Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00500 HELSINKI 00500 HELSINGFORS Puhelin / Telefon: (09) 1606 7643 Telephone: +358 9 1606 7643 Fax: (09) 1606 7811 Fax: +358 9 1606 7811 Sähköposti: E-post: Email: Internet: onnettomuustutkinta@om.fi tai etunimi.sukunimi@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi eller förnamn.släktnamn@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi or forename.surname@om.fi www.onnettomuustutkinta.fi Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Tuomo Karppinen Pirjo Valkama-Joutsen Sini Järvi Leena Leskelä Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Air Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Air Accident Investigator Hannu Melaranta Tii-Maria Siitonen Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Rail Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail Accident Investigator Esko Värttiö Reijo Mynttinen (vv) sij. Erkki Hainari Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Marine accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Marine Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Marine Accident investigator Martti Heikkilä Risto Repo Muut onnettomuudet / Övriga olyckor / Other Accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Accident Investigator Kai Valonen
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ Onnettomuustutkintakeskus perustettiin vuonna 1996 oikeusministeriön yhteyteen. Laki ja asetus onnettomuuksien tutkinnasta määrittelevät Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävät ja antavat yleisiä ohjeita, mitä onnettomuuksia on tutkittava ja kuinka niitä tutkitaan. Työtyhmä asetettiin uudistamaan onnettomuustutkintaa koskevaa lainsäädäntöä tammikuussa 2009. Työryhmä luovutti mietintönsä oikeusministerille helmikuussa 2010. Onnettomuustutkintakeskuksen tavoitteena on onnettomuuksia tutkimalla parantaa yleistä turvallisuutta ja ehkäistä onnettomuuksia. Onnettomuustutkinnan lopputulos on tutkintaselostus, jonka lopussa on turvallisuussuosituksia toimivaltaisille viranomaisille ja muille tahoille. Turvallisuussuositukset kiteyttävät tutkijoiden käsityksen siitä, miten samankaltaiset onnettomuudet voidaan jatkossa välttää. Onnettomuustutkintakeskus seuraa suositusten toteutumista. Onnettomuustutkintaa tehdään yksinomaan turvallisuuden parantamiseksi eikä tutkinnassa tämän vuoksi käsitellä syyllisyys- ja vastuukysymyksiä tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Onnettomuustutkintakeskus tutkii kaikki suuronnettomuudet ja suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä ilmailu-, raideliikenne- ja vesiliikenneonnettomuudet ja niiden vaaratilanteet. Kotimaisen lainsäädännön lisäksi onnettomuustutkintaa sääntelevät sekä Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivit että kansainväliset sopimukset ja suositukset. Ilmailuonnettomuudet tutkitaan siten kuin Euroopan neuvoston direktiivissä (94/56/EY) määrätään ja kansainvälisen siviiliilmailun yleissopimuksessa (SopS 11/49) on sovittu. Ilmailuonnettomuuksien tutkintaa koskevan Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen valmistelu on käynnissä. Raideliikenteen onnettomuuksien tutkinnasta on säännöksiä Euroopan parlamentin ja neuvoston rautatieturvallisuusdirektiivin (2004/49/EY) viidennessä luvussa. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnassa noudatetaan kansainvälisen merenkulkujärjestön onnettomuustutkintakoodia (MSC255(84)), joka on osa SOLAS-sopimusta. Merionnettomuuksien tutkintaa koskee myös Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi (2009/18/EY). Tämän direktiivin täytäntöönpano on käynnissä. Onnettomuustutkinnassa selvitetään onnettomuuden kulku, syyt, seuraukset ja pelastustoiminta. Erityisesti on selvitettävä, onko onnettomuuden tai vaaran aiheuttajana tai kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa sekä käytössä otettu riittävästi huomioon turvallisuusvaatimuksia ja onko valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Turvallisuutta koskevissa säännöksissä ja määräyksissä voi olla puutteita ja ne on tarvittaessa selvitettävä. Tutkinnassa pyritään erityisesti saamaan esille onnettomuuden välittömän syyn lisäksi tapahtumaan myötävaikuttaneita tekijöitä ja taustatekijöitä, joita voi löytyä esimerkiksi organisaatiosta, ohjeistuksesta ja työtavoista. Onnettomuustutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos se aiheutti vaaraa usealle henkilölle ja tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa 1
yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Onnettomuustutkintakeskus ei yleensä tutki tahallisesti tai rikollisella teolla aiheutettuja tapauksia. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on pitää yllä valmiutta tutkinnan nopeaan käynnistämiseen, kouluttaa onnettomuustutkintaan soveltuvia henkilöitä, antaa tutkinnan suorittamista ja tutkintaselostuksen laatimista koskevia yleisiä ohjeita ja huolehtia kansainvälisestä yhteistyöstä. Onnettomuustutkintakeskus hoitaa myös tutkintaselostusten painatuksen ja jakelun sekä julkaisee kaikki tutkintaselostukset internet-sivuillaan osoitteessa www.onnettomuustutkinta.fi. Käsitteitä A-tutkinnat B-tutkinnat C-tutkinnat D-tutkinnat S-tutkinnat Tutkinnan tasot Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muut tapahtumat Turvallisuusselvitys, teematutkinta L R M Y Onnettomuustyypit Ilmailuonnettomuudet, vauriot ja vaaratilanteet Raideliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Vesiliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet 2
SISÄLLYSLUETTELO ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ...1 1 JOHDON KATSAUS...4 2 TOIMINNAN VAIKUTTAVUUS...6 3 TOIMINNALLINEN TULOKSELLISUUS...8 3.1 Toiminnan taloudellisuus...8 3.2 Toiminnan tuottavuus...9 4 TUOTOKSET JA LAADUNHALLINTA...11 4.1 Suoritteiden määrät ja aikaansaadut julkishyödykkeet...11 4.1.1 Ilmailu...13 4.1.2 Raideliikenne...15 4.1.3 Vesiliikenne...17 4.1.4 Muut onnettomuudet...19 4.2 Palvelukyky sekä suoritteiden ja julkishyödykkeiden laatu...21 5 HENKISTEN VOIMAVAROJEN HALLINTA JA KEHITTÄMINEN...23 6 TILINPÄÄTÖSANALYYSI (TALOUSARVION TOTEUTUMINEN)...24 7 SISÄISEN VALVONNAN ARVIOINTI- JA VAHVISTUSLAUSUMA...25 3
1 JOHDON KATSAUS Vuonna 2009 tutkittavaksi otettiin 64 onnettomuutta ja vaaratilannetta. Lisäksi käynnistettiin kaksi turvallisuusselvitystä. Aloitettuja tutkintoja oli neljä vähemmän kuin kahtena edellisenä vuonna. Toisaalta vakavien onnettomuuksien B-tutkintoja aloitettiin 19, mikä oli kuusi enemmän kuin vuonna 2008. B-tutkinnoista kahdeksan oli kuolemaan johtaneita tasoristeysonnettomuuksia ja seitsemän ilmailuonnettomuuksia, joista kuudessa menehtyi yhteensä seitsemän henkilöä. Tämä oli poikkeuksellisen paljon ja herätti keskustelua etenkin harrasteilmailun turvallisuudesta. Vuosi 2009 oli erityisen huono vakavien onnettomuuksien osalta, sillä tasoristeys- ja ilmailuonnettomuuksien lisäksi Naantalissa tapahtui viiden nuoren kuolemaan johtanut tulipalo, joka on tutkittavana ryhmässä muut onnettomuudet. Noin puolet tutkittavaksi otetuista onnettomuuksista ja vaaratilanteista oli vakavuudeltaan sellaisia, että niistä päätettiin tehdä lyhyt D-tutkinta. Niitä käynnistettiin likimain sama määrä kuin aikaisempinakin vuosina. Valmiiksi saatujen tutkintojen lukumäärä pieneni yhdeksällä vuoteen 2008 verrattuna ja kuudellatoista vuoteen 2007 verrattuna. Samalla keskeneräisten tutkintojen lukumäärä kasvoi merkittävästi. Valmistuneita tutkintoja oli yhtä paljon kuin vuonna 2005, jolloin saatiin valmiiksi kaksi suuritöistä suuronnettomuustutkintaa. Valmistuneiden tutkintojen pieneen määrään vaikutti mahdollisesti se, että resursseja jouduttiin käyttämään monen vakavan onnettomuuden tutkinnan käynnistämiseen. Monta tutkintaa oli vuoden 2009 lopulla valmistumisvaiheessa ja niiden saattamiseksi päätökseen kiinnitetään erityistä huomiota. Onnettomuustutkintakeskus oli mukana tutkimassa sekä Jokelan että Kauhajoen koulusurmat. Jokelan tapauksen tutkinta valmistui vuonna 2009 ja Kauhajoen tutkinta on valmistumassa vuoden 2010 alussa. Koulusurmat tutkittiin tarkoitusta varten säädetyn erillislain nojalla, koska onnettomuustutkintalaki koskee vain onnettomuuksien ja niiden vaaratilanteiden tutkintaa. Useiden vuosien ajan on tehty työtä tutkinta-ajan lyhentämiseksi muun muassa tutkinnan seurantaa tehostamalla ja ohjeistusta parantamalla. Nyt näyttäisi siltä, että vakavien onnettomuuksien tutkinnassa ollaan pääsemässä EU:n direktiivien tavoitteeksi asettamaan yhden vuoden tutkintaaikaan. Vuonna 2009 yhdentoista valmistuneen B-tutkinnan keskimääräinen tutkinta-aika oli noin kolmetoista kuukautta. B-tason onnettomuuksia lievempien tapahtumien C-tason tutkintojen keskimääräinen tutkinta-aika oli vähän pitempi kuin B-tason, joten vielä on kuitenkin työtä tehtävä tutkinta-ajan lyhentämiseksi. Laajuudeltaan C- ja B-tason tutkinnassa ei ole eroa ja direktiiveissä yhden vuoden tavoiteaika koskee kumpaakin. Vuoden 2009 lopussa yli yhden vuoden käynnissä olleita tutkintoja oli kahdeksan. Se oli yhtä suuri määrä kuin edellisen vuoden lopussa. Tutkintaselostusten turvallisuussuositukset, joita osoitetaan toimivaltaisille viranomaisille ja muille, ovat tärkeä keino vaikuttaa yleiseen turvallisuuteen. Vaikutusta pyritään tehostamaan seuraamalla suositusten toteutumista. Samalla Onnettomuustutkintakeskus saa palautetta oman toimintansa kehittämiseksi. Tavoitteena on ollut tietää suositusten toteutustilanne vähintään 80 prosentista vuodesta 2000 lähtien annetuista suosituksista. Tavoitteeseen päästiin ensimmäisen kerran vuonna 2008 ja vuonna 2009 toteutuksen tilanne tiedettiin 84 prosentista suosituksia, joita vuosina 2000 2009 oli annettu yhteensä 788. Suosituksista oli toteutettu 43 prosenttia ja toteuttamatta oli päätetty jättää 14 prosenttia. Kumpikin prosenttiluku oli noussut hieman edellisestä vuodesta. Tutkintaa kohti annettujen suositusten keskimääräinen lukumäärä painui ensimmäistä kertaa alle yhden, joten edelleen on noudatettu toimintakäsikirjan mukaista harkitsevaa linjaa. 4
Onnettomuustutkintakeskuksen menot pienenivät vähän vuodesta 2008. Tämä johtui siitä, että ulkopuolisten tutkijoiden koulutukseen saatiin käyttää 30 000 euroa tutkintamäärärahaa. Jos tämä lasketaan mukaan Onnettomuustutkintakeskuksen menoihin, ne kasvoivat vuodesta 2008 noin yhdellä prosentilla. Palkkausmenojen ja vuokrien osuus kokonaismenoista jatkoi kasvuaan ja oli vuonna 2009 88 prosenttia. Tutkintamäärärahan käyttö kasvoi vuodesta 2008 noin kuusi prosenttia, josta vähän alle puolet oli koulutukseen käytetyn 30 000 euron vaikutusta. Onnettomuustutkintakeskuksen vakituisessa henkilökunnassa ei tapahtunut muutoksia vuonna 2009. Keski-ikä on korkea. Sairauspoissaolot ovat kasvaneet joka vuosi vuodesta 2006 alkaen. Vuonna 2009 sairauspoissaolot olivat 7,7 sairauspäivää henkilötyövuotta kohti, mikä ylitti tavoitteen 6 sairauspäivää/htv. Työajankäytön seurannan mukaan edelleen yli yksi kolmasosa työajasta kohdistui varsinaiseen onnettomuustutkintaan, jonka osuus kuitenkin pieneni jonkin verran vuodesta 2008. Tukitoimintojen osuus kasvoi selvästi. Tähän vaikutti työajan kirjaukseen tukitoimintoihin tullut uusi toiminto tietohallinto, mikä keräsi heti 0,75 htv eli noin kuusi prosenttia kaikista henkilötyövuosista. Kansainvälinen yhteistyö väheni. Tiukka budjetti on pakottanut vähentämään osallistumista kansainväliseen yhteistyöhön. Vakinaisen henkilökunnan lisäksi onnettomuustutkintaa tekevät ulkopuoliset asiantuntijat etupäässä tutkintalautakuntien jäseninä. Vuonna 2009 heitä oli tutkintatyötä tekemässä yhteensä 94 henkilöä. Lukumäärä oli vähän suurempi kuin viime vuosien keskiarvo noin 90. Lukumäärän kasvu ei selitä sitä, että ulkopuolisten tutkijoiden henkilötyövuodet kasvoivat yli yhdellä henkilötyövuodella noin yhdeksään henkilötyövuoteen. Tästä ja pienentyneestä valmistuneiden tutkintojen määrästä johtui, että yhtä valmistunutta tutkintaa kohti henkilötyövuodet kasvoivat vuodesta 2008 merkittävästi. Ulkopuolisille tutkijoille, sidosryhmien edustajille ja vakituiselle henkilökunnalle järjestettiin toukokuussa 2009 kaksipäiväinen koulutustilaisuus, jonka teemana oli inhimillisten tekijöiden vaikutus ja tutkinta onnettomuuksissa. Tutkijoiden koulutus pyritään saamaan jatkuvaksi ja järjestelmälliseksi kehittämällä yksityiskohtainen koulutusjärjestelmä osaksi toimintajärjestelmää. Toimintajärjestelmän sisäiset auditoinnit jatkuivat suunnitelman mukaisilla kahdella auditoinnilla vuonna 2009. Oikeusministeriö asetti tammikuussa 2009 työryhmän uudistamaan onnettomuustutkintaa koskevaa lainsäädäntöä. Tavoitteena oli saattaa toimivaltuuksia, tutkintaviranomaisia ja menettelytapoja koskeva sääntely ajan tasalle ja huolehtia siitä, että lainsäädäntö on sopusoinnussa Suomen perustuslain, Suomen kansainvälisten velvoitteiden ja EU-lainsäädännön kanssa. EU:n piirissä alkoi ilmailun onnettomuus- ja vaaratilannetutkintaa ohjaavan asetusluonnoksen käsittely. 5
2 TOIMINNAN VAIKUTTAVUUS Onnettomuustutkintakeskuksen keinoja vaikuttaa turvallisuuteen ovat tiedottaminen tutkintojen tuloksista ja erityisesti tutkintaselostuksissa annettavat turvallisuussuositukset. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on myös seurata turvallisuussuositusten toteutumista. Seuraavassa taulukossa on yhteenveto vuosina 2005 2009 annetuista turvallisuussuosituksista. Suositusten lukumäärät ja lukumäärä tutkintaa kohti keskimäärin 2005 2006 2007 2008 2009 Yht. Ilmailu 19 38 24 15 12 108 Raideliikenne 6 8 26 19 17 76 Vesiliikenne 11 21 26 27 10 95 Muut 38 2 15 8 8 71 Yhteensä 74 69 91 69 47 350 per tutkinta 1,4 1,2 1,3 1,1 0,9 1,2 Vuonna 2009 annettujen turvallisuussuositusten lukumäärä pieneni selvästi vuoteen 2008 verrattuna ja oli pienin koko tarkastelujakson aikana. Myös yhtä tutkintaa kohti annettujen suositusten lukumäärä oli pienempi kuin aikaisempina vuosina. Toimintakäsikirjan mukaisesti on tavoitteena ollut antaa vain huolellisesti harkittuja suosituksia ja pienentää suositusten määrää. Tällä tavalla toteutettujen suositusten osuuden kaikista annetuista suosituksista pitäisi kasvaa ja suositusten seurannan olla helpompaa. Seuraavissa taulukoissa on yhteenveto turvallisuussuositusten toteutuksen tilanteesta ja sen kehityksestä. Annetut suositukset ja toteutuksen tilanne vuodesta 2000 alkaen Annettu Toteutuksen Toteutettu Ei toteuteta 2000-2009 tilanne tiedossa 2000-2009 Ilmailu 281 91 % 54 % 18 % Raideliikenne 147 88 % 44 % 13 % Vesiliikenne 184 65 % 25 % 17 % Muut 176 88 % 42 % 3 % Yhteensä 788 84 % 43 % 14 % Vuodesta 2000 annettujen suositusten toteutuksen tilanne vuoden lopussa Toteutuksen tilanne tiedossa 2006 2007 2008 2009 54 % 76 % 88 % 84 % Toteutettu - 36 % 41 % 43 % Ei toteuteta - 9 % 13 % 14 % 6
Suositusten seurantaa on kehitetty kaikissa tutkintahaaroissa usean vuoden ajan. Vuonna 2008 päästiin ensimmäisen kerran tavoitteeseen, että vähintään 80 prosentista suosituksia tiedetään toteutuksen tilanne. Vuonna 2009 toteutuksen tilanne oli tiedossa 84 prosentista vuodesta 2000 annetuista suosituksista eli 662 suosituksesta. Suositusten seurannan tarkentuessa on samalla sekä toteutettujen suositusten prosentuaalinen osuus kaikista annetuista suosituksista että toteuttamatta jätettävien suositusten osuus kasvanut. Näitä oli vuonna 2009 yhteensä 57 % annetuista suosituksista, joten teoriassa on mahdollista, että 43 % annetuista suosituksista tullaan vielä toteuttamaan. Tavoitteita oli asetettu myös turvallisuussuositusten toteutumisprosentille eri tutkintahaaroissa. Raideliikenteessä ja ilmailussa tavoite oli 55 prosenttia, vesiliikenteessä 30 prosenttia ja ryhmässä muut onnettomuudet 40 prosenttia. Ilmailussa päästiin melkein tavoitteeseen ja ryhmässä muut onnettomuudet tavoite ylitettiin kahdella prosenttiyksiköllä. Raideliikenteessä toteutumisprosentti vuosina 2000 2009 annetuista suosituksista oli 44 %, mutta vuosina 1997 2005 annetuista suosituksista oli toteutettu 73 prosenttia ja toteuttamatta oli päätetty jättää 17 prosenttia. Suositusten toteutuminen voi siis kestää kauan, mutta toteutumisprosentti kasvaa myös seurantaa tehostamalla. Todellisuudessa siis myös vesiliikenteessä annettujen suositusten toteutumisprosentti lienee korkeampi kuin 25 %. Tärkeä vaikuttamisen kanava ovat tutkintaselostukset, jotka painetaan ja julkaistaan lisäksi Onnettomuustutkintakeskuksen internet-sivuilla. Selostusten jakelu pyritään saamaan sellaiseksi, että vaikutus turvallisuuteen on mahdollisimman tehokas. Tutkintaselostusten pohjalta tutkijat pitävät vuosittain kymmeniä esitelmiä, joilla yritetään vaikuttaa turvallisuuteen. Tutkijat ovat osallistuneet aktiivisesti pohjoismaiseen yhteistyöhön ja EY:n ilmailu-, raideliikenneja meriturvallisuusviranomaisten onnettomuustutkinnan kehittämistä varten perustamien työryhmien työhön. Lisäksi on osallistuttu siviili-ilmailun onnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintaa koskevan Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen valmisteluun. 7
3 TOIMINNALLINEN TULOKSELLISUUS 3.1 Toiminnan taloudellisuus Onnettomuustutkinnan keskeinen suorite on tutkinnan lopputuloksena syntyvä tutkintaselostus. Yhden tutkinnan kustannuksia ei kuitenkaan pystytä käytössä olevan kustannusseurannan perusteella tarkasti määrittämään, koska vakituisen henkilökunnan kustannuksia ei kohdisteta eri tutkinnoille. Seuraavassa on laskettu tunnusluku, joka on eräänlainen B- ja C-tutkinnan eli onnettomuuksien ja vähäisten onnettomuuksien tutkinnan yksikkökustannus. Tunnusluku on laskettu Onnettomuustutkintakeskuksen toimintamenojen ja tutkintalautakuntien ja muiden ulkopuolisten tutkijoiden menoihin kuluneen tutkintamäärärahan avulla. Kokonaismenoista on vähennetty vain suuronnettomuuksien tutkintaan eli A-tutkintaan käytetty tutkintamääräraha. Vuosina 2006 2009 ei ole ollut käynnissä suuronnettomuuksien tutkintoja. Tunnusluku on esitetty seuraavassa taulukossa laskettuna sekä valmistunutta B- ja C-tutkintaa kohti että aloitettua ja valmistunutta B- ja C-tutkintaa kohti. Taulukossa esitetty yksikkökustannus on suurempi kuin todellinen keskimääräinen B- ja C-tutkinnan kustannus, sillä tässä näille tutkinnoille on kohdistettu myös muun muassa kaikkien esiselvitysten ja vähäisten tapahtumien tutkintojen menot, koulutusmenot ja kansainvälisen yhteistyön menot. Yhteenveto onnettomuustutkinnan kustannuksista kohdistettuna B- ja C-tutkinnoille Vuosi Aloitetut B ja C tutkinnat Valmistuneet B ja C tutkinnat Kustannukset yhteensä euroa Kustannukset valmistunutta B ja C tutkintaa kohti Kustannukset aloitettua ja valmistunutta B ja C tutkintaa kohti 2009 30 25 2 308 558 92 342 41 974 2008 32 36 2 251 071 62 530 33 104 2007 29 31 2 146 227 69 233 35 770 2006 25 31 1 854 276 59 815 33 112 2005 34 23 1 639 709 71 292 28 767 2004 40 50 1 936 910 38 738 21 521 2003 39 58 2 062 053 35 553 21 258 2002 41 34 1 553 446 45 690 20 713 Kustannukset tutkintaa kohti kasvoivat merkittävästi vuodesta 2008, koska vuonna 2009 erityisesti valmistuneiden tutkintojen lukumäärä jäi pieneksi. Vuodesta 2002 alkaen vain vuonna 2005 valmistui vähemmän B- ja C-tutkintoja kuin vuonna 2009. Tähän saattoi vaikuttaa se, että vuonna 2009 käynnistettiin suuri määrä B-tason tutkintoja ja lisäksi saatiin valmiiksi monta B-tutkintaa, mikä sitoi resursseja. Lisäksi vuonna 2008 oli valmistunut suhteellisen monta B- ja C-tutkintaa, joten vuoden 2009 alussa ei ollut kovin montaa valmistumisvaiheessa olevaa tutkintaa. Suuri vuosina 2003 ja 2004 valmistuneiden tutkintojen määrä johtuu siitä, että näinä vuosina saatiin valmiiksi monta pitkään työn alla ollutta tutkintaa. 8
Seuraavassa taulukossa onnettomuustutkinnan kokonaiskustannukset on kohdistettu kaikille tutkinnoille eli mukaan on otettu myös suppeat D-tutkinnat ja turvallisuusselvitykset. Yhteenveto onnettomuustutkinnan kustannuksista kohdistettuna kaikille tutkinnoille Vuosi Aloitetut tutkinnat Valmistuneet tutkinnat Kustannukset yhteensä euroa Kustannukset valmistunutta tutkintaa kohti Kustannukset aloitettua ja valmistunutta tutkintaa kohti 2009 66 53 2 308 558 43 558 19 400 2008 70 62 2 251 071 36 308 17 054 2007 70 69 2 146 227 31 105 15 440 2006 61 60 1 854 276 31 216 15 479 2005 ilman A- tutkintoja 68 68 53 51 2 180 470 1 639 709 41 141 32 151 18 020 13 779 Myös tällä tavalla tarkasteltuna kustannukset tutkintaa kohti kasvoivat vuoteen 2008 verrattuna, sillä sekä aloitettujen että valmistuneiden tutkintojen lukumäärä oli pienempi kuin vuonna 2008. Vuonna 2005 kustannukset tutkintaa kohti olivat lähes samat kuin vuonna 2009, mutta silloin valmistui kaksi suuritöistä suuronnettomuuden tutkintaa. Tutkintamäärärahan käyttö vuonna 2009 valmistuneissa yksittäisissä B- ja C-tutkinnoissa vaihteli huomattavasti vaihteluvälin ollessa muutamista tuhansista euroista noin 300 000 euroon. 3.2 Toiminnan tuottavuus TARMO-työajankäytön seurannan mukaan Onnettomuustutkintakeskuksen vakinaisen henkilöstön 12,27 henkilötyövuotta vuonna 2009 kohdistuivat eri toiminnoille seuraavasti: 2007 2008 2009 htv % htv % htv % Onnettomuustutkinta 4,50 36,7 5,25 41,1 4,29 35,0 Tutkinnan kehittäminen 0,67 5,5 0,78 6,1 0,91 7,5 Kansainvälinen yhteistyö 0,93 7,6 1,15 9,0 0,69 5,6 Muu sidosryhmäyhteistyö 0,73 6,0 0,77 6,0 0,67 5,5 Tukitoiminnot 1,87 15,3 1,62 12,7 2,38 19,4 Taloushallinnon tukitoiminnot 0,75 6,1 0,78 6,1 0,64 5,2 Henkilöstöhall. tukitoiminnot 0,13 1,1 0,12 0,9 0,08 0,6 Henkilöstön kehittäminen 1,00 8,1 0,51 4,0 0,63 5,1 Muuta 0,08 0,7 0,07 0,6 0,04 0,3 Poissaolo 1,58 12,9 1,72 13,5 1,94 15,8 Yhteensä 12,24 100,0 12,77 100,0 12,27 100,0 9
Yli yksi kolmasosa työajasta kohdistui taas varsinaiseen onnettomuustutkintaan, vaikka sen osuus kokonaistyöajasta pieneni selvästi vuoteen 2008 verrattuna. Tutkinnan kehittämiseen käytetty työaika on kasvanut joka vuosi vuodesta 2006. Tutkinnan kehittämiseen kuuluu sellaisia toimintoja kuin suositusseuranta ja käsikirjojen kehittäminen. Tavoitteena on ollut suositusseurannan saaminen ajan tasalle. Käsikirjojen kehittämiseen on saatu aineksia muun muassa sisäisistä auditoinneista. Onnettomuustutkinnassa eniten työaikaa oli taas käytetty tutkintaselostusten kirjoittamiseen ja muokkaamiseen. Siihen kului vuonna 2009 1,48 htv ja vuonna 2008 vielä enemmän eli 1,88 htv. Toiseksi eniten työaikaa käytettiin tutkintatyöhön 1,04 htv, mikä oli melkein täsmälleen yhtä paljon kuin vuonna 2008. Tukitoimintoihin käytetty työaika kasvoi merkittävästi vuodesta 2008. Tämä johtui siitä, että työajan käytön seurantaan tuli uusi, tukitoimintoihin kuuluva toiminto tietohallinto, mikä keräsi heti 0,75 htv. Aikaisemmin nämä työtunnit olivat jakautuneet eri toimintojen kesken. Tutkijat käyttivät melko paljon aikaa myös onnettomuustutkintaa ja turvallisuutta käsittelevien esitelmien valmisteluun ja pitämiseen, mikä on kirjautunut henkilöstön kehittäminen ja sidosryhmäyhteistyö toimintoihin. Kansainväliseen yhteistyöhön käytetty työaika pieneni selvästi kahteen edelliseen vuoteen verrattuna. Tähän on vaikuttanut tiukka budjetti, mikä on pakottanut vähentämään osallistumista kansainväliseen yhteistyöhön. Kuten alla olevasta taulukosta käy ilmi ulkopuoliset tutkijat tekivät vuonna 2009 onnettomuustutkintaa yhteensä 9,07 htv, mikä oli yli yksi henkilötyövuosi enemmän kuin vuonna 2008. Tähän on voinut vaikuttaa se, että rautatieonnettomuuksien toinen tutkija oli vuorotteluvapaalla ja hänen työpanostaan on osittain korvattu ulkopuolisilla tutkijoilla. Lisäksi käynnissä oli kaksi uutta turvallisuusselvitystä, joita on tehty hyvin aktiivisesti. Taulukosta käy myös ilmi, että vakituisen henkilökunnan ja ulkopuolisten tutkijoiden henkilötyövuodet yhteensä ovat kasvaneet joka vuosi vuodesta 2006 alkaen. Vakituisen henkilökunnan osalta kasvua selittää se, että toukokuussa 2006 täytettiin uusi johtavan tutkijan virka ja henkilökunta kasvoi kymmenestä yhteentoista. Vakituisen henkilökunnan ja ulkopuolisten tutkijoiden henkilötyövuodet 2006 2007 2008 2009 Vakituinen henkilökunta, htv 11,44 12,24 12,77 12,27 Ulkopuoliset tutkijat, htv 7,53 7,51 7,73 9,07 Yhteensä, htv 18,97 19,75 20,50 21,34 htv per valmistunut tutkinta 0,32 0,29 0,33 0,40 Tulossopimuksessa vuodelle 2009 asetettiin tavoitteeksi, että yhtä tutkintaa kohti henkilötyövuodet saavat olla korkeintaan 0,32 htv/tutkinta. Tästä jäätiin kauaksi, kun valmiiksi saatujen tutkintojen määrä pieneni vuoteen 2008 verrattuna yhdeksällä ja vuoteen 2007 verrattuna kuudellatoista (ks. luku 4), vaikka henkilötyövuodet kasvoivat. Osittain tätä selittää se, että vuonna 2009 käynnistettiin vakavien onnettomuuksien tutkintoja selvästi enemmän kuin kahtena edellisenä vuonna. 10
4 TUOTOKSET JA LAADUNHALLINTA 4.1 Suoritteiden määrät ja aikaansaadut julkishyödykkeet Seuraavissa taulukoissa on esitetty yhteenveto eri tutkintahaaroissa vuonna 2009 tutkittavaksi otetuista tapauksista, valmistuneista tutkinnoista ja vuoden lopussa käynnissä olleista tutkinnoista luokiteltuna eri tasoisiin onnettomuustutkintoihin. Tutkinnan tasot on määritelty seuraavasti: A-tutkinnat B-tutkinnat C-tutkinnat D-tutkinnat S-tutkinnat Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muut tapahtumat Turvallisuusselvitys, teematutkinta Yhteenveto vuonna 2009 tutkittavaksi otetuista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. Ilmailu - 7 2 8 1 18 Raideliikenne - 9 4 7-20 Vesiliikenne - 2 5 17 1 25 Muut - 1-2 - 3 Yhteensä - 19 11 34 2 66 Yhteenveto vuonna 2009 valmistuneista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. Ilmailu - 2 6 5-13 Raideliikenne - 6 2 4 1 13 Vesiliikenne - 1 6 13 1 21 Muut - 2-4 - 6 Yhteensä - 11 14 26 2 53 Yhteenveto 31.12.2009 keskeneräisistä tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. Ilmailu - 7 5 7 1 20 Raideliikenne - 9 5 3-17 Vesiliikenne - 4 6 9 4 23 Muut - 1-1 - 2 Yhteensä - 21 16 20 5 62 11
Vuonna 2009 aloitettiin 13 tutkintaa enemmän kuin mitä saatiin valmiiksi. Kun vielä vuonna 2008 oli aloitettu kahdeksan tutkintaa enemmän kuin mitä valmistui, kasvoi vuoden lopussa kesken olleiden tutkintojen määrä neljällätoista vuoteen 2008 verrattuna. Kesken oli erityisesti B-tutkintoja joita käynnistettiin vuonna 2009 eniten vuoden 2003 jälkeen. B-tason tutkinnoista kahdeksan oli kuolemaan johtaneita tasoristeysonnettomuuksia ja seitsemän ilmailuonnettomuuksia, joista kuudessa menehtyi yhteensä seitsemän henkilöä. Ilmailussa tapahtui poikkeuksellisen paljon vakavia onnettomuuksia, minkä johdosta käynnistettiin ultrakevytilmailua koskeva turvallisuusselvitys. Tutkintojen osalta ei päästy tavoitteeseen, että keskeneräisiä tutkintoja on vähemmän kuin mitä yhdessä vuodessa saadaan valmiiksi. Yli puolet tutkittavaksi otetuista tapauksista oli suppeita D- tutkintoja, joista kirjoitetaan lyhyt, muutaman sivun mittainen tutkintaselostus. Seuraavissa taulukoissa on verrattu vuonna 2009 aloitettuja, valmistuneita ja keskeneräisiä tutkintoja aikaisempiin vuosiin. Yhteenveto vuosina 2003 2009 tutkittavaksi otetuista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. 2009-19 11 34 2 66 2008-13 19 37 1 70 2007-10 19 39 2 70 2006-7 18 35 1 61 2005-11 23 32 2 68 2004 2 14 26 19 1 62 2003-9 30-2 41 Yhteensä 2 83 146 196 11 438 Yhteenveto vuosina 2003 2009 valmistuneista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. 2009-11 14 26 2 53 2008-10 26 25 1 62 2007-14 17 35 3 69 2006-8 23 27 2 60 2005 2 8 15 28-53 2004-8 42 18 2 70 2003-14 44 - - 58 Yhteensä 2 73 181 159 10 425 12
Yhteenveto vuosina 2006 2009 vuoden lopussa keskeneräisistä tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. 2009-21 16 20 5 62 2008-13 17 14 4 48 2007-10 25 11 3 49 2006-16 27 8 4 55 Vuonna 2009 käynnistettyjen tutkintojen lukumäärä 66 oli sama kuin viiden edellisen vuoden keskiarvo. Valmistuneiden tutkintojen lukumäärä oli pieni. Vain vuonna 2005 valmistui yhtä vähän tutkintoja, mutta silloin saatiin valmiiksi kaksi suuronnettomuuden tutkintaa. Kuolemaan johtaneiden tasoristeysonnettomuuksien tutkinta käynnistettiin vuoden 2007 alussa edellisenä vuonna voimaan tulleen rautatieturvallisuusdirektiivin mukaisesti. Aloitetuista B- tutkinnoista tasoristeysonnettomuuksia oli seitsemän vuonna 2007, viisi vuonna 2008 ja kahdeksan vuonna 2009. Jos vakavien, B-tasoisten onnettomuuksien lukumääriä vertaillaan ilman tasoristeysonnettomuuksia, joita ei ole mukana luvuissa ennen vuotta 2007, vakavien onnettomuuksien määrä on valitettavasti viime vuosina kasvanut, mutta ei kuitenkaan vielä ole vuoden 2004 tasolla. 4.1.1 Ilmailu Vuoden 2009 aikana ilmailussa aloitettiin seitsemän B- ja kaksi C-tutkintaa, joihin asetettiin tutkintalautakunta. D-tutkintoja aloitettiin kahdeksan. Aloitetuista vaaratilannetutkinnoista kahdessa oli osallisena liikenneluokan ilma-alus. Onnettomuuksissa menehtyi yhteensä seitsemän henkilöä, mikä on poikkeuksellisen paljon edellisiin vuosiin verrattuna. Kuolemaan johtaneista onnettomuuksista yksi tapahtui yleisilmailukoneelle, yksi purjelentokoneelle, yksi painopisteohjatulle ultrakevyelle lentolaitteelle, yksi ultrakevytlentokoneelle sekä kaksi liitimille. Lisäksi tutkinta aloitettiin neljässä ultrakevyt- ja experimental lentokoneille sattuneessa onnettomuudeksi luokiteltavassa tapauksessa, joissa ei kuitenkaan menetetty ihmishenkiä. Helikoptereille tutkinta aloitettiin kahdessa onnettomuudeksi luokiteltavassa tapauksessa sekä yhdessä vaaratilanteessa. Näissäkään tapauksissa ei tullut kuolonuhreja. Kolmessa Onnettomuustutkintakeskuksen aloittamassa ilmailututkinnassa oli osallisena muiden maiden tutkintaviranomaisia. Vuoden 2009 aikana saatiin päätökseen yhteensä kaksi B- ja kuusi C-tutkintaa. D-tutkintoja valmistui viisi. Pohjoismaisten lento-onnettomuustutkijoiden kokous pidettiin elokuussa Ruotsissa. Kokoukseen osallistui Suomesta neljä tutkijaa. Tutkijat osallistuivat vuoden aikana useisiin kansainvälisiin kokouksiin ja seminaareihin. Yhteistyö Euroopan lentoturvallisuusviranomaisen EASA:n kanssa tiivistyi entisestään. Euroopan neuvoston ilmailun onnettomuus- ja vaaratilannetutkintaa ohjaavan asetusluonnoksen käsittely alkoi loppuvuodesta. Onnettomuustutkintakeskus osallistui luonnoksen käsittelyyn. Euroopan siviili-ilmailujärjestön ECAC:in onnettomuustutkintaryhmä ja Euroopan ilmailuonnettomuustutkintaviranomaisten neuvosto kokoontui tämän johdosta vuoden 2009 aikana useita kertoja. 13
Tutkijat luennoivat useissa viranomaisille tarkoitetuissa koulutustilaisuuksissa. Lisäksi luentoja pidettiin ilmailun eri aloille tarkoitetuissa tilaisuuksissa. Suositukset Vuonna 2009 valmistuneissa ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinnoissa annettiin yhteensä 24 suositusta. Osassa suosituksista oli useampia vastaanottajia. Vuonna 2009 annetut suositukset kohdistuivat seuraavasti: Finavia 7 Ilmavoimat 2 Ilmailuhallinto 2 Euroopan lentoturvallisuusvirasto 5 Lentoyhtiöt / lentokoulut 10 Kaikkien vuoden 2000 jälkeen annettujen suositusten toteutumista seurataan erityisen seurantaohjelman avulla. Sen perusteella tiedetään, että vuosina 2000 2009 annetuista 281:stä suosituksesta oli toteutettu 54 % vuoden 2009 loppuun mennessä. Noin 18 prosentista suosituksia oli päätetty, että niitä ei toteuteta. Ilmailuonnettomuuksien tutkinnat 2005 2009 Tutkitut onnettomuudet 2005 2006 2007 2008 2009 Yht. Suuronnettomuudet - - - - - 0 (A-tutkinnat) Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet 13 10 10 11 9 53 (B- ja C-tutkinnat) Yhteensä 13 10 10 11 9 53 Tutkintojen jaottelu 2005 2006 2007 2008 2009 Yht. tapauksen mukaan Onnettomuudet 7 3 5 1 8 24 Vauriot 1 3 2 1 1 8 Lennonjohtoporrastuksen alitukset - 3 1 4-8 Muut vaaratilanteet 5 1 2 5 9 17 Tutkintojen jaottelu 2005 2006 2007 2008 2009 Yht. ilmailulajin mukaan Kaupallinen ilmailu 8 4 4 8 1 25 Muu ilmailu 5 6 6 3 8 28 14
Tutkintojen jaottelu 2005 2006 2007 2008 2009 Yht. ilma-alustyypin mukaan Liikennelentokone 5 3 3 8 1 20 Yleisilmailulentokone tai helikopteri 6 3 4 2 3 18 Purje- ja moottoripurjelentokone - 1 1-1 3 Harrasterakenteinen ja Ultrakevytlentokone 1 2 2-4 9 Puolustusvoimien ilma-alus 1 1-1 - 3 D-tutkinnat 2007 2009 D-tutkintojen jaottelu tapauksen mukaan 2007 2008 2009 Vauriot 7 7 1 Lennonjohtoporrastuksen alitukset 3 - - Muut vaaratilanteet 9 2 2 Onnettomuudet - - 5 D-tutkintojen jaottelu ilmailulajin mukaan 2007 2008 2009 Kaupallinen ilmailu 13 3 1 Muu ilmailu 6 6 7 D-tutkintojen jaottelu ilma-alustyypin mukaan 2007 2008 2009 Liikennelentokone 12 2 1 Yleisilmailulentokone/ helikopteri 4 3 4 Harrasterakenteinen ja Ultrakevytlentokone 2 3 3 Muut - 1-4.1.2 Raideliikenne Vuonna 2009 Onnettomuustutkintakeskus aloitti yhdeksän B-tason ja neljä C-tason raideliikenneonnettomuustutkintaa. B-tason tutkinnoista kahdeksan oli kuolemaan johtaneita tasoristeysonnettomuuksia ja yksi suuronnettomuuden vaaratilanteena tutkittu tavarajunan suistuminen. C-tason tutkinnoista yksi oli junien kulunvalvonnassa havaittu turvallisuusvika, kaksi tavarajunan suistumista ja yksi matkustajajunan ohjautumisesta väärälle raiteelle aiheutunut vaaratilanne. Neljä vähäistä vaarallisten aineiden kuljetukseen liittyvää vaihtotyössä tapahtunutta suistumista tutkittiin vuonna 2009 D-tason tutkintoina. B- ja C-tason tutkintojen aloittamisesta on ilmoitettu Euroopan rautatievirastolle (ERA) rautatieturvallisuusdirektiivin mukaisesti. Vuonna 2009 valmistui kuusi B-tutkintaa ja kaksi C-tutkintaa sekä yksi S-turvallisuusselvitys. Valmistuneet B-tutkinnat olivat kuolemaan johtaneita tasoristeysonnettomuuksia. Turvallisuusselvitys koski junanumeroautomatiikkaan liittyviä junaturvallisuuspoikkeamia. Valmiit tutkintaselostukset on lähetetty ERA:lle rautatieturvallisuusdirektiivin mukaisesti. Toisen vakituisen raideliikenneonnettomuustutkijan vuorotteluvapaa vaikutti jonkin verran toimintaan. Johtava raideliikenneonnettomuustutkija osallistui helmikuussa Tanskassa ja lokakuussa Ruotsissa pidettyihin pohjoismaisten rautatietutkijoiden kokouksiin (NRAI). 15
Johtava tutkija osallistui ERA:n onnettomuustutkijoiden yhteistyöryhmän (NIB) sekä kahden sen alatyöryhmän työskentelyyn. Onnettomuustutkijoiden yhteistyöryhmän kokoukset pidettiin tammi-, kesä- ja lokakuussa Lillessä Ranskassa. NIB:n vuosikertomuksen teko-ohjeita käsittelevä alatyöryhmä työskenteli sähköpostin avulla. Koulutusta ja pätevyysvaatimuksia käsittelevän työryhmän kokoukset olivat Lillessä helmi- ja lokakuussa. Raideliikenneonnettomuustutkijat ovat luennoineet onnettomuustutkinnasta yhteistyötahoille ja perehdyttäneet uusia tutkijoita osa-aikaisesti työskenteleviksi tutkijoiksi. Suositukset Vuonna 2009 annettiin 17 uutta suositusta, joista melkein kaikki osoitettiin useammalle kuin yhdelle taholle. Suosituksia osoitettiin seuraaville tahoille: Rautatievirasto 2 Ratahallintokeskus 11 VR-Yhtymä 1 Hätäkeskuslaitos 1 Kunnat 8 Muut 6 Suositukset jakautuivat aiheittain seuraavasti: Kalusto 1 Ratalaitteet 4 Liikenteenohjauksen laitteet 2 Toimintaohjeet 9 Pelastustoiminta 1 Vuodesta 1997 alkaen annettujen suositusten kokonaismäärä oli vuoden 2009 lopussa 272. Vuoden 2009 loppuun mennessä suosituksista oli toteutettu 156 (57,4 %) ja 44 (16,2 %) oli päätetty jättää toteuttamatta. Suositusten toteuttaminen voi kestää kauan, mitä osoittaa se, että vuosina 1997 2005 annetuista 201 suosituksesta oli vuoden 2009 loppuun mennessä toteutettu 147 (73,1 %) ja 35 (17,4 %) oli päätetty jättää toteuttamatta. Luvut vastaavat tilannetta ennen seuraavaa suositusseurantakokousta helmikuussa 2010. Raideliikenneonnettomuuksien tutkinnat 2005 2009 Tutkitut onnettomuudet 2005 2006 2007 2008 2009 Yht. Suuronnettomuudet Törmäykset - - - - - 0 (A-tutkinnat) Suistumiset - - - - - 0 Muut onnettomuudet Törmäykset 1 1-1 - 3 (B- ja C-tutkinnat) Suistumiset 8 2 5 3 3 21 Tasoristeysonnettomuudet 1 1 7 5 8 22 Työtapaturmat - - 1 1-2 Raitiovaunuonnettomuudet - - - 1-1 Vaaratilanteet (B- ja C-tutkinnat) - - 1 1 2 4 Turvallisuusselvitykset (S-tutkinnat) 1 - - 1-2 Yhteensä 11 4 14 13 13 55 16
4.1.3 Vesiliikenne Vesiliikenteessä aloitettiin vuonna 2009 24 onnettomuustutkintaa, joista 17 oli D-tutkintoja. Lisäksi aloitettiin yksi turvallisuusselvitys. Kolme tutkintaa koski kuolemaan johtanutta onnettomuutta tai työtapaturmaa. Vesiliikenteessä saatiin vuonna 2008 valmiiksi seitsemän onnettomuustutkintaa ja yksi turvallisuusselvitys sekä 13 D-tutkintaa. Kuudessa tutkinnassa tehtiin yhteistyötä tapauksissa mukana olleiden alusten lippuvaltioiden tai tapahtumamaan tutkintaviranomaisten kanssa. Yhteistyö perustuu kansainvälisen merenkulkujärjestön IMO:n tutkintaohjeeseen. Tutkinnassa tehtiin yhteistyötä Ruotsin, Viron, Saksan, Norjan, Ison-Britannian ja Antigua-Barbudan onnettomuustutkintaviranomaisten kanssa. Lisäksi julkaistiin painettuna alusten kansiluukkunosturien turvallisuutta käsittelevä turvallisuusselvitys, joka oli tehty yhdessä Alankomaiden tutkintaviranomaisten kanssa. Vesiliikenneonnettomuuksien johtava tutkija on ollut jäsenenä merenkulun neuvottelukunnan meriliikennejaostossa. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkijat osallistuivat syyskuussa Tallinnassa vuotuiseen yhteistyötapaamiseen Viron onnettomuustutkijoiden kanssa. Johtava tutkija osallistui EMSA:n järjestämään pysyvän yhteistyöryhmän kokoukseen Lissabonissa kesäkuussa. Kokouksessa viimeisteltiin ehdotus tutkinnassa käytettäviksi yhteisiksi menettelytavoiksi. EMSA:n kehittämä eurooppalainen onnettomuustietokanta EMCIP on valmistunut, ja siihen liittyvään koulutukseen osallistuttiin Lissabonissa heinäkuussa. EU-direktiivi meriliikennealan onnettomuuksien tutkinnan perusperiaatteista julkaistiin osana nk. kolmatta merenkulun turvallisuuspakettia toukokuussa ja se on toimeenpantava jäsenmaissa 24 kuukauden kuluessa. Onnettomuustutkintakeskuksen edustajat ovat oikeusministeriön edustajina osallistuneet direktiivin valmisteluun yhteistyössä liikenne- ja viestintäministeriön kanssa. Kansainvälisessä merenkulkujärjestössä IMO:ssa vuonna 2008 hyväksytty uusi säännöstö onnettomuustutkintaan, niin kutsuttu onnettomuustutkintakoodi, tuli pakolliseksi, kun se liitettiin osaksi kansainvälistä sopimusta ihmishengen turvaamisesta merellä (SOLAS - Safety of Life at Sea). Uusi säännöstö tuli voimaan 1.1.2010. Molemmat vesiliikenneonnettomuuksien tutkijat osallistuivat lokakuussa Kyproksella pidettyyn 18. MAIIF-kokoukseen (MAIIF = Marine Accident Investigators International Forum). Johtava tutkija toimi kokouksessa ensimmäistä kertaa MAIIF:n puheenjohtajana. Viides eurooppalaisten merionnettomuustutkijoiden kokous (EMAIIF5) järjestettiin Budapestissä Unkarissa. Johtava tutkija toimi viimeistä kertaa tämän vuosittaisen, alueellisen MAIIF-kokouksen puheenjohtajana. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkijoille järjestettiin toukokuussa Onnettomuustutkintakeskuksen koulutuspäivien aikana erillinen tutkijapäivä. Kaikkiaan päätoimiset tutkijat ovat pitäneet luentoja ja esitelmiä vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnasta ja niiden tuloksista yli 20 tilaisuudessa Suomessa ja ulkomailla, muun muassa ICHCA International Safety Panel in kokouksessa sekä MAIIF- ja EMAIIF-kokouksissa. 17
Suositukset Vuonna 2009 valmistuneissa vesiliikenneonnettomuuksien tutkintaselostuksissa oli yhteensä 10 turvallisuussuositusta. Suosituksia osoitettiin eniten Merenkulkulaitokselle ja varustamoille. Seuraavassa on esitetty yhteenveto annetuista turvallisuussuosituksista aihepiireittäin ja yhteenveto siitä kenelle suositukset on osoitettu. Alusten toimintaohjeet 4 Luotsausohjeistus 1 VTS-ohjeistus 1 Hätäradioliikenteen ohjeistus - Navigointi ja reittisuunnittelu 1 Väylät ja niiden merkintä 1 Alusten laitteet ja varusteet 2 Alusten vakavuus - Veneilyvalistus - Muut - Yhteensä 10 Merenkulkulaitos 3 Muut viranomaiset - Luotsausliikelaitos 1 Varustamot 5 Järjestöt - Huolitsijat - Koulutusorganisaatiot - Laitevalmistajat 1 Kaikkiaan 2000 2009 on annettu 184 suositusta. Suositusseurannassa on selvitetty 120 suosituksen toteutuksen tilanne. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnat 2005 2009 Tutkitut onnettomuudet 2005 2006 2007 2008 2009 Yht. Suuronnettomuudet - - - - - - (A-tutkinnat) Muut onnettomuudet 8 10 3 8 7 36 (B- ja C-tutkinnat) Yhteensä 8 10 3 8 7 36 Turvallisuusselvitykset 1-2 - 1 4 18
Tutkintojen jaottelu tapauksen mukaan 2005 2006 2007 2008 2009 Yht. Karilleajo 3 4 2 4 1 14 Tulipalo 1 - - 2-3 Uppoaminen / Kaatuminen 1 1 - - 1 3 Yhteentörmäys 2 4 1 1 2 10 Muu vaurio / vaaratilanne / työtapaturma 1 1-1 3 6 Yhteensä 8 10 3 8 7 36 4.1.4 Muut onnettomuudet Vuoden 2009 aikana tutkintatyötä tehtiin kolmessa suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkintalautakunnassa. Yksi oli aloittanut työnsä vuoden 2007 lopussa, yksi maaliskuussa 2008 ja yksi aloitti lokakuussa 2009. Lisäksi käynnissä oli viisi vähäisen tapauksen selvitystä eli D-tutkintaa. Niistä kolme aloitettiin vuonna 2008 ja kaksi vuonna 2009. Vuoden aikana valmistui kaksi suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkintaa. Ensimmäinen niistä oli Nokian kaupunkia laajasti koskettaneen vesikriisin tutkinta. Puhdistettua jätevettä joutui talousvesiverkostoon sillä seurauksella, että yli 8 000 ihmistä sairastui. Toinen valmistunut tutkintaselostus koski Espoossa vuonna 2008 sattunutta viiden ihmisen kuolemaan johtanutta tulipaloa. Tulipalolla ja sen tutkinnalla oli yhteiskunnallista merkitystä, sillä se tapahtui kaupungin omistamassa päihdeongelmaisten tukiasumiseen käytetyssä pientalossa. Vastaavanlaisia on muuallakin Suomessa. Vuonna 2009 aloitettiin yhden suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkinta, joka niin ikään koski viiden ihmisen kuolemaan johtanutta tulipaloa. Tämän Naantalissa syttyneen tulipalon uhreiksi joutuivat iltaa viettäneet nuoret. Tutkinta oli vuoden 2009 päättyessä kesken. Valmistuneet D-tutkinnat koskivat ylipainehallin painumista kasaan, laivan purkaukseen käytetyn suuren suppilovaunun rakenteiden sortumista ja teollisuudessa käytetyn kaasupesurin lommahtamista. Aloitetuista D-tutkinnoista molemmat koskivat tulipaloja. Toinen tapahtui kerrostalossa ja toinen sairaalan leikkausosastolla. Leikkausosastolla syttyneen tulipalon tutkinta oli vuodenvaihteessa kesken. Muiden onnettomuuksien ainoan vakinaisen henkilön eli johtavan tutkijan työpanoksesta kului merkittävä osa vuoden 2009 aikana koulusurmien tutkintaan. Alkuvuonna julkaistiin Jokelan koulusurmien tutkintaselostus ja koko vuoden oli käynnissä Kauhajoen koulusurmien tutkinta. Sen tutkintaselostus valmistuu alkuvuonna 2010. Koulusurmat eivät olleet onnettomuuksia vaan tahallisia tekoja. Ne kuitenkin haluttiin tutkia onnettomuustutkinnan menetelmin, joten valtioneuvosto asetti tutkintalautakunnat erikseen säädetyn lain perusteella. Selostukset julkaistaan oikeusministeriön julkaisuina. 19
Muiden onnettomuuksien johtava tutkija piti vuonna 2009 tutkintaa sivuavista aiheista esityksen kahdessatoista tilaisuudessa, joissa oli kuulijoina yhteensä noin 800 eri alojen asiantuntijaa. Suositukset Vuonna 2009 valmistui kaksi suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkintaa, joissa annettiin yhteensä kahdeksan uutta suositusta. Ne koskivat seuraavia asioita: Vesi- ja viemärilaitosten toiminnan kehittäminen Häiriötilanteisiin varautumisen kehittäminen Hätätiedotteiden välittäminen Tukiasumisen turvallisuuden parantaminen Viranomaisten välinen tiedonkulku Viranomaisten hälyttämisjärjestelmän kehittäminen 2 suositusta 2 suositusta 1 suositus 1 suositus 1 suositus 1 suositus Vuodesta 2000 alkaen muiden onnettomuuksien tutkintojen perusteella on annettu yhteensä 176 suositusta ja ne jakautuvat onnettomuustyypin mukaan seuraavasti: Tieliikenneonnettomuudet 50 (28 %) Tulipalot/räjähdykset 47 (27 %) Rakennusonnettomuudet 34 (19 %) Teollisuusonnettomuudet 13 (7 %) Muut (tsunami ja Nokian vesikriisi) 32 (18 %) Seurannassa olleista 176 suosituksesta toteutetuiksi tiedettiin vuoden 2009 lopussa 74 (42 %). Muiden onnettomuuksien tutkinnat 2005 2009 Tutkitut onnettomuudet 2005 2006 2007 2008 2009 Yht. Suuronnettomuudet - - - - - - (A-tutkinnat) Suuronnettomuuden vaaratilanteet 3 3 2 1 1 10 (B-tutkinnat) Turvallisuusselvitykset - 1 - - - 1 (S-tutkinnat) Vähäiset onnettomuudet tai vaaratilanteet 1 6 5 6 2 20 (D-tutkinnat) Yhteensä 4 10 7 7 3 31 Tutkintojen jaottelu 2005 2006 2007 2008 2009 Yht. tapahtuman luonteen mukaan Tulipalot/räjähdykset teollisuudessa - - - 1-1 Onnettomuudet puolustusvoimissa 1 - - - - 1 Rakennevauriot 2 5 1 5-13 Tieliikenneonnettomuudet - 2 3 - - 5 Tulipalot 1 1 2 1 3 8 Räjähdeonnettomuudet - 1 - - - 1 Vaarallisen aineen vuoto - 1 - - - 1 Talousveden saastuminen - - 1 - - 1 20
4.2 Palvelukyky sekä suoritteiden ja julkishyödykkeiden laatu Tärkeä palvelukyvyn laadun mittari on tutkintoihin keskimäärin käytetty aika. Seuraavissa taulukoissa on yhteenveto sekä B- että C-tutkintojen tutkinta-ajoista vuosina 2007-2009. Valmistuneiden B-tutkintojen keskimääräinen tutkinta-aika Valm. kpl 2007 Aika kk 2007 Valm. kpl 2008 Aika kk 2008 Valm. kpl 2009 Aika kk 2009 Ilmailu 2 12,4 2 7,7 2 14,5 Raideliikenne 4 12,5 4 11,1 6 11,3 Vesiliikenne 5 29,7 2 38,5 1 13,0 Muut 3 15,1 2 19,7 2 16,0 Yhteensä 14 19,2 10 17,6 11 12,9 Valmistuneiden C-tutkintojen keskimääräinen tutkinta-aika Valm. kpl 2007 Aika kk 2007 Valm. kpl 2008 Aika kk 2008 Valm. kpl 2009 Aika kk 2009 Ilmailu 4 10,5 8 8,0 6 10,5 Raideliikenne 9 13,5 10 13,3 2 14,4 Vesiliikenne 4 15,5 8 25,5 6 18,2 Muut - - - - - - Yhteensä 17 13,3 26 15,4 14 14,4 Oikeusministeriö on asettanut tavoitteeksi, että B-tutkintojen keskimääräinen tutkinta-aika ei saa ylittää 17 kuukautta. Tämä tavoite alitettiin kaikissa tutkintahaaroissa. Keskimääräinen tutkintaaika oli selvästi lyhyempi kuin 17 kuukautta ja oli lähellä EU:n onnettomuustutkintaa koskevissa direktiiveissä asettamaa yhden vuoden määräaikaa. C-tutkinnoissa ei päästy Oikeusministeriön asettamaan tavoitteeseen 9 kuukauden tutkinta-ajasta, vaan keskimääräinen tutkinta-aika oli likimain sama kuin B-tutkinnoissa. C-tutkintojen keskimääräistä tutkinta-aikaa ei ole onnistuttu lyhentämään, vaan se on pysytellyt viime vuosina vähän yli yhdessä vuodessa. Laajuudeltaan C-tason tutkinta vastaa B-tutkintaa ja EU:n direktiivien luokittelussa yhden vuoden tavoiteaika koskee myös niitä. Onnettomuuden vakavuusaste ei sinänsä vaikuta siihen kuinka työläs tutkinnasta muodostuu. Tutkinta-aikaa on yritetty lyhentää tutkintojen seurantaa tehostamalla, mikä on vaikuttanut siihen, että yli yhden vuoden käynnissä olleiden tutkintojen lukumäärä on selvästi pienentynyt vuodesta 2006 alkaen. Valitettavasti yli yhden vuoden käynnissä olleiden tutkintojen lukumäärää ei enää pienentynyt vuoteen 2008 verrattuna vaan pysyi samana. Vesiliikenteen viisi yli yhden vuoden jatkunutta tutkintaa sisälsivät kaksi pitkään jatkunutta turvallisuusselvitystä ja kolme marrasjoulukuussa 2008 tapahtunutta onnettomuutta, joista kaksi on pian valmiita lähetettäväksi lausunnolle. 21
Yli yhden vuoden käynnissä olleiden tutkintojen lukumäärä vuoden lopussa 2006 lopussa 2007 lopussa 2008 lopussa 2009 lopussa Ilmailu 1 1 1 2 Raideliikenne 8 2 1 1 Vesiliikenne 13 11 5 5 Muut 1 1 1 - Yhteensä 23 15 8 8 Toimintakäsikirjaa ja tutkijan ohjeita on päivitetty uuden käytännön mukaisesti vuoden 2009 aikana aina tarpeen ilmettyä. Käsikirjojen päivitystä ovat aiheuttaneet muun muassa sisäiset auditoinnit, joita vuonna 2009 suoritettiin yksi keväällä ja yksi syksyllä vuonna 2008 käynnistetyn auditointijärjestelmän mukaisesti. Kun vielä vuonna 2010 tehdään kaksi auditointia, on koko toimintajärjestelmä kokonaan auditoitu suunnitelman mukaisesti. 22
5 HENKISTEN VOIMAVAROJEN HALLINTA JA KEHITTÄMINEN Vakituisen henkilöstön lukumäärä on ollut 11 alkaen 1.5.2006. Sitä ennen henkilöstön lukumäärä oli 10. Viimeiset muutokset henkilöstössä tapahtuivat vuonna 2007, kun nimitettiin ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija ja uusi erikoistutkija. Henkilöstön korkea keski-ikä laski samalla vähän kuten oheisesta taulukosta käy ilmi. Henkilöstön keski-iän laskun vuonna 2009 aiheutti se, että raideliikenteen toinen tutkija on ollut vuorotteluvapaalla ja hänet on korvannut nuorempi sijainen. 2005 2006 2007 2008 2009 Henkilöstön keski-ikä 54 53,1 51,8 52,8 51,4 Koulutustasoindeksi 4,9 5,1 5,3 5,3 5,3 Sairauspäivät työpäivinä 61 17 32 63 94 Sairauspäivät / 1 htv 6,5 1,5 2,3 4,6 7,7 Työterveyshuolto ja tyky-toiminta, - 512 298 404 429 euroa/htv Ulkopuolisia tutkijoita 94 87 92 88 94 Työterveyshuolto on järjestetty Suomen Terveystalo Oy:n työterveyshuollon kautta. Onnettomuustutkintakeskuksella on sopimus, jonka mukaan henkilökunnalla on mahdollisuus käydä terveystarkastuksessa vuosittain. Sairauspoissaolot henkilötyövuotta kohti ovat kasvaneet joka vuosi vuodesta 2006. Vuonna 2009 ylitettiin tavoite 6 sairauspäivää henkilötyövuotta kohti. Koska henkilökunta on pieni, yhdenkin henkilön pitkä sairauspoissaolo vaikuttaa merkittävästi. Työterveyshuoltoon ja työkyvyn ylläpitoon käytetty rahamäärä henkilötyövuotta kohti ei ole paljoa vaihdellut viime vuosina. Tuntityönä tutkintaa tehneiden ulkopuolisten tutkijoiden lukumäärä on viime vuosina ollut noin 90. Ulkopuolisille tutkijoille järjestettiin toukokuussa 2009 Riihimäellä kaikille tutkintahaaroille yhteinen koulutustilaisuus, johon osallistui noin sata tutkijaa ja sidosryhmien edustajaa. Ensimmäisenä koulutuspäivänä teemana oli inhimillisten tekijöiden vaikutus ja tutkinta onnettomuuksissa. Toisena päivänä oli tutkintahaarakohtaista koulutusta. Vuoden 2009 aikana on kehitetty tutkijoiden koulutusjärjestelmää, joka on kuvattu koulutuskäsikirjassa. Se sisältää yksityiskohtaiset koulutusohjelmat eri tutkintahaarojen tutkijoille perehdyttämiskoulutuksesta peruskoulutuksen kautta täydentävään koulutukseen. 23
6 TILINPÄÄTÖSANALYYSI (TALOUSARVION TOTEUTUMINEN) Onnettomuustutkintakeskuksen määräraha on pysynyt suuruusluokaltaan samana koko 2000- luvun. Se on ollut mitoitukseltaan hyvin niukka. Vuoden 2009 määräraha oli 1 043 000 euroa, josta 13 000 siirtyi säästönä vuodelta 2008. Menot ylittivät määrärahan noin 8 000 eurolla eli vähän alle yhdellä prosentilla. Palkkausmenot jatkoivat kasvuaan, mutta eivät yhtä voimakkaasti kuin edellisinä vuosina johtuen valtion palkkaratkaisusta. Palkkausmenojen ja vuokrien osuus kokonaismenoista kasvoi 88 prosenttiin oltuaan 85 prosenttia vuonna 2009. Muut menot pienenivät noin 32 000 euroa, mutta tämä johtui osaksi siitä, että vuonna 2009 oli lupa käyttää 30 000 euroa tutkintamäärärahaa ulkopuolisten tutkijoiden koulutukseen. Onnettomuustutkintaan osoitettua määrärahaa korotettiin 500 000 eurosta 1 000 000 euroon vuonna 2006. Määräraha vuodelle 2009 pysyi saman suuruisena. Määrärahan käyttö oli yhteensä 1 257 425 euroa. Määrärahan käyttöä lisäsi 30 000 eurolla edellä mainittu tutkijoiden koulutus. Ilman tätäkin lisäystä määrärahaa olisi käytetty enemmän kuin vuonna 2008. Määrärahan käyttö oli samaa luokkaa kuin vuosina 2003 2005. Lisäksi tältä momentilta maksettiin erityislainsäädännön nojalla tutkittujen Jokelan ja Kauhajoen koulusurmien tutkintakulut, jotka eivät kuitenkaan sisälly oheisessa taulukossa annettuihin tutkintamäärärahasta maksettuihin kuluihin. Vuosina 2008 ja 2009 ei ollut käynnissä suuronnettomuustutkintoja, jotka lisäsivät menoja vuosina 2004 ja 2005. Tutkintaan tarvittavan määrärahan suuruus on vaikeasti arvioitavissa ja ennustettavissa, koska käyttö riippuu siitä, paljonko ja minkälaisia onnettomuuksia vuoden aikana tapahtuu. Onnettomuustutkintakeskuksen ja onnettomuustutkinnan tilinpäätöstiedot 2002 2009 Vuosi Onnettomuustutkintakeskus Tutkintamääräraha Yhteensä 2009 1 051 133 euroa 1 257 425 euroa 2 308 558 euroa 2008 1 069 439 euroa 1 181 632 euroa 2 251 071euroa 2007 1 053 288 euroa 1 092 939 euroa 2 146 227 euroa 2006 938 965 euroa 934 010 euroa 1 872 975 euroa 2005 846 519 euroa 1 333 951 euroa 2 180 470 euroa 2004 831 798 euroa 1 250 585 euroa 2 082 383 euroa 2003 792 448 euroa 1 270 330 euroa 2 062 778 euroa 2002 780 007 euroa 826 375 euroa 1 606 382 euroa Onnettomuustutkintakeskuksen määrärahan käyttö vuosina 2005 2009 2005 2006 2007 2008 2009 Palkkausmenot 616 635 680 875 768 908 803 770 817 057 Vuokrat 92 933 92 334 97 295 104 257 105 069 Muut menot 136 951 165 756 187 085 161 412 129 007 Yhteensä 846 519 938 965 1 053 288 1 069 439 1 051 133 24