HAKEMUS KULJETUSPALVELUSTA Saapumispäivä Ha sisijaisesti: SHL:n mukaista liikkumis tukea (sosiaalihuoltolain mukain liikkumis tuki) VPL:n mukaista kuljetuspalvelua (vammaispalvelulain mukain kuljetuspalvelu) Suku- ja etunimet (alleviivatkaa kutsumanimi) Ha toissijaisesti: SHL:n mukaista liikkumis tukea VPL:n mukaista kuljetuspalvelua Hkilötunnus Osoite Puhelinnumero Postinumero ja postitoimipaikka Sähköpostiosoite Samassa taloudessa asuvi nimet Kuukausittaiset bruttotulot (SHL:n mukaista liikkumis tukea vart, tuloraja 1280,00 e/kk) Vamma tai sairaus Oletteko pysyvästi ympärivuorokautisessa hoitopaikassa?, missä Montako yhdsuuntaista asioimis- ja virkistysmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa? kpl / kk Minne asioimis- ja virkistysmatkanne suuntautuisivat? Montako yhdsuuntaista työmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa? kpl / kk Työnantaja ja työpaikan osoite 1
Selvitys päivittäisistä työajoista Montako yhdsuuntaista opiskelumatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa? kpl / kk Oppilaitos ja oppilaitoks osoite Selvitys päivittäisistä opiskeluajoista Liikkumis apuvälineet ei apuvälineitä keppi kyynärsauvat rollaattori/kävelyteline (kokoon taitettava) rollaattori/kävelyteline (ei taittuva) pyörätuoli (kokoon taitettava) pyörätuoli (ei taittuva) sähköpyörätuoli / sähkömopo muu, mikä (esim. valkoin keppi, opaskoira, happirikastin) Minkälaisia vaikeuksia teillä on liikkumisessa kodin ulkopuolella? 2
Kuinka pitkä matka asunnostanne on linja-autopysäkille kilometriä rautatieasemalle kilometriä lähipalveluihin kilometriä Voitteko käyttää linja-autoa / junaa? miksi Voitteko käyttää kaupungin alueella liiknöivää palvelubussia?, miksi minulla ei ole tietoa palvelubussista. Mitä kulkuneuvoa olette käyttänyt tähän asti? Onko perheessänne auto? ei Ajatteko itse autoa? Kuka ajaa? Oletteko saanut vammaispalvelulain tai muun lain nojalla avustusta autoa vart (esim. autoveronpalautus)?, vuonna Mikä kulkuneuvo on vamman tai sairaud vuoksi välttämätön? taksi invataksi (pyörätuolinostin) muu, mikä 3
Tarvitsetteko taksinkuljettajan antamaa apua lähtö- tai määräpaikassa?, toisinaan Milloin?, aina Minkälaista apua? Onko teillä ylesä saattaja mukana? ei Suostun En suostu kuljetuspalvelupäätökse tekemise tarvittavi tietoj hankkimise muilta viranomaisilta. Paikka ja päivämäärä Hakijan allekirjoitus Hakemuks täyttämisessä on avustanut: Nimi ja puhelinnumero Hakemus palautetaan osoitteella: Palveluohjaaja Tuula Auran Akaan kaupunki Viialan palvelupiste Koivistontie 3 37830 Akaa 4
Hakemuks liitteet: Vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua haettaessa on mukaan liitettävä lääkärinlausunto, josta ilmee liikkumista vaikeuttavat vammat ja/tai sairaudet. Työ- tai opiskelumatkoja haettaessa hakemukse liitetään todistus opiskelusta tai työssä käymisestä. Sosiaalihuoltolain mukaista liikkumis tukea haettaessa on mukaan liitettävä selvitys bruttotuloista. Tuloraja on 1280,00 e/kk. Kuljetuspalvelua ja niihin liittyviä saattajapalveluja järjestettäessä vaikeavammaisa pidetään hkilöä, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa tai sairautsa vuoksi voi käyttää julkisia joukkoliiknevälineitä ilman kohtuuttoman suuria vaikeuksia. Kuljetuspalveluja ei järjestetä hkilölle, joka saa näitä palveluja muun lain nojalla. (Vammaispalveluasetus 759/87, 5 ) Yhdsuuntain matka on yksi matka (esim. momatka) ja paluumatka on toin matka. Akaan kaupungin yhteistoiminta-alue perusturvalautakunta rekisterinpitäjänä talltaa hkilötietojanne vammaispalveluj / sosiaalihuollon asiakasrekisteriin. ( Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 13, hkilötietolaki 24 ) 5