ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI



Samankaltaiset tiedostot
Vakava kiilautumistapaturma hississä Oulussa

Onnettomuustutkintaraportti

Onnettomuustutkintaraportti

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

Heikki Viitala ONNETTOMUUSTUTKINTA- RAPORTTI 036ON009 ONNETTOMUUSTUTKINNAN TIIVISTELMÄ

Talonrakennus/Peruskorjaus YTOT 1/00. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto Sähkötyö- ja hissitapaturmista sekä niiden syistä

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Antti Savola Hissiturvallisuusviranomaisen ajankohtaisasiat. Hissiseminaari 2019

2

S HISSIEN TARKASTUS. Turvatekniikan keskus 1. YLEISTÄ 2. HISSIN TARKASTUKSET Tarkastukset ennen hissin käyttöönottoa 23.5.

opas hissillä turvallisesti

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 7 Sähkö ja hissit

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2013

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2015

KONE Kuntotutkimus. Ammattilaisen arviointi hissin nykytilasta. Tehokasta kiinteistönhoitoa

OTIS HISSIEN MODERNISOINTI- REFERENSSEJÄ

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Johdanto

Tukes-ohje S (6)

Toimialan onnettomuudet 2009

Toimialan onnettomuudet 2014

Ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinta turvallisuuden edistäjänä. Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

Apuvälinemessut

Muut kaivoksissa sattuneet onnettomuudet Muut kuin työtapaturmat (esim. tulipalot). Luvussa mukana myös kuolemaan johtaneet onnettomuudet.

LVI-asentajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma Rovaniemellä

Tukes-ohje S (5)

Onnettomuustutkintaraportti dnro 968/ /2016

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Hissit

Onnettomuustutkinta turvallisuuden kehittäjänä

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Työntekijöiden altistuminen väkeville hajukaasuille Stora Enso Oyj:n Veitsiluodon tehtailla 7.11.

HISSIN JA TURVAKOMPONENTIN OLENNAISET TERVEYS- JA TURVALLISUUSVAATIMUKSET

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen

Muut kaivoksissa sattuneet onnettomuudet Muut kuin työtapaturmat (esim. tulipalot). Luvussa mukana myös kuolemaan johtaneet onnettomuudet.

Toimialan onnettomuudet 2013

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 5 a Vaaralliset kemikaalit

Turvallisuustutkinnan havainnot ja suositukset

LUOTETTAVA hissi asuintaloihin. KONE MonoSpace 300

Ohje S (10)

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Painelaitteet

Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

OTIn ennakkotiedot alkoholionnettomuuksista 2017

OTIn ennakkotiedot alkoholionnettomuuksista 2016

Hangon liikenneturvallisuussuunnitelma: Onnettomuustarkastelut

Lapinjärven liikenneturvallisuussuunnitelma: Onnettomuustarkastelut

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Sähkötapaturmat ja sähköpalot

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

Huom. Kansainvälisten ADR/RID-määräysten mukaan toimivaltaisen viranomaisen on poistettava tämä kansilehti ennen raportin lähettämistä eteenpäin.

Tiitus SIRIO HYDRAULINEN KEVYTHISSI PIENKERROSTALOIHIN JA OMAKOTITALOIHIN

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

PERUSKORJAUSSELVITYKSIÄ, ILMANVAIHDON SELVITYSTYÖ

Pyörätuolihissit. Helsinki kaikille -projekti, Vammaisten yhdyskuntasuunnittelupalvelu (VYP) ja Jyrki Heinonen

Metrojunien törmääminen Helsingin Itäkeskuksessa Tutkintaselostuksen R julkistaminen TERVETULOA!

Kaupunkiraideliikennemääräys

SM 14/15 Yleisurheilu Kaarlenkenttä, Vaasa,

Autojen turvatekniikka ja liikenneturvallisuus

SUPERDOMUS. Hissiratkaisu hissittömään taloon

1. Kontrollikerta. Atomikatu 7. Porras A. Porras B. Porras C. Porras D. Arkitehdinkatu 40. Porras A. Oikea. Yleistä. Yleistä LIITE 2: 1 (12)

1 YLEISTÄ TURVALLISUUSPOIKKEAMISTA ILMOITTAMINEN Tarkempi selvitys turvallisuuspoikkeamasta... 4

Urheilutalo-Uimahalli VesPeli

Kuljetus TOT 22/03. Työntekijä menehtyi jäätyään suuren kassakaapin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Koneenkuljettaja. Kassakaapin kuljetus

Myrskylän liikenneturvallisuussuunnitelma: Onnettomuustarkastelut

Järvenpään, Keravan ja Tuusulan liikenneturvallisuussuunnitelmat. Onnettomuustarkasteluja 2/2013

Sähkö ja hissit. PL 66 (Opastinsilta 12 B) HELSINKI PUHELIN

Mikä on onnettomuus. Usein ennalta arvaamaton tapahtuma Tiedostetaan riskit. Monta syytä usein

Toimialan onnettomuudet 2013

OHJE 4/ Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS

7. Vaaratilanteet, niiden vaikutukset ja toimenpiteet vaaratilanteiden ehkäisemiseksi VAARATILANNE

SÄÄDÖSKOKOELMA Julkaistu Helsingissä 11 päivänä joulukuuta 1997 N:o Asetus. N:o paineastia-asetuksen muuttamisesta

Laki tie- ja maastoliikenneonnettomuuksien tutkinnasta /24

Turvallisuutta koskevassa vuosikatsauksessa esitetään Euroopan ja koko maailman lentoturvallisuutta koskevia tilastoja

ASUINKERROSTALON ÄÄNITEKNISEN LAADUN ARVIOINTI. Mikko Kylliäinen

Hissit. Helsinki kaikille -projekti, Vammaisten yhdyskuntasuunnittelupalvelu (VYP) ja Jyrki Heinonen

LIIKENNEONNETTOMUUKSIEN TUTKIJALAUTAKUNNAT

Tukes tilastoi sähköpaloiksi vain rakennuspalot, joissa tuli on tuhonnut talon rakenteita. Aiemmin, vuoteen 2009 asti, sähköpalotilastoihin

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 3 Onnettomuudet ja vaaratilanteet

Maanrakennus TOT 16/03

Lakiehdotus laajarunkoisten hallien rakenteellisesta turvallisuudesta

LIIKENNETURVALLISUUSRAPORTTI 2018

Tilaaja pyytää kahta erillistä tarjousta (vaihtoehto A ja vaihtoehto B). Vaihtoehto B: hissin nykyisen ovet kunnostetaan eikä hissikoriin tule ovea

PELASTUSSUUNNITELMA JA TURVALLISUUSJÄRJESTELYT

Turvallisuuspoikkeamatiedon keruu Liikenneviraston vesiväylähankkeilla Vuosikatsaus 2012

KONE MaxiSpace RS hissittömiin asuinkerrostaloihin. Suunnitteluopas

HAJUHAITTASELVITYS JA MERKKIAINEKOKEET , REKOLANMÄEN KOULU, KEITTIÖ VALTIMOTIE 4, VANTAA

Joutsenenlammen kaivoksen lounaiskulma. Tutkijaryhmällä ei ole ehdotuksia.

Fortum Power and Heat Oy:n Joensuun pyrolyysilaitoksella sattunut räjähdys

Elfa Kirena Oy Heloittajankatu 4, Lahti asennusohje. (ver ) Vivia

Pukkilan liikenneturvallisuussuunnitelma: Onnettomuustarkastelut

ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ PERUSTELUT

Kuva 1.1 Onnettomuuksien kokonaismäärän kehitys vakavuuden mukaan

Jätehuoltotilojen paloturvallisuusmääräykset. Kuopio Pohjois-Savon pelastuslaitos Johtava palotarkastaja Ilkka Itkonen

PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Onnettomuudet ja vaaratilanteet

Vesiliikenne TOT 5/03. Luotsikutterin kuljettaja putosi mereen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Luotsikutterin kuljettaja.

Transkriptio:

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI Dnro 3560/06/2002 Kuolemaan johtanut tapaturma hississä 3.6.2002 Helsingissä Tutkijaryhmä: Heikki Viitala

ONNETTOMUUSTUTKINNAN TIIVISTELMÄ Onnettomuustapaus Naisen kuolemaan johtanut tapaturma hississä Helsingissä Tapahtuma-aika 3.6.2002 klo 20.40 Tapahtumapaikka Yhteenveto onnettomuudesta ja tutkinnan tuloksista (mitä tapahtui, syyt, seuraukset) Tutkijaryhmän ehdottamat toimenpiteet vastaavan onnettomuuden ehkäisemiseksi Tutkintaraportin päiväys Tutkijaryhmän allekirjoitukset ja nimenselvennykset Simonkatu, HELSINKI Keski-ikäinen nainen sai surmansa jäätyään puristuksiin roskasäiliön ja hissin takaseinän väliin. Hän oli kuljettamassa roska-astiaa hissillä alaspäin kun roskasäiliön alareuna vastasi kuilun oven ja edustaseinän väliseen rakoon, mikä sai säiliön työntymään kohti säiliön takana seisseen naisen rintakehää. Onnettomuushississä ei havaittu määräystenvastaisuuksia, jotka olisivat voineet vaikuttaa tapahtumien kulkuun. Hisseissä, joiden korissa ei ole ovea, on tämäntyyppinen tapaturma aina mahdollinen. Turvatekniikan keskus laatii tiedotusmateriaalia siivoojien ja muuttomiesten koulutustarpeisiin ja pyrkii löytämään materiaalille jakelutiet alan yritysten ja kiinteistönhaltijoiden suuntaan. Korin oven lisäämiskysymystä hissin muun modernisoinnin yhteydessä selvitetään laajassa hissialan yhteistyöryhmässä. 23.8.2002 Heikki Viitala

KUOLEMAAN JOHTANUT HISSIONNETTOMUUS 3.6.2002 HELSINGISSÄ 1. Yleiskuvaus onnettomuudesta Keski-ikäinen nainen sai maanantaina 3.6.2002. noin klo 20.40 surmansa jäätyään puristuksiin hissin seinän ja roskasäiliön väliin. Hän oli kuljettamassa kookasta roskasäiliötä hissillä alaspäin kun roskasäiliön alareuna vastasi kuilun oven rakoon, mikä sai säiliön työntymään kohti säiliön takana seisseen naisen rintakehää. Onnettomuus vastaa perustyypiltään tapausta, joka on esitettynä kiilautumisvaarasta varoittavassa tarrassa. 2. Tapahtumapaikan kuvaus 3. Onnettomuustiedot Hissi, jossa onnettomuus tapahtui, on vetopyöräkäyttöinen, vuonna 1963 rakennettu alakonehissi, nimelliskuorma 320 kg. Hissille on tehty peruskorjaus vuonna 2000, jolloin mm. ohjauskeskus, kerrosjakolaitteet, nopeudenrajoittaja ja koneiston jarru on uusittu ja kori, kuilun ovet ja edustaseinä on päällystetty ruostumattomalla teräspellillä. Kuilun ovet ovat kääntöovia eikä ole korissa ovea. Hissi on peruskorjauksen suorittaneen hissiyrityksen huollossa. Hissiä on huollettu asianmukaisesti huolto-ohjelman mukaan. Hissi on tarkastettu viimeksi 28.8.2000 ja silloin todettu vaatimusten mukaiseksi. Mistään viasta tai puutteesta ei ole tarkastuspöytäkirjassa huomautettu. Hissi on tarkoitettu ihmisten käyttötarpeisiin ja on normaalia, että ihmiset kuljettavat hississä myös tavaraa. Hissin huoltoliike sai tiedon onnettomuudesta 3.6.2002 klo 21.10. Raportin laatijalle tiedon tapahtumista toimitti huoltoliikkeen toimitusjohtaja noin klo 21.45. Hän oli saanut tiedon hissipäivystäjältä. Saadun tiedon mukaan onnettomuuden uhri oli todettu kuolleeksi. 4. Onnettomuuden tutkinta Tämän raportin laatija tutki onnettomuuden seuraavana päivänä 4.6.2002, jolloin paikalla olivat edustajat Helsingin rikospoliisista, hissin peruskorjauksen suorittaneesta yrityksestä ja huoltoliikkeestä, hissin haltijan edustajana peruskorjaustyössä avustanut hissikonsultti sekä pelastustoimiin osallistunut talonmies.

4.1 Aloituskokouksessa kerrotut tiedot Todettiin, että tietojen mukaan onnettomuus oli tapahtunut noin klo 20.40. Surmansa saanut oli kuljettanut hississä pyörillä liikuteltavaa roska-astiaa, alustavien käsitysten mukaan ylöspäin. Mikäli arvelut pitäisivät paikkaansa, kyseessä olisi uusi, aiemmasta poikkeava kiilautumismekanismi roska-astialla. Onnettomuuden uhrilla oli kuitenkin havaittu puristumisjälkiä ylävartalossaan, mikä on tyypillistä kiilautumisonnettomuudessa silloin kun hissi liikkuu alaspäin. Jos hissi olisi liikkunut ylöspäin, vammat keskittyisivät todennäköisesti uhrin jalkoihin. 4.2 Havainnot tapahtumapaikalla Kuilun ovessa oli toisen kerroksen oven yläosassa lommo, minkä paikka sopi hyvin yhteen korin arvioidun sijainnin kanssa, mistä ei kuitenkaan ollut täsmällistä tietoa. Koria oli laskettu alaspäin pelastustoimien yhteydessä. Lommon sijainnista tai muodosta ei voitu päätellä kumpaan suuntaan hissi oli ollut menossa onnettomuuden tapahtuessa. Ohjauskeskuksesta ei myöskään voitu saada tällaista tietoa. Muita merkittäviä jälkiä, jotka olisivat selvästi liittyneet tapahtumiin, ei teräslevyllä pinnoitetusta hissikorista voitu havaita. Ohjauskeskuksen vikadiagnostiikka kertoi hissin pysähtyneen korin turvalaitteen toimittua. Korin turvalaitteita tässä hississä ovat liikkuva suojakynnys, yläsuojalevy ja korin seis-painike. Vihjeitä siitä ei voitu saada, mikä näistä oli pysäyttänyt hissin kulun. Onnettomuudessa mukana ollut, pyörillä liikuteltava muovinen roska-astia oli etummaisesta alareunastaan selvästi leikkautunut. Leikkausjälki särmässä oli tuore ja irtileikkautunut jäyste oli yhä kiinni laatikon muovipinnassa, reunan yläpuolella. Muovin pinnassa lähellä jäystettä oli myös pieni hitunen mustaa maalia, mitä oli myös toisen kerroksen oven yläpuolisessa edustaseinän karmiosuudessa. Nämä jäljet todistavat vahvasti, että hissi on liikkunut tapahtumahetkellä alaspäin. Roska-astian alareuna on törmännyt toisen kerroksen oven yläreunaan. Yläreunan raot olivat määräysten mukaisia ja ovi oli samassa tasossa kuin kerrosten välinen edustaseinä. Tämä suhteellisen pieni rako muodostaa kuitenkin huomattavan pykälän kun edustaseinää vastaan laahaa roska-astian terävä alasärmä vinossa asennossa. Vaikka tällä pykälällä tässä kyseisessä tapauksessa on huomattava merkitys tapahtumien kulkuun, niin todettakoon kuitenkin, että pykälä ei ole välttämätön ehto samanlaisen onnettomuuden syntymiseksi. Järvenpäässä sattuneessa kuolemaanjohtaneessa onnettomuudessa samanlainen astia kiilautui edustaseinää vasten sellaisella seinän osuudella, joka oli täysin suora ja sileä. Kitkan lisääntyminen astian kääntyessä poikittain voi siis yksinkin riittää kiilaamaan astian hissikorin takaseinää ja kattoa vasten. Roska-astiassa oli muutamia tyhjiä pulloja, joita nainen oli luultavasti kuljettamassa 3. kerroksesta alaspäin, huoneistosta pois.

5. Tutkinnan tulokset Tutkinnassa ei voitu havaita mitään vikaa hississä tai puutetta hissin huollossa tai tarkastuksissa tai hissin haltijan toimissa, joka olisi myötävaikuttanut onnettomuuden syntyyn. Onnettomuutta on pidettävä vahinkona, jossa yksi keskeinen tekijä on hississä kuljetetun esineen koko. Onnettomuuden syntyyn on vaikuttanut hissikorin ovettomuus, mikä on ollut Suomessa määräysten sallima hissin rakennustapa. EU:n hissisuosituksen mukainen korin oven lisääminen sellaisen olemassa olevan hissin koriin, jossa sitä ei ole entuudestaan, poistaa tämänkaltaisen kiilautumisonnettomuuden mahdollisuuden. Vuonna 2000 toteutetussa hissin peruskorjauksessa oven lisääminen hissikoriin olisi ollut aiheellista, vaikkakaan ei säädösten velvoittamaa, pakollista. Tämä onnettomuus tukee sitä käsitystä, että pyörillä varustetut isot esineet ovat herkkiä kiilautumaan edustaseinää vasten. Niiden kanssa hissin ahtautuminen on erittäin vaarallista. Hississä oli kiilautumisvaarasta varoittava tarra. Se oli sijoitettuna välittömästi oviaukon läheisyyteen, mistä sitä ei ehkä ole niin helppo havaita kuin korin kutsunappien läheisyydestä.. Tarran sisältämän viestin ymmärtäminen ei kuitenkaan ole kiinni pelkästään tarran näkyvyydestä. Hissimatkan luonne on sellainen, että hissin korissa matkustettaessa ei välttämättä tutkailla erilaisia varoituksia ja pohdita niiden syntymekanismeja. 6. Ehdotukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi Kauppa- ja teollisuusministeriölle neuvoa antavan Sähköturvallisuuslautakunnan työjaosto on 17.6.2002 ottanut kantaa kyseiseen hissionnettomuuteen. Todettiin, että nopein tapa toimia on tiedottaa asiasta, jakaa informaatiota ja järjestää valistuskampanjoita. Asian yksioikoinen hoitaminen pakottavilla säännöksillä ei ole tarkoituksenmukaista. Se aiheuttaisi poikkeuksellisen suuria kustannuksia kiinteistönhaltijoille. KTM, TUKES, sähköturvallisuuden neuvottelukunta ja hissialan toimijat voisivat yhdessä tiedottaa asiasta kiinteistöjen haltijoille. Taloudellisten ja turvallisten saneerausvaihtoehtojen tarjoamisessa hissitoimialalla itsellään on keskeinen rooli. Myös hissien käyttäjät tarvitsevat tietoa, jotta he osaavat käyttää hissejä turvallisesti sekä myös vaatia turvallisia ratkaisuja. Tiedottamista olisi kohdistettava myös erityisryhmille, kuten siivoojat ja muuttoyritykset Näiden linjausten mukaan toimitaan. Turvatekniikan keskus laatii tiedotusmateriaalia siivoojien ja muuttomiesten koulutustarpeisiin ja pyrkii löytämään jakelutiet tämän materiaalin toimittamiseksi siivoojien, muun kiinteistöhuoltohenkilöstön ja muuttoalan yritysten käyttöön. Samoin pyritään löytämään toimivat jakelutiet kiinteistönhaltijoiden suuntaan.

Korin oven lisäämiseen liittyviä asioita selvitetään lisäksi toimialan laajassa yhteistyöryhmässä, missä pohditaan hissien modernisoimisen pulmakysymyksiä. Ryhmässä on edustettuna erityyppiset hissifirmat, useimmat hissikonsultit, kaikki tarkastuslaitokset sekä myös joukko hissien peruskorjausten tilaajia. Edustajat ovat kaikki sellaisia, jotka ovat myös käytännössä toteuttaneet hissien peruskorjauksia. Tukes seuraa tiiviisti tämän työn etenemistä ja tarjoaa ryhmälle kokoustilan.