Onnettomuustutkinta osana Tukesin viranomaistoimintaa



Samankaltaiset tiedostot
Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2015

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2013

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 3 Onnettomuudet ja vaaratilanteet

Toimialan onnettomuudet 2009

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Johdanto

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Onnettomuudet ja vaaratilanteet

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto Sähkötyö- ja hissitapaturmista sekä niiden syistä

Sähkötyöt turvallisesti SFS 6002 mukaan

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

Toimialan onnettomuudet 2013

Muut kaivoksissa sattuneet onnettomuudet Muut kuin työtapaturmat (esim. tulipalot). Luvussa mukana myös kuolemaan johtaneet onnettomuudet.

Vastuu sähköalan töissä

Toimialan onnettomuudet 2012

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 7 Sähkö ja hissit

Toimialan onnettomuudet 2011

Toimialan onnettomuudet 2010

2

Tukesin laajenevat tehtävät ja

Muut kaivoksissa sattuneet onnettomuudet Muut kuin työtapaturmat (esim. tulipalot). Luvussa mukana myös kuolemaan johtaneet onnettomuudet.

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 5 a Vaaralliset kemikaalit

Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen

LVI-asentajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma Rovaniemellä

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Sähkötapaturmat ja sähköpalot

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 7 Sähkö ja hissit

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Vaaralliset kemikaalit

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 7 Sähkö ja hissit

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Jari Tuomi Sähkötuotteiden markkinavalvonta Suomessa

TALOUSARVIOEHDOTUS VUODELLE 2011

SFS 6002 käytännössä. Hinta. Lisätietoja. Sisältö. Tuotenumero: ,00 (+ alv 10%) normaalihinta 24,00 (+ alv 10%) jäsenhinta

Tuoteturvallisuuskysymykset verkkokaupassa - kuka vastaa ja valvoo. Markkinavalvontaviranomaisen havainnot ja toimenpiteet

SFS 6002 mukainen sähkötyöturvallisuuskoulutus - sähkötyöturvallisuuskortti

SFS 6002 käytännössä. Hinta. Lisätietoja. Sisältö. Tuotenumero: ,00 (+ alv 10%) normaalihinta 24,00 (+ alv 10%) jäsenhinta

Tukes tilastoi sähköpaloiksi vain rakennuspalot, joissa tuli on tuhonnut talon rakenteita. Aiemmin, vuoteen 2009 asti, sähköpalotilastoihin

TALOUSARVIOEHDOTUS VUODELLE 2010

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 5 a Vaaralliset kemikaalit

Onnettomuustutkinta turvallisuuden kehittäjänä

Lasten turvallisuuspeli

VIRANOMAISEN PUUHEENVUORO STANDARDI SFS 3358 Hannu Kononen, Turvallisuusinsinööri, Tukes STAHA ATEX työryhmän 6.

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Hissit

Tuiri Kerttula SFS Forum. Toimintaympäristön turvallisuus markkinavalvonnan näkökulmasta

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Teemu Hartikainen, TkT EcoDesign-asetus tilalämmittimille ja markkinavalvonta Suomessa

Sähkö ja hissit. PL 66 (Opastinsilta 12 B) HELSINKI PUHELIN

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

Fortum Power and Heat Oy:n Joensuun pyrolyysilaitoksella sattunut räjähdys

Turvallisuus ja kemikaalivirasto Simo Lehmusmies Trafin VAK päivä. VAK onnettomuusraportointi tieliikenteessä

Käytönjohtajan tehtävät ja tehtävien jako standardin SFS 6002 mukaan

Ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinta turvallisuuden edistäjänä. Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus

Määräys varautumisesta kemikaalionnettomuuksiin

Osa tapauksista on mukana myös tämän kalvosarjan prosessiteollisuuden onnettomuuksia koskevassa osassa.

Sähkötöiden johtajan tehtävät ja tehtävien jako standardin SFS 6002 mukaan

TALOUSARVIOEHDOTUS VUODELLE 2009

Onnettomuustutkintaraportti dnro 968/ /2016

2

Meri-Porin voimalaitoksen turvallisuustiedote

Oulun Energia Siirto ja Jakelu Oy TURVALLISUUS RAIVAUS-JA METSÄTÖISSÄ SÄHKÖLINJOILLA OULUN ENERGIA SIIRTO JA JAKELU OY

VARMISTA SÄHKÖTURVALLISUUS

Vermon lämpökeskuksen turvallisuustiedote

Rakentaminen TOT 12/03. Rakennuksen seinää maalannut henkilö menehtyi avojohtimesta saamaansa sähköiskuun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Painelaitteet

Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta

ONNETTOMUUSKATSAUS 2006

Toimialan onnettomuudet 2008

Joensuun voimalaitoksen turvallisuustiedote

TALOUSARVIOEHDOTUS VUODELLE 2007

Sähköturvallisuuden oma-arviointi

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 7 Sähkö ja hissit

LIIKENNE- JA VIESTINTÄMINISTERIÖN JA TURVATEKNIIKAN KESKUKSEN SOPIMUS VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUKSEN VALVONNASTA VUODELLE 2008

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Työntekijöiden altistuminen väkeville hajukaasuille Stora Enso Oyj:n Veitsiluodon tehtailla 7.11.

Sähköpätevyydet. Tapio Kallasjoki 1/2016. Tapio Kallasjoki 1/2016

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

Toimialan onnettomuudet 2004

ATEX-foorumi valistaa ja kouluttaa. STAHA-yhdistyksen ATEX-työryhmän kokous Kiilto Oy Pirjo I. Korhonen

Tukes edistää Suomen elinkeinoelämän korkeaa teknistä turvallisuustasoa sekä varmistaa toiminnanharjoittajien tasapuolisia kilpailuolosuhteita.

2

KAUPPA- JA TEOLLISUUSMINISTERIÖN JA TURVATEKNIIKAN KESKUKSEN VÄLI- NEN TULOSSOPIMUS VUODELLE 2007

Osa tapauksista on mukana myös prosessiteollisuuden onnettomuuksia koskevassa osassa tätä kalvosarjaa.

TULOSSOPIMUS KAUPPA- JA TEOLLISUUSMINISTERIÖN JA TURVATEKNIIKAN KESKUKSEN VÄLINEN TULOSSOPIMUS VUODELLE 2005

Tieliikenneonnettomuudet v : KUNTA TAIPALSAARI

BL20A0700 Sähköverkkotekniikan peruskurssi

TIETOPYYNTÖ. Vaurio- ja onnettomuusrekisteri (VARO) 1 Tietopyynnön tausta ja tavoitteet. 2 Tietopyynnön kohde

Palontutkinnan tulosten hyödyntäminen pelastuslaitoksella. Janne Rautasuo

Tukes-Syystapaaminen

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto Veijo Niittyvuopio Rakennustuotteiden markkinavalvonta

Kuva 1.1 Onnettomuuksien kokonaismäärän kehitys vakavuuden mukaan

URAKOITSIJOIDEN TYÖTURVALLISUUSINFO VAASA & SEINÄJOKI ANTTI JOKELA, YIT SUOMI OY

LIIKENTEEN KEHITYS TAMPEREELLA VUONNA 2012

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Viking Grace Urho Säkkinen

Käytännön työtä yhteiskunnan hyväksi

Ydinvoimalaitoksen käyttöönotto ja käyttö

Tieliikenneonnettomuudet v : KUNTA LOPPI

ISO/DIS kommenttipuheenvuoro

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 5 Vaaralliset kemikaalit

Valtioneuvoston asetus

KAUPPA- JA TEOLLISUUSMINISTERIÖN JA TURVATEKNIIKAN KESKUKSEN VÄLINEN TULOSSOPIMUS VUODELLE 2008

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

Turvallisuustutkinnan havainnot ja suositukset

Toimialan onnettomuudet 2014

Tieliikenneonnettomuudet v. 2010: Pertunmaa

KEMIKAALIT. valvonta ja säädökset tunnistaminen käsittelyn vaatimukset Yritysneuvojat Kemikaalit

Transkriptio:

Onnettomuustutkinta osana Tukesin viranomaistoimintaa Valto Ottovainen ylitarkastaja (eläkkeellä 1.2.2010 alkaen) Sähköpäivä 27.5.2010 Tallinna Eesti Elektroenergeetika Selts - EEES Sähköturvallisuuden Edistämiskeskus - STEK ry Sähköinsinööriliitto ry PL 123 (LÖNNROTINKATU 37) 00181 HELSINKI WWW.TUKES.FI PUHELIN 010 6052 000 ETUNIMI.SUKUNIMI@TUKES.FI

Sisällöstä Mikä Tukes (Turvatekniikan keskus) on? Hallinto-, lupa- ja valvontaviranomaisen tehtävistä Vaatimusten ja riskien hallinnan perusasioita Tukesin onnettomuustutkinnan linjaukset Esimerkkejä tutkituista onnettomuuksista kemikaalionnettomuus kuolema maatalon pihapiirissä, sähkötapaturma kuolema ydinvoimalaitoksella, sähkötapaturma

Mikä Tukes on? Valvonta- ja lupaviranomainen, toimeksiantajina - Työ- ja elinkeinoministeriö - SM, YM, LVM Toimialoja: sähkö ja hissit, vaaralliset aineet, painelaitteet, mittalaitteet, jalometallituotteet, pelastustoimen laitteet, rakennustuotteet Roolit: valvonta, kehittäminen, viestintä Perustettu 1995 Resurssit: 120 henkilöä, n. 10 milj. euroa

TUKESin tehtävät TUKES valvoo ja edistää teknistä turvallisuutta ja luotettavuutta ihmisten, ympäristön ja omaisuuden suojelemiseksi valvonta TUKES kehittäminen viestintä

Toiminnan tarkoitus Teollinen turvallisuus Henkilöturvallisuus Ympäristönsuojelu Kuluttajansuojelu Tekninen harmonisointi Laitteiden ja järjestelmien vaatimustenmukaisuus

Teknisiä toimialoja Kemikaali- ja prosessiturvallisuus Sähköturvallisuus Painelaiteturvallisuus Mittaamisvälineet ja jalometallituotteet Pelastustoimen laitteet CE-merkityt rakennustuotteet Laitteiden energiatehokkuus

Turvallisuuden hallinnan näkökulmia Vaatimusten hallinta Riskien hallinta Onnettomuuksien estäminen Onnettomuudet Tuotteiden, laitteistojen tai laitosten tekninen taso Ihmisten ja organisaatioiden toimintatavat Säädökset ja toiminta - ympäristön vaatimukset

Kokonaisvaltainen turvallisuuden hallinta Tieteenala Valtio-oppi, oikeustiede, taloustiede, sosiologia Taloustiede, päätöksenteko teoriat, organisaatiososiologia Teollisuustalous, liiketaloustiede Psykologia, ihmilliset tekijät, ihminen-konejärjestelmät Päätös Lainsäädäntö Päätös Määräykset Päätös Yrityksen toimintapolitiikka Päätös Suunnitelmat Päätös Valtiovalta Turvallisuuskatsaukset, onnettomuusanalyysit Viranomaiset Onnettomuusraportit Yritys Toimintakatsaukset Johto Käyttötiedot ja työraportit Työntekijät Valvonta, havainnot Poliittisen ilmapiirin ja vallitsevien käsitysten muuttaminen Markkinaolosuhteiden ja taloudellisten paineiden muutokset Pätevyyksiin ja koulutukseen vaikuttaminen Nopeat teknologiset muutokset Mekaniikka-, kemikaalija sähkösuunnittelu Toimenpiteet Vaarallinen prosessi Työ (Rasmussen 1997)

Suuronnettomuus Vakavat onnettomuudet Onnettomuudet, joiden seurauksena vähäisiä henkilö-, ympäristö- ja omaisuusvahinkoja Vaaratilanteet Vaaralliset olosuhteet ja toimintatavat Vaaralliset olosuhteet ja toimintatavat syntyvät usein organisaation johdon päätöksistä, ns. piilevistä virheistä (Reason)

Riski = Seurausten vakavuus * Tapahtuman todennäköisyys Seurausten vakavuuden ja vaaran todennäköisyyden perusteella arvioidaan riskin suuruus Riskipohdintaa ohjaa seuraavat kysymykset: 1) Mitä voi tapahtua? 2) Mitä tapahtumasta (voi pahimmillaan) seurata? 3) Miten todennäköistä on, että se mitä voi tapahtua, niin myös tapahtuu?

Riski = Seurausten vakavuus * Tapahtuman todennäköisyys Todennäköinen (Päivittäin 1krt/ v) 3 6 9 Vaatii kiireellisiä toimenpiteitä Epätodennököinen (1 krt/ 1-10 v) Hyvin epätodennäköinen (1 krt/ 10-100 v) 2 4 6 1 2 3 Siedettävä Hyväksyttävä Lievästi haitallinen Haitallinen Erittäin haitallinen

Riskin arvioinnin vaiheet VALITSE KOHDE TUNNISTA VAARAT LUOKITTELE VAARAT (Vaaraluettelo) SEURANTA PÄIVITYS MÄÄRITTELE RISKIN SUURUUS (Seurausten vakavuus ja tapahtuman todennäköisyys) PÄÄTÄ, BUDJETOI JA TOTEUTA TOIMENPITEET

Kiinteistöjen teknologinen synergia Kiinteistöjen turvallisuus paranee Sähkö ja hissit Paine Pelastustoimi Suojamuurit = teknologinen suoja Esim. Mikä on rakennustuotteiden palonkesto? Onko sähkölaitteistot tarkistettu? Toimivatko pelastustoimen laitteet? Kaasu-, öljyja kylmälaitteet Kemikaali Rakennustuote MADRIDIN JÄRKYTYS Pilvenpiirtäjän pelätään yhä romahtavan Turvallisuus ja suojautumismekanismit; riskien hallinta, Edgar H. Schein ja Reason J.

Onnettomuustiedon hallinta Tukesissa

Tukesin onnettomuustutkinta ONNETTOMUUSTUTKINNAN OHJEET JA ILMOITUSLOMAKKEET Onnettomuustutkinnan ja onnettomuustietojen hallinnan käsikirja - Osa1: Onnettomuustutkinnan ja onnettomuustietojen seurannan toimintaperiaatteet (32 s, 2007) - Osa 2: Onnettomuustutkintaohje (63 s, 2007) Onnettomuusilmoituslomakkeet - Kemikaalit, painelaitteet, kaasut, räjähteet ja kaivokset - Vaarallisten aineiden kuljetukset - Sähkötapaturmat Ovat Tukesin www-sivuilla www.tukes.fi 2008 Talent Partners Group

Tukesin toimialalla sattuneet onnettomuudet Onnettomuusryhmä 2004 2005 2006 2007 2008 Vaaralliset kemikaalit, Tukesin valvontakohteet 29 19 33 36 35 Vaaralliset kemikaalit, muut toimialan kohteet 86 64 117 91 102 Nestekaasu 10 10 16 11 14 Maakaasu - 3 1 3 - Räjähteet 2 3 1-2 Ilotulitteet, omatekoiset pommit ja räjähteet 37 39 24 37 48 Painelaitteet 19 26 14 8 7 Aerosolit - 1 - - - Sähköpalokuolemat 25 17 24 17 17 Sähkölaitteet ja -laitteistot 50 56 57 63 66 Hissit 4 1 2 4 Kaivokset, työtapaturmat 31 37 27 31 28 Muut kaivoksissa sattuneet onnettomuudet - - - - - Vaarallisten aineiden kuljetus 13 5 7 7 8 Yhteensä 306 281 323 308 331 Onnettomuuksien kriteerit on annettu Tukes-julkaisussa 2/2009, toimialan onnettomuudet 2008, kts. www.tukes.fi

Tukesin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet 2004 2005 2006 2007 2008 Kuolleet (pl. sähköpalot) 12 3 5 3 3 Sähköpaloissa kuolleet 25 17 24 17 17 Loukkaantuneet 129 143 116 135 152 Yhteensä 166 163 145 155 172

Tukesin onnettomuustutkinta Tukesin onnettomuustutkinta perustuu lainsäädäntöön. Onnettomuuksien ilmoittamisesta (kuka ja milloin) ja tutkinnasta on säädetty erikseen kunkin Tukesin valvoman toimialan säädöksissä Tukes tutkii mm. seuraavia onnettomuuksia: Onnettomuustyyppi Sähkötapaturmat, sähköpalot, hissionnettomuudet Painelaiteonnettomuudet ja kuljetettaville kaasusäiliöille sattuneet onnettomuudet Milloin TUKES tutkii Kun tarpeellista 1) onnettomuuden syyn selvittämiseksi tai 2) onnettomuuksien ehkäisemiseksi 2008 Talent Partners Group

Onnettomuustyyppi Milloin TUKES tutkii Räjähdeonnettomuudet Kemikaalionnettomuudet Ammoniumnitraatti onnettomuudet Öljylämmityslaitteistoissa sattuneet onnettomuustapaukset Maakaasuonnettomuudet Nestekaasuonnettomuudet Laki: I) Valvontaan kuuluvassa tuotantolaitoksessa tai kemikaalin siirrossa sattunut vakava onnettomuus tutkittava II) myös muut toimialalla sattuneet onnettomuudet voi tutkia I+II) jos tarpeen 1) onnettomuuden syyn selvittämiseksi 2) onnettomuuksien ehkäisemiseksi Tarvittaessa voi tutkia pelastusviranomaisen valvontaan kuuluvassa tuotantolaitoksessa sattuneen onnettomuuden 2008 Talent Partners Group

Tutkintaryhmän perustaminen Onnettomuudet luokitellaan seurausten vakavuuden perusteella A,B,C ja D luokkiin - A ja B luokan onnettomuuksien tutkintaan perustetaan tutkintaryhmä - C ja D luokan onnettomuuksista selvitetään tiedot Sähköpalojen tutkintaa varten ei aseteta tutkintaryhmää, vaan sähköpalojen tutkintaa tekee siihen nimetty henkilö Onnettomuuksia tutkitaan vuosittain 1 13 kpl Onnettomuustutkintaa tehdään tarvittavassa määrin yhteistyössä muiden viranomaisten kanssa (esim. poliisi, työsuojeluviranomainen) Kaikista onnettomuuksista ja vaaratilanteista kerätään tiedot vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROon, kts. http://www.tukes.fi 2008 Talent Partners Group

Tutkintaryhmän perustaminen Vakavuusluokka A B Onnettomuus Tukesin luvalla toimivassa laitoksessa sattunut tai muu toimialalla sattunut vakava onnettomuus, jossa onnettomuus on aiheuttanut - suuronnettomuuden - kuoleman - 3 henkilön loukkaantumisen - 1 milj. euron omaisuusvahingon - vakavan ympäristövahingon tai - ilmeisen suuronnettomuuden tai vakavan henkilö-, omaisuus-, tai ympäristövahingon vaaran Tukesin luvalla toimivassa laitoksessa sattunut tai muu toimialalla sattunut vakava onnettomuus, jossa onnettomuus on aiheuttanut - 1-2 henkilön loukkaantumisen - 300 000 euron omaisuusvahingon - muun kuin vähäisen ympäristövahingon - ilmeisen henkilö-, omaisuus-, tai ympäristövahingon vaaran 2008 Talent Partners Group

Menetelmien käyttö onnettomuustutkinnassa Tukesin onnettomuustutkintaa on pyritty kehittämään mm. kokeilemalla eri tutkintamenetelmien käyttöä Menetelmät perustuvat yleensä jonkinlaiseen käsitykseen (malliin) onnettomuuksien synnystä. Tällä hetkellä onnettomuustutkinnassa käytetään yleisesti apuna AcciMap menetelmää - AcciMapin taustalla on ajatus, että riskien hallintaan vaikuttavat useat eri tahot (valtiovalta, viranomaiset, yritys, johto, työntekijät ja tehtävä työ) 2008 Talent Partners Group

Esimerkki Accimapin tekemisestä 1. Toimijoiden tunnistaminen ja sijoittaminen AcciMapiin 2. Tapahtumaketjun tunnistaminen ja kuvaaminen 3. Vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen ja vaikutusten kuvaaminen 4. Kehittämiskohteiden tunnistaminen 2008 Talent Partners Group

Lipeävuoto sellutehtaassa

Tutkinnan jälkeen Tutkinnan jälkeen käsitellään mm. seuraavia asioita: Mahdolliset vaatimukset toiminnanharjoittajille Mahdolliset vaatimukset pätevyyden omaaville nimetyille vastuuhenkilöille Mahdolliset muut valvontatoimenpiteet Määrättyjen asioiden esille ottaminen seuraavalla tarkastus- /valvontakäynnillä Tukesin toimenpiteet vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi laajemmin Mahdolliset viestintätoimenpiteet Asian esille ottaminen alan neuvottelukunnissa tai foorumeissa esim. Sähköturvallisuuden neuvottelukunta (TEM) Sähkölaitteistoturvallisuuden yhteistyöfoorumi (Tukes) Mahdolliset muutosehdotukset säädöksiin Tutkintaraportin jakelu

Vaatimustenhallinta yrityksessä Toimintaympäristön vaatimukset Yhteiskunta Omistajat Asiakkaat Henkilöstö Kumppanit? Tulevaisuus I. Toimintaa ohjaava vaatimustaso Vaatimusten tunnistaminen Johdon ja henkilöstön sitoutuminen II. Riskien hallintataso Päätösten teko ja riskien arviointi Poikkeama- ja vaaratilanteiden hallinta III. Käytännön toteutustaso Toteutusvaatimusten määrittely Tietämys Toiminta Tekniikka Vaatimustenmukaisuuden seuranta 2008 Talent Partners Group

Kuolemaan johtanut sähkötapaturma Suodenniemi 22.7.2002 Talkoolainen kuoli seinän maalaustöissä jäätyään kiinni jännitteiseen 230/400 V avojohtoon. Tapaturmaan myötävaikutti työskentely alumiinisilla sähköä johtavilla nojatikkailla seisten. Sähköturvallisuuden edellyttämä suojaetäisyys maallikoille oli jännitteisestä avojohdosta 2 m, sähköalan ammattilaisille 0,5 m. Mahdollisuus horjahtamiseen oli nojatikkailla tasaista työalustaa suurempi. Koska saatujen selvitysten mukaan kyseessä ei ollut työ, johon sovellettiin työturvallisuuslakia, oli nojatikkaiden käyttö kuitenkin työalustana mahdollista.

Talkoolainen kuoli sähköiskusta - isännälle sakkoja Tampere, 28. 1. 2004 Kotimaa stt 151 uutinen Tampereen käräjäoikeus on tuominnut tamperelaisen miehen sakkoihin maalaustalkoissa 22.7.2002 Suodenniemellä sattuneen, talkoolaisen kuolemaan johtaneen työtapaturman takia. Oikeus katsoi miehen syyllistyneen kuolemantuottamukseen. Tuomittu joutui maksamaan sakkoja 1 600 euroa sekä erilaisia kuluja 3 500 euroa. Tapaturma sattui ulkorakennuksen maalaustalkoissa toissa kesänä. Mies horjahti alumiinitikapuilla ja hänen kätensä osui avojohtoon, johon hän jäi kiinni. Maalari sai sähköiskun ja kuoli lähes välittömästi. Tuomitun mukaan avojohdoista oli yritetty poistaa jännite irrottamalla sulakkeet, mutta siinä ei ollut kuitenkaan onnistuttu. Käräjäoikeus hylkäsi syytteen työsuojelurikoksen osalta, koska kyse oli talkoista eikä työsuhteisesta työstä. Oikeus katsoi kuitenkin, että mies oli työn teettäjänä aiheuttanut maalarin kuoleman huolimattomuudellaan riippumatta siitä, oliko hän työnantaja tai ei. 2008 Talent Partners Group

Fortum Power and Heat Oy Loviisan ydinvoimala Sähköasentajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma 29.07.2004 Onnettomuustapahtuman kuvaus: Voimalaitoksen vuosihuoltoon liittyneitä 6 000 V kojeiston huoltotöitä tehtiin työryhmässä, johon kuului useamman urakoitsijan sähköasentajia. Työt oli aloitettu edellisenä päivänä kojeisto jännitteettömänä. Osa työryhmästä jatkoi töitä edellisenä iltana ylitöinä. Ylitöiden päätyttyä myöhään illalla kojeisto kytkettiin jännitteiseksi. Seuraavana aamuna päivätöissä olleet asentajat jatkoivat osatyötä, joka heiltä oli jäänyt kesken edellisenä päivänä. Kojeiston jännitteisyyttä ei havaittu. Sähköasentaja aiheutti kojeiston kennossa valokaarioikosulun ja sai vakavat palovammat. Mies kuoli saamiinsa vammoihin noin viikkoa myöhemmin. Onnettomuudessa sai lisäksi lievempiä palovammoja kaksi muuta henkilöä. 27.5.2010 Sähköpäivä

Onnettomuuteen osallistuneet toimijat ja teknologiat Voimalaitos (Fortum Power and Heat Oy Loviisa, sähköurakoitsija, työnjohto ja toteutus) - STJ sähkötöiden johtaja (TUKESin rekisteröimä) - KJ käytön johtaja (TUKESin rekisteröimä) - KTJ työstä vastaava koordinoiva työnjohtaja, jonka alaisena työssä oli 13 yrityksien A ja B asentajaa - Päävalvomo - Työmääräimet ja työmääräinmenettelyt Yritys A (vuokratyövoiman lähettäjä) - Asentaja AA, uhri - Asentaja AB, lievä palovamma käteen - Kojeistohuoltoon osallistui 9 asentajaa Yritys B (vuokratyövoiman lähettäjä ja itsenäinen suojausreleistyksen muutosten tekijä) - Asentaja BD, toisen asteen palovamma käsivarteen - Kojeistohuoltoon osallistui 4 asentajaa sekä itsenäisissä erillistöissä erillinen ryhmä 6 henkeä Kojeisto (kytkinlaitoksen 6 kv kojeisto, jossa 20 erillistä kennoa) Vaatimuksia: KTMp (516/1996), TUKES-Ohjeessa S10-2004 mainitut standardit, SFS 6002 Sähkötyöturvallisuus, Työturvallisuuslaki, VNp (976/1994) työpaikkojen turvamerkeistä ja niiden käytöstä, SFS-ISO 3864 Turvallisuusvärit ja turvallisuuskilvet 27.5.2010 Sähköpäivä 2008 Talent Partners Group

Tutkinnan ja jatkotoimien kulku (1/3) 29.07.2004 Onnettomuus tapahtui, uhri kuoli 07.08.2004 09.08.2004 Tukes saa tiedon onnettomuudesta 11.08.2004 Tukes nimittää tutkijaryhmän: ylitarkastaja Valto Ottovainen ja turvallisuusinsinööri Björn Johansson. Tutkinta tehdään yhteistyössä poliisin ja Uudenmaan työsuojelupiirin (UuTsp) kanssa. 19.08.2004 Tutkijat ja STUK edustaja käyvät voimalaitoksella, onnettomuustutkintaa 05.09.2004 Voimalaitos julkaisee muistion Kehittämiskohteita ja toimenpiteitä työturvallisuuteen sähkötapaturman seurauksena ja ryhtyy kehittämistoimiin 08.11.2004 Tutkija käy voimalaitoksella, onnettomuustutkintaa 27.01.2005 STUK, UuTsp, Tukes ja tutkijat kokoontuvat asiassa neuvonpitoon

Tutkinnan ja jatkotoimien kulku (2/3) 11.02.2005 Neuvottelu onnettomuustutkinnan toteuttamisesta, tutkijat, Loviisan poliisi, UuTsp. KRP ottaa poliisitutkinnan suorittaakseen 08.03.2005 Tukesin tutkijoiden onnettomuustutkintaraportti julkaistaan (sisältönä sähköturvallisuuteen liittyvät asiat) 09.03.2005 Tukes käsittelee onnettomuuden jatkotoimia (valvonta, viestintä, kehittäminen) 19.04.2005 TUKES, STUK, työsuojeluviranomaiset, TVO ja Fortum pitävät keskenään seminaarin: Sähkö- ja työturvallisuutta koskevia kehitystarpeita ja toimia ydinvoimalaitoksilla 16.01.2006 KRP:n esitutkintapöytäkirja valmistuu: Asianomistajia 3, Rikoksesta epäiltyjä 8, Todistajia 6 Esitutkintapöytäkirjassa on 132 s ja liitteitä 138 s, yhteensä 270 sivua

Tutkinnan ja jatkotoimien kulku (3/3) 27.06.2006 Syyttäjän haastehakemus neljälle työturvallisuusrikoksesta epäillylle 31.10.2006 Loviisan käräjäoikeuden päätös: neljälle voimalaitoksen omalle esimiesasemassa olevalle henkilölle sakkoja (päätös 23 sivua) 22.05. 2008 Asian käsittely hovioikeudessa (suullisesti uudelleen), päätös: kolmelle esimiesasemassa olevalle sakkoja työturvallisuusrikoksesta, kuolemantuottamuksesta ja vammantuottamuksesta, kahdelle henkilölle 80 päiväsakkoa ja yhdelle 60 päiväsakkoa (päätös 27 sivua) Kesäkuu 2008 Valituslupaa korkeimmalta oikeudelta haetaan Joulukuu 2008 Korkein oikeus ei anna valituslupaa 29.7.2004 joulukuu 2008: asian käsittelyyn kului aikaa 4 vuotta 4 kuukautta.

Onnettomuuteen vaikuttaneet tekijät (1/2) Välitön syy: Koordinoiva sähkötyönjohtaja ei nimennyt sähkötyöturvallisuudesta vastaavaa henkilöä asentajien työryhmästä valvomaan työnaikaista sähköturvallisuutta eikä myöskään itse huolehtinut paikalla ollen riittävästä valvonnasta Tapaturmaan mahdollisesti vaikuttaneet muut seikat Koordinoivalla sähkötyönjohtajalla ei ollut käytettävissään vuokratyövoiman lähettäjän arviota itsenäiseen työhön pätevien asentajien henkilökohtaisesta soveltuvuudesta sähkötyöturvallisuustoimien valvojaksi Asentajat olivat saattaneet tottua muilla työmailla voimalaitoksen jännitteisyyttä ja jännitteettömyyttä koskevaa merkintäkäytäntöä näkyvämpiin merkintöihin (varoitus- ja ohjekilpiin) Koordinoiva sähkötyönjohtaja ei selvittänyt työmääräimestä eikä ao. huoltotyötä tehneiltä asentajilta huoltotyön valmiusastetta ennen kojeiston jännitteiseksi kytkentään johtaneita toimenpiteitä

Onnettomuuteen vaikuttaneet tekijät (2/2) Tapaturmaan mahdollisesti vaikuttaneet muut seikat, jatkoa Päävalvomo ei vaatinut koordinoivalta sähkötyönjohtajalta asianmukaisesti täytettyä voimalaitoksen ohjeiden mukaista työmääräintä, vaan antoi jännitteen kytkentäluvan ilman sitä Koordinoiva sähkötyönjohtaja ei informoinut kaikkia työryhmän asentajia kojeiston jännitteiseksi kytkemiseksi eikä huolehtinut siitä myöskään muulla tavoin esim. kojeistoon tehtävillä lisämerkinnöillä 6 kv kiskoston huoltotyötä tehneet asentajat eivät huomanneet, että kojeisto oli kytketty jännitteiseksi Asentajaryhmän asentajat eivät olleet suurelta osin toisilleen ennestään tuttuja, joten kanssakäyminen oli vielä vähäistä ja tieto jännitteisyydestä ei asentajien keskuudessa välittynyt aamulla kaikille

Tutkijaryhmän toimenpide-ehdotukset Voimalaitoksen tulee noudattaa omaa työmääräinkäytäntöään ja täsmentää sitä tarpeellisilta osin sähköalan erityispiirteet ja tarvittavat kytkentä tms. ohjeet huomioon ottavaksi. Vuokratyövoiman lähettäjän ja vastaanottajan tulee huolehtia, että vastaanottaja saa riittävät tiedot työntekijöiden ammattitaidosta sekä soveltuvuudesta sähkötyöturvallisuustoimien valvojaksi ja/tai kärkimieheksi. Menettelykäytäntöjä tulee täsmentää nimettäessä voimalaitoksen ulkopuolinen työryhmän työnaikaisesta sähkötyöturvallisuudesta vastaavaksi. Sähkötyöturvallisuustoimien valvonnassa työkohteen turvallisuus (jännitteettömyys, työmaadoitus) tulee tarkistaa aina, kun työmaalta poistumisen jälkeen töitä jatketaan. Työkohteen merkintäkäytäntöjä tulee täsmentää ottaen huomioon sähköalalla muualla sovelletut yleiset käytännöt. Yleisiä merkintäkäytäntöjä tulee yhtenäistää. Työkohteen jännitteiseksi kytkemisestä tulee aina tiedottaa kaikille työhön osallistuville. Jännitteen kytkemisestä osaankin työkohdetta työn aikana tulee varoittaa varoituskilvin. Uusittavaan standardiin SFS 6002, Sähkötyöturvallisuus, lisätään kansallinen Liite X, Henkilöstöä ja sähkötöiden turvallisuuden organisointia koskevat vaatimukset (ollut jo lausunnolla) 2008 Talent Partners Group

Sähkötapaturmissa kuolleet 2008 Talent Partners Group

Kiitokset mielenkiinnosta!