DIASTEEMA HEVOSELLA 20/03/2016 (Diastema in horses) Diasteema on epänormaali väli kahden hampaan välissä, mihin kertyy rehua. Jos hevonen tiputtaa suusta heinämällejä, on diasteema siihen todennäköisin syy. Alidiagnosoitu sairaus, joka jää helposti huomaamatta 90 % diasteemoista on alaleuassa ja 10 % yläleuassa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Diasteemalla tarkoitetaan kahden hampaan välistä epänormaalia väliä, jonne usein kertyy rehua. Diasteema voi olla etuhampaissa tai poskihampaissa, mutta poskihampaissa se tavallisemmin aiheuttaa ongelmia. Poskihampaiden, joita on 4 x 6 kappaleen rivistö, pitäisi toimia yhtenäisenä purentayksikkönä ja niissä ei saisi olla epänormaaleja välejä. 1960 1980 luvulla diasteemoja arvioitiin olevan 1 3,6 %:lla hevosista. Uusimmissa tutkimuksissa diasteemojen yleisyys on havaittu eri tutkimuksissa olevan 20 % 35 % 50 % 75 %. Diasteemat jäävät helposti huomaamatta jos hevonen ei ole hyvin rauhoitettu, jotta kieli pysyisi hyvin paikoillaan, suuta ei ole huuhdeltu tarpeeksi hyvin tai ei käytetä peiliä tai endoskooppia apuna suun tutkimuksessa. Suurin osa, noin 90 % diasteemoista on alaleuassa ja 10 % yläleuassa. Kaikki diasteemat eivät aiheuta ongelmia, mutta jos rehua on ikenen tasolla tai ikenen alapuolella, sitä pidetään kliinisesti merkittävänä, koska se johtaa hampaan kiinnityskudoksen tulehdukseen (parodontiitti). Kun rehua kertyy hampaan väliin, rehu alkaa käydä ja mädäntyä. Ikeniin ja hampaan kiinnityskudokseen tulee sekundaarinen bakteeritulehdus, kipua, ienten vetäytymistä ja lopulta hampaan heiluminen ja irtoaminen kiinnityskudoksesta. Tulehdus voi levitä myös hammasjuureen ja leukaluuhun ylähampaissa ollessaan poskionteloihin. Koska hevonen on saaliseläin, se ei helposti näytä kipua ulospäin ja parodontiitti pääsee tekemään tuhojaan. Tällä hetkellä ei ole tarkkoja ohjeita siitä, milloin ja millä tavalla diasteemat pitäisi hoitaa, mutta täysin hoitamattomana tilanne voi edetä laihtumiseen, hampaiden heilumiseen, leukaluun tulehdukseen aiheuttaen hevoselle kipua. Jos hevonen tiputtaa syödessä suusta heinämällejä, on diasteema siihen todennäköisin syy. Diasteeman syntyminen Kaksi hammasta on vinossa kulmassa toisiinsa nähden Hampaiden rostro-caudal kallistus ei ole riittävä. Etumaisten poskihampaiden pitäisi kallistua taaksepäin ja takimmaisten eteenpäin, mikä voidaan havaita vain röntgenkuvista. Hampaat puristuvat tiiviisti toisiaan vasten kuin tiilet ja hampaiden ulkopinnalla oleva sementti on kuin laasti tiilien välissä., jolloin rehua ei pääse väliin ollenkaan. Jos tämä kallistuskulma on väärä, tulee hampaiden väliin rakoja. Jos hammas on muita korkeampi, kohdistuu siihen epänormaaleja voimia ja hammas alkaa kallistumaan jolloin muodostuu väli Hammasmurtuman seurauksena 1
Seniili diasteema. On yleinen ja merkittävä vanhoilla hevosilla. Poskihampaat kapenevat luonnollisesti juurta kohden. Kun hevonen vanhenee, hampaat kapenevat ja voi muodostua välejä. Diasteeman luokittelu muodon mukaan 1. Suljettu (venttiili) diasteema. Diasteeman suuaukko on kapeampi kuin pohja, kun rehua jää pohjalle, ja se ei pääse sieltä pois. Tämä on tavallisempi muoto, joita on noin 72 % diasteemoista (Walker et al. 2012) 2. Avoin diasteema. Väli on yhtä suuri koko matkalta, jolloin rehu pääsee helpommin pois. Näitä on vain 28 % diasteemoista (Walker et al 2012). Oireet Diasteema voi olla hyvinkin salakavala ja aluksi oireet voivat olla niin lieviä ettei niitä huomata Paha haju suusta (halitoosi) Voidaan havaita pään asennon muutos syödessä, vaikeus syödä, aukoo suuta syödessä Hidas syöminen Kortisten heinien jättäminen Hevonen syö vain toisella puollella suuta Heinämällien tiputtaminen suusta Sairauden edetessä hevonen voi alkaa laihtua Ruokatorven tukos Poskiontelontulehdus, jonka oireena voi olla toispuoleinen sierainvuoto ja turvotus naaman alueella. Diagnoosi Diagnoosi perustuu kunnolliseen suuntutkimukseen, joka tehdään rauhoituksessa suunavaajan kanssa. Suu huuhdellaan huolellisesti ja hampaat ja ikenet tunnustellaan ensin käsin ja tarkastellaan sen jälkeen peilin ja hyvän valon tai endoskoopin avulla. Joskus diasteema näkyy vain toiselta puolelta hammasta, minkä takia kaikki hampaan pinnat: purupinta, poskenpuoli ja kielenpuoli pitää tarkastaa. Yleensä välissä nähdään rehun korsia poikittain. Diasteema puhdistetaan paineella huuhtelemalla ja tikkujen avulla. Samalla tarkastetaan onko merkkejä ientulehduksesta: punoitusta, ärsytystä ja ikenen vetäytymistä. Koettimella voidaan kokeilla ientaskun vetäytymisen määrä, joka voi pahimmillaan olla jopa 5 cm. Havainnot kirjataan ylös. Röntgenkuvat Röntgenkuvat voivat olla hyödyllisiä kun arvioidaan diasteeman syvyyttä. Kuvat otetaan suu auki, jotta vältytään hampaiden päällekkäisyydeltä kuvissa. Ylähampaista kuvat otetaan 15 asteen kulmassa ventrolatero-lateraalisesti ja alahampaat 10 asteen kulmassa dorsolatero-lateraalisesti. Vakavissa tapauksissa kuvissa voidaan havaita osteomyeliitti eli luutulehdus. 2
Hoito 1. Dieetti Pehmeä ja lehtevä heinä ja laitumella olo vähentää rehun kertymistä diasteemoihin. Vältetään kortisen heinän antamista. Apuna voidaan käyttää sinimailaspellettejä kuten Racing Greenline. Kauran syöminen aiheuttaa joillakin kipua. 2. Pudistus ja huuhtelu Hammasvälien ja ientaskujen puhdistaminen rehusta on yleensä hankalaa, koska rehu on pakkautunut yleensä tiukasti hampaiden väliin ja tulehtuneet ikenen ovat kipeät, minkä takia hyvä rauhoitus on tärkeää. Puhdistaminen tehdään picksien ja pitkien pinsettien avulla ja huuhtelemalla vedenpaineella. Mukana voidaan käyttää 1,2 % klooriheksidiiniliuosta. Puhdistamisessa on käytetty apuna myös paineilmaa, mutta on myös vaarana että bakteerit menevät syvempiin kudoksiin. Kielen ja ikenen puuduttaminen ja kipulääkitys saattaa helpottaa puhdistamista. Omistaja voi itse huuhdella suuta letkun ja suunavaajan kanssa, mutta jos rehu on tiukassa hampaiden välissä, tästä ei ole hyötyä. Huuhtelu pitäsi tehdä päivittäin tai vähintään joka toinen päivä. Hammasvälien puhdistaminen eläinlääkärin toimesta voi olla alkuun syytä tehdä 4-6 viikon välien ja jatkossa 2-3 kuukauden välein. 3. Kipulääkitys Pahoissa diasteemoissa suositellaan tulehduskipulääkitystä puhdistuksen jälkeen 1-2 viikon ajan. Tulehduskipulääkitys auttaa hevosta syömään kivutta oikealla tavalla. 4. Paineen vähentäminen Diasteema-alue voidaan ottaa pois okkluusiosta (purennasta) madaltamalla hampaan kruunua 2 3 mm 10 15 mm matkalta diasteeman kohdalta, jolloin purentavoimat eivät pysty puristamaan rehua hampaiden väliin. Hammasta voidaan madaltaa myös diasteeman vastapuolelta. Tässä toimenpiteessä pitää varoa, ettei madalla hammasta liikaa, jolloin vaarana on juurikanavan paljastuminen. Jos diasteeman vastapuolella havaitaan korostunut poikittaisharjanne (ETR), on se tärkeää tasoittaa. Useinkaan tällaista ei kuitenkaan havaita kaikkein ongelmallisimpien diasteemojen kohdalla, koska ne ovat ventiilityyppiä ja aukko purupinnalla on pieni, joten korostunutta poikittaisharjannetta ei muodostu. 5. Oikomishoito eli ortodontia Ideaalitilanteessa hammasta tasoittamalla se saataisiin vähitellen kulkeutumaan omalle paikalleen, mutta koska purentavoimat ovat niin suuret, tämä ei usein ole mahdollista. Jos hevosella on viimeisen alaposkihampaan (311 tai 411) ramppi, hammasta voidaan madaltaa kolmen kuukauden välein. Näissä tapauksissa on aina hampaiden välissä diasteema, joka puhdistetaan samalla madaltamisen yhteydessä. Hammasta madaltamalla toivotaan, että sen kallistuminen taaksepäin ja diasteeman paheneminen pysähtyisi. 6. Täyttäminen ja bridging Diasteema voidaan puhdistuksen (ja avarruksen) jälkeen täyttää kovalla materiaalilla kuten luusementillä (polymetyylimetakrylaatti). Tällöin puhutaan bridgingistä eli sillottamisesta. Näin tehdään, jos väli on iso ja on epätodennäköistä, että hampaat siirtyisivät lähemmäksi toisiaan. 3
Täyttämiseen voidaan käyttää myös pehmeämpää materiaalia kuten Coe-Pak tai vinyylipolysiloksaani. Haittana on että täyteaine kuluu tai ei pysy paikallaan Joskus täyttämisen mukana käytetään antibioottia tai klooriheksidiiniä sisältävää pastaa. Täyttämistä tarvitaan varsinkin jos on diasteeman seurauksena tullut aukko (fisteli) suusta poskionteloon. 7. Avarrus Diasteemaa voidaan avartaa 4 6 mm leveäksi, jotta rehu ei jäisi jumiin hampaiden väliin. Avarrettaessa tulee seurata tarkkaan hammasvälin suuntaa, joka voi mutkitella tai mennä vinoon. Vesiviilennys on tärkeää, jotta hammasydin ei pääse kuumenemaan. Porausta tehdään enintään viisi sekuntia kerrallaan, välillä vedellä huuhtoen. Ydinkanavat sijaitsevat lähempänä hampaan takapintaa, joten tavoite on porata enemmän pois takimmaisen hampaan etupinnalta kuin etumaisen hampaan takapinnalta. Porauksen välillä työtä tarkkaillaan peilillä tai endoskoopilla. Erittäin hyvä rauhoitus on tärkeää, koska vaarana on poraaminen juurikanavaan hevosen pään tai kielen liikkuessa. Avarrusta suositellaan etenkin jos konservatiivisempi hoito ei tehoa ja suljetuissa diasteemoissa. Yhdessä tutkimuksessa noin 85 % omistajista koki avarruksesta olleen hevoselle hyötyä (Dixon et al. 2014). Avarrus ei ole riskitön toimenpide. 8. Hampaan poisto Jos kyseessä on vain yksi tai kaksi hammasta, jotka ovat pois omalta paikaltaan, voi joskus olla tarpeen tehdä radikaali toimenpide ja poistaa nämä hampaat. Vaikkakin ensin suositellaan diasteeman avartamista ja rivistä ulostyöntyvien osien tasoittamista. Hampaan poistosta tuleva iso väli saattaa altistaa uudelle diasteemalle, kun hampaat alkavat siirtyä väliä kohden, mutta ilmeisesti yleensä hampaat siirtyvät yhtenä blokkina ja disateemaa ei välttämättä muodostu. Rivissä oleva kolo aiheuttaa vastahampaan ylikasvua, josta pitää huolehtia tasoittamalla säännöllisesti. 9. Eutanasia Jos diasteemoja on useissa väleissä ja ne ovat erittäin syviä ja hevosella on voimakas parodontiitti, on lopetus eläinsuojelullisista syistä joskus parempi vaihtoehto. Hevosta voidaan yrittää hoitaa poistamalla useita poskihampaita ja puhdistamalla infektoitunutta kudosta luusta ja hevosta ruokitaan sen jälkeen vain pellettirehulla. Parodontiitti eli hampaan kiinnityskudoksen tulehdus Parodontiittia tavataan 40 %:lla 3 5 vuotiaista hevosista ja vähemmän 5 10-vuotilailla, mutta 60 %:lla yli 14-vuotiaista hevosista. (Rucker 2006). Parodontiitti voi johtua diasteemoista, ratsastavista maitohampaista tai harvemmin alakulmahampaisiin kertyvästä hammaskivestä tai vanhoilla hevosilla EOTRH:sta. Parodontiitti voidaan jakaa neljään asteeseen. Luokka 1. Ientulehdus, punoitus ja turvotus. Hoitona on ientaskujen puhdistus ja huuhtelu hampaan viistoaminen. Ikenen verenkierron stimuloiminen sideharsotaitoksen avulla. 4
Luokka 2. Ikenen vetäytyminen 5 10 mm ja ientaskujen muodostuminen Hoitona on ientaskujen puhdistus ja huuhtelu hampaan viistoaminen. Ikenen verenkierron stimuloiminen sideharsotaitoksen avulla. Luokka 3. Ikenen vetäytyminen ja ientaskut ovat 1 cm syvät. Hoitona diasteeman avarrus. Luokka 4. Ientaskut ovat 3 cm syvät, leukaluun heikentyminen ja luutulehdus (osteomyeliitti). hampaan heiluminen ja irtoaminen. Diasteeman avarruksesta ei tässä vaiheessa ole hyötyä, vaan kyseeseen tulee hampaan poisto. Lähteitä Collins N.M. ja Dixon P.M. Diagnosis and Management of Equine Diastemata. Clinical Techniques in Equine Practice, Elsevier Saunders 2005 Dixon P.M. Ceen S, Barnett T. O Leary J.M., parkin T.D ja Barakzai S. A long-term study on the clinical effects of mechanical widening of cheek teeth diastemata for treatment of periodontitis in 202 horses (2008-2011). Equine Vet Journal 46, 2014 76 80. Du Toit N. The problem with equine cheek teeth diastemata. Vet Record July 14, 2012 Easley J. Odeweller S. Is your practice diagnosing cheek teeth diastemata? Equine Vet Education 2015 27 (7) Lundström Torbjörn. Henkilökohtainen tiedontanto 2016 Rucker B.A. Treatment of Equine Diastemata, AAEP Focus Meeting 2006 Townsed N. Is flushing and packing adequate for diastema treatment? Equine vet Education 2015 27 (7) 385 386. Walker H. Chinn E. Holmes S, barwaise-munro L., Ronertson V. Mould R. Bradley S., Shaw D.J. Dixon P.M. Prevalence and some clinical characteristics of equine cheek teeth diastemata in 471 horses examined in a UK first-opinion equine practice (2008 2009). Vet Record, July 14, 2012 5