28.11.2002 1 (9) POIKKEAMATARKASTELU 1 YLEISTÄ POIKKEAMATARKASTELUSTA Turvallisuuteen kohdistuvien tarkastelujen tulisi olla osa suunnitteluprosessia aivan sen alusta lähtien. Alkuvaiheen tarkastelut voivat olla hyvinkin lyhyitä ja karkeita tarkentuen myöhemmin suunnittelun etenemisen myötä. Lähtökohtana on se, että alkuvaiheessa on parhaat mahdollisuuden vaikuttaa lopulliseen toteutukseen aina sen perusratkaisuja myöten. Taulukossa 1 on esitetty ICI:n (Imperial Chemical Industries) soveltama kuusivaiheinen menettelytapa turvallisuuskysymysten liittämisestä laitossuunnitteluun (Turney 1987). Taulukko 1. Turvallisuuskysymysten liittäminen laitossuunnitteluun (Turney 1987) Turvallisuuskysymysten liittäminen laitossuunnitteluun I Projektin esiselvitys - Prosessikemikaaleihin liittyvien vaarojen tunnistaminen - Tärkeimpien ympäristöongelmien tunnistaminen ja sijoituspaikkavaihtoehtojen arviointi - Numeeristen kriteerien määrittely soveltuvin osin II Prosessi- ja projektispesifiointi - Prosessin virtauskaavion tarkastelu - Merkittävien vaarojen tunnistaminen - Laitossuunnitelman arviointi sopivien turvallisuuskriteerien avulla - Uudelleen suunnittelua vaativien alueiden määrittely III Suunnittelu - Laitoksen toiminnan kriittinen tutkiminen PI-kaavioiden sekä alustavien ajo-ohjeiden ja kunnossapitosuunnitelman perusteella - Käyttötilanteiden muutosten ja hätätilanteiden tarkastelu IV Rakentaminen - Turvallisuuskatselmukset, joilla varmistetaan aikaisempien tarkastelujen yhtäpitävyys laitoksen kanssa V Käyttöönotto - Laitoksen lopulliset turvallisuustarkastelut VI Käyttö - Lopullinen turvallisuustarkastelu täysin käyttöönotetulla laitoksella - Laitokselle ja ajo-ohjeisiin tehtävien muutosten vaikutusten arviointi Ensimmäiset tarkastelut tehdään projektin esiselvitysvaiheessa. Niiden tavoitteena on selvittää mahdolliset raaka-aineiden sisältämät vaarat. Tällöin on vielä riittävästi aikaa etsiä tarvittavia lisätietoja vaikkapa kokeiden avulla (esimerkiksi uuden polttoaineen räjähdysrajojen tai uuden tuotteen toksisten vaikutusten arviointi). Tässä yhteydessä määritellään myös prosessissa sovellettavat vaarojen hyväksymiskriteerit. Myös seuraavat, spesifiointivaiheen turvallisuusanalyysit, laaditaan ennen projektin toteutuspäätöstä. Laitoksen tärkeimmät yksiköt kuten reaktorit, skrubberit, tislauskolonnit, kompressorit, jne. ovat tar
2 (9) kastelun kohteina. Tässä vaiheessa tehdään myös vaarojen esiintymistaajuuksien ja seurauksien alustava arviointi. Laitossuunnittelun edetessä analysoija ymmärtää yhä paremmin miten vaaraa sisältävä tapahtumaketju voi kehittyä onnettomuudeksi. Ne toiminnan piirteet ja ominaisuudet, jotka ovat osa onnettomuusketjua, ovat potentiaalisia kohteita toiminnan vaarojen hallinnan ja riskien vähentämisen kannalta. Seuraavassa vaiheessa laadittava turvallisuusanalyysi liittyy prosessin yksityiskohtaiseen suunnitteluun. Tällöin on jo tehty päätös projektin toteuttamisesta. Tarkastelu perustuu laitosta kuvaaviin putkisto- ja instrumentointikaavioihin (PI-kaaviot). Käytettävä menetelmä on yleensä poikkeamatarkastelu (HAZOP). Siinä muodostetaan yleensä 4-5 henkilön työryhmä käymään PI-kaaviot läpi putkilinjoittain ja säiliöittäin. Tässä yhteydessä tarkastellaan myös kunnossapitoa, käyttöönottovaihetta, testausta sekä ylös- ja alasajotilanteita. PI-kaavioiden huolellinen läpikäynti on tärkeää koko projektille. Laajojen hankkeiden PI-kaavioiden perusteella tehtävä poikkeamatarkastelu voi vaatia usein viikkoja, toisinaan jopa kuukausia kalenteriaikaa sekä merkittävästi myös työaikaa. Rakennusvaiheen aikana tehtävien turvallisuustarkastelujen tavoitteena on varmistaa, että aikaisemmissa vaiheissa tehdyt oletukset ja päätökset toteutuvat laitoksella. Käyttöönottovaiheessa laitoksen tulevasta käytöstä vastaavat tekevät tarvittavat turvallisuustarkastukset yhdessä suunnittelijoiden kanssa. Toisinaan on tarpeen tehdä vielä merkittäviäkin muutoksia ennen varsinaisen tuotannon aloittamista. Tällöin tulee arvioida näiden muutosten vaikutus laitoksen turvallisuuteen ja aikaisempien tarkastelujen aikana tehtyihin päätöksiin. Varsinaisen tuotantovaiheen alettua tehdään viimeinen turvallisuustarkastelu, jossa varmistetaan, että laitos täyttää asetetut turvallisuuskriteerit ja etteivät mahdolliset käytön alkuvaiheessa tehdyt muutokset ole heikentäneet suunnittelun yhteydessä tehtyjä oletuksia tai ole niiden kanssa ristiriidassa. Havainnot liitetään aikaisempaan dokumentointiin niin, että niitä voidaan käyttää hyväksi myös tulevaisuudessa. 2 MILLOIN ANALYYSI KANNATTAA LAATIA Prosessiteollisuudessa yleisesti käytetty poikkeamatarkastelu kehitettiin alunperin tukemaan uusien prosessilaitosten suunnittelua. Erityisesti silloin, kun suunnitellaan uudentyyppistä laitosta, josta ko. yrityksessä ei ole aikaisempia kokemuksia, turvallisuusanalyysin käyttö on tarkoituksenmukaista. Laitoksessa käsiteltävien aineiden vaarallisuus (myrkyllisyys sekä palo- ja räjähdysvaarallisuus) tai kemiallisten reaktioiden turvallisuusmarginaalien pienuus ovat selviä perusteita analyysin laadinnalle. Toisinaan viranomaiset saattavat edellyttää osana laitoksen rakennus- tai käyttöönottoluvan myöntämistä systemaattisen selvityksen laitoksen riskeistä sekä niiden pienentämiseksi ja hallitsemiseksi toteutetuista keinoista. Tällöin poikkeamatarkastelua voidaan käyttää laitoksen vaarojen tunnistamiseen. Tavoitteena on kuitenkin jäsentynyt näkemys laitoksen riskeistä sekä tarvittavista turvallisuutta edistävistä toimenpiteistä ei laitoksen turvallisuustason demonstrointi. Tilanteessa, jossa laitos rakennetaan täysin standardiratkaisujen pohjalta ja vastaavista laitoksista yrityksellä on runsaasti kokemuksia, poikkeamatarkastelu tuo yleensä esiin vain hyvin vähän uutta. Tällöin yleensä onkin riittävää mm. suunnittelukatselmusten ja tarkistuslistojen käyttö.
3 (9) Turvallisuusanalyysien osalta tulee aina muistaa, etteivät ne miltään osin voi kompensoida puutteellista suunnittelua. Analyysien tavoitteena ei ole suunnitella laitosta uudelleen, vaan antaa tuki jo ennestään korkeatasoiselle suunnittelulle erityisen vaativissa suunnittelukohteissa. Analyysit tulee nähdä suunnittelun laatua varmistavana toimintana. Turvallisuusanalyysiä on käytetty menestyksellisesti myös toiminnassa olevien laitosten turvallisuuden ja käyttövarmuuden parantamiseen. Tällöin teknisten muutosten tekeminen on kuitenkin kalliimpaa ja mahdollisuudet ovat selvästi rajallisemmat kuin suunnittelun aikana. Poikkeamatarkastelu on selvästi eniten käytetty menetelmä prosessiteollisuudessa. Se onkin osoittautunut hyväksi yleismenetelmäksi. Rajoituksina todettakoon kuitenkin suurehko resurssitarve varsinkin tehtäessä poikkeamatarkastelu PI-kaavioiden perusteella. Poikkeamatarkastelu ei myöskään kata kaikkia eri riskityyppejä kuten myöhemmin esitettävät esimerkit osoittavat. Toisinaan poikkeamatarkastelua ennen on käytetty tarkistuslistoja ja potentiaalisten ongelmien analyysia nopean yleiskuvan saamiseksi ja yksityiskohtaisempien tarkastelujen kohdentamiseksi. Kokemusten mukaan näin voidaan tehostaa resurssien käyttöä sekä saada parempi kattavuus myös eri riskityyppien osalta. Tarkistuslistojen rajoituksena on kuitenkin niiden huono soveltuvuus tilanteisiin, joissa on monia tuntemattomia tekijöitä. Tällöin moni asia jää odottamaan suunnittelun kautta saatavaa vastausta sekä tarkempaa arviointia esimerkiksi poikkeamatarkastelun yhteydessä. Tyypillisiä poikkeamatarkastelua täydentäviä menetelmiä ovat toimintovirheanalyysi vikapuu- ja tapahtumapuuanalyysit organisaation toimintaan kohdistuvat analyysit (MORT) ja auditoinnit. 3 POIKKEAMATARKASTELUN SUUNNITTELU 3.1 Resursointi Prosessilaitoksen systemaattinen tarkastelu vaatii merkittävän työpanoksen ja hyvän ammattitaidon. Poikkeamatarkastelun laadinta vaatiikin selkeän resursoinnin, jossa otetaan huomioon kohteen laajuus ja monimutkaisuus. Vain näillä edellytyksillä tarkastelu voi tuottaa luotettavia tuloksia ja todella parantaa laitoksen turvallisuutta ja käyttövarmuutta. 3.2 Työryhmän valinta Työryhmän vetäjän tulee olla kokenut poikkeamatarkastelujen laatija. Muiden osanottajien tulee edustaa hyvää kohdelaitoksen toiminnan tuntemusta. Ryhmän osanottajia valittaessa tulee lähtökohtana olla kunkin osanottajan syvällinen tieto kohdelaitoksesta sekä hänen mahdollisuutensa osallistua suunnitellussa aikataulussa analyysin laadintaan. Paraskaan asiantuntemus ei auta, jos se ei ole käytettävissä kuin parissa kokouksessa. Esimerkiksi uuden lämpöpumpun suunnittelun tueksi muodostettiin seuraavanlainen poikkeamatarkastelun työryhmä: projektipäällikkö projektin laatuvastaava (toimi myös poikkeamatarkastelun vetäjänä) lämpöhydrologian asiantuntija korroosion asiantuntija toksikologian asiantuntija
4 (9) turvallisuusanalyysin asiantuntija. Mikäli työryhmän jäsenet eivät ole aikaisemmin olleet tekemisissä poikkeamatarkastelun kanssa, heille tulee järjestää aluksi tähän liittyvä lyhyt koulutus. Siinä tulee kertoa itse menetelmästä ja sen soveltamisesta sekä poikkeamatarkastelun tavoitteista ja muissa hankkeissa saaduista kokemuksista. Työryhmän jäsenen tulee ymmärtää, että poikkeamatarkasteluun tehtävä panostus on hyödyllinen sekä suunnittelijan että prosessin tulevien käyttäjien kannalta. Poikkeamatarkastelun vetäjän rooli on keskeinen toiminnan onnistumisen kannalta. Vetäjänä toimivalla tulee olla aikaisempaa kokemusta poikkeamatarkasteluun osallistumisesta. Vetäjäksi voi kehittyä hyvin toimimalla aluksi työryhmän jäsenenä ja sen jälkeen sihteerinä. Vasta tämän jälkeen tulisi aloittaa ryhmän vetäminen. Mikäli yrityksestä ei löydy tätä mahdollisuutta, kannattaa kytkeä mukaan ulkopuolinen asiantuntija. Tämä on mukana kouluttamassa ja käynnistämässä toimintaa. Paras oppiminen tapahtuu tekemällä yhdessä kokeneemman asiantuntijan kanssa, ei yleisissä koulutustilaisuuksissa. Seuraavassa on lueteltu eräitä tärkeitä poikkeamatarkastelujen vetämisen liittyviä tekijöitä. Vetäjän tulee olla hyvä kuuntelija ei tule sallia jonkun työryhmän jäsenen toimimista puolustuskannalla tulee huolehtia kaikkien työryhmän jäsenten osallistumista keskusteluihin tulee varmistaa, että työryhmällä on käytettävissään ajan tasalla olevat tiedot analysoitavasta kohteesta tulee olla tietoja vastaavantyyppisten laitosten onnettomuuksista ja niiden tyypillisistä syistä ja seurauksista tulee perehtyä kohdelaitoksen toimintaan niin, että hän ymmärtää sen toimintaperiaatteet ja voi jakaa laitoksen sopiviin osiin kokouksia varten. Työryhmän vetäjän tulisi ylläpitää osaamistaan niin, että hän vetäisi vuosittain vähintään yhden poikkeamatarkastelun. Muuten tarvittava osaaminen pääsee unohtumaan. Työryhmäkokouksiin tule saada avoin ilmapiiri niin, että työryhmän jäsenet uskaltavat ilmaista ajatuksensa. Työryhmän vetäjän ei tule sallia jonkun ryhmän jäsenen dominoivaa osallistumista. Vetäjän ei tule myöskään sallia keskustelun rönsyilemistä asiasta toiseen tai siirtymistä pois itse pääasiasta. Kokouksissa on syytä muistaa, että ryhmän tavoitteena on löytää prosessiin liittyvät puutteet ei suunnitella laitosta uudelleen. Ryhmä voi esittää ideoita aina kun niitä välittömästi tulee esiin, mutta varsinainen prosessi- ja laitossuunnittelu tapahtuu kokousten ulkopuolella. 3.3 Aineiston keruu Poikkeamatarkastelu perustuu työryhmän käytettävissä olevaan laitoskuvaukseen sekä heidän omiin tietoihinsa laitoksen toimintaan liittyvissä kysymyksissä. Mikäli laitoskuvaus ei joltain osalta vastaa todellisuutta, ei laadittu analyysikään voi tältä osin pitää paikkaansa. Suunnitteilla olevassa laitoksessa usein tulee uusia muutoksia laitteistoon vielä poikkeamatarkastelun jälkeen. Nämä muutokset on yleensä syytä tarkistaa jälkeenpäin. Vastaavasti toiminnassa olevalla laitoksella on yleensä se tilanne, että laitokseen on tehty myös sellaisia muutoksia, joita ei ole viety piirustuksiin. Tällöin piirustukset tulee päivittää ajan tasalle ennen analyysin aloittamista. Uuden laitoksen suunnittelussa on syytä varmistaa hyvissä ajoin ennen poikkeamatarkastelun aloittamista, että tarvittavat tiedot käytettävistä kemikaaleista sekä kemiallisista reaktioista ovat asianmukaisesti tiedossa.
5 (9) 4 POIKKEAMATARKASTELUN TOTEUTUS 4.1 Poikkeamien muodostaminen Poikkeamilla tarkoitetaan eroavuuksia suunnitellusta toiminnasta ja ne saadaan esiin käyttämällä järjestelmällisesti avainsanoja. Yleisimmät avainsanat ovat: EI, EI MITÄÄN ENEMMÄN VÄHEMMÄN MUUTA LISÄKSI OSA, OSITTAIN PÄINVASTAINEN Lisäksi käytetään toisinaan seuraavia avainsanoja: MUUTA AIKAISEMMIN MYÖHEMMIN ENNEN JÄLKEEN HITAASTI NOPEASTI Yhdistämällä avainsanat sopivalla tavalla toimintaa, ainetta, jne. kuvaavaan sanaan saadaan aikaan poikkeama: EI + VIRTAUS = EI VIRTAUSTA ENEMMÄN + KLOORI = ENEMMÄN KLOORIA VÄHEMMÄN + LÄMPÖTILA = ALHAISEMPI LÄMPÖTILA MUUTA LISÄKSI + ILMA + TYPPI = ILMAA TYPEN JOUKOSSA 4.2 Analyysikohteen tarkastelu Jokaista analyysikohdetta tarkastellaan käymällä läpi kaikki sovellettavat poikkeamat. Tyypillisiä analyysikohteita ovat: yksittäinen putki venttiileineen, pumppuineen ja instrumentointeineen reaktori lisälaitteineen varastointisäiliö lisälaitteineen jne. Syillä tarkoitetaan niitä syitä, jotka saattavat aiheuttaa poikkeamat. Kun poikkeamalle on osoitettu mahdollinen tai realistinen syy, sitä voidaan pitää merkityksellisenä. Seuraukset ovat poikkeamista johtuvia seurauksia, jotka kohdistuvat ihmisiin, ympäristöön, tuotantolaitteisiin, tuotteeseen tai liiketoimintaan. Poikkeamatarkastelu on pitkälti ohjattua. Ryhmän vetäjä johtaa keskustelua ja noudattaa ennakolta tekemäänsä tutkimussuunnitelmaa. Jos tarkastelun pohjana on PI-kaavio, on hyvä aloittaa raaka-
6 (9) ainesäiliöistä ja edetä putki kerrallaan kohti reaktoreita ja muita tuotantolaitteita. Valittu tarkastelukohteen esimerkiksi putken toiminta määritellään tarkasti, sillä poikkeamia ei voida kartoittaa ennen kuin jokainen ryhmän jäsen tietää tarkoin, miten laitteiston kunkin osan tulee toimia. Kohteen kaikki vaiheet tarkastellaan erikseen. Näitä ovat esimerkiksi ylösajovaihe, normaali ajo, alasajovaihe sekä seisakki. Eräprosessien kohdalla sekvenssit tuotavat lisää kompleksisuutta tarkasteluun. Kun osa putkea tai säiliötä on käsitelty loppuun, ryhmän vetäjän tulee tehdä siitä merkintä varmistaakseen, että kaikki osat tulevat kunkin piirustuksen osalta käsitellyksi. 4.3 Analyysin dokumentointi Poikkeamatarkastelun dokumentointia varten on kehitetty erialisia lomakkeita sekä tietokonepohjaisia työvälineitä. Työryhmän keskustelusta tulee kirjata keskeinen yhteenveto, josta selviävät merkittäviksi arvoidut poikkeamat sekä niihin johtavat syyt ja seuraukset sillä tarkkuudella, että myös myöhemmin voidaan ymmärtää muistinpanot ja niiden logiikka. Tällä on merkitystä erityisesti tehtäessä myöhemmin muutoksia suunniteltuun laitteistoon ja arvioitaessa muutosten vaikutuksia. Tulosten dokumentointiin vaikuttaa analyysin tavoitteet ja se, miten tuloksia on tarkoitus käyttää. Mikäli tulokset siirretään suunnittelun jälkeen laitoksen operaattorien tueksi, käydyt keskustelut on tarpeen dokumentoida selvästi yksityiskohtaisemmin. Tällöin käytössä esiintyvien häiriötilanteiden hallinnan tueksi saadaan laajempi tietokanta. Viranomaiset edellyttävät turvallisuusanalyysien laadintaa uusilla laitoksilla osana laitosten luvan myöntämistä. Mikäli poikkeamatarkastelun tuloksista on tarkoitus tiedottaa myös viranomaisille, on tätä varten tarpeen tehdä erillinen yhteenveto keskeisistä tuloksista. Taulukko 2 esittää esimerkin tällaisen raportin rakenteesta. Taulukko 2. Ehdotus analyysiraportin sisällysluetteloksi EHDOTUS SISÄLLYSLUETTELOKSI Yhteenveto yrityksen johdolle Sisällysluettelo I Yhteenveto laitoksen päälliköille II Johdanto ja työn rajaus III Yhteenveto tunnistetuista merkittävistä vaaroista IV Suosituksia V Teknilliset viitteet Liite A Poikkeamatarkastelu-lomakkeet Liite B Kuvaus onnettomuuspäästöistä Liite C Luettelo toimenpiteistä Liite D Käytetty kirjallisuus YHTEENVETO YRITYKSEN JOHDOLLE Yhden sivun yhteenveto, jossa esitetään mitä tutkittiin ja mitkä ovat tutkimuksesta aiheutuvat tärkeimmät toimenpiteet. YHTEENVETO LAITOKSEN PÄÄLLIKÖILLE 3-5 sivun selostus siitä mitä tutkittiin ja mitkä olivat tärkeimmät havainnot. JOHDANTO JA TYÖN RAJAUS Esitetään selkeästi tutkittavan kohteen rajat sekä ajankäyttö. YHTEENVETO TUNNISTETUISTA MERKITTÄVISTÄ VAAROISTA Yhteenveto merkittävimmistä tutkimuksessa tunnistetuista vaaroista.
7 (9) SUOSITUKSIA Yhteenveto suositelluista prosessi- ja laitteistomuutoksista. LIITE A. POIKKEAMATARKASTELU-LOMAKKEET Kaikki poikkeamatarkastelulomakkeet kerätään yhteen liitteeseen. LIITE B. KUVAUS ONNETTOMUUSPÄÄSTÖISTÄ Yksityiskohtainen kuvaus onnettomuuksista johtuvista merkittävimmistä päästöskenaarioista. Huomioidaan erityisesti ne tilanteet, jotka voivat altistaa ulkopuolisia myrkyllisille tai palaville päästöille. Nämä päästöskenaariot kytketään poikkeamatarkastelulomakkeisiin käyttämällä numerointia. LIITE C. LUETTELO TOIMENPITEISTÄ Toimenpideluettelo kuvaa tarkasti mitä tulee tehdä ja kenen vastuulla asian eteenpäin vieminen on. LIITE D. KÄYTETTY KIRJALLISUUS Luettelo tutkimuksen yhteydessä läpikäydyistä dokumenteista (piirustukset, työohjeet, jne.). Käytetyt PI-kaaviot liitetään mukaan ja niihin merkitään tarkasti tutkimukseen sisällytetyt osat. 5 KÄYTÄNNÖN ONGELMIA POIKKEAMATARKASTELUN LAADINNASSA 5.1 Työryhmän mielenkiinto Työryhmän panos on poikkeamatarkastelussa ensiarvoisen tärkeää ja ryhmän motivointi voi olla pidemmän päälle vaikeaa. Usein analyysi tehdään ajankohtana, jolloin projekti on muutenkin kiihkeimmillään. Jokaisella on kädet täynnä muitakin tehtäviä. Mielenkiinto säilyy silloin kun tarkastelusta todetaan olevan hyötyä. Suunnittelun taso on Suomessa ja muissa länsimaissa hyvä ja toisinaan voi olla vaikeaa löytää realistisilta tuntuvia poikkeamia. Näin on etenkin silloin kun suunnittelutyö perustuu jo käynnissä olevaan laitokseen, josta on käyttökokemuksia ja josta on aiemminkin tehty poikkeamatarkastelu. Laitossuunnittelun tullessa ulkopuoliselta insinööritoimistolta tai laitevalmistajalta käy helposti niin, että tulevista käyttäjistä ja paikallisista suunnittelijoista koostuvalla analyysiryhmällä ei ole riittävästi tietoa aikaansaadakseen hyvätasoisen analyysin. Tiedon puute voi laskea henkilöiden motivaatiota ja täten analyysin laatutaso laskee. Koulutustilaisuutena poikkeamatarkastelu on kuitenkin verraton ja näin ollen motivaatiotaso voi myös nousta. Laitostoimittajan tekemää turvallisuusanalyysiä ei kuitenkaan suositella pohjaksi analyysiä tehdessä, sillä on olemassa vaara, että siihen luotetaan liikaa, jolloin motivaatio yrittää löytää uusia poikkeamia puuttuu. Puheenjohtajan tai sihteerin tehtävänä voi olla verrata toimittajan ja oman ryhmän tuloksia keskenään. 5.2 Avoin, rakentava ja kritiikin hyväksyvä ilmapiiri Työryhmälle tulee tehdä selväksi, että tarkoituksena ei ole kritisoida toisen tekemää suunnittelutyötä, vaan rakentavalla tavalla löytää turvallisuuden ja käyttövarmuuden kannalta parempia ratkaisuvaihtoehtoja. Mitä varhaisemmassa vaiheessa poikkeamatarkastelu aloitetaan sitä vähemmän hukataan resursseja uusiksi menevään suunnitteluun. Rakentavan ilmapiirin luominen voi toisinaan olla vaikeaa. Syinä voidaan mainita mm. kielteinen tai varauksellinen asenne - motivaation puute - riittämättömästi tietoa työn päämäärästä puolustuskannalla olo - ei siedä oman työn kritisointia - aliarvioi puutteita suunnittelussa
8 (9) - tukahduttaa keskustelun - väittää kaiken voitavan jo tehdyksi rohkeuden puute - ei uskalla paljastaa tiedonpuutettaan - ei uskalla paljastaa kaikkia (negatiivisia) tietoja - ei uskalla väittää esimiehelle vastaan kokousväsymys - liian pitkät kokoukset - liian usein toistuvat kokoukset - sopimaton aika kokoukselle työympäristö - rauhaton ympäristö - keskeytyksiä (hakulaitteet, puhelin...) riittämättömät perustiedot. 6 POIKKEAMATARKASTELUN KATTAVUUS Poikkeamatarkastelu ei tuo kaikkia riskityyppejä esille. Parhaiten paljastuvat itse prosessin toiminnassa esiintyvät poikkeamat ja prosessilaitteista aiheutuvat syyt. Esimerkiksi ihmisen toimintaan liittyvät tekijät tulevat vain osittain mukaan poikkeamatarkastelussa. Sama koskee rakenteisiin ja automaatiojärjestelmään liittyviä tekijöitä. Nämä tulevat mukaan vain siinä laajuudessa kuin työryhmän jäsenet oman asiantuntemuksensa pohjalta niitä osaavat ottaa huomioon. Poikkeamatarkastelussa ei yleensä käydä näitä alueita systemaattisesti läpi. Seuraavassa eräitä esimerkkejä näistä tekijöistä: Laitteen sijainti: laitteiston osien keskinäinen läheisyys siten että niiden välille voi syntyä haitallinen keskinäinen vaikutus. Esimerkiksi ylemmässä kerroksessa oleva syöttövesisäiliö vuotaa ja vesi pääsee suoraan alapuolella sijaitsevaan ristikytkentähuoneeseen aiheuttaen merkittävän häiriön automaatiojärjestelmän toiminnassa. Ihmisen toiminta: Poikkeamatarkastelussa huonosti tunnistettavia ovat mm. häiriötilanteen väärä arviointi, kunnossapitovirhe ja asennusvirhe. Esimerkiksi prosessiin asennetaan venttiili, joka ei vastaa piirustuksissa ilmoitettua (esimerkiksi pronssiventtiili ammoniakkilinjassa). Automaatiojärjestelmä: Esimerkiksi säiliön pinnankorkeudesta on näyttö ainoastaan säiliön vierellä, jolloin ohjaamossa ei ole tarkkaa tietoa säiliön tyhjenemisestä. Kahden varastojärjestelmän kohdalla laadittiin ensin poikkeamatarkastelu ja sen jälkeen purkaus- ja lastaustoimintoihin kohdistunut toimintovirheanalyysi. Toimintovirheanalyysi ei tuonut esille uusia poikkeamia, mutta se toi esille useita uusia syitä jo aikaisemmin havaituille poikkeamille. Koska laitoksen turvallisuutta ja käyttövarmuutta parantavat toimenpiteet perustuvat usein tunnistettuihin poikkeamien syihin, toimintovirheanalyysin tuottamat uudet tiedot johtivat useisiin uusiin parannuksiin. 7 ESIMERKKEJÄ TULOKSISTA Turvallisuusanalyysin tavoitteena on parantaa suunnittelun laatua siten, että laitos toimii turvallisesti ja luotettavasti. Turvallisuusanalyysin kustannusten ja hyötyjen arvioinnissa tarkastellaan näin ollen onnettomuuksien ja onnettomuusriskin vähenemistä sekä käyttöhäiriöiden vähenemistä. Poikkeamatarkastelu on yleisimmin prosessiteollisuudessa käytetty vaarojen tunnistamismenetelmä. Sen avulla voidaan parantaa suunnittelun laatua ja vähentää tarvetta rakentamis- ja käyttöönottovaiheessa tehtäviin muutoksiin.
Shafagi ja Gibson ovat esittäneet esimerkin poikkeamatarkastelun vaikutuksista muutostarpeisiin ja laitoksen käyttökustannuksiin. Analyysin laadintakustannukset olivat 0,2 % investoinnista. Poikkeamatarkastelun avulla havaittujen puutteiden/virheiden korjaaminen aiheutti noin 60.000 dollarin kustannukset. Mikäli poikkeamatarkastelua ei olisi tehty, olisi osa em. muutoksista joka tapauksessa jouduttu tekemään. Tällöin, projektin edettyä jo pidemmälle, muutoskustannukset olisivat olleet kuitenkin selvästi suuremmat, lähes 1,5 milj. dollaria. Osa poikkeamatarkastelun perusteella tehdyistä muutoksista olisi ollut mahdotonta tehdä suunnitteluvaiheen jälkeen. Näistä puutteita arvioitiin aiheutuvan 262.000 dollarin ylimääräiset käyttömenot vuosittain. Mikäli laitoksen käyntiajaksi arvioidaan 10 vuotta, muodostuvat käyttömenoissa saavutettavat säästöt jopa merkittävimmäksi säästöeräksi tässä esimerkkitapauksessa (Shafagi & Gibson 1985). 9 (9)