Oikeuspsykiatria Markku Eronen, Riittakerttu Kaltiala-Heino ja Irma Kotilainen Vaarallisuuden arviointi Missä tilanteissa ja miten väkivaltaisuuden vaaraa arvioidaan Suomessa Väkivaltainen käyttäytyminen on sidoksissa yksilön psykologisiin ominaisuuksiin, elämäntaustaan ja erilaisiin tilannetekijöihin. Tutkimusten mukaan uusiutuvaa väkivaltaisuutta ennustavat voimakkaimmin aikaisempi väkivalta, psykopatia ja päihdeongelmat. Väkivaltaisuuden vaaran arvioiminen on vaikeaa ja eettisesti haastavaa, koska väkivaltaiseksi leimaaminen johtaa yksilön kannalta raskaisiin seurauksiin. Vain osa väkivaltaisuudesta on selitettävissä lääketieteen tutkimuskeinoin. Strukturoidut väkivaltaisuuden todennäköisyyttä ennustavat mittarit ovat osoittautuneet väestötasolla kohtalaisen luotettaviksi tulevan väkivaltaisuuden ennustajiksi. Suomessa eniten käytössä ovat HCR-20- niminen historiallisiin, kliinisiin ja riskien hallintaan liittyviin tekijöihin keskittyvä mittari ja psykopatiaa ennustava mittari Phychopathy Checklist revised (PCL-R). Lainsäädännön tuoreiden muutosten vuoksi väkivaltaisuusarvioiden määrä tulee moninkertaistumaan Suomessa. Muutosten onnistunut soveltaminen käytäntöön edellyttää oikeustieteilijöiden ja terveydenhoitohenkilökunnan jatkokoulutusta. I hmisen vaarallisuuden arviointi on erittäin vaikeaa. Siinä joudutaan asettamaan vastakkain yksilön itsemääräämisoikeus ja yhteiskunnan ja muiden ihmisten turvallisuus. Vaaralliseksi arvioitu henkilö leimautuu erittäin vahvasti, joten on aiheellista edellyttää vahvaa näyttöä, ennen kuin ihminen voidaan leimata vaaralliseksi. Toisaalta jos vakava vaarallisuus jää huomaamatta, yhteiskunta ja sen jäsenet altistuvat väkivallan uhalle. Tässä katsauksessa vaarallisuudella viitataan fyysiseen väkivaltaan tai sen uhkaan. Vaarallisuuden määrä ja laatu voivat vaihdella, mutta oikeuspsykiatrisessa työskentelyssä keskitytään tavallisesti vakavimpaan väkivaltaisuuteen. Rajanveto on vaikeaa, sillä lievempi väkivalta ennustaa vakavampaa ja uhkailu toteutuvaa väkivaltaa (Hakola ym. 1994). Duodecim 2007;123:2375 80 Epidemiologiset ja biologiset tutkimukset Epidemiologisella väkivallan tutkimuksella on maassamme hyvät onnistumisen mahdollisuudet, koska Suomen on väestö on suhteellisen hyvin paikallaan pysyvää ja tavoitettavissa olevaa, ja käytettävissä on erinomaisia rekisteritietoja. Näitä rekistereitä on hyödynnetty myös oikeuspsykiatrian alalla ja kyetty täten lisäämään väestötason tietoa väkivaltaisuuden vaaraan liittyvistä taustatekijöistä (Eronen ym. 1996, Putkonen 2003, Laajasalo 2007). Keskeisimmät uusiutuvaa väkivaltaista käyttäytymistä ennustavat tekijät ovat aikaisempi väkivaltaisuus, psykopatia ja päihteiden väärinkäyttö. Mielisairaudet lisäävät väkivaltariskiä vain niukasti, vaikka etenkin mediassa väkivaltaisuuden vaara liitetään yleisesti mielisairauksiin (Monahan 1992, Eronen 1997, 2375
Tiihonen ym. 1997, Steadman ym. 1998). Myös väkivallan vaaraa lisääviä biologisia taustatekijöitä on tutkittu laajalti. Esimerkiksi Virkkusen ym. (1996) tutkimukset serotoniiniaineenvaihdunnan poikkeavuuksien ja väkivaltaisen käyttäytymisen välisestä yhteydestä ovat uraauurtavia. Mielenkiintoisia ovat myös työryhmän tuoreet havainnot lihaksiston glukoosipitoisuuden matalan perustason yhteydestä väkivaltaisuuteen epäsosiaalisilla miehillä (Virkkunen ym. 2007). Suomalaisia tutkimuksia rikoksenuusijoista Rikosseuraamusviraston mukaan vankilakierteeseen joutuu vain muutama sadasta ensimmäistä kertaa vankilasta vapautuneesta vangista. Yleinen käsitys vankilakierteeseen joutumisen suuresta todennäköisyydestä on väärä ja perustuu siihen, että vankiloissa olevista suurin osa on monta kertaa vankilaan palanneita. Vankilaan uudelleen joutumisesta saa virheellisen käsityksen, jos tutkitaan vain vankilassa olevia (Hypén 2004). Paanilan (2004) vaarallisia rikoksenuusijoita käsitelleessä väitöskirjatutkimuksessa tarkasteltiin 102:ta vuosina 1971 95 vankilaoikeudessa pakkolaitoskäsittelyssä olleita henkilöitä. Näistä 42 vankilaoikeus katsoi vaarallisuuden arvioinnin perusteella lain tarkoittamassa mielessä vaarallisiksi rikoksenuusijoiksi, ja heidät eristettiin pakkolaitokseen. Tutkimusaineistosta 60 henkilöä kärsi rangaistuksensa tavanomaisissa vankilaolosuhteissa. Tutkimusajankohtana vapautui kymmenen vaaralliseksi väkivaltarikolliseksi luokiteltua vankia. Heistä viisi oli tehnyt henkirikoksen ja viisi oli tuomittu seksuaalirikoksista. Näistä kymmenestä jokainen syyllistyi uuteen väkivalta- tai seksuaalirikokseen, useimmat pian vankilasta vapautumisen jälkeen. Kuudestakymmenestä tavanomaisen vankeustuomion saaneesta vangista vapautettiin tutkimusajanjaksona 50 vankia. Heistä 17 tuomittiin uudesta väkivaltarikoksesta jo ehdonalaisen tuomion aikana. Paanila päätteli tulostensa perusteella, että uusimisriski oli suuri lähes kaikilla tutkimusajanjaksona pakkolaitosarvioon tulleilla ja että näiden henkilöiden jako alaryhmiin oli ollut mahdotonta vankilaoikeuden käsittelyssä. Mattila (1988) tarkasteli väitöskirjatyössään 41:tä toistamiseen väkivaltarikokseen syyllistynyttä miestä ja vertasi heitä 74:ään ensimmäistä kertaa vakavaan väkivaltarikokseen syyllistyneeseen mieheen. Merkitsevällä tai erittäin merkitsevällä tavalla toistuvasti väkivaltarikokseen syyllistyneet miehet poikkesivat vertailuryhmästä seuraavasti. Heidän koulupohjansa oli vajavaisempi, ja heillä oli ollut runsaammin sopeutumisvaikeuksia koulussa. Heidän älyllinen suoriutumiskykynsä oli heikompi, ja he olivat menestyneet koulussa huonommin. Heidän lapsuudessaan oli ollut tarjolla enemmän väkivaltamalleja, ja aikuisenakin he elivät väkivaltaisemmassa alakulttuurissa, jossa he olivat useammin joutuneet väkivallan uhriksi. Heillä oli ollut etäisempi suhde vanhempiinsa ja heidän rikoksensa olivat liittyneet etäisempiin suhteisiin. He olivat muuttaneet tiheämmin asuinpaikkaa. He olivat alkoholisoituneet vaikeammin, heillä oli ollut enemmän sopeutumisvaikeuksia työpaikoilla ja heidän elämänsä oli ollut pahemmin umpikujassa. Erotteluanalyysin tuloksen mukaan suurin väkivallan riski oli alkoholisoituneella ja paranoidisista oireista kärsivällä miehellä, jonka älyllinen suorituskyky oli psyykkisen sairauden 2376 Markku Eronen ym.
vuoksi lamaantunut. Väkivallan riski tuli esille elämän ajautuessa umpikujaan. Väkivaltariskin arviointimenetelmät Väkivaltariskin aktuaariset eli numeeriset arviointimenetelmät ovat tilastollisia menetelmiä, jotka antavan arvion väkivaltaan uudelleen syyllistymisen todennäköisyydestä. Menetelmä voidaan rinnastaa vakuutusmatematiikan ajatteluun, jossa lasketaan vahinkotapausten todennäköisiä riskejä. Nämä menetelmät toimivat kohtalaisen hyvin arvioitaessa suurempien ryhmien väkivaltaisuusriskiä (Hart ym. 2007). Väkivallan riskiä paljon tutkinut kanadalainen psykologi Hart työryhmineen on tuoreessa tutkimuksessaan arvioinut kahta laajasti käytössä olevaa pitkäaikaista väkivaltariskiä arvioivaa menetelmää Violence Risk Appraisal Guidea (Quinsey ym. 1998) ja Static-99:ää (Hanson ja Thornton 1999). Tulosten mukaan niiden ennustuskyky on yksilötasolla heikko. Tutkijat korostivat, että tulokset olisivat vieläkin huonompia, jos otettaisiin huomioon se, että aineiston samoja pistemääriä saaneita henkilöitä on arvioitu erilaisin perustein. Toisin sanoen tutkimusjoukon ominaisuudet eivät ole homogeeniset. Epäluotettavuutta lisää myös se, että arvioitaessa yksittäisiä muuttujia tutkijoiden arviot eivät ole yhteneviä. Hart ym. (2007) kyseenalaistavat vahvasti aktuaaristen arviointimenetelmien käytön yksilötason väkivaltariskin mittareina. Suomessa ei ole julkaistu vertailututkimuksia siitä, millä menetelmillä eri tutkimusyksiköissä arvioidaan väkivaltaisuuden vaaraa. Kliinisen kokemuksemme ja tekemämme yhteistyön perusteella näyttää siltä, että väkivaltariskiä arvioitaessa Suomessa käytetään tavallisimmin HCR- 20-ja PCL-R-mittaria (Hare R. 1991, Webster ym. 1997). Molemmat näistä menetelmistä ovat laajalti käytössä myös muissa maissa. HCR-20 jakautuu historialliseen, kliiniseen ja riskien hallintaa käsittäviin osioihin. Sen muuttujat on esitelty taulukossa 1. Historialliset muuttujat ovat suhteellisen stabiileja ja vastaavat aktuaaristen mittareiden muuttujia. Kliiniset ja riskinhallintaan liittyvät muuttujat sen sijaan ovat dynaamisia ja niiden arvot muuttuvat arvion kohteen Vaarallisuuden arviointi Suomessa Taulukko 1. Väkivaltaisuuden vaaran arviointimittari HCR-20. Historialliset riskitekijät Aikaisempi väkivaltainen käytös Nuorella iällä alkanut väkivaltainen käytös Parisuhdeongelmat Työsuhdeongelmat Päihteiden väärinkäyttö Mielisairaus Psykopatia Lapsuuden käytöshäiriö Persoonallisuushäiriö Koevapauden tai ehdonalaisen vapauden sääntöjen rikkominen tai avohoidon laiminlyönti Kliiniset riskitekijät Puutteellinen sairaudentunto Negatiiviset ja epäsosiaaliset asenteet Oireileva mielisairaus Impulsiivisuus Huono hoitomyöntyvyys Tulevaisuuden riskitekijät Epärealistiset tulevaisuudensuunnitelmat Altistuminen vaaratekijöille Puutteellinen sosiaalinen tuki Avohoidon laiminlyönti Altistuminen stressille elämäntilanteen muutosten mukaan. HCR-20 on osoittautunut sekä reliabiliteetiltaan että validiteetiltaan hyväksi väestötasolla. Sen luotettavuudesta yksilötasolla on niukemmin tutkimustietoa (Douglas ym. 2003). PCL-R on kansainvälisesti laajimmin käytössä oleva psykopatiaa arvioiva mittari. Taulukossa 2 on esitelty sen muuttujat. PCL-R on keskeisin psykopatian mittari, ja se on osoittautunut reliaabeliksi ja validiksi väkivaltaisuuden ja uusintarikollisuuden ennustajana (Hare ym. 2000). Vaarallisuuden arvioinnista ei ole selkeitä ohjeita Vaarallisuuden arvioinnista ei ole maassamme annettu ohjeita. Arvioille ei ole erityistä sovittua struktuuria, ellei arviota tehdä mielentilalausunnon yhteydessä. Tällaisessa tilanteessa tutkimusprosessi noudattaa pitkälti mielentilatutkimuksen käytäntöä, mutta syyntakeisuuden arvioinnin lisäksi lausunnossa otetaan kantaa vaarallisuuteen. Tässäkään yhteydessä ei ole täsmällisesti määritelty, mitä kannanotto vaaralli 2377
Taulukko 2. Haren (1991) Psykopatiamittari PCL-R. Lipevyys tai pinnallinen viehätysvoima Vahvalta vaikuttava omanarvontunto Stimulaation tarve tai taipumus ikävystymiseen Patologinen valehtelu Petkuttaminen tai manipulointi Katumuksen ja syyllisyydentunteen puuttuminen Tunteiden pinnallisuus Kovuus ja tunteettomuus tai empatian puuttuminen Loismainen elämäntyyli Heikko käyttäytymisen hallinta Sukupuolielämän holtittomuus Varhaiset käyttäytymisongelmat Pitkän aikavälin realististen päämäärien puuttuminen Impulsiivisuus Vastuuttomuus Kyvyttömyys ottaa vastuuta omasta käyttäytymisestä Useita lyhytaikaisia avo- tai aviosuhteita Nuorisorikollisuus Ehdonalaisen vapauden menetys Monipuolinen rikollisuus suuteen tarkoittaa. Vankeinhoitojärjestelmän terveydenhuoltoyksikössä on viime vuoden lokakuun alun jälkeen pyritty luomaan yhtenäistä käytäntöä vaarallisuusarvioiden tekemiselle. Tämä työ on kuitenkin vielä alkuvaiheessa, eikä se perustu viranomaisten antamiin ohjeisiin. Taulukko 3. Edellytykset tuomioistuimen päätökselle siitä, että tuomittu vapautuu vankilasta vasta hänen suoritettuaan tuomitun rangaistuksen kokonaan. Rikoksentekijä tuomitaan määräaikaiseen, vähintään kolmen vuoden pituiseen vankeusrangaistukseen murhasta, taposta, surmasta, törkeästä pahoinpitelystä, törkeästä raiskauksesta, törkeästä lapsen seksuaalisesta hyväksikäytöstä, törkeästä ryöstöstä, törkeästä tuhotyöstä, törkeästä sodankäyntirikoksesta, törkeästä ihmisoikeuksien loukkaamisesta poikkeuksellisissa oloissa, joukkotuhonnasta, törkeästä ihmiskaupasta, panttivangin ottamisesta, törkeästä terveyden vaarantamisesta, ydinräjähderikoksesta, kaappauksesta, terroristisessa tarkoituksessa tehdystä rikoksesta taikka sellaisen rikoksen yrityksestä tai osallisuudesta sellaiseen rikokseen. Rikoksentekijä on rikosta edeltäneiden kymmenen vuoden aikana syyllistynyt kohdassa 1 mainittuun rikokseen taikka kohdassa 1 nimetty rikos on tehty kolmen vuoden kuluessa siitä, kun hän on vapautunut suorittamasta koko rangaistusaikaa vankilassa tai elinkautista vankeutta tai hänet on päästetty ehdonalaiseen vapauteen pykälän 12 momentissa 1 tarkoitetulla tavalla. Rikoksentekijää on rikoksista ilmenevien seikkojen ja oikeudenkäymiskaaren luvun 17 pykälän 45 momentin 3 mukaisen selvityksen perusteella pidettävä erittäin vaarallisena toisen hengelle, terveydelle tai vapaudelle. Milloin kahdesta tai useammasta rikoksesta tuomitaan määräaikainen yhteinen vankeusrangaistus, momentissa 1 tarkoitetun päätöksen edellytyksenä on, että ainakin yksi rikoksista on sanotussa momentissa mainittu rikos ja että siitä rikoksesta erikseen tuomittaessa seuraisi määräaikainen, vähintään kolmen vuoden pituinen vankeusrangaistus. Vaarallisuuden arviointiin liittyvä lainsäädäntö Nykyiset säädökset vaarallisuuden arvioinnista tuomioistuinkäsittelyn yhteydessä tulivat voimaan 1.10.2006. Tuomioistuin voi syyttäjän vaatimuksesta päättää, että tuomittu vapautuu vankilasta vasta suoritettuaan rangaistusajan kokonaan. Ennen kuin tuomioistuin tekee tämän rikoslain luvun 2 c pykälässä 11 tarkoitetun päätöksen koko rangaistuksen suorittamisesta vankilassa, syytetyn mielentila on määrättävä tutkittavaksi. Tuomioistuimen on samalla pyydettävä lausunto siitä, onko syytettyä pidettävä erittäin vaarallisena toisen hengelle, terveydelle tai vapaudelle. Aikaisemmissa säädöksissä tätä järjestelmää vastasi käsite vankeusrangaistuksen suorittamisesta pakkolaitoksessa. Näitä vaarallisuusarvioita tuomioistuimet pyytävät Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselta (TEO). Käytännössä nämä arviot tehdään maamme vahvimmin varustelluissa mielentilatutkimusyksiköissä eli valtion mielisairaaloissa ja Vankeinhoitolaitoksen terveydenhuoltoyksikön (VTHY) psykiatrisen vankisairaalan yksiköissä. TEO:ssa lausunnot käsitellään oikeuspsykiatristen asioiden lautakunnassa. Mielentilan tutkimista koskevaan päätökseen ei saa erikseen hakea muutosta valittamalla, mutta mielentilatutkimukseen määrätty saa kannella päätöksestä. Taulukossa 3 on kuvattu edellytykset sille, että vanki voi vapautua vasta suoritettuaan tuomitun rangaistuksen kokonaan. Vapautuminen vankeudesta silloin, kun tuomittu on määrätty suorittamaan koko rangaistuksensa vankilassa Henkilö, joka on määrätty suorittamaan koko rangaistusaikansa vankilassa (entisen termistön mukaan pakkolaitosvanki), voi pyytää siirtä 2378 Markku Eronen ym.
Taulukko 4. Rikoslain luvun 2 c pykälä 12: Uusi käsittely tuomioistuimessa. Koko rangaistusaikaa suorittamaan määrätty päästetään ehdonalaiseen vapauteen hänen suoritettuaan rangaistuksesta viisi kuudesosaa, jos häntä ei enää ole pidettävä erittäin vaarallisena toisen hengelle, terveydelle tai vapaudelle. Ehdonalainen vapauttaminen voi tämän momentin mukaan tapahtua aikaisintaan, kun vankilassaoloaikaa on kertynyt kolme vuotta. Ennen ehdonalaista vapauttamista vanki voidaan määrätä valvottuun koevapauteen. Jos Rikosseuraamusvirasto katsoo, että koevapauden aikana tapahtuneen rikoksen vuoksi momentissa 1 tarkoitettua vapauttamista on harkittava uudelleen, sen on saatettava asia Helsingin hovioikeuden uudelleen käsiteltäväksi. Jollei koko rangaistusaikaa suorittamaan määrättyä päästetä ehdonalaiseen vapauteen, hänet sijoitetaan valvottuun koevapauteen kolme kuukautta ennen vapauttamista. Asian käsittelystä Helsingin hovioikeudessa säädetään pitkäaikaisvankien vapauttamismenettelystä annetussa laissa. mistä koevapauteen suoritettuaan viisi kuudesosaa rangaistuksestaan. Pyyntö osoitetaan Helsingin hovioikeudelle. Kun koko rangaistusajan suorittamista vankilassa käsitellään uudelleen rikoslain luvun 2 c pykälän 12 mukaisesti on Helsingin hovioikeuden pyydettävä TEO:lta ja rikosseuraamusvirastolta lausunto siitä, onko koko rangaistusta suorittavaa enää pidettävä erittäin vaarallisena toisten hengelle, terveydelle tai vapaudelle. Nämä arvioinnit tehdään VTHY:n psykiatrisen vankisairaalan Turun ja Vantaan yksiköissä. Näitä arvioita varten tarvitaan vangin suostumus, toisin kuin muita vaarallisuusarvioita tehtäessä. Koska koko rangaistuksensa vankilassa suorittavien rangaistusajat ovat maamme olosuhteisiin nähden erittäin pitkiä, vangeilla on tavallisesti kahdesta kolmeen vuotta jäljellä tuomiostaan uuden tuomioistuinkäsittelyn aikana. Taulukossa 4 on kuvattu rikoslain luvun 2c pykälän 12 määrittämät perusteet käsitellä tuomioistuimessa vankeustuomion jatkamista. Elinkautisvankien vapautuminen Elinkautisvanki voi kerran vuodessa pyytää armahdusta presidentiltä tai asiansa käsittelyä Helsingin hovioikeudessa. Helsingin hovioikeus pyytää tällöin lausunnon rikosseuraamusvirastolta. Lausunto ei ole nimeltään tai sisällöltään varsinainen vaarallisuusarvio vaan vankilan viranomaisten selvitys mm. vangin käyttäytymisestä vankilassa. Lausunnon allekirjoittaa Rikosseuraamusviraston lakimies. Lausunto perustuu vankilan johtajan lausuntoon, ja ainakin tähän asti Helsingin hovioikeuden saamat lausunnot ovat sisältäneet myös psykologin lausunnon, joka perustuu oikeuspsykiatrin tai psykologin tai molempien suorittamaan vangin henkilökohtaiseen tutkimiseen (J. Jylhä, Helsingin hovioikeus, henkilökohtainen tiedonanto). Psykologis-lääketieteelliset arviot tehdään VTHY:n psykiatrisissa vankisairaaloissa. Syyskuun 2007 alkuun mennessä näitä arvioita oli pyydetty viisi kertaa. Kaikissa arvioissaan VTHY on esittänyt, että armahdusta pyytäneet vangit ovat edelleen vaarallisia (H. Vartiainen, Vankeinhoidon terveydenhuoltoyksikkö, henkilökohtainen tiedonanto). y d i n a s i a t Tutkimukset vaarallisuusarvioiden luotettavuudesta osoittavat, että useat väestötasolla kohtalaisen hyvin toimivat arviointimenetelmät ovat enintään välttävän tasoisia ennustettaessa yksilön vaarallisuutta. Vankien ja rikoksista syytettyjen vaarallisuusarvioiden määrä tulee moninkertaistumaan 1.10.2006 voimaan tulleiden lainmuutosten seurauksena. Väkivaltaisuuden vaara liitetään yleisesti mielisairauksiin, vaikka tutkimukset osoittavat mielisairauksien lisäävän väkivaltariskiä vain niukasti. Aikaisempi väkivalta, psykopatia ja päihteiden väärinkäyttö ovat keskeisimpiä väkivallan uusimista ennustavia tekijöitä. Vaarallisuuden arviointi Suomessa 2379
Lopuksi Ennen 1.10.2006 voimaan tulleita säädöksiä Suomessa tehtiin muutamia yksittäisiä oikeuspsykiatrisia vaarallisuusarvioita vuosittain harkittaessa vaarallisten rikoksenuusijoiden sijoittamista pakkolaitokseen. Arviot käsiteltiin vankilaoikeuksissa (Paanila 2004). Uusien säädösten myötä arvioiden määrä moninkertaistuu, mutta tutkimus- ja hoitojärjestelmämme ei ole valmistautunut vaarallisuusarvioiden lisääntymiseen. Myös arvioiden tieteellisen taustan tuntemus on puutteellista. Tuomioistuimille tehdyn kyselyn tulosten mukaan vaarallisuuden arvioinnin menetelmät ovat vieraita käräjä- ja hovioikeuksien tuomareille (M. Eronen, Vanhan Vaasan sairaala, henkilökohtainen tiedonanto). Tutkimusten mukaan vaarallisuusarviot ovat parhaimmillaankin vain kohtalaisen luotettavia käsiteltäessä vaarallisuutta väestötasolla. Yksilön vaarallisuusarvioiden reliabiliteetti on huonosti tunnettu tai peräti heikko (Hart ym. 2007). Tuomioistuimet ja oikeuspsykiatrista työtä tekevä terveydenhoitohenkilökunta tarvitsevat lisätietoa vaarallisuuden arvioinnista, ja yksilötason arvioiden luotettavuudesta tarvitaan enemmän tutkimusta. Jo 1990-luvun alkupuolella Hakola ym. (1994) pohtivat, miksi maassamme ei käytetä väkivallan ehkäisyyn kriminaalipotilaiden velvoitteellista avohoitoa, päihteidenkäyttäjien tahdosta riippumatonta laitoshoitoa, itsensä päihdyttämisestä tuomitsemista vaarantamisrikoksena, persoonallisuudeltaan poikkeavien väkivaltarikollisten määräämistä laitoshoitoon rangaistuksen asemasta tai sen ohella, vaarallisten väkivaltarikosten uusijoiden määräämistä eristettäväksi ja tehokasta ehdonalaisvalvontaa. Tilanne ei ole sen jälkeen juuri muuttunut, ja kuitenkin muualla läntisessä maailmassa huomattava osa näistä keinoista on käytössä. Miksi ei meilläkin? Kirjallisuutta Eronen M, Tiihonen J, Hakola P. Mental disorders and homicidal behaviour in Finland. Arch Gen Psychiatry 1996;53:497 501. Eronen M. Psychiatric Disorders and Homicidal Behaviour in Finland. Kuopio University Publications D. Medical Sciences 130. Kuopio: University Printing Office, 1997. Douglas KS, Ogloff J.R, Hart S.D. Evaluation of a model of violence risk assesment among forensic psychiatric patients. Psychiatr Serv 2003;54:1372 9. Hare R. The Hare Psychopathy Checklist Revised Manual. Multi-Health Systems Inc, 1991. Hare RD, Clark, Grann M, Thornton D. Psychopathy and the predictive validity of the PCL-R: an international perspective. Behav Sci Law 2000;18:623 45. Hakola P, Tiihonen J, Vartiainen H, Eronen M. Väkivaltaisuusvaaran arviointi. Suom Lääkäril 1994;49:1807 13. Hanson RK, Thornton DD. Static 99: Improving Actuarial Risk Assesments for Sex Offenders. Ministry of the Solicito General of Canada, 1999. Hart S, Michie C, Cooke D. Precision of actuarial risk assessment instruments. Br J Psychiatry 2007;190:60 5. Hypén K. Vankilasta vuosina 1993 2000 vapautuneet ja vankilaan uudestaan joutuneet. Rikosseuraamusviraston julkaisuja1/2004. Vammala: Vammalan kirjapaino Oy, 2004. Laajasalo T. Finnish Homicides and Mental disorders: An investigation of offence and offence characteristics. Helsingin yliopiston psykologian laitos 2007. Mattila J. Alttiudesta syyllistyä toistamiseen väkivaltarikokseen. Psychiatrica Fennican monografisarja; no. 15. Helsinki: Psykiatrian tutkimussäätiö, 1988. Monahan J. Mental disorder and violent behaviour: perceptions and evidence. Am Psychol 1992;47:511 1. Paanila J. Vaarallisten rikoksenuusijoiden uusimisriskiin vaikuttavat tekijät Suomessa 1971 1995. Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede 337, 2004. Putkonen H. Homicidal Women in Finland 1982 1992. Helsinki: Kansanterveyslaitos A5/2003, 2003. Quinsey VL, Harris GT, Rice ME, ym. Violent Offenders: Appraising and Managing Risk. American Psychological Association, 1998. Steadman HJ, Mulvey EP, Monahan J, ym. Arch Gen Psychiatry 1998; 55,393 401. Tiihonen J, Isohanni M, Räsänen P, Koiranen M, Moring J. Specific Mental Disorders and criminality. A 26-year prospective study of the norhten Finland birth cohort. Am J Psychiatry 1997;154:840 5. Virkkunen M, Eggert M, Rawlings R, Linnoila M. A prospective follow-up study of alcoholic violent pffenders and fire setters. Arch Gen Psychiatry 1996 53:523 9. Virkkunen M, Rissanen A, Naukkarinen H, Franssila-Kallunki A, Linnoila M, Tiihonen J. Energy substrate metabolism among habitually violent offenders having antisocial personality disorder. Psychiatry Res 2007 15;150:287 95. Webster CD, Douglas KS, Eaves D, Hart SD. The HCR-20: Assessing the risk for violence. Version 2. Burnaby: The Mental Health, Law and Policy Institute, Simon Fraser University, 1997. MARKKU ERONEN, LT, dosentti, johtava lääkäri markku.eronen@vvs.fi Vanhan Vaasan sairaala PL 13, 65381 Vaasa RIITTAKERTTU KALTIALA-HEINO, LT, dosentti, ylilääkäri Pirkanmaan Sairaanhoitopiiri, EVA-yksikkö TAYS, Pitkäniemen sairaala EVA-yksikkö, 33380 Pitkäniemi IRMA KOTILAINEN, LL, ylilääkäri Terveydenhuollon oikeusturvakeskus PL 265, 00531 Helsinki 2380 Kellään kirjoittajista ei ole sellaisia taloudellisia sidonnaisuuksia, jotka vaikuttavat tässä käsikirjoituksessa esitettyihin kannanottoihin.