Financial Insurance Company Limited, Y-tunnus 1067708-2 HENKILÖTIEDOT Korvauksenhakija täyttää Vakuutetun suku- ja etunimet Vakuutusyhtiö täyttää 1 (5) Alkaa Päättyy Laji Vahinkonumero Lähiosoite Postinumero ja -toimipaikka Oletteko aikaisemmin hakenut korvauksia Genworth Financialilta Jos, milloin ja mistä syystä kotiin / työhön / LUOTTOA KOSKEVAT TIEDOT Luotonantaja täyttää Luotonantajan nimi Postinumero ja -toimipaikka Luoton 1 nro Kuukausierä 1 Luoton 2 nro Kuukausierä 2 IBAN-pankkitilinumero, jolle korvaus maksetaan (sovitaan korvauksenhakijan kanssa) BIC-koodi LUOTONANTAJAN LEIMA Yhteyshenkilö ja puhelin Sähköpostiosoite TYÖSUHDETTA KOSKEVAT TIEDOT Korvauksenhakija täyttää Toimitteko yrittäjänä tai ammatinharjoittajana Oletteko johtavassa asemassa osakeyhtiössä Kuinka suuri -osuus osakepääomasta on Teillä itsellänne Oletteko saanut uuden työpaikan korvauksen maksajan nimi (kassa, KELA) Jos, antakaa yrityksen nimi Viikottainen työtuntien määrä Perheenjäsenillänne Jos, milloin työsuhde alkoi Teillä yhdessä perheenjäsentenne kanssa Yhteyshenkilön nimi Faksi Ilmoittakaa viimeksi päättynyttä työsuhdetta edeltäneen työnantajan tiedot Työnantajan virallinen nimi Milloin työsuhde alkoi Milloin työsuhde päättyi Oliko kyseessä kokopäivätyö Työsuhteen päättymisen syy Työtunteja / vk Oliko työsuhde määräaikainen
2 (5) TIEDOT TYÖNANTAJALTA Työnantaja täyttää Tämän osan täyttää viimeisin työnantajanne. Jos kyseinen työnantaja ei ole enää toiminnassa, pyytäkää konkurssipesän hoitajaa tai selvitysmiestä täyttämään tämä osa hakemuksesta. Työntekijän suku- ja etunimet Ammatti ja työtehtävät Työsuhteen alkamispäivä Oliko työsuhde määräaikainen Milloin työntekijälle kerrottiin työn mahdollisesta päättymisestä Oliko kyseessä kokopäivätyö Jos, ilmoittakaa työsuhteen kestoaika Alkoi Milloin työntekijälle kerrottiin ensimmäisen kerran, että hänet irtisanotaan Työtunteja / vk Päättyi Milloin työntekijä irtisanottiin Mikäli työntekijälle on maksettu irtisanomisajan palkkaa ilman työvelvoitetta, miltä ajalta Työsuhteen viimeinen päivä Oliko työ kausiluonteista Miksi työntekijä irtisanottiin Oliko kyseessä perheyritys ja irtisanottu työntekijä perheenjäsen Jos, ilmoittakaa aikaisemmat työsuhteet Oletteko palkannut tai irtisanonut saman työntekijän aikaisemmin Irtisanoiko työntekijä itse itsensä Jos, kertokaa irtisanoutumisen syy Työnantajan virallinen nimi Y-tunnus Faksi Toimitusjohtajan tai henkilöstöpäällikön allekirjoitus ja nimenselvennys TYÖNANTAJAN LEIMA
3 (5) TIEDOT TYÖVOIMAVIRANOMAISELTA Työvoimaviranomainen täyttää Korvauksenhakijan suku- ja etunimet Milloin korvauksenhakija rekisteröityi työttömäksi työnhakijaksi Miksi korvauksenhakija irtisanottiin Onko korvauksenhakija ollut aikaisemmin työttömänä työnhakijana Työttömänäoloajat Etsiikö korvauksenhakija aktiivisesti töitä Jos, miksei Onko korvauksenhakija käytettävissä työmarkkinoilla Onko korvauksenhakija työvoimakoulutuksessa Onko korvauksenhakija yrittäjä Työvoimaviranomaisen nimi ja osoite Koulutuksen alkamisajankohta Jos, ilmoittakaa yrityksen nimi Arvioitu päättymisaika Faksi Allekirjoitus ja nimenselvennys TYÖVOIMAVIRANOMAISEN LEIMA
KORVAUKSENHAKIJAN SITOUMUS JA VALTUUTUS SITOUMUS Sitoudun käyttämään kaikki tämän hakemuksen perusteella maksettavat korvaukset luottoni maksamiseksi luottosopimuksessa mainitulle luotonantajalle. Hyväksyn, että vakuutuskorvaukseni maksetaan edellä sovitulle tilille, joka voidaan muuttaa vain luotonantajan ja allekirjoittaneen suostumuksella. Vakuutan, että kaikki antamani tiedot ovat oikein. Jos jokin edellä mainituista tiedoista, jotka olen antanut (tai joku muu asianmukaisesti valtuuttamani henkilö on puolestani antanut) on väärä, ymmärrän, että voin menettää oikeuteni korvauksiin ja vakuutusturvani voi päättyä. VALTUUTUS Valtuutan Genworth Financialin tämän korvaushakemuksen käsittelemistä varten pyytämään ja vastaanottamaan tietoja ammatistani ja terveydestäni sekä muita tarvittavia tietoja työnantajaltani, edellisiltä työnantajiltani, työvoimaviranomaisilta, työttömyyskassoilta, Kansaneläkelaitokselta, verotoimistoista, lääkäreiltä, sairaaloilta, terveyskeskuksilta, mielenterveystoimistoilta, vakuutusyhtiöiltä ja luotonantajalta. Genworth Financial ilmoittaa kaikista korvauspäätöksistä myös luotonantajalle ja sitoutuu maksamaan korvaukset vain edellä sovitulle tilille. Tästä valtuutuksesta voidaan ottaa kopioita. Vakuutetun allekirjoitus Nimenselvennys KORVAUSHAKEMUKSEN LIITTEET (jäljennökset) Sivutuloverokortti Päätös päivärahan maksamisesta (Kela tai työttömyyskassa) Maksuilmoituskuitit (Kela tai työttömyyskassa) Täyttäkää korvaushakemuksen kaikki kohdat huolellisesti, sillä emme voi käsitellä vaillinaisesti täytettyjä hakemuksia. Pyydämme lähettämään korvaushakemuksen liitteineen osoitteeseen: Genworth Financial / Korvauspalvelut PL 67, 00501 Helsinki korvauskäsittelystä saatte Genworth Financialin palvelunumerosta 010 802 841
5 (5) KORVAUKSEN HAKUOHJE TYÖTTÖMYYS Ennen työttömyyskorvaushakemuksenne lähettämistä Genworth Financialille olkaa hyvä ja tarkistakaa seuraavat asiat. 1. Korvaushakemuksenne kaikki osat on täytetty ja olette allekirjoittanut hakemuksen. 2. Olette liittänyt korvaushakemukseenne kopiot kaikista korvauskäsittelyssä tarvittavista liitteistä. Huomioikaa myös seuraavat asiat: 3. Ensimmäinen korvaus maksetaan, kun työttömyys jatkuu vielä odotusajan (omavastuuajan) jälkeen. Odotusaika on - 30 päivää mikäli vakuutuksenne on alkanut ennen 12.3.2009-14 päivää mikäli vakuutuksenne on alkanut 12.3.2009 tai sen jälkeen. Odotusajan laskeminen alkaa samasta päivästä kuin työttömyyspäivärahanne omavastuuajan laskeminenkin. Tämän päivämäärän näette työttömyyskassanne päivärahan maksupäätöksestä. Odotusajan alkua saattaa lykätä esim. viimeisen palkanmaksun yhteydessä saadut lomarahat. 4. Työttömyytenne on pitänyt jatkua vähintään 31 tai 15 päivää (kts. kohta 3) odotusajan alkamisesta, ennen kuin ensimmäinen korvaus voidaan maksaa. 5. Korvauskäsittelyä ei voida aloittaa ilman kaikkia alla lueteltuja liitteitä: - kassan päivärahan maksupäätöstä - kassalta saatuja päivärahan maksuilmoituskuitteja vähintään 31 tai 15 päivältä (kts kohta 3). 6. Korvauksen maksua varten tarvitaan lisäksi sivutuloverokortti. Mikäli sitä ei toimiteta suoritetaan korvauksesta 50 :n ennakonpidätys.