Dno 24/021/2018 DARK 18/068/20 Valtiovarainvaliokunta Viite: Kuulemistilaisuus 20.4.2018 koskien seuraavia lainsäädäntömuutoksia: HE 15/2017 vp, HE 57/2017 vp, HE 71/2017 vp, HE 15/2018 vp, HE 16/2018 vp Teema: Taloudellisten vaikutusten ja rahoituksen näkökulma sekä uudistukseen liittyvät keskeiset haasteet ja riskit. Kela kiittää mahdollisuudesta tulla kuultavaksi ja toteaa käsiteltävänä olevien lainsäädäntömuutosten osalta seuraavaa. Hallituksen esitys 15/2017 vp maakuntien perustamista koskeviksi laeiksi ja hallituksen esitys 57/2017 vp sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämislaiksi tuovat tullessaan uuden maakuntarakenteen sekä laajan tehtäväkokonaisuuden siirron kunnilta maakunnille. Samaan yhteyteen on valmisteilla laaja muutosten kokonaisuus, sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus sekä uudenlainen asiakkaiden valinnanvapaus. Laaja uudistusten kokonaisuus tavoittelee parempia palveluja kansalaisille, kustannustehokkuuden, hallinnon sujuvuuden ja demokratian lisäämistä sekä sitä kautta eriarvoisuuden vähentämistä, uusien toimintatapojen ja mallien muutoksia ja sisäänajoa sekä taloudellisen kasvun edistämistä. Parhaimmillaan maakunta- ja soteuudistus saavuttaa tavoitteensa ja tuottaa ne hyödyt, joita uudistukselta toivotaan. Tämä riippuu hyvin pitkälle siitä, miten lainsäädäntöjä tarkennetaan ja suunnittelua ja toimeenpanoa edistetään. Edelleen monet sekä valtakunnallisista että maakunnallisista ja paikallisista rooleista ovat avoinna. Kela toteuttaa mm. Kanta-palveluihin parasta aikaa pakollisia maakuntarakenteesta sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämislaista johtuvia muutoksia. Kelan tämän hetkiseen ydintoimintaan liittyvät monikanavarahoituksen yksinkertaistamisen kautta tulevat muutokset puolestaan eivät ole nyt käsiteltävinä olevien lainsäädäntömuutosten kohteena, mutta Kela tuo esille tärkeimmät niitä koskevat näkemykset. Varsinaiset uudet Kelan tehtävät liittyvät enimmäkseen käsiteltävänä olevaan hallituksen esitykseen 16/2018 vp eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi. Näin ollen lausunnon näkökulmat ja erityisesti pykäläkohtaiset muutostarpeet keskittyvät tuohon hallituksen esitykseen. Lakiesityksen mukainen valinnanvapauden laajentaminen on asiakkaan näkökulmasta tavoitteiltaan hyvä uudistus. Toimeenpanon näkökulmasta lakiin ja siihen liittyviin muihin säädöksiin tarvitaan kuitenkin vielä täsmennyksiä. Valinnanvapauden laajentaminen mahdollistaa mm. asiakkaan palvelujen ja etuuksien kokonaisuuden hallinnan sekä asiakasnäkökulmasta huomattavasti paremman palvelujen kokonaisvaltaisen hallinnan. Toimeenpano mahdollistaa niiden pitkälle menevän hyödyntämisen. Valinnanvapautta koskeva lakiluonnos on monilta osin liian yleisellä tasolla toimeenpanon näkökulmasta ja jättää siten monia uudistuksen näkökulmasta merkittäviä asioita liian avoimeksi. Esityksen mukaan toimeenpano jää monilta osin pitkälti maakuntien päätäntävaltaan ja näin ollen voi merkitä sitä, että prosessit ja toimintamallit sekä valinnanvapauden instrumenttien (asiakassetelit, henkilökohtainen budjetti, suoran valinnan palvelut, korvaukset) toimeenpano eroaa maakuntien välillä. Tämä omalta osaltaan vaikuttaa siihen, että lainsäädännöllä ei saavuteta asiakkaiden yhdenvertaisuutta riittävällä tasolla ja myös kustannusten näkökulmasta investointi- ja ylläpitokustannuksista voi tulla suunniteltua mittavammat, kun kokonaisuudet rakennetaan jokaisen maakunnan osalta erikseen. Näin käy mm. jos kansallisesta KANSANELÄKELAITOS FOLKPENSIONSANSTALTEN 1 (17) PL 450, 00101 Helsinki PB 450, 00101 Helsingfors Puhelin 020 634 11 Telefon 020 634 11 etunimi.sukunimi@kela.fi fornamn.efternamn@kela.fi www.kela.fi
tietovarannosta, jota Kela parasta aikaa rakentaa yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa, ei saada riittävän kattavaa ja maakunnat ja palveluntuottajat joutuvat rakentamaan omia järjestelmiään ja keräämään tietoja itse. Uudistus tulee merkittävällä tavalla muuttamaan myös Kelan rooleja tulevaisuudessa. Kela rakentaa parasta aikaa sosiaali- ja terveysministeriön ohjaaman kokonaisarkkitehtuurityön kautta valinnanvapauden tiedonhallintapalveluja sekä suoran valinnan palvelujen maksatuksen järjestelmää. Tietojärjestelmäkokonaisuus tulee rakentumaan Kanta-palvelujen rinnalle ja mahdollistaa kansallisen tietovarannon, jonka kautta valinnanvapauden kansallisesti tarvittavat tiedot liikkuvat yli maakuntarajojen. Tietojärjestelmätyötä tehdään vaiheittain ja ensimmäisenä vaiheena on tarkoitus tukea vuonna 2018 käynnistyviä valinnanvapauden pilotointeja tuottamalla riittävät tiedonhallintapalvelut kaikille toimijoille, asiakkaille, maakunnille sekä palveluntuottajille. Kelan roolista tietojärjestelmien rakentamisessa säädetään hallituksen esityksessä 16/2018 vp laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Suoran valinnan palvelujen maksuliikenteen sekä valinnanvapauden tiedonhallintapalvelujen tuottaminen edellyttää kuitenkin vielä täsmennyksiä ja tarkennuksia myös lainsäädäntöön. Pykäläkohtaiset kommentit on lisätty tämän lausunnon loppuun. Kela valtakunnallisena toimijana tarjoutuu edelleen auttamaan sote-uudistuksen toimeenpanossa asiakkaiden yhdenvertaisuuden näkökulma huomioiden toimeenpanokyvykkyyttä mukaan tuoden. 1. Kelan etuuksiin vaikuttavat muutokset Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus vaikuttaa myös Kelan toimeenpanemiin etuuksiin. Reformiministerityöryhmän linjauksen mukaan maakuntien järjestettäväksi ja/tai rahoitettavaksi voisi koota useita Kelan hoitamia tehtäviä. Maakunnille voitaisiin siirtää portaittain järjestämis- ja rahoitusvastuuta muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon matkoista. Yksityisen sairaanhoidon korvaukset päättyisivät siinä vaiheessa, kun sote-keskukset ovat saaneet toimintansa täyteen mittakaavaan 2022. Kuntoutuspsykoterapiassa ja vaativassa lääkinnällisessä kuntoutuksessa järjestämisvastuu siirrettäisiin maakunnille kuntoutuskomitean ehdotuksia mukaillen vaiheittain kokeilujen kautta. Kokeilut on tarkoitus käynnistää vuoden 2020 alussa ja tavoitteena on toteuttaa siirto vuonna 2022. Lääkehuollon ja lääkehoidon linjaukset valmistellaan meneillään olevien selvitysten valmistuttua. On tärkeää, ettei sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksesta rahoitettavien etuuksien lakkauttaminen heikennä asiakkaiden asemaa eikä hoidon ja kuntoutuksen saamista. Asiakkaiden aseman turvaamiseksi uudistus tulisi toteuttaa asteittain vasta sen jälkeen, kun sosiaali- ja terveydenhuoltouudistuksen toimivuus on varmistettu. Esimerkiksi Kelan toimeenpanemat avohoidon lääkkeiden korvaukset suorakorvausmenettelyllä apteekeissa ja matkakorvaukset Kelan kilpailuttamien palveluntuottajien toimesta on kustannustehokasta tuottaa jatkossakin nykyisellä tavalla. Etuuksiin liittyvien muutosten vaikutusten arviointia tulee täsmentää, kun kansalliset ja kansainväliset korvaamisen ja toimeenpanon linjaukset selkiytyvät. Alla tilastotietoa vuoden 2017 aikana maksetuista Kelan etuuksista. 2 (17)
Etuudet Saajat Korvaukset euroa Kustannukset euroa Lääkkeet ja vastaavat valmisteet 3 036 110 1 386 661 036 1 938 802 120 Lääkärinpalkkiot 1 542 388 56 186 311 351 859 900 Hammashoito 997 680 52 454 698 354 257 016 Tutkimus ja hoito 1 179 336 40 292 647 294 427 479 Matkat 573 479 279 669 313 325 390 714 Kelan järjestää rahaetuuksien lisäksi kattavasti kuntoutuspalveluita, joiden tarkoituksenmukainen toimeenpano kytkeytyy tiiviisti terveydenhuollon vastuulla olevaan hoitokokonaisuuteen, jonka johdosta kokonaisvaltaisen palvelukokonaisuuden näkökulmasta olisi olennaista varmistua siitä, että asiakkaat saavat tarvitsemansa kuntoutuksen sekä muut Kela-etuudet jatkossakin. Hallituksen esityksessä esitetty kuntoutuspalveluiden toimivuuden ja saatavuuden takaamisen huomioiminen on olennaista tulevassa uudistuksessa. Kela pyytää huomioimaan asiakassuunnitelman keskeisen merkityksen asiakkaan kokonaistilanteen arvioimisessa ja sen liittymät mm. kuntoutuspalveluihin. Valinnanvapausmahdollisuus ja palveluiden turvaaminen tulevat rakentumaan pitkälle asiakassuunnitelman ympärille, joten asiakassuunnitelman määritelmän tulisi lähtökohtaisesti olla jo lainsäädännön tasolla riittävän tarkasti määritelty. Uudistus tulee korostamaan entisestään moniammatillisuuden tarvetta, joten suunnitelman laatimiselle ja tarkistamiselle varatut resurssit tulisi varmistaa. Kelan järjestämä kuntoutuspsykoterapia ja vaativa lääkinnällinen kuntoutus ovat merkityksellisiä ja vaikuttavia kuntoutuspalveluja, joihin asiakkailla on subjektiivinen oikeus. Niiden lakkauttaminen vaarantaa asiakkaiden työ- ja toimintakykyä ja siirtäminen muotoja ja heikentää todennäköisesti pääsyä kuntoutukseen. Aika Kuntoutuksen lakiperuste Saajat Kuntoutuspalvelukustannukset euroa Kustannetut toimenpiteet Kustannukset e toimenpidettä/päivää kohti 2017 Yhteensä 108 670 336 690 760 130 507 2 580 Ammatillinen kuntoutus 20 369 31 755 181 22 621 1 404 Vaativa lääkinnällinen kuntoutus 30 744 192 100 157 43 815 4 384 Kuntoutuspsykoterapia 36 654 67 441 220 36 732 1 836 Harkinnanvarainen kuntoutus 24 621 45 480 001 24 887 1 827 Ei tietoa 2 452-85 799 2 452-35 3 (17)
Kelan kuntoutusrahan saajat ja kustannukset Aika Etuuslaji Saajat Maksetut etuudet euroa Korvatut päivät Kustannukset e toimenpidettä/päivää kohti 2017 Yhteensä 40 735 111 730 417 3 446 988 32,41 Kela haluaa edelleen korostaa viitaten taulukossa oleviin suoritevolyymeihin, että vaikka rahoitusvastuu siirtyisikin joidenkin etuuksien osalta maakunnille, niin suuria suoritevolyymeja edellyttävät etuudet, kuten avohoidon lääkekorvaukset, tulisi teknisesti operoida valtakunnallisesti, Kelan nykyisillä varsin tehokkailla suorakorvausjärjestelmillä, eikä hajauttaa maakuntiin. Tällä saavutetaan kustannussäästön lisäksi myös huomattava tiedonkeruuseen ja valvontaan liittyvä etu. Vastaava huomio koskee kaikkia muitakin suurten transaktiomäärien palveluita. Apteekeille maksettava apteekkipalkkio on nyt keskimäärin 0,84 euroa/osto. Hallinto- ja käsittelykustannukset liitettäessä ostoihin, nousee hinta arviolta n. 1,50 euroon/osto. Mikäli tämän systeemin toimeenpano tulisi rakentaa uudestaan maakuntiin ja käsittely hajautettaisiin, olisi transaktiokustannus merkittävästi suurempi johtuen erittäin suuresta transaktioiden määrästä. Sairaanhoitokorvausten osalta yksityisen hoidon ja tutkimuksen sekä lääkärinpalkkioiden lakkauttaminen edellyttää, että jotain järjestetään tilalle hallitusti. Vaikkakin korvausten määriä on vuosien aikana merkittävästi leikattu, tulisi rahoituksen osalta pohtia tarkkaan se, miten rahoitus siirretään maakunnille ja mihin se kohdentuu. Lisäksi on huomioitava, että sairaanhoitovakuutuksen palvelujen siirtyminen maakuntien rahoitettavaksi pitää sisällään muitakin näkökulmia, jotka Kela haluaa tuoda esiin. Asiakkaiden omavastuut sairaanhoitovakuutuksen korvaamissa yksityisissä palveluissa olivat suuria (n. 80 %), mutta jos samat palvelut siirtyvät maakuntien rahoitettavaksi, muuttuu mekanismi ja siten asia tulisi huolella suunnitella, jotta asiakkaat ja kotitaloudet eivät joudu raskaaseen kustannusvastuuseen esimerkiksi asiakasmaksujen kautta. Rahoitusriski liittyy kotitalouksien omavastuuosuuksien muutokseen, joka tulisi siten osittain maakuntien maksettavaksi riippuen siitä, kuinka paljon sairausvakuutuksen kautta korvautuista palveluista siirtyy maakuntien rahoitettavaksi ja miten halukkaasti väestö siirtyy käyttämään maakuntien rahoittamia palveluita. Kelan henkilöstön aseman turvaaminen Kelan tehtävien muuttuessa ei olla linjattu, mitä periaatteita Kelan toimihenkilöiden asemaan tullaan soveltamaan sote- ja maakuntauudistuksessa. Kela toteaa, että myös Kelan suhteen tulisi noudattaa liikkeenluovutusta koskevia periaatteita vastaavasti kuin kuntien henkilöstön osalta. Tästä tulisi säätää viimeistään monikanavarahoituksen yksinkertaistamista koskevien lainsäädäntömuutosesitysten yhteydessä. Kun muiden työnantajien henkilöstön asema on turvattu säädösperusteisesti liikkeenluovutuksen mukaisesti, tulee myös Kelan henkilöstön asema turvata vastaavalla tavalla. Tämä tukisi muutoksessa 4 (17)
noudatettavaa hyvän henkilöstöpolitiikan periaatetta. Säännökset Kelan henkilöstön aseman turvaamisesta tulisi sisällyttää asiaa koskeviin sairausvakuutusta koskeviin lainsäädäntöehdotuksiin. 2. Valinnanvapaus on valtakunnallista Kela esittää huolensa siitä, että valinnanvapauden valtakunnallisuus ei ole riittävällä tavalla huomioitu ja raamitettu esitysluonnosta kirjoitettaessa. Esityksessä toivottaisiin huomioitavan se, että useat yksityisen puolen palveluntuottajat ovat valtakunnallisia, kun taas julkisen puolen toimijat eivät. Tämä voi tullessaan tuottaa arvaamattomia muutoksia sosiaali- ja terveyspalvelujen markkinoille. Valinnanvapauden valtakunnallisuuden varmistaminen edellyttää myös sitä, että valinnanvapauden prosessit olisi selkeämmin kuvattu ja lainsäädäntö olisi niitä tukeva. Prosessityön ja asiakkaan ja toimijoiden polkujen osalta moni asia on vielä hyvin epäselvä. Valtakunnalliset palvelut ja palvelukanavat tulisi täsmentää, jotta esimerkiksi Kelan toiminnalle aiheutuvat muutokset tulevat riittävällä tavalla huomioitua. Palvelujen valikoima, niiden sisältö, laatu sekä hinnat tulisi määritellä eli taksoittaa ja tuotteistaa riittävän tarkalla tasolla valtakunnallisesti. Tämä johtuu ensinnäkin valinnanvapauden valtakunnallisuudesta: palvelujen on oltava vertailukelpoisia koko valtakunnan tasolla. Toisaalta valinnanvapaus on myös kansainvälistä: EU:n potilasdirektiivin (2011/24/EU) toimeenpano edellyttää myös valtakunnallista tuotteistamista. Potilaalla on oikeus korvaukseen toisessa valtiossa saamastaan hoidosta samojen perusteiden mukaisesti kuin jos hoito olisi annettu potilaan kotimaassa. Nyt voimassa olevassa mallissa suomalaispotilas saa ulkomaille omatoimisesti hoitoon hakeutuessaan vain Kela-korvauksen. Direktiivin ajatus on kuitenkin se, että potilaan pitäisi saada EU-alueella saamastaan hoidosta saman suuruinen korvaus, kuin hänen hoitonsa tulisi Suomessa maksamaan. Näin ollen myös direktiivin näkökulmasta valtakunnallinen palvelujen tuotteistus on tarpeen. Mikäli tuotteistusta ei tehdä, ei Suomi pysty vertaamaan palvelujen sisältöjä ja hinnoittelua toisen EU- tai ETA-valtion alueella saatuihin terveyspalveluihin ja siten direktiiviin toimeenpano on mahdotonta. Valtakunnallinen määrittely on välttämätöntä, jotta asiakkaan näkökulmasta palvelujen sisältö ja saatavuus sekä vertailukelpoisuus olisi mahdollista. Myös palveluntuottajien näkökulmasta valtakunnallinen palveluluokittelu olisi merkittävä asia, koska muutoin jokainen palveluntuottaja joutuu ylläpitämään omia maakuntakohtaisia tuotteistuksiaan. Valinnanvapautta koskevan hallituksen esityksen mukaan maakunnat voivat niin halutessaan järjestää palvelut itse yksityisen puolen palveluntuottajien sijaan, mikäli palvelujen tuottaminen tulee näin järjestettynä kokonaistaloudellisesti kustannustehokkaammiksi. Tämän saadakseen selville maakunta tarvitsee selkeää vertailutietoa palveluista ja niiden hinnoista ja palvelujen sisällöt tulee olla vertailukelpoisia, jotta maakunta voi päätöksen palvelujen tuottamisesta tehdä. Valtakunnallisen palveluvalikoiman, - luokittelun ja tuotteistuksen palveluvalikoiman määrittäminen on siten uudistuksen toimeenpanon onnistumiseksi välttämätöntä. Palvelujen valikoiman määrittely, luokittelu sekä tuotteistus edellyttävät myös hinnoittelun osalta yhdenmukaisuutta. Tämä on välttämätöntä, muutoin palvelujen rahoituksen osalta päätöksentekovalta on täysin rahoittajalla eli maakunnalla. Mikäli valtakunnallista hinnoittelua ei tehdä siten, että samasta palvelusta peritään sama hinta, tarkoittaa tämä käytännössä sitä, että 5 (17)
rahoitusta koskevat mekanismit eivät ohjaa tekemistä vaan tilanne voi johtaa täysin sekavaan ja asiakkaan näkökulmasta täysin epäoikeudenmukaiseen tilanteeseen, kun toinen maakunta voi päättää hinnoittelun täysin toisenlaisesti, kun toinen maakunta. Valinnanvapautta koskevasta lakiluonnoksessa tulisi selkeästi määritellä asetuksenantovaltuus koskien valtakunnallisesti määritettävää palveluvalikoimaa, -luokittelua ja -tuotteistusta. 3. Asiakkaan ohjaus ja neuvonta Sote- ja maakuntauudistus muuttavat merkittävästi kansalaisen ja organisaatioiden toimintakenttää sote-palveluiden tuottamisessa ja hyödyntämisessä. Toimijoita on paljon, maakuntien rooli on uusi ja jo sote-keskus palveluvalikoimineen itsessään uudenlaista toimintaa puhumattakaan muista valinnanvapauden elementeistä. Toimijat tarvitsevat tukea ja neuvontaa perinteisen ajanvarauksen, kiireellisen hoidon ja muun sote-ammattilaisten tekemän työn ohella myös hyvin yleisellä tasolla. Myös kansalliset digipalvelut ja -kanavat nostavat neuvontatarpeen yhä enemmän myös kansalliselle tasolle. Valinnanvapauslaissa toimijoiden neuvonnan järjestämiseen otetaan kantaa hyvin yleisellä tasolla ja se vastuutetaan vahvasti maakunnille. Kuitenkin, toimijoina sote-kentässä on maakunnan järjestäjä roolin lisäksi lukuisia palveluntuottajia, kansallisia tahoja ja kolmannen sektorin toimintaa. Kelan kansallinen rooli ja tehtävät sekä henkilö- että organisaatioasiakkaiden ohjauksessa ja neuvonnassa tulisi säätää valinnanvapautta koskevassa hallituksen esityksessä. Kela tuottaa perinteisen sosiaaliturvatoimintansa lisäksi yhä enenevissä määrin myös sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisia tietojärjestelmäpalveluita niiden laajentuessa Kanta-palveluista myös valinnanvapauden tiedonhallintapalveluihin. Kela rakentaa ohjaus- ja neuvontapalvelun pilottien ajaksi ja voi antaa neuvontapalveluja myös pysyvästi uudistuksen toteutuessa saamien kokemustensa perusteella. Kela on halukas kehittämään sote-kentän neuvontapalveluita omalta osaltaan myös valinnanvapauden neuvonnan suuntaan ja yhdistämään muita vastuullaan olevia palveluita asiakaslähtöisiksi myös neuvonnan osalta. Kela voi tarjota valinnanvapauden ja soteuudistuksen saralla yleisneuvontaa antavana tahona hyödyntäen asiakaspalveluosaamistaan ja verkostoaan. Esimerkiksi kansallisia toimintatapoja ja digipalveluita ei ole kustannustehokasta tukea sote-ammattilaisten tekemänä maakunnissa vaan tämä kerros tulisi järjestää kansallisesti nivoen se mm. maakuntien tulevaan toimintaan yhteistyössä heidän kanssaan. 4. Kelan vastuulla olevan maksuliikenteen toteuttaminen ja kiinteän korvauksen tarvepainotukset Kela vastaa hallituksen esityksen 74 :n mukaisesti valinnanvapautta koskevan lain mukaisiin suoran valinnan palvelujen korvauksiin liittyvän valtakunnallisen maksuliikenteen hallinnoinnista ja teknisestä toteutuksesta sekä määrittelee yhteistyössä maakuntien kanssa yhtenäiset menettelyt korvausten maksatuksessa. Suoran valinnan palvelujen kiinteästä korvauksesta säädetään puolestaan hallituksen esityksen 65 :ssä, jonka mukaan suoran valinnan palveluntuottaja saa jokaisesta listautuneesta asiakkaasta maakunnan määrittelemän kiinteän korvauksen, jonka suuruus perustuu tarvetekijöihin. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vastuulle kuuluu tarvetekijöiden painokertoimien määrittely. 6 (17)
Hallituksen esityksen 77 pykälän mukaan valinnanvapauden tiedonhallintapalveluihin kuuluu asiakkaan valinnan toteuttava palvelu, jonka välityksellä asiakas voi ilmoittautua haluamansa suoran valinnan palveluntuottajan ja tämän palveluyksikön ja maakunnan liikelaitoksen ja sen palveluyksiköiden asiakkaaksi. Asiakkaan valinnan toteuttavan palvelun toteuttamisesta vastaa Kela, joka on myös näiden tietojen osalta muodostuvan henkilörekisterin rekisterinpitäjä. Asiakkaan valinnan perusteella Kelalle syntyy siten tieto asiakkaista, jotka ovat listautuneet tietylle palveluntuottajalle. THLn määrittelemien tarvetekijöiden painokertoimien ja palveluntuottajan valinneiden asiakkaiden määrän perusteella Kela laskee palveluntuottajalle maksettavan kiinteän korvauksen. Valtakunnallisen maksuliikenteen hoitaminen eli maksatus kullekin palveluntuottajalle tapahtuu yhteissummana, josta ei ole mahdollista erottaa yksittäisen henkilön tietoja tai tarvetekijöitä. Kansaneläkelaitos korostaa, että kiinteän korvauksen maksatuksessa ei käytetä tietoa siitä, käyttääkö asiakas palveluja. Palveluntuottajien rahoitus on siten erillinen asiakkaan varsinaisesta hoitoprosessista. Valinnanvapauden alkaessa kiinteän korvauksen tarvetekijöiksi on esitetty asiakkaan ikä, sukupuoli sekä se, onko asiakkaalle myönnetty lääkkeiden erityiskorvausoikeus. Asiakkaan ikä ja sukupuoli saadaan em. Kelan rekisterinpitoon kuuluvasta suoran valinnan henkilörekisteristä. Asiakkaan maakuntatieto saadaan väestötietojen rekisteristä. Lääkkeiden erityiskorvausoikeustiedot saadaan Kelan etuusrekisteristä. Kela esittää, että hallituksen esitystä tarkennetaan tarvittaessa siten, että kaikki tarvetekijöiden laskennassa tarvittavat myös myöhemmin määriteltävät tiedot ovat käytettävissä Kelalle maksuliikenteen toteuttamista varten säädetyissä tehtävissä. Kela esittää lisäksi, että valtakunnallista maksuliikennettä koskevaan 74 lisätään, että Kela on tässä tehtävässä syntyvien henkilörekisterien rekisterinpitäjä. Kela pitää erittäin tärkeänä sekä kansalaisten luottamuksen että Kelan palvelutoiminnan toteutuksen kannalta, että sekä lainsäädännössä että käytännön toimenpiteissä, erityisesti valtakunnallisen maksuliikenteen tietojärjestelmien ja henkilörekisterien toteutuksessa, varmistetaan tietosuojaasetuksen vaatimukset. Sosiaali- ja terveysministeriön, Kelan ja tietosuojavaltuutetun välillä on tästä syystä sovittu 18.4.2018, että Kela ja STM valmistelevat tietosuojavaltuutetun toimiston ohjauksessa ehdotuksen tarvittavista tarkennuksista valinnanvapautta koskevaan hallituksen esitykseen rekisterinpidon ja siihen liittyvien vastuiden osalta. Lisäksi Kela tarkentaa tietojärjestelmien ja rekistereiden tietosisältöjen sekä järjestelmien hallinnoinnin toteutusta siten, että tietosuojaasetuksen edellyttämät toimenpiteet on asianmukaisesti järjestetty. 5. Uudistuksen riskit Maakunta- ja sote-uudistuksen riskeistä suurin liittyy aikatauluun. Kelan näkökulmasta uudistuksen voimaantulo on liian tiukka ja ensimmäisten muutosten aikataulua tulisi siirtää vähintään vuodella eteenpäin. Tietojärjestelmien tavoitetila tulee tähdätä 2020 luvun puolivälin tienoille ja siten voimaantulo- ja siirtymäsäännökset tulisi muuttaa tämän mukaan etenemään vaiheittain ja halliten muutokseen liittyvää riskienhallintaa vastaavaksi. Myös pilotointeja koskevaa aikataulutusta tulisi vaiheistaa varsinaista valinnanvapautta koskevaa lainsäädäntöä ja sen voimaantuloa vastaavaksi. Maakuntien liikelaitosten aloitusajankohtaa sekä sote-keskusten käynnistymistä tulisi synkronoida samaan ajankohtaan. Myös suun terveydenhuollon yksiköiden osalta tavoitetilaa ja siirtymävaiheen 7 (17)
ratkaisua tulee yhteensovittaa. Siirtymäkauden ratkaisut poikkeavat vahvasti tavoitetilan ratkaisusta ja siten tämä kokonaisuus tulisi pohtia tarkemmin, kannattaako siirtymävaiheen ratkaisua kokeilla, jos tavoitetila poikkeaa siitä vahvasti. 6. Talous Investointikustannukset Kelassa parasta aikaa rakentuva tiedonhallintapalvelujen kokonaisuus perustuu STM:n vetovastuulla olevaan kokonaisarkkitehtuurityöhön, joka jakaantuu eri toimijoiden välisessä yhteistyössä seuraavasti. Kela rakentaa omalle vastuulle tulevien tiedonhallintapalvelujen osalta seuraavat kokonaisuudet. 1. SOUTU-hankkeesssa, joka on THL Operin ja Kelan yhteinen hanke, rakennetaan ja kehitetään Kanta-palveluja, joihin toteutetaan Sote- ja maakuntauudistuksen aiheuttamien muutosten toimeenpano Kanta-palveluissa Hankkeessa toteutetaan Kanta-järjestelmiin ne muutokset, jotka on kirjattu lakiluonnoksiin maakuntalaki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaki valinnanvapauslakia siltä osin, kuin siinä määritellään Kanta-palveluihin toteutettavat ratkaisut, sekä asiakastietolain kautta kirjattuja muutoksia 2. Valinnanvapauden tiedonhallintapalvelut -hanke Kela toteuttaa sote-valinnanvapauskokonaisuuden, johon sisältyvät seuraavat tiedonhallintapalvelut ja kokonaisuudet: 8 (17)
Tuottajahallintapalvelu Palveluntuottajien ilmoittautuminen Maakunnan ja palveluntuottajien väliset sopimukset Asiakkaan valinnan toteuttava palvelu Sote-keskuksen ja suunhoidon yksikön valitseminen Kela tarjoaa käyttöliittymät ja rajapinnat Maksatus palveluntuottajille Suoran valinnan palveluiden maksujen laskenta Maksujen välitys maakunnilta palveluntuottajille Palvelutuotannon seurantapalvelu Palveluntuottajien ilmoittamat tiedot asiakkaan saamista palveluista Palvelun tuottajien yhteiskuntavastuun tietopalvelu Taloustieto ym. yksityisistä palveluntuottajista Henkilökohtainen budjetti ja asiakassetelit Kansallisen tason tiedon kerääminen palvelusetelijärjestelmistä Neuvonnan ja tuen hoitaminen Kansallisen tason yleisneuvonta Kanta-neuvonnan ohessa Tunnistautumattoman asiakkaan neuvonta sisältäen chat-robotiikan Kela ja STM ovat solmineet lokakuussa 2017 sopimuksen, jonka kautta edellä mainitut kokonaisuudet rakentuvat. Kustannusarvioina on sopimuksen pohjalta ennustettu vuosien 2018 ja 2019 osalta n 8-10 miljoonaa euroa. Sopimuskausi päättyy vuoden 2019 lopussa johtuen siitä, että solmimisajankohtana valinnanvapauden voimaantuloajankohta oli vuoden 2020 alussa ja siten tämän sopimuskausi päättyy 31.12.2019. Vuoden 2020 ja siitä eteenpäin aina tavoitetilaan 2025 tulee kustannukset arvioida vielä erikseen, kun lainsäädännön eteneminen varmistuu. Vuoden 2020 osalta voisi investointikustannuksiksi arvioida myös 8-10 miljoonaa euroa ja vasta sen jälkeen alkavat työmäärät vähitellen asteittain todennäköisesti vähentyä tiedonhallintapalvelujen kehittämisen siirtyessä tuotanto- ja ylläpitovaiheeseen. Näiden edellä mainittujen investointikustannusten lisäksi on huomattava, että pilotointien käynnistyessä ja vaiheistuksen edetessä tietojärjestelmiä ja palveluita siirretään tuotantoon ja siten jo vuodesta 2018 alkaen on huomioitava noin 30 % ylläpitokustannuksen kumulatiivisesta investointikustannuksesta laskettuna. Huomattavaa on myös, että esimerkiksi Yhteiskuntavastuun tietopalvelu, joka vastuutettiin Kelan tehtäväksi Hallituksen esityksen 15/2018 vp viimeistelyn aikana, ei ole tehdyn esiselvityksen pohjalta tarkentunut vaatimuksiltaan eikä käyttötarkoitukseltaan siten, että sen rakentamiskustannuksia voisi lainkaan arvioida. Esiselvitysraportin perusteella on kyse huomattavasti laajemmasta sekä monitahoisemmasta kokonaisuudesta, jossa on paljon avoimia asioita liittyen mm. lainsäädäntöön, tiedon rakenteellisuuteen ja tietomalliin. Oman haasteensa tuovat myös erilaiset rajapinnat ja integraatiot vastuineen. Kustannusarvion antamisen edellytyksenä on, että Yhteiskuntavastuun palvelusta on olemassa ns. arkkitehtuurivisio (tavoitetila), jota tavoitellaan tietyllä aikavälillä ja siitä johdettuna minimiratkaisun kuvaus, jota voidaan lähteä tavoittelemaan ensimmäisessä vaiheessa ja jonka pohjalta voidaan tehdä tarvittavia kustannuslaskelmia. Lisäksi vielä käynnistymättä olevat valinnanvapauden pilotoinnit tuovat varmasti muutostarpeita ja vaatimuksia Kelan rakenteilla olevalle kokonaisuudelle. Kokonaisuuden eteneminen ja tarkentuminen saattaa siten muuttaa merkittävästi investointikustannuksia riippuen miten esimerkiksi tiedon toissijaisen hyödyntämisen kokonaisarkkitehtuurissa ja eri kansallisten toimijoiden roolituksessa siinä ja tietoaltaiden 9 (17)
rakentamisessa päätetään edettävän. Vastaava edellytys koskee muitakin kokonaisuuksia ja siten investointikustannusten määrää on tässä vaiheessa mahdotonta arvioida. Kokonaisuus tarkentuu koko ajan STM:n vetämän sote-kokonaisarkkitehtuurin kautta VM:n ollessa koko digimuutoksen vastuutahona. Kela on tiiviisti mukana ministeriöiden vetämissä valtionhallinnon tason työryhmissä sekä työtä konkreettisesti edistävissä alatyöryhmissä ja projekteissa. 7. Pykäläkohtaisia huomioita: Seuraavassa Kelan esittämät muutostarpeet hallituksen esitykseen (16/2018 vp) eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi 1 Lain tarkoitus ja soveltamisala Jos henkilöiden, joilla ei ole Suomessa kotikuntaa, olisi tarkoitus myös valita palveluntuottaja sekä suoran valinnan palvelujen, että muiden palvelujen osalta, on kiinnitettävä erityistä huomiota siihen, ettei velvollisuudesta aiheudu hallinnollista estettä henkilöiden vapaalle liikkuvuudelle. Tietoa rekisteröintivelvollisuudesta ja tiedot valinnanvapauden piirissä olevista palveluiden tuottajista olisi tässä tilanteessa oltava saatavissa ainakin englanninkielellä. Jos lain ei ole tarkoitus tulla sovellettavaksi henkilöihin, joilla ei ole Suomessa kotikuntaa, olisi lakiesitykseen syytä ainakin perusteluihin tarkentaa miten käytännössä toteutetaan muiden kuin kotikunnallisten henkilöiden oikeus kiireettömiin terveyspalveluihin. Lakiesityksen 8 luvussa säädetään palveluntuottajia koskevista vaatimuksista sekä palveluntuottajia koske-vasta hyväksymis- ja sopimusmenettelyistä. On syytä ottaa huomioon, että ulkomailla voi toimia palvelujentuottajia, jotka ovat kiinnostuneita osallistumaan mainittuun ilmoittautumismenettelyyn. Tämä koskee varsinkin Pohjois-Suomen maarajan läheisyydessä toimivia palvelujen tuottajia, jotka hyvinkin voivat esim. täyttää lakiesityksessä säädetyt kielelliset vaatimukset. Jatkotyössä olisi kiinnitettävä erityistä huomiota siihen, ettei EU-lainsäädännön vastaisesti hallinnollisin keinoin rajoiteta palvelujen vapaata liikkuvuutta. 5 2 mom. Asiakassuunnitelma Maakunnan liikelaitos vastaa siitä, että asiakassuunnitelma muodostaa asiakkaan palvelutarpeen kannalta tarkoituksenmukaisen kokonaisuuden. Maakunnan liikelaitoksen velvollisuudesta tehdä yhteistyötä muiden asiakkaan palveluja toteuttavien palveluntuottajien ja muiden toimijoiden kanssa säädetään 34 :n 3 momentissa. Kela tähdentää asiakassuunnitelman tärkeyttä erityisesti paljon palvelujen tarpeessa olevien asiakkaiden kohdalla ja tähdentää että yhteys myös Kelan kuntoutupalveluihin ja muihin etuuksiin tulisi huomioida suunnitelmaa laadittaessa riittävästi. 3 Suhde muuhun lainsäädäntöön 10 (17)
Kela tuo esiin, että sote-keskuksen asiakas voi olla ulkomailla asuva henkilö, jolla on oikeus saada palvelut Suomessa asiakasmaksun hinnalla. Tällöin asiakkaan asiakasmaksut laskutetaan ulkomailta, koska asiakas on jo matkustanut kotimaahansa. Asiakasmaksuja voidaan joutua perimään kansainvälisen perinnän kautta. Julkisella toimijalla ei ole oikeutta saada asiakasmaksuista valtion korvausta Kelalta, jolloin perimättä jääneet asiakasmaksut jäävät maakunnan vastuulle. Tämä kommentti koskee sekä tilannetta, jossa laskuttajana on maakunta, että tilannetta, jossa laskuttajana on Kela. Asiasta säädettäneen asiakasmaksuja koskevan lainsäädäntömuutoksen edetessä. 8 Väliaikaisen palveluntuottajan ja tämän toimipisteen valinta Kela esittää, että väliaikaisen palveluntuottajan ja tämän toimipisteen valinta mahdollisuus poistetaan tarpeettomana ja pykälässä kuvatut tilanteet hoidetaan vastaavasti kuin kiireellisessä tilanteessa eli väliaikainen sote-keskus laskuttaisi varsinaista sote-keskusta toteutuneiden palvelujen mukaan. Tämä selkeyttäisi erilaisia käytännön tilanteita ja yksinkertaistaisi toimeenpanoa. 14 Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut laitoshoidon aikana Valinnanvapautta koskevasta lakiluonnoksesta ei selkeästi käy ilmi, mitä tapahtuu muissa erityistilanteissa palveluille ja miten korvaukset hoidetaan. Laitoshoidon lisäksi olisi tarpeen lisätä lakiin säännökset asevoimiin menevien palveluista ja korvauksista sekä vankeinhoidon ajalta annettavista palveluista sekä korvauksista. Samaa voidaan pohtia vastaanottokeskuksissa oleskelevista henkilöistä eli kuka vastaa heidän terveyspalveluistaan ja niiden kustannuksista. Myös tilapäisesti eli alle vuoden ulkomailla asuvan oikeudesta ja korvauksista tulisi säätää. Lakiluonnoksesta ei käy selvästi ilmi, miten em. tilanteiden piiriin tulevien henkilöiden osalta toimitaan ja täten tarkennukset ovat paikallaan joko tässä hallituksen esityksessä taikka muualla. Pykälän 2 momentissa ilmoitusvelvollisuus on rajattu vain laitospalvelun tuottajiin. Kela tuo esiin, että myös asiakkaan rinnakkaisen ilmoitusvelvollisuuden lisäämistä voisi pohtia. Säännöksestä ei käy ilmi, miten toimitaan, jos ilmoitus laitoshoidosta on jäänyt tekemättä taikka se myöhästyy. Miten toimitaan siten mahdollisissa takaisinperintätilanteissa, kuka maksaa korvaukset ja lähdetäänkö perimään takaisin, jos suoran valinnan palveluntuottajalle on jo ehditty maksaa kapitaatiokorvaukset yli 30 päivältä. Nämä asiat tulisi lisätä säännökseen. 17 Sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön valinta ja 13 Valinnanvapautta koskevat rajoitukset Pykälän 2 momentin perusteluissa rajataan joukko suun terveydenhuollon valinnan ulkopuolelle seuraavasti: Oppivelvollisuusiän päättyessä 15 vuoden iässä siirtyy pieni joukko 16- ja 17-vuotiaita nuoria, jotka eivät opiskele, suunhoidon valinnanvapauden piiriin, jolloin he valitsevat suunhoidon yksikön. Asiakasnäkökulman huomioiminen olisi tärkeää. Nuori saattaa lopettaa opiskelun 15-vuotiaana ja valitsee tällöin suun hoidon yksikön. Näitä nuoria ei kuitenkaan löydetä järjestelmistä mitenkään, joten vain asiakkaan ilmoituksen perusteella voidaan antaa tehdä valinta tai sijoittaa asiakas 11 (17)
suunhoidon yksikköön. Jos asiakas aloittaakin opiskelut, hänen hoitovastuunsa siirtyy takaisin maakunnalle, jolloin vain asiakkaan ilmoituksen perusteella voidaan toimia. Ja sama taas toistuu, jos nuori aloittaa taikka lopettaa opiskelun. Tämä aiheuttaa hallinnollista työtä maakunnalle ja vaikeuttaa toimeenpanoa. Kela esittää, että kaikki alle 18-vuotiaat olisivat suoraviivaisesti maakunnan vastuulla suunhoidon osalta. 20 Sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön valinnasta ilmoittaminen Pykälän 1 momentissa ehdotetaan, että asiakkaan tulee ilmoittaa valinnasta tiedonhallintapalveluissa tai muutoin kirjallisesti. Kela esittää, että kirjallinen ilmoittautuminen poistetaan lainsäädännöstä ja asiakkaan edustaja, Kela, maakunta sekä palveluntuottajat voivat viedä asiakkaan valinnan tiedonhallintapalveluihin ja myös asiakkaan suullisen ilmoituksen perusteella. 4 momentissa ehdotetaan, että palveluntuottajan ja palveluyksikön vaihto on mahdollista aikaisintaan kuuden kuukauden kuluessa edellisestä valinnasta. Säännöksen mukaan olisi mahdollista, että perustellusta syystä maakunta voi antaa asiakkaan hakemuksesta luvan vaihtaa suoran valinnan palvelun palveluntuottajaa tai suun hoidon yksikköä määräajasta riippumatta. Kela toteaa, että asiakkaan pitäisi pystyä helposti vaihtamaan palveluntuottajaa useammin kuin puolen vuoden välein. Hoitoon pääsy voi valitun palveluntuottajan osalta viivästyä taikka asiakas on tyytymätön saamaansa hoitoon. Paljon palveluja tarvitsevat asiakkaat ovat epäoikeudenmukaisessa ja vaikeassa tilanteessa, jos palveluntuottajan laatu ja muut vaatimukset eivät ole riittävällä tasolla. Laissa on mahdollistettu muutoksenhaku, mutta se on prosessina usein raskas ja pitkäkestoinen (muutosta tulee hakea, siitä annetaan hallintopäätös ja oikaisuvaatimus) ja siten asiakkaan näkökulmasta monissa tilanteissa varmastikin poissuljettu vaihtoehto. Vaihtoa tehdessä olisi myös hyvä kerätä tietoa vaihdon syistä. Vaihtamisen vaikutuksia olisi hyvä arvioida, eli mitä hallinnollinen työ (esim. hakemusten käsittely, päätösmenettely, mahdolliset valitukset) vaihtamisen yhteydessä kustantaa ja mitä ominaisuuksia tietojärjestelmiin pitää rakentaa. 22 Maakunnan liikelaitoksen palveluyksiköiden valinta Kommentit, ks. edellä pykälän 20 kohdalla esitetyt huomiot. Lisäksi palveluyksiköiden osalta Kela esittää, että laaditaan kansallinen palveluluokitus, jotta asiakas voi valita useamman palveluyksikön palveluvalikoiman perusteella. 18 Suoran valinnan palvelut, 24 Asiakassetelipalvelut, 28 Henkilökohtaisella budjetilla tuotettavat palvelut Kela esittää, että 18 :än, 24 :än ja 28 :än lisätään jokaiseen taikka säädetään yhteinen valtuutus erikseen esimerkiksi lain loppuun koskien valtioneuvoston asetuksenantovaltuutusta valtakunnallisesta palvelujen tuotteistuksesta eli palveluluokituksista: 12 (17)
Valtioneuvoston asetuksella säädetään 18 :n, 24 :n sekä 28 :n mukaisten palvelujen valtakunnallisesta palveluluokituksesta. Kela toteaa myös, että on otettava huomioon sekä asiakassetelipalveluiden että henkilökohtaisella budjetilla tarjottavien palvelujen rajapinnat Kelan maksamien etuuksien kanssa, jotta ei synny päällekkäisyyksiä ja ristiriitaisia tilanteita. Esimerkiksi asiakkaille myönnettävät vammaisetuudet ovat sairausperusteisia taloudellisia etuuksia, joiden myöntäminen on diagnoosiperusteista. Asiakkaan tilanteen kartoituksessa tulisi näin ollen ottaa asiantuntevasti huomioon asiakkaan mahdollisuus saada vammaisetuuden myöntöperusteena oleva lääkärinlausunto. Palveluita kartoitettaessa tulisi ottaa asiantuntevasti huomioon se, kuinka ne vaikuttavat esimerkiksi vammaisetuuksien myöntöperusteisiin. Tämä koskee myös muita etuuksia kuin vammaisetuuksia. 32 Valinnanvapauden käyttämiseen liittyvä ohjaus, neuvonta ja tuki Kela esittää, että säännökseen lisätään Kelan rooli asiakkaiden neuvonnan, ohjauksen, tuen sekä kansalaisviestinnän osalta. Kela voisi hoitaa kansallisen tason ohjausta ja neuvontaa mm. ohjaten asiakkaita puolueettomasti valinnan tekemiseen liittyvissä kysymyksissä. Tähän sisältyisi myös tiedonhallintapalveluiden tekninen tuki asiakkaille. Kela esittää lisättäväksi 32 :ään uuden kolmannen momentin: 32 Valinnanvapauden käyttämiseen liittyvä ohjaus, neuvonta ja tuki, uusi kolmas momentti: Kansaneläkelaitos antaa ohjausta, neuvontaa ja tukea asiakkaille valinnanvapauteen liittyvissä yleisissä kysymyksissä, sekä antaa teknistä tukea vastuulleen kuuluvien 77 :ssä mainittujen tiedonhallintapalveluiden käyttämisessä. 45 Ilmoittautuminen suoran valinnan palvelun ja asiakassetelipalveluntuottajaksi Kela esittää, että pykälään lisätään maakunnan liikelaitoksen sote-keskukselle eli julkiselle palveluntuottajalle velvollisuus ilmoittautua myös tiedonhallintapalvelujen välityksellä. Kela toteaa, että julkisia ja yksityisiä palveluntuottajia pitäisi koskea kaikki samat oikeudet ja velvollisuudet. 49 Suoran valinnan palveluissa noudatettava sopimus ja sopimuksen muuttaminen Maakunnan pitää säännöksen mukaan postittaa päätös palveluntuottajan osoitteeseen. Kokonaisuuden kannalta Kela katsoo, että olisi hyvä, että kaikki valinnanvapauteen liittyvä informaatio löytyisi keskitetysti tiedonhallintapalveluista ja lisäksi tulisi huomioida päätöksen sähköinen toimittamismahdollisuus (vrt. Laki sähköisestä asioinnista viranomaistoiminnassa). 65 Kiinteä korvaus suoran valinnan palveluntuottajalle Kiinteän korvauksen määrittelyssä maakuntien on noudatettava kansallisia tarvetekijöitä. Pykälästä tai sen perusteluista ei käy ilmi, että tarvetekijät perustuvat Kelassa olevaan tietoon ja Kela laskee kiinteän korvauksen tarvetekijöiden ja THL:n erikseen määrittämien painokertoimien mukaisesti. Pykälän muotoiluissa ja perusteluissa tulisi kokonaisuudessaan huomioida EU:n yleinen tietosuoja- 13 (17)
asetus sekä muun lainsäädännön vaatimukset riittävästi ja siten pykälän muotoilua tulee täsmentää. Sosiaali- ja terveysministeriö sekä Kela työstävät asiaa sovitusti ja pykälätarkennukset esitetään vielä valiokuntakäsittelyjen aikana keväällä 2018. 67 Suoriteperusteiset korvaukset suoran valinnan palveluntuottajalle 67 :n 2 momentin mukaan suun terveydenhuollon suoriteperusteisissa korvauksissa noudatettaisiin valtakunnallisia korvausperusteita. Vastaavasti tulisi säätää myös sote-keskuksille maksettavista suoriteperusteisista korvauksista. Kela esittää, että 3 momentissa ehdotetun asetuksenantovaltuutuksen tulisi koskea myös 1 momentissa mainittuja suoriteperusteisia korvauksia, sen lisäksi, että se koskee 2 momentin mukaista suun terveydenhuoltoa. 68 Kannustinperusteiset korvaukset suoran valinnan palveluntuottajille Säännös on yleisellä tasolla ja edellyttää tarkennusta perusteiden osalta, jotta korvauksia pystytään maksamaan ja Kela pystyy toteuttamaan sille 74 :ssä annetut tehtävät. Kannustinperusteiset korvaukset tulee määritellä ja normittaa selkeästi ja siten, että kriteerit ovat määriteltävissä myös tietojärjestelmiin. Kela esittää myös, että pykälään olisi lisättävä asetuksenantovaltuutus vastaavasti kuin on 69 :n 2 momentissa. 69 Suoran valinnan palveluntuottajalle maksettavat muut korvaukset Pykälän 2 momentin mukainen asetuksenantovaltuutus on laajennettava koskemaan myös muita kuin suoran valinnan palveluntuottajille maksettavia kiinteitä korvauksia. 74 Kansaneläkelaitoksen tehtävät korvausten maksatuksessa 74 :ssä ehdotetaan, että Kela vastaa suoran valinnan palvelujen korvauksiin liittyvästä valtakunnallisen maksuliikenteen hallinnoinnista ja teknisestä toteutuksesta. Pykälän mukaan maakuntien ja Kansaneläkelaitoksen tulee yhteistyössä määritellä yhtenäiset menettelyt korvausten maksatuksessa. Kela esittää, että pykälässä säädettäisiin, että Kela on rekisterinpitäjä, jos mainitun tehtävän toteuttamisessa muodostuu henkilörekisteri. Lisäksi kiinteän korvauksen laskentaan liittyvän lääkkeiden erityiskorvausoikeuden tietojen hyödyntäminen laskennassa tulee riittävällä tavalla uudessa lainsäädännössä mahdollistaa, jotta nykylainsäädännössä oleva tietojen käyttötarkoitus ei estä taikka rajoita tietojen käyttämistä. Kela on selvittämässä asiaa sosiaali- ja terveysministeriön kanssa ja asia tarkentuu vielä valiokuntakuulemisten aikana keväällä 2018. Maksatus ja rahoitus Maksamisen menettelyiden tulisi olla samat kaikkien maakuntien kanssa, jotta maksatus pystytään hoitamaan tehokkaasti. Kela esittää, että laissa tai asetuksessa määritellään raamit sopimuksella sovittaville asioille yhdenmukaisesti. Yhtenäinen menettely pitäisi olla mm. maksupäivien ja rahoituksen osalta, esim. minä päivänä maksut maksetaan palveluntuottajalle, miten ja millä 14 (17)
aikataululla maakunnille lähetetään tieto rahoituksen määrästä, jonka maakunnan tulee maksaa Kelalle ym. Rahastot Lakiluonnoksesta ei käy ilmi, mihin rahastoon Kelassa eri korvausten rahoitus ja valtakunnallisen maksuliikenteen maksut maksetaan maakunnilta Kelalle ja mistä rahastosta ne edelleen maksetaan palveluntuottajille. Pilotointivaiheessa muuta mahdollisuutta ei ole kuin kansaneläkerahasto, jonka kautta korvaukset on tarkoitus periä ja maksaa, mutta tavoitetilassa tulisi säätää mahdollisesti uudesta rahastosta, jonka kautta sekä kiinteät korvaukset että muut korvaukset kulkisivat. Palveluntuottajan maksettavan maksun ennakonpidätyksen määrittäminen Pykälässä tulisi säätää siitä, että palveluntuottajan edellytetään olevan ennakkoperintärekisterissä. Jos tarkoitus on, että palveluntuottajan ei voida edellyttää olevan ennakkoperintärekisterissä, tulisi säännöksessä määritellä, kuka huolehtii ennakonpidätyksen toimittamisesta ja ilmoittamisesta Verohallintoon ja jatkossa myös tulorekisteriin. Mikäli on tarkoitus, että palveluntuottaja voi olla rajoitetusti verovelvollinen, tulisi tällaisten toimijoiden osalta säätää erillistilanteista. 75 Rikosoikeudellinen virka- ja vahingonkorvausvastuu Pykälässä ehdotetaan, että suoran valinnan palveluntuottajat, asiakassetelipalveluntuottajat ja henkilökohtaisen budjetin perusteella palveluja antavien palveluntuottajien palveluksessa olevilla henkilöillä on virka- ja vahingonkorvausvastuu palveluja annettaessa. Kuitenkin esim. tietojen luovuttamisen ja saamisen suhteen yksityiset palveluntuottajat ovat eri asemassa kuin julkiset palveluntuottajat. Tämä koskee esim. henkilön maakuntatiedon luovuttamista silloin, kun asiakkaalla on turvakielto. Kts. tarkemmin 80. Kela toteaa, että julkisia ja yksityisiä palveluntuottajia tulisi koskea samat oikeudet ja velvollisuudet. 77 Valinnanvapauden tiedonhallintapalvelut Kelalle on säädetty 77 :ssä merkittävä rooli valinnanvapauden tiedonhallintapalvelujen rakentamisessa. Kela toteaa, että tiedonhallintapalvelujen aiheuttama työ on merkittävän laaja kokonaisuus, jonka rakentaminen kestää vuosia. 85 :n perusteluissa puolestaan säädetään voimaantulosta ja siitä, että mm. 77 :n mukaiset tiedonhallintapalveluja koskeva pykälä tulee voimaan 1.1.2019. Tiedonhallintapalveluja koskeva sosiaali- ja terveysministeriön kokonaisarkkitehtuurityön kautta hahmottumassa oleva tavoitetila tähtää 2020-luvun puoliväliin. Työ on vielä hyvin alkuvaiheessa ja tähtää ensivaiheessa vuonna 2018 käynnistyvien valinnanvapauden pilotointien tukemiseen minimiratkaisulla. Näin ollen moni asia on vielä aloittamatta 1.1.2019 eli voimaantulon tarkoitus olisi syytä avata ja Kela haluaa tuoda esille sen, että 1.1.2019 on valmiina ainoastaan perusta etenemiselle, ei koko 77 :ssä mainittu tiedonhallintapalvelujen kokonaisuus. Kela tuo esille myös, sen, että pysyvää rahoitusta sekä tiedonhallintapalvelujen kehittämisen, että ylläpidon osalta ei olla säädetty nyt käsiteltävänä olevissa lainsäädäntöesityksissä. Kela rakentaa tällä hetkellä palveluja sopimuspohjaisesti ja edellyttää, että uusien tehtävien varmistuessa myös rahoitus varmistetaan myös pysyvästi lainsäädännöllä. 15 (17)
80 Kansaneläkelaitoksen oikeus saada ja luovuttaa tietoja Kelalla olisi 1 momentin mukaan oikeus saada tietoja, ja myös käyttää jo sillä esimerkiksi muissa rekistereissä olevia tietoja kiinteän korvauksen laskemiseksi. Jos Kela kuitenkin laskee myös suoriteperusteisia, kannustinperusteisia tai muita korvauksia, tulee tietojensaanti- ja käyttöoikeuden koskea myös näitä korvauksia koskevia tehtäviä. Kela esittää myös, että kiinteän korvauksen laskemiseen käytettäviä tietoja olisi tarpeen täsmentää perusteluissa. Esimerkiksi, kun jatkossa kiinteän korvauksen laskemiseen käytettäisiin myös Kantapalveluissa olevia asiakas- ja potilastietoja, olisi tästä hyvä kertoa perusteluissa tarkemmin ja ottaa myös huomioon EU:n tietosuoja-asetukseen liittyvät vaatimukset. 80 :n 1 momenttia koskevissa perusteluissa todetaan virheellisesti, että oikeudet erityiskorvattaviin lääkkeisiin olisivat Kanta-palveluissa. Tiedot oikeudesta erityiskorvattaviin lääkkeisiin ovat Kelan etuusrekisterissä ja tiedot perustuvat sairausvakuutuslain säännöksiin. Kelalla olisi 3 momentin mukaan oikeus luovuttaa välttämättömiä tietoja palveluntuottajille. Välttämätön tieto on mm. asiakkaan maakuntatieto, jotta palveluntuottaja pystyy päättelemään asiakkaan asuinmaakunnan ja korvaukset saadaan kohdennettua oikein. Väestötietojärjestelmästä ja Väestörekisterikeskuksen varmennepalveluista annetun lain (661/2009) 36 :n muukaan turvakiellon alaisen henkilön kotikunta, asuinpaikka, osoite ja muu yhteystieto voidaan luovuttaa vain sellaiselle viranomaiselle, jonka oikeus näiden tietojen käsittelyyn perustuu lain tai sen nojalla säädetyn tai määrätyn tämän henkilön oikeutta tai velvollisuutta koskevan tehtävän, toimenpiteen tai toimeksiannon hoitamiseen. Säännökseen tulisi lisätä Kansaneläkelaitokselle oikeus välittää turvakiellossa olevan henkilön maakuntatieto palveluntuottajille, jolloin ko. lainsäännös olisi erityissäännös turvakieltosäännöksiin nähden, ja tiedot voitaisiin luovuttaa. Lisäksi olisi harkittava, voitaisiinko yksityisten palveluntuottajien oikeus saada turvakieltoasiakkaan maakuntatieto myös kirjoittaa säännökseen, koska näillä on rikosoikeudellinen virka- ja vahingonkorvausvastuu. Esim.: yksityisellä palveluntuottajalla on oikeus saada turvakieltosäännöistä poiketen asiakkaan maakuntatietoa, kun yksityinen palveluntuottaja käyttää tämän lain mukaista julkista valtaa hoitaessaan tämän lain mukaisia tehtäviä. 84 Tiedonhallintapalveluiden toteutuksen ohjaus Kela esittää, että Sosiaali- ja terveysministeriö ohjaa Kelaa myös sen toteuttaessa 74 :n mukaisia tehtäviä korvausten maksatuksessa. Säännöstä sosiaali- ja terveysministeriön ohjauksesta tulisi myös tarkentaa siten, että siitä selkeästi käy ilmi tarkemmin missä asioissa ja millä mekanismeilla ohjaus tapahtuu. 88 Sosiaali- ja terveyskeskusten toiminnan aloitus Valinnanvapautta koskevassa laissa tulisi säätää myös tietojen luovutuksessa tapahtuvien muutosten tiedottamisesta, ellei tästä ole tarkoitus säätää esimerkiksi asiakastietolaissa. 89 Suunhoidon yksikön valinta ja suunhoidon yksikön korvaukset vuosina 2022 ja 2023. 16 (17)
Pykälän 2 momentissa säädetään siirtymäkaudella vuosina 2022 ja 2023 suunhoidon yksikölle suoritettavista korvauksista. Siirtymävaiheelle esitetty korvausmalli on liian monimutkainen mm. toimeenpanon näkökulmasta. Kela toteaakin, että siirtymävaiheen korvausten tulisi olla yksinkertaistettu versio tavoitetilan mukaisista korvauksista. 93 Suoran valinnan palvelujen pilotointi Osana sosiaali- ja terveysministeriön kokonaisarkkitehtuurityötä Kelassa on syyskuun alussa käynnistetty suoran valinnan palveluntuottajien valintaa koskeva projekti, joka tuottaa 2018 alkaviin pilotointeihin tietojärjestelmien tuen. Työ on käynnistetty suoran valinnan palveluntuottajien projektilla, koska aiempi valinnanvapautta koskeva lakiesitys lähti liikkeelle vaiheistuksen osalta siitä, että vuonna 2018 pilotoidaan suoran valinnan palveluntuottajien valintaa ja henkilökohtaista budjetointia. Tiedonhallintapalvelujen rakentaminen tehdään hyvässä yhteistyössä muiden toimijoiden, mm. THL:n, Valviran ja VRK:n kanssa. Tietojärjestelmäkokonaisuudessa rakennetaan vaiheittain palvelut, joilla tuetaan pilotointien käynnistymistä ja siten kokonaisuuteen rakentuu ensimmäisenä ne toiminnallisuudet, jotka minimissään tarvitaan pilotointien käynnistymiseen. Tiedonhallintapalveluiden osalta on tarkasteltava tekemisen etenemistä nyt uuden valinnanvapautta koskevan esityksen vaiheistuksen pohjalta. Esimerkiksi suun terveydenhuollon osalta pilotointia ei tämänhetkisten suunnitelmien mukaisesti ole vielä suunniteltu tukemaan 2018 alkavia pilotointeja. Pilotointeja koskevat säännökset eivät pidä sisällään pilotointien päättymistä koskevia hallintatoimenpiteitä eli sitä, mitä tapahtuu pilotoinneissa oleville asiakkaille, palveluntuottajille ja muille toimijoille pilotointien päättyessä. Esimerkiksi asiakkaiden mahdollisesta siirtymisestä maakuntien vastuulle pilotointien päättyessä tulisi säätää. Kunnioittavasti Marjukka Turunen Muutosjohtaja 17 (17)