KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOINEN Palvelusuunnitelma 1 (5) Palvelusuunnitelma Palvelusuunnitelma on asiakkaan tai asiakkaan ja hänen edustajansa kanssa yhteistyössä tehty yhteenveto hänen elämänsä tämänhetkisestä tilanteesta ja mahdollisesta uusien palveluiden tarpeesta. Palvelusuunnitelman avulla voidaan toteuttaa yhteistyötä eri organisaatioiden ja toimijoiden välillä asumisesta, päivähoidosta, opetuksesta, kuntoutuksesta, terveyden- ja sairaanhoidosta, työllistämisestä sekä muista palveluista vastaavien tahojen välillä. Palvelusuunnitelmassa ei päätetä asiakkaalle annettavista palveluista. On kuitenkin tärkeä kirjata siihen kaikki palvelutarpeet, koska suunnitelma on pohjana viranhaltijan päätöksille. Tarvittaessa palvelusuunnitelmaan voidaan liittää esimerkiksi omaishoidon, päivähoidon, opetuksen, työtoimintojen, päivätoiminnan tai asumisen täsmällisemmät suunnitelmat. Päiväys / 20 Asiakas Lähiomainen Muut perheenjäsenet ja lähiverkosto Sukunimi ja etunimet Sukunimi ja etunimi Henkilötunnus Suhde asiakkaaseen Edunvalvoja Asuminen, päivähoito, koulu/opiskelu, työ, työ- /päivätoiminta Paikka ja yhteyshenkilö siellä Sukunimi ja etunimi Asuinpaikka: Päivähoitopaikka: Koulu, opiskelu: Työpaikka/työ- tai päivätoimintapaikka:
KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOINEN Palvelusuunnitelma 2 (5) Elämäntilanne Toimintakyky ja avun tarve päivittäisissä toimissa Toimintakyky kotona ja kodin ulkopuolella (kuvaus vahvuuksista ja avun tarpeesta): Syöminen, peseytyminen, pukeutuminen, wc-toiminnot: Liikkuminen sisällä: Liikkuminen ulkona: Asuminen (ruoanlaitto, siivous, vaatehuolto jne.): Kommunikaatio, vuorovaikutus ja tuki sosiaalisissa suhteissa: Asiointi kodin ulkopuolella: Turvallisuuteen liittyvät asiat: Muut: Toimeentulo ja taloudelliset tuet Taloudelliset etuudet (esim. Kelan etuudet): Terveyteen ja kuntoutukseen liittyvät asiat Lääkinnällinen kuntoutus (kuntoutusmuoto, määrä ja toteuttaja): Apuvälineet ja hoitotarvikkeet: Terveydentila, sairaudet, diagnoosit, lääkitys ym.:
KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOINEN Palvelusuunnitelma 3 (5) Päämiehen/asiakkaan palvelutarpeet ja suunnitelmat Tämän hetkiset palvelut ja tukitoimet: Peruspalvelut (esim. terveydenhoito, päivähoito, koulu): Vammaispalvelut (esim. kuljetuspalvelu, henkilökohtainen apu): Erityishuollon palvelut: Muut, esim. vapaa-aika ja harrastukset: Uudet ja muuttuneet palvelutarpeet: Asiakkaan ilmaisemat: Lyhyt ja pitkä aikaväli Vanhempien/huoltajien/edunvalvojan ilmaisemat: Lähityöntekijöiden tai muun lähiverkoston ilmaisemat:
KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOINEN Palvelusuunnitelma 4 (5) Suunnitelma palveluiden toteuttamisesta Palvelu tai tukitoimi, aikataulu sekä järjestämisen vastuuhenkilöt: Sosiaalipalvelut: Terveyspalvelut: Kuntoutuspalvelut: Vammaispalvelut: Erityishuollon palvelut: Muut palvelut ja tukitoimet:
KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOINEN Palvelusuunnitelma 5 (5) Palvelusuunnitelman laatijat Tiedoksi Kopio palvelusuunnitelmasta toimitetaan seuraaville tahoille: Tarkistus Palvelusuunnitelma on laadittu ja tarkastettu aikaisemmin: Palvelusuunnitelma tarkistetaan seuraavan kerran: Palvelusuunnitelman vastuuhenkilö Allekirjoitukset ja lupa yhteistyöhön Nimi ja yhteystiedot: Asiakas suostuu siihen, että palvelusuunnitelmaa laatineet ja suunnitelman tiedoksi saavat tahot voivat tehdä keskinäistä yhteistyötä ja vaihtaa palvelusuunnitelman toteuttamisen sekä hoidon ja palveluiden järjestämisen kannalta oleellisia ja tarpeellisia tietoja. Kyllä Ei Paikka ja aika Asiakkaan allekirjoitus Huoltajan/edunvalvojan allekirjoitus Vastuuhenkilön allekirjoitus Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 22.9.2000/812 Liitteet