V i r a n o m a i n e n t ä y t t ä ä Aluehallirito\!iiraSto Onre LMOITUS YKSITYISTEN SOSIAALIPALVELUJEN TUOTTAMISESTA 1. Ilmoitus Kunta, jolle ilmoitus osoitetaan Hä m een kyr ö, Va l k ea kosk i, Pä l kän e Uusi ilmoitus Toiminnan muutos, mikä: Lisäys toim intakuntiin yllä olevan mukaisesti kotipaikkakunnan muutos Tampereesta Hämeenkyröön + yr ityksen Toiminnan suunniteltu aloittamispäivä / 20 Muutoksen suunniteltu toteuttamispäivä 1 / 9 2012 2. Palvelujen tuottaja Nimi (yhteisön rekisteriotteen mukainen virallinen nimi) t a j a P a u k k Toiminimi OID-knodi ( joe tiedoee ) Yhtinmt)nto i Toiminimi Postiosoite P L 4 39101 Häme enkyrö Laskutusosoite PL 4, 39101 Hä m een kyr ö Puhelin l0443663636 www-sivun osoite www. extra-av u s ta j a. fi Kotikunta Hä m e e n k yr ö Onko palvelujen tuottaja merkitty työnantajarekisteriin? kyllä ei Verkkolaskutusosoite Y-tunnus 2137649-6 Kieli Suomi T Sähköposti paula@extra -avustaja.fi Nimenkirjoitusoikeutettu edustaja(t) Pa ul a Ke r ol a 3. Toimitusjohtajan tai muun liiketoiminnasta vastaavan henkilön tiedot Sukunimi Etunimet (kutsumanimi alleviivattuna 1Ker ol a P a u la Ri i kka Yhteyssoite PL 4 X39101 Häme e nk yr ö p Sä s t i 00443663636 paula @ extra -avustaja.fi avi21 m3 1/7
4. Yhteyshenkilö ilmoitusta koskevissa asioissa Kerola i Yhteyssoiie E_tunirnet (kutsuranimi alleviivattuna P a u l a R i ik k a I J / 1 V! i i Sähköposti 0443663636 pa ulan. extr a -avust a ja. fi 5. Tietosuojavastaava (oltava, mikäli asiakastietoja käsitellään sähköisesti) Sukunimi Etunimet (kutsumanimi alleviivattuna K e r o l a P a l a - R i i k k a P L 4 1 3 9 1 0 ) i rn Sähköposti 0443663636 paula (g@extra-avustaja.fi V 1 4 «i l 1 l N l 'arvelujen tuottajan asiakasrekisterit g: Manuaalinen rekisteri Sähköinen rekisteri Käytetään omaa asiakasrekisteriä L_i Muun rekisterinpitäjän rekisteriä Asiakasrekisterin osarekisterinä on potilasrekisteri Kyllä Ei Asiakasasiakiriojen säilyty spaikka Yrityksen toimisto 7. Asiakasrekisterin vastuullinen rekisterinpitäjä Rekisterinpitäjän nimi (oma) Paula Kerola Yhteysosoite P L 4 Pöstinumero 39101 `0443663636 Muu (kunta, kuntayhtymä ym.) H ä m e e n k y r ö - 1 1 av121m3 2/7
TOIMINTAYKSIKKÖÄ/TOIMINTAA KOSKEVAT TIEDOT Tiedot täytetään kustakin toimintayksiköstä erikseen. Lomake täytetään soveltuvin osin, mikäli palvelujen antaminen tapahtuu muualla kuin kiinteässä toimipaikassa, esimerkiksi asiakkaan kotona. 8. Toimintayksikkö Nimi As i a k k a a n k o t i j a ym p ä r i s t ö - H ä m e e n k yr ö, V a l k e a k o s k i j a P ä l k ä n e Käyniiosoiie 1 S C I I I k e l p 0 5 I 1 Kieli Sijaintikunta Muut kunnat, joissa ilmoituksenvaraista toimintaa Tampere, Nokia, Pirkkala, Lempäälä, Vesilahti, Ylöjärvi Aluehallintovirasto(t), jonka alueella toimintaa Länsi- Suomi I! 9. Palvelujen vastuuhenkilö Sukunimi Etunimet (kutsumanimi alleviivattuna) Henkilötunnus 2 " R i i k k a 1 6 0 5 8 0-1 1 6 R P L 4 3 9 1 0 1 H ä m e e n k y r ö, josta tavoitettavissa yksikköön liittyvissä asioissa (myös työajan ulkopuolella) 0-43663636 Sähköposti pa ula (c@ extra-avusta j a.f i Koulutus (tutkintotodistuksesta/todistuksista ja työkokemuksesta selvitys liitteenä) Lä h et et t y alkuperäisen hakemuksen liitteenä Tehtävä toimintayksikössä/palvelujen antamisessa 'Tulee toimimaan vastuuhenkilönä alkaen Om i st a ja -yr i t t ä jä 1.9.2007 110. Toir i n t a ' k c i k n n a c i a ka c rp k icfip rlcfi ö Sukunimi Kerola Etunimet (kutsumanimi alleviivattuna) } Eaala. RiikkaPL 4 Yhteysosoite YTL 4 39101 Häme e nk yr ö X0443663636 Asiakasasiakirjojen säilyttämispaikka Yr it yksen toimisto avi21 m3 317
11. Tarkastukset (täytetään vain jos toiminnalla on toimitilat) Terveydensuojeluviranomaisten tarkastus suoritettu / 20 Pelastusviranornaisen tarkastus suoritettu / 20 Kirnnån &nsiaalihiinllnsta vastaauan tnirnielimen ta.i sen imääräämän viranhaltijan tarkastus suoritettu: / 20.2. -lasten kanssa työskentelevien rikostaustan selvittäminen I Uj e r i a li t a 1 n I n e n. a la il k a i s i li c, t y u S n c i i i c i c e k ö t G i i l i i i i i å y n a i n v a a a t l i u u s s a ku ii tuiii(ia1c7ail k u u l u u p a u J 2 työsopimussuhteessa henkilöitä, joiden tehtäviin pysyväisluonteisesti ja olennaisesti kuuluu ilman huoltajan läsnäoloa tapahtuvaa alaikäisten kasvatusta, opetusta, hoitoa tai muuta huolenpitoa taikka muuta työskentelyä henkilökohtaisessa vuorovaikutuksessa alaikäisten kanssa (laki lasten kanssa työskentelevien rikostaustan selvittämisestä 4 2 momentti) ei työs k ent ele jos työskentelee, niin ao. henkilöiden nimi ja tehtävän luonne Rikosrekisteriote esitetty Nimi Tehtävien luonne (kenelle esitetty, kunnan viranomainen kuittaa allekirjoituksellaan otteen esitetyksi) O`tcc päivämäärä kyllä i ei 13. Toimintayksikön yksityisen terveydenhuollon palvelutoiminta Onko toimintayksiköilä yksityisen terveydenhuollon palvelutoimintaa? X E i Kyllä, lupa myönnetty vuonna f C j l K yl i ä, s e l v i t y s eriiiråeliia liit ee iib avi21 m3 J17
14. Toimi nt ayk sik ön palvelutoiminta ja asiakaspaikkojen määrä Lomakkeella ilmoitetaan toimintayksikön/palvelujen tuottajan antamat sosiaalipalvelut. Palvelut ja hoitopaikat merkitään lomakkeelle siten, että vaakariviltä valitaan palvelu ja pystysarakkeesta pääasiallinen kohderyhmä. Kohderyhmä on se asiakasryhmä, jolle palvelu on pääasiassa tarkoitettu. Ruutuun merkitään toimintayksikön hoito- tai asiakaspaikkamäärä. Avopalvelujen osalta merkitään arvioitu asiakkaiden lukumäärä vuositasolla. Avopalvelujen osalta merkitään vastaavasti arvio asiakkaiden lukumäärästä vuositasolla. KOHDERYHMÄ ILMOITUKSENVARAISET PALVELUT Päiväkoti Avoin varhaiskasva tuspa lvelu KOTIPALVELU Kotipalvelu PÄIVÄTOIMINTA Aikuisten päivähoito Päiväkeskus/ Pa lvelu k esk u s Työ- ja toimintakeskus SOSIAALIALAN MUUT PALVELUT Avomuotoinen päihdekuntoutus Sosiaalityöntekijän apivelut Avomuotoinen perhekuntoutus H e n k i l ö kc h t o i n e n a n u P e r h e t yö Lapset/ Lapsi Vanhuk Kehitys- Muut Mielen- Muut 1 Yhteensä nuoret perheet -set vammai- vammai- terveys- kuntou- hoitoset set kuntoutujat, tujat paikkoja Muu sosiaalihuollon as i aa i tua i ti j atoi r i i ntå 1 Lastensuojelun jälkihoito ASUMISPALVELUT Palveluasuminen Tukiasuminen Muu asumispalvelu MUUT REKISTERÖITÄVÄT PALVELUT Muut, mitkä J Tuetun palvelutvapaa-ajan i f3 13 13 13 f3 13 13 124 1 r avi21 m3 5/7
Yksityisten sosiaalipalvelujen tuottajan, joka harjoittaa muuta kuin ympärivuorokautista toimintaa, on tehtävä ennen toiminnan aloittamista, olennaista muuttamista tai lopettamista ilmoitus kunnan sosiaalihuollosta vastaavalle toimielimelle siinä kunnassa, jossa palveluja annetaan. Ilmoitus tulee toimittaa hyvissä ajoin ennen suunniteltua toiminnan aloittamisajankohtaa ao. kunnalle. Kunnan on ilmoitettava aluehallintovirastolle tiedot rekisterin pitoa varten. Kunta liittää ilmoitukseen oman lausuntonsa, josta tulee ilmetä kunnan perusteltu arvio siitä, täyttääkö ilmoituksenvarainen palvelutoiminta yksityisistä sosiaalipalveluista annetussa laissa säädetyt edellytykset. Niiden ilmoituksenvaraisten sosiaalipalvelujen osalta, joita ei merkitä yksityisten palvelujen antajien rekisteriin (kotipalveluihin kuuluvat tukipalvelut ja niihin rinnastettavat palvelut sekä yksityinen perhepäivähoito), asia käsitellään ao. kunnassa. Ilmoituksenvaraista toimintaa koskevat tiedot talletetaan yksityisten palvelujen antajien rekisteriin, jonka vastuullisena rekisterinpitäjänä toimii Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira). Rekisteriseloste ja lisätietoja rekisteristä on saatavissa aluehallintovirastoista ja Valvirasta. Ilmoituksen rekisteröinnistä peritään suoritemaksu. Maksu perustuu valtion maksuperustelakiin ja sen nojalla annettuun asetukseen. Ilmoitusmenettelyä koskevia ohjeita saa myös aluehallintovirastojen ja Valviran internet-sivuilta. 18. Allekirjoitus Paikka ja päiväys 20. 8. 2012 Hä m een kyr ö Allekirjoitus Yhteisöjen (yhtiöt, osuuskunnat, yhdistykset) ja säätiöiden puolesta nimenkirjoittamiseen oikeutettujen henkilöiden nimet käyvät i l m i ao. r e k i s t e r e i s ` t a. Nimenselvennys Paula Kerola Aluehallintovirastojen yhteystiedot (www.avi.fi) ETELÄ-SUOMEN ALUEHALLINTOVIRASTO Hämeenlinnan päätoimipaikka Birger Jaarlin katu 15 PL 150, 13101 HÄMEENLINNA Puh. 0223 0111 000 Faksi 03 570 8002 kirjaamo.etela@avi.fi ITÄ-SUOMEN ALUEHALLINTOVIRASTO Mikkelin päätoimipaikka Maaherrankatu 16 PL 50, 50101 MIKKELI Puh. 0295 016 800 Faksi 015 760 0150 kirjaamo.ita@avi.fi Helsingin toimipaikka Ratapihantie 9 PL 110, 00521 HELSINKI Puh. 0293 01 G CCC Faksi 09 61 50 0533 kirjaamo.etela@avi.fi Kouvolan toimipaikka Kauppamiehenkatu 4 PL 301, 45101 KOUVOLA Pula. 0295 016000 Faksi 05 379 4750 kirjaamo.etela@avi.fi LAPIN ALUEHALLINTOVIRASTO Valtakatu 2 PL 8002, 96101 ROVANIEMI Puh. 0295 017 300 Faksi 016 319 513 kirj?amo.lanni@ vi.fi LÄNSI- JA SISÄ SUOMENALUEHALLINTOVIRASTO Vaasan päätoimipaikka v"uo;iif ii nit i e 3 5 PL 200, 65101 VAASA Puh. 0295 018 450 Faksi 06 317 4817 kirjaamo.lansi@avi.fi LOUNAIS-SUOMEN ALUEHALLINTOVIRASTO Itsenäisyydenaukio 2 PL 22, 20801 TURKU Puh. 0295 018 000 Faksi 02 251 1820 kirjaamo.lounais@avi.fi Jyväskylän toimipaikka Ailakinkatu 17 PL 41, 40101 JYVÄSKYLÄ Puh. 0295 018 450 Faksi 014 449 9750 kirjaamo.lansi@avi.fi Tampereen toimipaikka Uii-nala.kätu 1 PL 272, 33101 TAMPERE Puh. 0295 018 450 Faksi 03 389 1820 kirjaamo.lansi@avi.fi POHJOIS-SUOMEN ALUEHALLINTOVIRASTO Linnankatu 1-3 PL 293, 90101 Otit-Ii Puh. 0295 017 500 Faksi 08 314 0110 kirjaamo.pohjois@avi.fi avi21 m3 7/7
Lue täyttöohjeet ennen r ekisteriselosteen täyttämistä. Käytä tarvittaessa liitettä. REKISTERISELOSTE Henkilötietolaki (52311999) 1U Nimi 1 Rekisteri n-z%tuettu vapaa-aika Extra-avustaja Paula pitäjä 39101 Hämeenkyrö 2 Yhteyshenlu lö rekisteriä koskevissa asioissa 3 Muut yhteystedot (esrn. puhelinvirka -akana sähköpostiosode) p. 044 366 3636, pauia@extra-avustaja.fi Nimi Paula Kerola 39101 Hämeenkyrö Muut yhteystedot (esin. puhelinvirka-akana, sähköpostiosote) p. 044 366 3636, paula@extra-avustaja.fi R e k i s t e r i n,n im i `Asiakassuhteiden hoitamiseksi 4 Henkilötie jen käsittelyn 1tarkoitus t v 15 Nimi, syntymäaika ja yhteystiedot Rekisterin U tietosisältö 6 1Asiakassopimukset S ä ä n n ö n mukaiset 1 tietolähteet
REKISTERISELOSTE 7T i e t o j e n säännönmu- (kaiset luovu-r tu kset I E Ei 8 Ei Tietojen si to EU:n tai!eta:n ul kopuolel le 9 Lu` akojen takana Rekisteri suojauksen periaatteet A avaa Salasanojen K takana
Tampereen seudun Tuettu vapaa-aika EXtra-avustaJat Tuettu Vapaa-aika Extra_avustajat Tuettua vapaa-naikaa iö vuodesta 2002 Paula Tampereen seudun yrittäjä puh 044 366 3636 paula@extra -avusta ja.fi y-tunnus: 2137649-6 M e i l l ä k ä y ~ s ä ä n n ö l l i s e s t i E x t r a - a v u s t a j a. Käly.m m e y h d e s s ä a s i o i l l a, n ä y t t e l y i s s ä t a i u l k o i l e m a s s a. s r Heli puh 040 41 8 3236 het i@extra-avusta ja.fi Extra-avustajat tarjoavat apua arkeen ja vapaa-aikaan. Ydinosaamistamme ovat tukihenkilö- ja avustajapalvelut, tuetut kodinhoidolliset työt sekä toiminnallisten ryhmien ohjaus. Asiakkaitamme ovat sekä yksityishenkilöt että kunnat. Tutustu roimintapalveluihimmeja tilaa tutustumiskäynnille. Kun tarvitset auttajaa, rinnalla kulkijaa. 'II N.
Palvelumme Kannustamme aktiiviseen arkeen Toimimme avustajana, kun haluat harrastaa liikuntaa, käydä kerhoissa, vierailla museoissa ja näyttelyissä. Tuet ut kodinhoidoll iset t yöt Toimimme tukena kodin askareissa. Kodinhoidolliset työt kaupassakäyntiä myöten tehdään yhdessä asiakkaan kanssa. Toim im m e sairaalasta kotiutum isen tukena Avustamme tarvittavissa toimissa, mitä vamman vuoksi et pysty yksin itse tekemään. Tarjoamme tukihenkilö - ja ystävätoimintaa Lähdemme mukaan sukulaisvierailulle, teatteriin, kirkkoon, konserttiin, lenkkipolulle ja muihin liikunta-aktiviteetteih.ir Arkisin ma-pe klo 07:00-15:00 Arkisin ma-pe klo 15:00-18:00 Arkisin muina aikoina ja viikonloppuisin la-su Yhden vuorokauden reissu Kahden vuorokauden reissu Kolmen vuorokauden reissu Kahdeksan vuorokauden reissu - Ajanvaraus 385.E Puhelimitse arkisin ennen klo 20.00. Meidät tavoittaa myös tekstiviestilläja sähköpostilla. Palvelusetelit ja kunnan sopimukset Otamme vastaan palveluseteleitä sopimuksen mukaan. Meille käy myös kunnan maksusitoumukset ja ostopalvelusopimukset. Lahjakortti tää ajankohdasta riippumatta. Lahjakortti on voimassa vuoden ostohetkestä. Meillä on myös ohjaajapalvelu Ohjaamme erilaisia toiminnallisia ryhmiä. Tavoitteemme Tavoitteenamme on lisätä tukea tarvitsevien asiakkaiden hyvinvointia ja elämänlaatua sekä luoda ja ylläpitää sosiaalisia suhteita. Tarjoamme kuntouttavaa ja omaehtoista selviytymistä tukevaa toimintaa. Palvelumme on tarkoitettu kaikille, jotka tarvitsevat apua arjessa pärjäämisessä. Arvolisänvero Sosiaalialan palveluista ei peritä arvolisänveroa. Tutustumiskäynti Uuteen asiakkaaseen tutustuminen on maksutonta. Ajallisesti tutustumiskäyntiin varataan noin tunti. Kuljetus Käytettäessä taksia tai muuta yleistä kulkuneuvoa asiakas maksaa kuljetuskulut. Muut kulut Extra-avustaja maksaa omat pääsylippu- ja ruokailukulunsa. Va r at u n a ja n pe r uu t ta minen Varattu aika pitää perua kolmea vuorokautta ennen tai peruutettu aika veloitetaan kokonaisuudessaan. Sairaustapaukset huomioidaan tapauskohtaisesti.