Valinnanvapaus ja alueellinen saatavuus Kelan kuntoutuksessa Visa Pitkänen Tutkija Kelan tutkimus @visapitkanen
Johdanto Terveyspalveluiden tasapuolinen alueellinen saatavuus on usein tärkeä tavoite palveluiden järjestäjälle. Tässä esityksessä kerron tutkimuksesta, jossa tarkastelen miten Kelan kuntoutuspalveluiden alueellinen saatavuus vaikuttaa niihin hakeutumiseen ja käyttöön. Tutkimuksessa hyödynnetään joka neljäs vuosi tapahtuvaa kilpailutusta, joka vaihtaa usein palveluntuottajia ja niiden maantieteellistä sijaintia. Hyödynnän tutkimuksessani maantieteellistä vaihtelua ja analysoin lähimmän tuottajan etäisyyden muutoksen vaikutuksia. Tulokset osoittavat, että etäisyyden kasvu lähimmälle tuottajalle vähentää kuntoutushakemuksia ja kuntoutujien määrää. Lisäksi näytän, että julkisissa terveyspalveluiden kilpailutuksissa on vaihtokauppa palvelun kustannusten ja maantieteellinen saatavuuden välillä.
Tausta Tarkastelussa Kelan harkinnanvarainen moniammatillinen yksilökuntoutuksen tules- ja reumalinja. Kuntoutus kestää yleensä 15 päivää, jaettuna 2 3 kuntoutusjaksoon. Kustannukset 5.15M ja uusia kuntoutujia 1484 vuonna 2017. Kuntoutujalla vapaa palveluntuottajan valinta. Tuottajat valittu kilpailutuksessa 4 vuoden sopimuskausille. Kilpailutukset on järjestänyt Kelan keskushallinto vuosina 2011 ja 2015. Sopimuskaudet 2012 15 ja 2016 19. Vuonna 2011 kaikki 18 kilpailutukseen osallistunutta hyväksyttiin tuottajaksi. Vuonna 2015 halvimpaan hintaan perustuva kilpailutus: 16/29 osallistujaa hyväksyttiin tuottajaksi. Kilpailutuksessa käytettiin kuntoutujamäärään ja tuottajien kapasiteettiin perustuvaa hyväksymissääntöä. Kilpailutuksessa otettiin huomioon myös alueellinen saatavuus epävirallisena kriteerinä.
Tausta
Tutkimuskysymykset 1. Tapahtuuko kuntoutushakemuksien ja kuntoutujien määrässä muutoksia kun etäisyys lähimmälle palveluntuottajalle muuttuu? 2. Mitä vaikutuksia kapasitteettisäännön käyttämisellä on kilpailutuksissa? 3. Mitä vaikutuksia alueellisen saatavuuden huomioimisella on kilpailutuksissa?
Aineisto ja menetelmä Aineistot Tiedot kilpailutukseen osallistuneista tuottajista vuosilta 2011 ja 2015. Kelan rekisteritiedot kuntoutuspäätöksistä ja kuntoutujien valinnoista vuosilta 2012 2017. Tilastokeskuksen rekisteriaineistot postinumeroiden etäisyyksistä ja väestötiedoista. Aineisto on summattu postinumerotasolle vuosina 2012 2017. Menetelmä Difference-in-difference menetelmä, jossa estimoitava yhtälö on seuraava: Y gt = α + β 1 After gt + β 2 Treatment gt * After gt + β 3 P gt + β 4 γγ gt + u gt Treatment muuttuja on jatkuva ja kuvaa etäisyyden muutosta lähimmälle palveluntuottajalle sopimuskausien välillä. After muuttuja saa arvon 1 vuosina 2016 2017 ja arvon 0 vuosina 2012 2015. β 2 on parametri, josta ollaan kiinnostuneita.
Kuvailevia tilastoja Tuottajat vuosien 2011 ja 2015 kilpailutuksissa. Hyväksytyt tuottajat Hylätyt tuottajat Muuttuja N Ka. Kh. Min Max N Ka. Kh. Min Max Paneeli A: 2011 Hinta ( ) 18 248.89 45.98 177 342.96 0 0 0 0 0 Laatu 18 30.11 4.06 23 35 0 0 0 0 0 Paneeli B: 2015 Hinta ( ) 16 250.83 27.62 169 275 13 311.75 28.81 279 365.7 Kapasiteetti 16 236.88 204.77 20 700 13 105.69 99.86 10 360
Kuvailevia tilastoja Kuntoutujat vuosina 2012 2015 ja 2016 2017. 2012 2015 2016 2017 Muuttujat N Ka. Kh. Min Max N Ka. Kh. Min Max Ikä 6519 54.00 10.81 18 92 2217 53.72 10.84 18 95 Mies 6519 0.37 0.48 0 1 2217 0.34 0.47 0 1 Sairauksien lkm 6519 2.23 0.83 1 3 2217 2.43 0.77 1 3 Kuntoutusjaksojen lkm. 6519 2.99 1.07 1 8 2217 2.44 0.73 1 3 Kuntoutuspäivien lkm. 6519 15.79 4.41 2 36 2217 13.84 3.69 2 27 Etäisyys tuottajalle (km) 6519 96.91 86.75 0.5 865.60 2217 111.48 93.97 0.5 929.46 Valitsi lähimmän tuottajan 6519 0.51 0.50 0 1 2217 0.42 0.49 0 1 Kustannukset/kuntoutuja ( ) 6519 3913 1278 354 9648 2217 3510 958.23 418 7106 Kustannukset yhteensä ( ) 25509597 7782137
Kuvailevia tilastoja Kuntoutushakemusten, kuntoutujien ja kustannusten kehitys vuosina 2012 2017. N 0 1000 2000 3000 2 4 6 8 M 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Year Patients Applications Annual Costs (M )
Kuvailevia tilastoja Etäisyyden muutos lähimmälle palveluntuottajalle vuosina 2012 2015 ja 2016 2017.
Kuvailevia tilastoja Postinumerotason aineisto. Muuttuja N Ka. Kh. Min Max Hakemusten lkm. 18216 0.73 1.49 0 19 Kuntoutujien lkm. 18216 0.48 1.10 0 13 Etäisyyden muutos (km) 18216 36.44 53.98 56.05 185.15 Väestön lkm. 18216 1430 2381 0 24408 Havaintojen lkm. 3036
Tulokset Difference-in-Difference tulokset. Hakemukset Kuntoutujat (1) (2) (3) (1) (2) (3) DiD 0.002*** 0.002** 0.0004 0.001* 0.001* 0.0004 (0.0003) (0.0003) (0.0004) (0.0002) (0.0002) (0.0003) After 0.110*** 0.031 0.090** 0.151*** 0.089*** 0.092** (0.020) (0.026) (0.026) (0.016) (0.021) (0.020) Postinumero-kontrollit Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Väestö-kontrollit Ei Kyllä Kyllä Ei Kyllä Kyllä Vuosi-kontrollit Ei Kyllä Kyllä Ei Kyllä Kyllä Havaintojen lkm. 18216 18216 12144 18216 18216 12144 Ryhmien lkm. 3036 3036 3036 3036 3036 3036 R 2 0.013 0.015 0.003 0.013 0.033 0.016 Vaikutus % ka:sta 0.256 0.253 0.000 0.118 0.113 0.000 Huomiot: Mallit ovat kiinteiden vaikutusten OLS-regressioita. Selittävät muuttujat malleissa (1) ovat difference-indifference indikaattori (DiD) ja indikaattori after-periodille. Mallit (2) lisäävät alue- ja vuositason trendit. Mallit (3) ovat ns. Placebo-estimaatteja, joissa after-period alkaa vuodesta 2014. Robustit keskivirheet on klusteroitu postinumerotasolle ja näytetään suluissa. ***p<0.001, **p<0.01, *p<0.05.
Tulokset Difference-in-Difference tulosten robustisuus. Hakemukset Kuntoutujat (1) (2) (3) (1) (2) (3) DiD 0.003*** 0.005** 0.239*** 0.001*** 0.0005 0.075* (0.0004) (0.001) (0.041) (0.0003) (0.001) (0.031) After 0.052*** 1.759*** 0.127*** 0.003 1.340*** 0.156*** (0.024) (0.088) (0.018) (0.021) (0.069) (0.015) Postcode FE Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Havaintojen lkm. 15180 6072 18216 15180 6072 18216 Ryhmien lkm. 3036 3036 3036 3036 3036 3036 R 2 0.001 0.190 0.013 0.002 0.178 0.013 Vaikutus % ka:sta 0.345 0.687 32.563 0.257 0.099 15.602 Huomiot: Mallit ovat kiinteiden vaikutusten OLS-regressioita. Malleissa (1) vuoden 2016 aineisto on poistettu. Malleissa (2) aineisto on summattu erikseen yhteen ennen ja jälkeen periodiin. Malleissa (3) treatment-muuttuja on dummy joka saa arvon 1, jos alkuperäinen arvo on vähintään 80 kilometriä. Robustit keskivirheet on klusteroitu postinumerotasolle ja näytetään suluissa. ***p<0.001, **p<0.01, *p<0.05.
Kontrafaktuaali politiikka-analyysi Tavoitteena on tarkastella kahden seuraavan tekijän suoria taloudellisia vaikutuksia: 1. Maantieteellisen saatavuuden huomioiminen hyväksymiskriteerinä. 2. Kapasitteetti-säännön käyttäminen. Kaksi kontrafaktuaalia skenaariota: 1. Minimi skenaario: Mitä jos maantieteellistä saatavuutta ei oltaisi huomioitu? 2. Maksimi skenaario: Mitä jos kaikki tuottajat olisi hyväksytty vuonna 2015 kuten 2011? Analyysi perustuu seuraaviin neljään askeleeseen: 1. Skenaarioiden mukaisten tuottajakorien luominen. 2. Kuntoutujien valintojen mallintaminen. 3. Kuntoutujien valintojen ennustaminen vaihtoehtoisissa tuottajakoreissa. 4. Kustannusten ja etäisyyksien laskeminen ennustettujen arvojen perusteella.
Kontrafaktuaali politiikka-analyysi Analyysin tulokset vuosilta 2016 2017. Minimi skenaario Maksimi skenaario Muuttuja N Ka. Δ N Ka. Δ Hyväksytyt tuottajat Hinta ( ) 11 241.2 9.63 29 278.14 27.31 Kapasiteetti 11 251.82 14.94 29 178.07 58.81 Hylätyt tuottajat Hinta ( ) 18 300.71 11.04 0 0 311.75 Kapasiteetti 18 133 27.31 0 0 105.69 Kuntoutujat Ennustettu etäisyys (km) 2217 110.38 1.10 2217 48.25 63.23 Ennustetut kustannukset ( ) 2217 3322 188.17 2217 3691 180.61 Ennustetut kokonaiskust. ( ) 7364958 417179 8182552 400415
Yhteenveto Terveyspalveluiden järjestäminen julkisella hankinnalla (kilpailutus) voi vaihtaa palveluntuottajia ja niiden sijaintia sopimuskausien välillä. Haasteet: Muuttuneet etäisyydet ja säännöllisissä palveluissa palveluntuottajan pakotettu vaihtaminen. Tutkimuksessa havaittiin, että etäisyyden kasvu lähimmälle palveluntuottajalle vähensi kuntoutushakemuksia ja kuntoutujien määrää. Kapasiteettisääntöön perustuva tuottajien hyväksyminen luo kilpailulliset olosuhteet julkisessa hankinnassa. Toisaalta, maantieteellisen saatavuuden huomioiminen takaa alueellisesti yhtäläiset mahdollisuudet palveluiden käyttöön. Maantieteellinen saatavuus on nykyään virallinen kriteeri Kelan kuntoutushankinnoissa.
Kiitos Visa Pitkänen Tutkija Kelan tutkimus @visapitkanen