Hakemus saapunut / 201 Hakemus ajalle Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Lähiosoite Postinumero- ja postitoimipaikka Asuinkunta Puhelin Sähköpostiosoite Ammatti ja koulutus Työnantaja Hakijan perheenjäseniä koskevat tiedot Siviilisääty IBAN-tilinumero / BIC-pankkitunniste naimaton avoliitossa eronnut naimisissa erossa asuva leski rekisteröity parisuhde Avo- tai aviopuolison tiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Ammatti ja koulutus Työnantaja Kotona asuvien lasten ja muiden samassa taloudessa asuvien nimet ja henkilötunnukset Ammattia ja koulutusta koskevat tiedot Työtön täyttää Työttömyyden alkamispäivä Työnhaku voimassa / 201 saakka Työnhaku-/aktivointisuunnitelma On tehty, milloin Millaisin omin toimin aiotte hakea työtä tai koulutusta tai muutoin edistää työllistymistänne? Ei ole tehty Opiskelija täyttää Opiskelupaikka Opintolinja Opiskeluaika Oikeus ilmaiseen ateriaan Varallisuus Kyllä Käteisvarat ja tileillä olevat säästöt: / tiliotteet liitteenä Omaisuus erillinen selvitys (esim. verotodistus yms. selvitys). Verotodistus viimeksi toimitetusta verotuksesta. Ei Asunto-osake Omakotitalo Maa- tai metsäomaisuutta Kesämökki tai vastaava kiinteistö Yhteismetsäosuus Asunto-osake / Ok-talo, joka ei omassa käytössä
Perheen tulo- ja menotiedot Tulot Ansiotulot, myös sairausajan palkka HAKIJA euroa / kk Maksupäivä PUOLISO euroa / kk Maksupäivä Täytettävä huolella ja liitettävä tositteet tuloista ja menoista Yritystulot Työttömyyspäivärahat Työeläkkeet / kuntoutustuki Kansaneläkkeet / kuntoutustuki Puutteellinen hakemus viivästyttää hakemuksen käsittelyä Muut eläkkeet Lapsilisät Äitiys- / isyys- / vanhempainraha Lastenhoidontuki Elatustuki/-apu Sairauspäiväraha Asumistuki / asumislisä + vuositarkastuspäivämäärä Opintoraha Opintolaina, toimitettava selvitys mikäli opintolainaa ei myönnetä Sosiaalietuudet esim. hoitotuki / vammaistuki Veronpalautukset Muut tulot ja avustukset ASUMISMENOT Euroa / kk Eräpäivä MUUT MENOT Euroa / kk Eräpäivä Vuokra / yhtiövastike Terveydenhuoltomenot Lämmityskustannukset Käyttösähkö Vesi Nuohous Jätehuolto Kiinteistövero Koti- ja palovakuutus Reseptilääkkeet Sairaankuljetusmaksut Sairaala- ja pkl-maksut Hammashoitomaksut Ammattiliiton jäsenmaksut Työmatkamenot/kulkutapa pituus/pv työpäivien määrä/pv Mistä, mihin? Asuntolainan korot Maksetut elatusapumaksut
Muut asumismenot Maksetut päivähoitomaksut.,.,.. 0 Muut menot Vireillä olevat etuudet Etuuden laatu Mistä laitoksesta Mistä lähtien vireillä Toimeentulotuen hakemisen syyt MIHIN HAEN TOIMEENTULOTUKEA Allekirjoitus Vakuutan, että antamani tiedot ovat oikeat ja samalla annan luvan tarkistaa ko. tiedot. Sitoudun ilmoittamaan tuloissani ja menoissani tapahtuvista muutoksista (ToTuL 17 ). Väärien tietojen antaminen johtaa takaisinperintään ja hakija on rikosoikeudellisessa vastuussa väärien tietojen antamisesta. (ToTuL 20 ) En anna lupaa tarkistaa tietoja. Toimitan itse tiedot tuloista ja menoista. Tällä hakulomakkeella ilmoitetut tiedot ovat salassa pidettäviä ja niitä käytetään tästä palvelusta päätettäessä. Asiakasta koskevia tietoja palvelusta päätettäessä voidaan pyytää ilman asiakkaan suostumusta mm. väestörekisteristä, Kelan asiakasrekisteristä ja veroviranomaisilta. (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21 ) Suostun takautuvan etuuden takaisinperintään. ToTuL 23 En suostu takautuvan etuuden takaisinperintään, perustele Tiedot kerätään henkilörekisterilain mukaiseen rekisteriin, josta on laadittu rekisteriseloste. Näitä tietoja ei luovuteta ilman asiakkaan suostumusta. Asiakkaalla on oikeus häntä koskevien tietojen tarkistamiseen ja korjaamiseen kirjallisella pyynnöllä. (Henkilötietolaki 26 ja 28 ). Tämän palvelun järjestämisessä noudatetaan Lakia sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista. Haluan varata ajan henkilökohtaiselle käynnille. Mihin mennessä? / / 201 Päiväys Allekirjoitus
LIITTEET ( Liitteetöntä tai puutteellista hakemusta ei voida käsitellä! ) Toimitan mahdollisimman pian seuraavat tositteet (rastita vaihtoehdot). Hakemuksesi käsittely alkaa, kun olet toimittanut liitteet. Liitteet tulee toimittaa 7 päivän kuluessa. TOSITTEET KAIKKIEN PERHEENJÄSENTEN TULOISTA Työttömyyspäiväraha, sairausajan tulo, eläketulo (Kelan tai Liiton päätös päivärahasta) Yrittäjiltä kuluneen vuoden tuloslaskelma, tase ja yritystiliotteet + yrittäjän tuloselvityslomake Lapsilisät, elatusapu / - tuki (Elatussopimus) Sv- päiväraha Äitiys- / isyys- / vanhempainraha Päätös opintososiaalisista etuuksista (opintoraha, opintolaina, asumislisä) Päätös lastenhoidon tuesta Päätös Kelan asumistuesta Tulot varallisuudesta Perheenjäsenten tiliotteet (pikatiliote ei yksinään riitä). Mikäli haet toimeentulotukea ensimmäistä kertaa, liitetään hakemukseen kahden edellisen kuukauden tiliotteet. Veronpalautukset, perintö, arvopaperit Ansiotulo (2 viimeistä palkkalaskelmaa / tilinauhaa) TOSITTEET MENOISTA Asumismenot: vuokra tai yhtiövastike, asuntolainan korot, sähkö, lämmitys, vesi / jätevesi, koti- ja palovakuutus (vakuutuskirja/laskuerittely), nuohous, jätehuolto (liitä viimeisin lasku erittelyineen) Terveydenhoitomenot ( reseptilääkkeistä oltava reseptit ja maksukuitit) Elatusapumaksu (huomioi elatussopimuksen tarkistuttaminen maksukyvyn mukaisesti) (Elatussopimus) Muut mahdolliset menot MUUT TOSITTEET Vuokrasopimus Ensimmäistä kertaa asioivilta verotodistus viimeiseksi vahvistetusta verotuksesta, kaikki 4 sivua Kuitti viimeksi maksetusta vuokrasta Opiskelijoilta selvitys vanhempien tuloista (jos vanhempien tulot vaikuttavat opintotukea pienentävästi) Alle 25-vuotiailta todistus voimassaolevasta työnhausta Huom! Opiskelijat täyttävät lisäksi erillisen liitteen
TOIMEENTULOTUEN PERUSOSA SISÄLTÄÄ Ravintomenot Vaatemenot Vähäiset terveydenhuoltomenot Henkilökohtaisesta ja kodin puhtaudesta aiheutuvat menot Sanomalehtien hankkimisesta aiheutuvat menot Puhelimen ja nettiyhteyden käytöstä aiheutuvat menot Harrastus- ja virkistystoiminnasta aiheutuvat menot Sekä jokapäiväiseen toimeentuloon liittyvät menot NÄITÄ MENOJA EI HUOMIOIDA ERIKSEEN LASKELMASSA PERUSOSAT OVAT 1.1.2015 Tuen saaja e / kk e / pv alennettu 20% -40% Yksin asuva Yksinhuoltaja Muu 18 v. täyttänyt (aviopuoliso/avopuoliso) 18 v. täyttänyt vanhempiensa luona asuva Yhteisasuja 485,50 16,18 388,40 (12,95) 291,30 (9,71) 534,05 17,80 427,24 (14,24) 320,43 (10,68) 412,68 13,76 330,15 (11,01) 247,61 (8,26) 354,42 11,81 283,54 (9,45) 212,66 (7,09) 412,68 13,76 330,15 (11,01) 247,61 (8,26) 10-17-vuotias Alle 10-vuotias 1. lapsi 2. lapsi 3. jne. lapsi 1. lapsi 2. lapsi 3. jne. lapsi 339,85 11,33 315,58 10,52 291,30 9,71 305,87 10,20 281,59 9,39 257,32 8,58 Huomioitavaa: Alennettua perusosaa käytetään mm.: - 20 %: kieltäytynyt työvoimapoliittisesta toimenpiteestä (työ, koulutus, koulutukseen hakeutuminen) - 40%: toistuvasti kieltäytynyt työvoimapoliittisesta toimenpiteistä Huom.! Neuvottelu työvoimaviranomaisten kanssa