The Four-level Community Based Intervention Approach for Depression and Suicidal Behaviour (EAAD) (nelitasoinen yhteisöperustainen interventiolähestymistapa masennukseen ja itsetuhoiseen käyttäytymiseen): Merkitys lapsille ja nuorille Tri Ella Arensman National Suicide Research Foundation - Irlanti Kansallinen depressiofoorumi Vaasa, Suomi 11 th Lokakuuta 2007
Käsiteltäviä aiheita Masennuksen ja itsetuhoisen käyttäytymisen yleisyys nuorien keskuudessa, sekä niihin liittyvät tekijät EAAD:n (European Alliance Against Depression) nelitasoisen lähestymistavan merkitys nuorten masennuksen ja itsetuhoisen käyttäytymisen käsittelyssä Esimerkki Irlannista: edistyminen sekä haasteet vuodesta 2005 lähtien EAAD:n nelitasoisen lähestymistavan elementit, jotka vaikuttivat toteuttamiskelpoisilta ja tehokkailta Tulevaisuuden haasteet
hitunen ennaltaehkäisyä vastaa kasapäin hoitoa
Lasten ja januorten masennuksen epidemiologia Masennus on yleisempää tyttöjen keskuudessa kuin poikien 2-6% On olemassa merkkejä siitä, että monissa tapauksissa lasten ja nuorten masennusta ei havaita / diagnoosi jää tekemättä Ensimmäisen lapsuus- / nuoruusajan masennusvaiheen jälkeen uusiutumisprosentti on 40
Masennuksen yleisyys lasten ja ja nuorten keskuudessa Irlanti Itseilmoitetun masennuksen yleisyys 887:n Pohjois- Irlantilaisen yläaste- ja lukioikäisen oppilaan (15-16 vuotta) keskuudessa: 12% Masennuksen yleisyys 3 830:n yläaste- ja lukioikäisen oppilaan (15-17 vuotta) keskuudessa Irlannin tasavallan terveyspalvelujen (HSE) eteläisellä alueella (alue 7 seuraavan sivun kartassa): 13.5% (Sullivan et al., 2004) Psykiatristen häiriöiden yleisyys 724:n Dublinin alueen koululaisen keskuudessa: 19,4% vaarassa altistua mielenterveyden häiriöille (Lynch et al., 2004)
Nuorten masennus jää usein havaitsematta Koska Yhteiskunnan toimihenkilöt (esim. opettajat, ohjaajat) ja vanhemmat eivät usein tunnista masennusta Masennuksen vaivaamat nuoret eivät usein tunnista omaa masennustaan Nuorten keskuudessa masennuksen oireet usein nähdään yleisinä mielialan vaihteluina, jotka ovat osa kasvuikäisen kehitystä Masennuksen oireet ovat monimuotoisempia verrattuna aikuisten oireisiin Fyysiset oireet usein peittävät masennuksen Yleislääkäreillä ei usein ole aikaa ja tietämystä tutkia mahdollista masennustapausta. Systemaattinen seulonta puuttuu Masentuneet nuoret epäröivät lähestyä terveyspalveluja (häpeä / leimautuminen / tiedon vähyys)
Nuorten masennusta hoidetaan puutteellisesti Koska Rajoitetusti todisteita hoitomenetelmien tehokkuudesta Psykiatriseen tai psykologiseen hoitoon liitetty leima Riittämätön hoidon noudattaminen, sis. lääkehoito
Itsensä tahallinen vahingoittaminen: määrät Euroopassa 100 000:tta kohti keskimääräiset tasot 95-99 (Schmidtke et et al, al, 2001)
Age-standardised rate per 100,000 600 500 400 300 200 100 0 Tarkoituksellinen itsensä vahingoittaminen iän ja sukupuolen mukaan: HSE Eteläinen alue Irlanti - 2005 10-15- 20-25- 30-35- 40-45- 50-55- 60-65- 70-75- 80-85+ Age group (yrs) Men Women
Itsemurhan yleisyys ikäryhmässä 15-34 vuotta: määrät Euroopassa 100 000:tta kohti Miehet iältään 15-34 vuotta, itsemurhien määrät 100 100000:tta kohti, perustuen uusimpiin lukuihin (loppuen vuosiin 2002/2003) lukuunottamatta Belgiaa (vuoteen 1997) 70 60 50 40 30 20 10 0 Lithuania Estonia Latvia Finland Ireland Slovenia Belgium Hungary Poland France Czech Slovakia Denmark Sweden Germany UK Holland Portugal Spain Italy Greece
Itsemurhan yleisyys ikäryhmässä 15-34 vuotta: määrät Euroopassa 100 000:tta kohti Naiset iältään 15-34 vuotta, itsemurhien määrät 100 100000:tta kohti, perustuen uusimpiin lukuihin 3:lta 3:lta vuodelta (loppuen vuosiin 2002/2003) lukuunottamatta Belgiaa (vuoteen 1997) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Finland Belgium Lithuania Latvia Estonia Ireland France Slovenia Sweden Hungary Holland Germany Denmark Czech UK Portugal Poland Spain Slovakia Italy Greece
85yrs+ 10-14yrs 15-19yrs 20-24yrs 25-29yrs 30-34yrs 35-39yrs 40-44yrs 45-49yrs 50-54yrs 55-59yrs 60-64yrs 65-69yrs 70-74yrs 75-79yrs 80-84yrs 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Itsemurhat iän ja sukupuolen mukaan HSE:n Eteläisellä alueella Irlanti, 2000-2004 Men Women Annual rate per 100,000
Itsetuhoisuuden yleisyys 15-17 vuoden ikäisten keskuudessa (perustuu tutkimukseen Lifestyle and Coping Survey, Sullivan et al., 2004) Tutkittujen oppilaiden määrä: 3,830 333 (9.1%) nuorista ilmoitti elinajan kestäneestä tarkoituksellisesta itsensä vahingoittamisesta Naispuoliset (n= 253,13.9%) ryhtyivät miehiä (n= 79, 4.4%) todennäköisemmin itsensä vahingoittamiseen 45.9% oli ryhtynyt yhteen tai useampaan aiempaan itsetuhoiseen vaiheeseen
Avun etsintä nuorilla ennen ja jälkeen itsetuhoista tekoa Niiden itsetuhoiseen tekoon ryhtyneiden nuorten osuus, jotka hakivat apua tai puhuivat jollekulle ennen ja jälkeen tapahtumaa: Help source Friend Family Health Service Teacher Before DSH (%) 43.7 7.8 11.1 5.8 After DSH (%) 49.8 20.5 15.3 6.5
Nuorten itsetuhoisen käyttäytymisen ehkäisy: tiedon lisääminen masennuksesta ja itsetuhoisesta käyttäytymisestä itsemurha n. 500 p.v. Tahallinen itsensä vahingoittaminen Lääkitty n. 11,000 p.v. Todisteisiin perustuva mielenterveyden edistäminen Tahallinen itsensä vahingoittaminen, ei lääkitty / piiloryhmä n. 60,000 vuodessa Todisteisiin perustuva mielenterveyden edistäminen
Itsetuhoisuuteen liittyvät motiivit nuorilla sukupuolen mukaan Get my own back on someone Wanted to get attention Wanted to frighten someone To see if someone loved me Punish myself Show feelings of desperation Females Males Total Pop Wanted to die Relief from state of mind 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Itsetuhoisuuteen merkittävästi liittyvät tekijät Tytöt Risk Taking 1 drug Taking more than 1 drug Sexual abuse Physical abuse Bullying Sexuality Friends DSH Family DSH Fighting with parents Difficulty making friends Self concept Medium Self concept High OR 2.64 5.08 2.38 2.01 1.60 1.99 2.58 3.71 2.10 1.63 0.50 0.22 CI-95% 1.78 3.91 2.83 9.11 1.43 3.96 1.07 3.75 1.09 2.36 1.21 3.28 1.80 3.69 2.53 5.46 1.44 3.06 1.12 2.39 0.33 0.74 0.11 0.42
Itsetuhoisuuteen merkittävästi liittyvät tekijät - Pojat Risk Taking 1 drug Taking more than 1 drug Sexuality Friends DSH Family DSH Bullying Anxiety Medium Anxiety High Impulsivity Medium Impulsivity - High Problems with school work OR 2.23 5.25 2.39 3.43 3.14 2.18 1.86 3.83 3.11 3.55 1.97 CI-95% 1.23 3.40 2.53 10.92 1.18 4.82 1.87 6.29 1.59 6.21 1.21 3.93 0.84 4.12 1.78 8.23 1.24 7.83 1.44 8.75 1.05 3.70
Toistuvaan itsetuhoisuuteen merkittävästi liittyvät tekijät nuorilla Factor High level of depressive symptoms* High level of anxiety symptoms High level of impulsivity High level of self esteem Suicide by family member DSH by family member DSH by friend* OR 2.27 1.15 1.61 0.81 1.09 1.34 1.96 95% CI 1.01 5.10 0.54 2.45 0.79 3.28 0.30 2.18 0.62 1.91 0.81 2.23 1.14 3.35 Based on multivariate logistic regression also controlling for gender, method of self harm and history of alcohol misuse / abuse
European Alliance against depression (EAAD) Scotland (Edinburgh) Spain (Barcelona) Iceland (Iceland) Portugal (Lisbon) Ireland (Cork) England (Kent) France (Pontoise) Belgium (Leuven, Brussels) Southern Tyrol (Bozen) Finland (Helsinki) Estonia (Tallinn) Hungary (Pecs, Budapest) Greece (Athens) Slovenia (Ljubljana) Germany (Wuerzburg) Austria (Innsbruck) project centre (Leipzig)
Irlannin EAAD interventio ja valvonta alueet: Cork and Kerry Alliance for Awareness of Depression and Suicidal behaviour (CKADS) Intervention HSE South Kerry Intervention HSE South Cork Control HSE South East Waterford, Wexford. Kilkenny
EAAD / Cork and Kerry Alliance for Awareness of Depression and Suicidal Behaviour (CKADS) Tavoite: Määrittää nelitasoisen yhteisöpohjaisen interventio-ohjelman tehokkuus 1) Erikoistuneet työpajat yleislääkereille, sekä tuki erilaisten materiaalien kautta. 2) Yhteisön toimihenkilöiden kouluttaminen (esim. opettajat, sosiaalityöntekijät, paikalliset tiedotusvälineet). 3) Tuki korkean riskin ryhmille, sekä itseaputoimintaa. 4) Tiedotuskampanja masennuksesta. Yksivuotinen lähtökohta (2004) ja kontrollialue (HSE Kaakkoinen alue) Lähtökohtien ja tuloksien mittapuut ovat: Itsemurha + itsetuhoisuus Muutokset yleisessä mielipiteessä liittyen masennukseen ja itsetuhoiseen käyttäytymiseen Muutokset masennuslääkkeiden ja muiden psykoaktiivisten lääkkeiden määräyksissä Muutos lähetteissä mielenterveyspalvelujen ammattilaisille
Tutkimusmalli, EAAD pilottitutkimus Irlanti Arviointi (itsemurhat, itsetuh., asenteet) HSE Eteläinen alue Interventio-ohjelma HSE- Southern Area Arviointi (itsemurhat, itsetuh., asenteet) kontrollialue: HSE Kaakkoinen alue 2004 2005 2006 2007
Organisaation rakenne Cork and Kerry Alliance for Awareness of Depression and Suicidal Behaviour (CKADS) EAAD Leipzig IRL - Cork NSRF CKADS Johtoryhmä Nelitasoinen Lähestymist. Neuvoa-antava lautakunta HSE Kaakk.alue 1: Yleislääkärit 2: Yhteisön toimihenkilöt 3: Akuuttiryhmä 4: Suuri yleisö Kouluttajat Koulutettavat Kouluttajat Koulutettavat esim. riskiarviointi, itseaputoimintojen tuki Tiedotuskampanja
EAAD Osallistuvat toimielimet, jotka ovat edustettuina neuvoaantavassa lautakunnassa Psykiatrinen Sairaala Yleislääkäreiden verkosto Lääkäreiden liitto Terveysvakuutus rahastot Psykoterapeutit Koulut Vanhustenhuolto Kirkot ja sosiaalipalvelut Tukiryhmät Poliisi Paikalliset terveysviranomaiset Kriisi-interventio keskukset
Neuvoa-antava lautakunta CKADS Nuorisopainotteisten mielenterveys- ja yhteisöpalvelujen edustajat, esim: Lasten ja nuorten psykiatrian edustajat, nuorten yhdyshenkilöt (Juvenile Liaison Officers), Nuorten liitto (Youth Federation) nuorisotyöntekijät, opettajat, nuoriso-ohjaajat Edut: - Mahdollistaa yhteyden olemassaoleviin aloitteisiin - Merkityksellinen palaute (esim. erityistarpeet, aukot palveluissa) - Tulevien kouluttajien rekrytointi lautakunnan kautta - Tärkeä uusien aloitteiden lähde - Helpottaa nuorille suunnatun kampanjamateriaalin levitystä
Taso 1: 1: Yhteistyö yleislääkäreiden kanssa Koulutustilaisuu det det yleislääkäreille + Erikoislääkäreiden tuki tuki Masennuksen seulonta: WHO-5 Hyvinvointikyselylomake + CDI-lomake Video: Masennuksen diagnoosi ja ja hoito perusterveydenhuollossa Tietoa potilaille: lehtisiä, videoita, esitteitä
Tason 1 toiminta Rakennetaan yleislääkäreiden verkosto masentuneiden tai itsetuhoisten nuorten oikean arvioinnin ja hoitoonohjauksen helpottamiseksi koulutusseminaarien avulla Rakennetaan verkosto yleislääkäreitä, jotka ovat nuorten masennuksen ja itsetuhoisen käyttäytymisen asiantuntijoita Nuorille suunnattujen esitteiden jakaminen yleislääkäreiden vastaanottojen kautta Nuorisopalvelujen luettelo, joka sisältää nuorten masennuksesta ja itsetuhoisuudesta erityisesti kiinnostuneet yleislääkärit
Tason 1 toimintojen arviointi Yleislääkäreiden verkosto, jolla on asiantuntemusta nuorten masennuksesta ja itsetuhoisuudesta, täyttää sekä vanhempien että kasvuikäisten tarpeet Lisääntynyt työtaakka suhteellisen pienelle määrälle yleislääkäreitä Rajoitetusti vaihtoehtoja sopivista nuorille suunnatuista palveluista yleislääkärin arvioinnin jälkeen Huoli jatkuvasta tuesta yleislääkäreille
koulut tukipalvelut apteekit psykoterapia Taso 2: 2: Koulutus // tuki yhteisön toimijoille kirkot Paikallisviranomaiset Vanhustenhoitajat sairaalat yksityisvastaanotot lehdistö
Tason 2 toiminnot Nuorille suunnatut toiminnot: 8-tuntinen nuorille suunnattu Train-The-Trainer (kouluta kouluttajaa) -ohjelma, ryhmät sis. Juvenile Liaison Officer-yhteyshenkilöitä, nuorisotyöntekijöitä, koulujen työntekijöitä, nuoriso-ohjaajia, akuuttija ensihoidon sekä psykiatrian sairaanhoitajia 2-4 tunnin Gatekeeper (portinvartija) koulutustilaisuuksia lasten ja nuorten psykiatreille, koulupsykologeille, nuorisoohjaajaharjoittelijoille, JLO-yhteyshenkilöille, nuorisotyöntekijöille, lasten ja kasvuikäisten psykologian opiskelijoille Lehtisten levitys yhteisön toimijoiden kautta
Tason 2 toimintojen arviointi TTT ja Gatekeeper koulutusistunnot vastaavat osallistujien tarpeita, sekä harjoittelijoiden, että pitkän työkokemuksen omaavien; Young People s Stories (Nuorten tarinoita) DVD:n lisäarvo Todisteita asennemuutoksesta ja lisääntyneestä varmuudesta työssä masentuneiden ja itsetuhoisten nuorten kanssa (ennenjälkeen arviointi) Käytännön ongelmia CKADS koulutuksen toteuttamisessa terveydenhuollossa ja yhteisön organisaatioissa (esim. aika, osallistujien valinta, organisaatioiden väliset esteet) Tulevien kouluttajien ohjaus / valmennus on aluksi aikaa vievää
Masennuksen vaikutukset valveutuneisuus yhteisön toimitsijoiden keskuudessa Confidence that I could recognise a person with depression Confidence that I could differentiate a mild depression from a suicidal risk Confidence that I could recognise potential suicidal risk Confidence to relate/instill help seeking behaviour to someone suffering from depression/suicide 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 p <.01 Baseline Follow-Up
Tiedotus ja ja perehdyttäminen: lehtiset, esitteet, videot Tehokas ohjaus/hoito/ auttava puhelin potilaille tahallisen itsensä vahingoittamisen jälkeen Taso 3: 3: Potilaat ja ja omaiset Itseaputoimintojen tuki Itseaputoimintojen tuki
Tason 3 toiminta Yhteys pilottitutkimukseen: itseään vahingoittaneiden potilaiden arviointi ja hoitoonohjaaminen akuutti- ja ensihoitoyksiköissä Yhteys itseään vahingoittaneiden, suppeaan, ongelmanratkaisuun perustuvaan interventiotutkimukseen Akuutti- ja ensihoitoyksiköihin jaetut lehtiset ja julisteet Säännöllinen itseään vahingoittaneiden potilaiden arviointi ja hoitoonohjaus
Tason 3 toimintojen arviointi / täydentäviä toimintoja Itseään vahingoittaneiden potilaiden palvelukortin uudelleen arviointi (Review service card for DSH patients?presenting to? A&E Departments) Auttavan puhelimen uudelleen arviointi (käytettävissä 18.00 22.00) Edistymissuunnitelmat tukiryhmät itseään vahingoittaneiden potilaiden perheille (?Progress plans? support group for family members of DSH patients) Erityinen koulutusohjelma surevien omaisten kanssa työskenteleville ammattilaisille ja vapaaehtoisille Erikoiskoulutuksen, kuten dialektisen käyttäytymisterapian koulutuksen, tarve
Taso 4: 4: Suuri yleisö Juliste, esitteetteet, lentolehtinennen, elokuvamainos esit- Yleisöluennot, paneelikeskustelut Tiivis mediayhteistyö ja ja lehdistötiedotus Internet: kotisivu ja ja chatti potilaille
Nuorille suunnattu tiedotuskampanja Vuoden 2005 jälkeen levitetty noin 8 500 nuorille kohdistettua lehtistä ja noin 5 500 julistetta neuvoa-antavan lautakunnan, yleislääkäreiden, kouluttajien ja monien mielenterveys- ja yhteisöpalvelujen (sis. koulut) kautta
Muita tason 4 nuorille suunnattuja toimintoja Masentuneiden ja itsetuhoisten nuorten apua hakevaa käyttäytymistä rohkaiseva radiokampanja, yhteistyössä Samaritanshyväntekeväisyysjärjestön kanssa Mielenterveydestä tiedottavia istuntoja, jotka sis. tietoa masennuksesta ja itsetuhoisuudesta, yläaste ja lukioikäisille (15-17 v. Nuoret). Kesto: 90 min. Mind Yourself (pidä huoli itsestäsi): suppea ongelmanratkaisuun perustuva interventio-ohjelma kouluissa paino tunteiden sietokyvyssä ja emotionaalisten sekä mielenterveysongelmien kanssa selviytymisessä (15-17 v. nuoret). Kesto: 2 x 90 min. Uudelleenarvioitujen mediasuositusten käyttöönotto
Tason 4 toimintojen arviointi Oppilaiden palaute mielenterveydestä kertovasta tiedotustilaisuudesta ja Mind Yourself-ohjelmasta kaiken kaikkiaan positiivista Pyyntöjä pidempikestoisesta ohjelmasta toistuvista istunnoista Tutkimus Mind Yourself-ohjelman tuloksista osoittaa tunteiden sietokyvyn nousseen ja masennusoireiden vähentyneen interventioryhmässä kontrolliryhmään verrattuna
Tason 4 toimintojen arvionti jatk... Kampanjamateriaali yleisesti ottaen täyttää nuorten tarpeet Tarve kehittää täsmällisempää kampanjamateriaalia haavoittuvaisille nuorille, sis. luku- ja kirjoitustaitoongelmaiset Ongelmia yhteyden saamisessa paikallisten ja kansallisten sanomalehtien toimittajiin ja päätoimittajiin
Nuorille suunnattujen toimintojen ja interventioiden arvioinnista Lähtökohtien ja lopputuloksien vertailu: Muutoksia TTT ja Gatekeeper-istuntoihin osallistuneiden, nuoriin fokusoituneiden, ammattilaisten mielipiteissä masennusta kohtaan, asenteissa itsemurhaa kohtaan ja nuorten kanssa työskentelyn varmuuden tasossa Kasvuikäisten itsemurhien ja tahallisen itsensä vahingoittamisen esiintymistiheys Masennusoireet, itsetuhoiset ajatukset, tunteiden sietokyky, itsetunto, ongelmienratkaisukyvyt
Nelitasoisen lähestymistavan tehokkuus perustuen alkuperäisen pilottitutkimuksen tuloksiin Itsetuhoiset episodit: Nuremberg- Würzburg lähtökohta (2000) vastaan interventio (2001/2002) DSH episodes 600 500 400 300 200 100 0 520-18% 425-26% 382 Fisher s exact test (two-tailed): 2000 versus 2001; p < 0.03 2000 versus 2002; p< 0,001 125 +12% 140 +24% 156 2000 2001 2002 2000 2001 2002 Nuremberg Würzburg
Nelitasoisen lähestymistavan tehokkuus perustuen alkuperäisen pilottitutkimuksen tuloksiin Itsetuhoisuus Nurembergissä Lähtökohta (2000) vastaan interventio (keskiarvo: 2001/2002) High-Risk methods Low-Risk methods 0 changes in DSH in % -20-40 -60 72 vs. 34 episodes (- 53 %) 400 vs. 340 episodes (- 15 %) chi² = 7.86 (p = 0.005; two-tailed) See also Hegerl et al, 2006, Psychological Medicine
Seuraavat askeleet ja haasteet Lisäkoulutuksen toteuttaminen nuoriin fokusoituneiden terveyspalveluiden ja yhteisöpalveluiden ammattilaisten keskuudessa Täsmällisen kampanjamateriaalin kehittäminen ja levittäminen haavoittuvaisille nuorille, sisältäen ne, joilla on luku- ja kirjoitustaito-ongelmia Luoda vahvempi yhteys interventioalueen terveydenedistämisyksikön (Department of Health promotion) mielenterveysjaoston (Mental Health Division) kanssa CKADS- EAAD kampanjamateriaalin sisällyttämiseksi yksikön ohjelmiin
Seuraavat askeleet ja haasteet jatk.. Tutkia mahdollisuuksia TTT ja Gatekeeperkoulutuksen toteuttamiseksi nuoriso-ohjaajien ja opetushenkilökunnan keskuudessa kansallisella tasolla opetus- ja tiedeministeriön kautta Testata Mind Yourself-ohjelman toteutuskelpoisuus ja tehokkuus haavoittuvaisten nuorten keskuudessa Nelitasoisen lähestymistavan jokaisen tason sekä synergisten vaikutusten tehokkuuden arviointi
Tekijän kiitokset: Karen Walsh, Elaine McMahon, Mary Moore-Corry, Dr Margaret Kelleher, Professor Colin Bradley, sekä kansainväliset EAAD-yhteistyökumppanit. Lisätietoa: Dr Ella Arensman Director of Research National Suicide Research Foundation Cork Ireland Tel: 00 353 21 4277499 E-mail: ella.nsrf@iol.ie