Syöpäpotilaan Suunhoitoopas
SISÄLLYSLUETTELO Yleistä suun terveydestä 3 Katsaus syöpähoitoihin 4 Syöpäpotilaan suu 5 Yleiset suunhoito-ohjeet 13 Mukosiitin hoito-ohjeet 16 Syövän tukihoidot 21 Suun hoidon erityistilanteita 25 Lähteet 29 Muistiinpanot 30 2 Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille
YLEISTÄ SUUN TERVEYDESTÄ S uulla on erityinen merkitys ihmisen kokemukselle terveydestä. Eheän ulkonäön lisäksi suun hyvinvointi on perusta elämän perustoiminnoille: ravitsemukselle, makuaistimukselle, puhumiselle, suutelemiselle, hymyilemiselle, itkemiselle ja muille sosiaalisen kanssakäymisen muodoille. Suun terveyden ylläpitäminen on tehokkainta ja helpointa ennaltaehkäisevästi hyvällä kotihoidolla. Suun terveyden ohjauksen saatavuus ja hammashoitoon pääsy ovat kuitenkin vaihdelleet vuosikymmenien aikana. Myös sosioekonomisiin eroihin liitetyt terveystottumukset asettavat väestön eriarvoiseen asemaan suun terveyden ylläpitämisessä ja hoidossa. Suun laaja ja monimuotoinen mikrobiomi koostuu bakteereista, viruksista, sienistä ja alkueliöistä. Suuontelon tasainen lämpö, kosteus ja ravintoaineiden anti muodostavat oivallisen kasvualustan eri mikrobeille. Suusta on eristetty yli 600 bakteerilajia ja sekvenoimalla tunnistettu useita satoja uusia lajeja 1. Suun mikrobiomi yhdessä ihmisen immuunijärjestelmän kanssa muodostaa portin ulkomaailman vieraita mikrobeja vastaan. Tavallisimpia suun vaivoja ja sairauksia ovat hampaiden reikiintyminen, hampaan ytimen tulehdus ja kuolio, ientulehdukset (gingiviitti ja parodontiitti), purentavirheet ja leukanivelen toimintahäiriöt sekä limakalvosairaudet. Suun ja leukojen tulehdukset näkyvät kliinisesti kuten muutkin tulehdukselliset tilat (punoitus, turvotus, kuumotus, eritys, kipu ja toiminnan vajaus). Hammaslääkärin tarkastuksissa tulisi käydä 2 3 vuoden välein, ellei suun tilanne edellytä tiheämpiä kontrolleja. Tarkastuksessa tehdään suunnitelma hoitoa vaativille hammas- ja/tai ientulehduksille ja tarkastetaan suun limakalvojen terveys. Tarkastuksessa myös arvioidaan ehkäisevän hammashoidon, kuten fluorivalmisteiden tarvetta. Tarkastukseen kuuluvat hammasproteesien istuvuuden tarkastaminen sekä kuvantamistutkimukset terveydentilan mukaan. Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille 3
KATSAUS SYÖPÄHOITOIHIN S yöpä koskettaa yhä useamman suomalaisen elämää. Kehittyneiden syöpähoitojen myötä syöpäkuolleisuus on vähentynyt, vaikka syöpäilmaantuvuus on väestön vanhetessa lisääntynyt. Syöpää sairastavat, syöpähoitoja paraikaa saavat ja syövästä toipuneet ovat lisääntyvä potilasryhmä terveydenhuollossa. Vuonna 2014 Suomessa todettiin (www.cancer.fi/syoparekisteri) yli 32 000 uutta syöpätapausta syöpään kuolleita n. 12 000 elossa olevia syöpäpotilaita n. 275 000 Nykyaikainen syövän hoito perustuu moniammatilliseen arvioon ja hoitosuunnitelmaan. Syövän tavallisia hoitomuotoja ovat leikkaus, lääkehoidot ja sädehoito, joiden rinnalle suunnitellaan tarvittava tukihoito, kuten kivunhoito, ravitsemus, psykososiaalinen tuki, fysioterapia sekä muu tuki/oirehoito. Syöpäsairaudesta riippuen voi paikallisen kasvaimen leikkaus olla riittävä hoito, jonka rinnalle liitetään lääkehoito ja/tai sädehoito. Hematologisia ja lymfaattisen kudoksen syöpiä ei hoideta leikkauksella vaan niiden hoito koostuu lääkehoidoista ja/tai sädehoidosta. Etäpesäkkeisessä syövässä lääkehoidot muodostavat hoidon perustan. Perinteisten solunsalpaajien lisäksi käytetään mm. eri mekanismeilla toimivia biologisia ja immunologisesti vaikuttavia lääkkeitä eli ns. täsmälääkkeitä, hormonaalisia lääkkeitä sekä luustoon vaikuttavia lääkkeitä. Isotooppihoidot ovat lisääntyvä hoitomuoto. Syövän lääkehoito toteutuu yleensä jaksoittain 2 6 viikon sykleissä. Ennen jokaista hoitosykliä kontrolloidaan verikokeet. Vastearvio annetun syöpähoidon tehosta tehdään yksilöllisen hoitosuunnitelman mukaan. Matalasoluvaihe, jolloin solunsalpaajien luuytimen laman vaikutukset heikentävät immuunipuolustusta ja näkyvät kiertävissä verisoluissa, alkaa tyypillisesti n. 5 7 vrk hoidon aloituksesta. Solunsalpaajien terapeuttinen alue on kapea ja vaikutus haittoineen käytännössä jatkuva hoitojen ajan ja jälkeenkin. Syövän hoidossa on kolme hoitolinjaa: kuratiivinen eli paranemiseen tähtäävä, taudin etenemistä hidastava, ja palliatiivinen eli oireenmukainen sisältäen elämän loppuvaiheessa saattohoidon. 4 Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille
SYÖPÄPOTILAAN SUU S yöpä todetaan ikävänä yllätyksenä ja hoitojen aloittamisella on usein kiire. Tällöin suun ja hampaiston tulehduksia ei yleensä ehditä hoitamaan etukäteen vaan toimenpiteet pyritään ajoittamaan syöpähoitojen väliin tai hoitotauoille. Suun ja hampaiston tarkastus tehdään kuitenkin aina ennen suun ja nielun alueelle kohdistuvaa sädehoitoa ja ennen korkea-annoksista solunsalpaajahoitoa. Mukosiitti Mukosiitti tarkoittaa syövän lääkehoitojen ja sädehoidon aiheuttamaa limakalvojen tulehdusta ja vauriota. Tavanomaisissa solunsalpaajahoidoissa vaikean gradus 3 4 mukosiitin riski on varsin vaihteleva, 1 68 %. Riski korostuu annettaessa yhdistelmäsolunsalpaajia ja liitettäessä sädehoitoon 2. Suun ja nielun limakalvojen alueelle kohdistettava sädehoito aiheuttaa eriasteisen mukosiitin ja riski vaikealle gradus 3 4 mukosiitille on yli 50 % 2. Vaurioituneet limakalvot altistavat suuperäisille systeemi-infektioille. Lääkehoidot aiheuttavat kudosvaurion pääasiallisesti liikkuvalle keratinisoitumattomalle limakalvolle (kielenalus ja reunat, poskien ja pehmeän suulaen limakalvot). Sädehoito aiheuttaa vaurion myös kohdealueen keratinisoituneelle limakalvolle (kielen pinta, ikenet, kova suulaki) 3. Mukosiitin vaikeusastetta kuvaamaan on yleisimmin käytetty WHO:n (World Health Organization) luokitusta ja se on hyvin käyttökelpoinen kliinisessä työssä. Lukuisia muita luokituksia on julkaistu, kuten RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) ja NCI-CTC (National Cancer Institute Common Toxicity Criteria), mutta niiden käyttö on vakiintunut lähinnä tutkimuskäyttöön. Taulukko 1. WHO:n mukosiitin vaikeusasteen luokitus 2 Gradus 0 Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Gradus 4 Terveet limakalvot Punoittavat ja arat limakalvot Punoittavat ja kivuliaat, haavaiset limakalvot. Syöminen suun kautta onnistuu. Haavaiset ja kivuliaat limakalvot. Kiinteän ravinnon nieleminen ei onnistu. Nesteiden juominen onnistuu. Haavaiset ja katteiset, kivuliaat limakalvot. Ravitsemus ei onnistu suun kautta. Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille 5
Kuva 1. Perinteisten yhdistelmäsolunsalpaajien aiheuttama mukosiitti, gradus 3. Mukosiitin patofysiologia Mukosiitin kudosvaurion kehittyminen on monimutkainen tapahtumaketju. Nykytietämyksen mukaan perinteisten solunsalpaajien ja sädehoidon aiheuttama mukosiitti kehittyy samoin mekanismein. Mukosiitin kehityskaari on kuvattu viitenä eri vaiheena 2,3. Limakalvovaurion tapahtumaketju alkaa solunsalpaajahoidon ja/ tai sädehoidon aiheuttamasta submukoosan verisuonten endoteelivauriosta ja epiteelin basaalisolujen vauriosta suoran DNA-vaurion kautta sekä epäsuorasti vapaiden happiradikaalien välityksellä. Toisessa vaiheessa tulehdusreaktio aktivoituu. Vapaiden happiradikaalien aktivoimat solunsisäiset signaalireitit johtavat proinflammatoristen sytokiinien vapautumiseen, kudosvaurioon ja solukuolemaan eli apoptoosiin. Sidekudoksessa tapahtuu muutoksia, kuten fibronektiinin hajoamista, makrofagiaktivaatiota, sytokiinien ja metalloproteinaasien vapautumista. Kolmannessa vaiheessa solujen välinen signalointi ylläpitää tulehdusta. Makrofagien vapauttamat proinflammatoriset sytokiinit, kuten TNF-α (tuumorinekroositekijä-α), IL-1β (interleukiini-1β), IL-6 (interleukiini-6), NF-κB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells), COX-2 (syklo-oksigenaasi-2) lisäävät ja ylläpitävät kudosvauriota myös keskenään viestitellen. Neljännessä vaiheessa tulehdussolut saapuvat sytokiinien kutsumana vaurioituneeseen kudokseen. Bakteerikolonisaatio vaurioituneen limakalvon läpi kudokseen lisää sekundaarisesti paikallisten proinflammatoristen sytokiinien vapautumista ja vaikeuttaa sekä ylläpitää siten kudosvauriota. Viidennessä vaiheessa, noin 10 14 vuorokautta myöhemmin, alkaa limakalvojen korjaantuminen, jolloin epiteeli ja endoteeli eheytyvät. Submukoosa paranee hitaammin ja paraneminen on usein vielä kesken seuraavan hoitosyklin alkaessa. 6 Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille
Kuva 2. Mukosiitin patofysiologia kuvattuna vaiheittain. Terve epiteeli Vaihe I Sädehoito Vaiheet II/III Vaihe IV limakalvovaurio/ mukosiitti Vaihe V Bakteerit Submukoosa Tyvisolu Solunsalpaaja Verisuoni Tulehdussolu Fibroblasti Edellä kuvattu tulehduskaskadi tapahtuu pääosin ennen näkyvää limakalvovauriota. Suun mikrobiomin ja sen syöpähoitojen aikaisten muutosten merkitys korostuu limakalvovaurioiden syvyydessä ja paranemisessa. Probioottien on todettu kompensoivan häiriintyneen mikrobiomin tehtäviä tulehduksen säätelijänä ja rauhoittajana 4. Tutkimus tuo tästä lisää tietoa lähitulevaisuudessa. Uuden ajan syövän hoitoon vakiintuneet täsmälääkkeet, kuten EGFR (epidermaalisen kasvutekijän reseptori) -estäjät, TK (tyrosiinikinaasi) -estäjät ja VEGF (verisuonen endoteelin kasvutekijä) -estäjät aiheuttavat myös eriasteista suun mukosiittia 5. Riski suun mukosiitin kehittymiselle on kuitenkin pienempi verrattuna perinteisiin solunsalpaajiin. Sen sijaan suoliston mukosiitti on tavallinen haitta aiheuttaen ripulia ja lisääntyen erityisesti täsmälääkkeiden ja perinteisten solunsalpaajien yhdistelmähoitona. Mukosiitin riskitekijät Mukosiitille altistavat sekä annetun syöpähoidon erityiset piirteet että paikalliset potilaasta riippuvat tekijät. Mukosiittia vaikeuttavat suuontelon infektiot. Myös geneettisillä tekijöillä on oma vaikutuksensa mukosiitin alttiudelle ja kehityskaarelle, minkä merkityksestä saamme tutkimuksen myötä lisää tietoa. Mukosiitille altistavat muun muassa alkyloivat aineet (esim. melfalaani, tiotepa, syklofosfamidi, ifosfamidi), antimetaboliitit (esim. metotreksaatti, kapesitabiini, 5-fluorourasiili leukovoriinin kanssa tai ilman), sekä platinajohdokset (esim. sisplatiini, oksaliplatiini). Mukosiitin merkittävimmät riskitekijät on listattu taulukkoon 2. Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille 7
Taulukko 2. Mukosiitin riskitekijät Ikä Huono ravitsemustila Kuiva suu Tuumorin sijainti GI-kanavassa (jo valmiiksi vaurioitunut rakenne) Neutropenia Aiempi mukosiitti Tupakointi Muut perussairaudet (esim. diabetes) Suun tulehdukset (parodontiitti) ja huonot proteesit Kemosädehoito Maksan ja/tai munuaisten vajaatoiminta Sädehoidossa huomioitavaa Sädehoidon haitat rajoittuvat pääsääntöisesti sädehoidetulle kohdealueelle. Laajalle alueelle ulottuva sädehoito, joka kattaa lymfaattisia alueita, voi aiheuttaa systeemihaittoja, kuten lämpöilyä ja luuydinsuppressiosta johtuvia verenkuvan muutoksia. Sädehoito aiheuttaa välittömiä ja pitkäaikaisia haittoja. Kliinisesti havaittava mukosiitti ilmaantuu noin viikon kuluessa ja vaikeammat limakalvohaavaumat kehittyvät 2 3 viikossa. Mukosiitti paranee vasta sädehoidon päättymisen jälkeen. Kuva 3. Suun ja nielun alueen sädehoidon aiheuttama mukosiitti, gradus 3. 8 Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille
Iholla sädehoito aiheuttaa kohdealueelle sädedermatiitin. Välittömiin haittoihin kuuluvat punoitus, pigmentoituminen ja hilseily. Pitkäaikaisiin myöhäishaittoihin kuuluvat ihon oheneminen, tali- ja hikirauhasten toimintahäiriöt, teleangiektasiat (pienten verisuonten laajenemat) ja ihon fibrotisoituminen. Suun kuivuminen on merkittävä haitta ja jää osittain pysyväksi (sylkirauhasvaurio, yli 25 Gy). Sylkirauhasten toipumista nähdään kahteen vuoteen asti. Leukojen alueen suuriannoksinen sädehoito aiheuttaa elinikäisen riskin osteoradionekroosille (yli 60 Gy). Puremalihasten ja muiden sädehoidettujen kudosten fibrotisoituminen ja kiristyminen voivat aiheuttaa toiminnallisia haittoja, kuten nielemisvaikeuksia, puhevaikeuksia ja äänen menetyksen (kurkunpää yli 44 Gy). M. masseterin alueelle saatu suuri sädeannos (yli 70 Gy) aiheuttaa lihaksen fibrotisoitumista ja trismusta eli suunavausrajoitusta. Ennaltaehkäisevä fysioterapia on tehokkaampaa kuin heikentyneiden toimintojen palauttaminen. Trismus voi vaikeutua yli kahteen vuoteen asti sädehoidon päättymisen jälkeen. Mikäli kilpirauhanen on ollut sädehoitokentässä, voi kilpirauhasen vajaatoiminta eli hypotyreoosi kehittyä pitkänkin ajan kuluttua. Leukaluun osteoradionekroosi Leukaluun osteoradionekroosi on suu- ja leukojen alueen sädehoidon merkittävin komplikaatio. Sädehoitotekniikoiden kehittymisen myötä on riski osteoradionekroosin kehittymiselle pienentynyt. Sädehoito vaurioittaa terveitä kudoksia, jolloin mm. osteoklastien ja osteoblastien tasapaino korvautuu sidekudosmuodostumisella ja verenkierto heikentyy verisuonien fibrotisoitumisella. Osteoradionekroosi kehittyy tavallisimmin 1 4 vuoden kuluessa. Riski on elinikäinen. Riskitekijöiksi luetaan tuumorin sijainti suuontelossa ja alaleukaluuhun kohdistuva sädehoito, miessukupuoli, sädehoitoa edeltävä ja seuraava kirurgia, kemosädehoito, hampaisto mahdollisine tulehduksineen, sädeannokset yli 60 Gy ja kerta-annoksen suuruus sekä sädetetyn luualueen tilavuus 6. Luustolääkityksessä huomioitavaa Syövän luustoetäpesäkkeiden hoidossa käytetään denosumabia ja bisfosfonaatteja, joilla pyritään vähentämään etäpesäkkeisiin liittyviä komplikaatioita, kuten patologisia Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille 9
murtumia. Luustolääkkeiden rinnalla käytetään kalsiumia ja D-vitamiinia sisältäviä valmisteita, jotta veren kalsium-pitoisuus ei hoidon aikana laskisi. Luustolääkkeet voivat aiheuttaa pitkäaikaisessa käytössä osteonekroosia eli luukuolion. Erityisesti mandibula (alaleukaluu) ja symfyysialueet (luiden yhtymäkohdat) ovat alttiita osteonekroosille anatomisista ja verenkierrollisista syistä johtuen. Leukaluun osteonekroosi Leukaluun osteonekroosille altistavat syöpäpotilaalla luustolääkkeet (bisfosfonaatit, denosumabi), suuret kortisoniannokset sekä muut perussairaudet ja sädehoito. Osteonekroosi voi ilmaantua sekä ylä- että alaleukaan joko itsestään tai suun alueen toimenpiteen jälkeen. Suun tulehdukset ja huono suuhygienia altistavat infektiokomplikaatioille ja osteonekroosille myös ilman hampaanpoistoja. Huonosti istuva proteesi voi limakalvoa vaurioittaessaan altistaa leukaluun osteonekroosille. Tyypillisiä löydöksiä ovat alkuvaiheen oireettomuuden jälkeen hampaan/hampaiden lisääntynyt liikkuvuus, limakalvon läpi paljastunut luu ja luunkappaleet (sekvesterit), fisteli limakalvolle, turvotus, kipu ja sekundaari-infektiot. Kuva 4. Syöpäpotilaan luustolääkityksen aikana kehittynyt yläleuan osteonekroosi. Tilanne hampaiden poiston jälkeen. Ylämolaarialueen nekroottinen luu on paljastunut limakalvon alta. 10 Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille
Suun tulehdukset suositellaan hoidettavan ennen luustolääkityksen aloittamista. Suun terveyden ylläpitäminen korostuu ja hampaanpoistoja tulisi mahdollisuuksien mukaan välttää lääkityksen aloittamisen jälkeen. Lääkkeellisesti vahvistetun luun paranemisedellytykset ovat huonot ja riskit infektiokomplikaatioille merkittävät. Säännölliset hammastarkastukset ovat edellytys onnistuneelle luustolääkitykselle. Hoito on ensisijaisesti konservatiivista. Päivittäinen suuhygienian ylläpitäminen on välttämätöntä. Suunterveydenhuollon ammattilaisen hoito ja seuranta ovat tarpeen (suun tulehdukset, proteesien istuvuus, suuhygienian ohjeistaminen). Nekroottinen luu on altis sekundaaribakteeri-infektioille. Suun kosteudesta on huolehdittava (katso kuivan suun hoito) ja suuta huuhdellaan 0,12 %:lla klooriheksidiini-huuhteella kaksi kertaa päivässä. Antibioottihoidon tarpeen arvioi suunterveydenhuollon ammattilainen. Mikäli hampaiden tilanne edellyttää invasiivisia toimenpiteitä, luustolääkitys on tauotettava ja kirurgia konsultoitava hyvissä ajoin. Mikäli potilaalla todetaan osteonekroosi, on luustolääkityksen uudelleenaloittamisen haitta- ja hyötysuhde tarkoin punnittava. Lisäksi edellytyksenä on kudosvaurion hoito ja paraneminen. Kuva 5. Syöpäpotilaan luustolääkityksen aikana kehittynyt yläleuan osteonekroosi. Kartiokeilakuvassa näkyy kyseinen alueen luusekvesteri. Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille 11
Hormonaalisessa hoidossa huomioitavaa Syövän hormonaalinen eli endokriininen hoito käsittää rintasyövän ja eturauhassyövän lääkehoidot. Rintasyövän antiestrogeenihoito ja aromataasin estäjät eivät aiheuta mukosiittia, mutta ne kuivattavat suuta altistaen limakalvo-oireille ja hampaiden reikiintymiselle. Tavallisimpia limakalvo-oireita ovat herkät ja arat limakalvot, limakalvojen hankautuminen rikki, kipeytyminen sekä alttius tulehduksellisten limakalvosairauksien vaikeutumiseen (aftat, punajäkälä). Limakalvojen menettäessä kimmoisuutensa jäävät posket helposti hampaiden väliin ja proteesien istuvuus huononee. Eturauhassyövän antiandrogeenit lähinnä kuivattavat ihoa. Suun kuivuminen on kuitenkin tavallinen vaiva näissä potilasryhmissä. Kuivan suun hoito on käsitelty omana kappaleenaan. 12 Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille
YLEISET SUUNHOITO-OHJEET S uun hoidon perusta on hampaiden ja hammasvälien puhdistus aamuin illoin sekä happohyökkäyksien rajoittaminen 5 7 kertaan päivässä. Happamia juomia tulisi välttää tai ne tulisi rajoittaa ruokailun yhteyteen. Hampaan pinnalla tapahtuu liukenemista aina kun suun ph laskee alle 5,7 altistaen siten reikiintymiselle. Syöpäpotilaat ovat erityisessä riskissä hampaiden reikiintymiselle syövän, sen hoitojen ja elämäntilanteen vuoksi. Lisääntynyt riski hampaiden reikiintymiselle jää usein pysyväksi. Hammashoitovälineet Hammasharjan tulisi olla pehmeä, pienipäinen ja harjaksien tasaiset. Sähköhammasharja on oiva vaihtoehto. Harjaksia voi pehmentää kuumalla vedellä ennen harjausta. Hammasharjasta pidetään kiinni kevyellä kynäotteella 45 asteen kulmassa. Harjaa liikutetaan pitkin hampaan pintaa ja hammasvälejä pienin pyörittävin liikkein. Kaikki hampaiden pinnat käydään näin läpi. Myös sähköhammasharjan kanssa tulee varoa käyttämästä liikaa voimaa. Hellävarainen harjaus ei vahingoita ikeniä. Hammasharja on hyvä vaihtaa vähintään kolmen kuukauden välein, mutta tarvittaessa useamminkin. Myös kielenpinnan voi hellävaraisesti puhdistaa tarvittaessa. Harjauksen tulisi kestää 2 minuuttia riittävän mekaanisen puhdistuksen ja fluorin saannin vuoksi. Hammasvälien puhdistukseen voi käyttää hammaslankaa, -tikkuja tai väliharjoja. Suuhygienisti ja hammaslääkäri suosittelevat yksilöllisesti sopivia välineitä. Hammastahnan tulee olla fluoripitoinen. Valkaisevat hammastahnat ovat usein hankaavia ja vaurioittavat hampaan kiillettä. Voimakkaan makuiset hammastahnat voivat myös ärsyttää ja kuivattaa suun limakalvoja. Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille 13
Nautriumlauryylisulfaatti on tavallinen hammastahnan ainesosa ja se tekee tahnan vaahtoavaksi. Natriumlauryylisulfaatti kuivattaa suun limakalvoja. Markkinoilla on useampia eri hammastahnoja ilman natriumlauryylisulfaattia. Fluorituotteet Paikallisfluorivalmisteita on kahdenlaisia. Pienetkin määrät fluoria vähentävät hammaskiilteen demineralisaatiota ja lisäävät remineralisaatiota vähentäen kariesriskiä. Laimeita fluorivalmisteita käytetään useitakin kertoja päivässä (hammastahnat, huuhtelut, pureskelu/imeskelytabletit). Vahvat fluorivalmisteet muodostavat hammaskiilteen pinnalle kalsiumfluoridia toimien fluorivarastona, josta syljen kanssa reagoidessaan ja ph:n laskiessa vapautuu fluoria. Fluorihammastahnat ovat fluorivalmisteiden kulmakivi. Aikuisten hammastahnojen fluoripitoisuus on suurin sallittu eli 0,145 % (1450 ppm F - ). Lasten hammastahnoissa fluoripitoisuus on pienempi. Eri fluoriyhdisteiden välillä ei ole osoitettu merkittäviä eroja tehossa. Fluorihuuhteluliuokset sisältävät 0,023 0,2 % fluoria (yleensä natriumfluoridia). Laimeampia liuoksia suositellaan käytettävän päivittäin ja vahvempia liuoksia 1 2 kertaa viikossa. Kariesriskipotilaille suositellaan fluoripitoisen hammastahnan lisäksi fluorihuuhteluja, -tabletteja ja/tai purukumeja oman mieltymyksen mukaan kotihoidon tehostamiseksi. Fluorilakkoja, -geelejä ja liuoksia (fluoripitoisuus 1,0 2,3 %) käytetään pääsääntöisesti hammaslääkärin tai suuhygienistin vastaanotolla ja/tai hammashoitohenkilökunnan ohjeistamana. Kotona käytettäviä ovat muun muassa fluorilusikat. Sisäisesti annosteltavia fluoritabletteja käytetään vain erityistapauksissa, koska fluori vaikuttaa tehokkaimmin paikallisesti annosteltuna. Proteesien puhdistus Hammasproteesit tulee puhdistaa päivittäin pehmeällä harjalla. Erityisesti pinnat, jotka ovat hampaita ja limakalvoja vasten, tulee puhdistaa huolellisesti. Tavallinen hammastahna on liian karkea proteesien pesuun ja vaurioittaa pintaa. Proteesien pesuun suositellaan astianpesuainetta, nestemäistä saippuaa tai proteesien pesuun tarkoitettuja hankaamattomia tuotteita. 14 Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille
Proteesit suositellaan ottamaan ainakin yöksi pois, jotta sylki pääsee huuhtelemaan ja kosteuttamaan limakalvoja proteesien pinnan alla. Värjäytymiä voi poistaa liottamalla proteesit yöksi siihen tarkoitettuun nesteeseen (tavallisesti veteen liuotettavat poretabletit). On myös suositeltavaa, että proteeseja säilytettäisiin ajoittain yöllä puhdistettuna ja kuivana, jotta siihen tarttuneiden bakteerien ja sienien kasvu estyisi. Jos suussa todetaan sieni-infektio, on proteesitkin hoidettava. Kulunut ja huokoinen akryyliproteesi on altis sienikasvustolle ja se tulee tarvittaessa joko uusia tai pohjata. Osa proteesien puhdistukseen käytettävistä valmisteista tehoaa bakteerien lisäksi myös sienikasvustoon ja viruksiin, kuten kaliumpersulfaatti. Myös klooriheksidiini-pitoisia (0,12 0,2 %) valmisteita voi käyttää päivittäiseen desinfiointiin, mutta ne värjäävät proteesia. Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille 15
MUKOSIITIN HOITO-OHJEET M ukosiitin hoidossa yleisten suunhoito-ohjeiden lisäksi tulee kiinnittää erityinen huomio limakalvojen hoitoon. Alla on lueteltuna mukosiitin hoidon erityispiirteet. Hyvä ravitsemustila tukee mukosiitin paranemista. Hampaat tulisi harjata 2 kertaa päivässä. Mikäli mukosiitin vuoksi harjaaminen tai miedonkaan hammastahnan käyttö ei ole mahdollista, tulisi käyttää laimeaa suuhuuhdetta. Puhtaalla keittosuolaan kostutetulla vanulapulla voi pyyhkiä suun puhtaaksi. Myös hampaaton suu puhdistetaan 2 kertaa päivässä. Suu suositellaan huuhdeltavan ja purskuteltavan vedellä useita kertoja hampaiden harjaamisen, hammasvälien puhdistamisen ja ruokailun jälkeen. Matalasoluvaiheessa tulisi hampaat puhdistaa erityisen hellävaraisesti, koska herkkien ja vaurioituneiden limakalvojen läpi suun bakteerit pääsevät entistä helpommin verenkiertoon. Irtoproteeseja tulisi käyttää mahdollisimman vähän ja puhdistaa huolella päivittäin. Suolavesi tai suola- ja soodavesi rauhoittaa limakalvoja (1 tl suolaa, +/- 1 tl soodaa, 1 l lämmintä vettä). Ruokalusikallinen (n. 15 ml) purskutellaan viileänä useita kertoja eli n. 2 tunnin välein päivässä. Joka käyttökerralla purskutellaan 2 3 kertaa. Päivittäin valmistetaan uusi liuos. Voitele ärtyneitä limakalvoja useita kertoja päivässä ruokaöljyillä ja/tai apteekin suunhoitovalmisteilla (ei alkoholipitoisia). Vaseliini- tai glyseriinipohjaisia suunhoitotuotteita ei suositella käytettävän. Kovin kylmää tai kuumaa ruokaa ja juomaa tulisi välttää. Ruoan tulisi olla pehmeää ja hienorakenteista, vain miedosti maustettua. Toisaalta suukivun hoitoon voi kokeilla jääpaloja/mursketta. 16 Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille
Happamia ruokia ja juomia suositellaan vältettävän. Myös sitrushedelmät, tomaatti, paprika, mansikka ja muut kirpeät ruoka-aineet voivat ärsyttää limakalvoja. Hapanmaitotuotteet ovat mietoja ärtyneille limakalvoille. Ne ovat energiapitoisia ja sisältävät kalsiumia sekä mikrobitasapainoa suosivia probiootteja. Kova ja karkea ruoka voi rikkoa ja hangata herkkiä limakalvoja. Lääkehoidot Lääkkeellisiä hoitoja mukosiitin ehkäisyyn ja hoitoon on laajasti tutkittu. Anti-inflammatorisilla lääkeaineilla on todettu olevan tehoa mukosiitin hoidossa. Bentsydamiini-suuhuuhdetta on kansainvälisesti käytetty suun ja nielun alueen sädehoidon yhteydessä. Palifermiini-keranosyyttikasvutekijän on osoitettu ehkäisevän mukosiittia intensiivihoidon ja kokokehon sädehoidon yhteydessä. Sinkki-lisän on samoin osoitettu ehkäisevän mukosiitin kehittymistä ja tukevan paranemista. Melko vähäisen tehon vuoksi niiden käyttö Suomessa on vakiintumatonta. Paikalliset suun huuhteluvalmisteet Suolaliuos (keittosuolaliuos) ruokasoodan (natriumbikarbonaatin) kanssa tai ilman on vakiintunut mukosiitin hoidossa. Se on halpa ja haitaton valmiste, vaikka tieteellistä näyttöä sen tehosta ei ole suoraan pystytty osoittamaan. Glyseroli-pohjaisia suunhoitovalmisteita ei suositella mukosiitin hoidossa. Glyseroli on alkoholi, joka imeytyessään rikkinäisten limakalvon läpi voi aiheuttaa päänsärkyä, pahoinvointia, ripulia ja kuivumista. Glyseroli myös lisää jonkin verran riskiä hampaiden reikiintymiselle. Lupaavia tuloksia mukosiitin hoidossa on osoitettu hunajalla ja kamomillateellä. Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille 17
Paikalliset desinfiointivalmisteet Suun ja nielun limakalvojen desinfiointiaineita on markkinoilla useampia. Niitä ei suositella kuin vain lyhytaikaiseen käyttöön suun ja nielun limakalvojen tulehduksissa. Imeskelytabletit ovat yleensä sokerilla makeutettuja, joten pitkäaikaisessa käytössä ne aiheuttavat merkittävän kariesriskin. Klooriheksidiini-pitoiset valmisteet ovat tavallisimmin käytettyjä paikallisdesinfiointivalmisteita. Klooriheksidiini on emäksinen ja antibakteerinen aine. Sillä on melko vähän haittavaikutuksia, mutta maku on kitkerä. Tavallisimpia haittoja ovat limakalvojen kirvely, makuaistin ohimenevät muutokset sekä hampaiden, paikkojen ja/tai kielen värjääntyminen. Klooriheksidiiniä voi laimentaa tarvittaessa vedellä (1:4). Suun ja nielun alueen sädehoidon aikana ei saa käyttää klooriheksidiinipitoisia valmisteita, koska ne lisäävät sädehoidon haittoja. Paikalliset kortikosteroidivalmisteet Paikallisia kortisonivalmisteita käytetään tulehduksellisiin limakalvosairauksiin ja vaurioihin. Apteekissa reseptillä valmistettavat kolmoisgeeli ja nelosgeeli sisältävät kortisonin lisäksi puudutusainetta, paikallissienivalmistetta ja klooriheksidiinia. Suun ja nielun sädehoidon yhteydessä ei kolmois- ja nelosgeeliä saa käyttää klooriheksidiinin vuoksi. Sumutettavia nenänlimakalvoille tarkoitettuja kortisonivalmisteita voidaan käyttää myös suun limakalvoille. Nämä valmisteet ovat huomattavan pahanmakuisia, mikä rajoittaa niiden käyttöä. Kaikki kortisonivalmisteet lisäävät sienikasvua suussa. 18 Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille
Taulukko 3. Kipugeelin valmistusohje (malliesimerkki ex tempore-reseptille). Kolmoisgeeli Ex tempore 2 % mikonatsoligeeli 5 g 2 % lidokaiinigeeli 5 g 1 % klooriheksidiinigeeli 5 g M.D.S. Levitetään noin herneenkokoinen määrä ohuelti suun limakalvoille useita kertoja vrk:ssa. Nelosgeeli Ex tempore 0,1 % beetametasonivoide 5 g 2 % lidokaiinigeeli 5 g 1 % klooriheksidiinigeeli 5 g 100 000 U/ml nystatiini-oraalisuspensio 5 g M.D.S. Levitetään noin herneenkokoinen määrä ohuelti suun limakalvoille useita kertoja vrk:ssa. Muut suun paikallishoitovalmisteet Markkinoilla on tarjolla eri suunhoidon tuoteryhmiä, joiden suun paikallishoitovalmisteisiin on lisätty erilaisia antibakteerisia ainesosia (mm. laktoperoksidaasisysteemi). Näistä ei ole osoitettu olevan haittaa ja erityisesti kuivasta suusta kärsivät potilaat näyttäisivät hyötyvän. Näiden tuoteryhmien hammastahnavalmisteissa ei ole natriumlauryylisulfaattia, joka aiheuttaa tahnan vaahtoutumista, mutta kuivattaa limakalvoja. Dekspantenoli muuttuu kudoksessa B5 vitamiiniksi ja edesauttaa haavojen paranemista. Imeskelytabletteja tulisi käyttää useita kertoja päivässä. Ksylitoli on tavallinen käytetty ainesosa hammastahnoissa, suuvesissä, pastilleissa ja purukumeissa ehkäisemään reikiintymistä. Runsas ksylitolin käyttö aiheuttaa vatsavaivoja. Myös tinaa ja sinkkiä on käytetty hammastahnoissa. Oliivi-, manteli-, kookos-, rypsiöljy ja muutkin ruokaöljyt voitelevat limakalvoja. Oliiviöljyllä on antibakteerisia vaikutuksia ja se voi vähentää pahanhajuista hengitystä aiheuttavia rikkiyhdisteitä suussa. Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille 19
Matala-annoksinen laserhoito Matala-annoksista sädehoitoa (low level laser therapy, LLLT eli photobiomodulation, PBM) on käytetty suun alueen mukosiitin hoidossa. Vaikutusmekanismit ovat osin epäselvät, mutta terapeuttisen tehon ajatellaan perustuvan tulehdusreaktion rauhoittumiseen, kudosvaurioiden nopeutuneeseen paranemiseen, ja sidekudosmuodostumisen ehkäisyyn. Laserhoidon on todettu vähentävän kohdealueen kipua ja parantavan purentaelimen toimintaa. Laserhoitoa voidaan antaa intraoraalisesti limakalvoille ja ekstraoraalisesti iho läpi esimerkiksi nielun alueelle. Lisää tutkimustietoa tarvitaan kuitenkin laserhoidon mahdollisista vaikutuksista malignien solujen signaalireitteihin ja jakautumiseen sekä terveiden solujen toimintaan 7. Matala-annoksisen laserhoidon käyttö mukosiitin hoidossa Suomessa ei ole vakiintunutta. 20 Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille
SYÖVÄN TUKIHOIDOT Kivunhoito K ipu on syöpäpotilaalla tavallinen vaiva, johon on puututtava. Potilaat eivät välttämättä aina tuo oireitaan itsenäisesti esille kulttuuri- ja perinne-eroista johtuen. Kivun ja hoidon vastetta arvioimisessa VAS-skaala on avuksi. Hoitamaton kipu vie turhaan väsyneen potilaan voimia! Suukipua voi lievittää puudutusaineilla, paikallisilla ja systeemisillä kipulääkkeillä sekä erilaisissa paikallishoidoilla. Paikallinen kivunhoito Kylmät juomat ja jäiset ruoat (jääpalat, mehujää, jäätelö) voivat helpottaa suun ja nielun kipua. Jääpaloja/mursketta voi maustaa esimerkiksi kurkulla tai mintulla. Sitrushedelmiä tai muita happamia ruoka-aineita ei suositella. Suukivun hoidon perusta käsittää puudutusaineet (geelit, suihkeet, liuokset) ja ja paikallisesti tehoavat kipulääkkeet. Puudutus voi häiritä nielemisrefleksiä, joten varovaisuutta on noudatettava syödessä ja juodessa. Paikallisista kipulääkkeistä morfiini on vakiintunut käyttöön. Sukralfaatti-liuosta (200 mg/ml, 5 ml purskutellaan ja niellään 4 6 kertaa päivässä) voi kokeilla, vaikka tieteellistä näyttöä sen tehosta ei ole. Doksepiini-suuhuuhdetta (0,5 %) on kansainvälisesti suositeltu suukivun hoitoon. Taulukko 4. Puudutusvalmisteiden valmistus- ja käyttöohjeet (malliesimerkki ex tempore-reseptille). Lidokaiini oraaliliuos 2 % (20 mg/ml) Suun limakalvot: 5 15 ml huljutellaan suussa ja syljetään pois. Kurkunpään ja nielun limakalvot: 5 10 ml kurlataan ja niellään mahdollisimman hitaasti. Ruokatorven puudutus: 5 15 ml niellään nopeasti kerralla. Lidokaiini-kurlausvesi (5 mg/ml) Ex tempore Lidocain. hydrochlorid. 1.0 Aq. purif. ad 200 Tai Lidocain. hydrochlorid. 2.5 Aq. purif. ad 500 M.D.S. 15 ml purskuttaen ja hitaasti nielaisten 1 8 kertaa päivässä Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille 21
Taulukko 5. Morfiini-liuoksen käyttöohje (malliesimerkki ex tempore-reseptille). Morfiini oraaliliuos (2 mg/ml) Ex tempore Morphin. hydrochlorid. 0.6 Aq. purif. ad 300 Tai Morphin. hydrochlorid. 1.0 Aq. purif. ad 500 M.D.S. Aloitusannos 10 20 mg (5 10ml) purskutellen neljän tunnin välein. Ei saa niellä. Mikäli potilaalla on käytössä systeeminen opiaattilääkitys, on annos suurempi. Systeeminen kivunhoito Systeeminen kivunhoito usein välttämätön vaikean gradus 3 4 mukosiitin hoidossa. Paikallinen lääkehoito tuo harvoin riittävän tehon ja kohdealueelle on hankala saada riittäviä pitoisuuksia. Suomessa syöpäkivun hoitoon ovat vakiintuneet suun kautta otettavat ja/tai suonensisäiset opiaatit ja opiaattijohdannaiset (oksikodoni, morfiini) sekä fentanyyli-laastarit, resoribletit ja -suihkeet. Opiaatteja aiemmin käyttämättömille potilaille kivunhoito aloitetaan pienellä annoksella haittavaikutusten vähentämiseksi, mutta annosta tulee nostaa viiveettä riittävän kivunhoidon turvaamiseksi. Ummetus on opiaattien pysyvä haitta ja rinnalla tuleekin käyttää laksatiiveja (makrogoli, laktuloosi). Muut haittavaikutukset (pahoinvointi, uneliaisuus, sekavuus, huimaus) helpottavat käytön myötä. 22 Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille
Ravitsemus Riittävä ravitsemus on edellytys syöpähoitojen onnistuneelle toteutumiselle. Erityisessä vajaaravitsemuksen riskiryhmässä ovat yläruoansulatuskanavan syöpää (ruokatorvi, vatsalaukku, haima), keuhkosyöpää sekä suun- ja nielun syöpää sairastavat potilaat. Jo itse syöpäsairauden ja syöpähoitojen vuoksi kaikilla potilailla on riski vajaaravitsemukseen. Vakavassa sairaudessa on ruokahalu usein heikentynyt. Syöpäsairaus ja sen hoidot vaikeuttavat tilannetta aiheuttaen pahoinvointia, maku- ja hajuaistin häiriöitä, nielemisvaikeuksia, kipua, ravinnon imeytymishäiriöitä ja energian hävikkiä oksennuksen ja ripuloinnin myötä, sekä yleistä väsymystä ja haluttomuutta. Kuitenkin vakavassa sairaudessa on energian tarve lisääntynyt 8. Syöpää sairastavan potilaan riittävästä ravitsemuksesta tulee huolehtia aina, ei vain syöpähoitojen aikana. Paino ei saisi laskea. Vakavassa sairaudessa painon lasku tarkoittaa lihaskudoksen surkastumistumista eli sarkopeniaa johtaen kakeksiaan eli vajaaravitsemukseen. Ravitsemusterapeutti antaa tarvittaessa neuvoja riittävän ravitsemuksen turvaamiseksi. Alla on lueteltu syöpäpotilaan ravitsemusohjeita. Vesi on paras janojuoma. Nesteitä tulisi juoda vähintään kaksi litraa päivittäin. Hiilihapollisia, makeutettuja, happamia ja alkoholipitoisia juomia tulisi välttää runsaina annoksina. Myös kofeiinipitoisia juomia tulisi käyttää vähän ja harkiten. Ruokavalion tulisi olla energiapitoista. Vakavassa sairaudessa keho pystyy hyödyntämään parhaiten proteiineja ja rasvoja. Päivän mittaan tulisi syödä useita kertoja päivässä pieninä annoksina runsaan nesteen kanssa. Suu huuhdellaan vedellä jokaisen ruokailun jälkeen. Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille 23
Suun ja nielun alueelle kohdistuvan sädehoidon ajaksi asetetaan tarvittaessa PEG-letku (perkutaaninen endoskooppinen gastrostooma). Parenteraalista ravitsemusta käytetään erityistapauksissa. Ihon hoito Ihon hoito korostuu erityisesti sädehoidossa että lääkehoitoihin liittymissä ihohaitoissa. Ihon hoidossa tulee käyttää mietoa hajustamatonta saippuaa. Vaurioitunut iho huuhdellaan huolellisesti ja painellaan kuivaksi pehmeällä pyyhkeellä. Vaatteiden tulisi olla väljiä ja hengittäviä, kuten puuvillaa. Ihon kosteuttamiseen käytetään vesipohjaisia voiteita tarpeen mukaan. Hajusteita, partavesiä ja vaseliinipohjaisia tuotteita tulisi välttää. Iho suojataan suoralta auringonvalolta ja tuulelta (vähintään suojakerroin 30). Muu tukihoito Syöpäpotilaalla voi olla paljon sairaudesta ja sen hoidoista johtuvia oireita, kuten ummetusta, ripulia, närästystä ja pahoinvointia, jotka omalta osaltaan huonontavat elämänlaatua ja vaikeimmillaan johtavat sairaalahoitoon. Näitä haittoja pystytään usein lieventämään oirelääkkeillä. Psykososiaalinen tuki on korvaamaton ja kuuluu osana syövän hoitoa sekä potilaalle että omaisille. Potilaat saavat paljon informaatiota suullisesti ja kirjallisesti, minkä omaksuminen vie aikaa. Hoito-ohjeita täytyykin usein kerrata. Supportiivinen ja ymmärtävä asenne auttaa potilasta ja omaisia sopeutumaan. 24 Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille
SUUN HOIDON ERITYISTILANTEITA Kuiva suu S ylkeä muodostuu aikuisella n. 0,5 1 litraa vuorokaudessa. Isot sylkirauhaset (parotis-, sublinguaali-, submandibulaarirauhaset) tuottavat n. 90 % syljestä. Pieniä sylkirauhasia on n. 200 400 suun limakalvoilla ja tuottavat n. 10 % syljestä. Syljen eritystä säätelevät autonomisen hermoston lisäksi pureskelu, maku- ja aistimukset ja muut ärsykkeet. Sylki kostuttaa, hoitaa ja puhdistaa suun limakalvoja. Sillä on oma osuutensa ruoansulatuksessa ja nielemistoiminnoissa. Syljellä on antibakteerinen vaikutus ja se puskuroi hampaisiin kohdistuvaa happohyökkäystä. Hyposalivaatio on alentunut syljen eritys ja xerostomia subjektiivinen suun kuivumisen tunne. Ne eivät aina korreloi keskenään. Kuiva suu lisääntyy mm. iän, lääkitysten, hormonaalisten muutosten ja sairauksien myötä. Suun kuivuminen voi kehittyä hiljalleen ilman hälyttäviä oireita. Kuiva suu altistaa limakalvovaurioille, mikrobi-infektioille, maku- ja hajuaistin häiriöille, kivulle, nielemisvaikeuksille, ientulehduksille ja hampaiden reikiintymiselle. Suun kuivuminen on tavallinen vaiva syöpäpotilaalla. Syövän lääkehoidot ja mahdollinen leukojen alueen sädehoito kuivattavat suuta. Sädehoito vaurioittaa kohdealueen sylkirauhasia osin pysyvästi. Endokriininen hoito kuivattaa suun limakalvoja. Uuden ajan täsmälääkkeistä mm. TK (tyrosiinikinaasi)-estäjät ja mtor (proteiinikinaasi) -estäjät aiheuttavat suun kuivumista. Myös väsymys, huono ravitsemus ja laihtuminen vaikeuttavat suun kuivumista. Solunsalpaajat muuttavat syljen eritystasoja, koostumusta ja ph-tasoa (puskurikapasiteettia). Kuivan suun tunnistaa rohtuneista huulista, haavaumista suupielissä, kuivista limakalvoista, vähäisestä ja vaahtoavavasta syljestä, punaisesta ja vaaleanukkaisesta kielestä, nielemis- ja puhevaikeuksista, makuaistin häiriöistä. Vihannesten, kasvisten, hedelmien ja leipien syöminen lisää syljen eritystä. Syljen eritystä voi stimuloida pureksimalla ruoan lisäksi purukumia. Päivän mittaan tulisi juoda vettä useita kertoja ja aina ruokailun jälkeen. Ruokaöljyt hoitavat kuivia limakalvoja. Apteekissa myytävät keinosyljet voivat olla avuksi. Kuiva suu on myös herkkä suu. Hammastahnaa, joka sisältää natriumlauryylisulfaattia ei suositella kuivalle tai herkälle suulle. Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille 25
Sieni-infektiot Hiivasienet kuuluvat suun normaaliflooraan ja aiheuttavat opportunisti-infektioita vastustuskyvyn laskiessa ja paikallisten tekijöiden sekä lääkitysten altistaessa (kortisoni, antibiootit, vähentynyt syljen eritys, mukosiitti). Candida-laji (mm. Candida albicans) on tavallisin löydös. Oireita aiheuttava ja kliininen infektio hoidetaan. Tavallisia oireita ovat suupolte, paha maku ja epämukava tunne suussa. Hiivasienet muodostavat biofilmin ja asettuvat mielellään uusiutumattomille pinnoille (hammas, proteesit, muut vierasesineet). Hoitoa vaativan hiivasieni-infektion tunnistaa vaaleista, irtoavista peitteistä (yksittäiset peitteet tai pseudomembranoottiset katteet), mutta myös punaisista ärtyneistä erytematoottisesta limakalvosta erityisesti proteesin alla (proteesistomatiitti). Candida-infektio voi aiheuttaa harvemmin myös hyperplastisen kandidoosin, jossa limakalvon epiteeli hyperkeratinisoituu ja epiteeli voi olla hyperplastinen. Tällöin valkoinen limakalvomuutos ei ole pois raaputettavissa. Hiivasienet viihtyvät myös rikkinäisissä suupielissä (katso angulaarinen keiliitti). Kuva 6. Perinteisiä solunsalpaajia ja kortisonia saaneen potilaan suun kandidoosi. Suun hiivasieni-infektion, kandidoosin eli sammaksen hoidon kulmakivi on paikallinen sienilääke, johon infektioriskipotilailla lisätään tai on vaihtoehtoisesti suun kautta otettava (flukonatsoli tai itrakonatsoli viikon ajan) tai suonensisäinen sienilääke. Systeemilääkityksen onnistumisen edellytys on riittävä syljeneritys ja tehoava lääkepitoisuus suussa. Vuosien saatossa paikallissienilääkkeiden saatavuus Suomessa on vaihdellut. Kandidoosin hoidossa on muistettava puuttua myös altistaviin tekijöihin, kuten mukosiitin ja kuivan suun hoitoon. 26 Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille
Taulukko 6. Paikallissienilääkkeet Vaikuttava aine amfoterisiini B Mikonatsoli Nystatiini Natamysiini Valmistemuoto Imeskelytabletti Geeli Mikstuura Tipat Uusiutuva suun sammas viestii potilaan immunosuppressiivisesta tilasta tai voi johtua mm. hoitamattomasta ruokatorven infektiosta (Candida-esofagiitti) tai proteesien sienikolonisaatiosta. Suun kandidoosissa proteesit tulee aina hoitaa (katso proteesien hoito). Suun sieni-infektion paikallishoidon tulisi kestää vähintään yli viikon oireiden päättymisen jälkeen eli yleensä neljä viikkoa. Syöpähoitojen aikana sieni-infektio kuitenkin uusii herkästi pitkästä lääkehoidosta huolimatta, jolloin lääkehoito uusitaan oireiden ilmaantuessa. Virusinfektiot Herpes-ryhmän virukset ovat tavallisimpia suun, nielun ja kasvojen alueen kliinisiä infektioita. Herpeksen primaari-infektio (herpesstomatiitti) voi olla raju ja vaatia usein systeemilääkityksen (mm. asikloviiri, valasikloviiri). Uusiutuva ja vähäoireinen herpes-infektio (huuliherpes) on hoidettavissa paikallisilla valmisteilla, kuten voiteilla ja laastareilla (asikloviiri). Infektioriskipotilaiden herpes-infektiot hoidetaan kuitenkin aina systeemilääkityksellä (peroraalinen tai suonensisäinen). Herpes-ryhmään kuuluva Varicella zoster eli vyöruusu voi kasvojen ihon lisäksi ilmaantua myös nenän, silmien, suun ja nielun limakalvoille edellyttäen aina systeemilääkityksen. Myös muita virusinfektioita tavataan suun alueella, kuten EBV:n mononukleoosia tai CMV kroonissa limakalvohaavoissa. Angulaarinen keiliitti Angulaarinen keiliitti eli suupielten tulehdus on tavallinen vaiva syöpäpotilailla. Altistavia tekijöitä ovat kuiva suu, diabetes ja iän myötä syventyvät suupielen poimut. Matalat proteesit altistavat. Tulehduksessa on mukana sieni- ja/tai bakteeri-infektio (Candida-lajit ja Staphylococcus aureus). Hoitona toimii mieto saippuapesu, huolellinen kuivaus ja antibakteerinen hydrokortisoni-voide. Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille 27
Hälytysmerkit Solunsalpaajahoidot lisäävät riskiä vakaville yleisinfektioille. Matalasoluvaiheessa infektion merkit puuttuvat ja kuume voi olla ainoa merkki vakavasta infektiosta! Vaikea mukosiitti tai muu suun oire heijastaa usein muitakin vakavia oireita (ripuli, elektrolyyttihäiriöt, kivut, uupumus, laihtuminen, vajaaravitsemus). Laihtuminen, oksentelu, pyörtyminen, tasapainovaikeudet ja yleistilan lasku edellyttävät hoitohenkilökunnan arviota. Kipu suun alueella, hampaan/hampaiden lisääntynyt liikkuvuus, ikenen turvotus, veren tai muun eritteen vuoto, limakalvojen mustelmat tai haavaumat, nielemisvaikeudet ja luun paljastuminen edellyttävät hammaslääkärin arviota. 28 Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille
Lähteet 1. Dewhirst FE, Chen T, Izard J ym. The human oral microbiome. J Bacteriol 2010:19:5002-5017. doi: 10.1128/JB.00542-10. 2. Sonis ST, Elting LS, Keefe D ym. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury. Cancer 2004;100(9 Suppl):1995-2025. doi: 10.1002/cncr.20162. 3. Lalla RV, Sonis ST, Peterson DE. Management of oral mucositis in patients with cancer. Dent Clin North Am 2008;52:61-77. doi: 10.1016/j.cden.2007.10.002. 4. Vasconcelos RM, Sanfilippo N, Paster BJ ym. Host-microbiome cross-talk in oral mucositis. J Dent Res 2016;95(7):725-733. doi: 10.1177/0022034516641890. 5. Elting LS, Chang Y-C, Parelkar P ym. Risk of oral and gastrointestinal mucosal injury among patients receiving selected targeted agents: a meta-analysis. Support Care Cancer 2013;21:3243-3254. doi: 10.1007/s00520-013-1821-8. 6. Kuhnt T, Stang A, Wienke A ym. Potential risk factors for jaw osteoradionecrosis after radiotherapy for head and neck cancer. Radiation Oncology 2016;11:101.doi: 10.1186/a13014-016-0679-6. 7. Zecha JA, Raber-Durlacher JE, Nair RG ym. Low level laser therapy/ photobiomodulation in the management of side effects of chemoradiation therapy in head and neck cancer: part 2: proposed applications and treament protocols. Support Care Cancer 2016;24:2793-2805. doi: 10.1007/s00520-016-3153-y 8. Argilés JM, Busquets S, Stemmier ym. Cancer cachexia: understanding molecular basis. Nature reviews cancer 2014;14:754-62. doi: 10.1038/nrc3829. Syöpäpotilaan suunhoito-oppaan asiantuntijana on toiminut LT, HLL Lotta Grönholm, HUS ja HY. Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille 29
Muistiinpanot 30 Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille
Suunhoito-opas terveydenhuollon ammattilaisille 31
Amgen AB, sivuliike Suomessa PL 86 (Keilaranta 16) 02101 ESPOO puh. (09) 54 900 500 FIN-P-162x-1116-042359/11/2016