaan profylaktista: sydämen rytmihäiriölääkkeet, epilepsialääkkeet, siklosporiini (= syklosporiini A) kinetiikka annoksesta riippuvaa: fenytoiini, teofylliini, itrakonatsoli vaste/toksisuus viiveellä tai vaikea havaita: depressiolääkkeet mitataan aktiivista muotoa, luotettava ja käyttökelpoinen mittausmenetelmä Pitoisuusmittaukset - milloin kannattaa Potilaskohtaisia määritysaiheita poikkeuksellisen herkkä tai resistentti potilas sairauden oireet ja lääkkeen toksisuus samankaltaisia (sekaannuksen vaara): siklosporiinin munuaistoksisuus vs. rejektio munuaisen siirron jälkeen epäily huonosta hoitomyöntyvyydestä tai väärinkäytöstä psykoosilääkkeet, opioidit epäily poikkeavasta kinetiikasta: munuais- ja maksasairaudet, polymorfiaa metaboliassa, interaktiot myrkytykset: erotusdiagnoosi, hoidon soveltaminen, intoksikaationäytteet oikeuslääketieteellistä selvittelyä varten Pitoisuusmittaukset - milloin ei Pitoisuuksia ei kannata määrittää, jos vaste ei korreloi pitoisuuteen suuri terapeuttinen leveys vaste helppo mitata, toksiset oireet helppo tunnistaa (RR, veren sokeri) näytteen käsittely tai määritysmetodi epäluotettava menetelmä ei mittaa aktiivista metaboliittia 11. Vankomysiiniä suositellaan annosteltavan neljä kertaa vuorokaudessa. Sairaanhoitaja kysyy voidaanko annokset ajoittaa klo 9, 13, 17 ja 21. Mitä vastaat? Vaihteleeko plasman lääkepitoisuus päivän mittaan ja miten se vaikuttaa näytteenoton ajoituksen ja pitoisuusvastauksen tulkintaan?
Epätasaisen annosvälin vaikutus vankomysiinin pitoisuuteen (Rowland & Tozer: Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics, Concepts and Applications, 4. painos, 2011) Tiheä annostelu on perusteltua, koska vaikutus edellyttää korkeaa T>MIC-arvoa. Sama koskee beetalaktaameja. Vastaus: - annostelu mahdollisimman tarkasti 6 t välein - annostelutiheys vaikuttaa myös pitoisuusmittauksiin (yleensä mitataan ns. jäännöspitoisuus) 12. Tuleeko mitattavien lääkeaineiden pitoisuuksien olla aina viitearvojen puitteissa? Lääkemäärityksen tuloksia tulkittaessa otettava huomioon mitä mitattu: jäännös- vai huippupitoisuus, jokin muu näytteen ajankohta vs. edellinen lääkeannos (!), ajankohdat kirjattava ylös näytettä otettaessa näytteen ajankohta vs. hoidon aloitus tai annosmuutos onko jo vakaa tila: 3-5 x T½ muu lääkitys (yhteisvaikutukset) muut tekijät: esim. elektrolyytti- ja happo-emästasapaino menetelmän spesifisyys, aktiiviset metaboliitit proteiiniin sitoutuminen, kokonais- vs. vapaa pitoisuus: onko muutoksia (ikä, sairaudet, yhteisvaikutukset, digoksiini vasta-aineen jälkeen) virheet näytteenotossa (infusoitu samasta kanyylista) tai näytteen käsittelyssä (hemolyysi, hajoaminen) "viitearvot viitteellisiä", hoidetaan potilasta ei pitoisuutta Kysymys 12: vastaus Tulos voi poiketa viitealueesta edellä mainittujen seikkojen, esim. virheen, takia Lääkevaste ja haittavaikutusten ilmeneminen ovat yleensä ensisijaisia annostelukriteerejä hoidetaan potilasta, ei pitoisuuksia Lääkeainepitoisuus plasmassa ja kudosnesteessä 13. Milloin lääkeaineen vapaan (= proteiiniin sitoutumattoman) pitoisuuden mittaamisesta voi olla hyötyä? Plasman proteiiniin sitoutunut Plasman vapaa pitoisuus = tehokasta Plasma Kudosneste Kudoksissa sitoutunut Kudosnesteen vapaa pitoisuus = tehokasta, pääsee vapaasti kohteeseen Yleensä mitataan plasmasta (seerumista) kokonaispitoisuus sitoutunut + vapaa Lääke voi sitoutua myös verisoluihin Rasvaliukoisella lääkkeellä kudoksissa sitoutunut määrä voi olla hyvin suuri
Kysymys 13: vastaus Tilanteet, joissa vapaa osuus voi muuttua hypoalbuminemia uremia yhteisvaikutus raskaus Herkkiä lääkkeitä fenytoiini, valproaatti jne. esim. uremiassa vapaa osuus kasvaa 14. Miksi aminoglykosidien munuaistoksisuus lisääntyy hoidon jatkuessa yli 7-10 vrk, vaikka niiden pitoisuudet seerumissa pysyvät koko ajan viitealueella? Kysymys 14: vastaus Aminoglykosidit kertyvät hitaasti hoidon jatkuessa munuaisiin plasmapitoisuustaso ei paljasta tätä kertymistä, mutta mitä korkeampana jäännöspitoisuus pysyy, sitä enemmän lääkettä kertyy kudoksiin 15. Aminoglykosidiantibiootti amikasiinin tavanomainen annos on 500 mg lihakseen pistettynä 2 kertaa vuorokaudessa. Miten amikasiinia tulisi annostella munuaisten vajaatoimintapotilaalle, jonka GFR on 17 ml/min/1,73 m 2? Amikasiinin farmakokinetiikka kun munuaisfunktio on 17 % (1/6) normaalista Amikasiinin farmakokinetiikka kun munuaisfunktio on 17 % (1/6) normaalista 500 mg x 2/vrk Erityisesti jäännöspitoisuus nousee Katkoviiva 500 mg 3 vrk välein (6 * harvemmin) Pisteviiva 1/3 annos 1 vrk välein (2 * harvemmin) Punainen viiva 1/6 annos 12 t välein Korkea huippu on tärkeä aminoglykosidien teholle (post-antibiotic effect)! - annoksen harventaminen on paras vaihtoehto
Annostus munuaisten vajaatoiminnassa Vakaa tila saavutetaan 4-5 puoliintumisajan kuluttua lääkehoidon aloittamisesta voidaan nopeuttaa antamalla latausannos: lääkehoito voidaan aloittaa terveen munuaisen alkuannoksella Ylläpitoannos: annosvälin pidennys tai kerta-annoksen lasku suhteessa munuaisfunktion laskuun Koskee erityisesti beetalaktaameja aminoglykosideja vankomysiiniä 16. Nostat 74-vuotiaan naispotilaan digoksiiniannoksen 62,5 mikrog/vrk -> 125 mikrog/vrk ja haluat kontrolloida S-digoksiinin. Milloin uusi steady-state saavuteaan? Milloin näyte tulisi ottaa suhteessa edelliseen annokseen? Tarvitseeko antaa ohjeita potilaalle? Digoksiinin pitoisuus kerta-annoksen jälkeen ja päivittäin annosteltuna Kysymys 16: vastaus Iv-kerta-annoksen jälkeen Päivittäinen po annostelu Vakaa tila vajaassa viikossa annosmuutoksesta Näyte jäännöspitoisuutta varten aamulla (juuri ennen seuraavaa annosta) Ohje: potilas jättää lääkkeen ottamatta ennen labraan tuloa 17. Antavatko huumeiden osoittamiseksi virtsasta käytetyt immunologiset menetelmät aina oikean tuloksen? Huumausaineen löytyvyyteen virtsanäytteessä vaikuttavat Elimistöön joutunut aineen määrä Annos, annostiheys, antotapa Aika viimeisestä käyttökerrasta Aineen farmakokinetiikka Puoliintumisaika, virtsaan erittyminen (ph-manipulaatio) Virtsan laatu (pitoisuus voi vaihdella) Konsentroitumisaste ominaispainon tulee olla välillä 1.005-1.035 kg/l jos krea on 0.5-2 mmol/l ja ominaispaino em rajoissa, näyte on laimeaa (runsas juominen tai muu manipulaatio?) jos krea < 0.5 mmol/l, negatiivinen tulos ei ole luotettava ph-arvot 4-9 ovat normaaleja Yksilön ominaisuudet Analyysimenetelmä
Huumausaineiden toteamisajat virtsasta Käytetty aine toteamisaika Stimulantit Amfetamiini 2 3 vrk Kokaiini 2 3 Metamfetamiini < 2 MDMA (ekstaasi) < 2 Bentsodiatsepiinit Alpratsolaami 2 7 vrk Diatsepaami 4 5 Dikaliumkloratsepaatti 5 14 Klooridiatsepoksidi 5 14 Midatsolaami 2 3 Oksatsepaami 5 14 Tematsepaami 5 7 Triatsolaami 1 2 Tsopikloni 2 3 Käytetty aine toteamisaika Opiaatit Metadoni (korvaushoitoannos) * 7 9 vrk Kodeiini/morfiini < 1 6-monoasetylmorfiini (MAM) 2 4 tuntia morfiini(glukuronidi) < 2 vrk kodeiini(glukuronidi) < 3 dekstropropoksifeeni/normetaboliitti* 6 48 tuntia dihydrokodeiini < 2 vrk buprenorfiini* 48 56 tuntia buprenorfiinikonjugaatit* < 7 vrk Kannabis (mm. THC) Kertakäyttö < 3 vrk Tavanomainen säännöllisempi käyttö < 4 Päivittäinen käyttö < 10 Pitkäaikainen päivittäinen käyttö** < 36 Muut Fensyklidiini* 2 30 vrk LSD* < 1 Väärän negatiivisen huumeanalyysin syitä Näytteen laatu liian niukka tai laimea poikkeava ph manipuloitu, vaihdettu näyte vain verinäyte Näytteenoton ajoitus suhteessa aineen käyttöön Analyysivirhe/ongelma käsittelyvirhe, epäherkkä menetelmä, väärä menetelmä liian suppea seula! * Pikatestit ja immunoanalysaattorilaitteet eivät löydä näitä aineita, vaan ne vaativat oman seulontamenetelmän. Buprenorfiini voi olla positiivinen pidempään, jos kyseessä on aineen krooninen väärinkäyttö. ** Kannabisjohdannaiset varastoituvat rasvakudokseen, ja ne vapautuvat vähitellen verenkiertoon ja erittyvät edelleen virtsaan. Huumeseulonta, kvalitatiivinen, virtsasta 4221 U -Huum-O Aineita, jotka eivät (todennäköisesti) näy testissä: Amfetamiini, U -Amfet-O - metyylifenidaatti Bentsodiatsepiinit, U -Bendi-O - tsopikloni, tsaleploni, tsolpideemi - (mm. alpratsolaami, midatsolaami, triatsolaami pieninä pitoisuuksina) Opiaatit, U -Opiaa-O; metadoni, U Metad-O; ja Buprenorfiini, U -Bupre-O - oksikodoni - tramadoli - fentanyyli - hydromorfoni? Väärä positiivinen huumeanalyysi Näytteiden vaihtuminen/manipulaatio Kontaminaatio Analyysimenetelmä Immunologinen ristireaktio tms.! Ruoka-aineet (Unikonsiemenet tms.) Lääkeaineet Fysiologiset aineet (harvoin, esim. gammahydroksibutyraatti, GHB) Liian matala raja-arvo Sekaannukset aineiden välillä loperamidi/opioidit Kati/amfetamiini/efedriini/fenyylipropanoliamiini... Voi olla kohtalokkaita seurauksia vieroitushoitosopimuksen raukeaminen vankilan lomien menetys työpaikan menetys lapsen huostaanotto... Varmistusanalyysi muistettava! Kysymys 18: vastaus 18. Metotreksaatin (Trexan, Methotrexate) normaali puoliintumisaika on noin 3-10 tuntia. Kuitenkin metotreksaatin normaali annostelu nivelreuman ja psoriasiksen hoidossa on (7.5-25 mg) kerran viikossa. Miksi? Mitä tapahtuu, jos metotreksaattia annostellaan 7,5 mg/pv jatkuvana lääkityksenä? Metotreksaatin solunsisäiset pitoisuudet säilyvät useita vuorokausia Annos 7,5 mg päivässä aiheuttaisi vakavia, jopa hengenvaarallisia haittoja luuydinsupressio (leukopenia, trombosytopenia) stomatiitti, enteriitti, ihottuma, pneumoniitti Haittoja voidaan estää foolihapolla 5 mg 4-10 t metotreksaattiannoksen jälkeen
19. 35-vuotiaalla naisella on yli 20 vuoden ajan ollut GMtyyppinen epilepsia. Lääkityksenä on ollut Hydantin (fenytoiini) 100 mg x 2. Epileptisiä kohtauksia ei ole ollut kolmeen vuoteen. Käynyt vastaanotolla puolivuosittain, jolloin kontrolloitu mm. maksaentsyymit ja S-fenytoiini. Gamma-GT on ollut jatkuvasti normaaliarvojen yläpuolella (n. 130 U/l, norm. 5-50 U7l). S- fenytoiini on ollut rajoissa 40-60 µmol/l (viitealue 40-80 µmol/l). Onko aihetta huoleen maksan suhteen? Puolen vuoden aikana potilas on saanut kaksi GMkohtausta, liittyneet satunnaiseen alkoholin käyttöön tai valvomiseen. S-fenytoiini 35 µmol/l; fenytoiinin annosta nostettu lisäämällä ilta-annosta yhdellä tabletilla (100 mg). 2 kk:n kuluttua potilas tulee TK:een kaaduttuaan ja lyötyään otsansa pöydänkulmaan. Onko tarvetta tehdä muuta kuin ommella haava? Fenytoiinin pitoisuuden yksilöllinen annosriippuvuus Kysymys 19: vastaus Maksa fenytoiini aiheuttaa harvoin maksatoksisuutta selkein maksavaikutus on voimakas entsyymiinduktio, johon GT-arvon nousukin liittynee Kaatumistapaturma fenytoiinipitoisuus voi olla noussut yli viitearvon fenytoiinin pitoisuusmittaus on aiheellinen 20. 84 v. diabeetikkomies on kaatunut ja saanut reisiluun kaulan murtuman. Potilas leikataan, mutta 3. postoperatiivisena päivänä hän saa sydäninfarktin. Kipulääkkeeksi määräät morfiinia 6 mg lihakseen eli 0,3 ml (20 mg/ml injekt.). Hoitaja antaa vahingossa morfiinia 3 ml (=60 mg), mutta huomaa heti virheen ja soittaa päivystäjälle. Mitä teet päivystäjänä? Kysymys 20: vastaus Lääkitysvirhe, morfiinin 10-kertainen yliannos hengityksen varmistus ja tukeminen nieluputki, maskiventilaatio tarvittaessa naloksoni antidoottina Huom! Naloksonin puoliintumiasaika on lyhyt, joten annostelua jatkettava riittävän kauan potilaan herättyä.