1 (6) Palautusosoite: 1 PERUSTIEDOT Hakijan nimi Sijoituksen sosiaalityö/perhehoito, PL 8510, 00099 Helsingin kaupunki TAI Vastaanottoperhetoiminta, Palveluiden asiakasohjaus, h. 215 PL 8510, 00099 HELSINGIN KAUPUNKI Henkilötunnus Ammatti Koulutus Työpaikka Puolison nimi Henkilötunnus Ammatti Koulutus Työpaikka Osoite ja postitoimipaikka Asuinkunta Mistä alkaen Puhelin, koti Puhelin, työ Paras tavoittamisaika Sähköpostiosoite Väestörekisteri (Missä kirjoilla) Seurakunta tai uskontokunta Nykyinen perhesuhde Avioliitto Avoliitto Leski Yksinhuoltaja Hakijan aikaisemmat avio- tai avoliitot, solmimisvuodet, eroamisvuodet Mistä lähtien Puolison aikaisemmat avio- tai avoliitot, solmimisvuodet, eroamisvuodet 2 LAPSET JA MUUT PERHEESSÄ ASUVAT HENKILÖT Lasten nimet ja syntymäajat Asuu kotona KYLLÄ EI Muut perheessä asuvat henkilöt Nimi, syntymäaika, mahdollinen sukulaisuussuhde
2 (6) 3 ASUMINEN JA TALOUDELLINEN TILANNE Asuntotyyppi Omistusasunto Vuokra-asunto Kerrostalo Omakotitalo Rivitalo Asunnon pinta-ala 2 Huoneluku Sijoitettavalle lapselle varattu huonetila Lisätiedot (mm. kotieläimet) Perheen tulot euroa/kk (brutto): Palkkatulot Muut tulot Merkittävä omaisuus, euroa Velat, euroa: Asuntovelat Muut velat Lisätiedot (mahdollinen konkurssi, velkasaneeraus, toimeentulotuen tarve tms. Selostetaan tarvittaessa liitteellä) 4 PERHEENJÄSENTEN TERVEYDENTILA Perheenjäsenten hoitoa vaativat ja/tai pitkäaikaiset sairaudet, säännöllinen lääkitys Perheenjäsenten päihteiden käyttö 5 PAIKKAKUNNAN PALVELUT Koulutus- ja opiskelumahdollisuudet (esim. peruskoulu, erityisopetus, ammattikoulut, lukio, muut opiskelumahdollisuudet) Terveydenhoito- ja sosiaalipalvelut (esim. perheneuvolat, psykiatrian poliklinikka, erityislääkäripalvelut) Harrastusmahdollisuudet Kulkuyhteydet
3 (6) 6 SIJOITETTAVA LAPSI Haluamme ottaa perhehoitoon yhden lapsen useampia lapsia sisarukset pojan tytön Toivomme lapsen tai nuoren olevan iältään 0-1-vuotias 1-2-vuotias 3-6-vuotias 7-12-vuotias 13-17-vuotias Olemme valmiit toimimaan sijaisperheenä vastaanottoperheenä Muut toivomukset lapsen suhteen (tarvittaessa liitteellä) 7 LISÄTIEDOT JA ALLEKIRJOITUKSET Lisätiedot Allekirjoitukset Vakuutamme että edellä antamamme tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudumme ilmoittamaan viipymättä ja välittömästi niissä tapahtuneet muutokset. Suostumme siihen, että lasten sijaishuolto pyytää perhehoidon järjestämistä varten tarvitsemansa tiedot väestörekisteri-, vero-, sosiaali- ja poliisiviranomaisilta. Paikka ja päivämäärä Hakijan allekirjoitus Puolison allekirjoitus
4 (6) 8 HAKIJAN KERTOMUS ITSESTÄÄN JA OLOSUHTEISTAAN Perhetausta Kertokaa lapsuudenkodistanne, vanhemmistanne, sisaruksistanne ja suhteistanne heihin. Parisuhde Kertokaa seurustelustanne ja yhteiselämänne alusta. Kertokaa suhteestanne nyt, kuinka teette päätöksiä, mistä olette eri mieltä ja miten ratkaisette sen. Kasvatus Kertokaa ajatuksistanne kasvatuksesta. Oletteko kasvatuskysymyksissä samaa mieltä puolisonne kanssa, miten saatte lapset tottelemaan jne. Perheen nykytilanne Kertokaa suhtautumisestanne työhön, perheenne vapaa-ajan ja loman vietosta sekä perheenjäsentenne harrastuksista.
5 (6) 9 PUOLISON KERTOMUS ITSESTÄÄN JA OLOSUHTEISTAAN Perhetausta Kertokaa lapsuudenkodistanne, vanhemmistanne, sisaruksistanne ja suhteistanne heihin. Parisuhde Kertokaa seurustelustanne ja yhteiselämänne alusta. Kertokaa suhteestanne nyt, kuinka teette päätöksiä, mistä olette eri mieltä ja miten ratkaisette sen. Kasvatus Kertokaa ajatuksistanne kasvatuksesta. Oletteko kasvatuskysymyksissä samaa mieltä puolisonne kanssa, miten saatte lapset tottelemaan jne. Perheen nykytilanne Kertokaa suhtautumisestanne työhön, perheenne vapaa-ajan ja loman vietosta sekä perheenjäsentenne harrastuksista.
6 (6) 10 ODOTUKSET Miksi haluatte toimia perhehoitajana? Miksi sopisitte perhehoitajaksi? Sijoitettavasta lapsesta Mitä odotuksia teillä on lapsen suhteen? Mitä muutoksia luulette lapsen aiheuttavan perheessänne? Vastustaako joku lapsen tuloa perheeseen? Yhteydenpidosta Lastensuojelulain mukaan lapsella on oikeus tavata vanhempiaan ja muita hänelle läheisiä henkilöitä. Kertokaa oma mielipiteenne asiasta, odotuksistanne ja peloistanne. Mitä hyviä ja/tai huonoja puolia asiaan liittyy?