Olli Mäenpää 30.1.2015 Perustuslakivaliokunnalle Hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä sekä eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (HE 324/2014 vp) Perustuslakivaliokunnan kysymykset Kansanvaltaisuuden toteutuminen Pidättekö ehdotettua mallia kansanvaltaisuuden toteutumisen näkökulmasta perustuslain mukaisena? Sote-mallissa sosiaali- ja terveyspalvelut säädettäisiin lailla sote-alueen tehtäväksi. Sote-alue on kunnista erillinen julkisoikeudellinen oikeushenkilö, joka ei hoida kunnille kuuluvia tehtäviä. Sote-malli ei siten laajenna kuntien pakollisen yhteistoiminnan sisällöllistä laajuutta vaan kaventaa sitä olennaisesti. Kunnilla on kuitenkin velvollisuus kuulua sote-alueeseen, johon sovelletaan kuntayhtymää koskevia säännöksiä. Kuntien tehtävänä on osallistua sote-alueen rahoitukseen ja valita edustajat sen päättävään elimeen. Ehdotettua sote-mallia on kansanvaltaisuuden toteutumisen näkökulmasta arvioitava erityisesti kunnallista demokratiaa edellyttävän perustuslain 121 :n 1 momentin kannalta. Arviointi on tältä kannalta perusteltua kohdistaa erikseen peruskuntiin ja sote-kuntayhtymään. Tämän arvioinnin perusteella ehdotettua sote-mallia voidaan pitää perustuslain mukaisena. Lisäksi kansanvaltaisuuden toteutumiseen vaikuttavat ihmisten osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksien järjestäminen sote-palvelujen toteuttamisessa. Sote-laissa on erikseen pyritty vahvistamaan osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksien alaa ja sitovuutta. Tältä kannalta arvioituna sote-mallia voidaan pitää perustuslain mukaisena. Sote-kuntayhtymien rahoitusmalli on kansanvaltaisuuden kannalta ongelmallisin elementti lakiehdotuksessa. Peruskunnan vaikutusvalta sille kuuluvaan huomattavaan rahoitustehtävään on hyvin suppea, sillä rahoitus määräytyy lakisääteisen laskentakaavan mukaan. Kunnan vaikutusmahdollisuuden suppeutta voidaan pitää ongelmallisena kunnallisen demokratian kannalta. Lain mukaan määräytyvää rahoitusmallia ei kuitenkaan voitane pitää perustuslain vastaisena kansanvaltaisuuden näkökulmasta arvioituna.
2 Sote-mallin välittömät vaikutukset kunnalliseen demokratiaan Kunnallisen demokratian ydinalueen muodostaa peruskunnan asukkaiden itsehallinto (PL 121.1 ), ja siihen perustuva peruskunnan asukkaiden oikeus itse tai käytännössä yleensä demokraattisesti valitsemiensa toimielinten kautta päättää kunnan tehtävien hoitamisesta. Kunnallisen demokratian kohteena olevat kunnan tehtävät muodostuvat kunnan lakisääteisistä tehtävistä ja kunnan yleisestä toimialasta (kunnan itselleen ottamat tehtävät). Perustuslaissa turvattu kunnan asukkaiden itsehallinto kohdistuu ainoastaan peruskunnan tehtäviin. Lisäksi asukkaiden itsehallinto ja siihen sisältyvä kunnallinen demokratia tulevat sovellettavaksi muihin julkisoikeudellisiin oikeushenkilöihin, mikäli ne hoitavat kunnan tehtäviä. Kunnallisen demokratian vaatimukset on siten otettava huomioon, mikäli kunnat hoitavat kunnille kuuluvia tehtäviä kuntayhtymässä. Sote-mallissa merkittävä osa kunnan tehtävistä siirrettäisiin julkisoikeudelliselle oikeushenkilölle, sote-kuntayhtymälle. Sote-kuntayhtymä ei siten hoida kunnille kuuluvia tehtäviä. Sote-malli ei tämän vuoksi välittömästi vaikuta kunnan asukkaiden demokraattiseen päätöksentekoon peruskunnan tehtävistä. Kunnan päätöksenteon kansanvaltaisuus toteutuu sote-mallin mahdollisen käyttöönoton jälkeenkin edelleen niin, että kunnan asukkaat valitsevat demokraattisesti kunnan toimielimet, jotka päättävät peruskunnan tehtävien hoitamisesta. Sote-mallin välilliset vaikutukset kunnalliseen demokratiaan Sote-malli vähentää kuntien tehtäviä, budjettivaikutusten perusteella arvioituna noin 50 %. Tämä merkitsee samalla, että peruskunnan kansanvaltaisten toimielinten päätösvallan ala vastaavasti kaventuu. Kuntien tehtävien siirtäminen lailla pois kunnilta on sinänsä perustuslain sallima menettely. Lisäksi perustuslaki edellyttää julkisen vallan turvaavan sote-palvelut. Julkisella vallalla tässä yhteydessä tarkoitetaan ainakin kuntia, kuntayhtymiä, julkisoikeudellisia toimielimiä ja valtiota. Kunnan päätösvallan alaa voidaan perustuslain määrittelemissä puitteissa määritellä lailla. Tästä johtuva kunnan päätösvallan alan kaventuminen ei sellaisenaan ole ristiriidassa kunnan asukkaiden itsehallintoon kuuluvan kunnallisen demokratian kanssa. Sote-mallin toteuttaminen ei merkitse kunnan päätösvallan alan niin huomattavaa supistamista, että se sinänsä olisi ristiriidassa kunnallisen itsehallinnon kannalta. Kunnille jää edelleen huomattava määrä lakisääteisiä tehtäviä, joihin sovelletaan kunnallista demokratiaa. Kunnan yleiseen toimialaan sote-malli ei puutu. Toisaalta kunnan lakisääteisten tehtävien väheneminen voi elvyttää kunnan yleistä toimialaa. Tämän voidaan katsoa vahvistavan kunnallisen itsehallinnon ydinaluetta.
3 Kansanvaltaisuuden kannalta on merkittävää, että sote-kuntayhtymän järjestämiin sote-palveluihin kohdistuu yksittäisen kunnan talouden kannalta huomattava rahoitusvastuu. Koska kuntien rahoitustehtävä määräytyy kaavamaisesti lain nojalla, kunnalla ei ole välitöntä vaikutusmahdollisuutta rahoitusvastuun määrään eikä perusteisiin. Kansanvaltaisuuden toteutuminen sote-kuntayhtymässä Sote-kuntayhtymä on julkisoikeudellinen oikeushenkilö, jolla säädettäisiin lailla tehtäväksi turvata sote-palvelut. Perustuslaki ei edellytä, että muiden julkisoikeudellisten oikeushenkilöjen kuin valtion ja kuntien päätöksenteko perustuu demokraattisesti valittuihin toimielimiin. Perustuslaki ei myöskään edellytä, että julkisten palvelujen järjestäminen ja/tai tuottaminen voidaan uskoa vain toimielimille, joilla on välitön demokraattinen mandaatti. Koska sote-kuntayhtymä ei hoida kunnille kuuluvia tehtäviä, perustuslaki ei myöskään edellytä, että kuntien toiminnassa perustuslain 121 :n 1 momentin edellyttämällä tavalla noudatettava kunnallinen demokratia tulisi ulottaa sote-kuntayhtymän päätöksentekoon. Sote-mallissa kunnilla on oikeus valita edustajansa sote-kuntayhtymän päättävään toimielimeen. Tätä oikeutta voidaan pitää positiivisena seikkana ja kunnallisen demokratian lisävahvistuksena, kun otetaan huomioon, että sotekuntayhtymä ei hoida kunnille kuuluvia tehtäviä. Sote-kuntayhtymien toiminta liittyy toisaalta kunnallishallintoon erityisesti sillä perusteella, että jokaisen kunnan on oltava sote-kuntayhtymän jäsen. Lisäksi kunnat osallistuvat keskeisesti sote-kuntayhtymien toiminnan rahoitukseen. Nämä seikat huomioon ottaen sote-mallin mukaista kuntien oikeutta valita edustajansa sote-kuntayhtymän päättävään toimielimeen voidaan pitää hyvin perusteltuna ja myös välttämättömänä. Sote-alue toimii kuntayhtymänä, jonka suuren koon vuoksi yksittäisen ja etenkin pienen kunnan ja sen asukkaiden vaikutusmahdollisuudet sote-alueella jäävät verraten vähäisiksi. Jokaisella kuntayhtymään kuuluvalla kunnalla on kuitenkin lakiperustainen oikeus vähintään yhteen edustajaan. Koska sote-kuntayhtymä ei hoida kuntien tehtäviä, tällaista edustusoikeutta ei voida pitää kunnallisen demokratian vastaisena. Sote-alueen yhtymävaltuuston poliittisen edustavuuden vaatimus takaa jokaiselle kunnalle edustuksen sote-kuntayhtymän päätösvaltaa käyttävässä elimessä. Sen sijaan välittömät vaalit eivät takaisi jokaiselle kunnalle edustusta päätösvallan käytössä. Välittömät vaalit todennäköisesti kaventaisivat peruskunnan asukkaiden vaikutusmahdollisuuksia sote-alueella. Myös tältä osin on kuitenkin otettava huomioon, että sote-alue ei hoida peruskunnille kuuluvia tehtäviä.
4 Kansanvaltaisuutta paremmin toteuttavat mallit Perustuslakivaliokunnan laatiman yhteenvedon mukaan valtiosääntöisessä arvioinnissa olennaiseksi kysymykseksi näyttäisi muodostuvan se, onko lainsäätäjällä harkintamarginaalinsa rajoissa mahdollisuus toteuttaa uudistus tavalla, joka ei ole perustuslain 121 :n kokonaisuuden kannalta ainakaan perustelluin vaihtoehto. Myös kansanvaltaisuuden toteutumista ehdotetussa sote-mallissa voidaan arvioida tältä kannalta. Kansanvaltaisuuden kannalta sote-mallia parempia malleja saattaisivat olla perustuslain 121 :n 4 momentin mukainen malli ja yksitasoinen kuntayhtymämalli. Paremmuuden arviointi on kuitenkin vaikeaa, koska kansanvaltaisuuden toteutumisesta uudenlaisessa sote-mallissa ei ole tietoa ja kokemukset kuntia suuremmalla hallintoalueella eivät ole yksinomaan myönteisiä. Arvio jonkin mallin paremmuudesta on siten varsin rohkea. Sen sijaan sote-tehtävien siirtäminen valtiolle todennäköisesti kaventaisi kansanvaltaisuutta, koska valtion hallintokoneistoon kuuluvien toimielinten päätöksenteolla ei yleensä ole välitöntä demokraattista mandaattia, vaan välillinen, ministerin parlamentaariseen vastuuseen perustuva. Lainsäätäjän harkintamarginaalia koskevia arviointitilanteita liittyy toistuvasti perustuslakivaliokunnan käsittelemiin hallituksen esityksiin. Pelkästään se, että lainsäätäjä voisi harkintamarginaalinsa rajoissa toteuttaa esityksen tavoitteet tavalla, joka paremmin toteuttaa jotain perustuslain periaatetta tai vaatimusta, ei sellaisenaan ole peruste pitää esitystä perustuslain vastaisena. Esimerkiksi kuntalaki (HE 268/2014 vp) todennäköisesti turvaisi kunnan taloudellista itsehallintoa paremmin ja tehokkaammin, jos lakiin kirjattaisiin nimenomaisesti määritelty rahoitusperiaate. Tällaisen säännöksen puuttumista ei kuitenkaan voida pitää perustuslain vastaisena. Kuntien rahoitusvastuu / Vaikutukset kuntien taloudelliseen asemaan Kuntien rahoitustehtävä perustuslain 121 :n kannalta arvioituna Kunnille määritellään lailla velvollisuus osallistua sote-alueen kustannusten rahoittamiseen. Tällainen rahoitustehtävä ei sisällöllisesti ole täysin uusi, sillä kunnat rahoittavat jo voimassa olevan lain mukaan samoja palveluja, jotka nyt ovat kunnan lakisääteisiä tehtäviä. Toisaalta kunnille voidaan lailla säätää rahoitustehtäviä perustuslakivaliokunnan laajahkossa arviokäytännössä määritellyissä rajoissa, joiden puitteissa ehdotuksen voidaan arvioida pysyvän. Sote-alueen kustannusten rahoitustehtävä vaikuttaa kuntien taloudelliseen itsenäisyyteen ja kuntien verotusoikeuteen, jotka molemmat kuuluvat perustuslainvoimaisesti suojatun kunnallisen itsehallinnon piiriin. Perustuslain 121 :n 3 momentissa turvatun verotusoikeuden keskeisenä sisältönä on se, että tällä oikeu-
5 della tulee olla reaalinen merkitys kuntien mahdollisuuksien kannalta päättää itsenäisesti taloudestaan (PeVM 10/1998 vp; PeVL 11/2011 vp). Etenkin sisällölliseltä kannalta arvioituna lakiehdotuksen mukainen sotepalvelujen rahoitustehtävä sopeutuu kunnallisen itsehallinnon määrittelemiin puitteisiin. Kuntien rahoitustehtävä määräytyisi niin, että sillä olisi myös kiinteä sisällöllinen yhteys peruskunnan asukkaiden saamiin tai tarvitsemiin peruspalveluihin. Peruskunnan rahoitustehtävä määräytyisi laskennallisesti tuon kunnan asukkaiden saamien ja/tai käyttämien peruspalvelujen perusteella. Asianmukaisesti määriteltynä rahoitustehtävän ei pitäisi aiheuttaa olennaisia tai muuten huomattavia muutoksia sote-palveluihin kohdistuvaan kunnan rahoitusvastuuseen. Lisäksi rahoitustehtävä kytkeytyisi perustuslain 19 :n 3 momentissa säädettyyn sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisvelvollisuuteen (vrt. PeVL 41/2014 vp). Perustuslain 121 :ään ja Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 9 (2) artiklaan sisältyvän rahoitusperiaatteen kannalta arvioituna on keskeinen merkitys sillä, miten olennaisesti sote-mallin mukainen rahoitustehtävä vaikuttaa kuntien tosiasiallisiin edellytyksiin huolehtia velvoitteistaan. Mikäli lakiehdotuksen mukainen uusi rahoitustehtävä ei olennaisesti muuta kuntien rahoitusvastuun osuutta, sen vaikutus näihin edellytyksiin on todennäköisesti neutraali tai melko vähäinen. Näin toteutettuna uutta rahoitustehtävää ei voida pitää ongelmallisena myöskään rahoitusperiaatteen kannalta. Rahoitusmallin toteuttamista ja siitä aiheutuvia kustannusvaikutuksia on kuitenkin perusteltua seurata rahoitusmallin voimaantulon jälkeen. Kuntien rahoitustehtävä perustuslain 6 :n kannalta arvioituna Perustuslain 6 :ssä turvatun ihmisten yhdenvertaisen kohtelun kannalta on merkittävää, että rahoitusmallilla tulisi todennäköisesti olemaan olennaisia vaikutuksia kunnallisveroon ja sitä kautta ihmisten yhdenvertaisuuteen eri kunnissa. Vaikka verolainsäädäntöä säädettäessä lainsäätäjällä on verraten suuri harkintavalta, perusoikeutena turvatun yhdenvertaisuuden kannalta olisi ilmeisen ongelmallista, mikäli kunnallisen veroprosentin erot lähenisivät kymmentä prosenttiyksikköä. Yhdenvertaisuusperusoikeudella voidaan tältä kannalta katsoa olevan merkitystä etenkin kunnallisveroa koskevaa lainsäädäntöä säädettäessä. Tosin suuria muutoksia tasoitettaisiin voimaanpanolakiehdotuksen 14 :n mukaisella siirtymäjärjestelyllä. Kuntakohtaisen sote-rahoitusosuuden muutoksen katto olisi 400 /asukas. Käytettävissä oleva informaatio ei mahdollista näiden vaikutusten täsmällistä arviointia, mutta tarkoituksena näyttäisi olevan, että siirtymäjärjestelyt estäisivät ihmisten yhdenvertaisuuden kannalta ongelmallisen tilanteen syntymisen. Näin voimaanpantuna lakiehdotus ei ole ongelmallinen perusoikeutena turvatun yhdenvertaisuuden kannalta. Rahoitusmallin toteuttamisaikataulu
6 Kunnan asukaskohtaista sote-alueen rahoitusosuutta tasattaisiin vuosina 2017 2020 porrastetusti. Lakiehdotuksen lisäksi kuntien kustannuksiin vaikuttavat myös tuleva valtionosuusuudistus ja sosiaali- ja terveydenhuollon nykyiseen monikanavarahoitusmalliin mahdollisesti tehtävät uudistukset. Lakiehdotuksen vaikutusten lisäksi on näin ollen aiheellista ottaa huomioon myös valtionosuusuudistuksen ja valtionosuusleikkauksien yhteisvaikutus. Koska sote-mallin elimellisen osan muodostavan rahoitusmallin rakennetta, sisältöä ja perusteita todennäköisesti muutetaan vielä olennaisesti ja monelta osin, rahoitusmallia koskevien säännösten voimassaolo olisi perusteltua säätää määräaikaiseksi. Kysymys ei kuitenkaan ole tilapäisestä poikkeuksesta perusoikeuksiin tai vastaavasta perustuslain edellyttämästä määräaikaisuudesta, vaan tarkoituksenmukaisesta ja perusoikeudet parhaalla mahdollisella tavalla huomioon ottavasta lainsäädännöstä. Millaisia ja miten tarkkoja suuntaviivoja ehdotuksen perustuslainmukaisuutta valvova valiokunta voi mielestänne tällaisessa tilanteessa antaa mietintövaliokunnalle? Kuntien taloudellisen itsehallinnon kannalta on välttämätöntä, että sote-malli toteutetaan niin, että kuntien rahoitustehtävä ei aiheuta olennaisia tai muuten huomattavia muutoksia sote-palveluihin kohdistuvaan yksittäisen kunnan rahoitusvastuuseen. Mietintövaliokunnan tulisi varmistua tästä lisäinformaation perusteella ja mahdollisesti täsmentämällä voimaanpanolakia. Koska lainsäätäjän tehtävänä on turvata myös yhdenvertaisuus-perusoikeuden toteuttaminen, lakia säädettäessä tulisi varmistua siitä, että erityisesti kunnallisveroprosentin eroavuudet eivät lakiehdotuksen kustannusvaikutusten vuoksi muodostu kunnan asukkaiden yhdenvertaisuuden kannalta ongelmallisiksi. Sotemallin aiheuttamien erojen tulisi pysyä enintään noin 5-6 prosenttiyksikön rajoissa. Mietintövaliokunnan tulisi saamansa lisäinformaation perusteella varmistua siitä, että voimaanpanolain säännösten soveltaminen toteuttaa tämän tavoitteen. Mietintövaliokunnan olisi myös paikallaan arvioida rahoitusmallia määrittelevien säännösten määräaikaisen voimassaolon aiheellisuutta ja mahdollisen määräajan pituutta. Onko valtiosääntöoikeudellista merkitystä sillä, että esityksessä on jätetty ratkaisematta ennaltaehkäisevän terveydenhuollon rahoitus ja ohjaus? Ehdotuksen mukaan ennaltaehkäisevät tehtävät jäävät kunnille, mutta niiden toteutus, ohjaus ja kannustavuuselementit puuttuvat esityksestä. Kunnille olisi tarkoitus ehkä jossain myöhemmässä vaiheessa asettaa kannustimia niin maksuosuuksissa kuin valtionosuuksissakin. Näistä insentiiveistä ja/tai tehtävien antamisesta ei kuitenkaan ole ehdotuksia esityksessä.
7 Kunnan ennaltaehkäisevien tehtävien sääntelyä on mahdollista kohentaa ja täsmentää. Tällä ei kuitenkaan ole merkitystä esityksen valtiosääntöoikeudellisessa arvioinnissa. Tuotantovastuussa olevien kuntayhtymien tehtävistä säätäminen Perustuslain 121 :n 2 momentin mukaan kunnille annettavista tehtävistä säädetään lailla. Tältä kannalta voidaan arvioida lakiehdotuksen 12 :n 2 momentin 8 kohtaa, jonka perusteella sote-alueen laatimassa järjestämispäätöksessä määritellään tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät sekä niiden tehtävät. Ehdotettu sääntely ei ole kunnallisen itsehallinnon kannalta ongelmallinen, mikäli järjestämispäätöksellä ei anneta täysin uusia tehtäviä kunnille, vaan säännellään muualla lainsäädännössä kunnille säädettyjen tehtävien järjestämisestä kuntayhtymätasolla.