2/2002 toukokuu maj
Sisältö Perusturva / Grundtrygghet Nro / nr 2/2002 Tiedote ilmestyy 4 kertaa vuodessa Julkaisija Suomen Kuntaliitto Sosiaali ja terveys -yksikkö Toinen linja 14 00530 Helsinki Puh. (09) 7711 www.kuntaliitto.fi/ Koonnut Heli Sahala Painopaikka Savion Kirjapaino Oy Kerava Kannen kuva Jarmo Nummenpää Tiedote on myös internetissä Kuntaliiton kotisivulla http://www.kuntaliitto.fi/ tietopalvelut/kuntatiedotteet/perusturva Tilaukset ja osoitteenmuutokset Anna-Lena Wilenius Puh./Tel. (09) 771 2372 Seuraava tiedote Ilmestyy syyskuussa Terveyshanke ja vaalibudjetti 3 Hälsovårdsprojektet och valbudgeten 4 Uutta lainsäädäntöä 5 Muutoksia vammaisten ja vajaakuntoisten työllistymisen säädöksiin 5 Toimeentulotukilain väliaikainen muuttaminen 6 Mielenterveyspotilaiden oikeusturvaa parannetaan 8 Oikeuslääkeopillisten ja -tieteellisten tutkimusten hintoihin muutoksia 9 Opiskelijan oikeus toimia lääkärin ja hammaslääkärin tehtävissä 10 Sairauspäivärahan ja kuntoutusrahan vähimmäismäärä 10.90 euroa 10 Ajankohtaista 11 Puolisoiden väliset elatussopimukset 11 Pitkäaikaishoitomaksujen niin sanottu kohtuullistaminen 12 Kansallisen terveyshankkeen esityksistä 14 BSC SUHAT -hanke jatkuu 15 Yhteistyö ja työnjako asumispalvelujen järjestämisessä 15 Työryhmä seuraa pohjoismaisen sosiaalipalvelusopimuksen soveltamista 17 Sosiaalihuollon konsultaatiohanke 18 Talous 19 Käyttövaran laskemistapa pitkäaikaishoidossa 19 Omaishoidon tuki ja perhehoitajalain mukainen perhehoito työnantaja- ja työntekijämaksut 20 Arvonlisäverolain mukainen laskennallinen palautus 20 Perustamiskustannusten valtionosuusjärjestelmän uudistamisen tilanne 22 Työryhmiä 23 Asumisperusteista sosiaaliturvaa selvittävä työryhmä 23 Sosiaalimenotoimikunta ennakoi sosiaalimenojen kehitystä 23 Sosiaali- ja terveydenhuollon tietouudistus 2005 valmisteluun 24 Lapset ja nuoret 24 Ruotsissa vahvistettuja elatusapuja korotetaan 1.2.2002 lähtien 24 Havaintoja lastensuojelun kustannusten tasausjärjestelmästä 24 Lastensuojelun suurten kustannusten tasauksen uusia kysymyksiä 26 Harava-hanke kehittää lasten ja nuorten psykososiaalisia palveluja ja toimintoja 28 Päivähoidon allergia- ja astmaohjelma 29 Vanhukset 29 Vanhusneuvosto toimii 256 kunnassa 29 Ehkäisevät kotikäynnit vanhuksille ja tietosuoja 30 Norjan kokemuksia ehkäisevistä kotikäynneistä vanhuksille 31 Svenska sidor 32 Ändringar i lagstiftningen om sysselsättning for handikappade 32 Hur räkna ut dispositionsmedlen för patienter i långvarig anstaltsvård 33 Makars inbördes avtal om underhållsbidrag 34 Arbetsgrupp för uppföljning av den nordiska konventionen om socialt bistånd 35 Projektet Förebyggande hembesök hos äldre och frågor kring datasekretess 36 Uusia julkaisuja 37 RAVA-toimintakykymittari opas sisältöön ja käyttöön 37 Ehkäisevät kotikäynnit vanhuksille 37 Kuntien ja kolmannen sektorin projektiyhteistyö sosiaali-ja terveydenhuollossa 37 Vastaamme vanhusten hyvinvoinnista 37 Tapahtumia 38 Pohjoismaiden terveys- ja sairaanhoitokonferenssi 28. 31.8.2002 38 Nordisk hälso- och sjukvårdskonferens 28. 31.8.2001 38 Koulutusta Lappeenrannassa 38 Kuntakoulutus kouluttaa 38 Tie julkisiin palveluihin www.suomi.fi 41 www.suomi.fi samlar offentliga webbtjänster under en adress 41 ISSN 1237-1203
Terveyshanke ja vaalibudjetti Vuoden 2003 budjetin kehysneuvottelussa ja terveydenhuollon kehittämishankkeen päätöksessä hallitus on sitoutunut kuntien valtionosuuksien puolitettuun indeksitarkistukseen sekä 104 milj. euron valtionosuuslisäykseen sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Luvassa on myös pieniä korvamerkittyjä eriä. Terveyshankkeen lukuisista suosituksista hintalappu on unohtunut. Jos vuotuinen kuntien terveysmenojen kasvu olisi 3,9 prosenttia, tämä merkitsisi noin 900 miljoonan euron lisäystä vuoteen 2007 mennessä. Kehittämistavoitteet vaativat tämän lisäksi uutta rahaa. Kuntien menojen kasvu vuoteen 2007 on arvioitu nopeammaksi kuin kuntien verotulojen kehitys. Menoja lisäävät etenkin kunnille jo säädetyt uudet tehtävät. Ilman valtion vastaantuloa terveydenhuollon pelastusoperaatio uhkaa pudota kuntien kasvavien menojen ja supistuvien tulojen kuiluun. Ensi vuoden budjettikehysten tiimoilla syntyi keskustelu vakuutetun sairausvakuutusmaksun korotuksesta. Sairausvakuutusmaksun korotus ei jääne ainoaksi toimeksi, kun veroastetta halutaan mieluummin alentaa kuin nostaa. Kompensaatiota on jo vaadittu tuloveron kevennyksestä. Sairausvakuutuksen rahoitustarvetta lisää mm. aikuisväestön hammashoidon laajennus, työterveyshuollon uudistus ja yksityisten palvelujen kysynnän kasvu. Jos sairausvakuutusmaksut eivät peitä menoja, rahoituksen tasapaino turvataan valtion budjettivaroin. Vastaavaa rahoituksen tasapainotavoitetta ei ole kunnallisissa palveluissa. Verojen ja veroluonteisten maksujen kokonaistarkastelussa sairausvakuutusmaksun korotus voikin merkitä ehtyvää rahoitusta kuntien palveluille. Hoitotakuun oloissa on pelättävissä, että työvoima ja raharesurssit siirtyvät yksityiselle sektorille, jos terveyspalvelujen kysyntää ei kyetä kuntien terveystoimessa tyydyttämään. Takuita hoitoon pääsyn takarajoista ei tulisi antaa ennen kuin kunnallisen terveydenhuollon riittävä lääkärityövoima ja muut voimavarat on turvattu. Terveyshankkeen suositus lähipalvelujen järjestämisestä seudullisina kokonaisuuksina on kiinnostava. Kunnallisen terveydenhuollon tehtävät ovat lakisääteisiä. Niiden hoitaminen edellyttää kuntalain mukaista hallintoa kansalaisten oikeusturvan ja valitusoikeuden turvaamiseksi. Mitä uutta seudullinen kokonaisuus voisi tuoda kuntayhtymän tai muun kuntalaissa säädetyn kuntien yhteistoiminnan rinnalle? Lakisääteinen tehtävä ei voi jäädä epämääräisen seutukunnallisen yhteenliittymän vastuulle. Toiminnan organisointia on arvioitava taloudellisen vastuun ja päätöksenteon rinnalla. Pyrkimys suurempiin yksiköihin lähipalvelujen järjestämisessä voi lisätä tuotannon tehokkuutta, mutta toisaalta myös tehottomuutta, kun palvelut keskittyvät ja etääntyvät osalta väestöä. Onkohan viimeisen vuosikymmenen aikana juututtu liikaa suoritehintoihin ja tuotantoprosesseihin (jotka ovat toki tärkeitä) ja unohdettu julkisten palvelujen yhteiskunnallinen tehtävä ja niiden laajempi vaikutus kansantalouteen? Tuula Taskula Perusturva 2/2002 3
Hälsovårdsprojektet och valbudgeten Vid förhandlingarna om rambudgeten för 2003 och vid beslutet om projektet för utveckling av hälso- och sjukvården har regeringen gått med på en halverad indexjustering i statsandelarna till kommunerna och ett tillägg på 104 miljoner euro till statsandelarna för social- och hälsovården. Även små öronmärkta rater har utlovats. I många rekommendationer inom hälsovårdsprojektet har priset glömts bort. Om kommunernas utgifter för hälsovården ökar med 3,9 procent per år innebär det en ökning på 900 miljoner euro före år 2007. Utvecklingsmålen kräver också nya medel. Före 2007 beräknas kommunernas utgifter öka snabbare än skatteinkomsterna. Orsaken är framför allt de nya uppgifter som kommunerna påförts genom lag. Om inte staten kommer emot hotar räddningsoperationen inom hälso- och sjukvården att falla ner i klyftan mellan kommunernas ökade utgifter och krympta inkomster. Vid budgetförhandlingarna för nästa år diskuterades en höjning av de försäkrades sjukförsäkringspremie. Höjningen av sjukförsäkringspremien blir sannolikt inte den enda åtgärden, eftersom man hellre vill sänka än höja skattenivån. Det har redan framförts krav på kompensation i form av lättnader i inkomstbeskattningen. Finansieringsbehovet för sjukförsäkringen ökar bl.a. på grund av den utbyggda tandvården för vuxna, reformen inom företagshälsovården och den ökade efterfrågan på privata tjänster. Om sjukförsäkringspremierna inte täcker utgifterna, tryggas balansen i finansieringen med statliga medel. Något motsvarande mål för balansering av finansieringen finns inte när det gäller kommunala tjänster. I helhetsgranskningen av skatter och avgifter av skattenatur kan höjningen av sjukförsäkringspremien i själva verket innebära sinande finansiering för kommunala tjänster. Vårdgarantier medför risk för att arbetskraften och penningresurserna överflyttas till den privata sektorn, om efterfrågan på hälsovårdstjänster inte kan tillfredsställas av den kommunala hälsovården. Garantier för vård inom en bestämd tid borde inte ges förrän ett tillräckligt antal läkare och andra resurser tryggats inom den kommunala hälso- och sjukvården. Hälsovårdsprojektets rekommendation om anordnande av närservice i form av regionala helheter är intressant. Uppgifterna inom den kommunala hälso- och sjukvården är lagstadgade. Skötseln av dessa uppgifter kräver förvaltning enligt kommunallagen för att medborgarnas rättsskydd och rätt att överklaga ska kunna tryggas. Vad skulle då regionala helheter tillföra för nytt vid sidan av samkommuner och andra former av kommunalt samarbete enligt kommunallagen? Ansvaret för en lagstadgad uppgift kan inte överlåtas på en diffus regional sammanslutning. Verksamhetens organisation måste bedömas vid sidan av det ekonomiska ansvaret och beslutsfattandet. Strävan efter större enheter vid anordnandet av närservice kan visserligen ge större effektivitet i serviceproduktionen men också leda till ineffektivitet då servicen koncentreras och fjärmas från en del av befolkningen. Har man under det senaste decenniet i alltför stor utsträckning fastnat i prestationspris och produktionsprocesser (som likafullt är viktiga) och glömt bort de offentliga tjänsternas samhälleliga uppgift och deras effekt på samhällsekonomin i ett bredare perspektiv? Tuula Taskula 4 Perusturva 2/2002
UUTTA LAINSÄÄDÄNTÖÄ Muutoksia vammaisten ja vajaakuntoisten työllistymisen säädöksiin Suojatyötä koskeva lainsäädäntö on uudistettu. Aiemmin invalidihuoltolakiin sisältyneet suojatyötä koskeneet pykälät on kumottu ja suojatyö on käsitteenä poistettu lainsäädännöstä. Muutokset tulivat voimaan 1.4.2002. Uudistuksen tavoitteena on parantaa vammaisten ja vajaakuntoisten henkilöiden työllistymisedellytyksiä ja nostaa heidän työhön osallistuvuutta. Vammaisten henkilöiden työllistymistä tukeva toiminta käsittää työhön sijoittumista edistävien erityisten tukitoimenpiteiden järjestämisen, jos henkilöllä on vaikeuksia työllistyä pelkästään työvoimapoliittisten toimien ja työvoimapalvelujen avulla. Lainsäädäntö on uudistettu vastaamaan monipuolistuneita työllistämistoimia. Sosiaali- ja terveysvaliokunta katsoi lausunnossaan, että suojatyö-termi on vanhentunut ja leimaava ja sen säilyttäminen laissa on tarpeetonta. Sosiaalihuoltolain 17 on muutettu siten, että kunnan järjestämisvastuulla olevien sosiaalipalvelujen palvelujen luetteloon on lisätty 8. kohta: vammaisten henkilöiden työllistymistä tukeva toiminta ja vammaisten henkilöiden työtoiminta. Hallituksen esitys lähtee siitä, että näillä sosiaalihuoltolain muutoksilla kunnille ei tule uusia tehtäviä eikä lainmuutoksilla ole taloudellisia vaikutuksia. Vajaakuntoisten ja vammaisten työllistämispalvelut ovat osa kunnan sosiaalipalveluja. Kunta järjestää tätä toimintaa voimavarojensa puitteissa. Muutos laventaa ja monipuolistaa mahdollisuuksia vammaisten työllistämispalvelujen järjestämiseen Paketin yhteydessä on muutettu myös työllisyyslakia, kansaneläkelakia, vammaistukilakia, kuntoutusrahalakia ja sairausvakuutuslakia TYÖLLISTYMISTÄ TUKEVA TOIMINTA Vammaisten henkilöiden työllistymistä tukevalla toiminnalla tarkoitetaan sosiaalihuoltolain 27 d :n mukaan erityisien työhön sijoittumista edistävien kuntoutus- ja muiden tukitoimien järjestämistä. Pykälän 2 momentin mukaan työllistymistä tukevaa toimintaa järjestetään henkilöille, joilla vamman tai sairauden tai muun vastaavan syyn johdosta on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia suoriutua tavanomaisista elämän toiminnoista ja jotka tarvitsevat työhallinnon palvelujen ja toimenpiteiden lisäksi tukitoimia työllistyäkseen avoimille työmarkkinoille. Vammaisten henkilöiden työllistymistä tukevan toiminnan osana voidaan järjestää työtä, jossa työntekijä on työsopimuslain (55/2001) 1 luvun 1 pykälässä tarkoitetussa työsuhteessa palvelujen tuottajaan. Mainitussa työssä noudatettavasta palkasta saadaan sopia työehtosopimuslaissa (436/1946) tarkoitetulla työehtosopimuksella, jota noudatetaan sen estämättä, mitä työsopimuslain 2 luvun 7 :ssä säädetään työehtosopimusten yleissitovuudesta. Vammaisten henkilöiden työllistymistä tukevan palvelun tuottajilla on oikeus irtisanoa työntekijän työsopimus työsopimuslain 7 luvussa säädettyjen perusteiden ohella myös silloin, kun työn järjestäjä katsoo, että työntekijä ei ole 2 momentissa tarkoitetuin tavoin työn tarpeessa. Lain muutos lähtee siitä, että mahdollisimman monet työllistymistä tukevat toimintamuodot olisivat käytettävissä. Tavoitteena on, että toimenpiteillä voitaisiin edistää vammaisten henkilöiden siirtymistä työkyvyttömyyseläkkeeltä työelämään. TYÖTOIMINTA Vammaisten henkilöiden työtoiminnalla tarkoitetaan toimintakyvyn ylläpitämistä ja sitä edistävää toimintaa (ShL 27e ). Työtoimintaa järjestetään työkyvyttömille henkilöille, joilla vammaisuudesta johtuen ei ole edellytyksiä osallistua 27 d :ssä tarkoitettuun työhön ja joiden toimeentulo perustuu pääosin sairauden tai työkyvyttömyyden perusteella myönnettäviin etuuksiin. Vammaisten henkilöiden työtoimintaan osallistuva henkilö ei ole työsopimuslain 1 luvun 1 :ssä tarkoitetussa työsuhteessa toiminnan järjestäjään tai palvelujen tuottajaan. Vammaisten henkilöiden työtoimintaan sovelletaan, mitä työturvallisuuslaissa ja nuorista työntekijöistä annetussa laissa sekä niiden nojalla annetuissa säännöksissä säädetään. Vammaisten henkilöiden työtoiminnan järjestäjän on otettava tapaturmavakuutuslain 57 :n 1 mom. mukainen vakuutus työtoimintaan osallistuvalle. Vakuutuksen vuosityöansiona käytetään tapaturmavakuutuslain 28 :n 6 momentin mukaista vähimmäisvuosityöansiota. Perusturva 2/2002 5
Huomattava on, että vaikka työtoimintaan osallistuvat henkilöt eivät ole työsuhteessa toiminnan järjestäjään, työtoimintaan sovelletaan kuitenkin työturvallisuuslainsäädäntöä ja nuorista työntekijöistä annettua lainsäädäntöä. Työtoiminnan sisältöä ei laissa ole tarkemmin määritelty. KANSANELÄKELAKI JA VAMMAISTUKILAKI Kansaneläkkeen lepäämään jättäminen on tehty houkuttelevammaksi pidentämällä lepäämäänjättämisaikaa nykyisestä kahdesta vuodesta viiteen vuoteen. Kansaneläkelain 22 :n 4 momentin mukaan eläke voidaan jättää lepäämään vähintään kuuden kuukauden ja enintään viiden vuoden ajaksi. Eläkkeen lepäämään jättäminen riippuu työstä saatavan ansiotulon määrästä. Kansaneläkelaissa on säädetty 588,66 euron suuruinen tuloraja. Tulorajan suuruisen ansiotulon jälkeen täysimääräistä työkyvyttömyyseläkettä saavan työntekijän kansaneläke jää lepäämään. Palkan lisäksi vajaakuntoinen voi saada Kelasta erityisvammaistukea 329,17 euroa kuukaudessa kahden vuoden ajan. KUNTOUTUSRAHALAKI Lain muutoksella rohkaistaan vajaakuntoisia nuoria kuntoutukseen ja koulutukseen. Kuntoutusrahan maksamisaikaa pidennettiin 20 vuoteen. Edellytyksenä on, että nuorelle on laadittu henkilökohtainen opiskelu- ja kuntoutussuunnitelma. Alle 20- vuotiaalle ei yleensä myönnetä työkyvyttömyyseläkettä, vaan heidän ensisijainen toimeentuloturva on kuntoutusraha. Eläke voidaan kuitenkin myöntää, jos selvityksen perusteella katsotaan, että ammatilliseen kuntoutukseen ei ole mahdollisuuksia tai kuntoutus on sairauden vuoksi päättynyt tai keskeytynyt tuloksettomana. SAIRAUSVAKUUTUSLAKI Lakia on muutettu siten, että työkyvyttömyyseläkettä saavalla työntekijällä on oikeus saada sairausvakuutuksen päivärahaa, jos hän tulee työkyvyttömäksi siihen työhön, jota hän eläkkeellä ollessaan välittömästi ennen työkyvyttömyyden alkamista on tehnyt. TYÖLLISYYSLAKI Työhallinnon toimet ovat aina ensisijaisia myös vammaisten henkilöiden työllistymisen tukemisessa. Työllisyyslakia (16 ) on muutettu siten, että vammaiset ja vajaakuntoiset asetetaan työllistämistukia myönnettäessä etusijalle yhdessä pitkäaikaistyöttömien ja nuorten kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut tähän asiaan liittyvän kuntatiedotteen 12.3.2002. Lain valmisteluun liittyvät asiakirjat on nähtävissä eduskunnan Internet-sivuilta: www.eduskunta.fi (169/2001, StVM 38/2001, EV 171/2001) Lisätiedot: Sirkka-Liisa Karhunen, p. (09) 771 2346 Sami Uotinen, p. (09)771 2623 Marja Tast, p. (09) 771 2572 (työsuhteisiin ja palkkaan liittyvät kysymykset) Toimeentulotukilain väliaikainen muuttaminen 1.4.2002 tulee voimaan laki toimeentulotuesta annetun lain 11 ja 15 :n väliaikaisesta muuttamisesta (1410/2001). Säädösmuutoksilla toteutetaan koko maata koskeva kolmivuotinen kokeilu, jossa on tarkoitus selvittää, mitä vaikutuksia toimeentulotukea saavien työllistymiseen ja tuen määrään on sillä, että osa tukea saavien ansiotuloista jätetään ottamatta huomioon tukea myönnettäessä. Kokeilun keskeisenä tavoitteena on edistää toimeentulotukea saavien työllistymistä. Kokeilun aikana toimeentulotukea hakevan henkilön tai perheen ansiotuloista vähintään 20 prosenttia, kuitenkin enintään 100 euroa kuukaudessa jätetään ottamatta huomioon tukea myönnettäessä. Säännösmuutokset ovat voimassa ajalla 1.4.2002 31.3.2005. TOIMEENTULOTUKILAIN 11 :N MUUTOS Toimeentulotukilain 11 :ssä säädetään toimeentulotukea määrättäessä huomioon otettavista tuloista. Pykälän 1 momentin mukaan tuloina otetaan huomioon henkilön ja perheenjäsenten käytettävissä olevat tulot. Pykälän 2 momentissa säädetään niistä tuloista, joita tukea myönnettäessä ei oteta huomioon. Momentin 3 kohta muuttuu 1.4.2002 lukien siten, että tuloina ei oteta huomioon vähintään 20 prosenttia ansiotuloista, kuitenkin enintään 100 euroa kuukaudessa. Tuen hakijan saamasta nettoansiotulosta vähennetään siis niin sanottuna etuoikeutettuna tulona vähintään 20 % ja toimeentulotukilaskelmassa otetaan huomioon loppuosa nettotulosta. Etuoikeutetun tulon määrä voi kuitenkin olla enintään 100 euroa kuukaudessa toimeentulotuen saajataloutta kohden. Tuensaajataloudella tarkoitetaan yhden henkilön taloutta tai toimeentulotukilain 3 :n määritelmän mukaista perhettä. Etuoikeutetun tulon maksimimäärä on siten kotitalouskohtainen. Esimerkiksi kahden henkilön taloudessa voi tuloja olla molemmilla, mutta puoli- 6 Perusturva 2/2002
soiden yhteenlaskettu etuoikeutettu tulo voi olla korkeintaan 100 euroa kuukaudessa. Etuoikeutetun tulon enimmäismäärä on siten sama riippumatta siitä, onko samassa taloudessa tulonsaajia yksi vai useampia. Lakiesityksen perustelujen mukaan säännöksen tarkoittamaksi ansiotuloksi katsotaan muun muassa työsuhteen perusteella maksettava palkka ja siihen rinnastettava tulo. Lisäksi ansiotuloa on ammatinharjoittajana tai yrittäjänä hankittu tulo. Ansiotulona pidetään myös esimerkiksi luonnontuotetuloa ja omaishoitajalle maksettavaa palkkiota. Sen sijaan lasten kotihoidon tuki, eläke tai vastaavat etuudet eivät ole tässä kohdassa tarkoitettua tuloa. Lisäksi edelleen on voimassa lain 11 :n 2 momentin 1 kohta, jonka mukaan vähäisiksi katsottavia avustuksia ja ansiotuloja ei toimeentulotukea myönnettäessä oteta huomioon. Vähäisiksi katsottavien tulojen sisältö ja määrä ovat tuen myöntäjän harkittavissa. STM muistuttaa maahanmuuttopolitiikan ja etnisten suhteiden ministerityöryhmän päättämien linjausten mukaisen suosituksesta, että natsivallan aikana pakkotyössä olleille Saksan kertasuorituksena maksamaa pakkotyökorvausta ei otettaisi tulona huomioon toimeentulotukea myönnettäessä. Samoin ministeriö suosittaa edelleen, että tulona ei otettaisi huomioon äidinmaidon luovutuksesta saatavaa tuloa eikä eräille ulkomaalaisille vapaaehtoisille rintamasotilaille maksettavaa rintama-avustusta. TOIMEENTULOTUKILAIN 15 :N MUUTOS Edellä selostetun 11 :n muutoksen yhtenä tarkoituksena on kannustaa toimeentulotuen saajatalouksia ottamaan vastaan myös lyhytaikaista työtä. Tällaiset, tuen myöntämisajanjaksoon kohdistuvat ansiotulot eivät aina ole tukea myönnettäessä tiedossa eikä niitä siten ole voitu ottaa huomioon toimeentulotukea koskevassa laskelmassa. Tällä hetkellä voimassa olevien säännösten mukaan, kun tukipäätös on tehty ja tuki maksettu tiettyä ajanjaksoa koskevana, päätöksen tekemisen jälkeen saadun ansiotulon huomioon ottaminen jälkikäteen saattaa olla ongelmallista. Ansiotulojen huomioon ottamisen joustavan menettelyn mahdollistamiseksi ja yhdenmukaisten menettelyjen aikaansaamiseksi lain 15 :ään on lisätty väliaikaisesti uusi 3 momentti, jolloin nykyinen 3 momentti siirtyy 4 momentiksi. Uusi 3 momentti on sisällöltään seuraava: Sellainen ansiotulo, joka ei ole ollut tiedossa toimeentulotuesta päätettäessä, voidaan ottaa jälkikäteen tulona huomioon, jos toimeentulotukea haetaan päätöstä seuraavien kahden ensimmäisen kalenterikuukauden aikana, jollei sitä voida pitää kohtuuttomana. Tukea myönnettäessä on tuen hakijalle ilmoitettava mahdollisuudesta ottaa kyseessä oleva tulo huomioon taannehtivasti. Lakimuutoksen mukaan ansiotulo, joka ei ole ollut tiedossa toimeentulotuesta päätettäessä voidaan ottaa jälkikäteen tulona huomioon, jos tukea haetaan päätöstä seuraavien kahden kalenterikuukauden aikana, jollei sitä voida pitää kohtuuttomana. Säännöksen mukaan tukea myönnettäessä on tuen hakijalle ilmoitettava mahdollisuudesta ottaa kyseessä oleva tulo huomioon taannehtivasti. Tämä voinee tapahtua esimerkiksi tekemällä asiaa koskeva maininta toimeentulotukipäätökseen tai tiedottamalla siitä päätöksen liitteellä. Lakiesityksen perustelujen mukaan muutoksella ei ole tarkoitus vaikuttaa sellaisten suurien kertaluontoisten tulojen huomioon ottamiseen, joita oikeuskäytännön mukaan on katsottu voitavan jaksottaa useammalle kuukaudelle. Tällaisia kertaluonteisia tuloja voivat olla esimerkiksi perintö, omaisuuden myynnistä saadut tulot, veikkausvoitot tai muut näihin verrattavat tulot. TALOUDELLISET VAIKUTUKSET JA KOKEILUN SEURANTA Lakiesityksen perustelujen mukaan säädösmuutosten arvioidaan osin vähentävän kuntien toimeentulotukimenoja (aktivoiva vaikutus). Toisaalta uudistuksen arvioidaan myös lisäävän kustannuksia (nykyiset ansiotuloja omaavat asiakkaat, mahdolliset uudet asiakkaat). Kaiken kaikkiaan uudistuksen on arvioitu lyhyellä tähtäyksellä lisäävän toimeentulotukimenoja vuositasolla keskimäärin noin kolme prosenttia vuoden 2001 tasosta. Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuksia on korotettu tämän arvion mukaisesti. Koska uudistuksen vaikutusten ennakointiin liittyy useita epävarmuustekijöitä, se toteutetaan tässä vaiheessa kolmivuotisena kokeiluna. Kokeilun aikana uudistuksen vaikutuksista tehdään seurantatutkimus, jossa pyritään selvittämään uudistuksen vaikutuksia erityyppisten tuensaajatalouksien osalta. Seurantatutkimuksen suorittaa STAKES vuosina 2002 2004. Seurantatutkimuksen perusteella päätetään uudelleenjärjestelyn mahdollisesta pysyvästä käyttöönotosta. Lisätiedot: Sirkka-Liisa Karhunen, p. (09) 771 2346 Sami Uotinen, p. (09) 771 2623 Perusturva 2/2002 7
Mielenterveyspotilaiden oikeusturvaa parannetaan Hallituksen esityksessä mielenterveyslain ja hallinto-oikeuslain 7 :n muuttamisesta (HE 113/2001) määritellään esityksen tavoitteet: potilaan ja henkilökunnan oikeusturvan parantaminen saattamalla lainsäädäntö vastaamaan perustuslain ja ihmisoikeussopimusten vaatimuksia; itsemääräämisoikeuden rajoittamista psykiatrisessa sairaanhoidossa pyritään rajoittamaan ja yhdenmukaistamaan; sekä pyritään turvaamaan potilaan hyvä hoito rajoituksia käytettäessä. Esityksessä kiinnitetään erityistä huomiota lapsipotilaan asemaan sekä oikeusturvan että hoidon laadun osalta. Sen sijaan esityksellä ei puututa hoitoon määräämistä koskeviin edellytyksiin. Eduskunnassa perustusvaliokunta on antanut esityksestä lausunnon (PeVL 34/2001 vp) ja sosiaali- ja terveysvaliokunta mietinnön (StVM 35/ 2001 vp). Laki mielenterveyslain (1423/2001) ja hallintooikeuslain (1424/2001) 7 :n muuttamisesta annettiin 21 päivänä joulukuuta 2001. Lakimuutokset tulevat voimaan 1 päivänä kesäkuuta 2002. Lakia sovelletaan niihin 24 :n 1 momentissa tarkoitettuihin päätöksiin, jotka on tehty lain voimaantulon jälkeen (tahdosta riippumattomaan hoitoon määrääminen tai sellaisen hoidon jatkaminen, potilaan omaisuuden haltuunotto, yhteydenpidon rajoittaminen 22 j :n 2 momentin nojalla). ASETUKSENANTOVALTUUS JA OHJEET Lain 34 :n mukaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella annetaan tarvittaessa säännöksiä tahdosta riippumattoman hoidon järjestämisestä. Ministeriö vahvistaa asetuksella myös laissa tarkoitetuissa lausunnoissa, päätöksissä ja ilmoituksissa käsiteltävien lomakkeiden kaavat. Lisäksi ministeriö voi antaa ohjeita tahdosta riippumatta annettavan hoidon järjestämisestä sekä mielenterveyspalvelujen sisällöstä ja järjestämisestä. LAKI MIELENTERVEYSLAIN MUUTTAMISESTA Perustuslain ja ihmisoikeussopimusten vaatimukset edellyttivät potilaan perusoikeuksien rajoittamisesta säätämistä täsmällisemmin tahdosta riippumattoman hoidon ja tutkimuksen aikana. Laissa on määritelty potilaan käsite sekä perusoikeuksien rajoitusten yleiset edellytykset (22 a ). Samassa pykälässä on määritelty hyväksyttävät perusteet itsemääräämisoikeuden ja muiden perusoikeuksien rajoituksille rikoksesta syytetyn mielentilan tutkimisen ja tahdosta riippumattoman hoidon aikana 8 Perusturva 2/2002 sekä rangaistukseen tuomitsematta jätetyn tahdosta riippumattoman hoidon aikana. Jäljempänä selostetaan tarkemmin mielenterveyslain 4 a luvun säännöksiä, joka koskee potilaan perusoikeuksien rajoittamista tahdosta riippumattoman hoidon ja tutkimuksen aikana. PSYYKKISEN SAIRAUDEN HOITO Psyykkisen sairauden hoidossa (22 b ) tulee mahdollisuuksien mukaan pyrkiä yhteisymmärrykseen potilaan kanssa hoidosta, josta on myös laadittava hoitosuunnitelma. Säännöksessä rajoitetaan potilaan koskemattomuuteen vakavasti ja peruuttamattomasti puuttuvien toimenpiteiden suorittamista, esimerkiksi psykokirurgisia toimenpiteitä ja potilaan sukupuoliviettiin pysyvästi vaikuttavaa lääkehoitoa. RUUMIILLISEN SAIRAUDEN HOITO Oikeus ruumiillisen sairauden hoitoon määräytyy potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/ 1992) mukaisesti. Hoito on pääsääntöisesti annettava yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Jos potilas ei kykene päättämään hoidostaan tai vastustaa ruumiillisen sairauden hoitoa, voidaan hoitoa antaa vain, jos se on tarpeen potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi. ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUTEEN JA PERUSOIKEUKSIIN PUUTTUMINEN Lain 22 d 22 e :ssä ja 22 g 22 j :ssä on säännelty rajoituksia sekä omaisuuden haltuunottoa ja henkilöntarkastusta ja -katsastusta. Rajoituksia ja perusoikeuksiin puuttumisia ovat liikkumisvapauden rajoittaminen (22 d ); erityiset rajoitukset eli eristäminen, kiinnipitäminen ja vyöllä sitominen (22 e ); omaisuuden haltuunotto (22 g ); potilaan omaisuuden ja lähetysten tarkastaminen (22 h ); henkilöntarkastus ja -katsastus (22 i ); ja yhteydenpidon rajoittaminen (22 j ). Kaikkien rajoitusten on perustuttava suhteellisuusperiaatteen mukaiseen oikeaan arviointiin ja toimenpiteiden välttämättömyyteen. Potilaan eristämisestä ja sitomisesta päättää potilasta hoitava lääkäri suorittamansa tutkimuksen perusteella. Hoitohenkilökuntaan kuuluva saa kuitenkin kiireellisissä tapauksissa väliaikaisesti eristää tai sitoa potilaan, josta on kuitenkin välittömästi ilmoitettava lääkärille. Yhteydenpidon rajoittamisesta on tehtävä kirjallinen päätös. Ennen päätöksen tekoa on potilaalle varattava tilaisuus tulla kuulluksi samoin kuin muulle sairaalan tiedossa olevalle asianosaiselle mahdollisuuksien mukaan. Rajoitusta koskevan päätöksen tulee olla määräaikainen, ja se on voimassa enintään 30 päivää kerrallaan.
Pykälissä on tarkemmin säädelty rajoitusten edellytyksistä sekä potilasasiakirjoihin tehtävistä merkinnöistä sekä menettelystä. ERITYISTEN RAJOITUSTEN KESTO JA NIIDEN TÄYTÄNTÖÖNPANON VALVONTA (22 F ) Potilaan kiinnipitämistä, eristämistä ja sidottuna pitämistä ei saa enää jatkaa, kun se ei ole välttämätöntä. Hoitavan lääkärin tulee arvioida eristetyn tai sidotun potilaan tila niin usein kuin potilaan terveydentila edellyttää. Hoitava lääkäri päättää myös toimenpiteen jatkamisesta tai lopettamisesta. Eristetylle tai sidotulle potilaalle on määrättävä vastuuhoitaja, jonka tehtävänä on huolehtia siitä, että potilas saa toimenpiteen aikana riittävän hoidon ja huolenpidon sekä mahdollisuuden keskustella hoitohenkilökunnan kanssa. Sidotun tai alaikäisen potilaan tilaa on jatkuvasti seurattava siten, että hoitohenkilökunta on näkö- ja kuuloyhteydessä potilaaseen. Säännöksessä säädetyt määräajat jatkuneista potilaan eristämisestä (yli 12 tuntia) ja sitomisesta (yli 8 tuntia) on viipymättä ilmoitettava potilaan edunvalvojalle tai lailliselle edustajalle. Potilaiden eristämisistä ja sitomisista on ilmoitettava lääninhallitukselle kahden viikon välein mainiten potilaan tunnistetiedot, tiedot toimenpiteestä ja sen syystä sekä toimenpiteen määränneen lääkärin nimi. Näin mahdollistetaan lääninhallituksen itsemääräämisoikeuden rajoitusten valvonta (2 2 mom.) Lain 22 f :ssä on parannettu potilaan oikeusturvaa siten, että lääninhallituksen tulee hävittää potilasta koskevat tunnistetiedot kahden vuoden kuluttua tietojen saamisesta. RAJOITUSTEN TOTEUTTAMISTA KOSKEVAT OHJEET JA RAJOITUKSISTA PIDETTÄVÄ LUETTELO (22 K ) Sairaalan psykiatrista hoitoa antavassa yksikössä tulee olla kirjalliset, riittävän yksityiskohtaiset ohjeet itsemääräämisoikeuden rajoitusten toteuttamisesta. Seurannan ja valvonnan turvaamiseksi hoitoyksikössä on myös pidettävä erillistä luetteloa rajoituksista. Luetteloon merkitään potilaan tunnistetiedot, rajoitusta koskevat tiedot sekä rajoituksen määränneen lääkärin ja rajoituksen suorittajien nimet. Luettelon tiedot poistetaan kahden vuoden kuluttua merkinnän tekemisestä. MUUTOKSENHAKU (24 ) Valitus hallinto-oikeuteen saadaan tehdä sairaalan lääkärin päätökseen, joka koskee henkilön määräämistä hoitoon tai hoidon jatkamista hänen tahdostaan riippumatta tai potilaan omaisuuden haltuunottoa taikka yhteydenpidon rajoittamista 22 j :n 2 momentin nojalla. Valitusaika on 14 päivää päätöksen tiedoksisaannista. Muutoksenhausta on muutoin voimassa, mitä hallintolainkäyttölaissa säädetään. Hallinto-oikeus tai korkein hallinto-oikeus voivat määrätä tahdostaan riippumatta hoitoon määrätylle avustajan hoitoon määrätyn pyynnöstä tai kun tuomioistuin harkitsee sen määräämisen muutoin tarpeelliseksi (27 ). Samassa pykälässä viitataan maksuttomasta oikeudenkäynnistä annettuun lakiin. Ilman hoitoon määrätyn pyyntöä määrätyn avustajan palkkioon ja korvaukseen sovelletaan kuitenkin aina maksuttomasta oikeudenkäynnistä annetun lain säännöksiä. Muutoksenhakuasiassa voidaan tietoja potilaan terveydentilasta antaa muulle asianosaiselle kuin potilaalle vain potilaan suostumuksella tai potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 9 :ssä tarkoitetuissa tapauksissa. Muutoksenhakuun oikeutettuja alaikäisten osalta ovat alaikäinen 12 vuotta täyttänyt potilas itse, hänen vanhempansa ja huoltajansa sekä henkilö, jonka hoidossa ja kasvatuksessa alaikäinenon välittömästi ennen hoitoon määräämistä ollut, kuitenkin siten, että alaikäisen yhteydenpidon rajoittamista koskevaan päätökseen saa hakea muutosta 12 vuotta täyttänyt alaikäinen itse sekä hänen huoltajansa, edunvalvojansa tai muu laillinen edustajansa sekä muu asianosainen, jonka yhteydenpitoa lapseen on päätöksellä rajoitettu. Varsinaisen muutoksenhaun ohella käytettävissä ovat kantelu sekä potilaslain tarkoittama muistutus. TÄYTÄNTÖÖNPANO JA SEN KESKEYTTÄMINEN Tahdosta riippumatta annettavaan hoitoon määräämistä tai sellaisen hoidon jatkamista tai omaisuuden haltuunottoa taikka yhteydenpidon rajoittamista koskeva päätös voidaan panna heti täytäntöön alistuksesta tai muutoksenhausta huolimatta. Lisätiedot: Sami Uotinen, p. (09) 771 2623 Synnöve Amberla, p. (09) 771 2673 Oikeuslääkeopillisten ja -tieteellisten tutkimusten hintoihin muutoksia Valtioneuvoston asetus oikeuslääkeopillista tutkimuksista suoritettavista korvauksista on muuttunut vuoden 2002 alusta. Samalla kumoutui aikaisempi asetus oikeuslääkeopillisten tutkimusten toimitta- Perusturva 2/2002 9
misesta tulevasta korvauksesta 689/1956. Asetus on annettu kuolemansyyn selvittämisestä annetun lain 17 :n, kansanterveyslain 49 :n ja erikoissairaanhoitolain 59 :n nojalla. Korvaukset ovat euromääräisiä eikä niihin ole tehty kustannustasokorotusta, vaan markkamääräiset hinnat ovat pääosin muunnettu kertoimella euromääräisiksi. Asetuksen numero on 1425/2001. Uudella valtioneuvoston asetuksella eräiden veri- ja muita periytyviä ominaisuuksia koskevien oikeuslääketieteellisten tutkimusten korvausperusteista kumotaan isyyslaissa (700/75) sekä veri- ja muita periytyviä ominaisuuksia koskevista tutkimuksista annetussa laissa (702/75) tarkoitettuja oikeuslääketieteellisten tutkimusten korvausperusteista annettu sosiaali- ja terveysministeriön päätös (842/1976). Uusi asetus (1426/2001) on tullut voimaan 1.1.2002. Lisätiedot: Sinikka Huhtala, puh. (09) 771 2644 Opiskelijan oikeus toimia lääkärin ja hammaslääkärin tehtävissä Valtioneuvoston asetuksella on muutettu terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun asetuksen 3 :ää, jossa säädetään lääketieteen ja hammaslääketieteen opiskelijan oikeudesta toimia lääkärin ja hammaslääkärin tehtävissä. Asetus (293/2002) on tullut voimaan 22.4.2002. Muutoksella rajoitetaan lääketieteen ja hammaslääketieteen opiskelijan oikeutta toimia tilapäisesti asianomaisessa laillistetun ammattihenkilön tehtävissä enää sen jälkeen kun opintojen aloittamisesta on kulunut yli kymmenen vuotta. Erityisestä syystä tällainen opiskelija voi kuitenkin toimia laillistetun ammattihenkilön tehtävissä enintään 31.8.2003 saakka. Erityisenä syynä, jonka työnantaja arvioi, voidaan sosiaali- ja terveysministeriön mukaan pitää sitä, että asianomaisella opiskelijalla on erinomainen kyky ja ammattitaito hoitaa tehtävää ja että potilaiden hoidon saanti tätä järjestelyä vaatii. Asian on esitellyt sosiaali- ja terveysministeriössä hallitusneuvos Marja-Liisa Partanen. Lisätiedot: Sinikka Huhtala, p. (09) 771 2644 Sairauspäivärahan ja kuntoutusrahan vähimmäismäärä 10,09 euroa Sairauspäivärahan vähimmäismäärä on 10,09 euroa 1.4.2002 alkaen. Tähän vähimmäismäärään on oikeus hakijalla, jonka työkyvyttömyys on kestänyt yhtäjaksoisesti 55 päivää ja jonka päivärahan määrä muuten olisi pienempi kuin 10,09 euroa. Huhtikuun alusta parannetaan myös työttömän, opiskelijan ja kuntoutujan sairauspäivärahaa. Myös kuntoutusrahan vähimmäismäärä on 1.4. lukien 10,09euroa. Kuntoutusrahaan ei kuitenkaan sovelleta 55 päivän odotusaikaa, vaan se maksetaan kuntoutusrahalain mukaisen 1 10 päivän omavastuuajan täytyttyä. Sairausvakuutuslain ja kuntoutusrahalain muutokset liittyvät hallituksen ns. köyhyyspakettiin eli niistä hyötyvät tulottomat ja pienituloiset henkilöt. Pienillä tuloilla tarkoitetaan henkilön vuosityötuloa, joka jää alle 4 323 euroa, sen jälkeen kun siitä on vähennetty tulonhankkimiskustannukset ja siihen on tehty 4,8 %:n vähennys työeläke- ja työttömyysvakuutusmaksun vuoksi. Puolison tulot eivät enää vaikuta hakijan päivärahan tai kuntoutusrahan määrään. Hakijalla on edelleenkin oikeus sairauspäivärahaan vasta, kun hänen työkyvyttömyytensä on kestänyt omavastuuajan, joka on sairastumispäivä ja yhdeksän seuraavaa arkipäivää. Päivärahaa maksetaan noin 300 päivän enimmäisajalta. Jos hakija on sairastunut ollessaan työtön tai opiskellessaan, hänen sairauspäivärahansa voidaan laskea hänen aiemmin saamansa työttömyysturvan tai opintotuen perusteella, kun hakija on saanut työttömyysetuutta tai opinto- tai aikuisopintorahaa neljän kuukauden aikana ennen työkyvyttömyyden alkamista. Aiemmin tämä aika oli kuukausi. Jos hakija on kuntoutusrahan alkamista edeltävien neljän kuukauden aikana saanut näitä etuuksia, hänen kuntoutusrahansa on vähintään hänen aiemmin saamansa työttömyysetuuden tai opinto- tai aikuisopintorahan suuruinen lisättynä 10 prosentilla. Muutosten jälkeen opiskelijan sairauspäiväraha suurenee, niin että se on vähintään opinto- tai aikuisopintorahan kuukausimäärän 25. osa.. Jos hakija on saanut työkyvyttömyyden alkamista edeltävien kuuden kuukauden aikana joko Kelan tai työeläkelaitoksen kuntoutusrahaa, hänen päivärahansa on vähintään kuntoutusrahan suuruinen. Myös Kelan maksama kuntoutusraha voi määräytyä vastaavalla tavalla edeltäneen työeläkelakien mukaisen kuntoutusrahan suuruisena. 10 Perusturva 2/2002
Huhtikuun alusta Kela voi maksaa sairauspäivärahaa myös hakijalle, joka ei ole ollut työssä kolmen kuukauden aikana ennen työkyvyttömäksi tuloaan. Lisätiedot: Sairauspäiväraha Lakimies Annaliisa Vento, Kela, p. 020 43 43999, annaliisa.vento@kela.memonet.fi Kuntoutusraha lakimies Pirkko Rinne, Kela, p. 020 43 43672, pirkko.rinne@kela.memonet.fi AJANKOHTAISTA Puolisoiden väliset elatussopimukset Puolisoiden välisiä elatussopimuksia ja pitkäaikaisen laitoshoidon maksuja on käsitelty aikaisemmin Perusturvan numerossa 2/1999. Seuraavassa on käsitelty Korkeimman hallinto-oikeuden asiaa koskevaa viimeaikaista oikeuskäytäntöä. Korkein hallinto-oikeus antoi 10.1.2002 kaksi päätöstä, jotka käsittelevät puolisoiden välisiä elatussopimuksia. SOPIMUS VASTAISUUDEN VARALLE Tapauksessa KHO:2002:3 oli kysymys siitä, voidaanko avioliittolain 50 :n mukainen puolisoiden välinen elatussopimus jättää vahvistamatta, jos sopimus on esitetty vahvistettavaksi ennenaikaisena. Korkeimman hallinto-oikeuden kanta on, että näin ei voitu menetellä. Puolisoiden välisen elatussopimuksen tekemistä ei ole rajoitettu tilanteisiin, joissa elatusvelvollisuus on laiminlyöty tai puolisot asuvat erillään. Elatussopimus voidaan tehdä myös vastaisuuden varalle. Sosiaalilautakunnan on ennen sopimuksen vahvistamista harkittava, voidaanko sopimusta pitää kohtuullisena avioliittolain 46 :n 1 momentti huomioon ottaen. KHO kiinnitti nimenomaan huomiota myös asiakasmaksulain säännöksiin puolisoiden elatusvelvollisuuden huomioimisesta asiakasmaksuja määrättäessä. KHO:n mukaan, mitä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulaissa tarkoitettuihin maksuihin tulee, niin puolisoiden velvollisuus osallistua toistensa elatukseen avioliittolaissa säädetyllä tavalla tulee ottaa aina huomioon maksua määrättäessä riippumatta siitä, onko sopimus vahvistettu vai ei. MUUTOKSENHAKU Tapauksessa KHO:2002:2 oli puolestaan kysymys muutoksenhausta elatussopimuksen vahvistamista koskevaan päätökseen. Viranhaltija oli jättänyt elatussopimuksen vahvistamatta, koska elatusavun määrää ei voida pitää kohtuullisena ottaen huomioon elatuksen tarve ja toisaalta toisen puolison elatusmaksukyky. Puolisot olivat hakenee muutosta viranhaltijan päätökseen. Lautakunnan sosiaali- ja terveysjaosto oli käsitellyt puolisoiden muutoksenhakemuksen sosiaalihuoltolain 45 :n 2 momentissa tarkoitettuna oikaisuna ja hylännyt sen. Puolisot hakivat muutosta jaoston päätökseen. Hallinto-oikeus poisti jaoston päätöksen ja siirsi asian sosiaalilautakunnalle oikaisuvaatimuksena käsiteltäväksi. Hallinto-oikeus katsoi, että muutoksenhausta kunnallisen viranomaisen elatusapusopimuksen vahvistamista koskevassa asiassa tekemään päätökseen ei ole erikseen säädetty. Kuntalain 88 :n säännökset huomioon ottaen tällaiseen päätökseen on siten haettava muutosta kuntalain osoittamassa järjestyksessä. Kuntalain 89 :n mukaan kunnanhallituksen ja lautakunnan, niiden jaoston sekä niiden alaisen viranomaisen päätökseen tyytymätön voi tehdä kirjallisen oikaisuvaatimuksen. Oikaisuvaatimus tehdään edellä tarkoitetun toimielimen ja sen jaoston sekä sen alaisen viranomaisen päätöksestä asianomaiselle toimielimelle. Sosiaalija terveysjaoston sekä lautakunnan alaisen viranhaltijan päätöksestä tehdään oikaisuvaatimus siten lautakunnalle. Korkein hallinto-oikeus totesi kyseessä olevan sosiaalihuoltolain 6 :n 1 momentissa tarkoitetun tehtävän, joka on muussa laissa säädetty sosiaalilautakunnan tehtäväksi. Sosiaalihuoltolain 46 :n säännökset huomioon ottaen puolisoiden elatussopimuksen vahvistamista koskevan sosiaalilautakunnan päätökseen haetaan muutosta siten kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään. Sosiaali- ja terveysjaoston päätöksestä puolisot olivat hakeneet muutosta hallinto-oikeudelta, jonka olisi tullut tutkia valitus hallintovalituksena eikä palauttaa asiaa sosiaalilautakunnalle käsiteltäväksi kuntalain mukaisena oikaisuvaatimuksena. Näin ollen KHO kumosi hallinto-oikeuden päätöksen ja pa- Perusturva 2/2002 11
lautti asian hallinto-oikeudelle hallintovalituksena käsiteltäväksi. Lisätiedot: Sami Uotinen, p. (09) 771 2623 Pitkäaikaishoitomaksujen niin sanottu kohtuullistaminen Hallitus on antanut Eduskunnalle esityksen (HE 49/2002 vp) sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulain muuttamiseksi. Pitkäaikaishoidettavalta perittävä maksu määräytyisi 40 prosenttina puolisoiden yhteenlasketuista tuloista, jos hoidossa on suurempituloinen puoliso (www.eduskunta.fi). Nykyisin maksu on 80 prosenttia hoidettavan omista nettotuloista. Varallisuus ei vaikuta maksun määrään. Kunnat voivat harkintansa puitteissa alentaa maksua tai jättää sen kokonaan perimättä, jos siihen on syytä muun muassa hoidettavan elatusvelvollisuuden vuoksi. Suoritettavat elatusavut pienentävät sellaisenaan maksua. Nykyinen käytäntö on ollut voimassa vuodesta 1980 lähtien. Tuolloin kritiikki kohdistui siihen, etteivät varallisuus tai puolison tulot vaikuttaneet hoitomaksuun. Hallituksen esitys on monilta osin puutteellinen. Lähtökohtana on avioliittolain mukainen elatusvelvollisuus, joka ulottuisi nyt myös avosuhteisiin. Näissähän ei ole lakiin perustuvaa elatusvelvollisuutta eikä oikeutta elatukseen. PUOLISON TULOT VAIKUTTAVAT VAIN, JOS SUUREMPITULOINEN ON LAITOKSESSA Tavoitteena on yhden ryhmän - pienempituloisten avio- ja avopuolisoiden saavutetun elintason turvaaminen, kun puoliso on pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Perusteluna on esitetty vailla työhistoriaa olevat pienituloiset kotirouvat, joiden puolisot ovat elättäneet perheen tuloillaan. Muutoksen seurauksena esim. hoidettavan omien tulojen mukaan määrätty 1 680 euron maksu putoaa 1 211 euroon, jos kotona olevan puolison tulot ovat 925 euroa (5 500 mk). Maksualennus, 471 euroa tulee kotona olevan hyväksi. Esitys lisäisi kotiin jäävän puolison käytettävissä olevia tuloja siitä riippumatta, mikä hänen todellinen elatuksentarpeensa on. Aiottu muutos vaatii erityistä harkintaa, koska tulevaisuudessa myös naiset ovat laajasti työeläkejärjestelmän piirissä ja saavat tyydyttävän toimeentulon omista eläkkeistään. Lisäksi monilla eläkeläisillä on pääomatuloja. Lainsäädäntö on pysyvä, joten sen vaikutuksia on arvioitava pitkälle tulevaisuuteen, jolloin laitoshoitoa vaativien vanhusten määrä kasvaa ja verotukseen kohdistuu hoivamenojen kasvusta johtuvia paineita. Esitys luo uudenlaista epätasa-arvoa, kun hoidettavan maksu määräytyy eri perustein sen mukaan, onko hoidettavalla puoliso ja miten suuri tuloero puolisoiden välillä on. Maksu alenee sitä enemmän, mitä suurempi puolisoiden välinen. Jos kysymyksessä on kansaneläkeläispariskunta kotona oleva puoliso saa selviytyä kansaneläkkeellään. KOKONAISNÄKEMYS TARPEEN Verotus, maksut ja sosiaaliturva pitäisi tarkastella kokonaisuutena. Maksupoliittinen linja on ollut, että palvelun kohdistuessa yksilöön tulojen mukaan määräytyvä maksu määrätään yksilön tulojen perusteella. Tämä periaate vastaa myös verotuksen erillisverotusta. Uusi maksuperuste kohentaisi kotiin jäävän taloutta, vaikka tulot ja varat olisivat niin suuret, ettei Kela myöntäisi esim. eläkkeensaajan asumistukea. Perusturvan pitäisi yksin olla riittävä turvaamaan toimeentulo. Jos ongelmana on kansaneläkkeen ja eläkkeensaajan asumistuen pienuus, ei ongelmaa pidä ratkaista alentamalla kunnallisia maksuja, vaan korottamalla Kelan etuuksien tasoa. Esityksessä on sivuutettu muutoksen suhde verotukseen ja sosiaaliturvaan. Pitkäaikaissairauden ohella kansalaiset kohtaavat monenlaisia riskejä, jotka alentavat heidän elintasoaan. Työttömyys yleensä heikentää työttömän kykyä vastata perheensä elatuksesta. Vastaavia saavutetun elintason takuita, mistä nyt on kyse, ei yleensä ole katsottu yhteiskunnan voivan antaa. Suhteellisen hyvässä asemassa olevien vanhustalouksien maksukevennyksiä tulisi tarkastella myös rinnan heikoimmassa asemassa olevien ryhmien kanssa. Edelleen maassamme on vuosittain lähes puoli miljoonaa kunnallisen toimeentulotuen asiakasta. Kaikilla 104 000 pelkällä kansaneläkkeellä elävällä ei ole suurituloista puolisoa ja he saavat selviytyä kansaneläkkeellä. AVOSUHTEISIIN TUODAAN OIKEUS ELATUKSEEN Avopuolisolla ei ole lakiin perustuvaa oikeutta saada elatusta kumppaniltaan. Pitkäaikaishoidettavan avopuoliso rinnastettaisiin nyt aviopuolisoon. Ongelmalliseksi tulee ratkaista, milloin avoliitto on rauennut, kun kumppani on pitkäaikaisessa laitoshoidossa ja avoliiton tunnuksena pidettävä yhteistalous on purkautunut. On mahdollista, että maksualennuksen kautta tuleva tuki jatkuu vuosia. Näin voi syntyä täysin perusteettomia tilanteita, jossa avokumppani saa hyväkseen osan toisen tuloista, vaikka eläminen yhteistaloudessa on lakannut aikaa sitten. 12 Perusturva 2/2002
Myös esityksen siirtymäsäännös on ongelmallinen. Kun pitkäaikaishoidossa olevien maksut on säädettävään päivämäärään mennessä muutettava, joudutaan naimattomien potilaiden mahdolliset avopuolisot ja heidän tulonsa selvittämään. Tehtävän hoitamista vaikeuttaa, ettei kunnalla tai kuntayhtymällä olisi lakiin perustuvaa oikeutta saada avio- tai avopuolison taloudellista asemaa koskevia tietoja muilta viranomaisilta. Laki antaisi siten mahdollisuuden maksimihyödyn ulosmittaamiseen, kun kotona oleva osapuoli ilmoittaa omat tulonsa mitättömän pieninä tai esiintyy tulottomana. KUNTIEN MAKSUTULOT VÄHENISIVÄT Muutos vähentäisi kuntien maksutuloja. Kuntien tulomenetystä ei esitetä kompensoitavaksi. Vastaavia maksualennuksia on säädetty viime vuosina useita, viimeksi säätämällä esiopetus maksuttomaksi. Kaikkiaan kuntien saamat sosiaali- ja terveydenhuollon maksutulot ovat jääneet kustannustason kehityksestä siten, että vielä vuonna 1996 maksuin katettiin 9,4 prosenttia sosiaali- ja terveydenhuollon menoista, kun vastaava osuus oli vuonna 2000 enää 8,4 prosenttia. Tämä on tapahtunut samalla kun kuntien lakisääteisiä tehtäviä on lisätty, valtionosuutta leikattu, edellytetty laadukkaampia vanhuspalvelujen ja hoitotakuita. HARKINTAVALTA VÄHENEE Kunnallisen harkinnan tarkoituksena on tähän asti ollut todellisesta elatuksen tarpeesta johtuva toimeentulon turvaaminen. Nyt tavoitteena on kaavamainen alennus, josta suurin hyöty koituisi keskimääräistä varakkaammille pariskunnille perillisineen. Järjestely ei takaa, että maksualennus ohjautuisi kotona olevan puolison elatukseen, vaan se voi jäädä hoidettavan ns. käyttövaroiksi. Kunnalla ei ole mahdollisuutta vaatia näin säästyviä varoja hoidon kustantamiseen, vaan ne ovat irrotettavissa esimerkiksi sijoitustoimintaan. Kunnallinen harkinta maksun alentamisessa on perusteltua säilyttää, koska elinkustannukset, ennen kaikkea asumismenot, vaihtelevat eri puolilla maata. Se, mikä tuntuu Helsingissä mahdolliselta, voi näyttää muualla epäkohdalta. Pienituloisten asukkaiden kunnassa muutaman hyvätuloisen hoitomaksun puolittaminen puolison elintason turvaamiseksi ei voi tuntua oikealta, kun pienituloinen maksaa tuloistaan täyttä maksua. Yleensä näissä kunnissa kunnallisvero on verraten korkea johtuen väestön heikosta tulotasosta. Nykyinen maksulaki ja asetus ohjaavat kuntaa harkintavallan käytössä. Kunnallisen viranomaisen harkintavalta ei ole mielivaltaa, vaan julkisen hallinnon periaatteiden mukaisesti päätösten tulee olla objektiivisesti perusteltavissa ja puolustettavissa. Maksuja koskeviin kunnallisiin päätöksiin voi hakea muutosta. Kaavamainen, laissa säädetty maksun alentaminen johtaa paikallisen harkintavallan näivettymiseen. Siten esitetty muutos alentaessaan suurituloisten hoitomaksuja koituisi heikoimpien menetykseksi. Suurituloisten keinottelu tuomioistuinten vahvistamilla elatussopimuksilla maksun alentamiseksi on toki perusteltua lopettaa lainsäädäntötoimin. Tämä tulisi ratkaista siten, että tuomioistuinten vahvistamien sopimusten kohtuullisuus voidaan ottaa huomioon maksuja määrättäessä. Sosiaali- ja terveydenhuollon maksuihin on viime vuosina tehty lukemattomia muutoksia, joiden yhteydessä ei ole arvioitu muutosten kokonaisvaikutuksia. Kansallisen terveysprojektin toimenpide-ehdotuksissa on otettu kantaa maksujen kokonaisuudistukseen. Tässä tilanteessa ei ole perusteltua laajentaa säädösviidakkoa uusiin epäkohtiin johtavin yksittäisratkaisuin. Lisätiedot: Tuula Taskula, p. (09) 771 2645 Kansallisen terveyshankkeen esityksistä Terveydenhuollon kehittämisen lähtökohdat linjattiin valtakunnallisessa projektissa, jonka esitykset julkistettiin 9.4.2002. Esityksiä terveydenhuollon palvelujen ja toimivuuden kehittämiseksi on 18 ja tavoitteet on asetettu vuoteen 2007 saakka. Suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän lähtökohdat ovat edelleen verorahoitteisuus sekä valtion ohjaus ja kuntien järjestämisvastuu Suomessa tuotetaan väestöön suhteutettuna runsaasti terveyspalveluja muihin Pohjoismaihin verrattuna. Työntekijöitä on yhtä paljon tai enemmän kuin muissa Pohjoismaissa. Terveydenhuollon kustannukset ovat Pohjoismaista selvästi alhaisimmat ja terveydenhuollon kokonaismenojen BKT-osuus läntisten teollisuusmaiden pienimpiä. PALVELUJEN PAREMPI SAATAVUUS Valtiovalta edellyttää palvelujen saatavuuden turvaamista ja tätä koskevat periaatteet tullaan kirjamaan lakiin. Kuitenkin kohtuuton jonotus ja odotus koskevat vain pientä osaa kaikista potilaista (arvio 2 5 %). Kiireellinen hoito annetaan viivytyksettä. Muissa kuin päivystystilanteissa potilaan on saatava terveyskeskuslääkärin tai hoitajan ensiarvio kolmen päivän kuluessa yhteydenotosta ja erikoissairaanhoidon lääkärin ensiarvio kolmen viikon kuluessa lähetteen kirjoittamisesta. Perusturva 2/2002 13
Lääketieteellisesti perusteltu hoito on annettava viimeistään kuuden kuukauden kuluessa hoitopäätöksestä. Mikäli kunta tai kuntayhtymä ei voi järjestää hoitoa määräajassa omassa yksikössään, sen on järjestettävä se muualla (toisessa kunnallisessa yksikössä, yksityisellä tai kolmannella sektorilla) potilaan omavastuuosuuden muuttumatta. Periaate hoitoon pääsystä kohtuuajassa kirjataan lakiin vuoteen 2005 mennessä. Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto laativat yksityiskohtaisemmat kriteerit jonoon asettamiselle ja tarvittaessa laaditaan potilasryhmäkohtaisia suosituksia. LISÄRAHOITUS Kunnat rahoittavat ja järjestävät sosiaali- ja terveyspalvelut, joiden rahoitusvastuusta valtio on selvästi vetäytynyt ja sen osuus terveyspalvelujen kokonaisrahoituksesta on enää noin viidennes. Palvelutarpeen kasvu ja resurssien rajallisuus ovat johtaneet tilanteeseen, jossa voidaan esittää aiheellista kritiikkiä kuntien vastuulla olevista palveluista. Eduskunta ja viranomaiset ovat lisänneet kuntien velvoitteita, mutta eivät ole osoittaneet niiden hoitamiseen lisäresursseja. Esitetyn kritiikin vuoksi on ryhdytty luomaan laatusuosituksia, joissa otetaan kantaa esimerkiksi henkilöstömitoituksiin. Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannuksiin tarkoitettuja valtionosuuksia ehdotetaan nyt korotettavaksi portaittain ottaen huomioon välitön lisärahoitustarve ja palvelutarpeen kasvu. Kunnallisen terveydenhuollon välitön lisävoimavaratarve on 0,35 miljardia euroa. Tällä panostuksella voidaan olennaisesti lyhentää leikkaus- ja toimenpidejonoja ja syövän hoidon viivettä, toteuttaa mielenterveystyön ja vanhustenhuollon laatusuositukset ja kehittää perusterveydenhuoltoa. Vuosina 2003 2007 tarvitaan joka vuosi lisää 50 milj. euroa ikärakenteen muutoksesta ja 50 milj. euroa uuden teknologian käyttöönotosta johtuviin lisäkustannuksiin. Muutos otetaan huomioon valtion ja kuntien välisessä kustannusjaossa korottamalla valtionosuusprosenttia. Valtionosuuden korotuksen suuruudesta päätetään sen jälkeen, kun on arvioitu kuntien taloustilanne ja ohjelmassa esitettyjen toimenpiteiden toteutuminen. Valtakunnallisen hankkeen johtoryhmän raportissa ja hallituksen periaatepäätöksessä terveydenhuollon rahoitusta tarkastellaan seuraavan laskelman mukaan. Laskelman toteuttaminen merkitsee noin 15 % lisärahoitusta terveydenhuoltoon vuoteen 2007 mennessä. Tavoitetason saavuttaminen 350 milj. euroa Ikääntyminen 500 miljoonaa euroa Lisäkoulutus 50 miljoonaa euroa Rationalisointihyödyt 200 miljoonaa euroa Veronmaksajille 700 miljoonaa euroa. 14 Perusturva 2/2002 TOIMINNALLISIA MUUTOKSIA Valtion lisärahoituksen ehtona ovat rationalisointitoimet sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Perusterveydenhuolto (terveyskeskustoiminta) tulee pääsääntöisesti järjestää seudullisina kokonaisuuksina niin, että väestöpohja on 20 000 30 000 asukasta ja yksiköissä toimii 12 18 lääkäriä. Matkat ja muut paikalliset erityisolosuhteet on otettava huomioon. Hyvin toimivia pieniä terveyskeskuksia ei ole syytä yhdistää isompiin. Aluesairaalat joko yhtyvät alueensa terveyskeskusten kanssa yhdeksi toiminnalliseksi ja hallinnolliseksi kokonaisuudeksi, terveydenhuoltoalueeksi, tai toimivat osana alueensa keskussairaalaa. Sairaanhoitopiirit lisäävät työnjakoa ja toiminnallista yhteistyötä tai yhdistyvät. Sairaanhoitopiirit esittävät tätä koskevat suunnitelmansa 31.5.2003 mennessä sosiaali- ja terveysministeriölle. Kuntien tulee asettaa toiminnalliset, palvelukykyä ja saatavuutta koskevat tavoitteet. Näiden tulisi muodostaa pohja palvelujen tuottamiselle tuotantotavoista riippumatta. Väestön ikääntyessä ja hoitomahdollisuuksien kehittyessä resurssien rajallisuus tulee vaikeuttamaan kuntien mahdollisuuksia vastata asukkaidensa odotuksiin. Väestön tietämys erilaisista mahdollisuuksista ja laadusta johtaa uusiin haasteisiin. Asiakkaan valinnanvapaus eri vaihtoehtojen välillä on tärkeä eurooppalainen lähtökohta, johon suomalaisen terveydenhuollon tulee pystyä vastaamaan. Terveysprojekti esittää myös, että erikoismaksuluokkajärjestelmästä luovutaan asteittain. Sairaaloiden henkilökunta voisi käyttää varsinaisen työajan jälkeen sairaalan poliklinikkatiloja lisätyöhön, jonka ehdoista sovittaisiin työnantajan kanssa. Poliklinikalla voitaisiin hoitaa päiväkirurgisia potilaita ja pitää tavanomaista poliklinikkavastaanottoa. Hoidon maksaisi joko potilas itse, vakuutusyhtiö, työnantaja tai kunta. HENKILÖSTÖ JA KOULUTUS Terveydenhuoltohenkilöstön koulutusmääriä ehdotetaan lisättäväksi. Lääkärikoulutuksen aloituspaikkojen määrä nostetaan syksystä 2002 alkaen 550:stä 600:aan. Sairaanhoitajakoulutuksen ja lähihoitajakoulutuksen aloituspaikkoja lisätään. Terveydenhuoltohenkilöstölle järjestetään systemaattinen täydennyskoulutus, jonka kustannuksista vastaa työnantaja. Tätä varten kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuksia ehdotetaan lisättäväksi 10 miljoonalla eurolla vuodessa. Terveydenhuollon johtamiskoulutusta kehitetään tavoitteena se, että jokainen terveydenhuollon johtaja keskijohdosta alkaen on saanut systemaattisen, moniammatillisen johtamiskoulutuksen.
JOHTAMISEN JA YHTEISTYÖN HAASTEET Lähtökohtana lähipalvelujen järjestämisessä ovat pienten väestöpohjien ja erikoissairaanhoidon järjestämisessä suurten väestöpohjien tarveanalyysit. Tarveanalyysien perusteella tehdään palvelujen tuottamis- ja hankkimisstrategiat siten, että esimerkiksi laatu- ja tehokkuusnäkökulmat tulevat huomioiduksi. Konsernistrategian perusteella kunnat joutuvat pohtimaan omistajuusstrategiaansa, jossa määritellään, mitkä palvelut tuotetaan itse ja mitkä kilpailutetaan. Konsernistrategialla tarkoitetaan seutukunnallista kokonaisuutta, jossa kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut nähdään kokonaisuutena ja kunnat sopivat erikoissairaanhoidon sekä sosiaalipalvelujen ja perusterveydenhuollon järjestämisstrategioista. Terveydenhuollon lähipalvelut tuotetaan asiakaslähtöisesti yhteistyössä sosiaalitoimen kanssa väestövastuuperiaatteella. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut, joiden järjestäminen edellyttää laajaa väestöpohjaa tuotetaan seudullisena yhteistyönä. Seudullisten sosiaali- ja terveyspalvelujen ja sairaanhoitopiirien lukumäärän vähentäminen ja erikoissairaanhoidon kehittämisen tulee perustua toiminnallisen tavoitetilan määrittelyyn. Tavoitteena tulee olla ensisijaisesti toiminnallinen eikä hallinnollinen muutos. Myös muutoksen sijaintikuntaan kohdistuvat taloudelliset vaikutukset, henkilöstövaikutukset ja potilaisiin kohdistuvat vaikutukset on ennakoitava. Yhteistyöstrategia konkretisoituu eri palvelun tuottajien kanssa sovittuina pelisääntöinä, periaatteina ja sopimuksina. Tavoitteena on varmistaa hoitoketjujen toiminta (mm rajapinnat palvelujen välillä ja tiedonkulku). Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmästä tulisi laatia kokonaismalli, jossa ovat mukana julkiset ja yksityiset palvelut sekä kolmannen sektorin tuottamat palvelut. Mallin kehittelyn ja toiminnan tulisi tapahtua kuntien koordinoimana verkostona eri tahojen kumppanuusperiaatteella. Yhteistyöstrategian avulla kunnat johtavat eri palvelujen tuottajista muodostuvaa konsernia. Strategia luo myös puitteet palvelujen tuottajien kilpailuttamiselle. Lisätiedot: Matti Liukko, p. (09) 771 2611 Jorma Back, p. (09) 771 2604 BSC SUHAT -hanke jatkuu Terveyskeskusten suun terveydenhuollon haasteet SUHAT 2002 pilothanke on jatkoa aikaisemmille SUHAT 2000 ja SUHAT 2001 -hankkeille. Vuoden 2002 hankkeen tavoitteena on edistää suun terveydenhuollossa BSC-menetelmän käyttöä, joka on organisaation strategisen johtamisen väline. Hanketta vetää STAKESissa kehittämispäällikkö Anne Nordblad. Kuntaliitto on mukana hankkeessa. SUHAT 2000 -pilothankkeen BSC-strategiatyössä kehitettiin kunnalliseen suun terveydenhuoltoon käytännön johtamista tukevia mittareita, jotka kuvaavat suun terveydenhuollon toimintoprosesseja, toiminnan tehokkuutta ja vaikuttavuutta. Näkökulmina olivat vaikuttavuus, asiakas, voimavarojen käyttö, prosessit ja rakenteet sekä uudistuminen ja työkyky. Arviointikriteerien taustatiedoista muodostui indikaattoripankki, joka mahdollistaa benchmarking-menetelmän käytön ja tietojen vertailun eri organisaatioiden kesken. SUHAT 2001 -hankkeessa 25 terveyskeskusta tutustuivat benchmarking-menetelmin siihen, miten ja minkälaisilla toimintoprosesseilla muissa terveyskeskuksissa tai muualla kuin terveydenhuoltoalalla on tuotettu palveluja. SUHAT 2000 hankkeesta on ilmestynyt julkaisu Stakesin Aiheita sarjassa: Tasapainotettu arviointi muutoksen johtamisessa. Terveyskeskuksen suun terveydenhuollon Suhat-hanke suunnannäyttäjänä. SUHAT 2001 julkaisu on valmistumassa. Hankkeessa 2002 on mukana 35 terveyskeskusta (+YTHS:n Turun asema), joiden yhteinen väestöpohja on lähes 2 miljoonaa henkilöä. Hankkeen kotisivut ovat osoitteessa: www.stakes.fi/suhat. Lisätiedot: Sinikka Huhtala, p. (09) 771 2644 Yhteistyö ja työnjako asumispalvelujen järjestämisessä Asumispalvelujen määrä on jatkuvasti lisääntynyt ja myös ostopalveluina hankittavat palvelut laajenevat. Ostopalveluina hankituissa palveluissa kunnan ja palveluntuottajan välisen ostopalvelusopimuksen, asiakkaalle tehdyn yksilöllisen palvelupäätöksen sekä asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelman tulee muodostaa kokonaisuus. Kokonaisuuden osien tulisi myös olla yhteensopivat: ostetaan sellaisia palveluja, joita asiakkaat hoito- ja palvelusuunnitelmien mukaan tarvitsevat ja määritellään asiakkaan päätökseen selkeästi, mitä palveluja hän hoito- ja palvelusuunnitelmaansa sekä ostopalvelusopimukseen perustuen saa. Perusturva 2/2002 15
KUNNALLA VASTUU LAKISÄÄTEISTEN PALVELUJEN JÄRJESTÄMISESTÄ Asumispalveluja voidaan järjestää sosiaalihuoltolain, kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain ja vammaispalvelulain nojalla. Palvelujen järjestämisessä yleiset palvelut ovat ensisijaisia erityispalveluihin nähden. Mikäli sosiaalihuoltolain tarkoittamat asumispalvelut ovat riittämättömiä, palveluja järjestetään erityislakien nojalla. Vammaispalvelulaissa on nimenomainen maininta sen toissijaisuudesta. Sosiaalihuoltolain mukaisilla asumispalveluilla tarkoitetaan palvelu- ja tukiasumisen järjestämistä. Asumispalveluja annetaan henkilölle, joka erityisestä syystä tarvitsee apua ja tukea asunnon tai asumisensa järjestämisessä. Asumispalvelujen tai palveluasumisen käsitteestä ei ole yhtenäistä määritelmää, joten kunnan on määriteltävä järjestämiensä asumispalvelujen sisältö. Yleisesti voidaan sanoa, että asumispalveluilla tarkoitetaan kokonaisuutta, jossa asunto ja palvelut liittyvät kiinteästi yhteen. Vastuu lakisääteisten sosiaalipalvelujen järjestämisestä on kunnalla. Kunta järjestää palveluja asukkailleen. Kunta päättää järjestämiensä asumispalvelujen laajuudesta sekä siitä, kuinka paljon se osoittaa voimavaroja toimintaan. Asumispalvelujen järjestämistapa on kunnan harkinnassa. Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain perusteella kunta voi järjestää toiminnan itse tai sopimuksin muiden kuntien kanssa, kuulumalla kuntayhtymään tai hankkimalla palvelun valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta tai yksityiseltä palveluntuottajalta. Mikäli kunta päättää hankkia palveluja ostopalveluna, hankintalaki edellyttää palvelujen kilpailuttamista. Kunnan ostaessa palveluja, noudatetaan lakia julkisista hankinnoista sekä kunnan omia hankintaohjeita. Asumispalvelujen tarjousmenettelyä ja ostosopimusmallia on käsitelty Kuntaliiton yleiskirjeessä 14/80/2000. OSTOPALVELUSOPIMUS KUNNAN JA PALVELUNTUOTTAJAN VÄLILLÄ Ostopalvelusopimuksessa kunta ja palvelun myyjä sopivat muun muassa ostettavista palveluista (tuotteista), niiden sisällöstä ja määrästä sekä niiden hinnoista. Kuntaliitto on suosittanut, että kunta suorittaa bruttokorvauksen ostamistaan palveluista palveluntuottajalle, osoittaa asiakkaat ostamiinsa palveluihin sekä määrää ja perii asiakasmaksut. Kunta voi ostaa palveluja myös asiakaskohtaisen maksusitoumuksen perusteella. Maksusitoumuksella sovitaan ainoastaan kyseisen asiakkaan saamista palveluista ja niiden kustannuksista palvelun myyjän ja kunnan kesken. Myös näissä tapauksissa suositellaan palvelun hankkimista bruttohintaan ja asiakasmaksujen perimistä kunnalle. Kunnilla ja kuntayhtymillä on 1.1.2002 alkaen oikeus saada 5 %:n suuruinen laskennallinen palautus arvonlisäverolaissa tarkoitetuista verottomista sosiaali- ja terveydenhuoltoon sekä sosiaalihuoltoon liittyvistä hankinnoista. Ostopalvelujen yhteydessä on syytä huomioida, että laskennallinen palautus saadaan summasta, minkä kunta suorittaa palveluntuottajalle. Jos kunta suorittaa bruttokorvauksen ostamistaan palveluista, palautus lasketaan bruttokorvauksesta. Jos palveluntuottaja saa asiakasmaksun ja kunta maksaa osakorvauksen palveluntuottajalle, palautus saadaan osakorvauksesta. Tämä koskee myös tilanteita, joissa kunta ostaa palveluita ns. palveluseteleitä tai maksusitoumuksia käyttäen. Verohallitus on antanut ohjeen (Nro 41/40/ 2002) laskennallisen palautuksen käytännön toteuttamiseen. Lisätietoja löytyy Kuntaliiton Kuntatalous-tiedotteesta 1/2002 sekä kuntien tietopankista, osoite www.kuntaliitto.fi. PÄÄTÖS KUNNAN JÄRJESTÄMISTÄ PALVELUISTA ASIAKKAALLE Sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (asiakaslaki) mukaan sosiaalihuollon järjestämisen tulee perustua viranomaisen tekemään päätökseen tai yksityistä sosiaalihuoltoa järjestettäessä sosiaalihuollon toteuttajan ja asiakkaan väliseen sopimukseen. Kunnan järjestämästä palveluasumisesta tehdään asiakkaalle päätös, josta käy ilmi, mitä palveluja hänelle on myönnetty, kuinka paljon, mistä alkaen ja mihin saakka. Päätöksen selvitys- tai hakemusosaan kirjataan asiakkaan hakemat palvelut. Jos päätös on osin tai kokonaan kielteinen, hylkäämisen perusteet ilmoitetaan päätöksessä. Yksittäisen asiakkaan palvelusta päättää yleensä viranhaltija. Asiakkaalla on mahdollisuus hakea muutosta päätökseen, johon hän on tyytymätön. PÄÄTÖS PERITTÄVÄSTÄ ASIAKASMAKSUSTA Sosiaalihuoltolain tarkoittamista asumispalveluista ei ole erikseen säädetty asiakasmaksulaissa tai asetuksessa, joten kunta voi periä niistä päättämänsä maksun. Asiakasmaksu voi kuitenkin olla enintään palvelun tuottamisesta aiheutuvien kustannusten suuruinen. Kun kunta järjestää palvelut ostamalla ne yksityiseltä palveluntuottajalta, asiakkaalta peritään samat maksut ja korvaukset kuin kunnan itse tuottamista vastaavista palveluista. Kunta päättää järjestämiensä palvelujen asiakasmaksujen perusteet, määrää palveluista perittä- 16 Perusturva 2/2002
vät asiakasmaksut ja perii ne asiakkaalta. Perittävästä asiakasmaksusta annetaan asiakkaalle päätös. Asiakasmaksut voivat sisältyä myös edellä mainittuun päätökseen palvelusta. Yksittäisen asiakkaan maksusta tai maksuvapaudesta päättää yleensä viranhaltija. SOPIMUS YKSITYISISTÄ PALVELUISTA Puhtaasti yksityisen palveluasumisen tulee perustua palveluntuottajan ja asiakkaan väliseen kirjalliseen sopimukseen. Tässä sopimuksessa määritellään ainakin palvelun tuottamiseen ja järjestämiseen liittyvät ehdot, asiakasmaksut sekä ne velvollisuudet ja oikeudet, joita palveluntuottajalla ja toisaalta asiakkaalla on. Jos asiakkaan ja palvelun tuottajan välillä syntyy erimielisyyksiä sopimuksen tulkinnasta, ratkaistaan asia viime kädessä yleisessä alioikeudessa. Yksityistä sosiaalihuoltoa koskee myös kuluttajasuojalainsäädäntö. Kuluttajavalituslautakunta voi siis antaa ratkaisusuosituksia myös yksityisistä sosiaalipalveluista. Asiakas voi tehdä valituksen kuluttajaneuvojalle, jos palvelun laatu ei ole vastannut sitä, mitä on luvattu. Asiakkaan ostaessa palveluja suoraan yksityiseltä palveluntuottajalta, asiakasmaksut sovitaan asiakkaan ja palveluntuottajan välisessä sopimuksessa. Kunnan ostopalveluna järjestämässä palvelusasunnossa asuva voi myös täydentää palvelujaan hankkimalla niitä suoraan yksityiseltä palveluntuottajalta. Esimerkiksi, jos kunta ostaa ostopalvelusopimuksella asiakkaalle hoiva- ja hoitopalveluja, asiakas voi halutessaan hankkia ateriat suoraan yksityiseltä palveluntuottajalta. Palvelut sovitetaan yhteen asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmassa. HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA JOKAISELLE ASIAKKAALLE Sosiaalihuollon asiakaslaki edellyttää, että asumispalvelujen asiakkaalle laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelma. Suunnitelma on laadittava mahdollisuuksien mukaan yhteisymmärryksessä asiakkaan ja hänen laillisen edustajansa taikka asiakkaan ja hänen omaisensa tai muun läheisen kanssa. Jos asiakas ei esimerkiksi sairauden tai alentuneen toimintakyvyn vuoksi pysty osallistumaan palvelujensa suunnitteluun tai ymmärtämään eri vaihtoehtoja ja niiden vaikutuksia, on asiakkaan lisäksi kuultava laillista edustajaa (edunvalvoja), omaista tai muuta läheistä. Hoito- ja palvelusuunnitelma on laadittava sekä kunnan että yksityisen järjestämissä palveluissa. Luonteeltaan hoito- ja palvelusuunnitelma ei ole sellainen, jonka perusteella asiakkaalle syntyisi oikeus vaatia hoito- ja palvelusuunnitelmaan sisältyviä palveluja ja tukitoimia. Kyse on asiakkaan ja palvelun toteuttajan välisestä toimintasuunnitelmasta. Palvelujen antaminen asiakkaalle perustuu edellä mainittuun päätökseen tai sopimukseen. Palveluasunnossa asuvan asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmassa pitäisi yhteensovittaa mahdollisimman hyvin ja kattavasti kunnan asiakkaalle järjestämät palvelut, asiakkaan yksityiseltä suoraan hankkimat palvelut sekä mahdolliset muiden tahojen antamat, asiakkaan kotona selviytymistä tukevat palvelut. Suunnitelma perustuu asiakkaan yksilöllisiin tarpeisiin ja se tarkistetaan aina asiakkaan palvelujen tarpeen muuttuessa. Silloin kun on kyse kunnan järjestämistä asumispalveluista, kunta vastaa suunnitelman laatimisesta ja tarkistamisesta. Lisätiedot: Eevaliisa Virnes, p. (09) 771 2364 Sami Uotinen, p. (09) 771 2623 Heli Sahala, p. (09) 771 2303 Työryhmä seuraa pohjoismaisen sosiaalipalvelusopimuksen soveltamista Pohjoismaiden ministerineuvosto on asettanut työryhmän, jonka tehtävänä on seurata pohjoismaisen sosiaalipalvelusopimuksen soveltamista. Työryhmä aloitti työnsä vuonna 2001. Sen jäsenet edustavat Pohjoismaiden sosiaali- ja terveysministeriöitä sekä Ahvenanmaan maakuntahallitusta. Sosiaalipalvelusopimus astui voimaan vuonna 1996 (962 963/96). Sen tehtävänä on turvata Pohjoismaiden välillä muuttavien henkilöiden oikeus sosiaalipalveluihin ja toimeentulotukeen. Sopimus koskee osittain myös terveydenhuoltoa. Sopimusmääräykset voidaan jakaa kolmeen alueeseen: yhdenvertaisuus, kielelliset oikeudet sekä viranomaisten välinen yhteistyö. Sopimuksen lähtökohtana on yhdenvertaisuusperiaate: Toisessa Pohjoismaassa asuvilla Pohjoismaiden kansalaisilla on sama oikeus sosiaalihuollon palveluihin ja tukitoimiin kuin maan omilla kansalaisilla. Lisäksi säädetään oikeudesta etuuksiin tilapäisen oleskelun aikana. Sopimuksen kielelliset oikeudet ovat osittain laajemmat kuin pohjoismaisessa kielisopimuksessa. Pohjoismaan kansalaisella on aina oikeus käyttää omaa kieltään kääntyessään kirjallisesti toisen maan sosiaali- tai terveysviranomaisen puoleen. Muissa tapauksissa asiakasta tai potilasta tulee mahdollisuuksien mukaan palvella hänen ymmärtämällään kielellä. Viranomaisia sitovat yhteistyövelvoitteet koskevat mm. vammaisten kuljetuspalveluita rajaalueiden kunnissa sekä pitkäaikaisen hoidon tai Perusturva 2/2002 17
huolenpidon tarpeessa olevien henkilöiden muuttoa toiseen Pohjoismaahan. Viimeksi mainitun, ns. potilassiirtojärjestelmän pääasiallinen tarkoitus on turvata Ruotsissa asuville suomalaisille vanhuksille mahdollisuus siirtyä hoitoon Suomeen. Säännöksen soveltamisessa on kuitenkin ongelmia. Ruotsin sosiaalihallituksen tekemän tutkimuksen mukaan vuonna 2000 kaksitoista henkilöä oli kotikunnassaan tiedustellut mahdollisuuksia muuttaa Ruotsista Suomeen, mutta vain kolmessa tapauksessa muutto toteutui. Yhtä monta henkilöä siirtyi vastakkaiseen suuntaan. (Socialstyrelsen: Äldreomsorg för finsktalande i Sverige 2001, s. 28. http://www.sos.se). Sopimuksen mukaan viranomaisten tulee edistää muuttoa, kun henkilö, johon sopimusta sovelletaan, on pitempiaikaisen hoidon tai huolenpidon tarpeessa ja toivoo saavansa muuttaa Pohjoismaasta toiseen Pohjoismaahan, johon hänellä on erityisiä siteitä. Sopimus ei määrää millä tavalla hoidon kustannukset on jaettava kuntien kesken, vaan tästä on sovittava erikseen. Suomessa vastaanottava kunta voi saada valtiolta 17 000 euron korvauksen muuton aiheuttamiin kustannuksiin. Harvat kunnat ovat kuitenkaan hakeneet tätä avustusta. Seurantatyöryhmän lähitavoitteena on lisätä sopimusta koskevaa tiedotusta sekä arvioida, onko sopimuksen tai sen soveltamisohjeiden uudistaminen tarpeen. Nykyiset soveltamisohjeet on julkaistu sosiaali- ja terveysministeriön määräyskokoelmassa (1996:24) ja ne on myös jaettu kuntatiedotteena. Ohjeet on myös tarkoitus julkaista Pohjoismaiden ministerineuvoston kotisivuilla (www.norden.org) myöhemmin tänä vuonna. Håkan Stoor sosiaalioikeuden yliopettaja (Svenska social- och kommunalhögskolan vid Helsingfors universitet), seurantatyöryhmän sihteeri Sähköposti: hakan.stoor@helsinki.fi Sosiaalihuollon konsultaatiohanke 18 Perusturva 2/2002 STM:n käynnistämä sosiaalihuollon ekonsultaatiohanke tukee sosiaalityöntekijöiden ja muiden sosiaalityöhön osallistuvien ammattihenkilöiden työtä tuomalla heidän saatavilleen nykyistä helpommin ja laajemmin alan erityisasiantuntemusta ja tietoa. Kolmivuotinen (2001 2004) ekonsultaatiohanke toteutetaan tiiviissä yhteistyössä sosiaalialan osaamiskeskusten kanssa. Hanke on osa valtioneuvoston keväällä 2000 hyväksymän tulevaisuuspaketin toimeenpanoa. Tulevaisuuspaketin tavoitteiden mukaisesti hanke kehittää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää tietoteknologiaa hyödyntäen ja edistää tietoteknologian käyttöönottoa koko maassa. KONSULTAATIOTA JA VERKKOPALVELUJA Hankkeessa kehitetään sosiaalialan konsultaatiopalveluverkostoa, parannetaan työntekijöiden mahdollisuuksia keskinäiseen verkottumiseen ja vertaistukeen, kootaan tietoa, ohjeita, suosituksia ja hyvien työkäytännön malleja sosiaalihuollon valtakunnalliseen internet-portaaliin, rakennetaan alan tietopankkeja sekä kehitetään tietoa hyödyntäviä työkäytäntöjä. Tavoitteena on rakentaa portaalipalvelu, jonka kautta kaikilla sosiaalityötä tekevillä ammattilaisilla on yhtäläiset mahdollisuudet saada alan verkkotieto käyttöönsä. ekonsultaatiohanke ei itse tuota uutta tietoa vaan kokoaa yhteen osoitteeseen nyt hajallaan olevaa tietoa. Portaali suunnitellaan erityisesti sosiaalityöntekijöiden tarpeisiin, mutta se on avoin kaikille kiinnostuneille. Käyttäjiksi toivotaan niin kuntien sosiaalijohtoa ja luottamushenkilöitä kuin alan järjestöjenkin työntekijöitä ja opiskelijoita. Portaaliin liitettävät alueelliset ja eri teemoihin keskittyvät kumppanuusverkot tarjoavat sosiaalityöntekijöille omia, käyttäjätunnuksin suojattuja keskustelu- ja yhteistyöfoorumeja sekä mahdollisuuden vertaistukeen. Portaali toteutetaan suomen- ja ruotsinkielisenä. KONSULTAATION TOIMINTAMALLEJA Portaalin ohella ekonsultaatiohankkeessa rakennetaan sosiaalihuollon konsultaatiopalveluille maan kattavaa toimintamallia, jossa yhteistyöllä ja sopimuksilla saadaan konsultaatiopalvelut kaikkien kuntien ulottuville. Erityisasiantuntijoiden neuvoja tarvitaan silloin, kun portaalin ja kollegojen tuki ei riitä. Konsultin voi löytää portaalin tietopankista. Portaalin kautta ei voi käsitellä asiakastietoja tai muutakaan vahvaa tietosuojaa edellyttävää tietoa. ALUEHANKKEET SUUNNITTEILLA Mahdollisuudesta tehdä ehdotuksia aluehankkeiksi ja saada niille osarahoitusta ekonsultaatiohankkeen määrärahasta tiedotetaan ekonsultaatiohankkeen verkkosivuilla www.stakes.fi/ekonsultaatio Vapaamuotoiset hanke-ehdotukset tulee toimittaa Stakesiin viimeistään 28.5.2002. Ehdotusten valmistelijoiden toivotaan ottavan yhteyttä ekonsultaatiohankkeen yhdyshenkilöön Ani Kajanderiin (p. (09) 3967 2672, ani.kajander@stakes.fi) mahdollisimman aikaisessa valmisteluvaiheessa. Lisätiedot: Heli Sahala, puh. (09) 771 2303
TALOUS Käyttövaran laskemistapa pitkäaikaishoidossa Käyttövaran laskeminen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/ 92, jäljempänä asiakasmaksuasetus) 15 :n mukaisen pitkäaikaishoidon maksun määräämisen yhteydessä on aiheuttanut useita kyselyjä mm. siksi, että eri ATK-ohjelmat laskevat asiakasmaksun eri tavoin. Käytössä on ollut ainakin kaksi erilaista käyttövaran laskutapaa: a) Käyttövara on 20 % asiakasmaksuasetuksen 28, 28 a ja 29 :n mukaan lasketusta nettotuloista ja b) Käyttövara on 20 % nettotuloista, joista on vähennetty asiakasmaksuasetuksen 30 :ssä mainitut vähennykset (suoritettu elatusapu sekä tosiasiallisista perhesuhteista johtuvat muut vastaavat vähennykset ja syytinki). Asiakasmaksuasetuksen 15 :ssä säädetään pitkäaikaishoidon maksuista ja laitoshoidossa olevalle jätettävästä käyttövarasta. Em. asetuksen 15 :n 1 momentin mukaan pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevalta peritään maksukyvyn mukaan määräytyvä maksu. Maksu voi olla enintään 80 prosenttia hoidossa olevan jatkuvista kuukausituloista. Maksu voidaan kuitenkin määrätä enintään sen suuruiseksi, että hoitoa saavan henkilön henkilökohtaiseen käyttöön jää kuukausittain vähintään 80 euroa. Perittävä maksu ei saa ylittää palvelun tuottamisesta aiheutuvia kustannuksia. Asiakasmaksuasetuksessa ei enää ole nimenomaista säännöstä siitä, tehdäänkö 30 :n mukaiset vähennykset nettotuloista ennen vai jälkeen käyttövaran laskemisen. Säännös on kuitenkin laadittu siten, että siinä mainittu maksu, 80 prosenttia kuukausituloista, määritellään ottamalla huomioon kaikki 28 30 :ssä mainitut tekijät. Käyttövaran laskemistapa on siis edellä esitetyn b) vaihtoehdon mukainen, kuitenkin vähintään 80 euroa kuukaudessa. Tämä laskentatapa vastaa myös ennen vuotta 1993 käytössä ollutta, nimenomaisesti säädettyä laskentatapaa. Asiakasmaksuasetusta säädettäessä tarkoituksen on ollut, ettei käyttövaran laskuperusteita muuteta tältä osin. Suomen Kuntaliitto on neuvotellut sosiaali- ja terveysministeriön kanssa käyttövaran laskentasäännöstä. Neuvottelussa todettiin yhteisesti, että asiakasmaksuasetuksen sanamuodosta riippumatta sovelletaan edelleen aikaisemmissa säädöksissä nimenomaisesti todettua laskentasääntöä, ts. oikea käyttövaran laskentasääntö on edellä esitetty vaihtoehto b. Näin ollen käyttövara on 20 prosenttia nettotuloista, joista on vähennetty suoritettu elatusapu ja tosiasiallisista perhesuhteista johtuvat muut vastaavat kustannukset sekä syytinki. MAKSUN ALENTAMINEN TAI PERIMÄTTÄ JÄTTÄMINEN Asiakasmaksulain 11 :n mukaisesti maksukyvyn mukaan määräytyvä maksu voidaan jättää perimättä tai sitä voidaan alentaa, jos henkilön elatusvelvollisuus, toimeentuloedellytykset tai huollolliset näkökohdat siihen on syytä. Tällaisia syitä voivat olla esim. oman asunnon ylläpito. Esitettyjen kustannusten ja selvitysten perusteella maksupäätöksen tekijä harkitsee tarvetta alentaa asiakasmaksua tai jättää se kokonaan perimättä. Lisätiedot: Heli Sahala, p. (09) 771 2303 Eevaliisa Virnes, p. (09) 771 2364 Sami Uotinen, p. (09) 771 2623 Sinikka Huhtala, p. (09) 771 2644 Perusturva 2/2002 19
Omaishoidon tuki ja perhehoitajalain mukainen perhehoito työnantaja- ja työntekijämaksut Omaishoidon tuki Perhehoito Hoitopalkkio * Veronalaista tuloa * Veronalaista tuloa * Kirjataan menolajiin Avustusten koti- * Kirjataan menolajiin talouksille/omaishoidon tuki Asiakaspalvelujen ostot muilta * Tarkistus TEL-indeksin mukaan ta- * Tarkistus TEL-indeksin mukaan lenterivuosittain kalenterivuosittain Työnantajan sosiaaliturvamaksu * Ei makseta * Ei makseta Työnantajan eläkevakuutus- * Peritään * Peritään maksu * Ei peritä, jos hoitaja on yli 65-vuotias toimeksiantosuhteen alkaessa Työntekijän eläkevakuutus- * Peritään * Peritään maksu * Ei peritä, jos hoitaja on yli 65-vuotias toimeksiantosuhteen alkaessa Lakisääteinen tapaturma- * Ei makseta * Maksetaan vakuutusmaksu Vapaaehtoinen tapaturma- * Maksetaan 1.1.2002 alkaen * Ei makseta vakuutusmaksu Työnantajan työttömyys- * Ei makseta * Maksetaan vakuutusmaksu Palkansaajan työttömyys- * Ei peritä * Ei peritä vakuutusmaksu Tiedot päivitetty 23.4.2002 (Perusturva 2/2002) Lisätiedot: Eevaliisa Virnes, p. (09) 771 2364 Heli Sahala, p. (09) 771 2303 Arvonlisäverolain mukainen laskennallinen palautus Kunnilla, kuntayhtymillä ja Ahvenanmaan maakunnalla on 1.1.2002 alkaen oikeus saada 5 %:n suuruinen laskennallinen palautus arvonlisäverolaissa tarkoitetuista verottomista terveyden- ja sairaanhoitoon sekä sosiaalihuoltoon liittyvistä hankinnoista sekä tällaisen toiminnan harjoittajalle myönnetystä avustuksesta. Verohallitus on antanut ohjeen (Nro 41/40/2002) laskennallisen palautuksen käytännön toteuttamisesta. Ohje on luettavissa myös verohallinnon Internet-sivuilla osoitteessa http://www.vero.fi/vero-ohjeet/alvntakaisinperinnastaluopu-minen.html. Kuntien verotonta toimintaa varten tapahtuvia verollisia hankintoja koskeva palautusjärjestelmä säilyy entisellään. Kuntien oikeuteen saada arvonlisäverolain 130 :n mukainen kuntapalautus ei ole tullut muutoksia. Asiaa on käsitelty laajasti Kuntatalous-tiedotteessa 1/2002. Ajankohtaista asiasta löytyy jatkuvasti Kuntien tietopankista www.kuntaliitto.fi/ kuntien tietopankki. PALAUTUKSEEN OIKEUTTAVAT HANKINNAT JA TUET Arvonlisäverolain 130 a :n mukaan laskennallinen palautus myönnetään seuraavista hankinnoista: 1) arvonlisäverolain 34 :ssä tarkoitetut verottomat terveyden- ja sairaanhoitopalvelut sekä hoitotoimen harjoittajan hoidon yhteydessä hoitoon tavanomaisesti liittyvien palveluiden ja tavaroiden 20 Perusturva 2/2002