Kelan vahvuudet sote-uudistuksen käyttöön 12.1.2017 Pirkanmaa, Valinnanvapaus ja kilpailutus teemaryhmä Liisa Ojala Vakuutuspiirin johtaja, Kelan Keskinen vp
Mitä Suomen hallitus on linjannut? Suomeen luodaan valinnanvapauslainsäädäntö Asiakas valitsee palveluntuottajan, aluksi perustasolla Kuntien tehtävät monilta osin maakunnille Maakunnille yli 20 isoa tehtäväkokonaisuutta, joista yksi on SOTE SOTEn tavoitteita Kestävyysvajeen vähentäminen 3 mrd:lla eurolla Terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen Kustannustenhallinnan parantaminen Monikanavarahoituksen yksinkertaistaminen 2
Rahoituksen ja valinnanvapauden muutokset vaikuttavat moniin etuuksiin ja yhteistyömalleihin Mahdollisuuksia vai uhkia? 3
Valinnanvapaus on osa sote-uudistusta Sote-uudistuksen tavoitteena on varmistaa ihmisille yhdenvertaiset ja nykyaikaiset sosiaali- ja terveyspalvelut järkevillä kustannuksilla. Osana uudistusta lisätään asiakkaan valinnanvapautta sosiaali- ja terveyspalveluissa. Tavoitteena on, että valinnanvapaus nopeuttaa palveluun pääsyä ja lisää asiakkaan mahdollisuuksia vaikuttaa palveluihinsa erilaisissa elämäntilanteissa Uudistuksen on tarkoitus tulla voimaan 1.1.2019. Kaikki ei kuitenkaan muutu kerralla vaan palvelut uudistuvat vaiheittain. 21.12.2016 2 Lakiluonnos asiakkaan valinnanvapaudesta 21.12.2016 4
Asiakas voi valita nykyistä yksilöllisemmin Suoran valinnan palveluissa voit valita maakunnan omistaman yhtiön, yksityisen yrityksen tai järjestön palvelut. Palveluntuottajan pitää olla rekisteröitynyt, täyttää maakunnan vaatimukset ja tehdä sopimus maakunnan kanssa. Sosiaali- ja terveyskeskuksesta saat perustason terveyspalveluita ja sosiaalihuollon neuvontaa ja ohjausta. Jatkossa palvelut laajenevat. Lisäksi voit valita suunhoidon yksikön. Sote-keskus ja suunhoidon yksikkö vastaavat kaikista niille osoitetuista palveluista. Ne voivat myöntää maksusetelin yksittäisten palvelujen hankkimiseen muilta tuottajilta. Palvelutarjontaa tukevat maakunnan liikelaitoksen tuottamat palvelut, kuten monet sosiaalipalvelut ja erikoissairaanhoidon palvelut. Tarvittaessa maakunnan liikelaitos tekee hoito- ja palvelutarpeen arvioinnin, jonka perusteella voit saada asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin asiakassuunnitelman toteuttamiseksi. Voit valita palveluntuottajan koko maan alueelta. Asiakasmaksu on sama tuottajasta riippumatta. Saat tukea valintoihin verkkopalvelusta, neuvontapuhelimesta ja palveluohjaajilta. Jos et halua itse valita, maakunta osoittaa sinulle sopivan palvelun. Lakiluonnos asiakkaan valinnanvapaudesta 21.12.2016 5
6
7
Mitä tarjottavaa Kelalla on valinnanvapaus-piloteille? Sovellus palveluntuottajaksi hakeutumiseen ja palveluntuottajien hyväksymiseen, kirjautuminen Katso-tunnisteella Esim. lupaviranomaisen hyväksymä palveluntuottaja voi hakea palveluntuottajaksi Kunta/kuntayhtymä voi hyväksyä/valita palveluntuottajat Palveluntuottaja näkee sovelluksessa sen vastuulle kuuluvat asiakkaat Samassa järjestelmässä kunnan/kuntayhtymän on myös mahdollista ylläpitää asiakkaiden henkilökohtaisia budjetteja ja asiakasseteleitä Asiakkaille sovellus, jossa valitsevat palveluntuottajan Esim. OmaKanta-palveluun lisättävä toiminnallisuus Palveluntuottajan vaihtaminen myös mahdollista sovelluksessa Asiakas näkee sovelluksessa henkilökohtaisen budjetin ja asiakassetelit Tilastot ja raportit Suoritteiden seuraaminen joko nykyisillä THL:n toimenpideluokituksen mukaisilla koodeilla tai mahdollista kehittää omat palvelupaketit 8
Pirkanmaan korvaustietoja vuodelta 2015 (Kelasto NIT127A) 393 441 henkilöä sai jotain terveysperusteista korvausta Kelasta Korvaukset yhteensä 173 milj. euroa, kustannukset 305 milj. euroa Avohoidon reseptilääkkeet 357 487 henkilöä, 128 milj. euroa Yksityislääkärin palveluja käytti 155 485 henkilöä, 7 milj. euroa Hammashoitoa yksityisellä 105 616 henkilöä, 9 milj. euroa Laboratorio, kuvantaminen jne. 117 409 henkilöä, 6 milj. euroa Matkat terveydenhuoltoon ja kuntoutukseen 55 106, 22 milj. euroa 9 Suoritteet yksityisessä terveydenhuollossa korvataan THL:n ylläpitämää kansallista koodistopalvelua käyttäen. Kaikki terveydenhuollon palveluntuottajat käyttävät näitä suoritteita yksityisessä terveydenhuollossa. Reaaliaikainen seuranta. Mahdollisuus hyödyntää kokeilussa halutut suoritteet ja saada asiakaskohtainen raportointi käyttöön.
Kelan tarjoamat SoTe-palvelut Visio Etunimi Sukunimi Titteli, Paikka Päivämäärä
Palvelut Asiakas Maakunta Palvelun tuottaja Asiakassetelit Henkilökohtainen budjetti Palveluiden järjestäminen Tuottaa Sosiaali-, Terveys-, Kuntoutus-, Matka-, ym. palvelut Saa maksut palveluista Kanta.fi Kela.fi Kela.fi Palveluntuottajan valinta Valitsee palvelun Vertailee palveluntuottajia Valitsee (vaihtaa) palveluntuottajan Ajanvaraus * Tekee ajanvarauksen Omien tietojen hallinta Omien oikeuksien ja saldotietojen seuranta: (Asiakassetelit, Henkilökohtainen budjetti, Kuntoutuskäynnit, Matkat, Maksukattokertymät, ) Palaute * Asiakaspalaute palvelusta (palveluvaaka?) Palveluntuottajien hallinta Palvelutuottajarekisterin ylläpito Palvelupakettien hallinta Palvelupakettirekisterin ylläpito Asiakkuuksien hallinta Oikeuksien myöntäminen ja kirjaaminen asiakkaille (mm. asiakasprofiilit, asiakassetelit) Korvausten hallinta Ilmoittaa korvausten määrät (kapitaatiokorvaus, asiakasmaksut, ) Palveluiden ja rahavirtojen seuranta Seuraa palveluiden käyttöä Seuraa rahavirtoja Saa tilastoja ja raportteja Asiakastietojen tarkastus * Tarkistaa asiakasta koskevat tiedot (Asiakasprofiili, Asiakassetelit, Henkilökohtainen budjetti, ) Palveluiden hallinta Palvelutarjonnan ylläpito Listautuu palveluntuottajaksi (jonotilanne) Palvelu- & kust.tietojen kirjaus * Palvelu- ja kust.tietojen kirjaus Laskutus Kelalta * Lähettää laskun Kelaan Omien palvelujen seuranta Tilastot ja raportit (mm. kustannukset, suoritteet) 11 Kela tuottaa tietopalveluita viranomaisille, maakunnille, asiakkaille ja palveluntuottajille Kela mahdollistaa tiedotteiden ja viestien lähettämisen eri toimijoiden välillä Kela hoitaa tarvittavat maksatukset Kela toteuttaa integraatiot taustajärjestelmiin Integraatiorajapinnat taustajärjestelmiin
Kelan keskeiset tietovarannot sekä rooli sosiaaliturvan ja sosiaali- ja terveydenhuollon ekosysteemeissä Operatiiviset tietovarannot Perustiedot Väestörekisteri (VTJ) SoTe-organisaatiorekisteri Apurekisterit Omakannan omatietovaranto Sosiaalihuollon arkisto Potilastiedon arkisto Asiakkuustiedot Palautetiedot Kuntien ja palveluntuottajien sopimustiedot Tiedon toisiokäyttö Tietovarasto/- allas Maakunta/ kuntatiedot Laskutustiedot Sosiaaliturvan ekosysteemi Sosiaali- ja terveyshuollon ekosysteemi Värikoodit Nykyinen tietovaranto Uusi tietovaranto Osittain olemassa oleva 12
13
Ratkaisun yleiset perustelut Kela on keskeisessä roolissa kansallisten ratkaisujen toteuttajana ja tietovarantojen hoitajana Kelalla on valmiit integraatiot eri toimijoihin sekä sosiaali- ja terveyshuollon että sosiaaliturvan ekosysteemeissä Kelan asiakkaina ovat jo lähes kaikki Suomen kansalaiset ja palveluiden tuottajat Kelan asiointiportaalit Kanta.fi & Kela.fi ovat Suomen arvostetuimpien verkkobrändien kärjessä Kelan valmiita järjestelmäpalveluja, automaattiratkaisuja ja integraatioita hyödyntämällä on saavutettavissa merkittäviä kustannussäästöjä Kela hyödyntää kansallisen palveluarkkitehtuurin ratkaisuja. Valmiina ovat jo suomi.fi tunnistaminen, rajapinta kansalliseen koodistopalveluun, rajapinta kansalliseen palveluväylään, palvelutietovarantoon ja toisen puolesta asiointiin Kelalla on valmiit integraatiot kansallisiin perusrekistereihin (väestö- ja asuintiedot, verotiedot, ). Integraatio toteutetaan myös tulevaan tulorekisteriin. Kelalla on kokemusta kansallisten ratkaisujen toteuttamisesta ja vahva ICT-palvelujen toimeenpanokyky 14
Ratkaisu edistää julkishallinnon digitalisoinnin periaatteiden toteuttamista Kehitämme palvelut asiakaslähtöisesti: Julkiset palvelut ovat olemassa ennen kaikkea palvelun käyttäjää eli asiakasta varten. Kelan ratkaisussa palvelut löytyvät tuttujen, Suomen tunnetuimpien ja käytetyimpien verkkopalveluiden kautta. Asiakkaan palvelut toteutetaan osaksi loogisesti yhteenkuuluvia Omakanta palveluja. Poistamme turhan asioinnin & Rakennamme helppokäyttöisiä ja turvallisia palveluita. Palvelut toteutetaan sähköisinä palveluina osana Kelan tietoturvallista infrastruktuuria huomioiden kansalaisten, maakuntien ja palveluntuottajien erityistarpeet. Tuotamme asiakkaalle hyötyä nopeasti. Hyödyntämällä Kelan valmiita alustaratkaisuja, tietovarantoja ja integraatioita kykenemme toteuttamaan nopeasti ja kustannustehokkaasti asiakkaita hyödyntäviä ratkaisuja Palvelemme myös häiriötilanteissa. Kelan ICT-palveluiden kokemus häiriö- ja poikkeustilanteiden hoidossa ja viestinnässä. Pyydämme uutta tietoa vain kerran. Käytämme jo olemassa olevaa tietoa sekä Kelan omista tietovarannoista että ekosysteemimme muilta toimijoilta. Hyödynnämme jo olemassa olevia julkisia ja yksityisiä sähköisiä palveluita & avaamme tiedon ja rajapinnat yrityksille ja kansalaisille. Teemme kustannustehokasta palvelukehitystä käyttämällä Kansallista Palveluarkkitehtuuria (KaPA) ja Kelan valmiita alustaratkaisuja. Varmistamme, että palvelumme on hyödynnettävissä myös rajapintojen kautta. Nimeämme palvelulle ja sen toteutukselle omistajan. Kela vastaa palvelun jatkuvasta kehittämisestä asiakkaiden, maakuntien ja palvelutuottajien tarpeiden pohjalta. 15
16 SoTe-palveluiden Toimintamalli Kelan näkökulmasta
Maksaa omavastuun Saa palvelua Tekee ajanvarauksen palveluun / hakee palvelua Toimintamalli Myöntää palveluoikeuksia Saa tietoa omista oikeuksista Asiakkaiden oikeuksien ja tietojen ylläpito Palvelutuottajien ylläpito Henkilöasiakas Saa tietoa palvelun tuottajista ja palveluista Valitsee palvelun tuottajan ja palvelun Antaa palautetta Toisen puolesta asiointi Palvelupakettien ylläpito Kapitaatiomäärien ylläpito Koontilaskutus väestön käyttämistä palveluista Maksaa koontilaskun Raportointi & tilastointi Palvelun järjestäjä KELA Hakee palvelun tuottajaksi Tekee sopimuksen Listautuu ehdokkaaksi palvelun tuottajaksi Omien tietojen ylläpito Saa asiakastietoa Lupaviranomainen Palvelun tuottajan toimilupatiedot Asiakkaan tietojen ylläpito Palvelusuoritteiden kirjaus Palvelun tuottaja Laskuttaa palveluista Maksaa suorakorvauksen 17 Hakee toimilupaa Myöntää toimiluvan Raportointi & tilastointi
18 Valtakunnallisia tietoja Kelan asiakkaista ja korvauksista
Lääkekorvaukset Hallituksen linjaukset Yhtenä vaihtoehtona on, että avohuollon lääkekorvaukset siirretään maakuntien rahoitusvastuulle Jatkossakin Kelan osaamista ja tietojärjestelmiä hyödynnetään maksatusten hallinnoinnissa Valtakunnallisesti yhdenvertainen, kustannustehokas ja lakisääteinen oikeus lääkekorvauksiin säilytetään Lääkekorvausten kehittämistä ja tulevaisuutta selvitetään STM:n työryhmässä Miksi jatkossakin maksatukset Kelassa Sähköiset yhteydet apteekkeihin asiakkaiden ajantasaiset korvausoikeudet ja lääkeostotiedot, reaaliaikainen tietojen välitys (alkuomavastuu), sähköinen tilitysmenettely E-resepti-järjestelmä Erityiskorvausoikeuksien hallinnointi Vuosi 2015 Korvaukset /vuosi Reseptit/vuosi Ostokerrat/vuosi 19 1 380 000 000 44 000 000 27 600 000
Matkakorvaukset terveydenhuoltoon ja kuntoutukseen Hallituksen linjaukset Yhtenä vaihtoehtona on, että sairaanhoidon matkakorvaukset siirretään maakuntien rahoitusvastuulle. Toisaalta nähdään välttämättömänä, että matkojen korvaamisesta ja asiakkaiden omavastuuosuuksista säädetään valtakunnallisessa lainsäädännössä (STM 21.11.2016) Kelan osaamista ja tietojärjestelmiä hyödynnetään maksatusten hallinnoinnissa Kokonaisvastuuta ensihoidosta, siirtokuljetuksesta ja helikopterikuljetuksista esitetään maakunnille=>kelan korvaukset loppuisivat em. kuljetusten osalta Liikennekaarilaki voimaan 1.7.2018, hinnan sääntelystä luovutaan Muita linjauksia Selvitysmies Kalle Könkkölän esitys vammaispalvelulain vaihtoehtoiset säästöt Ehdotetaan svl-matkojen, vammaispalvelu- ja sosiaalihuollon matkojen yhdistelyä ja tarkoituksenmukaista integraatio kustannussäästöjen saamiseksi Kelan ylläpitämiin keskuksiin Alustavana suunnitelmana on toteuttaa Kanta-Hämeen maakunnan alueella yhteiskilpailutus koskien SVL/VPL/SHL ja sairaanhoitopiirin matkojen yhdistelyä 20
Matkakorvaukset terveydenhuoltoon ja kuntoutukseen Miksi jatkossakin maksatukset Kelassa Kelalla on kustannustehokas suorakorvausmenettely, jota kehittämällä mahdollistetaan asiakkaille yhdenmukaiset, kattavat, laadukkaat kuljetuspalvelut koko maassa perus- ja erikoistason hoitoon ja kuntoutukseen Asiakasprofiili mahdollistaa matkojen lukumäärän, kustannusten ja henkilökohtaisen budjetin seurannan lähes reaaliaikaisesti Kustannusten maksaminen palveluntuottajille sähköisesti kaikista eri matkoista Asiakkailla käytössä verkkohakeminen oman auton ja joukkoliikenteen käytöstä aiheutuneista kustannuksista Korvaukset /vuosi Saajat/vuosi Ratkaisut/vuosi Matkat/vuosi 290 000 000 640 000 3 500 000 6 000 000 (kaikki kulkuneuvot) 172 000 000 440 000 3 600 000 (taksit) 21
Sairaanhoitokorvaukset (lääkärinpalkkiot, hammashoito ja tutkimukset ja hoito) Hallituksen linjaukset Siirtymäajan jälkeen ns. Kela-korvauksia ei enää maksettaisi Valinnanvapauden piiriin kuuluvissa palveluissa vain yksi julkisen rahoituksen kanava Siirtymäaikana sv-korvauksia on mahdollista kohdentaa tiettyihin palveluihin Uudistamisessa on huomioitava EU:n potilaiden liikkuvuudesta annetun direktiivin vaatimukset (ns. rajat ylittävä terveydenhuolto) Vuosi 2015 Korvaukset /vuosi Saajat/lp/vuosi Saajat/hh/vuosi Ratkaisut/vuosi Käynnit/lp/vuosi Käynnit/hh/vuosi 240 000 000 1 600 000 1 100 000 10 200 000 3 600 000 2 800 000 22
Työterveyshuollon korvaukset Hallituksen linjaukset Työterveyshuollon nykyiseen asemaan ja perustehtävään ei tehdä muutoksia. Työterveyshuollon tarjoama palvelukokonaisuus pyritään toiminnallisesti integroimaan osaksi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden kokonaisuutta. Työterveyshuoltoa kehitetään siten, että sen rooli painottuu enemmän ennaltaehkäisevään sekä työ- ja toimintakykyä edistävään toimintaan. Valinnanvapausjärjestelmän kehittämisessä työterveyshuolto ja sen piiriin kuuluvat asiakkaat tulee alue- ja väestötasolla huomioida erityisesti suoran valinnan palvelujen tuottajien korvauksissa. Korvaukset /vuosi Vuosi 2015 Hlöt/vuosi Ratkaisut/vuosi 337 000 000 1 800 000 123 000 23
Kuntoutus Hallituksen linjaukset Kuntoutusta koskeva lainsäädäntö ja rahoitus arvioidaan kokonaisuutena kuntoutuksen uudistamiskomitean työssä Toimintakausi 1.9.2016-30.9.2017 Kelan kuntoutuksessa vahva osaaminen ja hyvät, tehokkaat prosessit suurten palvelumäärien järjestämisen kaikissa vaiheissa Kehittäminen, tuotteistaminen, budjetointi, rekisteröintimenettely (tehty kokeilu hyvin tuloksin), toimeenpano, palveluntuottajien rekisteröinti, toimeenpanossa hyvät käytännöt, sopimushallinta, asiakkaiden ohjaus, asiakkaan valinta (käytössä eri muodoissa eri palveluissa pl. KIILA kuntoutus), päätöksenteko sekä seuranta ja valvonta Tehokkaampi toiminta edellyttää sähköisten järjestelmien edelleen kehittämistä Kilpailutetut kuntoutuksen palvelujentuottajat n. 6 000 sopimusta avo- ja laitospalveluista 112 200 henkilöä sai kuntoutusta Kelasta vuonna 2015 24
Kelan tiedonhallinta- ja maksatusjärjestelmät taipuvat erilaisiin rahoitusmalleihin Mikäli jatkossa sote-palveluita rahoitetaan yksikanavaisen rahoitusjärjestelmän kautta esim. 1) Palveluntuottajalle maksettavilla kapitaatiokorvauksilla 2) Asiakasseteleillä 3) Henkilökohtaisella budjetilla 4) em. yhdistelmin tai muulla tavoin 25
Yhteenvetoa: Mitä Kelassa on valmiina hyödynnettäväksi? Valtakunnalliset tietovarannot Väestötiedot Kanta ja Kansa arkistot (OmaKanta, potilastiedon arkisto ja eresepti) Eri etuuksien ratkaisuun tarvittavia asiakaskohtaisia kustannus- ja toimintatietoja Kattavat tilastot ja raportit 26 Kokemusta suurten rahavirtojen hallinnoinnista Tehokkaat ja toimivat tietojärjestelmät Kustannustehokas maksatus järjestelmä Valmiit sähköiset maksatusjärjestelmät Yhteydet kaikenkokoisiin terveydenhuollon tuottajiin on integroitu potilastietojärjestelmätasolla (huom. Valinnanvapautta toteutettu yli 50 vuotta yksityisen terveydenhuollon palveluissa) THL:n ylläpitämien kansallisten luokitusten mukaiset koodit ja nimikkeet käytössä yksityisen terveydenhuollon sairaanhoitokorvauksissa Koko maan kattava palveluverkko Verkkoasiointipalvelut 24/7 Etuuksien sähköinen hakeminen
27 Kiitos!