1 KULJETUSPALVELUHAKEMUS Hakemus on saapunut Kuljetuspalvelumatkoja ei saa käyttää terveyskeskus- tai sairaalakäynteihin, jotka ovat korvattavissa sairausvakuutuslain nojalla. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: (alleviivatkaa kutsumanimi) Puhelinnumero Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero ja postitoimipaikka Sähköpostiosoite HAEN KULJETUSPALVELUA Alla on neljä vaihtoehtoa, joista Teidän tulee valita sopivin: Kahdeksan (8) kuljetuspalvelumatkaa oman kaupunginosani alueella. Matkan tulee tapahtua kaupunginosani sisällä (Hauho, Kanta-Hämeenlinna, Kalvola, Lammi, Renko tai Tuulos) i Neljä (4) matkaa Ydin-Hämeen alueella (Lammi, Tuulos, Hauho) Neljä (4) matkaa harkinnan mukaan, mikäli tarkoituksenmukainen asiointipaikka on naapurikunnassa Kahdeksantoista (18) matkaa 20 % sotainvalideille, SHL:n mukainen kuljetuspalvelu. Kortti voimassa Hämeenlinnan kaupungin alueella. Kahdeksantoista (18) matkaa vammaispalvelulain mukaisesti, edellyttäen vaikeavammaisuutta (VPL). HAEN KULJETUSAPUA SEURAAVIIN MATKOIHIN asioiminen ja virkistys opiskelu työ Oletteko saaneet aikaisemmin kuljetuspalvelua? Minkälaista? LIITTEET: Kuljetuspalvelut voidaan myöntää vasta sitten, kun hakemus on asianmukaisesti täytetty ja tarvittavat liitteet (2 kpl) ovat hakemuksen mukana. kuljetuspalvelua haettaessa on mukaan liitettävä terveydenhuoltohenkilön lausunto, josta ilmenee ne vaikeudet, joita hakijalla on liikkumisessa. tuloselvityskaavake (sosiaalihuoltolain mukaisessa kuljetuspalvelussa selvitetään hakijan tulot) Tulorajat 2013 henkilöluku: 1 2 tuloraja: 1234 2159
2 APUVÄLINEET Apuväline, joka Teillä on säännöllisesi mukana liikkuessanne kodin ulkopuolella ei apuvälineitä keppi kyynärsauvat rollaattori tai kävelyteline, ei pyörätuoli, pyörätuoli, ei rollaattori tai kävelyteline, sähköpyörätuoli sähkömopo valkoinen keppi happirikastin opaskoira muu mikä KOMMUNIKOINTI Onko jotakin erityistä huomioitavaa liittyen matkan tilaamiseen tai matkan aikana tapahtuvaan yhteydenpitoon, esim: muistapuhevamma näkövamma kuulovamma mattomuus muu mikä kehitysvamma ELINOLOSUHTEITA, ASUMISTA JA LIIKKUMISTA KOSKEVAT TIEDOT Koti asun yksin asun puolison kanssa asun jonkun muun kanssa Palveluasuminen Kyllä, missä Laitos Kyllä, missä Kuvailkaa minkälaisia vaikeuksia Teillä on liikkumisessa kodin ulkopuolella? Kuinka pitkän matkan pystytte kävelemään ulkona? Kesällä metriä. Talvella metriä. OMAN AUTON SEKÄ JULKISTEN LIIKENNEVÄLINEIDEN KÄYTTÖ taloudessa on auto taloudessa ei ole käytössä autoa käytössä Olen selvittänyt, että voin käyttää palvelulinjoja tai muuta julkista liikennettä hyväkseni (reitit, aikataulut ja esteettömyys), voin käyttää jotakin seuraavista: linja-auto palvelubussi matalalattiabussi saattajan kanssa
3 en voi käyttää palvelulinjoja tai muuta julkista liikennettä, miksi en voi käyttää: Kuinka pitkä matka asunnostanne on linja-autopysäkille? Kuinka pitkä matka asunnostanne on lähimpään kauppaan? KULJETUSPALVELUIDEN KÄYTTÖ Mikä kulkuneuvo on vamman tai sairauden vuoksi välttämätön henkilöauto- vakiotaksi taksi invataksi (vain VPL) Tarvitsetteko taksinkuljettajan antamaa apua lähtö- ja määränpaikassa? kyllä toisinaan, milloin en Minkälaista apua tarvitsette? muu, mikä kyllä aina Onko Teillä todettu vamma, sairaus tai allergia, joka on otettava huomioon kuljetusta toteutettaessa, mikä? VARALLISUUS, SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAISET KULJETUSPALVELUT Onko teillä varallisuutta, esim. talletuksia, osakkeita, sijoitusasuntoja tai kesämökki. Varallisuutena ei oteta huomioon asiakkaan omassa käytössä olevaa asiakkaan tarpeiden mukaista kohtuullista asuntoa. alle 20 000 yli 20 000 HAKIJAN / HUOLTAJAN ALLEKIRJOITUS Vakuutan tällä lomakkeella antamani tiedot oikeiksi. Suostun tarvittavien tietojen hankkimiseen muilta viranomaisilta Paikka ja päivämäärä Allekirjoitus ja nimenselvennys HAKEMUKSEN TOIMITTAMINEN Sosiaalihuoltolain ja vammaispalvelulain mukaiset kuljetuspalveluhakemukset palautetaan osoitteeseen: Hämeenlinnan kaupunki / Asiakasohjausyksikkö/Kuljetuspalvelut PL 84, 13101 Hämeenlinna LISÄTIETOJA Ikäihmisten palveluohjaaja Palvelunumero puh. (03) 621 4430 puhelinaika arkisin ma-pe 9.00 12.00 Vammaispalvelut Katriina Mehtonen, puh. (03) 621 2377 Ari Niemi, puh. (03) 621 2266
4 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAISIA KULJETUKSIA KOSKEVAT MYÖNTÄMISPERUSTEET: Sosiaalihuoltolain mukaisen kuljetuspalvelun tarkoitus on tukea ensisijaisesti ikääntyneiden itsenäisen elämisen mahdollisuuksia kotona. Kuljetuspalvelumatkat on tarkoitettu auttamaan asiakkaan omatoimista (päivittäisten) asioiden hoitamista ja sosiaalisen elämän ylläpitämistä. Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu kuuluu kunnan järjestämien kotipalveluiden tukipalveluihin (sosiaalihuoltoasetus 9 kohta 2). Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu on kunnalle harkinnanvaraista toimintaa ja kuljetuspalveluja myönnetään käytettävissä olevan määrärahan puitteissa. Tarveharkinnan ja määrärahan lisäksi palvelun myöntäminen perustuu hakijan tuloihin ja/tai varallisuuteen sekä sosiaaliseen tilanteeseen. Hakijalla tulee olla kotikuntalain mukainen kotipaikka Hämeenlinnassa. Kuljetuspalveluja voidaan myöntää hakemuksesta henkilölle, joka ei saa kulkemiseen tukea muiden säädösten nojalla ja jolla on suuria vaikeuksia liikkumisessa. Arvioinnissa käytetään apuna terveydenhuoltohenkilön antamaa lausuntoa. Ikäihmisten lautakunta on tarkistanut kuljetuspalveluiden kriteerit 21.11.2011 82. Kuljetuspalvelun vaihtoehdot: A) Kahdeksan (8) kuljetuspalvelumatkaa oman kaupunginosani alueella. Matkan tulee tapahtua kaupunginosani sisällä (Hauho, Hämeenlinna, Kalvola, Lammi, Renko tai Tuulos) B) Neljä (4) kuljetuspalvelumatkaa oman kaupunginosani alueella ja/tai sieltä Hämeenlinnan keskustaan. Matka voi suuntautua myös Hämeenlinnan keskustasta toiseen kaupunginosaan (Hauho, Kalvola, Lammi, Renko tai Tuulos) C) Neljä (4) matkaa Ydin-Hämeen (Hauho, Lammi, Tuulos) alueella D) Neljä (4) kuljetuspalvelumatkaa harkinnan mukaan mikäli tarkoituksenmukainen asiointipaikka on naapurikunnassa. Tulorajat: henkilöluku: 1 2 tuloraja: 1234 2159 Bruttotulo saadaan käyttämällä viimeksi vahvistetusta valtion verotuksesta verotettavaa ansiotuloa + indeksikorotus (tulotietoja ei tarvitse toimittaa). Varallisuusraja on 20 000. Varallisuutena ei oteta huomioon asiakkaan omassa käytössä olevaa asiakkaan tarpeiden mukaista kohtuullista asuntoa.
5 VAMMAISPALVELULAIN MUKAISIA KULJETUKSIA KOSKEVAT MYÖNTÄMISPERUSTEET: Laki vammaisuuden perusteella annettavista palveluista ja tukitoimista Nro 380/9.4.1987 = vammaispalvelulaki Asetus vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista Nro 759/1.10.1987 = vammaispalveluasetus Kuljetuspalveluja ja niihin liittyviä saattajapalveluja järjestettäessä vaikeavammaisena pidetään henkilöä, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa tai sairautensa vuoksi voi käyttää julkisia joukkoliikennevälineitä ilman kohtuuttoman suuria vaikeuksia. Lain asettama edellytys tilan pitkäaikaisuudesta on hallituksen esityksessä vammaispalvelulaiksi (1986 vp-he nro 219) määritelty siten, että vammasta tai sairaudesta tulee ennusteen mukaan aiheutua haittaa yli vuoden ajan (2 ). Kuljetuspalvelua voi käyttää asiointi- ja virkistysmatkoihin Hämeenlinnassa tai tarvittaessa lähikuntien alueella. Matkat on myönnetty kalenterikuukausittain. Kuljetuspalvelua ei saa käyttää lääkärissä käynti-, sairaala- tai kuntoutusmatkoihin, joihin on mahdollisuus hakea korvausta kansaneläkelaitokselta. Inva/vaihtoehtovarusteisen taksin käyttöoikeus on ainoastaan niillä henkilöillä, jotka eivät voi käyttää tavallista taksia paljon tilaa vaativien apuvälineiden tai muun erityisen syyn vuoksi. Asiakkaalla saa olla mukana tarpeellinen saattaja, jolta ei peritä maksua. Taksi on aina tilattava taksikeskuksesta, puh. 03 106 25 200. Kuljetuspalvelumatkan omavastuuosuus määräytyy ajetun matkan pituuden mukaan, julkisen liikenteen kulloinkin voimassa olevan matkahuollon bussilipun hinnan mukaan. Kuljetuspalveluasiakkaalla on mahdollisuus käyttää myönnettyjen taksimatkojen sijasta Palvelulinja Seiskaa, jolloin asiakkaalta ei peritä omavastuuosuutta. Asiakkaan tulee näyttää taksikortti kuljettajalle, joka kirjaa kuljetuspalvelumatkan ajopäiväkirjaan.