PESÄPALLOILIJOIDEN OLKANIVELVAIVAT-

Seppo Parta, Tuomas Salo & Juha Suorauha PESÄPALLOILIJOIDEN OLKANIVELVAIVAT- ENNALTAEHKÄISY JA FYSIOTERAPIA Opinnäytetyö Fysioterapian koulutusohjelma Huhtikuu 2006

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 18.04. 2006 Tekijä(t) Seppo Parta, Tuomas Salo & Juha Suorauha Nimeke Koulutusohjelma ja suuntautuminen Fysioterapian koulutusohjelma Pesäpalloilijoiden olkanivelvaivat ennaltaehkäisy ja fysioterapia Tiivistelmä Tutkimuksemme tarkoituksena on tutkia pesäpalloilijoiden olkanivelvaivojen muutosta omatoimisen harjoitusohjelman avulla. Tutkimusaineisto kerättiin ja PTC Vision 4100 (autonomisen ja somaattisen hermoston mittausmenetelmää) laitteen avulla. Tutkittaville pesäpalloilijoille tehtiin alkututkimukset joiden jälkeen he suorittivat harjoitusohjelmaa kuusi kuukautta. Tämän jälkeen tehtiin loppututkimukset, joiden yhteydessä tutkittavat vastasivat kyselylomakkeeseen (vastausprosentti oli 100). Kysymykset liittyivät harjoitusohjelman tekemiseen. Tutkittavalta saatujen vastausten perusteella laadittiin olkanivelvaivoja ennaltaehkäisevä harjoitusohjelma kaikkien pesäpalloilijoiden käyttöön. Tutkimuksen pohjaksi työssä tarkastellaan olkanivelen toiminnallista anatomiaa ja heittoliikkeen biomekaniikkaa, sekä olkanivelseudun urheiluvammoja. Merkittävänä osana työtä tarkastelemme myös aikaisempia tutkimustuloksia olkanivelvaivojen ennaltaehkäisystä ja fysioterapiasta. Tutkimukset antoivatkin pohjan työssä käytetyille tutkimuksille ja tutkittavien tekemälle harjoitusohjelmalle. Opinnäytetyössä käytimme kvantitatiivista tutkimusmenetelmää. Tutkimukseen osallistui 10 olkanivelvaivaista SM-tason pesäpalloilijaa. Aineiston keruu menetelmänä käytettiin kliinistä tutkimista. Tutkimuksista saadut tulokset käsiteltiin Excel-taulukkolaskentaohjelmalla. Tutkimuksen tuloksista ilmeni, että stabiloivaa, vahvistavaa ja venyttävää harjoitusohjelmaa tekemällä voidaan lisätä olkanivelen liikelaajuutta, nopeiden hermosolujen toimintaa ja vähentää kipuja. Kyselylomakkeen perusteella selvisi, että harjoitusohjelmaa tehtiin aktiivisesti. Parhaiksi liikkeiksi tutkittavat kokivat venytykset ja vahvistavat olkanivelen kiertoliikkeet. Tutkimuksen johtopäätöksenä voimme sanoa, että omatoimisesti harjoittelemalla pesäpalloilija voi vähentää olkanivelvaivojansa ja parantaa toimintakykyään. Mielestämme olkanivelvaivojen ennaltaehkäisyyn tulisi kiinnittää entistä enemmän huomiota, jotteivät vaivat lisääntyisi ja ongelmat pahentuisi. Tutkimus tuo esiin sen, kuinka erilainen on pesäpalloilijoiden heittokäden olkanivelen liikelaajuus, verrattuna heidän ei heittävän olkanivelen liikelaajuuteen. Asiasanat (avainsanat) Olkanivel, pesäpallo, ennaltaehkäisy, fysioterapia, urheiluvammat, harjoitusohjelma, kvantitatiivinen tutkimus Sivumäärä Kieli URN: 83 s. + liitt. 19 s. Suomi NBN:fi:mamk-opinn200623007 Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Päivi Tikkanen Opinnäytetyön toimeksiantaja

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis 18.04.2006 Author(s) Seppo Parta, Tuomas Salo and Juha Suorauha Name of the bachelor's thesis Degree programme and option Degree Programme in Physiotherapy Finnish baseballers shoulder joint problems prevention and physiotherapy Abstract The purpose of our bachelor s thesis was to analyse how Finnish baseballers shoulder joint problems changed by means of an active exercise program. The material for the study was collected using the PTC - vision 4100 apparatus. The baseballers were made an initial examination and after that they performed the exercise program for six months. The final examinations were made after that and the baseballers also answered a questionnaire. (answer percentage was 100). The questions related to performance of the exercise program. We made a preventive exercise program for all baseball players on the basis of the answers. As a theoretical basis, the thesis dealt with the functional anatomy and biomechanics of throwing motion and the sport injuries of the shoulder joint. Earlier researches of the shoulder joint physiotherapy were described as a significant part of the study. Earlier research offered a basis for the examinations used in the study and for the exercise program of baseball players. The method used was quantitative research. Ten Finnish highest-level baseball players who had problems with shoulder joint participated in the study. The material was collected by using clinical examination. The results were analysed through the Excel-program for Windows. The results showed that the stabilizing, strengthening and stretching exercise program could increase the mobility of shoulder joint, quick neurons activity and reduce pain. It appeared from the questionnaires that the exercise program was carried out actively. The participants felt that the best exercises were stretching and strengthening rotation movements of the shoulder joint. As a conclusion, we can say that baseballers can reduce shoulder joint problems and make their functional ability even better by active exercises. We suggest that the prevention of shoulder joint problems should be paid more attention to, so that problems would not increase and aggravate. It came up in the study how different mobility the baseballer has in the shoulder joint of his throwing upper limb compared to the shoulder joint of his non-throwing upper limb. Subject headings, (keywords) Shoulder joint, Finnish baseball, prevention, physiotherapy, sport injuries, exercise program, quantitative research Pages Language URN 83 p. +app. 19p. Finnish NBN:fi:mamk-opinn200623007 Remarks, notes on appendices Tutor Päivi Tikkanen Employer of the bachelor's thesis

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO..1 2 PESÄPALLO LAJINA..2 2.1 Pesäpallon historia 2 2.2 Heittoliike....3 2.3 Heittoliikkeen biomekaniikkaa.4 2.3.1 Käyntiinpanovaihe (cocking vaihe)..5 2.3.2 Kiihdytysvaihe (acceleration vaihe)..6 2.3.3 Heiton päätösvaihe (follow-throug vaihe)....7 2.3.4 Jarrutusvaihe...8 3 OLKANIVELEN JA HARTIARENKAAN TOIMINNALLINEN ANATOMIA JA BIOMEKANIIKKA..8 3.1 Olkanivel ja muut hartiarenkaan nivelet 8 3.1.1 Glenohumeraalinivel... 10 3.1.2 Acromioclaviculaarinivel.... 11 3.1.3 Sternoclaviculaarinen nivel. 11 3.1.4 Scapulothorakaalinen nivel. 12 3.2 Bursa.12 3.3 Olkanivelen ja hartiarenkaan lihakset.... 13 3.4 Olkanivelen ja hartiarenkaan hermotus. 15 3.5 Humeroscapulaarinen rytmi.. 16 3.6 Olkanivelen ja hartiarenkaan stabiliteetti.. 17 4 OLKANIVELEN URHEILUVAMMAT...19 4.1 Rotator cuff -repeämä..19 4.2 Inpingement -syndrooma..20 4.3 Olkanivelen instabiliteetti.. 22 4.4 Olkanivelen subluksaatio...... 23 4.5 Olkanivelen hermopinteet. 25

5 ENNALTAEHKÄISY JA FYSIOTERAPIA.... 26 5.1 Ennaltaehkäisy.. 26 5.2 Olkanivelvaivojen fysioterapia.. 27 5.2.1 Rotator cuff -repeämän hoito....28 5.2.2 Impingement syndrooman hoito...29 5.2.3 Instabiliteetin hoito.....31 5.2.4 Subluksaation hoito....31 5.2.5 Hermovaurion hoito......31 6 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA ONGELMA.31 7 TUTKIMUSMENETELMÄT / METODIT..32 7.1 Kohderyhmä. 33 7.2 Harjoitusjakso..33 7.3 Aineiston keruu 35 7.3.1 Olkanivelen ja hartiarenkaan kipu....35 7.3.2 Olkanivelen ja hartiarenkaan liikkuvuus... 36 7.3.3 Kaularangan liikkuvuus.. 37 7.3.4 Olkanivelen ja hartiarenkaan lihasvoima... 37 7.3.5 Olkanivelen ja hartiarenkaan stabiliteetti... 38 7.3.6 Olkanivelen ja hartiarenkaan autonominen ja somaattinen hermosto... 38 7.4 Kyselylomake...40 7.5 Aineiston käsittely 41 8 TULOKSIA PESÄPALLOILIJOIDEN OLKANIVELVAIVOISTA..41 8.1 Olkanivelen ja hartiarenkaan kipu...41 8.2 Olkanivelen ja hartiarenkaan liikkuvuus.44 8.3 Kaularangan liikkuvuus...49 8.4 Olkanivelen ja hartiarenkaan lihasvoima.53 8.5 Olkanivelen ja hartiarenkaan stabiliteetti.54 8.6 Olkanivelen ja hartiarenkaan autonominen ja somaattinen hermosto..56 8.7 Tuloksia ja mielipiteitä harjoitusohjelmasta.....58

9 POHDINTA...59 9.1 Johtopäätökset tutkimustuloksista 61 9.1.1 Olkanivelen ja hartiarenkaan kipu... 61 9.1.2 Olkanivelen ja hartiarenkaan liikkuvuus.... 64 9.1.3 Kaularangan liikkuvuus.67 9.1.4 Olkanivelen ja hartiarenkaan lihasvoima. 68 9.1.5 Olkanivelen ja hartiarenkaan stabiliteetti.... 69 9.1.6 Olkanivelen ja hartiarenkaan autonominen ja somaattinen hermosto... 71 9.1.7 Tutkittavien arviointi harjoitusohjelmasta.. 74 9.2 Luotettavuus.....75 9.3 Jatkotutkimushaasteet ja kehittämisideat..77 10 KIITOKSET....78 LÄHTEET 79 LIITTEET Liite 1 Tutkimuslomake Liite 2 Kyselylomake Liite 3 Suostumuslomake Liite 4 Ennaltaehkäisevä opas

1 1 JOHDANTO Tutkimuksemme käsittelee pesäpalloilijoiden olkanivelvaivoja, niiden kliinistä tutkimista erilaisten mittareiden ja testien avulla. Lisäksi tutkimus sisältää laitetutkimus PTC- Vision 4100 FAM mittausanalyysillä. Näiden tutkimusten jälkeen annoimme tutkittaville pesäpalloilijoille harjoitusohjelman, jota he tekivät kuusi kuukautta itsenäisesti, minkä jälkeen teimme tutkittaville samat tutkimukset kuin alussa. Harjoitusohjelman perusteella laadimme kyselylomake ryhmäläisille. Kyselylomakkeen ja saatujen tulosten perusteella selvitimme mitkä liikkeet olivat hyviä/ huonoja, mistä oli apua ja mistä ei ja mahdollisia kehittämisehdotuksia. Näiden tietojen perusteella suunnittelimme ennaltaehkäisevä opas kaikkien pesäpalloilijoiden saataville (ennaltaehkäisyllä tarkoitamme uudelleen vaurioitumisen ehkäisyä). Kuntouttavilla liikkeillä pystytään vaikuttamaan olkanivel -vaurioiden syntyyn myös ennaltaehkäisevästi. Valitsimme tämän aiheen, koska pesäpallosta ei ole tehty vastaavaa tutkimusta Suomessa ja halusimme selvittää, mihin tämäntyylinen tutkimus johtaa. Pesäpalloilijoiden olkanivelvaivat ovat hyvin yleisiä, koska huonolla ja vajavaisella suoritustekniikalla, lihastasapainolla ja liikelaajuuksien puuttumisella on selvä syy- yhteys heittokäden vammoihin. (Paloaro 2003, 49.) Tutkimuksen tavoitteena on perehtyä pesäpalloilijoiden olkanivelvaivoihin ja sitä kautta pyrkiä harjoitusohjelman avulla vähentämään ja ennaltaehkäisemään niitä. Heitto on pesäpallossa suoritus, jota toistetaan määrällisesti harjoitus- ja kilpakaudella eniten, siksi tulee urheilijan ja valmentajan tiedostaa ne edut ja haitat jotka liittyvät tekniikan, - ja heittokäden harjoittamiseen. (Paloaro 2003, 49). Luvuissa käsitellään olkanivelvaivoista tulehdukset, luksaatiot ja epästabiilius, lihasheikkous/ jäykkyys ja erilaiset puristustilat, joihinkin kyseisistä vaivoista törmäsimme myös omassa työssämme. Pesäpallo lajina on meille opinnäytetyön tekijöille hyvin läheinen, koska olemme kaikki harrastaneet lajia useita vuosia. Toivomme, että työstä olisi mahdollisimman paljon apua henkilöille, joita tutkimme, mutta myös yleisesti jokaiselle olkanivelvaivoista kärsivälle pesäpalloilijalle.

2 Innokas Medical oy antoi tutkimukseen laitteensa (PTC vision 4100) lainaksi ja toivoisi että tekisimme tutkimuksia laitteella ja antaisimme ideoita laitekehitystä varten. Laitteen tarjoajalla on suunnitelmissa aloittaa tuotekehittely ns. urheilu-versiosta, jota tullaan tarjoamaan urheiluseuroille ja urheilijoille. 2 PESÄPALLO LAJINA 2.1 Pesäpallon historia Pesäpallon historia alkoi 1910-luvulta, jolloin Lauri Tahko Pihkala alkoi kehittelemään ajatusta kansallispelin luomiseksi suomalaisille. Pihkala piti pallonlyöntiä hyvänä urheilijoiden valmennustapana, mutta hänen mielestään sitä piti kehitellä kilpailullisemmaksi ja yritteliäämmäksi urheilumuodoksi. Niinpä Pihkala alkoi sinnikkäästi elvyttää suomalaista pallonlyöntiä. Työnsä lähtökohdaksi hän valitsi kansallispelin, kuningaspallon. (Vainio ym. 2001, 2.) Kuningaspallo oli tuohon aikaan suosittu laji Suomessa, ja samalla kehittynein pallonlyöntipeli. Pallonlyöntipelit, jossa lyödään, kopataan ja poltetaan, ovat yleismaailmallisia ja jo vuosisatoja vanhoja. Ruotsissa pelattiin långbollia, Saksassa schlagballia ja Venäjällä laptaa. Vielä 1800-luvulla ne olivat suosittuja koko Euroopassa, mutta sittemmin ovat kuihtuneet uudemman kilpaurheilun jaloissa. (Vainio ym. 2001, 2.) Suurimman virikkeen Pihkala sai kuitenkin amerikkalaisesta baseballista. Hän ihastui sen selkeyteen ja vauhtiin, mutta ei pitänyt sen leveästä kentästä, vaikeasta vaakasyötöstä eikä pelin tapahtumattomuudesta. Pihkala omaksui pesien määrän, pesäkilvan ja juoksut voiton laskun perusteena. Hän kehitteli lajin vuosina 1915-1920. Aluksi lajia kutsuttiin pitkäpalloksi ja sitä alettiin pelata rinnakkain kuningaspalon kanssa. Kilpailutoiminta oli aluksi paikallista, valtakunnallisesti otteluita alettiin järjestää vuonna 1919. (Vainio ym. 2001, 2.) Uusi laji ohitti nopeasti suosiossa vanhan, mutta Pihkala halusi lajiin vielä enemmän säpinää, selkeyttä ja vauhtia. Hän kehitteli lajia Jyväskylän lyseossa vuonna 1920. Tuolloin pesäpallo saavutti nykyisen muotonsa. Ensimmäinen nykymuotoisen pesäpal-

3 lon koeottelu pelattiin Helsingissä Kaisaniemen kentällä 14.11.1920. Nimitys pitkäpallo vaihdettiin pesäpalloon vuonna 1922. Eroja nykyiseen kuitenkin oli. Tuolloin käytössä oli vielä heittopoltto, joka kuitenkin poistettiin myöhemmin. Myös räpylän käyttö oli kielletty, se sallittiin vasta vuonna 1931. (Vainio ym. 2001, 2.) 1950-luvulla pesäpallon innostus kasvoi entisestään. Sarjat vakiintuivat, pelaajamäärät kasvoivat ja yleisökin täytti katsomot. 1960-luvulla Helsinki alkoi menettää mahtiasemaansa, ja lajin painopiste alkoi siirtyä pohjoisemmaksi kohti Pohjanmaata. Pelillisesti peli kehittyi neljän miehen polttolinjan myötä ja uusilla säännöillä pyrittiin rajoittamaan pomppulyöntien suosiota. 1970- ja 1980-luvuilla pesäpallo siirtyi kilpakentille, pelitaso parani ja yleisömäärät kasvoivat. Vuonna 1986 peliin tuotiin jokerilyöjät, joita sai käyttää jokaisessa sisävuorossa. (Vainio ym. 2001, 3.) 1990-luvulla pesäpallon pääsarjan nimeksi tuli superpesis. Nimi juontaa juurensa supervuoroparista, joka pelattiin, jos peli oli yhdeksän vuoroparin jälkeen tasan. Vuonna 1994 siirryttiin jaksojärjestelmään. Ottelussa pelataan kaksi neljän vuoroparin jaksoa. Jos jaksovoitot ovat tasan, pelataan supervuoropari, ja tarvittaessa vielä kotiutuskisa (vuodesta 1996 lähtien). (Vainio ym. 2001, 3.) 2.2 Heittoliike Olkanivelvammojen synnyssä näyttelee tekniikka merkittävää osaa, sillä huono tyyli aiheuttaa monenlaisia ongelmia (Could III 1990, 491). Hyvin pienet ja yllättävätkin seikat saattavat vaurioittaa urheilijaa heiton aikana. Syöttäjillä, joiden yli olan heittosuoritusta on heittäjistä tutkittu eniten, saattaa olkanivelvamman syynä olla esimerkiksi väärä asento maahantulovaiheessa heittoliikkeen aikana. Jos jalka poikkeaa väärin suunnattuna, esimerkiksi liikaa sivulle, on siitä seurauksena vartalon äkillinen jarrutus. Tästä seurauksena on äkillinen vastavoima heittokäteen. Totutusta asennosta poikkeaminen aiheuttaa heiton aukeamisen liian pian ja liian sivulle. Kierto lantiossa tapahtuu liian aikaisin ja aiheuttaa lisääntyneen rasituksen olkanivelelle ja kyynärpäälle. Heitto on nopea ja todella raju suoritus. Se kestää alle kaksi sekuntia, alkuvaihe vie noin 1,5 sekuntia, kiihdytysvaihe noin 0,05 sekuntia, sekä jarrutusvaihe ja heiton päätösvaihe noin 0,35 sekuntia. (Peltokallio 2003, 732.)

4 2.3 Heittoliikkeen biomekaniikkaa Yli olan- heittojen biomekaniikan perusainekset ovat monissa lajeissa hyvin samantyyliset. Niissä tapahtuu energian siirtymistä vartalosta käteen ja heitettävään esineeseen. (Could III 1990, 489.) Yli olan- heittolajeissa liikkeet pohjautuvat paljon olkavarren ulko- ja sisärotaatioon sekä abduktioon ja adduktioon. ENMG osoittaa heittorasituksessa kehittyvän helposti mm. lihasten epätasapainoa sisä- ja ulkorotaattoreiden kesken. Yli olan- heitoissa olkanivelvaivan ajateltiin johtuvan impingement - syndroomasta ja rotator cuff -tendiniitistä, mutta nyt tiedetään, että instabiliteetti näyttelee olkanivelvaivoissa hyvin tärkeää osaa. Tasapainohäiriöt mobiliteetin ja stabiliteetin kesken näkyvät välittömästi suorituksen heikentymisenä. Baseballin syöttäjillä on todettu heittokädessä olevan myös suurempi inferiorinen laksiteetti. Tämä tukee sitä, että coracohumeraalinen nivelside on ulkorotaation rajoittaja heiton myöhäisessä vaiheessa. Coracohumeraalista nivelsidettä on pidetty tärkeänä inferiorisen liukumisen rajoittajana addusoidussa olkanivelessä. Lisääntynyt ulkorotaatio näyttää olevan eräänlainen adaptaatioprosessi kasvun aikana, ja olkaluun lisääntynyt retrotorsio voi näin ollen toimia suojelevana mekanismina anteriorisille rakennelmille. Sisärotaatiossa sen sijaan on todettavissa heittokädessä rajoittumista verrattuna toiseen käteen. Yli olanheitossa käytetty voima on paljon suurempi kuin yleensä ajatellaan. (Peltokallio 2003, 733-734.) Heitossa on vammautumisen kannalta kaksi kriittistä vaihetta: juuri ennen kuin yläraaja saavuttaa maksimaalisen ulkorotaation ja olkanivelen sisärotaatiovoimat ja kyynärpään varus-vääntövoima ovat kehittyneet. Toinen vaihe on vähän ennen pallon irtoamista ja olkanivelen kompressiovoimien kehittymistä. Olkanivelessä voivat kompressiovoimat, nivelen höllyys ja anterioriset voimat myöhäisen käyntiinpano-vaiheen kestäessä aiheuttaa anteriorisen glenoidaalisen labrum-vaurion. Nopea sisärotaatio näiden voimien yhteydessä voi aiheuttaa myös jonkinasteisia hankausvaurioita labrumiin. Hauislihaksen jänteen tensio lihaksen supistuessa kyynärpään flexiovoimien ja olkapään kompressiovoimien kanssa voi myös repäistä anteriorisen labrumin. (Peltokallio 2003, 733-734.)

Heittoliikkeessä voidaan erottaa kolme vaihetta: Käyntiinpanovaihe, kiihdytysvaihe ja heiton päätösvaihe (Could III 1990, 498). 5 2.3.1 Käyntiinpanovaihe (cocking-vaihe) Myöhäisessä cocking-vaiheessa tapahtuu olkanivelen maksimaalinen ulkorotaatio 145-180 asteeseen. Kyynärpää on suunnilleen 90º flexiossa. Yhdistetty ulkorotaatio ja abduktio aiheuttavat humeruksen pään väistämättömän posteriorisen liukumisen olkanivelessä. Rasitusvoimien seurauksena syntyy tässä vaiheessa uusiutuvia mikrovammoja ja kehittyy olkanivelen laksiteettia. Äärimmäinen ulkorotaatio saavutetaan juuri ennen kiihdytysvaiheen alkua. Tosin osa liikettä on scapulothorakaalista liikettä, sternoclavikulaarista kiertoa ja selkärangan hyperextensiota. Heittokättä rasittaa suuresti voimakas liike taaksepäin heittoliikkeen alussa. Anteriorinen nivelkapseli on kiertynyt ja hyvin tiukka; aivan kuin pesty vaate, jota väännetään kuivaksi. (Peltokallio 2003, 734.) Käyntiinpanovaiheessa on todettu olkaluun pään siirtyvän olkanivelessä 3-4 mm posteriorisesti. Olkaniveltä eteen päin vie vartalon rotaatio ja liikkuminen pallon jäädessä vartalosta jälkeen. Käyntiinpanovaihe aiheuttaa voimakasta eksentristä kuormitusta musculus subscapularis- ja m. pectoralis- lihaksissa samoin kuin muissakin sisärotaattoreissa. Jos heittäjä aloittaa liian aikaisin olkanivelen eteen viemisen, saattaa syntyä tendiniittejä, anterioristen olkanivelen lihasten jänteisiin. M. supra ja infraspinatus sekä m. teres minor ovat koko ulkorotaation ajan aktiivisia. Niiden posteriorinen veto pyrkii vapauttamaan humeruksen päätä stressistä akromionia vasten. Posterioristen rotator cuff -lihasten asiallinen voima on kriittisen tärkeää tässä tilanteessa. M. teresminorin ja m. supraspinatuksen toiminnan kohokohta on myöhäisessä käyntiinpanovaiheessa ja heiton päätösvaiheessa. M. teres-minor ja m. infraspinatus puolestaan toimivat passiivisena esteenä sisärotaatiossa, ja näiden jänteiden kautta kulkevat voimat helpottavat humeruksen ulkorotaatiota. (Peltokallio 2003, 734-735.) M. subscapularis on maksimipituudessaan heiton alun käyntiinpanovaiheen lopussa. Heiton dynaamisessa vaiheessa, heiton alkaessa se supistuu voimakkaasti ja nopeasti. (Peltokallio 2003, 735-736.) M. subscapulariksen tärkeänä tehtävänä on m. pectora-

6 liksen kanssa rajoittaa käyntiinpanovaiheen terminaalista ulkorotaatiota. (Could III 1990, 490). Se suojelee eksentrisesti supistuen anteriorista niveltä rasitukselta, sekä stabiloi humeruksen pään nivelkuoppaan. Heittokäden ollessa korkeassa abduktiossa ja ulkorotaatiossa se toimii enemmän jarruna. Sisärotaattorina m. subscapularis auttaa viemään yläraajaa ristiin rinnalle editse heiton kiihdytys- ja päätösvaiheessa. Heiton alkaessa se supistuu voimakkaasti ja nopeasti. Tällöin voi syntyä pieniä repeämiä lihaksen kiinnityskohtaan tai lähelle sitä. Tilanteen uusiutuessa kehittyy helposti myös tendiniitti. M. deltoideuksen aktiivisuushuippu on aikaisessa käyntiinpanovaiheessa, kun yläraaja on kohotettu 90 asteeseen. On todettu, että m. deltoideus on aktiivinen suuren osan heitosta. Posteriorinen osa toimii extension primaarilähteenä, lateraalinen ja anteriorinen osa palvelevat elevaatiossa, sekä vähän myös ulkorotaatiossa. (Peltokallio 2003, 735-736.) 2.3.2 Kiihdytysvaihe (acceleration-vaihe) Kiihdytysvaihe alkaa olkaluun sisärotaation liikkeellelähdöstä ja päättyy pallon irtaantumiseen kädestä. Tämä on heitossa voimakas vaihe, ja kyynärpää joutuu siinä kovalle rasitukselle. Kiihdytysvaiheessa voidaan erottaa kaksi alavaihetta: a) aikainen, b) myöhäinen. (Peltokallio 2003, 736.) Aikaisessa vaiheessa vartalo ja olkanivel viedään nopeasti eteenpäin ja kyynärvarsi ja käsi jäävät taakse. Kiihdytysvaiheen ensimmäisellä puoliskolla m. subscapularis- ja m. pectoralis supistuvat kiihdyttääkseen humerusta horisontaalisesti anterioriseen suuntaan. Tätä vaihetta komplisoi vauhdin ja painon siirtyminen vartalosta käteen (Peltokallio 2003, 736.) Myös olkanivelen sisärotaattorit, m. subscapularis, m. teres major ja m. latissumus dorsi supistuvat aloittaakseen olkaluun sisärotaation (Could III 1990, 491). Yläraajan sisärotaatiossa kehittyy huima kompressiovoima 600-1100 N (Peltokallio 2003, 736). Myöhäinen vaihe on voimakas osa heittosykliä. Se alkaa pallon irrottua ja päättyy humeruksen rotaation hävitessä. Heitto on ruoskamainen liike, joka etenee vartalosta olkaniveleen, ja edelleen olkavarteen, kyynärpäähän, käsivarteen ja lopuksi käteen heitettävän pallon irtoamiseen. Kaikkien lihasten voimakas toiminta eksentrisine supistuksineen on välttämätön poistamaan käden rotaatioliike. (Peltokallio 2003, 737.)

7 M. teres minor on kuitenkin kaikista lihaksista eniten aktivoituneena tässä heiton vaiheessa ja on hyvin haavoittuva koko myöhäisen vaiheen ajan (Rockwood & Matsen 1998b, 1215). Rotator cuff -repeämät johtuvat mahdollisesti traktio-kestävyyden puutteesta, kun rotator cuff -lihakset yrittävät vastustaa myöhäisessä vaiheessa humeruksen distraktiota, horisontaalista abduktiota ja sisärotaatiota olkanivelessä. Jos humeruksen pää liikkuu posteriorisesti tai anteriorisesti sisärotaatio ja kompressiivisten voimien vaikuttaessa, voi humerus vioittaa labrumia. M. biceps brachiin primaaritoiminta on heiton aikana tukea ja tehdä joustavaksi kyynärpään fleksio. M. biceps brachii on aktiivinen sekä heiton aikaisessa, että myöhäisessä vaiheessa. Sitä tukee myös se seikka, että m. biceps brachiin suurin aktiviteetin taso esiintyy olkanivelessä, jossa on kroonista anteriorista instabiliteettia. Väärällä tekniikalla heittäviltä aloittelijoilta vaaditaan paljon suurempaa biceps- aktiviteettia kuin huipuilta. (Peltokallio 2003, 737.) 2.3.3 Heiton päätösvaihe (follow-throug-vaihe) Vaihe alkaa pallon vapautuessa heittokädestä suunnilleen pään tasolla. Vaihe on balansoiva ja käsi ja vartalo liikkuvat siinä eteenpäin, kunnes liike loppuu ja koko heitto on suoritettu loppuun. Pallon irtaannuttua heittokäsi jatkaa extensiota kyynärpäässä sekä horisontaalista adduktiota ja sisärotaatiota olkanivelessä. (Peltokallio 2003, 738-739.) Olkanivelseudun posterioriset lihakset (posteriorinen m. deltoideus, m. tere minor ja m. infraspinatus) supistuvat eksentrisesti jarruttaakseen kättä ja estääkseen olkanivelen vaurioita (Could III 1990, 491). Itse kädessä tapahtuu lopussa voimakas pronaatio. Olkaniveltä repivät voimat ovat samansuuruisia kuin ruumiin paino. Olkanivelessä tapahtuu myös obligatorista liikkumista. Nopea sisärotaatio näiden voimien yhteydessä voi aiheuttaa labrumiin hankausvaurioita. Pallon irtaantuessa inferioriset ja posterioriset leikkaavat voimat sekä kompressiovoimat ja horisontaalinen adduktiokiertovoima kehittävät olkaniveleen yhdessä rotator cuff lihasten kanssa rasituksen, josta voi olla seurauksena rotator cuff -vaurio. Horisontaalinen adduktio, sisärotaatio ja addusoidun humeruksen superiorinen siirtyminen voivat aiheuttaa subakromiaalisen impingementin. (Peltokallio 2003, 738-739.) Suurin osa heiton energian siirtymisestä tapahtuu heiton päätösvaiheessa, jossa rotator cuff -lihaksiin kohdistuu erityisen suuri rasitus. Rotator cuffin lihakset toimivat silloin

8 heittäjän humeruksen eksentrisenä jarruttajana pitääkseen olkaluun pään nivelalueella. Ammattimiehillä rotator cuff -lihakset jäävät suhteellisen rauhalliseksi käden kiihdytysvaiheessa. Kyseiset lihakset voivat kuitenkin olla hyvin aktiiviset, kun harjoitus ja tekniikka ovat vain suboptimaalisia. Tutkittaessa m. latissimus dorsin ja m. subscapulariksen aktiviteetti oli suurempaa heitossa ammattipelaajilla kuin amatööreillä, kun taas rotator cuff -lihasten käyttö oli vähäisempää ammattipelaajilla. (Peltokallio 2003, 738-739.) 2.3.4 Jarrutusvaihe Jarrutusvaihe alkaa pallon irtoamisen jälkeen. Vastakkaiset lihassupistukset pyrkivät säilyttämään stabiliteetin ja vastustamaan niitä ulospäin vieviä voimia, jotka pyrkivät heikentämään olkanivelen stabiliteetin vakautta. Rotator cuff lihakset pyrkivät voimakkaasti vastustamaan subluksaatiovoima jarrutusvaiheessa, ja silloin voi syntyä sekä jänne- että labrumvaurioita. Heti pallon irrottua kädestä olkanivelen posterioriset lihakset ja kapseli jarruttavat yläraajan liikettä. Olkanivelvammoja syntyy paljon heiton päätösvaiheessa ja nimenomaan yläraajan rajun eteenpäin suuntautuvan liikkeen seurauksena. Kuntoutus ja voimistaminen pitää ohjata alueille, joissa on lihasten epätasapainoa ja lihasvoiman puutetta. (Peltokallio 2003, 739.) 3 OLKANIVELEN JA HARTIARENKAAN TOIMINNALLINEN ANATOMIA JA BIOMEKANIIKKA 3.1 Olkanivel ja muut hartiarenkaan nivelet Olkanivel ja hartiarengas muodostavat nivelyhdistelmän, jossa voidaan erottaa neljä keskeistä niveltä: glenohumeraalinivel (olkanivel), acromioclaviculaarinivel (olkalisäke-solisluunivel), sternoclaviculaarinivel (rintalasta-solisluunivel) ja scapulothoracaalinivel (lapaluu-rintakehän nivel) (Woodward & Best 2000, 3079) (kuva 1). Olkanivelessä on kolme vapaata liikesuuntaa, joissa liikkeet tapahtuvat kolmessa eri tasossa, kolmen eri liikeakselin ympäri: frontaalitasossa (eteenpäin) olevan transversaaliakselin (poikittaisakseli) suhteen tapahtuva flexio (koukistus, normaali liike 170-180º) ja extensio (ojennus, normaali liike 45-50º) sagittaalitason (pitkittäissuunta)

9 liikkeenä. Sagittaaliakselin suhteen tapahtuvat abduktio (loitonnus, normaali liike 170-180º) ja adduktio (lähennys, normaali liike 5-10º, scapulan avulla 90º) frontaalitason liikkeinä. Vertikaaliakselin (pystyakselin) suhteen tapahtuvat horisontaaliabduktio ja adduktio. Olkaluun sagittaaliakselin suhteen tapahtuvat rotaatiot (sisärotaatio, normaali liike 60-100º ja ulkorotaatio, normaali liike 80-90º). (Virtapohja 2002, 42; Magee 1997, 186; Hervonen 2001, 150.) Olkanivelseudulla yhtyvät olka-, solis- ja lapaluu, joista ainoastaan solisluu yhdistää olan vartaloon. Olkanivel on kehon liikkuvin nivel, joka yhdessä muiden HSTL:n nivelten kanssa mahdollistaa yläraajan käytön melkein kaikkiin liikesuuntiin. Yläraajan liikkeisiin vaikuttavat olennaisesti solisluuhun liittyvien nivelten liikelaajuudet. (Kvist ym. 1996, 5.) Yläraajan nosto anatomisesta perusasennosta etukautta ylös on olkanivelen flexio ja liike sagittaalitasossa dorsaalisuuntaan on extensio. Abduktio on yläraajan liike frontaalitasossa anatomisesta perusasennosta ylöspäin yli pään, loppuasennon ollessa sama kuin ääriflexiossa. (Virtapohja ym. 2002, 42.) Olkavarsi äärisisärotaatiossa liike pysähtyy usein n. 90 asteeseen olkaluun tuberculum majuksen törmätessä olkalisäkkeeseen ja coracoacromiaaliligamenttiin. Adduktion liikesuunta frontaalitasossa on abduktiolle vastakkainen suunta. Liike pysähtyy anatomiseen perusasentoon (vartaloon). Horisontaalinen abduktio on yläraajan liike 90 asteeseen flexiosta horisontaalitasossa taaksepäin lateraalisesti ja horisontaalinen adduktioliike taas mediaalisesti. Ulkorotaatio tapahtuu olkaluun pään ja varren pituusakselin ympäri ulospäin, sisärotaatio on ulkorotaatiolle vastakkainen liike. Ulko- ja sisärotaatioidessa olkavartta kyynärnivel suorana liittyy kyynärvarren ulkorotaatioon aina kyynärvarren supinaatio ja sisäkiertoon puolestaan liittyy pronaatio. Liikeyhteys katkeaa kun kyynärvarsi laitetaan 90 asteen kulmaan koukistettuna. Näin olkanivelen liikkuvuus on yhteydessä koko yläraajan liikkuvuuteen. (Kvist ym. 1996, 10-11.) Muista olka- hartianivelistön liikkeistä nivelistön liike ylöspäin kohti korvaa on elevaatio ja liike alaspäin on depressio. Olkanivelen liike eteenpäin suhteessa vartaloon on protraktio ja liike taaksepäin on retraktio. Naisilla usein olkavarren liikeradat ovat miehiä hieman suuremmat. (Kvist ym.1996, 10-11.)

10 KUVA 1. Olkanivel ja muut hartiarenkaan nivelet: 1. Glenohumeraalinivel 2.Scapulothorakaalinivel 3. Sternoclaviculaarinivel 4. Acromioclaviculaarinevel 3.1.1 Glenohumeraalinivel Glenohumeraalinivel on pallonivel ja se on HSTL- alueen ja koko kehon liikkuvin nivel. Nivelen lapaluun puoleinen nivelkuoppa (fossa glenoidalis) on pieni ja laakea. Olkaluun puolipallon muotoinen nivelalue on yli kolme kertaa nivelkuoppaa suurempi. (Kvist ym. 1996, 7; Magee 1997, 175.) Kontaktista nivelpinnasta on kerrallaan n. 30 % (Levy & Rath 2002, 231). Nivelkuoppaa reunustaa eri suunnista säerustoinen reunus (glenoidaalinen labrum), joka vakauttaa niveltä lisäämällä nivelkupin syvyyttä (Magee 1997, 175). Osin takayläosasta ja kokonaan päältä niveltä suojaa lapaluun olkalisäke (acromion), sekä päältä ja yläetuosasta coracoacromiaaliligamentti. Nämä rakenteet muodostavat niin sanotun hartiakaaren. (Kvist ym. 1996, 7-8.) Nivelen stabiiliutta lisää jonkin verran negatiivinen nivelen sisäinen paine (imukuppivaikutus) (Virtapohja ym. 2002, 43). Mutta nivelen tukevuus määräytyy pääosin sitä ympäröivien pehmytkudosten tilasta. Pehmytkudokset käsittävät labrumin lisäksi nivelkapselin, kiertäjäkalvon josta suurimman osan muodostaa m. supraspinatus ja tietysti tukisiteet (glenohumeraaliligamentti ja sen superiorinen, inferiorinen ja mediaalinen osa, sekä coracohumeraaliligamentti). Kainalokuoppaa vahvistaa alasuunnassa aksillaarinen fascia. (Kvist ym.1996, 7-8.)

11 3.1.2 Acromioclavikulaarinivel Acromioclavikulaarinivel on anatomisesti perusnivel ja mekaanisesti yhdistelmänivel. Väljän kapselinsa ja tavallisesti nivelessä olevan helposti muotoaan muuttavan diskuksen (nivellevyn) ansiosta nivel on toiminnallisesti kolmiakselinen. (Claviculan S- kirjaimen muoto mahdollistaa lisäliikkuvuuden yläraajaa elevoitaessa kiertymällä akselinsa ympäri). Acromioclaviculaarinivelellä on tärkeä rooli stabiloijana ja kuormaa kantavana nivelenä asennoissa, joissa yläraaja on pään yläpuolella. (Kaltenborn 1992, 118). Nivelen muoto vaihtelee hyvin yksilöllisesti. Useimmiten solisluu on olkalisäkkeen yläpuolella, jolloin solisluun lateraalipää tulee ulospäin työntyen esiin. Nivelkapselia vahvistavat superiorinen ja inferiorinen acromioclavikulaarinen ligamentti, joista ylempi on huomattavasti vahvempi ja voi hankaloittaa nivelraon löytämistä palpoiden. (Kvist ym. 1996, 5.) Niveltä eivät suoraan tue mitkään lihakset, jolloin stabiliteetti on nivelsiteiden varassa (Virtapohja ym. 2002, 45). Nivelontelossa on lähes aina nivelkapseliin kiinnittyvä välilevy, joka jakaa nivelen kahteen osaan (Magee 1997, 176). Välilevy alkaa rikkoutua iän myötä jo varhain. Nivelen alaosa on suorassa yhteydessä subacromiaalitilaan, jota nivelen tulehdusmuutokset voivat ärsyttää ja päinvastoin. Nivelaluetta tukee kaksiosainen coracoclaviculaarinen ja coracoacromiaalinen ligamentti. Tämä nivel voi liikkua anterior- posterior suunnassa ja samalla kiertyä vertikaalisen akselinsa ympäri (kuitenkin vain korkeintaan 50 astetta). Nivel voi myös liikkua abduktio-adduktio suunnassa (korkeintaan noin 30 astetta) ja kiertymällä solisluun pitkittäisen akselin ympäri (korkeintaan 30 astetta). (Kvist ym.1996, 5.) 3.1.3 Sternoclaviculaarinen nivel Sternoclaviculaarinen nivel on anatomisesti yhdistelmä- ja mekaanisesti perusnivel (Kaltenborn 1992, 118). Se on kaksiakselinen satulanivel (sellaris) ja ainoa yläraajan ylävartaloon liittävä aito nivel (Virtapohja ym. 2002, 45). Väljä nivelkapseli ja elastinen discus articularis tekevät siitä toiminnallisesti kolmiakselisen pallonivelen (Kaltenborn 1992, 118).

12 Nivel yhdistää yläraajan rintakehään solisluun välityksellä. Jos solisluuta ei olisi olemassa, olkanivelet olisi vietävissä vartalon edessä lähes yhteen. Solisluun mediaalipään ja rintalastan välisessä nivelontelossa on säierustoinen välilevy ja liikkeet tapahtuvat sen ja solisluun ja edelleen sen ja sternumin välillä. (Magee 1997, 176.) Nivelkapselia vahvistaa sternoclaviculaarinen ligamentti (anterioriset ja posterioriset osat vahvimmat). m. subclavius ja costaclaviculaarinen ligamentti antavat nivelalueelle lisätukea. Nivelen liikkeet tapahtuvat kolmen liikeakselin suhteen: Solisluu voi kiertyä pitkittäisen akselinsa ympäri nivelessä noin 40 astetta. Olan nostoon ja laskuun liittyvän vinon akselin vaikutuksesta nostoliike suuntautuu ylös ja taaksepäin ja olan alas painaminen samalla myös eteenpäin. Nivelliikkeitä tapahtuu erityisesti olan eteen- ja taakseviennissä (protraktio-retraktio) ja tämän suunnan liikkeiden liikeakseli on lähes vertikaalinen ja sijaitsee lähellä niveltä rintalastassa. (Kvist ym. 1996, 5.) 3.1.4 Scapulothorakaalinen nivel Lapaluun ja thoracaalialueen välinen nivel ei ole mikään tavallinen nivel, vaan lapaluu liikkuu rintakehän posteriorisen alueen päällä (Magee 1997, 176). Levossa lapaluu on II ja VII kylkiluun välillä. Jokaisessa liikkeessä lapaluu huolehtii, että sen nivelkuoppa on parhaassa asennossa humeruksen päähän nähden. Vaikka lapaluulla ei ole olemassa todellista anatomista niveltä, scapulothoracaalisen liikkeen merkitystä ei voida väheksyä. (Peltokallio 2003, 717.) 3.2 Bursa Olkalisäkkeen alla on merkittävänä suojakudoksena laaja alainen limapussi, bursa subacromialis, joka jatkuu distaalisemmin hartialihaksen ja kiertäjäkalvon välissä bursa subdeltoideuksena. Viimeksi mainittua ei voida anatomisesti erottaa subacromiaalililimapussista. Kyseessä oleva bursa on liukupintana rotator cuff -jänteiden ja olkalisäkkeen, sekä coracoacromiaalisen tukisiteen välissä. (kuva 2.) Korppilisäkkeen (processuss coracoideus) alla on oma limapussi. (Kvist ym.1996,9.) Bursa on suorassa yhteydessä nivelkapseliin, tästä syystä sen kiputilat aiheuttavat voimakkaita kiputiloja (Seresvaara-Virtanen & Ojala 1993, 92-93).

13 KUVA 2. Oikea olkanivelen läpileikkauskuva edestä: 1. Olkanivelkuoppa 2. M. supraspinatus 3. Clavicula 4. Acromioclaviculaarinivel 5. Bursa 6. M. deltoideus 3.3 Olkanivelen ja hartiarenkaan lihakset Kvistin ym. (1996, 14) ja Mageen (1997, 193) mukaan olkanivelen ja hartiarenkaan liikkeisiin osallistuvat seuraavat lihakset: Olkaluun kannatukseen ja nostoon osallistuu: m. trapezius, m. levator scapulae ja m. rhomboideukset. Olkaluun laskuun osallistuu: m. trapezius, m. pectoralis minor ja m. latissimus dorsi Olkaluun eteenvienti: m. serratus anterior ja m. pectoralis minor (major) Olkaluun taaksevienti: m. trapezius ja m. rhomboideukset Lapaluun kiertyminen ulospäin: m. trapezius ja m. serratus anterior Lapaluun kiertyminen alaspäin: (lapaluun alanurkka kiertyy alas myötäpäivää pitkin rintakehää) pääasiassa m. rhomboiseus major, mutta myös minor ja m. levator scapulae. Kvistin ym. (1996, 15 16) ja Mageen (1997, 193) mukaan seuraavat lihakset ovat olkanivelen stabilaattoreita ja tärkeitä olkaluun liikuttajia suhteessa lapaluuhun tai päinvastoin. Nämä lihakset vaikuttavat olkanivelen liikkeisiin synergistisesti edellä mainittujen lihasten kanssa ja kuten sanottua humeroscapulaaristen lihasten teho riippuu paljon scapulothorakaalisten lihasten kunnosta. Olkaluun abduktioon osallistuvat: m. deltoideus ja m. supraspinatus pääasiassa, mutta kaikki rotator cuff- lihakset osallistuvat jollain tavalla abduktioon.

14 Olkaluun fleksioon osallistuvat: m. deltoideus, m. supraspinatus, m. pectoralis major, m. coraco brachialis ja m. biceps brachii. Olkaluun adduktioon ja extensioon osallistuvat: m. latissimus dorsi, m. teres major, m. triceps humeri ja m. deltoideus. Olkaluun ulkorotaatioon osallistuvat: m. infraspinatus, m. supraspinatus, m. teres minor ja m. deltoideus (kuva 4). Olkaluun sisärotaatioon osallistuvat: m. subscapularis, m. teres major, m. latissimus dorsi, m. pectoralis major ja m. deltoideus (kuva 3). KUVA 3. Oikea olkanivel kuvattuna edestäpäin. Lisäksi kuviossa on olkanivelen ja hartiarenkaan alueen kolmen lihaksen lähtö- ja kiinnityskohta: 1. M. latissimus dorsi 2. M. teres major 3. M. subscapularis KUVA 4. Oikea olkanivel kuvattuna takaapäin. Lisäksi kuviossa on olkanivelen ja hartiarenkaan alueen neljän lihaksen lähtö- ja kiinnityskohta:1. M. teres minor 2. M. Deltoideus 3. M. supraspinatus 4.M. Infraspinatus Lähes kaikki olkanivelseudun lihakset osallistuvat olkanivelen liikkeisiin yhtäaikaisesti niin, että lihasten aktiivisuus yleensä kasvaa sitä enemmän, mitä kohotetummassa asennossa yläraaja on. (Kvist ym. 1996, 14.)

15 Olkanivelen nivelpinnan asento ja olkaluun pään sijainti vartaloon vaihtelee yläraajan eri asennoissa paljon. Samalla lihasten ja mahdollisesti niiden eri osien tuottamien voimien vaikutussuunnat olkanivelen liikeakselin suhteen voivat paljonkin vaihdella eri yläraajan asennoissa. Esimerkiksi hartialihaksen etummainen ja takimmainen lihasrunko stabilisoivat olkaniveltä abduktioon alkuvaiheessa taka- ja etusuunnassa. Yli 90 asteen abduktiossa alkavat nämä lihasrungot myös abdusoida olkaniveltä. (Kvist ym. 1996, 14.) Olkanivelen ja hartiarenkaan alueella ovat agonisti- ja antagonisti lihakset yhtäaikaisesti jännittyneinä, ja lihasryhmien välillä on jatkuvaa hienosti säädeltyä yhteispeliä (eri lihasten toiminnoissa on määrätyissä liikkeissä synergismiä ja määrätyissä liikkeissä antagonismia). (Kvist ym. 1996, 14.) Yhtenä keskeisenä tavoitteena lihaksilla on liikuttaa ja tukea lapaluuta sen eri asennoissa mahdollisimman tasapainoisesti ja hyvin, jotta lapaluun geometristä sijaintia paljon muuttava nivelpinta pysyisi mahdollisimman vakaana. Mikäli lapaluun stabiilius on huono, myös voimantuotto olkapäässä on heikkoa. (Kvist ym.1996, 14.) 3.4 Olkanivelen ja hartiarenkaan hermotus Olka-hartia-alueen lihaksistoa hermottaa olkahermopunos. Punoksen muodostavat neljän alimman (C5-C8) servikaalisegmentin spinaalihermot ja suurin osa ensimmäisen torakaalisegmentin (T1) ventraalihaarasta (Rockwood & Matsen 1998a, 67-68). Punoksen hermot ovat siis: nervus radialis, nervus ulnaris, nervus medianus, nervus musculocutanus ja nervus axillaris. Olkapunos voidaan elävältä ihmiseltä tuntea solisluun ja m. sternocleidomastoideuksen välisestä kulmauksesta. Plexus brachialiksen muodostavat ventraalijuuret laskeutuvat intervertebraaliaukoista punoutuen arteria axillariksen ympärille varsinaiseksi punokseksi. 6. ja 5. servikaalisegmentin ventraalihaarat yhtyvät ylimmäksi juosteeksi, 7. säilyy sellaisenaan keskimmäisenä juosteena ja 8. servikaalisegmentti sekä 1. Torakaalisegmentti yhtyvät muodostaen alemman juosteen. Kukin näistä kolmesta juosteesta jakaantuu heti taka- ja etuhaaraksi. Ylemmän ja keskimmäisen juosteen anterioriset haarat yhtyvät lateriaalisesti sijaitsevaksi paksuksi juosteeksi, kun taas alimman juosteen anteriorinen haara yksinään muodostaa mediaa-

16 lisesti sijaitsevan juosteen. Kaikkien kolmen ylemmän, keskimmäisen ja alemman juosteen posterioriset haarat yhtyvät ja niistä saa alkunsa n. radialis ja n. axillaris. Anterioristen haarojen muodostamat mediaalinen ja lateraalinen juoste lähettävät yhdyshaaroja ja niistä saa alkunsa n. musculocutaneus, n. medianus ja n. ulnaris. (Hervonen 2001, 133-134.) 3.5 Humeroscapulaarinen rytmi Olkaluun, hartiarenkaan ja lapaluun koordinoitua yhteistoimintaa kutsutaan humeroskapulaariseksi rytmiksi. Humeruksen liike yhdessä scapulan liikkeen kanssa sallii 150-180 liikelaajuuden yläraajan elevaatiossa. (Virtapohja ym. 2002, 46.) Glenohumeraalinivelen ja scapulothorakaalinivelen liikkeiden suhde on 2:1. Liikkeessä 120º tulee olkanivelestä ja loput 60º lapaluun rotaatiosta. Yläraajan täydessä elevaatiossa glenohumeraalinivelen liike on siis 120 ja lapaluun kiertymisen osuus on 60. Yläraajan ollessa 90º elevoituna on lapaluun liike 30º ja olkaluun 60º. Yläraajan ollessa 180º lavan liike on 60º ja olkaluun 120º, eli yhteensä 180º. (Magee 1997, 188-189.) (Kuva 5.) Elevaatioliikkeen alkaessa 0º ylöspäin aloittaa lapaluu ja olkaluu liikkeen samaan aikaan, suhteessa 2:1. Lavan tasossa tapahtuvassa yläraajan nostossa nivelkuoppa siirtyy mediaalisesti, kallistuu ylöspäin lapaluun kiertyessä. Yli 90 kohoasennossa myös kierto olkaluussa on tärkeä, muutoin tuberculum major (olkakyhmy) törmää acromioniin (olkalisäke). Lavan kiertyminen riippuu olkaluun kierron suuruudesta. Tooniset lihakset, olkanivelen kiertäjäkalvosin ja lavan kiertäjät säätelevät humeroscapularista rytmiä. Hyvä humeroscapulaarinen rytmi ehkäisee vammoja ja antaa hyvän tuen koko olkanivelen toimintaan mikä tapahtuu hartiatason yläpuolella niin urheilussa ja työelämässä. Olkanivel vammojen ilmentyessä humeroscapulaarinen rytmi yleensä heikkenee. (Malanga ym. 1999, 180-181.)

17 KUVA 5. Oikean olka- ja lapaluun täydellinen humeroscapulaarinen rytmi sekä olkaluun ja lapaluun liikkeet asteittain kuvattuna. 3.6 Olkanivelen ja hartiarenkaan stabiliteetti Olkanivelen liikkuvuuteen vaikuttavat hartiarenkaan nivelten, kaula- ja rintarangan liikkuvuus sekä koko kehon ryhti ja tasapaino. Nivelen yli kulkee useita lihaksia ja nivelsiteitä, jotka tukevat sitä edestä, takaa ja päältä (Malanga ym. 1999, 179-181.) Staattinen ja dynaaminen stabiliteetti toimivat yhdessä. Kun olkaluu on kaukana kuopastaan, staattiset stabilaatorit aktivoituneena. Kun taas nivelväli on pieni, aktivoituvat dynaamiset stabiloijat, koska nivelsiteet ja nivelkapseli ovat löysänä. (Rockwood & Matsen 1998a, 262.) Nivelen staattinen stabiliteetti muodostuu sen luisista rustopinnoista, nivelkapselista ja ligamenteista. (Levy & Rath 2002, 223). Dynaamisesta stabiliteetista vastaavat sitä ympäröivät lihakset ja jänteet. Yläraajan liikkeisiin osallistuu lähes 20 eri lihasta. (Malanga ym. 1999, 179-181.) Staattisten elementtien päätehtävänä on pitää nivel siinä kunnossa, ettei se pääse liikkumaan enempää kuin tarvitaan, ja estää nivelen sijoilta menon. Jos olkanivel kuitenkin kovasta väännöstä menee sijoiltaan, nämä elementit vaurioituvat usein pahiten. (Malanga ym. 1999, 179-181.) Ligamentit ovat ensisijaisia stabilaattoreita ääriliikkeissä; rotaatiossa, abduktiossa ja flexiossa. Ne kontrolloivat sekä antero/posteriorista että superior/inferiorista liukumis-

18 liikettä nivelessä. Nivelkapselin alipaine sekä kapseliin sulautuvien anterioristen ligamenttien ja glenoidaalisen labrumin proprioseptiset ominaisuudet ovat myös tärkeitä staattisen stabiliteetin ylläpitäjiä. (Malanga ym. 1999, 179-181.) Dynaamisesti olkaniveltä stabiloivat niveltä ympäröivät lihakset, hermo-lihaskontrolli ja nivelen proprioseptiikka, sekä scapulothorakaaliniveltä stabiloivat lihakset (Malanga ym. 1999, 181). Rotator cuff -lihakset stabiloivat ensisijaisesti caput humeriin nivelmaljaan. Rotator cuffin muodostavat m. supraspinatus, m. infrasipinatus, m. teres minor ja m.subscapularis. (Rodgers & Grosby 1996, 127.) M. serratus anteriolla on tärkeä rooli scapulan stabiloinnissa yläraajan abduktiossa (Malanga ym. 1999, 181-182). Sekä rotator cuffin että m. bicepsin toiminnan on osoitettu jäykistävän kapselia ja vähentävän glenohumeraalinivelen liukumista. M. bicepsin janteellä on tärkeä merkitys olkanivelen stabiiliudelle. Kun lihas supistuu, sen kaksi proksimaalista päätä ovat olkanivelen nivelpintoja yhteen painavina rakenteina todella tärkeitä. M. bicepsin pitkä pää painaa myös yläraajaa abduktioitaessa olkaluun pään nivelkuoppaa vasten. M. bicepsin lyhyt pää, m. coracobrachialis, m. tricepsin pitkä pää, m. deltoideuksen etu- ja takaosan säikeet ja m. pectoralis majorin solisluuhun kiinnittyvä osa ehkäisevät olkaluun pään inferiorista sijoiltaan menoa. (Kapandji, A I. 1997, 34.) M. supraspinatus, m. infraspinatus ja m. teres minor ovat olkanivelen etuosan tärkeitä vakauden ylläpitäjiä. Tämä perustuu ulkorotaattoreiden kykyyn vetää olkaluun päätä taakse. Normaalitilanteessa sisärotaattoreiden voima on ulkorotaattoreiden voimaa suurempi suhteessa 2:3. heikko posteriorinen rotator cuff saa aikaan olkanivelen liukumista eteenpäin, koska heikko takakapseli ei kykene vastustamaan tällöin eteenpäin suuntautuvia voimia. Vahvat ulkorotaatiota suorittavat lihakset pystyvät korjaamaan lievän siirtymän mutta heikot tai ylirasitustilassa olevat lihakset väsyvät ja olkaluun pää pääsee liukumaan eteenpäin. Samalla jänteet puristavat olkalisäkettä ja coracoarmion ligamenttien välistä nivelsidettä vasten ja näin voi syntyä pinnetila. (Malanga ym. 1999, 181-183.)

19 4 OLKANIVELEN URHEILUVAMMAT Tavallisin paikallinen toimintahäiriö on olkanivelen sisärotaatiorajoitus, joka aiheuttaa olkanivelen liikkeessä muutoksia. Heittäjillä ja tenniksenpelaajilla on usein suuri ulkorotaatioliikkuvuus, mutta sisärotaatio on rajoittunut. Rajoitus johtuu posteriorisen rotator cuffin tai takakapselin kireydestä. Glenohumeraalinivelen liikerajoitukset voivat kompensoitua rintakehän ja lapaluun toiminnallisena yliliikkuvuutena. (Virtapohja ym. 2002, 153.) Yleisimmät olkanivelvaivat pesäpalloilijoilla, uimareilla ja lentopalloilijoilla ovat subluksaatio, impingement- syndrooma ja rotator cuff jänteen ongelmat. Nuorilla yleisimpänä vammana on instabiliteetti ja siitä johtuva subluksaatio. (Mahaffey & Smith 1999, 2773.) 4.1 Rotator cuff -repeämä Rotator cuffin -repeäminen terveellä vaatii varsin suuren trauman. Äkillinen kaatuminen ojennutun yläraajan varaan, putoaminen ja kädellä vastaanottaminen voivat aiheuttaa rotator cuff -repeämän. (Peltokallio 2003, 755.) Repeämä syntyy huomattavasti helpommin jos olkanivelessä on jo aikaisemmin ollut m. supraspinatusinsertioita ja jänneosaa tai muuta rotator cuffin osaa hankaava ja tulehdusta ylläpitävä prosessi (Virtapohja ym. 2002, 63). Tällaisia ovat mm. m. supraspinatustendiniitti, subacromiaalinen impingement -syndrooma, tendinitis calcarea ja muut useat tilat. Myös toistuva subluksaatio ja luksaatio johtavat useasti m. supraspinatusrepeämään. Tavallisesti m. supraspinatuksen -jänne repeää insertiostaan humeruksen tuberculum majuksessa tai sitä lähellä. Repeämä voi ulottua eteenpäin aina m. bicepsin jänteeseen saakka ja taaksepäin m. infraspinatusjänteen alueille. (Peltokallio 2003, 755-757.) Rotator cuff on varsin vahva rakenne lukuun ottamatta m. supraspinatuksen insertiota. Silti on mahdollista, että erikoisilla vammamekanismeilla myös kiertäjäkalvosimen etu- ja takaosa repeävät joko liittyneenä m. supraspinatusruptuuraan tai erikseen. (Rodgers & Grosby 1996, 127.) Koska loitonnusvoima ja toiminta palaavat suhteellisen nopeasti alkuvaiheen kivun hävittyä, on vaikea huomata jäljelle jääneiden vaivojen ja sisä- tai ulkorotaation heikkouden johtuvan m. subscapularis ja m. infraspinatus - repeämästä. Ajasta ja kuntoutuksesta huolimatta ei rotaatiovoima palaudu symmetri-

seksi toisen käden kanssa. Rasitus- ja lepokipuja ilmaantuu enemmän, ja olkanivelvaiva ei reagoi minkäänlaiseen hoitoon. (Kvist ym. 1996, 45.) 20 4.2 Impingement -syndrooma Impingement, hankaus tai ahtaus, ilmenee subacromiaalisen tilaa täyttävien rakenteiden puristumiseen joutumisesta yläraajan liikkuessa, etenkin lähellä vaakatasoa tai sen yläpuolella (Kvist ym. 1996, 39). Impingement -syndrooma aiheutuu toistuvista pään yläpuolella tehtävistä liikkeistä, akuutista traumasta tai glenohumeraalinivelen instabiliteetistä (Trojian ym. 2005, 216). Nostettaessa yläraajaa, kiputilaa hankaamalla tai ahtauttamalla aiheuttavat acromionin alla humeruksen pää, tuberculum majus ja minus, rotator cuff, subdeltoidea- subacromiaalibursa, coracoacromiaalinen ligamentti, acromio-claviculaarinivel ja itse acromion tai sen etukärki. (Kvist. ym. 1996, 39-40.) Subacromiaalitilassa (akromionin alapuoleinen) on normaalisti riittävästi tilaa ja hyvät liukupinnat. Ahtaus voi olla rakenteellinen, jolloin alaspäin acromionin muoto on nokkamainen tai acromion on normaalia leveämpi. (Kvist ym. 1996, 39-40.) Coracoacromiaalinen ligamentti on joskus varsin paksu ja leveä. Se on hartiakaaren etummaisin hankaukselle alttiina oleva rakenne etuelevaatiossa. Hankaus voi kuormittaa nivelsidettä tietyssä rasituksessa (esim. yli olan heittolajeissa). (Could III 1990, 488.) Rotator cuff paksuuntuessaan ei kunnolla sovi acromionin alle, tai kalkkeutuma ja krooninen bursiitti vievät tilaa ja aikaansaavat kipuoireen. Ihmiset, joiden olkanivelet ovat kääntyneet korostuneesti eteen (anteversio), ovat erityisen alttiita tälle syndroomalle. Tällöin olkanivelen yleinen stabiilius on vähentynyt, nivelen liikkeiden aktiivinen lihaskontrollin tarve on korostunut ja nivelen flexio usein rajoittunut (Kvist ym. 1996, 40-41.) Oireet ovat aluksi varsin epämääräisiä, lähinnä rasitukseen ja käden etu-kohoasentoon liittyvää rasittumista, puutumista ja kipeytymistä. Vaivan pahentuessa potilas kokee yläraajan nostamisen vaikeaksi, ja kaikki vaakatasossa tehtävät ja yläraajan ylösvientiä vaativat työ- ja liikeasennot tulevat kivuliaiksi. Potilas pyrkii välttämään kivuliaita asentoja, mistä seuraa lihasatrofiaa, olkanivel jäykistyy ja syntyy tulehdustiloja tendiniittejä. Leposärky rasituksen jälkeen on tavallista. Urheilija voi usein tehdä hyvän

21 lämmittelyn jälkeen harjoituksensa, mutta harjoittelun jälkeen vaiva tulee aina helpommin ja kestää pidempään. (Kvist ym. 1996, 40-41.) Perinteisesti Rotator cuffin ei-traumaattisia ja kroonisia kiputiloja on hoidettu tendiniitteinä. Nimitys on ehkä hieman harhaanjohtava, sillä rotator cuffin osat ovat kiinteästi yhteydessä toisiinsa ja liikuttelevat toiminnallisena kokonaisuutena, lapaluuta, olkaluuta ja koko yläraajaa. Klassinen jako m. supraspinatus-, m. subscapularis-, m. infraspinatus- ja m. biceps tendiniittiin on silti edelleen kliinisessä käytössä oleva ja myös käyttökelpoinen luokitus. (Kvist ym. 1996, 27.) Näitä tendiniittejä tavataan usein urheilijoilla, jotka lajissaan joutuvat työskentelemään hartiatason yläpuolella (Could III 1990, 507). Olkanivelen taka- ja etuosan tendiniitit (m. subscapularis- ja m. infraspinatustendiniitti) ovat varsin harvinaisia tavallisessa työelämässä. Yleensä niitä tavataan rasittavissa tai suurta liikelaajuutta vaativissa toistosuorituksissa sekä urheilussa. Tällaisia urheilulajeja ovat esim. lentopallon iskulyönti, heitot, tennissyöttö, voima- ja painoharjoitukset. (Kvist ym. 1996, 28.) Tennispelaajilla rotator cuff -alueen tendiniitit on todettu kaikista yleisimmiksi olkanivelvaivoiksi kaikenikäisillä pelaajilla (Bylek & Hutchinson 1998, 123). M. subscapularistendiniitin oireet haittaavat käden sisärotaatiossa ja etuasennossa työskenneltäessä. M. infraspinatustendiniitti taas aiheuttaa posteriorisen kiputilan. Kliinisessä tutkimuksessa passiivisessa äärisisärotaatiossa tuntuva kipu on tyypillistä m. subscapularistendiniitille ja ääriulkurotaatiossa tuntuva kipu tyypillistä m. infraspinatus- tai m. teres minor tendiniitille. (Kvist ym. 1996, 28.) M. supraspinatuksen jänteen ja sen insertion tendiniitti olkanivelessä on ehkä yleisin yksittäinen olkanivelen kiputila tuki- ja liikuntaelimissä. Klassisen oireiston mukaan käsi kipeytyy koho- ja abduktioasennossa kädellä työskenneltäessä etenkin jos staattiseen rasitukseen liittyy toistoliikkeitä tai tarkkaa lihasjännitystä lisäävää työtä. (Kvist ym.1996, 28.) Tällaisia vaivoja tavataan useasti varsinkin nuorilla urheilijoilla. Nuorilla tennispelaajilla rasituksen aiheuttama jänteen insertio tendiniitti on todettu yleisimmäksi olkanivelvaivaksi. (Bylak & Hutchinson 1998, 120.) Vaiva alkaa usein lievän revähdyksen tai venähdyksen jälkeen. Urheilussa ei useinkaan äkillistä vammautumista ole anamneesissa, vaan olkanivel kipeytyy kovan harjoituksen, pelin tai ottelun jälkeen. Oireena on usein kipu abduktiossa. Usein yläraajaa abduktoidessa tunnetaan ns. kipukaari. Kipu on pahimmillaan tietyn alemman liikesegmentin alueella,