5 RASKAUDENILMOITUSLOMAKE RO-GNE: RASKAUDEN ILMOITUSLOMAKE ILMOITTAJAN TIEDOT Ensimmäinen Seuranta Ilmoittajan nimi: Tyyppi: Lääkäri (erikoisala) Farmaseutti/proviisori Kuluttaja Muu (mikä) Yhteydenotto-osoite: Puhelin: Faksi: Postinumero: Sähköposti: ALTISTUNEEN VANHEMMAN TIEDOT Altistunut henkilö: Isä Äiti Nimikirjaimet: Syntymäaika: Pituus: Paino: tuumaa cm Ikä hedelmöityshetkellä: paunaa kg Postinumero (vain Ranskassa) Etninen tausta: Musta Valkoinen Latino Aasial. Muu (mikä): VALMISTEEN TIEDOT (Syötä kaikki relevantit lääkitykset, joita on käytetty ennen raskautta [jopa 24 kuukauden ajalta ennen raskautta, jos kyseessä Erivedge -hoitoa saanut naispotilas] ja raskauden aikana; jos altistunut potilas on isä, syötä kaikki hedelmöitystä edeltävänä aikana tai enintään 2 kuukauden aikana viimeisen Erivedge -annoksen jälkeen käytetyt lääkkeet). Valmisteen nimi (generinen/kauppanimi) Epäily Erä-nro Altistumisajankohta (rastita asianmukaiset ruudut) Antoreitti Vahvuus ja valmistemuoto (mg, kaps., tabl.) hedelmöitystä Raskauskolmannes Synnytys
5. Antoaikataulu Alkamispäivä () Päättymispäivä Jatkuu Käyttöaihe () 5. RASKAUDEN TIEDOT Viimeiset kuukautiset Arvio: Laskettu aika: Hedelmöityspäivä Arvio: 5. ANAMNEESI Ehkäisy (voit valita useita vaihtoehtoja) Anamneesissa, määrä Riskitekijät/Esitiedot Ei mitään Kondomi Raskaus Ei tiedossa Ehkäisyvalmisteet Miehen kirurginen sterilisointi Raskaudenkeskeytys äidin tai sikiön sairauden vuoksi Alkoholi Naisen kirurginen Pessaari Keskenmeno Allergiat* sterilisointi Ehkäisykierukka Keskeytetty yhdyntä Kohtukuolema Diabetes*
Hedelmättömyys (miehen) Rytmimenetelmä Synnytys Infektio* Hedelmättömyys (naisen) Spermisidi Ei tiedossa Lapsi, jolla synnynnäinen kehityshäiriö Tupakointi Huumeiden käyttö Muut/oleelliset esitiedot (* lisää tarkemmat tiedot alle) Tarkemmat tiedot: (mm. päivämäärät ja lopputulokset tarpeen mukaan) 6. RASKAUDEN LOPPUTULOS Jatkuu Kohdun ulkoinen raskaus Keskenmeno Ei tiedossa Elävän lapsen syntymä: Kohtukuolema Raskaudenkeskeytys äidin tai sikiön sairauden vuoksi Seuranta epäonnistui Päivämäärä tarvittaessa: 7. OLEELLISET LABORATORIOKOKEET/TOIMENPITEET ENNEN LOPPUTULOSTA JA SEN JÄLKEEN (esim. lapsivesipunktio, kaikukuvaus) Tutkimukset Tulokset Yksiköt ja viitearvot tarvittaessa Tulossa lopputulosta vai sen jälkeen Pvm Jälkeen Jälkeen Jälkeen Lisätietoa:
8. SYNTYNEEN LAPSEN TIEDOT Imeväisen/sikiön lopputulos: Imeväisten/sikiöiden määrä: (jos useita imeväisiä/sikiöitä) Imeväisen tiedot -osiot 8 11 merkitään erilliselle lomakkeelle.) Normaali Poikkeava (synnynnäiset kehityshäiriöt/ anomaliat ja muut sikiön/lapsen tapahtumat) Tarkemmat tiedot: Ei tiedossa Kuolema pvm Kuolinsyy: Ruumiinavaustulokset: 9. IMEVÄISEN TIEDOT Sukupuoli: Poika: Paino: Pituus: Päänympärys paunaa tuumaa tuumaa Tyttö: kg cm cm Sikiöikä synnytys-/keskeytys-/ keskenmenohetkellä Apgarin pisteet 1 minuutti 5 minuuttia 10 minuuttia Liittyikö raskauteen tai sen lopputulokseen jotakin epätavallista? Kyllä Ei Jos kyllä, mitä Lapsen seurantatutkimus: Pvm: Löydökset:
Lastenlääkäri (mikäli lähete); nimi: Puhelin: Osoite: Faksi: Sähköposti: 10. LAPSEN/SIKIÖN OLEELLISET LABORATORIOKOKEET/TOIMENPITEET Tutkimukset Tulokset (yksiköt ja viitearvot tarvittaessa) Tulossa Pvm 1 MUUTA TIETOA Jatka tarvittaessa ylimääräisellä lisätietolomakkeella Ilmoittajan allekirjoitus: Päiväys Raskautta koskevia lisätietoja antava yhteyshenkilö: (jos eri kuin ILMOITTAJA) Yhteydenotto-osoite: Puhelin: Faksi: Sähköposti: Mikäli Rochen edustaja täyttää lomakkeen, varmista, että täytetyt tiedot vastaavat ilmoittajan käsitystä VAIN ROCHEN KÄYTTÖÖN NIMI PAINO- KIRJAIMIN Allekirjoitus: Päiväys:
LISÄTIETOA (vapaaehtoinen) Allekirjoitus: Päiväys: RCH 40/08/13