1 TAMPEREEN YLIOPISTO Johtamiskorkeakoulu 33014 Tampereen yliopisto UNIVERSITY OF TAMPERE Management School FIN-33014 University of Tampere Asiantuntijalausunto hallituksen esityksestä eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä sekä eräiksi siihen liittyviksi laeiksi HE 324/2014 vp Lausunnon antaja: Professori Arto Haveri puh. 040-1904020 atarha@uta.fi Perustuslakivaliokunnalle Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä sekä sen voimaanpanolaki ja eräitä näihin liittyviä muita lakeja. Laeilla uudistetaan kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, tuottamista, hallintoa, suunnittelua, rahoitusta ja valvontaa koskevat säännökset. Keskityn lausunnossani asioihin joiden oletan olevan olennaisia nimenomaan perustuslakivaliokunnan päätöksenteon kannalta. Näkökulmassani korostuu yhtäältä edustamani kunnallishallinnon asiantuntemus ja erityisenä yksityiskohtana Kainuun hallintokokeilu, josta allekirjoittaneella on kokemus kokeilun arviointitutkimuksesta vastanneena professorina. Alussa esitän myös luonnehdinnan/arvion uudistuksen kokonaisuudesta. Uudistuksen kokonaisuus Lakiesitykseen sisältyvä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus on laaja kokonaisuus ja sisältää hyvin monia kiistanalaisia kohtia, epävarmuustekijöitä ja yksityiskohtia, joiden perusteella koko uudistuksen mielekkyys voidaan kyseenalaistaa. Uudistus luo hallinnollisesti raskaan, moniportaisen (4 tasoa) ja byrokraattisen järjestelmän, jolle ei löydy suoraa vertailukohtaa eurooppalaisista paikallishallinnoista. Esityksessä 324 viitataan useissa yhteyksissä siihen, että perusoikeuksien toteutuminen ja kansalaisten yhdenvertaisuus olisivat vaarassa, ja että uudella järjestelmällä tämä epäkohta olisi korjattavissa (Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus on välttämätön, jotta
2 perusoikeudet kyetään saattamaan edellä mainituin tavoin perustuslain suojan tasolle tulevina vuosina. Tämä edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon toteuttamisesta kokonaisuudessaan ylikunnallisena s.137). Kuitenkin etenkin esityksen vaikutuksia koskeva analyysi on puutteellinen. Yhdenvertaisuuden tavoittelu - silloin kun se konkretisoituu kuntien omia pyrkimyksiä ja toiminnan kannustimia, paikallisten olosuhteiden huomioimista, ja paikallista integraatiota eri tehtävien välillä heikentävinä ja kahlitsevina normeina - voi johtaa palvelutason laskuun ja kohoaviin kustannuksiin sotepalveluissa sekä kielteisiin sivuvaikutuksiin muiden palveluiden osalta (esim. koulutus- ja sivistyspalvelujen yhdenvertaisuus kuntien joutuessa entistä suurempiin taloudellisiin ongelmiin sote-maksuosuuksien vuoksi). Lisäksi on todettava että vaikka perusoikeuksien toteutuminen olisikin vaarassa, kunnallinen itsehallinto perustuslakiin kirjattuna oikeutena ei voi olla toissijainen. Esityksen sisältämä ajatus mittakaavaeduista hyötyvien palvelujen toteuttamista kuntaa laajemmalla alueella ja etenkin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatiosta on sinänsä järkevä ja perusteltu. Kainuun hallintokokeilussa onnistuttiin luomaan malli, jonka avulla voitiin vaikeissa olosuhteissa turvata kustannustehokkaasti maakunnan asukkaille palvelut ilman merkittäviä heikennyksiä palveluverkossa tai palvelujen sisällöissä. ks: http://www.vm.fi/vm/fi/03_tiedotteet_ja_puheet/01_tiedotteet/20100409tamper/name.jsp Esitykseen 324 liittyy perustuslain kannalta ongelmallisia kohtia. Lakiesitys merkitsee toteutuessaan nykyisen kunnallisen itsehallinnon ja julkisen hallinnon demokraattisen ohjauksen merkittävää muutosta. Suurin tähän vaikuttava tekijä lakiesityksessä on uuteen järjestelmään liittyvä kansanvaltaisuusvaje ja kuntien itsehallinnon (m.l. taloudellisen itsehallinnon) rajoittaminen. Valiokunnan arvioitavana oleva kysymys tiivistyy pitkälti siihen, kuinka paljon itsehallintoa on mahdollista rajoittaa lakisääteisillä kuntayhtymillä ja sitomalla kuntien verotuloja, sekä kuinka paljon julkisia tehtäviä voidaan siirtää välillisen demokratian piirissä oleville toimielimille. Vaikka esityksen mukaan järjestämispäätöksin synnytettävät ns. tuottajakuntayhtymätkään eivät ole kansanvallan näkökulmasta ongelmattomia, perustuslain näkökulmasta kriittisimpiä ovat nimenomaan perustettavat viisi sote-aluetta. Kansanvaltaisuusperiaate julkisessa hallinnossa Lakiluonnoksessa luodaan uudenlainen hallinnollinen rakenne siirtämällä tehtäviä ja päätösvaltaa kuntien pakollisille lakisääteisille toimielimille. Budjetilla mitattuna noin kolmasosa julkishallinnon tehtävistä siirtyy viidelle sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymälle. Kuntayhtymät olisivat erittäin suuria ja niissä olisi jopa 60 jäsenkuntaa. Perustuslakivaliokunnan aiemman tulkintakäytännön valossa tätä voidaan pitää hankalana perustuslain 121 :ssä turvattuun kunnalliseen itsehallintoon sisältyvän kansanvaltaisuusperiaatteen kannalta. Perustuslakivaliokunta on aikaisemmissa päätöksissään pitänyt ongelmallisena kunnan tehtävien laajamittaista siirtämistä
3 yhteistoimintaorganisaatioille. Aiemmassa tulkintakäytännössä tällainen kunnallisen päätöksentekovallan siirtäminen kunnalliseen itsehallintoon sisältyvän kansanvaltaisuusperiaatteen johdosta on hyväksytty vain, kun päätösvaltaa seudullisessa toimielimessä on voitu osoittaa asukkaiden välittömillä vaaleilla valitsemalle toimielimelle (PeVL 65/2002 vp ja PeVL 22/2006 vp). Kainuun mallin kohdalla ratkaisevaa oli, että tehtävät siirrettiin maakuntatasolle, jossa päätösvaltaa käytti suorilla vaaleilla valittu maakuntavaltuusto. Lisäksi on huomattava, että Kainuun tapauksessa oli kysymys määräaikaisesta kokeilusta, ei pysyväisluonteisesta muutoksesta kuten nyt esitetyssä. Taloudellisen itsehallinnon näkökulmasta on merkillepantavaa että Kainuun maakunta ei voinut päättää kunnilta perittävistä maksuista, vaan ne oli määritelty prosenttiosuutena kunnan tuloista. Kuntien vaikutusmahdollisuudet suurkuntayhtymien päätöksentekoon ovat heikot. Kysymys on harmaasta alueesta, jossa kunnalla on vastuu, mutta ei enää toimintojen järjestämiseen liittyvää valtaa. Vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä jää ensisijaisesti kunnille, mutta kuntien keinot vaikuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon ratkaisuihin ovat vähäiset. Monet kunnat hoitavat tällä hetkellä sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviä kuntien yhteistoimintana, mm. kuntayhtymän avulla. Kokemusta nyt esitettävien sote-alueiden laajuisten kuntayhtymien toiminnasta ei kuitenkaan ole. Sen sijaan on paljon tutkimusta, joka kertoo vaikuttamisen mahdollisuuksien olevan usein hankalaa jo pienissä, alle kymmenen kunnan kuntayhtymissä. Vaikuttaminen onnistuu ehkä parhaiten yleisiin periaatteisiin ja linjauksiin, asioihin, jotka koskevat koko alueen toimintaa yhtäläisesti. Yhteys oman kunnan sote-kysymyksiin heikentyy ehkä voimakkaimmin, Kuitenkin Perustuslakivaliokunnan käytännössä on katsottu, että kunnan omien asukkaiden palvelutarpeiden tyydyttäminen kuuluu kunnan harjoittaman sosiaali- ja terveydenhuollon peruslähtökohtiin (esim. PeVL 39/2010 vp). Kuntien vaikutusmahdollisuuksiin vaikuttaa osaltaan sote-kuntayhtymän ylimmän toimielimen valintaa koskeva sääntely. Lakiesityksen mukaan sote-alueen yhtymävaltuuston jäsenet valitaan välillisesti edustajainkokouksessa ja kokoonpanossa tulee ottaa huomioon jäsenkuntien kunnallisvaalien tulos. Tämä vaikeuttaa kunnan kykyä valita haluamiaan edustajia yhtymävaltuustoon. Tärkeä kysymys on, kuinka merkittävää päätösvaltaa sote-alueet käyttävät suhteessa kuntiin? Jos päätösvalta on merkittävä, se korostaa entisestään toiminnan kansanvaltaisuusvaatimusta tai vähintään kuntien ja kuntalaisten hyvää mahdollisuutta vaikuttaa päätöksentekoon. Jos taas päätösvalta on vähäinen, synnytettävän hallintotason tarkoituksenmukaisuus tulee entistä kyseenalaisemmaksi. Esitykseen mukaan tärkeimmät päätökset ovat järjestämispäätös sekä talousarvio. Perustuslain mukaan kuntien uusista tehtävistä säädetään lailla, mutta lakiesityksessä perustettavat viisi sote-aluetta antaisivat kunnille tehtäviä järjestämispäätöksellä. Lakiesityksen mukaan järjestämispäätöksessä määritellään keskeiset sosiaali- ja terveydenhuollon toteuttamiseksi tarvittavat toimet ja vastuut alueella. Näin ollen kunnan velvollisuus tuottaa palveluita (kuntayhtymissä) perustuisi 12 :n mukaiseen
4 järjestämispäätökseen. Perustuslakiongelmaa on pyritty vähentämään määrittämällä palveluja tuottavat kuntayhtymät, eli päätöksentekovalta tässä asiassa jäänee käytännössä vähäiseksi. 12 :n mukaan näyttäisi kuitenkin siltä että alueille jää muutakin palveluiden tuottamiseen liittyvää valtaa käytettäväksi. Kuinka merkittävää tämä valta lopulta on, ei käy täysin selväksi. Toinen merkittävä tapa jolla sote-alueet ohjaavat kuntia on rahoituksesta päättäminen. Pykälän 1 momentin mukaan kunnat osallistuvat sosiaali- ja terveysalueen kustannusten rahoitukseen sosiaali- ja terveysalueen talousarviossa vuosittain määriteltävällä maksulla. Rahoitusmallissa kuntayhtymien määräysvalta vaikutus kuntien taloudelliseen itsehallintoon - on siis merkittävästi suurempi kuin Kainuun hallintokokeilussa maakunnan käyttämä valta. Kuitenkin taloudellinen itsehallinto on tärkeä osa perustuslain suojaamaa kunnallista itsehallintoa (PL 121 ). Se tarkoittaa kunnan oikeutta päättää itsenäisesti omasta taloudestaan, ytimessä kunnan oikeus päättää itse verotulojensa käytöstä. Verotusoikeuden keskeiseksi sisällöksi on valiokunnan käytännössä muodostunut se, että oikeudella tulee olla reaalinen merkitys kuntien mahdollisuuksien kannalta päättää itsenäisesti taloudestaan. Esityksen mukaan viiden sote-kuntayhtymän päätösvaltaan siirtyisi noin 50 % kunnan talousarviosta. Tämä jäisi myös kansanvaltaisen päätöksenteon ulkopuolelle, kun kuntien rahoitusosuus kuntayhtymän toiminnasta määräytyisi sote-alueen talousarviossa vuosittain määriteltävällä maksulla. Esitys loisi järjestelmän, jossa kunnan maksuvelvollisuus säilyisi, mutta mahdollisuus vaikuttaa palveluiden sijoittumiseen ja kustannusten muodostumiseen olisivat vähäiset. SOTE-alue määräisi maksun, jolla alueen kunnat osallistuvat palveluiden rahoittamiseen. Esitys näyttäsi siis kaventavan merkittävästi kunnan mahdollisuutta päättää itsenäisesti omasta taloudestaan, erityisesti, kun otetaan huomioon sosiaali- ja terveysmenojen osuus kuntien kaikista menoista ja toisaalta se seikka, että kunnan rahoitusosuus muodostuisi, paitsi kunnan saamasta valtionosuudesta, myös sen omista verotuloista. Taloudellinen itsehallinto menettäisi asiallista merkitystään. Esitys johtaisi ongelmiin myös rahoitusperiaatteen ja kannustavuuden näkökulmasta. Valtiovarainministeriön laskelmien mukaan suurin osa kunnista (n. 260 kuntaa) joutuu korottamaan veroprosenttiaan monet huomattavasti. Esitetty malli ei palkitse niitä kuntia, jotka ovat saaneet ylläpidettyä sote-järjestämislain mukaista rahoitusosuutta alempaa kustannustasoa. Rahoitusmallin tulisi kannustaa yksittäisiä kuntia, mutta sen tulisi kannustaa myös yhteisvastuullisuuteen. On kyseenalaista, onko sellaista rahoitusmallia löydettävissä, joka toimisi tähän suuntaan esitetyn kaltaisissa suurissa, kymmenistä kunnista koostuvissa järjestäjäkuntayhtymissä. Tuottajakuntayhtymien kaltaisissa pienemmissä yhtymissä tämä on ainakin jossakin mitassa mahdollista. Kainuussa nykyisen sote-kuntayhtymän rahoitus perustuu malliin, jossa valtionavut tulevat suoraan kuntayhtymälle. Tarvittava lisärahoitus hoidetaan puoliksi euroa/asukas -periaatteella ja puoleksi prosenttiosuutena verorahoituspohjasta.
5 Ratkaisuehdotus Edellä esitettyjen näkökohtien vuoksi valiokunnan ei pitäisi mielestäni hyväksyä esitystä sellaisenaan. Ratkaisu esitettyihin ongelmiin olisi viidestä järjestäjäkuntayhtymästä luopuminen sekä järjestämis- ja tuottamisvastuun yhdistäminen 19 alueelle/maakunnalle, joille valittaisiin johto suoralla vaalilla. Kansanvaltaisuusvaje- ja byrokratiaongelmien ohella ratkaisulla voitaisiin saavuttaa eri palveluiden parempi integraatio yhtäältä horisontaalisesti kunta- ja maakuntatasoilla että vertikaalisti kuntien ja maakunnan välillä. Rahoituksessa ensisijainen ratkaisu olisi verotusoikeus, jolla päästäisiin rahoitusjärjestelmän epävarmuustekijöistä kuten kannustavuuteen ja oikeudenmukaisuuteen liittyvistä ongelmista. Toissijainen ratkaisu olisi sosiaali- ja terveysministeriön ja maakuntien väliseen tulossopimukseen perustuva rahoitus tai sitten Kainuun maakuntayhtymän nykyinen rahoitusmalli. Esityksen mukaan perustettavalta sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjätaholta puuttuu kansanvaltainen ohjaus, ellei alueellisella tasolla sitten järjestetä vaaleja. Suoraa kansanvaalia - kuten ei verotusoikeuttakaan - ole kuitenkaan järkevää rakentaa sellaiselle alueelliselle elimelle, jolla on vain yksi - vaikka näinkin laaja - tehtävä hoidettavanaan. Jos alueilla olisi myös nykyisin maakuntien liitoille kuuluvia tehtäviä ja mahdollisesti muita mittakaavaeduista hyötyviä kuntien tehtäviä, kansanvaltaisen ohjauksen järjestäminen aluetasolle olisi luonnollinen ja perusteltu ratkaisu. Euroopan Unionissa, kansallisvaltioiden keskushallinnon alapuolella toimii noin 92000 kuntaa/aluetta (sub-national government). Perustana näiden kansanvaltaisuudelle silloin kun ne suorittavat useita merkittäviä julkisia tehtäviä - on yleisillä vaaleilla valittu johto. Nyt esitetyn sosiaali- ja terveydenhuollon lisäksi yhä useampia kuntien tehtäviä on siirtynyt tai esitetään toteutettavaksi yhtä kuntaa laajemmalla alueella. Luonteva ja eurooppalaiseen demokratiakäsitykseen soveltuva toimintatapa olisi koota mittakaavaeduista hyötyviä toimintoja vaaleilla valitun, monia tehtäviä toteuttavan alueellisen toimijan vastuulle. Euroopan neuvoston paikallisen itsehallinnon peruskirjan mukaan paikallista itsehallintoa käyttävät valtuustot tai kokoukset, joiden jäsenet on valittu salaisessa äänestyksessä vapailla välittömillä vaaleilla, yhtäläisen ja yleisen äänioikeuden periaatteen mukaisesti, ja joilla voi olla niille vastuussa olevia toimeenpanevia elimiä (3. artikla/2).