Opioidikorvaushoito Suomessa ja muissa Pohjoismaissa

Tieteessä terveydenhuolto Jani Selin YTT, erikoistutkija ja tutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tupakka, rahapelit ja riippuvuus -yksikkö ja Helsingin yliopisto, kliininen laitos Opioidikorvaushoito Suomessa ja muissa Pohjoismaissa Riikka Perälä VTT, tutkijatohtori Helsingin yliopisto, sosiaalitieteiden laitos Kerstin Stenius PhD, tutkimuspäällikkö THL, Alkoholi ja huumeet -yksikkö Airi Partanen THM, kehittämispäällikkö THL, Tupakka, rahapelit ja riippuvuus -yksikkö Pia Rosenqvist VTM, erityisneuvonantaja Pohjoismainen hyvinvointikeskus (NVC) Hannu Alho LT, päihdelääketieteen professori, tutkimusprofessori Helsingin yliopisto ja THL, Tupakka, rahapelit ja riippuvuus -yksikkö Vertaisarvioitu Korvaushoito on kaikissa Pohjoismaissa kiinteä osa kansallisia huumehoitojärjestelmiä. Hoidon kattavuus ja hoitokäytännöt vaihtelevat maittain ja alueittain merkittävästi, mutta Suomessa kattavuus näyttäisi olevan hieman heikompaa kuin muissa Pohjoismaissa. Korkein hoitokynnys ja matalin hoidosta poistamisen kynnys ovat Ruotsissa. Hoidon vaikuttavuuden kannalta merkityksellisiä ovat sekä hoitokäytännöt että käyttökulttuuri, käyttäjien taustat ja muut sosiaaliset olosuhteet. Suomessa ei ole luotu kansallista kattavaa tiedonkeruujärjestelmää, mutta sellaisen luominen olisi hyödyllistä korvaushoidon hyötyjen ja haittojen arvioinnin ja hoitojen kehittämisen kannalta. Tässä artikkelissa vertaillaan opioidiriippuvuuden lääkkeellisen korvaushoidon laajuutta, tavoitteita ja toimintaperiaatteita Pohjoismaissa muun muassa hoidon saatavuutta ja vaikuttavuutta koskevien tietojen perusteella. Pohjoismaisten hoitojärjestelmien vertailu auttaa arvioimaan jo lähes 20 vuotta toteutetun ja aikaa myöten kriteereiltään väljemmäksi muuttuneen suomalaisen opioidikorvaushoidon toimivuutta. Vertailussa hyödynnetään Baborin ym. käsitteellistä mallia hoitojärjestelmistä (1). Järjestelmien ominaisuuksien (esimerkiksi tehokkuus, oikeudenmukaisuus), hoitopolitiikan, rakenteellisten Tanskassa opioidikorvaushoitoa on toteutettu jo 1960-luvulta lähtien. resurssien (esimerkiksi hoitomenetelmät) ja potilaiden sosiaalisten ja terveydellisten lähtökohtien nähdään vaikuttavan hoidon tuloksiin. Korvaushoito Pohjoismaissa Opioidiriippuvuuden korvaushoito on vakiintunut kaikissa Pohjoismaissa kiinteäksi osaksi huumehoitojärjestelmiä. Kaikissa maissa on merkittävä määrä korvaushoitoa saavia potilaita, ja heidän määränsä on ollut Tanskaa lukuun ottamatta koko ajan kasvussa (2). Kritiikki korvaushoitoa kohtaan on koko ajan lieventynyt, ja korvaushoito on yhä useammin pääroolissa yleisessä päihdehoitokeskustelussa (3). Hoito on levinnyt ja vakiintunut eri tahdissa eri maissa, mikä heijastaa maiden erilaisia hoitopoliittisia linjauksia. Tanskassa opioidihoitoa on toteutettu jo 1960-luvulta lähtien ja hoitokäytännöissä on otettu huomioon asiakkaiden näkemyksiä enemmän kuin muissa Pohjoismaissa (4,5). Vuonna 2009 Tanskassa aloitettiin heroiinikorvaushoito, jota voi pitää pohjoismaisittain radikaalina avauksena (6). Ruotsissa ja Norjassa korvaushoitoa on aivan viime vuosiin asti haluttu pitää poikkeuksena säännöstä, kun sääntönä on ajatus kuntoutumisesta ilman lääkkeitä. Hoidon toteuttamista koskevat säännöt ovat molemmissa maissa yhä tiukat ja tähtäävät selkeämmin raittiuteen kuin muissa Pohjoismaissa (3,7). Viime vuosina Ruotsin ja Norjan politiikoiden välille on tullut eroja, kun Norja on omaksunut piirteitä haittojen vähentämisen politiikasta. Suomalainen korvaushoitopolitiikka voidaan sijoittaa Tanskan ja Norjan välille. Hoitoa alettiin toteuttaa ohjelmallisesti vuonna 1997 vastauksena opioidien käytön yleistymiseen ja huumeiden käyttöön liittyneiden hiv-tartuntojen lisääntymiseen. Sen jälkeen hoidon tavoitteet ja käytännöt ovat muuttuneet (8). Aluksi hoitoa vastustettiin ja siihen pääsylle asetettiin tiukat kriteerit, mutta niitä väljennettiin 2000- luvulla. Nykyisin hoidon tavoitteissa korostuu haittojen vähentäminen kuntouttavan hoidon rinnalla siten kuin Tanskassa ja selvemmin kuin Ruotsissa ja Norjassa (3). Sosiaali- ja terveysministeriön asetus opioidiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoidosta eräillä lääkkeillä (33/2008) määrittelee korvaushoidon tavoitteiden kautta. Tavoitteena on joko kuntouttaminen ja päihteettömyys tai haittojen 1343

Kirjallisuutta 1 Babor T, Stenius, K, Romelsjö A. Päihdehuollon järjestelmät kansanterveyden näkökulmasta. Kirjassa: Tammi T, Aalto M, Koski-Jännes A, toim. Irti päihdeongelmista. Porvoo: Edita 2009;195 216. 2 EMCDDA The European Monitoring Addiction. Statistical bulletin 2013. Table HSR-3. Estimated number of clients in methadone treatment and of all clients receiving any opioid substitution treatment (OST). Part (i) Estimates of clients in methadone treatment or any opioid substitution in EU, Croatia, Turkey and Norway, 1993 2011. 23.6.2014. 3 Skretting A, Rosenqvist P. Shifting focus in substitution treatment in the Nordic countries. Nordic Studies on Alcohol & Drugs 2010;27:581 97. 4 Thom B, Duke K, Assmussen F, Bjarge B. Stakeholders in opioid substitution treatment policy: similarities and differences in six European countries. Subst Use Misuse 2013;48:933 42. 5 Asmussen V. On Whose Terms? User Participation in Danish Methadone Maintenance Treatment. Kirjassa: Anker J, Asmussen V, Kouvonen P, Tops D, toim. Drug Users and Spaces for Legitimate Action. Helsinki: Nordic Council for Alcohol and Drug Research 2006;205 26. 6 Sundhedsstyrelsen. Evaluering af ordning med lægeordineret heroin til stofmisbrugere. Statusrapport for perioden 2009 2011. 12.8.2013. www.sundhedsstyrelsen.dk 7 Ekendahl M. The limits of legitimacy: service providers views on maintenance treatment in Sweden. Addict Res Theory 2011;19:427 37. 8 Selin J, Hakkarainen P, Partanen A, Tammi T, Tigerstedt C. From political controversy to a technical problem? Fifteen years of opioid substitution treatment in Finland. Int J Drug Policy 2013;24:e66 72. 9 Perälä R, Hellman M, Leppo A. Behind the scenes: The justifications for opioid maintenance treatment in Finland. Subst Use Misuse 2013;48:954 65. 10 Sundhedsstryrelsen. Narkotikasituation i Danmark 2013. 18.11.2013. www.sundhedsstyrelsen.dk 11 Ollgren J, Forsell M, Varjonen V ym. Amfetamiinien ja opioidien ongelmakäytön yleisyys Suomessa 2012. Yhteiskuntapolitiikka 2014;79:498 508. 12 Socialstyrelsen. Kartläggning av läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende 23.6.2014. http://www.socialstyrelsen.se TAULUKKO 1. Opioidikorvaushoitopotilaiden määrä ja hoidon kattavuus Pohjoismaissa. Opioidien ongelmakäyttäjiä koskevat arviot perustuvat eri maissa eri menetelmin tehtyihin arvioihin. Suomi 1 Ruotsi 2 Norja 3 Tanska 4 Islanti 5 Potilasmäärä 2 439 5 252 7 038 7 600 90 100 Hoitoyksiköitä 161 114 n.a. 6 58 1 Opioidien ongelmakäyttäjät, n 13 000 15 000 7 237 9 450 13 000 200 Ongelmakäyttäjien osuus väestöstä, % 0,24 0,28 0,07 0,18 0,23 0,06 Hoidon kattavuus, % 16 19 73 74 n.a. 6 n. 50 1 Suomen tiedot vuodelta 2011 (17), lukuun ottamatta arviota opioidien ongelmakäyttäjistä, joka on vuodelta 2012 (11). Kattavuusarvio perustuu opioidien ongelmakäyttäjien arvioidun määrän ja korvaushoitopotilaiden määrän suhteeseen. 2 Ruotsin tiedot vuodelta 2012 (12). Arvio potilaiden määrästä perustuu viranomaisrekistereihin merkittyihin diagnosoitujen opiaattiriippuvuustapausten määrään. 3 Norjan tiedot vuodelta 2012 (16), lukuun ottamatta arviota opioidien ongelmakäyttäjistä, joka on vuodelta 2008 (37). Kattavuusarvio perustuu opioidien ongelmakäyttäjien arvioidun määrän ja korvaushoitopotilaiden määrän suhteeseen. 4 Tanskan tiedot vuosilta 2011 (potilaiden määrä) ja 2006 (arvio piikkihuumeiden käyttäjistä) (10). Tarkkaa tietoa opioidien väärinkäyttäjistä ei ole, mutta pääosan piikkihuumeiden käyttäjistä arvioidaan olevan opioidien käyttäjiä (10). 5 Tiedot vuodelta 2013 (LTT Valgerður Rúnarsdóttir, Vogur Hospitalet, SÁÁ, 2014, sähköposti). Opioidien ongelmakäyttäjien määrään sisältyvät sekä suonensisäisesti käyttävät että lääkeopioideja muutoin väärinkäyttävät. Kattavuusarvio perustuu opioidien ongelmakäyttäjien arvioidun määrän ja korvaushoitopotilaiden määrän suhteeseen. 6 Tietoa ei ole saatavilla. vähentäminen ja potilaan elämän laadun parantaminen. Termit kuntouttava korvaushoito ja haittoja vähentävä korvaushoito viittaavat tarkasti ottaen vain suomalaisen korvaushoidon kahteen tavoitteeseen, mutta liittyvät samalla kahteen suureen eurooppalaiseen huumehoitopoliittiseen linjaan. Toisessa hoidon ensisijaisena tavoitteena nähdään päihteettömyys, toisessa elämänlaadun parantaminen ja huumeiden käytöstä aiheutuvien haittojen vähentäminen. Käytämme termejä kuntoutuminen ja haittojen vähentäminen jäsentämään hoidon eri tavoitteita myös muissa Pohjoismaissa. Haittojen vähentämiseen tähtäävän korvaushoidon asettaminen kuntouttamiseen tähtäävän hoidon rinnalle korvaushoitoasetuksessa on lisännyt huolta hoidon yksipuolistumisesta pelkäksi lääkkeenjaoksi ilman päihdehoidon perustana olevaa psykososiaalista kuntoutusta. Huolta ovat herättäneet myös päihdehuoltoon kohdistetut kustannustehokkuuspaineet, joiden on katsottu johtavan liian riisuttuihin hoitokäytöntöihin (9). Kaikille Pohjoismaille on yhteistä julkisen vallan rooli hoidon rahoittajana ja sen järjestämisestä vastaavana tahona sekä sosiaali- ja terveyssektorin eriävät näkemykset korvaushoidosta. Hoidon laajentuminen on johtanut kriittiseen keskusteluun hoidon medikalisoitumisesta ja hoitoon liittyvän psykososiaalisen hoivan vähäisyydestä (4,9). Korvaushoidon kattavuus ja potilaat Arviot opioidien ongelmakäyttäjistä eri Pohjoismaissa vaihtelevat luotettavuudeltaan (taulukko 1). Tanskasta käytössä on vain arvio pistämällä huumeita käyttävien määrästä (13 000), mutta ei arviota opioidien ongelmakäyttäjistä (10). Suomessa arvio opioidien ongelmakäyttäjistä (13 000 15 000) koskee vuotta 2012 (11). Ruotsin arvio (7 237) perustuu sosiaali- ja terveyspalve lujen asiakkaista kirjattujen opioidiriippuvuusdiagnoosien määrään (12). Arvion luotettavuutta saattaa heikentää se, että monet huumeidenkäyttäjät eivät stigmatisoitumisen pelossa hakeudu hoitoon tai peittelevät käyttöään (13). Opioidien ongelmakäyttäjiä, etenkin opiaattien (kuten heroiinin) käyttäjiä, on Pohjoismaissa eniten Tanskassa, Norjassa ja Suomessa ja vähiten Ruotsissa ja Islannissa. Suomen erityispiirre on se, että heroiinin väärinkäyttö on hyvin harvinaista. Heroiinin sijasta väärinkäytetyin opioidi on buprenorfiini (14). Korvaushoitopotilaiden määrät vaihtelevat suuresti (taulukko 1). Tanskassa potilasmäärä on 1344

13 EMCDDA The European Monitoring Addiction. Sweden. 2012 National report (2011 data) to the EMCDDA. Lissabon: EMCDDA. 14 Forsell M, Nurmi T. Päihdehuollon huumeasiakkaat 2012. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tilastoraportti 21/2013. 15 Houborg E. The political pharmacology of methadone and heroin in Danish drug policy. Contemp Drug Probl 2012;39:155 92. 16 Waal H, Bussesund K, Clausen T, Håseth A, Lillevold PH. Statusrapport 2012. LAR som det vil bli fremover? Senter for rus- og avhengighetsforskning, SERAF. Seraf rapport 1/2013. 17 Partanen A, Vorma H, Alho H, Leppo A. Opioidiriippuvuuden lääkkeellinen vieroitus- ja korvaushoito Suomessa. Suom Lääkäril 2014;69:481 6. 18 EMCDDA. The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Statistical bulletin 2013. Table HSR-9. Opioid substitution treatment in prison in EU, Croatia, Turkey and Norway, 2010/2011 23.6.2014. 19 Helsedirektoratet. Helsetjenester til innsatte i fengsel. Helsedirektoratet, Årsrapport 2012 23.6.2014. http://helsedirektoratet.no 20 Petersson F. Excusing exclusion: Accounting for rule-breaking and sanctions in a Swedish methadone clinic. Int J Drug Policy 2013;24:e99 e104. 21 Uosukainen H, Kauhanen J, Bell JS YM. Mortality among clients seeking treatment for buprenorphine abuse in Finland. Drug Alcohol Depend 2013;133:391 7. 22 Helsedirektoratet. Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet 23.6.2014. http:// helsedirektoratet.no 23 National Board of Health. Guidance No. 42 on Medical Treatment of Drug Abusers in Substitution Treatment for Opioid Dependence, 1.7.2008. www.sundhedsstyrelsen.dk 24 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2014. Stöd för styrning och ledning. Preliminär version 2.6.2014. www.socialstyrelsen.se 25 Kuusikko-työryhmä. Kuuden suurimman kaupungin päihdehuollon palvelujen ja kustannusten vertailu vuonna 2012. Kuusikko-työryhmän julkaisusarja 3/2013. 26 Kuljukka L, Niskala M, Partanen A, Kuussaari K, Vorma H. Päihdepalveluihin pääsy suurissa kunnissa vuosina 2011 ja 2012. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportteja 38/2013, 12.5.2014. www.julkari.fi TAULUKKO 2. Taustatietoja korvaushoitopotilaista Pohjoismaissa. Suomi 1 Ruotsi 2 Norja 3 Tanska 4 Islanti Potilaiden ikä, v 34 n.a. 42 n.a. n.a. Naisia, % 31 27 30 23 n.a. Enintään peruskoulun käyneitä, % 62 n.a. 62 51 n.a. Työssä, % 7 n.a. 15 7 n.a. Asunnottomia, % 4 0 3 3 n.a. 1 Suomen tiedot vuodelta 2012 (14). 2 Ruotsin tiedot vuodelta 2012 (12). 3 Norjan tiedot vuodelta 2012 (16), lukuun ottamatta koulutustietoja, jotka vuosina 1998 2009 toteutetusta seurantatutkimuksesta (38). 4 Tanskan tiedot vuosina 2010 14 hoidon aloittaneista potilaista (YTK Kirsten Frederiksen, Aarhusin yliopisto, sähköposti 2014). Vain peruskoulun käyneiden osuus lienee suurempi kuin taulukossa, koska lisäksi 20,8 % potilaista kuului ryhmään ei koulutusta tai ei tietoa koulutuksesta. huippuvuoden 2010 kaikkiaan 7 850 potilaasta vähentynyt 7 600 potilaaseen vuonna 2011 (2). Tanska kulkee eri suuntaan kuin muut Pohjoismaat, joissa potilasmäärä on kasvussa. Syynä lienee se, että virallinen korvaushoito alkoi Tanskassa jo 1960-luvulla ja laajeni voimakkaasti 1980- ja 1990-luvuilla. Siinä vaiheessa muissa Pohjoismaissa vasta suunniteltiin hoidon käyttöönottoa tai laajentamista (3,15). Huomionarvoista on potilasmäärän erityisen nopea kasvu Norjassa: vuonna 2003 potilaita oli hoidossa 2 431, vuonna 2007 yhteensä 5 058 ja vuonna 2012 jo 7 038 (2,16). Potilaiden määrä on kasvanut myös Suomessa, mutta ei yhtä nopeasti kuin Norjassa (8). Opioidien ongelmakäyttäjien määrää koskevien arvioiden ja korvaushoidossa olevien potilaiden määrän perusteella voidaan esittää arvioita hoidon kattavuudesta (taulukko 1). Ruotsissa ja Norjassa tehtyjen melko tuoreiden kartoitusten perusteella alueelliset vaihtelut kattavuudessa ovat suuria (12,16). Suomesta ja Tanskasta ei ole tarkkoja alueellisia lukuja, mutta Suomessa alueellisessa kattavuudessa on mahdollisesti suuria eroja (17). Laskennallisen kattavuusluvun perusteella hoidon kattavuus näyttäisi olevan Suomessa kaikkein heikoin. On kuitenkin muistettava, että kattavuusarvion perustana olevien ongelmakäyttäjien määrät eivät ole täysin vertailukelpoisia. Vankiloissa korvaushoitoa on laajimmin tarjolla Norjassa ja Tanskassa. Norjassa korvaushoito vankiloissa on yleistynyt nopeasti: vuonna 2011 hoitoa sai 766 vankia mutta vuonna 2012 jo 922 vankia vuodessa (18,19). Suomessa ja Ruotsissa potilasmäärät vankiloissa ovat vielä hyvin pieniä (17,18). Korvaushoitopotilaiden sosiodemografinen tausta on melko samanlainen kaikissa maissa (taulukko 2). Potilaiden keski-ikä on korkein Norjassa. Naisten osuus potilaista on pienin Tanskassa, noin 23 % (YTK Kirsten Frederiksen, Aarhusin yliopisto, sähköposti 2014), ja suurin Suomessa, 31 % (14). Yli puolella potilaista kaikissa maissa on korkeintaan peruskoulutasoinen koulutus, ja työllisten osuus on hyvin pieni. Asunnottomaksi tilastoituja on melko vähän. Ruotsissa asunnottomuuden olemattomuutta selittää se, ettei korvaushoitoon voi päästä ilman vakituista asuntoa (20). Suomessa 12-vuotisessa seurantatutkimuksessa buprenorfiinin käytön vuoksi hoitoon hakeutuneista 27 % oli asunnottomia (21). Luku on moninkertainen verrattuna päihdehoidon huumeasiakkaita koskeviin valtakunnallisiin tietoihin, joiden mukaan asunnottomia oli vain 4 % korvaushoidon potilaista (14). Korvaushoidon tavoitteet ja laatu Toisin kuin Norjassa ja Tanskassa, Suomessa ei ole valtakunnallisia hoidon sisältöä määrittäviä ohjeistuksia (22,23). Ruotsiin ne ovat mahdollisesti tulossa (24). Paikallisia tai alueellisia ohjeita on kuitenkin käytössä. Suomen kuudessa suurimmassa kunnassa korvaushoidon suorat kustannukset olivat 7,8 miljoonaa euroa (7,1 % päihdehuollon kokonaiskustannuksista) eli 5 056 euroa potilasta kohden vuonna 2012 (25). Lukuun ei sisälly potilaiden tai omaisten käyttämien muiden palvelujen kustannuksia. 1345

27 Forskrift om legemiddelassistert rehabilitering 18.12.2009. lovdata. no/dokument/sf/forskrift/2009-12-18-1641. 28 Waal H, Clausen T, Håseth A, Lillevold PH. Statusrapport 2010. Senter for rus- og avhengighetsforskning, SERAF. Seraf Rapport 4/2011. 29 Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende 7.12.2009. SOSFS 2009:27 (M). Föreskrifter och allmänna råd. http://www. socialstyrelsen.se/sosfs/2009-27 30 Erikson T. Klinisk handbook. LARO boken 2014. Akademiska sjukhuset. http://www.akademiska.se/ Global/Psykiatridivisionen/ Beroende%20och%20neuropsykiatri/Dokument/LAROBOKEN.pdf 31 EMCDDA The European Monitoring Addiction. Cost and financing of drug treatment services in Europe. An exploratory study. Lisbon, EMCDDA 2011. 32 Varjonen V, Tanhua H, Forsell M. Huumetilanne Suomessa 2013. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 5/2014. 33 Fugelstad A, Johansson LA, Thiblin I. Allt fler dör av metadon. Läckage från dagens mer liberala behandlingsprogram kan vara en orsak. Läkartidningen 2010;107:1225 8. 34 EMCDDA The European Monitoring Addiction. The Drug Situation in Norway 2012. 23.6.2014. 35 WHO World Health Organization. Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence 12.5.2014. www.who.int 36 EMCDDA The European Monitoring Addiction. Statistical bulletin 2013. Table HSR-3. Estimated number of clients in methadone treatment and of all clients receiving any opioid substitution treatment (OST). Part (ii) Estimates and share of clients in methadone (MMT) and buprenorphine-based opioid substitution treatment in EU, Croatia, Turkey and Norway in 2011 or latest available year. 23.6.2014. 37 EMCDDA The European Monitoring Addiction. Statistical bulletin 2013. Table PDU-1. Estimates of prevalence of problem drug use at national level: summary table, 2006 11, rate per 1 000 aged 15 64. Part (iii) Problem opioid use. 23.6.2014. 38 Lauritzen G, Ravndal E, Larsson J. Gjennom 10 år. En oppfølgingsstudie av narkotikabrukere i behandling. SIRUS-rapport nr. 6/2012. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning. Asiakaskäyntiä kohden kuluja oli 37 euroa, kun A-klinikoilla suurimmissa kaupungeissa kulu oli 117 euroa/käynti. Jonotusaika hoitoon on lyhentynyt Suomessa, mutta se vaihtelee kunnittain ja voi olla perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hoitotakuiden määrittämien rajojen puitteissa jopa 3 6 kuukautta (26). Buprenorfiinivalmisteiden käyttö lääkityksenä on yleisintä Suomessa ja Islannissa (taulukko 3). Suomen erityispiirre on myös buprenorfiinivalmisteiden väärinkäyttö yleisimpänä huumehoitoon hakeutumisen syynä (14). Tanskassa korvaushoidon tavoitteena on huumeiden käyttöön liittyvien haittojen vähentäminen (taulukko 3). Tavoitteen toteuttaminen on kuntien vastuulla. Lääkkeellinen hoito ja sosiaalihoito toimivat läheisessä yhteistyössä. Hoitoon pääsy Tanskassa on nopeaa. Korvaushoito alkaa yleensä 14 päivän kuluttua siitä hetkestä, kun asiakas ilmaisee halunsa hoitoon. Hoitoon pääsyn edellytyksenä on diagnosoitu opioidiriippuvuus ja arvio vaihtoehtoisten hoitomuotojen sopimattomuudesta. Kynnys hoidon aloittamiseen on matala. Hoito buprenorfiinilla aloitetaan vasta, kun potilas on ollut ilman opioideja niin pitkään, että hän kokee alkavia vieroitusoireita. Metadonin käyttöä aloitettaessa potilas ei saa olla päihtynyt. Metadonia annostellaan yleensä päivittäin joko liuoksena suun kautta, tabletteina tai suonensisäisinä pistoksina. Suonensisäinen metadonihoito on tarkoitettu vain potilaille, jotka käyttävät suonensisäisiä opioideja jatkuvasti ja runsaasti korvaushoidon aikana. Väkivaltaisesti käyttäytyvän potilaan hoito voidaan lopettaa, mutta tällöin potilas on ohjattava muihin palveluihin (23). Käytetyin lääke Tanskassa on metadoni, vaikka buprenorfiinivalmisteet ovat suositusten mukaan ensisijaisia korvaushoitolääkkeitä, kuten muissakin Pohjoismaissa (10). Heroiinikorvaushoito on mahdollinen, toisin kuin muissa Pohjoismaissa. Huhtikuun 2009 ja joulukuun 2012 välisenä aikana heroiinihoidossa oli 252 henkilöä (10). Norjassa korvaushoidolla on kaksi tavoitetta: potilaiden elämänlaadun parantaminen ja toimintakykyisyyden tukeminen sekä haittojen vähentäminen ja yliannostuskuoleman riskin pienentäminen (27). Potilaan ikä ja opioidiriippuvuuden kesto otetaan huomioon arvioitaessa korvaushoidon sopivuutta. Hoidon tarpeen arvioinnin jälkeen jonotusaika hoitoon vaihtelee parista viikosta muutamaan kuukauteen (16). Ennen hoidon aloittamista potilaiden tulee lopettaa alkoholin, bentsodiatsepiinien ja unilääkkeiden käyttö (27). Hoidon alussa lääkkeet otetaan valvotusti ja noudetaan kolmen kuukauden ajan päivittäin. Kotiannokset voi saada korkeintaan viikoksi. Huumetestejä tehdään kahdesti viikossa kolmen kuukauden ajan ja tämän jälkeen vähintään kahdesti vuodessa. Hoidon vastentahtoinen lopettaminen tulee kyseeseen vain, jos potilas ei tukitoimista huolimatta mukaudu turvalliseen hoitoon. Väkivaltaisen potilaan hoito voidaan keskeyttää, ellei potilas yrityksistä huolimatta kykene parempaan itsehallintaan (22). Vuonna 2010 Norjassa arvioitiin korvaushoidon kustannuksiksi 10 855 euroa (90 500 NOK) potilasta kohden vuodessa (28). Ruotsissa hoidon tavoitteena on kuntoutuminen ja päihteettömyys (taulukko 3). Vuonna 2010 voimaan tulleen asetuksen mukaan hoidon aloittamisen edellytyksenä on 20 vuoden ikä ja vähintään vuoden kestänyt opiaattiriippuvuus, eli riippuvuus oopiumiunikosta saatavista oopiumialkaloideista ja niiden johdannaisista (muun muassa heroiini ja morfiini). Hoitoon eivät pääse synteettisesti valmistettujen opioidien (esimerkiksi buprenorfiini) käyttäjät. Hoitoon Ruotsissa pääsee keskimäärin 6 8 viikossa. Hoitoa ei aloiteta, jos potilaalla on riippuvuus muista päihteistä, korvaushoito on keskeytynyt alle kolme kuukautta aiemmin, tai potilas on pakkohoidossa. Vähintään puolen vuoden ajan potilas ottaa lääkkeet päivittäin valvotusti ja antaa kolme virtsanäytettä viikossa, minkä jälkeen kotiannokset mahdollistuvat (29). Hoito keskeytyy, jos potilas ei kykene edistämään hoidon tavoitteiden saavuttamista, jos hän on yli viikon pois hoidosta, käyttää toistuvasti huumeita, käyttää liikaa alkoholia, manipuloi virtsanäytteitään, on tuomittu huumerikoksesta tai törkeästä huumerikoksesta tai on syyllistynyt toistuvasti lieviin huumerikoksiin (29). Hoidon kustannuksiksi potilasta kohden on Ruotsissa arvioitu noin 10 700 euroa (100 000 SEK) (30). Korvaushoitolääkkeiden annostuksista ei ole tietoa kaikista Pohjoismaista. Suomessa päiväkohtaiset keskiannokset (metadoni 102 mg, buprenorfiinivalmisteet 16 mg) näyttävät kuitenkin olevan samalla tasolla kuin Norjassa ja Ruotsissa (31). Norjan annoskoot eivät poikkea tästä (17). 1346

TAULUKKO 3. Korvaushoidon tavoitteet ja sisältö Pohjoismaissa. Hoidon tavoite Suomi 1 Ruotsi 2 Norja 3 Tanska 4 Islanti 5 Kuntoutus/haittojen vähentäminen Kuntoutus Kuntoutus/haittojen vähentäminen Haittojen vähentäminen/ kuntoutus Hoitojono, vk enint. 12 24 6 8 3 12 2 n.a. Hoidon edellytykset Ikäraja, v ei ole 20 ei ole ei ole n.a. Riippuvuus Opioidi/opiaatti Opiaatti Opioidi/opiaatti Opioidi/opiaatti n.a. Riippuvuuden kesto Ei määritetty 12 kk Ei määritetty Ei määritetty n.a. Yleisin hoidon keskeytymisen syy n.a. Keskeytys vastoin potilaan tahtoa Keskeytys potilaan tahdosta Keskeytys potilaan tahdosta n.a. Potilaan lääkitys, %:lla potilaista Metadoni 38 45 44 82 5 Buprenorfiinivalmisteet 62 51 56 18 95 n.a. 1 Tiedot vuosilta 2011 ja 2012 (17,26). 2 Tiedot vuodelta 2012 (12). Taulukossa mukana vain niiden osuudet, jotka ovat saaneet jompaakumpaa lääkitystä, molempia saaneiden osuus (4 %) puuttuu tiedoista. 3 Tiedot vuodelta 2012 (16) 4 Tiedot vuodelta 2011 (23,36) 5 Tiedot vuodelta 2013 (LTT Valgerður Rúnarsdóttir, Vogur Hospitalet, SÁÁ, sähköposti 2014). Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Jani Selin, Kerstin Stenius, Pia Rosenqvist: ei sidonnaisuuksia. Riikka Perälä: työskentely Suomen Akatemian rahoittamassa tutkimushankkeessa. Airi Partanen: hallituksen jäsenyys (A-klinikkasäätiö, Kalliolan kannatusyhdistys, Oskelakoti Oy), luentopalkkiot (mm. TAMK, Metropolia AMK). Hannu Alho: asiantuntijalausunto (Actavis Oy), luentopalkkiot (Lundbeck Oy, Professio Oy, Reckitt Benkiser Pharma), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Lundbeck Oy, Reckitt Benkiser Pharma). Myös Ruotsissa lääkeannokset ovat valtaosalla potilaista samalla tasolla kuin Suomessa: metadonipotilaista 83 %:lla päiväannos on 60 120 mg ja buprenorfiinivalmisteita saavista potilaista 87 %:lla 8 24 mg (17). Kuolemantapaukset hoidon aikana ja hoidon keskeytykset Ruotsin korvaushoitojärjestelmä on Pohjoismaiden järjestelmistä selkein: hoidon tavoitteena on päihteettömyys. Tämän kääntöpuolena on se, että melko monen hoito keskeytyy vastentahtoisesti (350 potilaan hoito vuonna 2011). Lisäksi korvaushoitopotilaiden kuolemantapauksia on paljon: vuonna 2011 kuoli kaikkiaan 99 potilasta. Vuoden 2011 korkeat kuolleisuusluvut eivät myöskään näytä tilastolliselta poikkeamalta, sillä vuonna 2010 tapauksia oli 77 ja edellisenä vuonna 96 (12). EMCDDA:n määritelmän mukaan huumeisiin liittyviksi kuolemansyiksi kuuluvat myrkytykset ja huumeiden käytöstä johtuvat mielenterveyden häiriöt (ICD-10-diagnoosit F11 12, F14 16, F19) (32). Tämän määritelmän mukaisia kuolemia Ruotsissa oli 239 vuonna 2011 ja vuotta aiemmin 269 (13). Metadonin aiheuttamien myrkytysten määrä on Ruotsissa kasvanut viime vuosina, mutta kasvun ja korvaushoidon välillä ei selvää yhteyttä ole (33). Tanskan järjestelmä edustaa joustavaa tapaa toteuttaa korvaushoito: hoitoon pääsee nopeasti ja hoito mukautuu potilaan tilanteeseen. Kuolleisuus hoidon aikana on Tanskassa kerättyjen tietojen mukaan huomattavan vähäinen suhteutettuna potilasmäärään. Kuolemantapausten pieni määrä heijastanee ennen kaikkea sitä, kuinka matalia kynnykset hoitoon ja hoidosta pois Tanskassa ovat ei siis ole helppo arvioida, milloin hoito on päättynyt. Vuonna 2011 Tanskassa oli huumeisiin liittyviä kuolemantapauksia 190 ja vuotta aiemmin 222 (10). Hoito keskeytyy ennen kaikkea omasta tahdosta (Frederiksen, sähköposti 2014). Norjan järjestelmä on muuttunut vuoden 2010 asetuksen jälkeen joustavammaksi, ja haittojen vähentämiseen tähtäävä hoito on tullut mahdolliseksi. Vuonna 2012 korvaushoitopotilaiden kuolemantapauksia oli 84 ja vuotta aiemmin 54 (16). Huumeisiin liittyviä kuolemantapauksia Norjassa oli 248 vuonna 2010 ja edellisvuonna 285 (34). Hoitoyksiköiden yksipuolisesti keskeyttämät hoidot ovat vähentyneet viime vuosina. Vuonna 2012 tapauksia oli 65, kun niitä vuonna 2007 oli vielä noin 250 (16). Vasten potilaan 1347

Kiitokset Kirjoittajat kiittävät Pohjoismaita koskevien tietojen etsimisestä Helge Waalia (Norja), Kirsten Frederikseniä (Tanska), Ulf Malmströmiä (Ruotsi) ja Valgerður Rúnarsdóttiria (Islanti) sekä Anssi Vartiaista, Aila Ronkasta, Tarja Koskista, Mia-Veera Koivistoa, Martti Marilaa, Pasi Lehteä, Päivi Martikaista, Tuomo Seppästä, Maiju Hakala-Kalliota ja Jukka Mäkistä Suomea koskevien tietojen kokoamisesta. tahtoa keskeytyneiden hoitojen määrä on Norjassa vähäinen verrattuna Ruotsiin: vuonna 2012 tapauksia oli 65 (16 % keskeytyksistä), edellisvuonna 39 (8 % keskeytyksistä) (16). Suomessa ei ole kattavaa tietoa korvaushoitopotilaiden kuolemantapausten määrästä. Espoosta, Helsingistä, Tampereelta, Turusta ja Vantaalta kerättyjen tietojen mukaan korvaushoidonaikaisia kuolemantapauksia oli 19 (korvaushoitopotilaita 1 362) vuonna 2013. Kuolemantapauksia näyttäisi Suomessa olevan siis selvästi vähemmän kuin Ruotsissa. Huumeisiin liittyviä kuolemantapauksia oli vuonna 2011 Suomessa 197, joista 165 oli myrkytyskuolemia. Vuotta aiemmin huumeisiin liittyviä kuolemia oli 156, joista myrkytyskuolemia oli 132 (32). Hoidon keskeytymisiä joko vastentahtoisesti tai potilaan omasta tahdosta oli Helsingissä, Tampereella, Vantaalla ja Espoossa vuonna 2013 yhteensä 94 tapausta (korvaushoitopotilaita 1 221). Pohdinta Suomen tilanne näyttää kohtuulliselta suhteessa muihin Pohjoismaihin, mutta korvaushoidon laajentumisen vaihe, hoidon tarve ja opioidien käyttö vaihtelevat maittain. Tanskassa korvaushoito ei enää lisäänny, Norjassa se on laajentunut ripeästi viime vuosina, kun taas Ruotsissa hoitoon pääsyssä on yhä erilaisia esteitä. Ruotsin tilanne voi tosin muuttua lähivuosina, jos uudet hoitolinjaukset otetaan käyttöön (24). Suomessa hoidon kattavuus on ilmeisesti huonompi kuin Ruotsissa ja Norjassa. Opioidien päihdekäyttö näyttää lisääntyneen nopeammin kuin korvaushoidon saatavuus. Hoidon saatavuus on tärkeä laatukriteeri ja välillisesti myös vaikuttavuuskriteeri. Korvaushoitoon pääsyn vaikeus oli Suomessa ongelma 2000-luvun alussa, mutta vaikka hoito on sen jälkeen laajentunut, ei nykyisistä jonotusajoista ole tehty selvitystä. Suomessa hoitojärjestelmä on hajautuneempi kuin Ruotsissa ja Tanskassa: pieniä yksiköitä on paljon. Tämä saattaa merkitä eroja hoitokäytännöissä, sillä Suomesta puuttuu hoidon keskitetty ohjaus ja valtakunnalliset hoidon sisältöjä koskevat ohjeet. Lääkityslinjaukset vaihtelevat kunnittain tai hoitoyksiköittäin. Olisi tärkeätä pohtia niiden tarkoituksenmukaisuutta suhteessa katukäytössä käytettyihin opioideihin ja hoidon tavoitteisiin (haittojen vähentäminen vs. kuntoutus). Suomessa voisi myös olla perustetta käyttää korvaushoitona enemmän metadonia, kuten WHO suosittaa (35). Hoidossa olevien taustoista ja lähtökohdista on niukasti systemaattista tietoa, vaikka se olisi hoidon kehittämisen kannalta tärkeätä. Korvaushoidon aikana sattuneiden kuolemantapausten suuren määrän taustalla Ruotsissa on useita seikkoja: Suomeen verrattuna kyse on eri potilasjoukosta (pääosin heroiinin käyttäjiä), huumekuolemien määrä on ollut kasvussa pitkään, ja metadoni- sekä buprenorfiinilöydökset oikeuslääketieteellisissä tutkimuksissa ovat yleistyneet. On todennäköistä, että suomalainen opioidien käyttökulttuuri suojaa käyttäjiä: Suomessa pääpäihteenä on buprenorfiini, ja sitä käytettäessä yliannostuskuoleman riski on pienempi kuin opiaatteja käytettäessä (21). Ruotsissa hoidon aikaisten kuolemantapausten määrää voi selittää esimerkiksi se, että hoitoon hakeutuvat ovat huonompikuntoisia kuin Suomessa, koska hoitoon hakeutumiselle on esteitä (ikäraja, opiaattien käytön kesto). Suomen opioidiriippuvaisten hoitojärjestelmää kehitettäessä on kiinnitettävä huomiota hoitoon pääsyn sujuvuuteen, hoidossa pysymiseen ja yhteistyöhön koulutus- ja työvoimaviranomaisten kanssa. Seurannan kannalta on tärkeätä systemaattisen, hoitoa koskevan valtakunnallisen rekisteritiedon kehittäminen, jotta saadaan vertailukelpoista tietoa jonotusajoista, käytössä olevista lääkityksistä, hoitomuodoista, hoidon päättymisestä sekä hoitoon liittyvästä kuolleisuudesta. Systemaattisen tiedonkeruun kehittäminen Pohjoismaiden kesken olisi suositeltavaa. Suomeen on tärkeää saada valtakunnallinen ohjeistus järjestelmämme hajanaisuuden ja hoitokäytäntöjen vaihtelun vuoksi. English summary www.laakarilehti.fi in english Opioid substitution treatment in Finland and other Nordic countries 1348

English summary Jani Selin Dr. Soc. Sc., Senior Researcher, Tobacco, Gambling and Addiction Unit, National Institute for Health and Welfare, Researcher, Institute of Clinical Medicine, University of Helsinki Riikka Perälä Kerstin Stenius Airi Partanen Pia Rosenqvist Hannu Alho Opioid substitution treatment in Finland and other Nordic countries The numbers of patients receiving opioid substitution treatment are increasing in all Nordic countries except Denmark. In Denmark, substitution treatment expanded about twenty years earlier than in the other countries. There are differences between the countries in the implementation of opioid treatment and the drug policies behind it. However, currently there are not enough comprehensive follow-up data available on the implementation of treatment and the effects of the chosen treatment strategies in any of the countries, and very few surveys have been conducted comparing their treatment practices. This article describes the extent, objectives and operating principles of substitution treatment in the light of data such as the availability of treatment. The treatment systems are also evaluated on the basis of discontinuation rates and mortality rates during treatment. The analysis is based on previous research literature and previously unpublished data obtained from the authorities in each Nordic country (Denmark, Finland, Iceland, Norway and Sweden). Coverage of treatment and treatment practices varied greatly between the Nordic countries. Sweden had the highest threshold for admission to treatment and the lowest threshold for removal from treatment. According to our analysis, the situation in Sweden seems problematic compared with the other Nordic countries with regard to staying in treatment and discontinuation of treatment. In Finland, the coverage of treatment is lower compared with the other Nordic countries, and treatment is also unevenly spread. The results should be viewed with caution because data on mortality rates, the need for treatment and the number of patients in treatment are not systematically collected in all of these countries. Comparable systems for collecting substitution treatment data should urgently be developed in all Nordic countries. The results also give cause for reflection on the effects of substitution treatment, implemented with different emphasis in each country, and on mortality during treatment. There seem to be considerable local differences in practices in each country. National-level and Nordic comparisons would be useful in future because the production of comparable data would enable comparisons between the ways of organising substitution treatment and research-based further development. 1348a