HAKEMUS 1 / 7 Pihlajan perheeksi. Haluaisimme ryhtyä:

Samankaltaiset tiedostot
HAKEMUS 1 (5) Pihlajan perheeksi. Perhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut PL Hyvinkää. Haluaisimme ryhtyä:

Perhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut Saapunut Pihlajaan pvm PL Hyvinkää

sosiaali- ja terveyspalvelut

Olen kiinnostunut Jatkuva perhehoito Lyhytaikainen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen Hoidettavan kotona tapahtuva perhetyö

HAKEMUS PERHEKODIKSI TAI -HOITAJAKSI 1 (6) Sosiaali- ja terveystoimi. Palautusosoite:

Pitkäaikainen perhehoito Tilapäinen perhehoito Osavuorokautinen perhehoito. Henkilötunnus. Perhehoitaja(t) Työpaikka, työpaikan puhelinnumero

KEHITYSVAMMAISTEN PERHEHOITAJA: PERUSTIEDOT

SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMI HAKEMUS IKÄIHMISTEN PERHEHOIDON ENNAKKOVALMENNUSKURSSILLE / IKÄIHMISTEN PERHEHOITAJAKSI

VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

AIKUISSOSIAALITYÖN ASIAKKAAN ALKUKARTOITUSLOMAKE. Päivämäärä: Vastuu työntekijän nimi:

Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä?

YKSIÖT: 437,17-455,66 /kk KAKSIOT: 559,90-785,67 /kk KOLMIOT: 802,82 925,77 /kk NELIÖT: 984, ,80 /kk

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/ Lapset, kehitysvammaiset

ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS

KEHITYSVAMMAISTEN PERHEHOITAJA: PERUSTIEDOT

Sukulaissijaisvanhempien valmennus. Vahvuudet ja kehittämistarpeet YHTEISEN ARVIOINNIN LOPPURAPORTTI

SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS

VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS 3(5)

SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS

HAKEMUS. vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisen kuljetuspalvelu sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/Lapset, kehitysvammaiset Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely

Postinumero ja -toimipaikka

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely

Postinumero ja -toimipaikka

Kolarin palvelutalo / Palvelukoti Tanna / Ikääntyneiden perhehoitokoti. Naimaton Avioliitossa Eronnut Leski Avoliitossa Asuu erillään

SIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN

Pvm. asioimis- ja virkistys opiskelu työ Montako yhdensuuntaista asioimis- ja virkistysmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa

HENKILÖTIEDOT 1/4 VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS. Hakemus saapunut. / Hakemuksen vastaanottanut. Hakijan henkilötiedot

SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä

Perusturvakeskus Liuhtarintie Lapua Hakemus saapunut..20

SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

HAKEMUS VAPAAEHTOISEKSI VELKAJÄRJESTELYKSI 1/5 Hakijan antamat tiedot vapaaehtoista velkajärjestelyä varten

SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot

Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen

Palauta hakemus liitteineen osoitteella: Lindorff Oy Back Office, Vapaaehtoiset velkajärjestelyt PL Turku. Postinumero ja postitoimipaikka

OLESKELUKORTTIHAKEMUS Unionin kansalaisen perheenjäsen tai muu omainen, joka ei itse ole unionin kansalainen (ei koske Pohjoismaiden kansalaisia)

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille

4 Eronnut. Asuu hakijan kanssa Osoite Postinumero ja osoitetoimipaikka

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

Kotona Nimi Henkilötunnus asuvat lapset ja Nimi Henkilötunnus muut samassa Nimi Henkilötunnus taloudessa asuvat Nimi Henkilötunnus.

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

/ 201 Kotihoito Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen. Hakijan tiedot Sukunimi ja Etunimet Henkilötunnus

EUROOPAN UNIONIN KANSALAISEN OLESKELUOIKEUDEN REKISTERÖINTI (ei koske Pohjoismaiden kansalaisia)

Siviilisääty ( ) avio-/avoliitossa, puolison nimi: ( ) naimaton ( ) eronnut ( ) leski ( ) rekisteröity parisuhde ( ) erillään asuvat (avioliitto)

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille

Osoite, katu, paikkakunta, postinumero. naimaton naimisissa avoliitossa eronnut leski. Huoltaja/ Asioiden hoitaja/ Edunvalvoja

Saarenpääkoti (erillinen hakemus)

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille

Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut:

Nykyinen asumismuoto Omistusasunto Omakotitalo Rivitalo TK:n vuodeosasto Palvelutalo, mikä Asuu yksin Asuu yhdessä, kenen kanssa?

LOHJA 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN 1 (7) KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI

Asuntohakemus. Vuokra-asunnot

Tietosuojaseloste 1 (5) - yhdistetty rekisteriseloste ja informointiasiakirja Henkilötietolaki (523/99) 10 ja

Kiinteistökeskus Harjuseutu Oy 1

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1 (5) SIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN. Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2 AVIO-/AVOPUOLISON HENKILÖTIEDOT

PALVELUASUMISEN JA YMPÄRIVUOROKAUTISEN

PALVELUASUMIS/VANHAINKOTIHAKEMUS

LASTEN JA NUORTEN HARRASTUSRAHASTOHAKEMUS. 1. HAKIJAN TIEDOT (lapsen tai nuoren) Nimi. Katuosoite. Postinumero ja paikkakunta.

PALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT B) OMAISEN/ YHTEYSHENKILÖN TIEDOT. Etunimet.

Postinumero ja paikka:

Aula-asumispalvelut / Aulan Avainrinki Sivu 1 / 8

Kuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen

Hakuohje Nuorten perhekursseille

Kotoutujan alkuhaastattelu ja palvelutarpeen arviointi kunnassa

Haluatko ilmoituksen myös sähköpostina Kyllä En. Toimipaikka tai työnantaja Alkaen Puhelin toimeen. Toimipaikka Alkaen Puhelin toimeen

Kun olet täyttänyt hakemuksen tarkista vielä, että olet liittänyt mukaan kaikki vaaditut liitteet.

Henkilötietolaki 10 ja 24 Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 11.3, 12-13, 20.2 ja Lasten ja nuorten lautakunta

SUOMUSSALMEN. Henkilötiedot. Haettava huoneisto Huoneistotyyppi. Syväyksenkatu 18 B, SUOMUSSALMI Puh Fax.

Siviilisääty 1. naimaton 2. naimisissa 3. asumuserossa 4. leski 5. eronnut 6. avoliitossa

VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle.

Mikäli haette vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua, täyttäkää seuraava kohta:

Lapsen varhaiskasvatussuunnitelma

Perhepäivähoitajan nimi: Syntymäaika: Y-tunnus: puhelin: Osoite: Piha ja ulkoilumahdollisuudet: huomioitavaa: Onko asunnossa eläimiä?

JÄMSÄN VANHUSPALVELUIDEN PALVELUHAKEMUS

Valtakunnalliset lastensuojelupäivät. #lastensuojelupäivät2018 #tasavertainenarki

Haen vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua

HELSINGIN KAUPUNKI Rekisteriseloste 1 (5)

yksiöt (1h+tk+kh) 40-41,5 m² 16,12 /m² kaksiot (2h+k+kh) m² 15,27 /m² kolmiot (3h+k+kh) m² 14,96 /m²

Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä 2018

Hyvinkääläisten asumistoiveiden kartoitus 2018 Yleinen kysely

Kalajoen kaupunki VAIKEAVAMMAISEN 1 (5) Kalajoentie Kalajoki HAKEMUS JA ARVIOINTI / TARKISTUS. Puhelin kotiin Puhelin työhön Matkapuhelin

HAKEMUS TÄYSIAIKAISEKSI OPISKELIJAKSI TEOLOGINEN SEMINAARI

Nimenmuutoshakemus. Etunimen muuttaminen Sukunimen muuttaminen Etu- ja sukunimen muuttaminen. Hakemuksen laatimista koskevat ohjeet ovat sivulla 4

1(7) HAKEMUS SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSILLE. Hakemuksen saapumispäivä. Täytäthän hakemus huolellisesti!

Asiakaskysely kotona asuville kehitysvammaisille 2011

KULJETUSPALVELUN HAKEMUS / TARKISTUS

Mikäli haette vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua, täyttäkää seuraava kohta:

Tuumasta toimeen lasten kasvun tukemisen resurssit luovasti käyttöön hanke Maahanmuuttajalapsen kotoutumissuunnitelma

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

Lastensuojelun rekisteriseloste

Asiakastietonne rekisteröidään sosiaali- ja terveystoimen asiakastietojärjestelmään.

Tietopyyntö 1 (5) Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero

LAPSEN ESIOPETUKSEN SUUNNITELMA

Transkriptio:

HAKEMUS 1 / 7 Perhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut PL 46 05801 Hyvinkää Saapunut Pihlajaan pvm Haluaisimme ryhtyä: Pitkäaikaiseksi tai lyhytaikaiseksi sijaisperheeksi Tukiperheeksi Sijaishoitajaksi. Jos tiedät jo, kenen sijaishoitajaksi haet, kirjoita perhehoitajan nimi tähän 1. Perustiedot Nimi Nimi Henkilötunnus Henkilötunnus Lähiosoite, postinumero ja toimipaikka Lähiosoite, postinumero ja toimipaikka Turvakielto voimassa (maistraatin määräämä) Asuinkunta Puhelin Sähköpostiosoite Turvakielto voimassa (maistraatin määräämä) Asuinkunta Puhelin Sähköpostiosoite Kansalaisuus Kansalaisuus Äidinkieli Äidinkieli Kielitaito Kielitaito Siviilisääty Siviilisääty Avioliitto Avoliitto Avioliiton/avoliiton solmimisvuosi Mahdolliset aikaisemmat avio-/avoliitot, solmimis- ja päättymisvuodet Mahdolliset aikaisemmat avio-/avoliitot, solmimis- ja päättymisvuodet

HAKEMUS 2 / 7 Yhteiset lapset (nimet ja syntymävuodet) / Merkitse kotona asuvat (KA) Muut kodissanne asuvat henkilöt Aiemmista suhteista syntyneet lapset (nimet ja syntymävuodet) / Merkitse kotona asuvat (KA) Aiemmista suhteista syntyneet lapset (nimet ja syntymävuodet) / Merkitse kotona asuvat (KA) Lemmikkieläimet 2. Talous Uskonto Evankelis-luterilainen Muu uskonnollinen yhteisö, mikä Väestörekisteri Tulot: Uskonto Evankelis-luterilainen Muu uskonnollinen yhteisö, mikä Väestörekisteri Tulot: Tukiperheeksi tai sijaishoitajiksi hakevien ei tarvitse täyttää näitä Varallisuus: Varallisuus: Velat: Velat: Lainanlyhennykset ja korot: Vuokra/vastike: Lainanlyhennykset ja korot: Vuokra/vastike:

HAKEMUS 3 / 7 3. Asuminen ja työ Asumismuoto Omistusasunto Vuokra-asunto Työsuhdeasunto Omakotitalo Rivitalo Kerrostalo Pinta-ala m 2 Huoneluku Kuvailkaa kotianne ja asuinympäristöänne (mm. tilat tuleville lapsille) Koulutus/ammatti Koulutus/ammatti Nykyinen työpaikka Nykyinen työpaikka Milloin työsuhde on alkanut? Milloin työsuhde on alkanut? Onko työ- tai asumisolosuhteissa odotettavissa muutoksia lähitulevaisuudessa? Tukiperheeksi hakevien ei tarvitse täyttää näitä Liikenneyhteydet (julkinen liikenne, lähin julkisen liikenteen pysäkki) ja autonkäyttömahdollisuus (perheenne mahdollisuus kuljettaa lapsia?) Harrastusmahdollisuudet, lähimmät koulut ja päivähoito, perheneuvolan mahdollisuudet

HAKEMUS 4 / 7 4. Perhe, terveys, päihteet Mitä haluatte kertoa perheestänne? Millainen on perheenjäsenten terveydentila, jatkuvaa hoitoa vaativat sairaudet ja aiemmat vakavat sairaudet? Säännölliset lääkitykset Säännölliset lääkitykset Oletteko saaneet hoitoa mielenterveydellisistä tai päihdesyistä? Milloin ja miksi? Hoitotaho? Perheessä asuvien lasten terveydentila? Päihteidenkäyttö Päihteidenkäyttö Tupakointi Tupakointi Tupakointi sisätiloissa Tupakointi sisätiloissa

HAKEMUS 5 / 7 5. Aiemmat kokemukset ja toiveet lapsista Oletteko käyneet aiemmin valmennuksia liittyen tuki- tai sijaisperhetoimintaan? Tukiperhevalmennus, vuonna PRIDE-valmennus Muu, mikä? Koulutuksen järjestänyt taho? Onko perheeseenne sijoitettu muita lapsia tai aikuisia? (Voit kirjoittaa kääntöpuolelle, jos tila loppuu.) Henkilö Kotikunta Sosiaalityöntekijä yhteystiedot Käykö perheessänne muita tukilapsia? (Voit kirjoittaa kääntöpuolelle, jos tila loppuu.) Henkilö Kotikunta Sosiaalityöntekijä yhteystiedot Käyntien tiheys Aikaisemmat kokemukset perhehoidosta. (Ilmoita, milloin sijoitus/tukisuhde päättyi ja mistä kunnasta lapsi/lapset olivat, lapsen asioista vastaavan sosiaalityöntekijän nimi, puhelinnumero ja osoite)

HAKEMUS 6 / 7 Millaisen lapsen perheenne on valmis ottamaan (ikä, sukupuoli, lukumäärä, erityishoidollisuus)? Mikäli teillä on tiedossa lapsi, joka olisi tulossa perheeseenne, kirjoittakaa lapsen nimi ja kotikunta. Oletteko tiedustelleet lasta muualta? Mistä? Kunta? Sosiaalityöntekijä ja puhelinnumero, jos tiedossa? Perheen kokemukset erityishoitoa tarvitsevista lapsista (esim. oppimisvaikeudet, tunneelämän ja sosiaalisen kanssakäymisen vaikeudet, fyysiset sairaudet). Lisätietoja Huomioittehan suostumuslomakkeen viimeisellä sivulla Pihlajan merkintöjä Lääkärinlausunto Rikosrekisteriote Poliisirekisteriote Kotikunnan sosiaalitoimen lausunto Allekirjoitettu vaitiolositoumus

HAKEMUS 7 / 7 SUOSTUMUS Annamme suostumuksen siihen että: Perhehoitoyksikkö Pihlaja pyytää sijaisperhe-/tukiperhetoimintaa varten lausunnon perheemme olosuhteista asuinpaikkamme sosiaalitoimelta (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 16 ) ehdottomien esteiden selvittämiseksi. Sosiaalitoimi hankkii tarvittavat tiedot omista rekistereistään, näitä ovat muun muassa lastensuojelu- ja aikuissosiaalityön rekisteri. Perhehoitoyksikkö Pihlaja pyytää sijaisperhe-/tukiperhetoimintaa varten poliisirekisterin tietoja perheemme olosuhteista (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 16 ) ehdottomien esteiden selvittämiseksi. Poliisiviranomainen voi antaa perheyksikkö Pihlajalle minua koskevia tietoja sen estämättä, että mitä asiakirjasalaisuudesta ja vaitiolovelvollisuudesta on säädetty. Perheyksikkö Pihlaja selvittää yhteistyökokemukset lapsen/lasten asioista vastaavalta sosiaalityöntekijältä ja/tai muilta yhteistyötahoilta niiden perheiden osalta, jotka ovat jo aiemmi toimineet sijais- tai tukiperheinä. Perhehoitoyksikkö Pihlaja tallentaa perheen tiedot asiakastietojärjestelmään. Paikka Päivämäärä Allekirjoitus Allekirjoitus Nimenselvennys Nimenselvennys