LÄÄKETIETEELLINEN AIKAKAUSKIRJA vuosikerta JOULUNUMERO

LÄÄKETIETEELLINEN AIKAKAUSKIRJA 23/2016 132. vuosikerta www.duodecimlehti.fi 15.12.2016 JOULUNUMERO Hoidosta parantamiseen Tietämys ja data, liittykää yhteen Lääkärin työpäivä vuonna 2036 ETEISVÄRINÄPOTILAAN * AIVOHALVAUKSEN ESTOON Tehokkaampi aivohalvauksen estossa kuin varfariini 1** Vähemmän merkittäviä verenvuotoja kuin varfariinilla 1 VAIN ELIQUIS TARJOAA MOLEMMAT EDUT 1-4 *Aivohalvauksen ehkäisyyn ei-läppäperäistä eteisvärinää sairastavilla 5 ELIQUIS (apiksabaani): Oraalinen, suora tekijä Xa:n estäjä, jonka käyttöaihe on aivohalvauksen ja systeemisen embolian ehkäisy aikuispotilaille, joilla on ei-läppäperäinen eteisvärinä ja vähintään yksi riskitekijä, kuten aiempi aivohalvaus tai ohimenevä aivoverenkiertohäiriö (TIA); ikä 75 vuotta; kohonnut verenpaine; diabetes mellitus; oireinen sydämen vajaatoiminta (NYHA-luokka II). 2 ** Aivohalvaus ja systeemisen embolian ehkäisy oli ARISTOTLE-tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma. Merkittävä verenvuoto ja kokonaiskuolleisuus olivat ARISTOTLEtutkimuksen tärkeimmät toissijaiset pääte tapahtumat. Nämä testattiin ennalta määritettyä hierarkkista tutkimusstrategiaa käyttäen, jotta tyypin I kokonaisvirhe olisi mahdollisimman pieni. Potilaat, joilla on ei-läppäperäinen eteisvärinä ja vähintään yksi riskitekijä. Viitteet: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981 992. 2. Connolly SJ et al. NEJM 2009;361:1139-51. 3. Patel MR et al. NEJM 2011;365:883-91. 4. Giugliano RP et al. NEJM 2013; 369:2093-2104 5. Eliquis -valmisteyhteenveto Lisätietoja valmisteesta sivulla 2175. 05/2016 432FI16PR06683

Relvar Ellipta 92/22 mikrog on tarkoitettu sellaisten keuhkoahtaumatautia sairastavien aikuisten oireenmukaiseen hoitoon, joiden FEV 1 on < 70 % viitearvosta (bronkodilataatiokokeen jälkeen) ja joilla on toistuvia pahenemisvaiheita säännöllisestä bronkodilataattorihoidosta huolimatta. 1 Tuloksia uudesta, uraauurtavasta Salford Lung Study COPD -tutkimuksesta: 2-3 Relvar 92/22 mikrog -hoito vähentää merkitsevästi keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita verrattuna kahdesti vuorokaudessa käytettäviin ICS/LABAhoitoihin. 2 Relvar -hoidon hyödyt potilaallesi 24 tunnin jatkuva teho yhdellä vuorokausiannoksella 4 annostelu helppokäyttöisellä inhalaattorilla 5 92/22 mikrog 92/22 μg inhalationspulver/inhalaatiojauhe/ inhalationspulver fluticasonfuroat/vilanterol flutikasonifuroaatti/vilanteroli flutikasonfuroat/ vilanterol doser annosta Yleisimmin ilmoitetut flutikasonifuroaatti- ja vilanterolihoidon haittavaikutukset olivat päänsärky ja nenänielun tulehdus. Relvar Elliptaa ei pidä käyttää akuuttien astmaoireiden eikä keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden hoitoon. 1 Kuten muihinkin inhalaatiosteroideja sisältäviin lääkkeisiin, myös Relvar-hoitoon liittyy keuhkoahtaumatautipotilailla suurentunut keuhkokuumeen riski. 1,2 Flutikasonifuroaatti ja vilanteroli Toimivaa tehokkuutta Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. 9/2016, FIN/FFT/0026/16 Relvar Elliptan kehitystyössä yhteistyökumppanina toimi Tuotetiedot sivulla 2186.

LÄÄKETIETEELLINEN AIKAKAUSKIRJA 23/2016 PÄÄKIRJOITUS 2161 Vain muutos on pysyvää Pekka Lähteenmäki, Martti Kekomäki, Veikko Koivisto, Kimmo Kontula ja Marjut Ranki-Pesonen KATSAUKSET TEEMA: MUUTOS 2163 Jeesus-lapsi ja maailmanpolitiikan muutokset Raimo Hakola 2193 Lääkärin työpäivä vuonna 2036 Minna Kankuri-Tammilehto, Kirsi Launonen, Jarno Tuominen ja Marko Ahvenainen 2199 Mikä(än) ei muuttua saa Risto Pelkonen 2203 Lääkärijohtaja ja muutos Heikki Wiik 2209 Voiko kirurgeja johtaa? Reijo Haapiainen 2213 Rakkaudesta muutokseen merkintöjä muutosjohtamisesta Timo Salmisaari 2221 Hoidosta parantamiseen Kirmo Wartiovaara ja Timo Otonkoski 2229 Tulevaisuus on nyt uusilla työkaluilla entistä parempia lääkkeitä Taru Blom, Elina Serkkola, Juha Rouru, Mika Mustonen ja Mikko Kuoppamäki Tulevaisuus on nyt uusilla työkaluilla entistä parempia lääkkeitä. Sivu 2229. 2169 Puoskaroinnista lääketieteeseen ja takaisin Marjukka Mäkelä ja Heidi Haapoja 2181 Opiskelijat muuttuvan lääkärikoulutuksen voimavarana Outi Kortekangas-Savolainen, Risto Huupponen, Pekka Kääpä, Erika Österholm, Essi Kymäläinen ja Tatu Kantonen 2187 Tietämys ja data, liittykää yhteen Ilkka Kunnamo Puoskaroinnista lääketieteeseen ja takaisin. Sivu 2169. Joulunumeron artikkelit ovat avoimia kaikille

JOULUNUMERO 2016 TEEMA: Muutos MITÄ NYTTEMMIN 2177 Hiukan insulinista Veikko Koivisto 2177 Aiemmin kuppa, nyt zikavirus Kochin postulaatit ennallaan Marjut Ranki-Pesonen 2178 Syndrooman selvittelyä 100 vuotta sitten ja tänään Kimmo Kontula Metamorfooni luonnossa strateginen selviämiskeino. Sivu 2243. 2239 Hyvä Joulupukki Bill Pekka Lähteenmäki ja Satu Suhonen 2243 Metamorfoosi luonnossa strateginen selviämiskeino Anssi Laurila 2251 Muodonmuutos Ovidiuksen mukaan Kai Mikkonen 2259 Muodon muutoksia kuvataiteissa Maritta Mellais 2263 Suuren muutoksen odotuksessa Jyrki Helve ja Martti Kekomäki VINKEISTÄ VIIHDETTÄ 2267 Tunnetko piilosanat? Pertti Oskala ERIKOISLÄÄKÄRIN UUTISET 2271 Yleislääketiede Juhani Jääskeläinen 2272 Naistentaudit ja synnytysoppi Mika Nuutila 2273 Kliininen farmakologia ja lääkehoito Annikka Kalliokoski 2275 Infektiotaudit Jukka Lumio AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA 2277 Krooninen lymfaattinen leukemia (KLL) Vesa Lindström KIRJEITÄ JA MIELIPITEITÄ 2282 Aikakauskirja ja työterveyshuolto Elina Kupiainen, Satu Rannisto ja Riitta Sauni 2282 Vastine edelliseen Janne Rapola ja Jukkapekka Jousimaa DUODECIMIN TOIMINTAA 2283 Lääkärit ja tutkijat terveysviestijöiksi! Juhani Knuuti Muodon muutoksia kuvataiteissa. Sivu 2259. ILMOITUKSET 2238 Lääkäripäivät 2017 2257 Onko Duodecim-lehden uutiskirje sinulle tuttu? 2158

JOULUNUMERO 2016 TEEMA: Muutos Joulunumeron 2016 kirjoittajat MARKO AHVENAINEN tutkii tulevaisuutta, sillä se on ainoa asia, joka meillä on jäljellä muutettavaksi. Erityisen kiinnostunut hän on tulevaisuustietoisuuden ja -tiedon olemuksesta sekä systeemisen muutoksen ennakoinnista. TARU BLOM on muutosmyönteinen lääkekehityksen pomo, joka on innostunut uusista prosesseista, ideoista ja digitaalisista työkaluista. REIJO HAAPIAINEN, professori (h. c.), on työskennellyt kirurgina vuodesta 1983 lähtien ja toiminut 2000-luvulla Meilahden sairaalan kirurgian vastaavana ylilääkärinä, HYKS:n kirurgian toimialajohtajana, operatiivisen tulosyksikön johtajana ja HYKS:n sairaanhoitoalueen johtavana ylilääkärinä 2015 2016. Vuoden 2016 aikana hän on toiminut STM:n selvitysmiehenä (operatiivisten erikoisalojen tulevaisuuden järjestelyt ja sairaaloiden välinen työnjako). HEIDI HAAPOJA on helsinkiläinen tutkija ja muusikko, jonka väitöskirja käsittelee kalevalamittaista runolaulua nykykansanmusiikin kontekstissa. Kalevalamittaisten runojen lisäksi hän on kiinnostunut kansanperinteen merkityksistä, välittymisestä ja muodoista erityisesti nykykulttuurin piirissä. Heidi lueskelee kirjallisuutta laidasta laitaan ja käy metsäretkillä. RAIMO HAKOLA on Uuden testamentin eksegetiikan dosentti ja yliopistotutkija Helsingin yliopiston teologisessa tiedekunnassa. Hän on tutkinut Johanneksen evankeliumia, Uuden testamentin fariseuskuvia ja antiikinaikaista Galileaa sekä johtanut Horvat Kurin arkeologisia kaivauksia Israelissa. JYRKI HELVE. Kokemusta muutoksesta on. Vuonna 1993 hän sysäsi liikkeelle ketjureaktion, jossa silmäkirurgia muuttui pääosin päiväkirurgiseksi Suomessa. Harrastukset: uusien teknologioiden aiheuttamien nopeiden muutosten ihmettely, kaikenlainen fyysinen ponnistelu, esteettinen ja hyöty puutarha, ruoanlaitto, metsä, tulevaisuustutkimus ja piirustelu. RISTO HUUPPONEN on Turun yliopiston kliinisen farmakolo gian ja lääkehoidon professori. Vuodesta 2010 hän on toiminut myös lääketieteellisen tiedekunnan koulutusdekaanina. MINNA KANKURI-TAMMILEHTO on kliininen geneetikko ja kliininen opettaja, joka tekee tutkimusta rintasyöpägenetiikasta. Vapaa-aikana hän harrastaa perheensä kanssa retkeilyä ja taidemuseoita sekä koneompelua ja suomalaista kirjallisuutta. TATU KANTONEN on viimeisen vuoden opiskelija Turun lääketieteellisestä tiedekunnasta. Hän on ensimmäisiä lääketieteen pedagogisen opintopolun käyneitä opiskelijoita. Vapaa-ajalla Tatu harrastaa Speksi-teatteria, joogaa ja erilaisia järjestöhommia. MARTTI KEKOMÄKI eli KEKO, eläkkeellä monenmoisista tehtävistä. Seurailee sote-sotaa aitiopaikalta, opettaa edelleen terveyden ja talouden saumakohtia alan ammattilaisille. Lähinnä kaipailee metsähommiin ja toivoo sen vuoksi, että sote saataisiin paljojen puheiden jälkeen maaliin. Aikaa jäisi näin asiallisiinkin hommiin. OUTI KORTEKANGAS-SAVOLAINEN on iho- ja suku puoli tautien erikoislääkäri ja dosentti. Vuodesta 2013 lähtien hän on työskennellyt Turun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan koulutuksen tutkimus- ja kehittämisyksikön johtajana. ILKKA KUNNAMO toimii Kustannus Oy Duodecimin EBMeDSpäätöksentukipalvelun päätoimittajana sekä osapäiväisenä terveyskeskuslääkärinä Karstulassa. Hän on osallistunut näyttöön perustuvan hoidon ja terveydenhuollon tiedonhallinnan kehittämiseen sekä tulevaisuuden visiointiin 1980-luvulta lähtien. Kansalaisen älykkäiden omahoitopalvelujen sisältö ja hoidosta saatavan hyödyn yksilöllinen arviointi ovat ajankohtaisimmat hankkeet. Harrastuksia ovat retkeily, melonta, linnut, kasvit, hyönteiset ja luonnonkuvaus. MIKKO KUOPPAMÄKI on neurologi ja dosenttitason tutkija, joka päätyönään kehittää innovatiivisia hoitoja keskushermoston sairauksiin. ESSI KYMÄLÄINEN on keväällä 2016 Turun yliopistosta valmistunut lääketieteen lisensiaatti, joka suorittaa parhaillaan YEK-vaihetta Turussa. Aktiivinen opiskelijatoiminnassa edunvalvonnan ja koulutuksen saralla. PEKKA KÄÄPÄ (prof. emer.) on lastenlääkäri ja neonatologi, jolla on taustalla pitkä kliininen ura. Vuosina 2003 2013 hän on toiminut Turun lääketieteellisessä tiedekunnassa koulutuksen tutkimus- ja kehittämisyksikön (TUTKE) johtajana ja professorina vuodesta 2006 lähtien. KIRSI LAUNONEN toimii kliinisenä hematologina ja päivittää ammattitietämystään aktiivisen hematologiyhteisön koulutuksissa ja työryhmätoiminnassa. Vapaa-aika kuluu lasten ja venäjän sinisen kissan kanssa. Innostuu kaupunkilomista Euroopan suur kaupungeissa, luonnon keskellä ja lempibändien mm. Pariisin kevään keikoista. ANSSI LAURILA väitteli vuonna 1997 eläintieteestä Helsingin yliopistossa. Vuodesta 1999 hän on toiminut Uppsalan yliopistossa, vuodesta 2013 eläinekologian professorina ekologian ja genetiikan laitoksessa. Laurilan evoluutioekologian alaan kuuluva tutkimustoiminta kohdistuu erityisesti siihen, miten perinnölliset sopeumat ja ilmiasun joustavuus auttavat paikallisia populaatiota sopeutumaan elinympäristön paikalliseen ja ajalliseen vaihteluun. 2159 Duodecim 2016;132:2159 60

JOULUNUMERO 2016 TEEMA: Muutos PEKKA LÄHTEENMÄKI on entinen D-lehden gynekologitoimittaja ja Helsingin yliopiston dosentti. Hän on toiminut viimeksi Population Councilin kliinisten HIV-ehkäisytutkimusten johtajana, sitä ennen Leiras Oy:n tutkimus- ja tuotekehitysjohtajana, Väestö liiton seksuaali- ja lisääntymisterveysklinikan ylilääkärinä ja Helsingin yliopiston steroiditutkimuslaboratorion johtajana. MARITTA MELLAIS on taidehistorioitsija, joka toimii amanuens sina Kansallisgalleriassa. Hän on kiinnostunut erityisesti taiteen roolista yhteiskunnassa sekä nykytaiteesta. Toimittaa Duodecim-lehden Galleria-palstaa. KAI MIKKONEN on yliopistonlehtori ja dosentti Helsingin yliopistossa. Hänen tutkimusaiheitaan ovat olleet erityisesti moderni englantilainen ja ranskalainen kirjallisuus, matkakirjallisuus, kerronnan keinojen historia ja teoria, sarjakuvat sekä kuvan ja sanan suhteen kysymykset. Nuoruudessaan hän on väitellyt muodonmuutosaiheesta nykykirjallisuudessa. MIKA MUSTONEN on onkologian lääkekehityksen kapteeni, joka luotsaa miehistöä kohti uusia ja innovatiivisia hoitoja laajan tutkimusyhteistyöverkoston kanssa potilaan ääni ja hoidon tarve merikarttana. MARJUKKA MÄKELÄ on alun perin yleislääkäri, joka 15 vuoden potilastyörupeaman jälkeen ryhtyi miettimään lääkärin työn vaikuttavuutta. Näyttö ja monitieteisyys ovat tulleet tutuiksi Käypä hoito -suositusten parissa ja terveydenhuollon menetelmien arvioinnissa. Niiden lisäksi Marjukka innostuu kuorolaulusta, oopperasta ja puutarhanhoidosta. PERTTI OSKALA on viimeiset 15 vuotta työskennellyt verkkokalvokirurgina ja jäänyt äskettäin eläkkeelle. Oskala on kirjoitellut pikkupojasta asti. Mieltymyksen riimeihin ja sanaleikkeihin hän kertoo saaneensa jo äidinmaidossa. Hänen piilosanaristikoitaan on julkaistu säännöllisesti vuodesta 2005 alkaen. Eläkepäivinä nämä harrastukset jatkuvat entistä aktiivisempina, sen verran kuin aikaa jää lapsenlapsilta ja puutarhalta. TIMO OTONKOSKI on lastentautien ja lasten endokrinologian erikoislääkäri, joka toimii päätyökseen Helsingin yliopistossa lääketieteellisen kantasolututkimuksen professorina. Hänen tutkimustyönsä on suuntautunut monikykyisten kantasolujen mahdollisuuksiin erityisesti diabeteksen hoidossa. Vapaa-aikanaan hän soittaa saksofonia Gamblers-yhtyeessä. RISTO PELKONEN on kollegojensa ja suuren yleisön kunnioittama arkkiatri vuodesta 1995. JUHA ROURU on hermoston rappeumasairauksiin uppoutunut pitkän linjan lääkekehittäjä. Farmakologin sydän sykkii lääke kehityksen haasteille, ja töihin pyöräillessään hän ratkaisee ongelmia myös puhtaalla pohjalaisjärjellä. TIMO SALMISAARI on työskennellyt Eksotessa vuodesta 2009 alkaen. Nykyinen virkanimike on yhteiskunnallisen osallisuuden palvelujen johtaja. Kokonaisuuteen on yhdistetty mielenter veys- ja päihdepalvelut, psykososiaalinen kuntoutus sekä aikuissosiaalityö. Aiemmin hän toimi omassa yrityksessään mm. psykiatrina, psykoterapeuttina, organisaatiokonsulttina, kouluttajana ja työnohjaajana. Kunnostaa vapaa-ajallaan vanhaa maatilaansa tai liikkuu Saimaan luonnossa kalastaen ja metsästäen. ELINA SERKKOLA on translationaalisuuden puolestapuhuja, jolle on muodostunut useamman terapia-alueen vaikutuspiirissä laaja näkemys tulevaisuuden täsmähoidoista ja niihin tarvittavista markkereista. SATU SUHONEN on ollut mukana raskaudenehkäisyn ja perhesuunnittelun käytännön työssä ja kliinisessä tutkimuksessa jo viime vuosituhannelta lähtien, pitkään Kätilöopiston sairaalan perhesuunnittelupoliklinikalla ja vuodesta 2007 Helsingin kaupungin keskitetyn ehkäisyneuvonnan vastuulääkärinä. Hänen työnsä keskeisiä tavoitteita ovat ehkäisypalveluiden kehittäminen sekä palveluntarjoajien ja käyttäjien tietämyksen lisääminen. JARNO TUOMISEN tutkimusalana on tajunnantutkimus, erityisesti muuntuneet tajunnantilat sekä aikatietoisuus. Hän suorittaa tulevaisuudentutkimuksen opintoja, työskentelee osa-aikaisesti psykologina ja on osuuskunta Aatoksen perustajajäsen. Vapaa-ajallaan hän harrastaa lukemista, yhdistystoimintaa ja kuva taiteita. KIRMO WARTIOVAARA on kantasolubiologian dosentti, joka toimii Suomen Akatemian kliinisenä tutkijana, perinnöllisyyslääkärinä HYKS:ssa ja kantasolututkijana Helsingin yliopistossa. Hän toivoo näkevänsä geenikorjauksen menetelmät klinikassa ennen eläköitymistään ja puutarhan ja puunveiston solumorfologiaan siirtymistä. HEIKKI WIIK työskentelee vastuualuejohtajana OYS:ssa. Koulutukseltaan hän on kirurgian ja gastroenterologisen kirurgian erikoislääkäri. Hän on itse toiminut esimiehenä vuodesta 1999 lähtien ja opettanut johtamista eri yhteyksissä viidentoista vuoden ajan. Wiik on myös Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan johtamiskoulutuksen vastuuhenkilö. ERIKA ÖSTERHOLM on kasvatustieteen maisteri ja toimii koulutuksen suunnittelijana Turun lääketieteellisessä tiedekunnassa. Työn painopisteet ovat opetushenkilökunnan pedagogisessa koulutuksessa sekä opiskelijoiden peruskoulutuksen aikaisessa mentoroinnissa. 2160

JOULUNUMERO 2016 PÄÄKIRJOITUS Vain muutos on pysyvää K yl maailma on nii hulluks menny, pääsi länsisuomalaisen 70-vuotiaan rengin suusta 1950-luvun lopulla, kun hän näki ensimmäisen kerran television. Se oli hänen tapansa kuvata muutosta, joka on tämän joulunumeron teemana. Rengin ajatus saattaa olla monen nykyisenkin iäkkäämmän henkilön mielessä. Vaikka muutos on jatkuva prosessi, se tuntuu sosiaali- ja terveysalalla juuri nyt erityisen ajankohtaiselta tietotekniikan nopean kehityksen ja monien poliittisten paineiden alla. Näin joulun alla on erityisen sopivaa tarkastella, millaisessa muutoksessa oltiin Jeesuksen syntymän aikoihin. Raimo Hakola tarkastelee kirjoituksessaan arkeologisista ja eksegeettisistä lähtökohdista sitä, miten eri kulttuurien kohtaaminen ja maailmanpoliittinen tilanne Rooman valtakunnassa vaikutti varhaiskristittyjen kuvaukseen Jeesuksen syntymästä ja toisaalta, miten hänen syntymänsä vaikutti valtakunnan politiikkaan. Lääkintää harrastettiin jo paljon ennen virallista lääketiedettä. Mäkelä ja Haapoja kuvaavat artikkelissaan, miten lääketiede ajoi puoskaroinnin ohi ja muutti sen aseman vaihtoehtolääkinnäksi. Aikakauskirja Duodecimin digitalisoituja vanhoja vuosikertoja selailemalla saa nopeasti kuvan lääketieteen kehityksestä Suomessa. Entisen suositun Mitä nyt palstan innoittamina Veikko Koiviston, Kimmo Kontulan ja Marjut Ranki-Pesosen Mitä nyttemmin -jutut päivittävät muutosta kolmella lääketieteen alalla noin sadan vuoden takaa. Tietomäärän valtava kasvu ja nopeasti kehittyvä tietotekniikka tuovat muutospaineita lääkärikoulutukseen. Maamme viisi lääketieteellistä tiedekuntaa vievät eteenpäin kukin tahoillaan koulutuksen muutosta. Turun yliopistossa keskiöön opetuksen voimavarana on nostettu opiskelijat (Kortekangas-Savolainen ym.). Ilkka Kunnamo kirjoittaa visionäärisesti, millä tavoin muuttuva tietotekniikka tulee muovaamaan ammattiamme lähivuosikymmeninä ja antaa vinkkejä siihen, mitä opetuksen suunnittelussa pitäisi ottaa huomioon. Kankuri-Tammilehto kumppaneineen puolestaan kuvailee lennokkaasti, millainen lääkärin työpäivä muuttuneessa maail massa voisi olla vuonna 2036. Muutos luo myös paineita ja haasteita johtajille. Heikki Wiik toteaa kirjoituksessaan, että arjen johtamista ja muutosjohtamista ei ole voinut enää aikoihin erottaa toisistaan. Vaikka johtamismallit muuttuvat, johtamisen tärkein kohde on kuitenkin ihminen se koskee myös erityisosaajia. Kirurgi Reijo Haapiainen ja psykiatri Timo Salmisaari kertovat omissa artikkeleissaan kokemuksensa johtamisesta toisistaan hyvinkin erilaisissa ympäristöissä. Lääketieteessä on meneillään paradigman muutos monella alueella. Wartiovaara ja Otonkoski kuvaavat kirjoituksessaan, miten tulevaisuudessa on mahdollista yhä useammin parantaa ihmiset pelkän hoitamisen asemesta. Tämän mahdollistaa geeni- ja kanta solu teknologioiden tehostuminen ja täsmentyminen. Parempi ymmärrys eri sairauksien syntymekanismeista auttaa yksilöllistämään hoidot ja mahdollistaa myös uusien, entistä parempien ja spesifisempien lääkkeiden kehitystyön (Blom ym.). Kun tähän yhdistetään nopeasti kasvavan digitaalisen tietomassan (ks. myös Kunnamo), erilaisten uusien merkkiaineiden, kuvantamisen ja laboratoriotutkimusten antama hyöty, lääkkeet voidaan kohdentaa suoraan niistä hyötyville ja vain heille. Näinä niukkoina aikoina ja eritoten juuri joulun alla lienee hyväksyttyä, että apua muutokseen saa pyytää joulupukiltakin. Näin tapahtuu Wartiovaaran ja Otonkosken kirjoituksessa. Lähteenmäki ja Suhonen puolestaan toivovat kirjeessään Ameriikan joulupukki Billiltä ja Melinda-muorilta lahjaa maailman heikkoosaisimmille naisille. Muutosta tapahtuu tietysti lajimme ja ammattimme ulkopuolellakin. Pysyvä muutos bio- 2161 Duodecim 2016;132:2161 2

JOULUNUMERO 2016 PÄÄKIRJOITUS logiassa on eliöiden metamorfoosi. Anssi Laurila kertoo artikkelissaan, miten eliöt ovat luoneet menestyksekkään selviytymisstrategian vaihtamalla metamorfoosin avulla ekologista lokeroaan elämänsä aikana. Muodonmuutoksella on vankka sijansa myös kirjallisuudessa. Kai Mikkosen kirjoitus Ovidiuksesta ja muodonmuutoksista antiikin mytologiassa saattaa innoittaa jonkun ottamaan suomennoksen käteensä vaikka joululukemiseksi. Marita Mellais puolestaan paneutuu kirjoituksessaan muodonmuutoksiin kuvaamataiteessa. Joitakin muutoksia voidaan toivoa ja pelätä samaan aikaan. Helve ja Kekomäki kuvaavat suurta muutosta, jollainen voisi olla oven takana. Energiatalous on maapallon kohtalonkysymyksiä ja ratkaisuja tarvitaan. Mitä kummaa on LENR? Olisiko tässä se oikea? Ja lopuksi onko meidän alallamme jotain, joka ei muutu? Arkkiatri Risto Pelkonen pohtii professiomme kehityskaarta ja tuo esiin asiat, joiden ei soisi muuttuvan. Ne kannattaa palauttaa mieleen taas seuraavaan työvuoteen valmistautuessa. Joulunumeron toimituskunnilla on tietty keskinäinen kilpailu lopputuloksesta. Näin olympiavuonna emme katsoneet sopivaksi vain lähteä koettamaan parastamme ja katsoa, mihin se riittäisi. Panimme tavoitteeksi tehdä D lehden tämän vuoden paras joulunumero. Itse katsomme siinä onnistuneemme. Toivottavasti Sinustakin tuntuu siltä. Hyvää joulua 2016! PEKKA LÄHTEENMÄKI, MARTTI KEKOMÄKI, VEIKKO KOIVISTO, KIMMO KONTULA ja MARJUT RANKI-PESONEN Joulunumeron 2016 toimituskunta Joulunumeron toimituskunta marraskuussa 2016. Vasemmalla istumassa Kimmo Kontula, Pekka Lähteenmäki ja Marjut Ranki-Pesonen. Takana vasemmalla seisomassa Veikko Koivisto ja Martti Kekomäki. Kuva: Maiju Pellinen. 2162

JOULUNUMERO 2016 TEEMA: Muutos Raimo Hakola Jeesus-lapsi ja maailmanpolitiikan muutokset Kertomukset Jeesuksen syntymästä ovat legendanomaisia, mutta niiden sadunomaisen tunnelman alta löytyy viittauksia ajanlaskun alun poliittiseen tilanteeseen. Jeesus syntyi maailmaan, jossa ensin hellenistinen ja myöhemmin roomalainen kulttuuri kohtasivat juutalaisen kulttuurin. Artikkelissa käsitellään sitä, mitä arkeologia paljastaa uusien kulttuuristen vaikutteiden ja juutalaisuuden kohtaamisesta Jeesuksen kotiseudulla, millaiseen yhteiskunnalliseen tilanteeseen Jeesus syntyi ja miten uusi maailmanpoliittinen tilanne näkyi varhaiskristittyjen kuvauksissa hänen syntymästään. Maailmanpolitiikan muutokset auttavat ymmärtämään, kuinka monet joulukertomusten tutut piirteet tarjosivat vaihtoehdon Rooman imperiumin viralliselle propagandalle. K reikkalaisen kulttuurin ja erilaisten itämaisten vaikutteiden sekoitus hellenismi levitti vaikutustaan Palestiinaan Aleksanteri Suuren (356 323 ekr.) valloituksista lähtien. Eri kulttuurien kohtaaminen sujui usein vähitellen ja rauhanomaisesti, mutta ristiriidoilta ei kokonaan vältytty. Jerusalemissa sai alkunsa 170-luvulla (ekr.) kapina, jonka kannattajat vastustivat liian pitkälle menevää hellenisoitumiskehitystä. Kapinaa seuranneiden poliittisten levottomuuksien jälkeen juutalaiset onnistuivat lopulta luomaan kuningaskunnan, joka pysyi itsenäisenä lähes sadan vuoden ajan (n. 140 63 ekr.). Uuden kuningaskunnan valtapiiri levisi myös Jeesuksen kotikulmille. Jeesuksen kotipaikka oli alun perin Nasaret, josta hän muutti julkisen toimintansa alussa Galilean järven rannalla sijaitsevaan Kapernaumin kylään. Kapernaumista noin 10 kilometriä lounaaseen sijaitsi Magdalan kaupunki, jossa viime vuosina on tehty merkittäviä arkeologisia löytöjä. Yksi Jeesuksen naispuolisista seuraajista, Magdalan Maria, oli kotoisin tästä kaupungista. Magdalan kaivaukset ovat tuoneet esiin ensimmäisellä vuosisadalla ennen ajanlaskumme alkua rakennetun kaupungin, joka noudattaa hellenististä kaupunkisuunnittelua (KUVA 1 ja 2) (1,2). Kaivauksissa on paljastunut vesijohtojen KUVA 1. Magdalasta löytynyt pylväin koristeltu suihkulähdehuone; samanlaisia rakennuksia on löydetty hellenistiseltä ajalta esimerkiksi Vähästä-Aasiasta. Kuva: Raimo Hakola, julkaistu Magdala Projectin johtajan Stefano De Lucan luvalla. 2163 Duodecim 2016;132:2163 8

JOULUNUMERO 2016 TEEMA: Muutos KUVA 2. Magdalasta löytynyt käymälä. Julkiset käymälät olivat tärkeitä sosiaalisen kanssakäymisen paikkoja roomalaisessa maailmassa. Kuva: Raimo Hakola, julkaistu Magdala Projectin johtajan Stefano De Lucan luvalla. ja kanavien järjestelmä, joka palveli julkista kylpyläkompleksia. Kylpylästä on löydetty muun muassa lattian alle sijoitettujen tulisijojen avulla lämmitetty lämmin huone (caldarium) sekä useita erilaisia altaita. Kaupungin yksityisasunnoissa oli mosaii kein koristeltuja lattioita, jotka sisältävät hellenistiselle ajalle tyypillisiä koristeaiheita. Kaivauksissa löydetty, hyvin suunniteltu satama todistaa oikeaksi antiikin lähteissä esiintyvät hajanaiset maininnat, joiden mukaan Magdala oli merkittävä paikallisen kalanjalostusteol lisuuden keskus. Monet Jeesuksen opetuslapsista olivat kalastajia, joten on mahdollista, että he ovat tuoneet saaliinsa jatkojalostusta varten Magdalaan. Magdalassa oli juutalaisen yhteisön kokoontumistila, synagoga. Rakennus on ensimmäinen Galileasta löydetty Jeesuksen aikana käytössä ollut synagoga. Magdalan synagogan kaltaiset rakennukset ovat toimineet paikallisen yhteisön kokoontumistiloina, joita on käytetty monenlaisiin tarkoituksiin. Varhaiset synagogat muistuttavat hellenistisestä maailmasta tunnettuja kansankokouksen kokoontumistiloja, joista käytettiin nimitystä buleuterion (3). Magdalan synagogayhteisön vauraudesta todistavat laastille maalatut, roomalaista maalaustyyliä jäljittelevät seinämaalaukset ja geometrisiä kuvioita sisältävät lattiamosaiikit. Synagogasta on löytynyt suorakaiteen muotoinen, neljän jalan varassa seisova pöydän muotoiseksi kaiverrettu kivi. Pöytää on käytetty mahdollisesti alustana lukupulpetille, jota on käytetty, kun synagogassa on luettu juutalaisten pyhiä kirjoituksia. Ainoa vastaavanlainen kivilöytö on tehty myöhäis antiikin aikaisesta synagogasta hieman Magdalan pohjoispuolelta Horvat Kurin kylästä, jonka kaivauksissa Helsingin yliopiston teologinen tiedekunta on mukana (4). Magdalan kaivaukset osoittavat, että ensimmäisellä vuosisadalla (ekr.) Galileassa oli väestöä, joka yhdisti luontevasti juutalaisen uskon hellenistisiin kulttuurisiin vaikutteisiin. Vaikka juutalaisten kuningaskunta oli saanut alkunsa kapinasta vieraita kulttuurivaikutteita vastaan, erityisesti yhteiskunnan juutalainen eliitti omak sui monilla elämänalueilla vai kutteita ajan globaaleista virtauksista. Juutalaista uskoa ja kreikkalaisperäisiä vaikutteita ei aina pidetty toisensa poissulkevina, vaan ainakin osa väestöstä oli kotonaan uudessa monikulttuurisessa ympäristössä. Palestiina osaksi Rooman valtapiiriä Itsenäisen juutalaisen kuningaskunnan olemassaolo päättyi, kun sotapäällikkö Gnaeus Pompeius Magnus (106 48 ekr.) liitti Palestiinan R. Hakola 2164

alueen entistä kiinteämmin Rooman valtakunnan valvontaan vuonna 63 ekr. Alueen roomalaistumiskehitys sai vauhtia, kun Herodes Suuresta (hallituskausi 37 4 ekr.) tuli Rooman vasallikuningas. Herodeksella oli läheiset siteet Roomaan ja erityisesti keisari Augustukseen (hallituskausi 27 ekr 14 jkr.). Herodeksen jälkimainetta on sävyttänyt Matteuksen kertomus Herodeksen toimeenpanemasta Betlehemin lastenmurhasta (Matt. 2:16 18). Kertomukselle ei kuitenkaan löydy tukea mistään muista antiikin lähteistä, ja se lienee syntynyt tarpeesta kertoa Jeesuksen selvinneen lapsena samanlaisesta vainosta kuin Mooses, joka pelastui faraon toimeenpanemasta juutalaisten poikalasten surmaamisesta (2. Moos. 1:15 22). Vastaavia tarinoita kerrottiin muista antiikin suurmiehistä. On historian ironiaa, että esimerkiksi perheenjäse niään surmauttanut ja vanhempana vainoharhaiseksi tullut Herodes muistetaan hirmuteosta, johon hän tuskin koskaan syyllistyi. Arkeo loginen todistusaineisto on laajentanut kuvaa Herodeksesta, joka oli aikaansaava hallitsija ja innovatiivinen rakennuttaja. Ensi töikseen Herodes muutti Samarian kaupungin Sebaste-nimiseksi roomalaiseksi kaupungiksi. Sana Sebastos ( kunnianarvoisa ) oli latinankielisen Augustus-nimen kreikankielinen vastine, jota alettiin käyttää monien kaupunkien nimenä Rooman valtakunnan itäosissa sen jälkeen, kun Augustus oli julistettu keisariksi vuonna 27 ekr. Välimeren rannalle Herodes rakensi keisarin mukaan nimetyn kaupungin Kesarean, jonka sataman nimeksi hän antoi Sebastos (KUVA 3). Sataman aallonmurtajan torneista suurin nimettiin Augustuksen vaimon, Livian, pojan Drusuksen mukaan, jonka Augustus oli ottanut ottopojakseen. Sebastoksen sataman sisääntuloväylää vastapäätä rakennetulla keinotekoisella tasanteella sijaitsi Augustuksen ja Rooman kaupungin suojelusjumalattaren Roman temppeli, joka näkyi kauas merelle (3). Sepforiksen ja Tiberiaan perustaminen Galileaan On historian ironiaa, että esimerkiksi perheenjäseniään surmauttanut ja vanhempana vainoharhaiseksi tullut Herodes muistetaan hirmuteosta, johon hän tuskin koskaan syyllistyi. Herodes Suuri ei hallitusaikanaan ulottanut rakennustoimiaan Jeesuksen kotiseudulle Ga li leaan. Hänen kuolemansa jälkeen Galilean hallitsijaksi tuli yksi hänen pojistaan, neljännesruhtinas Herodes Antipas (hallitsi 4 ekr. 39 jkr.). Antipas sijoitti ensin hallitusalueensa pääkaupungiksi Sepforiksen, joka sijaitsi vain noin viiden kilometrin päässä Jeesuksen lapsuuden ja nuoruuden aikaisesta kotikaupungista Nasaretista. Sepforiksen pääosin juutalainen väes tö oli roomalaismielisempää kuin kaupunkia ympäröivän Galilean maaseudun väestö. Kaupungin asukkaat olivat haluttomia liittymään vuosien 66 70 jkr. kapinaan Roomaa vastaan, mistä johtuen muut galilealaiset halusivat tuhota kaupungin. Roomalaismyönteinen asenne näkyy Sepforiksessa vuosien 67/68 jkr. aikana lyödyissä kolikoissa, joissa kaupungista käytetään kreikankielisiä nimityksiä Neronias ja Eirenopolis. Edellinen on kunnianosoitus keisari Nerolle ja jälkimmäinen tarkoittaa rauhan kaupunkia. Herodes Antipas siirsi vuonna 19 jkr. hallintoalueen sa pääkaupungin Galilean järven rannalle perustamaansa uuteen kaupunkiin, joka sijaitsi noin kahdeksan kilometrin päässä Magdalasta. Kaupungin nimi Tiberias kertoo, että Antipas rakensi kaupungin kunnioittaakseen Augustuksen jälkeen valtaan noussutta keisari Tiberiusta (hallituskausi 14 37 jkr.). Juutalaisen histo rioitsija Josefuksen mukaan Antipas rakennutti Tiberiaaseen stadionin, torin eli forumin, hallintopalatsin ja mahdollisesti myös kylpylän, jossa voitiin hyödyntää Tibe riaan kuuluisia rikkipitoisia lämpimiä vesilähteitä. Josefuksen mukaan Antipaan rakentamassa palatsissa oli eläinaiheisia koristeita, mitä pidettiin tuolloin juutalaisen lain vastaisena. Tämä johti osaltaan siihen, että palatsi poltettiin juutalaissodan aikana. Edellä esitelty arkeologinen ja kirjallinen lähdeaineisto osoittaa, kuinka ensin hellenistinen ja myöhemmin roomalainen kulttuuripiiri 2165 Jeesus-lapsi ja maailmanpolitiikan muutokset

JOULUNUMERO 2016 TEEMA: Muutos KUVA 3. Herodeksen rakentaman Kesarean kaupunkikuvaan kuului vasemmalla näkyvä palatsi, hevoskilpailuja varten rakennettu hippodromi (oik.) ja taustalla näkyvän ristiretkien ajalta peräisin olevan linnoituksen paikalla sijainnut satama. Kuva: Jaakko Haapanen, Haapanenphotography. ulotti vaikutuksensa Jeesuksen kotiseudulle ajanlaskun taitteessa. Uudenlainen yhteiskunnallinen ja kulttuurinen todellisuus heijastui siihen, miten varhaiskristityt ymmärsivät uskonsa Jeesukseen Jumalan Poikana ja maailman Vapahtajana ja miten he tästä uskostaan muille kertoivat. Ja syntyi Neitsyt Mariasta Jeesuksen ja hänen seuraajiensa julistus nousi Vanhassa testamentin pohjalta, mutta monet juutalaiset uskonnolliset käsitykset saivat uuden merkityksen, kun niitä verrattiin kreikkalaisroomalaisessa kulttuuripiirissä yleisiin uskomuksiin. Tämä näkyy myös kertomuksissa Jeesuksen syntymästä. Raamatuntutkimuksessa on jo pitkään huomattu, kuinka huomattavasti Matteuksen (Matt. 1 2) ja Luukkaan (Luuk. 1 2) kuvaukset Jeesuksen syntymästä eroavat toisistaan. Kertomuksia on mahdotonta luontevasti yhdistää toisiinsa, eikä niiden pohjalta voi hahmotella historiallisesti luotettavaa kuvaa Jeesuksen syntymästä (5,6). On kuitenkin mahdollista tarkastella sitä, miten Jeesuksen kertomukset heijastelevat oman aikansa kulttuurisia vaikutteita. Sekä Matteuksen että Luukkaan syntymäkertomusten mukaan Maria synnyttää Jeesuksen, vaikka on vielä neitsyt. Nämä ovat ainoat Uuden testamentin kohdat, joissa neitseestäsyntyminen mainitaan. Uuden tes tamentin varhaisin kirjoittaja, Paavali, ei tätä ajatusta tunne, ei myöskään evankeliumeista varhaisin, Markuksen evankeliumi. Jeesuksen neitseestäsyntyminen ei ollut osa varhaisimpien Jeesuksen seuraajien uskomusmaailmaa, vaan usko siihen on syntynyt siinä vaiheessa, kun kristityt alkoivat tulkita Jeesuksen elämää omasta kulttuuripiiristään tuttujen käsitysten valossa (7). Ajatus, että nainen tulee raskaaksi jumalallisen voiman vaikutuksesta ilman sukupuoliyhteyttä miehen kanssa, oli verrattain yleinen kreikkalais-roomalaisessa kulttuurissa. Tämä myytti liitettiin kuuluisien kuninkaiden (Romulus, Aleksanteri Suuri) tai filosofien (Platon, Pythagoras) syntymään (6). Kertomalla Jeesuksen syntyneen neitseestä kristityt korostivat hänen ainutlaa- R. Hakola 2166

tuisuuttaan hyödyntämällä omassa maailmassaan tunnettua kertomusaihetta. Joulun lapsi ja keisarillinen propaganda Luukkaan kertomuksessa Jeesuksen syntymästä on monia yhtymäkohtia kreikkalaisroomalaisessa maailmassa yleisiin käsityksiin. Luukas kertoo Jeesuksen syntymän liittyneen keisari Augustuksen toimeenpanemaan yleiseen verollepanoon (Luuk. 2:1). Tämän voi ymmärtää siten, että Luukas halusi lukijansa asettavan Jeesuksen aikansa globaaliin viitekehykseen. Joulukertomuksesta käy ilmi varhaiskristittyjen usko Jeesukseen Jumalan Poikana, kun enkeli julistaa Marialle Jeesuksen olevan odotettu, Daavidin kuninkaalliseen sukuun kuuluva messias ja Jumalan Poika: Sinä tulet raskaaksi ja synnytät pojan, ja sinä annat hänelle nimeksi Jeesus. Hän on oleva suuri, häntä kutsutaan Korkeimman Pojaksi, ja Herra Jumala antaa hänelle hänen isänsä Daavidin valtaistuimen. Lapsi, joka syntyy, on pyhä, ja häntä kutsutaan Jumalan Pojaksi. (Luuk. 1:31 35). Puhe Jeesuksesta Juma- Kristityt panivat toivonsa siihen, että vaatimattomiin oloihin syntynyt poikalapsi toisi lopulta maailmaan todellisen rauhan. Kristityt uskoivat Jeesuksen, ei keisarin, olleen todellinen Israelin kansan ja koko maailman vapahtaja. lan Poikana sai uusia merkitysvivahteita roomalaisessa maailmassa. Keisari Augustuksena myöhemmin tunnettu Octavius esiintyi ottoisänsä Julius Caesarin ainoana laillisena perillisenä ja käytti nimeä C. Julius Divi Filius Caesar eli C. Julius Caesar, Jumalan Poika. Augustuksesta ryhdyttiin käyttämään yleisesti latinankielistä nimitystä Divi filius, joka valtakunnan itäisissä osissa käännettiin kreikankielisellä termillä hyios tū theū ( Jumalan Poika). Muun muassa monet piirtokirjoitukset osoittavat, kuinka myöhemmät keisarit käyttivät termiä itsestään ja pyrkivät näin esiintymään jumaliksi korotettujen edeltäjiensä nimissä ja perustelemaan näin omaa valta-asemaansa. Kristittyjen usko Galilean maaseudulta kotoisin olevaan Jumalan Poikaan haastoi käsi- tyksen keisarista Jumalan poikana tarjoamalla sille vaihtoehdon. Jeesuksen syntymäkertomuksessa esiintyy myös toinen termi, joka oli yleinen keisarillisessa ideologiassa. Evankelista Luukas kuvaa enkeleiden julistaneen Betlehemissä laumaansa vartioineille paimenille: Tänään on teille Daavidin kaupungissa syntynyt Vapahtaja (Luuk. 2:11). Kohdassa käytetään pelastajaa tai vapahtajaa merkitsevää kreikankielistä sanaa sōtēr, jota kreikkalaisessa maailmassa käytettiin useiden hädästä pelastavien tai sairaudesta parantavien jumalien lisänimenä. Esimerkiksi lääkintätaidon jumalaa Asklepiosta kutsuttiin kaikkien ihmisten pelastajaksi. Monet Aleksanteri Suuren jälkeen tämän valtakuntaa hallinneet kuninkaat tunnettiin lisänimellä Sōtēr. Ajanlaskun ensimmäiseltä vuosisadalta alkaen termi sōtēr liitettiin erityisesti Rooman valtakunnan itäisissä osissa monissa piirtokirjoituksissa Rooman keisareihin. Kristityt kuitenkin uskoivat Jeesuksen, ei keisarin, olleen todellinen Israelin kansan ja koko maailman vapahtaja. Luukkaan mukaan paimenille ilmestyneet enkelit julistivat: Jumalan on kunnia kor keuksissa, maan päällä rauha ihmisillä, joita hän rakastaa (Luuk. 2:14). Augustuksen lopetettua valtakuntaa kuluttaneen sisällisosan rauhasta tuli keskeinen osa Rooman valtion ideologiaa. Augustus pystytti Roomaan rauhan alttarin (Ara Pacis) juhlistaakseen valtakunnan sisäistä sopua ja järjestystä. Myöhemmät keisarit valmistuttivat kolikoita, joiden toisella puolella oli rauhan alttari, ja korostivat näin saavutuksiaan rauhan tuojina. Se, mikä merkitsi rauhaa Rooman valtaeliitin näkökulmasta, ei kuitenkaan merkinnyt rauhaa kaikille. Nykyisen Skotlannin alueella roomalaisia vastaan tais telleen ja heille tappion kärsineen sotapäällikkö Calgasuksen kerrotaan todenneen katkerasti, että roomalaiset tekevät maasta aution ja kutsuvat sitä rauhaksi. Kristityt elivät maailmassa, jossa sanottiin vallitsevan rauha, mutta heidän kokemuksensa oli toinen. 2167 Jeesus-lapsi ja maailmanpolitiikan muutokset

JOULUNUMERO 2016 TEEMA: Muutos He panivat toivonsa siihen, että vaatimattomiin oloihin syntynyt poikalapsi, joka myöhemmin julisti Jumalan valtakuntaa ja joutui roomalaisen valtakoneiston teloittamaksi, toisi lopulta maailmaan todellisen rauhan. Lopuksi Edellä annetut esimerkit osoittavat, kuinka monet juutalaisuudesta nousevat ja Jeesus-lapseen liitetyt käsitykset oli mahdollista ymmärtää vaihtoehtona Rooman valtion viralliselle propagandalle. Kristinusko syntyi ja kehittyi Rooman valtapiirissä, ja näin kristittyjen usko Jeesukseen Jumalan Poikana ja maailman Vapahtajana haastoi käsityksen, että keisari oli maailmaan rauhan tuonut Jumalan Poika ja Pelastaja. Tämä kristilliseen identiteettiin liittynyt vastakulttuurinen korostus on selvästi näkyvissä Marian kiitosvirressä, jonka evankelista Luukas on laatinut Vanhan testamentin esi kuvien pohjalta: Hänen kätensä on tehnyt mahtavia tekoja, hän on lyönyt hajalle ne, joilla on ylpeät ajatukset sydämessään. Hän on syössyt vallanpitäjät istuimiltaan ja korottanut alhaiset. Nälkäiset hän on ruokkinut runsain määrin, mutta rikkaat hän on lähettänyt tyhjin käsin pois. (Luuk. 1:51 53.) RAIMO HAKOLA, dosentti, yliopistotutkija Helsingin yliopisto, teologinen tiedekunta SIDONNAISUUDET Kirjoittajalla ei ole sidonnaisuuksia KIRJALLISUUTTA 1. Hakola R. Jeesuksen ajan Galilea arkeologian valossa. Kirjassa: Luomanen P, Jokiranta J, Lehtipuu O, toim. Johdatus sosiaalitieteelliseen raamatuntutkimukseen. Suomen Eksegeettisen Seuran julkaisuja 105. Helsinki, Suomen eksegeettinen seura, 2013, s. 241 57. 2. De Luca S, Lena. A. Magdala/Taricheae. Kirjassa: Fiensy DA, Strange JR., toim. Galilee in the late second temple and mishnaic periods, Vol. 2: The archaeological record from cities, towns, and villages. Minneapolis: Fortress Press 2015, s. 280 342. 3. Hakola R, Pakkala J. Kristinuskon ja juutalaisuuden juuret: arkeologian näkökulmia. Helsinki: Kirjapaja, 2008. 4. Zangenberg, JK, Münger S, Hakola R, Mc- Cane BR. The Kinneret regional project excavations of a byzantine synagogue at Horvat Kur, Galilee, 2010 2013: A preliminary report. Hebrew Bible and Ancient Israel 2:4 (2013):557 76. 5. Aejmelaeus L. Kristinuskon synty: Johdatus Uuden testamentin taustaan ja sanomaan. Helsinki: Kirjapaja, 2007, s. 155 63. 6. Lincoln AT. Born of a virgin: reconceiving Jesus in the Bible, tradition, and theology. Grand Rapids, Michigan: Eerdmans, 2013. 7. Räisänen H. Begotten by the holy spirit. Kirjassa: Nissinen M, Uro R, toim. Sacred marriages: the divine-human sexual metaphor from Sumer to early christianity. Winona Lake, Indiana: Eisenbraums 2008, s. 321 41. R. Hakola 2168

JOULUNUMERO 2016 TEEMA: Muutos Marjukka Mäkelä ja Heidi Haapoja Puoskaroinnista lääketieteeseen ja takaisin Virallinen lääketiede, ammattimainen kansanlääkintä ja populaarimedisiina elävät yhteisöissä rinnakkain. Niiden käytännöt hoidon vaikuttavuuden osoittamisessa ovat erilaiset, samoin vaatimukset siitä, kenellä on oikeus tutustua näyttöön ja soveltaa sitä hoitoon. Puoskareita, häikäilemättömiä oman edun tavoittelijoita on sekä lääkärien että muiden parantajien joukoissa. Näytön käsite ja saatavuus ovat muuttuneet vuosisatojen saatossa, ja parhaillaan on menossa uusi, suuri murros, kun tietoverkkojen runsaat sisällöt ja nettiyhteisöjen voima siirtelevät virallisen ja epävirallisen hoidon rajoja. L ääkärin toiminnan perustana ovat diagnoosi ja käsitys sen vaikutuksesta potilaan ennusteeseen, tieto hoitojen ennustetta muuttavasta vaikutuksesta sekä taito pohtia niitä potilaan kanssa hänen tilanteeseensa soveltaen. Näitä lääkärintaidon elementtejä osataan eritellä ja analysoida yhä paremmin. Se onkin tarpeen, sillä tekniikan kehitys on vauhdikasta. Sekä diagnostiset että hoitokeinot ovat lisääntyneet huimasti, ja tieto hyvän kommunikaa tion merkityksestä hoitoprosessissa antaa myös tehokkaita työvälineitä. Näyttö kuuluu lääkärin arkeen. Tämä meille itsestään selvä tilanne on kuitenkin nuori. Viimeisin pitkä askel kohti näyttöön perustuvaa lääketiedettä otettiin, kun hoidon vaikuttavuutta alettiin kuvata yhtenäisin menetelmin yli tauti- ja ikäryhmien. Keskustelu näytön laadusta alkoi kliinisen epidemiologian metodien kehittyessä 1980-luvulla (1), ja vähitellen näytön käsite vakiintui vaikka sen merkityksestä kiistelläänkin (2). Kansanlääkinnällä, kansanparannuksella tai etnomedisiinalla tarkoitetaan lääketieteen ulkopuolelle jäävää lääkinnällistä tietoa ja taitoa (3). Perheparannus on virallisen lääkinnän ulko puolella tapahtuvaa, perhepiiriin jäävää suurten väestöryhmien toimintaa. Siinä tehdään tavallisesti pikku vaivojen ensimmäisiä, yksinkertaisia parannustoimia (3). Kansanperinteen tutkimuksessa kansanlääkinnän käsitteellä viitataan usein niin sanottuihin perinteisiin tai esimoderneihin menetelmiin, käsityksiin ja suullisesti kulkeneisiin taitoihin. Nykyään ammattimaisen kansanlääkinnän synonyymina voidaan pitää esimerkiksi termiä uskomushoito, mikä lääketieteen kontekstissa tavallisesti tarkoittaa hoitoa, jonka vaikutuksia ei ole osoitettu (TAULUKKO 1). Usein varsin kielteisessä mielessä käytetty sana puoskari puolestaan tarkoittaa taitamatonta lääkäriä tai lääkäriä teeskentelevää huijaria, joka siis toimii vailla riittävää lääketieteellistä osaamista tai valtuutusta. Puoskari saattaa tavoitella hyötyä itselleen myös tarjoamalla vaikuttamatonta hoitoa. Puoskareita on aina ollut sekä lääkärien että kansanparantajien joukossa. Tuore suomalainen esimerkki on vailla tutkintoa lääkärinä toiminut mies, joka tuomittiin vankeuteen (4). Myös perheparannuksen voidaan ajatella muuttuvan puoskaroinniksi, jos käytetään potentteja, mahdollisesti haitallisia hoitoja. Artikkelissa käsitellään lääketieteen ja kansanlääkinnän rajoja ja vuorovaikutusta. Tarkastelemme, millaista näyttöä hoidon vaikutuksesta on Suomessa edellytetty profession ja toisaalta kansan parissa keskiajalta alkaen, taudinmäärityksen jälkeiseen päättelyyn ja hoitoon keskittyen. Pohdimme virallisen lääketieteen ja kansanlääkinnän näkökulmista, miten tietoa on ollut saatavilla ja kuka voi sitä soveltaa. 2169 Duodecim 2016;132:2169 75

JOULUNUMERO 2016 TEEMA: Muutos TAULUKKO 1. Kansanlääkinnän termejä ja rinnakkaiskäsitteitä. Näitä termejä käytetään folkloristiikan ja lääketieteellisen antropologian tieteenaloilla, eikä kaikille toistaiseksi ole vastineita lääketieteen terminologiassa (3,6). Kansanlääkintä (etnomedisiina, kansanparannus, perinteinen lääkintä) Populaarimedisiina Perheparannus Ammattimainen kansan lääkintä (kansanparantajasektori) Tietäjä Uskomushoito, vaihtoehtolääkintä Homeopatia Puoskari Lääketieteen ulkopuolelle jäävä lääkinnällinen tieto ja taito; termeillä viitataan usein suullisesti periytyvään tietoon ja historialliseen kontekstiin. Kansanlääkinnän osa-alue, tarkoittaa alun perin hoitoa kotiympäristössä ilman ammattiapua, nykyisin laajentunut esim. verkkokeskusteluihin terveydestä. Populaarimedisiinan muoto, käytetään toisinaan sen synonyymina. Muiden kuin lääketieteellisen koulutuksen saaneiden henkilöiden antama hoito; viittaa usein historialliseen kontekstiin, Suomessa esim. kyläyhteisöjen tietäjiin. 1900-luvun alkuun asti Suomen alueella kyläyhteisöissä toiminut parantaja, jolla ajateltiin olevan salatun tiedon lahja. Tieteelliseen tutkimukseen perustuvan lääkinnän ulkopuolelle jäävät hoitomenetelmät, viittaa usein nykyajan kontekstiin. Koululääketieteen ulkopuolinen oppi, jonka mukaan tauti voidaan parantaa pienellä määrällä sellaista ainetta, joka suurena määränä aiheuttaa kyseisen taudin oireita; ei perustu tieteelliseen näyttöön. Laittomasti tai taitamattomasti lääkärintointa harjoittava henkilö; käytetään usein halventavassa merkityksessä. Lääketieteen ja kansanlääkinnän yhteiset juuret Kansanlääkinnän tutkimuksen klassikko, Elias Lönnrotin väitöskirja vuodelta 1832 esittelee suomalaisten maagisia parannuskeinoja (5). Tietäjiä eli kyläyhteisöissä toimivia parantajia oli vielä Lönnrotin aikaan kaikkialla maassa. Tietäjät olivat tavallisia kyläyhteisön jäseniä, miehiä tai naisia, joilla ajateltiin olevan salatun tiedon lahja. He tunsivat lukujen eli loitsujen ohella muita parannuskeinoja, riittejä ja seremonioita. Tietäjyys periytyi usein suvussa, ja tietäjän merkittävin tehtävä oli sairauksien ennaltaehkäisy ja parantaminen. Loitsujen tehon ajateltiin perustuvan sanan voimaan eli prosessiin, jossa sanojen ääneen lausuminen teki sanotun olevaksi (5, 6). Parannusmagialla pyrittiin torjumaan tai poistamaan tauteja; ihmiselle vaaraa aiheuttavia tekijöitä vastaan piti suojautua ennalta. Poistettavat taudit taas olivat joko jonkun jumalan lähettämiä omia tauteja tai pahantahtoisen asettamia panentatauteja. Jälkimmäisiin tietäjä saattoi vaikuttaa, mutta jumalantaudit johtivat aina kuolemaan (5). Sama tautien luonteen kolmijako esiintyy monissa kulttuureissa. Hoitovalikoimakin oli kolmijakoinen: lääkkeet, taikuus ja uskonto. Suomen oloissa keskiajalta 1800-luvulle virallisen lääketieteen, kansanlääkinnän ja kirkon maailmankuvien taustalla vaikuttivat toisiaan muistuttavat uskomukset sairauden synnystä: sairauden aiheuttajan katsottiin paikantuvan johonkin ihmiskehon ulkopuolelle, esimerkiksi elämäntapoihin, jotka vaikuttavat ruumiinnesteisiin (humoraalipatologia), myrkylliseen ilmaan (miasmateoria), yliluonnollisiin olentoihin tai Jumalaan (kansanlääkintä, kristinusko). Ihmisen ajateltiin ylipäänsä olevan luonnon tai Jumalan armoilla, mihin tyydyttiin. Esimodernia lääketiedettä tutkinut antropologi Rivers katsoi lääketieteen kasvaneen taikuuden ja uskonnon helmoissa, kunnes luonnontiede pääsi voitolle ja alkoi tarkastella ihmistä osana luontoa sekä tauteja luonnontieteen selitettävissä olevina ilmiöinä (7). Mitä oli ennen näyttöä? Lääketieteen ideologisena perustana näyttö on nuori käsite. Ennen 1800-lukua Suomessa oli erittäin vähän virallista lääketiedettä edustavia lääkäreitä, ja näihin suhtauduttiin epäilevästi. Ensimmäinen kokonaan Turun akatemiassa opiskellut lääkäri valmistui vasta vuonna 1742 M. Mäkelä ja H. Haapoja 2170

(8). Vielä uskonpuhdistuksen jälkeen lääkärien ajatteluun vaikutti alkujaan antiikin Kreikassa kehittynyt humoraalipatologia eli oppi ruumiissa vaikuttavista nesteistä ja voimista. Opilla oli paljon yhteistä kansanuskon maailmankuvan kanssa, ja kansanlääkinnässä toteutettiin humoraalipatologian näkemyksiä esimerkiksi kuppauksen muodossa. Lääkärien, kätilöiden ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten määrä kasvoi hiljalleen ja lääketieteen paradigmassa siirryttiin valistuksen myötä luonnontieteelliseen ajatteluun. Tapa todistaa syyn ja seurauksen yhteys vakiintui. Paljon oli kuitenkin tutkimatta, ja kun näyttöä koottiin, olivat menetelmät usein heikkoja: aineistot olivat pieniä, takautuvia tai muuten vinoutuneita. Hoitokokeiluja tehtiin avoimina, ilman vertailuryhmää. Nykymuotoiset satunnaistetut kokeet alkoivat vasta 1950-luvulla. Vielä silloinkin Suomessa oli suhteellisen niukasti lääkäreitä ja pääsimme muiden teollisuusmaiden lääkäritiheyteen vasta 1980-luvulla. Oli lääkäreitä tai ei, tauteja ihmisillä on aina ja samoin yritystä muuttaa niiden luonnollista kulkua. Ympäri maailman lääkintäjärjestelmät jakautuvat yhteiskunnissa kolmeen sektoriin: perheparannukseen eli populaarimedisiinaan, ammattimaiseen kansanlääkintään ja viralliseen lääkintään (3). Niiden järjestäytymistapa ja tietoperusta eroavat toisistaan selvästi (TAULUK- KO 2). Virallisen medisiinan yhteisö noudattaa omia sääntöjään sekä tiedon tuottamisessa että sen käytössä, kansanlääkintä on näytön ja sen laadun suhteen suurpiirteisempää. Virallinen lääketiede on vuosisatojen ajan ollut institutionaalisesti järjestäytynyttä, kun taas kansanparannus eli kaksi muuta aluetta jäävät vähemmän organisoiduksi toiminnaksi ihmisten koteihin, internetin keskustelupalstoille ja yksittäisten ammatinharjoittajien tai parantajien piiriin. Järjestelmät eivät kuitenkaan ole toisilleen vastakkaisia vaan toimivat vuorovaikutuksessa, ja niiden väliset rajat ovat liukuvia. Virallinen terveydenhuolto tarjoaa myös kansanlääkinnästä tuttuja menetelmiä esimerkiksi apteekeissa tai puhelinneuvonnassa, kun potilaat kaipaavat opastusta lieviin, itsestään paraneviin vaivoihin (kuume, päänsärky, ripuli). Kansan parista tutut hoitokeinot, kuten osteopatia, voivat järjestäytymisen kautta nousta viralliseen asemaan. Hoitojen tarvitsijat voivat myös käyttää virallista lääketiedettä rinnan tai vuorotellen kansanlääkinnän menetelmien kanssa, molempia arvostaen (KUVA). Virallinen lääketiede ja kansanlääkintä ovat olleet vuorovaikutuksessa kautta aikojen. TAULUKKO 2. Lääkinnällisen tiedon perustan kehitys eri lääkintäjärjestelmissä. Aikakausi Keskiaika 1800- luku 1950- luku 1980- luku 2010- luku Lääkintäjärjestelmä Virallinen lääkintä Humoraalipatologia, uskomukset, kirjoitetut tekstit, luostarit, yliopistot, ammattikunnan perinne Lääketieteellinen tutkimus, yliopistot, ammattilehdistö, oppikirjat, ammattikunnan perinne Aiemman lisäksi satunnaistetut kokeet, tiedonhakujärjestelmät Aiemman lisäksi näytön määritelmä, systemoidut katsaukset, sähköiset tietokannat Ammattimainen kansanlääkintä Uskomukset, myytit, suullinen perinne Aiemman lisäksi tiedon keräystä, populaarijulkaisuja Aiemman lisäksi organisoituvaa koulutusta Edellisten lisäksi internetin tietolähteet sekä keskustelupalstat Perheparannus Kuten yllä Aiemman lisäksi populaarijulkaisuja 2171 Puoskaroinnista lääketieteeseen ja takaisin

JOULUNUMERO 2016 TEEMA: Muutos Näyttö ja sen soveltajat KUVA. Parantajan sauva Meksikosta 1990-luvulta. Suomalainen vaihtoehtolääkintää käyttävä taiteilijapariskunta oli lähdössä vuodeksi Meksikoon työskentelemään. Matkan aikana he aikoivat asua teltassa 2- ja 4-vuotiaiden lastensa kanssa, joita vaihtoehtolääkinnän periaatteiden mukaan ei ollut rokotettu lainkaan. Perhe hakeutui omalääkärinsä pakeille käymään keskustelua polio-, jäykkäkouristus- ja muiden rokotusten hyödyistä ja haitoista; muutaman päivän pohdinnan jälkeen vanhemmat päättivät suojata lapsensa perusrokotuksin. Matka sujui ongelmitta ja omalääkäri sai tuomisiksi kollegan sauvan. Kuva: Klaus Witt Paraikaa on meneillään suuri muutos: lääketiede sekularisoituu eli maallistuu, kun tieto tautien oireista, diagnoosikeinoista ja hoidoista on internetin kautta kaikkien saatavilla. Apteekin hyllyltä saa välineitä omadiagnoosiin ja itsehoitoon, kuten raskaustestejä ja jälkiehkäisyvalmisteita, punkkipihtejä ja melatoniinia. Netin valikoima geenitesteineen on huimasti laajempi ja vain kasvaa. Vaikka diagnoosi sattuisi olemaan oikea, ei paraskaan näyttö silti yksinään takaa vaikuttavaa ja turvallista hoitoa. Maallikoiden toiminta informaation palasten varassa kasvattaa puoskaroinnin kaltaisen toiminnan riskiä. Tiedon ja toimintavaltuuksien auktorisointijärjestelmät erottavat lääketieteen muista parannusmenetelmistä. Näyttöön perustuva lääketiede (evidencebased medicine, EBM) yhdistää kliinisen kokemuksen ja parhaan saatavilla olevan näytön, joka perustuu systemaattiseen tutkimukseen (9). Tämä 20 vuotta vanha määritelmä on vakiintunut lääketieteellisten päätöstemme perustaksi. Paras saatavilla oleva tarkoittaa Suomessa Käypä hoito -suosituksia ja muuta Terveysportin sisältöä, joka on potilastyössä kliinikon ulottuvilla. Näytön luokitus on osa lääketieteen virallista rakennetta, ja sitä käytetään tuomioistuimissa asti. EBM:n tärkeä toinen puoli, kliininen kokemus, kertyy potilastyössä. Lääkärintyön käytännön taitoja opitaan kisälliperinteen tapaan mestarien rinnalla, mutta modernimmin myös simuloinnin ja interaktiivisen koulutuksen keinoin. Suullinen perinne jäi ensin kirjoitetun ja sitten digitalisoidun tiedon varjoon. EBM-ajattelun vanavedessä on ollut helpompi kyseenalaistaa vanhoja käytäntöjä, joten hoitopäätöksen argumentiksi ei enää aikoihin ole riittänyt talon tapaan vetoaminen. Kansanlääkinnässä ei ole kysytty näytön laatua vaan hoidon antajan uskottavuutta. Perheparannuksen taitajat ovat usein olleet naisia, jotka hallitsivat pienet toimenpiteet. Hoito on ollut kotona tai naapurissa nähdyn toistoa: äiti tai mummi laittoi kylmän kääreen kipeään kohtaan ja niin tekee tytärkin. Ammattimaisen kansanlääkinnän kenttään kuuluva tietäjä oli kyläyhteisöissä toimiva parantaja, jolla ajateltiin olevan salatun tiedon lahja. Tietäjät tekivät ja käyttivät myös erilaisia rohtoja. Parannuksen ajateltiin syntyvän samasta asiasta, mistä tautikin sai alkunsa. Niinpä esimerkiksi palovamman parannusloitsuissa lausuttiin ääneen tulen syntysanat (TAULUKKO 3). Parannussanoja tuntemattomilta Taitotieto siirtyi ennen suullisena perinteenä perhepiirissä tai mestarilta kisällille, mutta nykyään internet on lääkintätiedonkin valtatie. Verkossa modernit tietäjät voivat joko paljastaa tai salata henkilöllisyytensä. Neuvojen taustal- M. Mäkelä ja H. Haapoja 2172