Kuljetuspalveluhakemus 1 (5) Vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu Virkistys- ja asiointimatkat (enintään 18 yhdensuuntaista matkaa/kk) Sipoon kunnan ja lähikuntien alueilla, ei saa käyttää terveydenhoito- ja lääkärissäkäyntimatkoilla Työmatkat Opiskelumatkat Muut matkat, mitkä? Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetustuki Virkistys- ja asiointimatkat 63 vuotta täyttäneille (enintään 4 yhdensuuntaista matkaa/kk) Sipoon kunnan ja lähikuntien alueilla, ei saa käyttää terveydenhoito- ja lääkärissäkäyntimatkoilla Muut matkat, mitkä? Henkilötiedot Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelinnumero Ammatti (myös entinen) Vammaisuutta, sairautta, toimintakykyä ja elinolosuhteita koskevat tiedot Vamma tai sairaus Käyttämänne apuvälineet Pyörätuoli Rollaattori/Kävelyteline Kyynärsauvat Keppi Muu, mikä? Tarvitsetteko apua kaupassa ja postissa käynnissä tai muiden asioiden hoidossa? Kyllä Kuka auttaa? Ei Kuinka asutte? Yksin Vanhempien luona Avioliitossa/Avoliitossa Muulla tavoin? Miten liikutte sisällä asunnossanne? Onko talossanne hissiä? Kyllä Ei Asuntonne on Omakotitalossa Kerrostalossa Rivitalossa Muualla, missä?
Kuljetuspalveluhakemus 2 (5) Miten selviydytte portaista? Asioimis- ja virkistysmatkoilla käyttämänne liikenneväline? Joukkoliikennevälineet Taksi Invataksi Oma auto Muu, mikä? Montako yhdensuuntaista asioimis- ja virkistysmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa? Tarvitsetteko matkalle saattajaa? Kyllä Ei Voitteko käyttää joukkoliikennevälineitä, jos teillä on saattaja? Kyllä Ei Onko perheessänne auto? Kyllä Ei Oletteko saanut auton hankintaan autoveron palautusta? Kyllä Ei Muuta korvausta, mitä? Täytetään ainoastaan, jos haette vammaispalvelulain mukaista vaikeavammaisten kuljetuspalvelua Ansiotyö Työnantaja Työpaikan osoite Työpäivien määrä viikossa Päivittäinen työaika Saatteko avustusta työmatkoihinne muualta? Mistä? Opiskelu Oppilaitoksen nimi Oppilaitoksen osoite Opintojen alkamispäivämäärä Opintojen päättymispäivämäärä Opiskelupäivien määrä viikossa Saatteko avustusta opiskelumatkoihinne muualta? Mistä? Liitteet Pakolliset liitteet haettaessa vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua - Lääkärintodistus - Työnantajan todistus työsuhteesta, mikäli anotte työmatkoja - Oppilaitoksen todistus, mikäli anotte opiskelumatkoja
Kuljetuspalveluhakemus 3 (5) Muita liitteitä, mitä? Lisätietoja Allekirjoitus Vakuutan antamani tiedot oikeiksi Päivämäärä Hakijan allekirjoitus ja nimenselvennys Palautusosoite haettaessa vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua Sipoon kunta Vammaispalvelu PL 7, 04131 SIPOO haettaessa sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua Sipoon kunta Kotihoito PL 7, 04131 SIPOO Kunnan edustajan allekirjoitus ja nimenselvennys
Kuljetuspalveluhakemus 4 (5) Sosiaali- ja terveysvaliokunta 16.3.2009 8 / liite 1 Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetustuki 3/2009 Sipoon kunnan myöntämällä sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetustuella pyritään tukemaan iäkkäiden kuntalaisten selviytymistä omassa kodissaan ja vaikuttamaan myönteisesti heidän toimintakykyynsä. Kuljetustuen myöntäminen edellyttää, että seuraavat kriteerit täyttyvät: 1. Hakija asuu itsenäisesti. 2. Tuki myönnetään määrärahojen puitteissa ensisijaisesti 63 vuotta täyttäneelle. 3. Hakijan fyysinen tai psyykkinen toimintakyky estää julkisten kulkuneuvojen tai kunnan järjestämän linjataksin käytön. 4. Hakija ei saa matkoihin tukea jonkin muun lain nojalla (esimerkiksi Kelalta). Kuljetustukea haetaan kirjallisesti ja kunnan edustaja avustaa hakemuksen laadinnassa. Hakemuksen allekirjoittavat sekä hakija että kunnan edustaja. Kotihoito selvittää hakijan toimintakyvyn ja asumisolosuhteet tekemällä kotikäynnin. Päätöksenteon tueksi täytetään kotihoidon RAI-arviointilomake. Päätöksen kuljetustuesta tekee kotihoidonohjaaja yhteistyössä vammaispalvelun sosiaalityöntekijän kanssa. Kuljetustuki myönnetään sosiaalihuoltolain 21 :n nojalla. Tuki myönnetään vuodeksi kerrallaan. Myönnettävien matkojen määrä on enintään 2 4 yhdensuuntaista matkaa kuukaudessa. Yhdensuuntaisen matkan hinta on enintään 20 euroa ja omavastuu on 3,70 euroa/matka. Ylimenevän osuuden asiakas maksaa itse. Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetustuki on voimassa toistaiseksi.
Kuljetuspalveluhakemus 5 (5) Asetus vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 18.9.1987/759 4 Kuljetuspalvelut Kuljetuspalveluihin niihin liittyvine saattajapalveluineen kuuluu vaikeavammaisen henkilön työssä käymisen, opiskelun, asioimisen, yhteiskunnallisen osallistumisen, virkistyksen tai muun sellaisen syyn vuoksi tarpeelliset, jokapäiväiseen elämään kuuluvat kuljetukset. (31.1.1995/102) Jokapäiväiseen elämään kuuluvia kuljetuksia ovat vaikeavammaisen henkilön asuinkunnan alueella tapahtuvat tai lähikuntiin ulottuvat kuljetukset. Kuljetukset voi kunta järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/92) 4 :ssä tarkoitetulla tavalla taikka korvata jäljempänä 5 :ssä tarkoitetulle henkilölle taksilla, invataksilla tai vastaavalla ajoneuvolla tapahtuvasta kuljetuksesta aiheutuvat kohtuulliset kustannukset. (21.8.1992/808) 5 Kuljetuspalvelujen järjestäminen Kuljetuspalveluja ja niihin liittyviä saattajapalveluja järjestettäessä vaikeavammaisena pidetään henkilöä, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa tai sairautensa vuoksi voi käyttää julkisia joukkoliikennevälineitä ilman kohtuuttoman suuria vaikeuksia. (31.1.1995/102) Kuljetuspalveluja ei järjestetä henkilölle, joka saa näitä palveluja muun lain nojalla. 6 Kuljetuspalvelujen laajuus Kuljetuspalveluja on järjestettävä edellä 5 :ssä tarkoitetulle henkilölle siten, että hänellä on mahdollisuus suorittaa välttämättömien työhön ja opiskeluun liittyvien matkojen lisäksi vähintään kahdeksantoista yhdensuuntaista jokapäiväiseen elämään kuuluvaa matkaa kuukaudessa.