10 Olkapään sairaudet Jari Arokoski, Vesa Lepola, Tarja Rantala, Eira Viikari-Juntura Olkanivelen toiminnallinen anatomia 119 Olkapään sairauksien esiintyvyys 121 Olkapään tutkiminen 122 Olkaseudun sairauksia 125 Olkanivel on ihmisen toimintakyvyn kannalta keskeinen nivel. Olkanivelen toiminnallisen anatomian hyvä tuntemus antaa mahdollisuudet tarkkaan kliiniseen manuaaliseen diagnostiikkaan. Yleisin olkapään jännevaiva on kiertäjäkalvosimen jänteen rappeumaperäinen tauti (tendinopatia). Rappeumaperäiset jännevaivat hoidetaan ensisijaisesti konservatiivisesti perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa. Kirurgista hoitoa harkitaan lähinnä tapaturmaperäisissä vaivoissa (kiertäjäkalvosimen repeämä tai nivelen epävakaus) sekä rappeumaperäisessäkin läpäisevässä repeämässä, mikäli konservatiivinen hoito ei tuota tulosta. Olkanivelen toiminnallinen anatomia Olkanivelen anatomia ja tukirakenteet Olkanivel on kehon liikkuvin nivel. Suuren liikkuvuuden vuoksi sen tukirakenteet joutuvat koville. Nivel muodostuu toiminnallisesti kolmesta nivelestä: glenohumeraalinivel (GHnivel), akromioklavikulaarinivel (AC-nivel) ja sternoklavikulaarinivel (SC-nivel). Lapaluun ja rintakehän väli ja subakromiaalitila muodostavat kaksi tärkeää liukupintaa, joissa ei kuitenkaan ole rustoista niveltä. Nivelet GH-nivel on pallonivel, se muodostuu olkaluun puolipallomaisesta nivelpinnasta, jonka vastinpintana ovat lapaluun nivelmalja (glenoideum) ja sitä ympäröivä rustorengas (labrum). GH-nivel saa luista tukea lapaluun olkalisäkkeestä (akromion) ja korppilisäkkeestä (processus coracoideus), jotka yhdessä AC-nivelen ja korakoakromiaaliligamentin kanssa muodostavat GH-nivelen katon eli korakoakromiaalisen kaaren. Korakoakromiaalisen kaaren ja kiertäjäkalvosimen jänteiden välissä on liukupintana toimiva olkalisäkkeen alainen limapussi (bursa subacromiale). 119
II Kliininen fysiatria Nivelsiteet ja lihakset GH-nivelen tärkeimmät nivelsiteet ovat ylimmäinen, keskimmäinen ja alimmainen glenohumeraalinen ligamentti, jotka ovat osa nivelkapselia ja kiinnittyvät rustorenkaan välityksellä lapaluun nivelmaljaan. Rustorengas laajentaa nivelmaljan nivelpinta-alaa, joka ilman rustorengasta on vain viidesosa olkaluun vastaavan nivelpinnan alasta. Se muodostaa nivelkapselin ja nivelnesteen kanssa niveleen tyhjiön, joka imullaan osaltaan stabiloi niveltä. Nivelkapseli sellaisenaan on niin väljä, että siihen mahtuisi tilavuudeltaan kaksinkertainen olkaluun pää. Siten GH-nivelen nivelsiteiden antama tuki yksin ei riitä tukevoittamaan niveltä, vaan oleellinen osa tuesta tulee olkaseudun lihaksista, jotka huolehtivat sen dynaamisesta stabiliteetista. Glenohumeraaliniveltä tukevat lihakset jänteineen muodostavat olkapään kiertäjäkalvosimen (rotator cuff) (kuva 10.1). Kiertäjäkalvosimen muodostavat lavanaluslihas (m. subscapularis), ylempi lapalihas (m. supraspinatus), alempi lapalihas (m. infraspinatus) ja pieni liereälihas (m. teres minor). M. supraspinatus, joka lähtee lapaluun yläkuopasta ja kiinnittyy isoon olkakyhmyn (tuberculum major), toimii olkavarren loitontajana yhdessä hartialihaksen (m. deltoideus) kanssa ja osaksi myös olkavarren ulkokiertäjänä. Olkanivelen loitonnuksessa m. supraspinatus aloittaa liikkeen ja m. deltoideus osallistuu voimakkaimpana loitontajana 15 20 asteen jälkeen. Supraspinatus-jänteessä on huonon verenkierron alue noin 1 cm kiinnityksestä olkaluun isoon olkakyhmyyn. Tämä kiinnityskohta on kiertäjäkalvosimen arin alue rappeutumalle ja repeämälle. tuberculum minus m. supraspinatus m. subscapularis m. infraspinatus tuberculum majus m. teres minor Kuva 10.1. Kiertäjäkalvosimen jänteiden kiinnittyminen olkaluuhun. M. subscapularis, joka lähtee lapaluun etupinnalta ja kiinnittyy pieneen olkakyhmyyn (tuberculum minor), toimii olkavarren sisäkiertäjänä. M. infraspinatus, joka lähtee lapaluun alakuopasta ja kiinnittyy olkaluun isoon olkakyhmyyn, toimii samaan kohtaan kiinnittyvän mutta lapaluun ulkoreunasta lähtevän m. teres minorin kanssa olkavarren ulkokiertäjänä. Kiertäjäkalvosimen tärkein stabiloiva vaikutus perustuu siihen, että samalla kun sen lihakset osallistuvat GH-nivelen liikkeisiin, ne vetävät olkaluun päätä lapaluun nivelpintaa vasten varmistaen sen pysymisen nivelmaljassa. Toisin sanoen kiertäjäkalvosimen lihakset keskittävät olkaluun pään nivelmaljaan ja estävät sitä nousemasta ylös olkaluun loitonnuksessa. Hauislihaksen pitkän pään jänne kiinnittyy rustorenkaaseen ja lapaluun nivelmaljan yläosaan (supraglenoidaaliseen kyhmyyn) ja lyhyt pää korppilisäkkeeseen. Hauislihaksella on myös olkaniveltä stabiloiva vaikutus. AC-nivelen tukevuus perustuu akromioklavikulaariligamentin ja korakoklavikulaariligamenttien antamaan tukeen. SC-nivel pysyy paikoillaan vahvan nivelkapselin ja sitä eri puolilta vahventavien nivelsiteiden avulla. Nivel saa tukea myös kaulan lihaksista. Lapaluu kiinnittyy luisesti kehoon vain solisluun kautta. Sen varsinaiset tukirakenteet ovat lihakset, jotka tukevat lapaluun kiinni rintakehään samalla kun tuottavat sille tarvittavat liikkeet (taulukko 10.1). Olkanivelen liikkeet Olkanivelen normaali liike edellyttää kaikkien edellä mainittujen nivelten normaalia liikettä. Vietäessä yläraaja täyteen loitonnukseen solisluun lateraalipää nousee normaalisti ylös 30 60 asteen kulmaan ja solisluu kiertyy 30 50 astetta oman akselinsa ympäri. Nämä liikkeet ovat edellytyksenä lapaluun normaalille liikkuvuudelle. Lisäksi rintarangan ryhti ja liikkuvuus vaikuttavat lavan ja olkanivelen liikkuvuuteen. Olkanivelen liikkeessä on ns. humeroskapulaarinen rytmi (lapaolkarytmi): olkaniveltä loitonnettaessa 90 asteeseen lapaluu kiertyy ylös noin 30 astetta (liite 2). Täydessä loitonnuksessa (180 astetta) lapaluu on 60 astetta ylös kiertyneenä ja GH-nivel 120 astetta loitontuneena. Normaali 120
10 Olkapään sairaudet Arokoski Lepola Rantala Viikari-Juntura Taulukko 10.1. Olkaniveltä liikuttavat lihakset ja niiden jako kolmeen ryhmään (hermotus suluissa). 1. Lihakset lapaluusta olkaluuhun M. subscapularis Olkavarren sisäkierto (n. subscapularis) M. supraspinatus Olkavarren loitonnus (n. suprascapularis) M. infraspinatus Olkavarren ulkokierto (n. suprascapularis) M. teres minor Olkavarren ulkokierto ja adduktio (n. axillaris) M. deltoideus Olkavarren loitonnus, fleksio ja ekstensio (n. axillaris) M. teres major Olkavarren ekstensio, adduktio ja sisäkierto (n. thoracodorsalis) 2. Lihakset tukirangasta lapaluuhun Etummainen sahalihas (m. serratus anterior) Suuri ja pieni suunnikas lihas (mm. rhomboideus major ja minor) Pieni rintalihas (m. pectoralis minor) Lapaluun kohottajalihas (m. levator scapulae) Epäkäslihas (m. trapezius) Lapaluun mediaalireunan tukeminen rintakehään, lapaluun kierto ylös (n. thoracicus longus) Nostavat lapaluuta vinosti ylös ja selkärankaan päin ja toimivat m. serratus anteriorin vastavoimana tukien sen kanssa lapaluuta vasten rintakehää (n. dorsalis scapulae). Vetää lapaluuta alas ja eteen rintakehää vasten, olkavarren adduktio, sisärotaatio ja fleksio (n. pectoralis medialis). Lapaluun kohotus ja kierto (n. dorsalis scapulae) Lapaluun (olkapään) kohotus (yläsäikeet), tuenta (keskisäikeet) ja alas veto (alasäikeet) (n. accessorius) 3. Lihakset tukirangasta olkaluuhun Leveä selkälihas (m. latissimus dorsi) Iso rintalihas (m. pectoralis major) Olkavarren sisäkierto ja adduktio sekä lapaluun kierto alas (n. thoracodorsalis) Olkavarren adduktio, sisärotaatio ja fleksio (n. pectoralis medialis ja lateralis plexus brachialiksesta) olkavarren ulkokierto on 60 90 astetta, fleksio eli etuelevaatio ja abduktio 150 180 astetta, ekstensio 40 60 astetta ja adduktio 30 75 astetta. Olkapään sairauksien esiintyvyys Kiertäjäkalvosimen tendinopatia on yleisin olkapään sairaus. Terveys 2000 -tutkimuksessa se todettiin 3,8 %:lla yli 30-vuotiaista suomalaisista. Sairaus on suunnilleen yhtä yleinen miehillä ja naisilla, mutta esiintyy erityisesti naisilla vallitsevassa kädessä useammin kuin ei-vallitsevassa. Sairaus on alle 40-vuotiailla harvinainen, alkaa lisääntyä 40. ja erityisesti 50. ikävuoden jälkeen ja saavuttaa huippunsa 60 80 vuoden iässä. Myös kiertäjäkalvosimen läpäisevät repeämät ovat yleisiä, vaikka ne ovatkin hyvin usein oireettomia. Läpäiseviä repeämiä on valikoimattomassa väestössä todettu noin neljänneksellä 60-vuotiaista ja puolella 80-vuotiaista. Hauislihaksen jännetulehduksen vallitsevuus on 0,5 %. Jäätynyt olkapää on harvinaisempi iän mukana lisääntyvä sairaus. Olkanivelen epävakauden taustalla usein olevan olkanivelen sijoiltaanmenon ilmaantuvuudeksi on arvioitu 56/100 000 ihmistä. Glenohumeraalinivelen nivelrikkoa nähdään röntgenkuvissa 121
II Kliininen fysiatria jopa kolmanneksella yli 60-vuotiaista, kun taas akromioklavikulaarinivelen nivelrikkoa esiintyy vieläkin useammin. Olkapään tutkiminen Kliininen tutkimus Potilaalta kysytään oireiden laadusta (rasitus-/ lepokipu, voimattomuus, nuljahtelu) ja tilanteista, joissa oireet ilmenevät. Selvitetään oireiden alkamisen ajankohta ja siihen liittynyt toiminta mahdollisine vammoineen. Samalla kysytään olkapään oireiden alkua edeltänyt toiminta ja oireilu, oiretta helpottavat ja pahentavat tekijät, koettu toimintakyky työssä ja vapaa-aikana sekä saadut hoidot. Vakavaan sairauteen viittaavat merkittävä vamma, kuumeilu, laihtuminen, aikaisempi syöpä, olkapään selittämätön epämuotoisuus ja olkavarren liikkeiden heikkous tai liikeratojen selvä pieneneminen. Olkavaivojen toimintakyvyn ja haitan arviointiin on olemassa useita mittareita (esim. Constant-Murley score ja Simple Shoulder test). Kliininen tutkimus sisältää inspektion, liikkuvuuksien ja lihasvoimien arvion ja palpaation (taulukko 10.2). Olkaniveltä tutkittaessa potilaan tulee olla yläruumis riisuttuna. Tutkiminen aloitetaan jo riisumisvaiheessa seuraamalla riisumisen sujumista. Sen jälkeen jatketaan inspektiota tutkimalla mahdolliset lihassurkastumat, joista tavallisimpia on supraspinatus- ja infraspinatus-lihasten atrofia. Nämä voivat esiintyä joko yhdessä tai erikseen ja voivat olla seurausta joko kiertäjäkalvosimen repeämästä tai suprascapularis-hermon vauriosta. Selvästi ulospäin nähtävää atrofiaa voi esiintyä myös epäkäslihaksessa (m.trapezius) (n. accessorius -vaurio) ja hartialihaksessa (m. deltoideus) (n. axillaris -vaurio). Inspektion jälkeen potilasta pyydetään näyttämään mahdolliset kipupisteet, jotka tutkitaan palpoiden. Olkakipupotilaalta tulisi joka tapauksessa palpoida ainakin kiertäjäkalvosimen jänteiden kiinnityskohdat eli iso ja pieni olkakyhmy (tuberculum majus ja minus), hauislihaksen pitkän pään jänne sekä AC- ja SCnivelet. Taulukko 10.2. Olkapään tutkiminen. Tutkimus Löydös Tulkinta Inspektio Paikallinen lihaskato Kiertäjäkalvosimen repeämä, suprascapularis-hermon vaurio, hermojuuren vaurio Liikkuvuus Yleinen lihaskato Kippari-Kallen hauis Kasvain Aktiivisten liikkeiden rajoitus (passiivinen liikkuvuus normaali) Kipukaari loitonnuksessa Passiivisten liikkeiden rajoitus Inaktiviteetti, yleissairaus Hauiksen pitkän pään jänteen repeämä Arvioitava tarkemmin palpaatiolla ja mahdollisilla lisätutkimuksilla Kiertäjäkalvosimen tendinopatia tai repeämä Kiertäjäkalvosimen tendinopatia Jäätynyt olkapää Lihasvoima Normaali voima, kipu olkapäässä Kiertäjäkalvosimen tendinopatia Alentunut voima Kiertäjäkalvosimen tendinopatia tai repeämä, suprascapularishermon vaurio, hermojuuren vaurio Palpaatio Arkuus Jännevaivan ja nivelarkuuden paikantaminen Kasvain Selvitettävä alkuperä ja laatu 122
10 Olkapään sairaudet Arokoski Lepola Rantala Viikari-Juntura Taulukko 10.3. Olkapään kliinisiä testejä. Testi Toteutus Löydös Tulkinta Vastustettu olkavarren loitonnus, ulkokierto, sisäkierto ja fleksio (ns. isometriset jännetestit) Vastustetut liikkeet kuvan 10.2 mukaan Kipu olkapäässä Lihasheikkous Supraspinatuksen, infraspinatuksen, subscapulariksen, tai bicepsin tendinopatia tai repeämä Lift off -testi Potilasta pyydetään viemään olkavarsi sisäkierrossa käsi selän taakse vyötärön korkeu della ja työntämään käsi irti selästä tutkijan vastustaessa liikettä. Lihasheikkous tai kipu subscapulariksen alueella Subscapulariksen tendinopa tia tai repeämä Hawkins Kennedyn testi Olkavarren nosto 90 asteen fleksioon (kyynärvarsi 90 asteen fleksiossa), sen jälkeen tutkija vie sisäkiertoon taivuttamalla kyynärvartta alaspäin. Kipu olkapäässä Kiertäjäkalvosimen tendinopatia Neerin testi Tutkija vie potilaan yläraajan 180 asteen fleksioon samalla lapaluuta tukien. Kipu olkapäässä Kiertäjäkalvosimen tendinopatia Subakromiaalinen puuduteinjektio Yllä mainittujen testien ollessa positiivisia injisoidaan puudutetta subakromiaalisesti. Kivun häviäminen ja/tai voiman parantuminen yllä mainituissa testeissä Kiertäjäkalvosimen tendinopatia (ei merkittävää repeämää) Pudotustesti (drop arm) Tutkija vie potilaan käsivarren loitonnukseen. Potilas ei pysty pitämään kättä vaaka-asennossa ja käsi putoaa alas. Supraspinatuksen repeämä Horisontaalinen adduktio (cross arm -testi) Potilas addusoi olkavartta viemällä käden toisen olkapään päälle. Tutkija tehostaa adduktiota painamalla olkavarresta. Kipu akromioklavikulaarinivelessä Akromioklavikulaarinivelen nivelrikko tai vamman jälkitila Havahtumis- eli apprehension-testi Potilaan ollessa makuulla tai istuessa tutkija vie olkavarren ulkokiertoon kyynärnivelen ollessa 90 asteen fleksiossa ja olkavarren 90 asteen loitonnuksessa. Potilas jännittää lihaksensa joko tuntiessaan muljahduksen tai pelätessään sitä. Glenohumeraalinivelen etusuunnan epävakaus Relokaatiokoe Positiivisen apprehensiontestin jälkeen tutkija toistaa testin tukemalla olkapäätä edestä (testataan makuulla). Uloskierron laajuus kasvaa ja epämiellyttävät tuntemukset jäävät pois. Glenohumeraalinivelen etusuunnan epävakaus Sulcus sign -testi Potilaan istuessa olkavarren lihakset rentoina tutkija vie olkavartta alaspäin. Olkalisäkkeen ja olkaluun välinen rako levenee ( sulcus sign ). Multidirektionaalinen instabiliteetti (monisuuntainen epävakaus) 123
II Kliininen fysiatria Tutkimusta jatketaan olkanivelen aktiivisten ja passiivisten liikkeiden tutkimisella (liite 2). Fleksion ja loitonnuksen tutkimisessa tutkija seisoo tutkittavan takana ja seuraa samalla lapaluun liikkeitä (lapaolkarytmi). Olkavarren loitonnukseen saattaa liittyä kiertäjäkalvosimen ongelmaan viittaava ns. kipukaarioire, tyypillisesti noin 60 120 asteen loitonnuksen aikana. Olkanivelen ulkokierto testataan olkavarret kiinni vartalossa, kyynärnivelet suorassa kulmassa. Sisäkierrossa potilas kiertää raajan selän taakse niin korkealle kuin pystyy. Liikelaajuus voidaan ilmaista tasona, johon peukalo korkeimmillaan yltää. Mikäli aktiivinen liikelaajuus on vajaa, testataan maksimaalinen liike passiivisesti eli avustettuna. Kiertäjäkalvosimen lihasten voima ja liikekipu arvioidaan vastustetuilla testeillä (ns. isometriset jännetestit, taulukko 10.3 ja kuva 10.2). Olkanivelen mahdollista epävakautta tutkitaan instabiliteetti- eli epävakaustesteillä (apprehension- ja relokaatiotestit ja sulcus sign -testi, taulukko 10.3). Sahalihaksen (m. serratus) heikkouteen viittaava lapaluun siirrotus (n. thoracicus longus-vaurio) voidaan provosoida pyytämällä potilasta työntämään käsiään seinää vasten olkavarret noin 90 asteen fleksiossa (luku 20). Lisätutkimukset Koneellisista tutkimuksista olkanivelen röntgenkuvaus on perustutkimus, joka tulee tehdä aina ensimmäisenä kuvantamisena. Antero-posteriorisuunnan suora- ja viistokuvat sekä aksiaalisuunnan kuva kuuluvat perusprojektioihin. Varjoainetehosteinen magneettikuvaus on osuvuudeltaan paras kuvaus sekä kiertäjäkalvosimen että nivelsiteiden ja rustorenkaan vaurioiden tutkimisessa. Kaikukuvaukseen (UÄ) sisältyy tekijäriippuvaisia virhelähteitä, mutta kokeneen radiologin tekemänä sen tarkkuus kiertäjäkalvosimen repeämän A B m. supraspinatus m. infraspinatus C D m. biceps brachii m. subscapularis Kuva 10.2. Kiertäjäkalvosimen ja bicepsin jännetestit. A) vastustettu olkavarsien abduktio (m. supraspinatus), B) vastustettu olkavarsien ulkorotaatio (m. infraspinatus), C) vastustettu olkavarsien sisärotaatio (m. subscapularis) D) vastustettu kyynärvarren fleksio (m. biceps brachii). 124