Case: läheltä piti Viisaat kypärät yhteen - seminaari 7.5.2014 HSEQ-päällikkö Simo Kolehmainen Neste Oil Oyj, Porvoon jalostamo
Kilpilahden teollisuusalue Pohjoismaiden suurin kemian alan keskittymä. Pinta-ala n. 1300 hehtaaria. Työllistää n. 3500 henkilöä, ja lisäksi useita satoja palvelutoimittajia. Suurin työllistäjä Neste Oil Oyj. Muut alueen yritykset: Oy AGA Ab, Ashland Finland Oy, Borealis Polymers Oy, Gasum Oy, Innogas Oy, M-I Finland Oy, Neste Jacobs Oy, StyroChem Finland Oy, VR Transpoint. 7.5.2014 Simo Kolehmainen 2
Porvoon jalostamo Aloitti toimintansa 1965. Yksi maailman parhaimmista sekä tekniikaltaan että tehokkuudeltaan. Ns. complex-jalostamo, jonka monipuolinen krakkauskapasiteetti mahdollistaa laajan tuotantorakenteen ja nostaa tuotannon jalostusarvoa. 7.5.2014 Simo Kolehmainen 3
Porvoon jalostamo Muodostuu neljästä tuotantolinjasta, joissa yli 40 prosessiyksikköä. Valmistuksessa n. 150 eri tuotetta ja tuotekomponenttia. Pääraaka-aine venäläinen raakaöljy. Uusiutuvan NEXBTL-dieselin raaka-aineina kasviöljyt ja eläinrasvat. Rikittömät liikennepolttoaineet Bensiini Diesel ja uusiutuva NEXBTLdiesel Perusöljyt Teollisuuden ja liikenteen voiteluaineiden raaka-aineiksi Muut tuotteet Lentopolttoaineet Kaasu Polttoöljy Rikki 7.5.2014 Simo Kolehmainen 4
Bensiinin isomerointiyksikkö 7.5.2014 Simo Kolehmainen 5
Isoheksaanin poistokolonnin kuljetus 10/2013 7.5.2014 Simo Kolehmainen 6
Isoheksaanin poistokolonnin nosto 10/2013 7.5.2014 Simo Kolehmainen 7
Näin sen piti mennä 5.5.2014 8
Yksikön rakennustyömaalla sattui 23.10. aamulla noin klo 8.30 apunosturin kaatuminen. Apunosturilla oli tarkoitus nostaa telaketjua (paino n.14t) lähemmäs peränosturia (telanosturi) Apunosturi kaatui kasattavan peränosturin päälle aiheuttaen vakavan vaaratilanteen lähellä olleille henkilöille sekä käyvälle laitokselle. Puomi kaatui vain n. 30cm päähän putkilinjoista ja käyvistä laitteista 9
Kaatunut nosturi Nosturin kaatunut puomi Kasattava nosturi ja pukki, jolle telaa yritettiin nostaa Taakkana ollut tela 10
Puomi kaatui vain n. 30cm päähän patterirajan putkista Tela 11
Kolonni, joka oli kasattavan nosturin avulla tarkoitus nostaa pystyyn Koukun vaijerit jäivät osin telineiden päälle telineillä töissä hitsauspari Pudotessaan koukku kaatoi hitsauskaasupullot Kaatunut puomi 12
Mitä tapahtuman estämiseksi oli tehty? Nostotyössä käytettiin asiantuntevaa palvelutoimittajaa, jolla oli käytössä hyvä kalusto ja ammattitaitoinen henkilöstö Sopimukseen sisältyivät palvelutoimittajaa koskevat HSEQvaatimukset Sekä tilaajalla että toimittajalla oli sertifioidut turvallisuusjohtamisjärjestelmät, jotka sisälsivät nostotöitä koskevat kirjalliset ohjeet Alueen ja työmaan yleiset vaarat sekä töitä koskevat ohjeet oli dokumentoidusti koulutettu ja perehdytetty työn suorittajille Työmaasta oli tehty vaarojen arviointi ja turvallisuusasiakirja Kolonnin nostosta oli laadittu kirjallinen tarkka työsuunnitelma ja sitä varten oli tehty sovitut esivalmistelut Työstä oli tehty työn riskien arviointi ja päivittäisten työtapojen turvallisuudesta oli tehty erillinen suunnitelma Telanosturin kasaaminen oli suunniteltu (ei kirjallinen) Työssä noudatettiin jalostamon työlupakäytäntöä 5.5.2014 13
Tutkinnassa tunnistettuja syytekijöitä Paikka: TL1 / Bessin työmaa Aika: 23.10.2013 NCR: 71684 Luokitus: Vaaratilanne Tutkinnassa tunnistettu syytekijöitä: Telanosturin kasaamista apunosturilla ei pidetty vaativana työnä (ns. rutiinityö) Telanosturin kasaaminen tehtiin suhteellisen ahtaassa paikassa prosessialueella Suullinen nostosuunnitelma oli jäänyt epäselväksi työn suorittajille à nostosuunnitelma muuttui ja puomia pidennettiin Nosturin nostokyky oli puutteellinen suhteessa käytännössä toteutettuun nostoon Nosturin turvalaite ohitettiin ohjeiden vastaisesti, koska se rajoitti noston suorittamista (ohitusta varten oli tehty erillinen reikä kytkimelle) Taakka nostettiin korkealle à kaatumisen vaaraa kasvoi Turvalaitteen hälytystä (vilkku / ääni) ei havaittu 21.11.2013 14 Final
Turvalaitteen ohitus Havaitessaan reiän tarkastajat laittavat maininnan turvalaitteen ohituksesta/ reiän poraamisesta vuosittaiseen tarkastuspöytäkirjaan Porattu kytkimelle reikä, johon sopii rautalanka jolla ohitus saadaan päälle Käytetty rautalankaa turvalaitteeseen poratussa reiässä, joka mahdollistaa ohituksen päällä pysymisen Telaketjun siirtäminen lavetilta vaati puomin pidennyksen sekä turvalaitteen ohituksen. Turvalaite ohitettu Reiän on voinut porata kuka tahansa kuljettaja. Rautalankaa käytetään, koska muuten toinen käsi joutuisi olemaan varolaitteen turvalaitteen kytkimessä. Turvalaite katkaisee noston kun nosturin sallittu kuormapaino ylittyy. Nosturi tekee kaikki halutut liikkeet vaikka turvalaite on ohitettu, mutta silti kuljettajaa varoittavat hälytykset toimivat (summeri ja valot). Turvalaite on Normaalisti turvalaite jousikuormitteinen ohitetaan käsin kun katkaisija/vipu. nosturi otetaan kuljetuskunnosta toimintakäyttöön, jotta saadaan vinssi toimimaan. 21.11.2013 Final 15
Miten vastaavia onnettomuuksia voitaisiin estää? 21.11.2013 Final 16
Mitä voimme tehdä? 1. Rutiinien riskien tarkastelu ja terve kyseenalaistaminen Mikä tekee työstä vaativan / korkean riskin työn? 2. Esimiesten säännölliset keskustelu- ja havainnointikäytännöt Ovatko toimintatavat ajelehtineet vaarallisiksi ja kuinka niitä on käytännössä optimoitu? Onko poikkeamista tullut osa normaalia toimintaa? Miten turvallisuuden kannalta kriittinen tieto kulkee ja ymmärretäänkö sitä niin kuin on tarkoitettu? Mikä on henkilöstön mielestä turvallisesta ja mikä ei? 3. Virheiden ja epäkohtien kertomiseen kannustavan yrityskulttuurin rakentaminen ja virheistä oppiminen
Kiitos. Simo Kolehmainen, HSEQ-päällikkö simo.kolehmainen@nesteoil.com, 0504583164 21.11.2013 Final 18