Tapaturma- ja sairauskuluvakuutus Tuotetiedot Voimassa 1.10.2018 alkaen Tuotetiedoista saa tarvitsemansa tiedon voidakseen valita tarpeitaan parhaiten vastaavan vakuutuksen. Vakuutusturva on selostettu olennaisilta osilta. Tuotetieto ei ole tyhjentävä, sen vuoksi tulee tutustua myös täydellisiin vakuutusehtoihin.
TAPATURMA- JA SAIRAUSKULUVAKUUTUS Tapaturma- ja sairauskuluvakuutus tarjoaa taloudellista turvaa tilanteissa, joissa sinä tai lapsesi sairastutte tai loukkaatte itsenne tapaturmaisesti. Voitte kääntyä sen hoitolaitoksen puoleen, josta nopeimmin saatte hoitoa murehtimatta kustannuksia. Vakuutus koostuu tapaturma- ja sairauskuluosasta, jotka kuvataan pääpiirteittäin näissä tuotetiedoissa. Jotta saisit kattavan kuvan siitä, mitä vakuutus korvaa ja mitä rajoituksia siihen liittyy, on tärkeää, että tutustut myös vakuutusehtoihin. Tapaturma- ja sairauskuluvakuutuksen myöntämisen edellytyksenä on, että vakuutettu asuu vakituisesti Suomessa ja kuuluu Suomen sairausvakuutuslain piiriin. Folksam lapsi- ja nuorisovakuutus Tapaturma- ja sairauskuluvakuutus lapsille ja nuorille voidaan ottaa aikaisintaan kahden kuukauden iässä ja se päättyy sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutettu täyttää 20 vuotta. Vakuutus on voimassa vuorokauden ympäri koulussa, työssä ja vapaa-aikana. Vakuutus myönnetään lapsen terveysselvityksen perusteella. Jos lapsi on alle seitsemänvuotias, hakemukseen liitetään lisäksi kopio neuvolakortista. Vakuutus voidaan vakuutetun terveydentilasta riippuen myöntää normaaliehdoin, yksilöllisellä rajoitusehdolla tai hakemus voidaan hylätä. Vakuutusvaraus syntyvälle lapselle Varmistaaksesi lapsellesi mahdollisimman hyvän turvan heti syntymästä alkaen, voit hakea vakuutusvarausta jo raskauden aikana. Vakuutusvarausta voi hakea, kun äiti lapsen laskettuna syntymäaikana on alle 43 vuotta. Hakemus voidaan tehdä aikaisintaan kuusi kuukautta ennen laskettua syntymäaikaa, kun äiti on alle 40 vuotta ja aikaisintaan viisi kuukautta ennen laskettua syntymäaikaa, kun äiti on 40-42 vuotta. Varaushakemus ja äidin terveysselvitys on oltava Folksam Vahinkovakuutuksella viimeistään kaksi kuukautta ennen laskettua syntymäaikaa. Terveysselvitykseen liitetään kopio äitiysneuvolakortista. Jos hakemus hyväksytään ja varausmaksu maksetaan viimeistään eräpäivänä, Folksam lapsi- ja nuorisovakuutus astuu voimaan lapsen syntymästä. Vakuutus kattaa tällöin sekä mahdolliset synnynnäiset, että myöhemmin ilmenevät sairaudet. Lapsen henkilötunnus on ilmoitettava Folksam Vahinkovakuutukselle kahden kuukauden sisällä lapsen syntymästä. Jos tietoja ei ilmoiteta, tai ne ilmoitetaan määräajan umpeuduttua, vakuutus ei ole astunut voimaan. Muista nämä aikarajat vakuutusvarausta haettaessa 1. Hae varausta: - kun äiti laskettuna aika on enintään 39 vuotta aikaisintaan kuusi kuukautta ennen laskettua syntymäaikaa - kun äiti laskettuna aikana on 40-42 vuotta aikaisintaan viisi kuukautta ennen laskettua syntymäaikaa 2. Varaushakemuksen on oltava Folksamilla viimeistään kaksi kuukautta ennen laskettua syntymäaikaa 3. Maksa varausmaksu viimeistään eräpäivänä 4. Ilmoita lapsen henkilötunnus viimeistään kaksi kuukautta lapsen syntymästä Folksam aikuisturva Tapaturma- ja sairauskuluvakuutus aikuisille voidaan ottaa, kun vakuutettu on 18-60 vuotta, ja se päättyy sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutettu täyttää 65 vuotta. Vakuutus on tapaturmavakuutuksen osalta vapaa-ajan vakuutus. Vakuutus myönnetään vakuutetun terveysselvityksen perusteella. Vakuutus voidaan vakuutetun terveydentilasta riippuen myöntää normaaliehdoin, yksilöllisellä rajoitusehdolla tai hakemus voidaan hylätä. TAPATURMAVAKUUTUS Tapaturmavakuutus on vapaaehtoinen henkilövakuutus, jonka tarkoituksena on korvata tapaturman aiheuttamat taloudelliset menetykset. Mitä tapaturmalla tarkoitetaan? Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, jolla on ulkoinen tekijä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Äkillinen tarkoittaa tässä yhteydessä sitä, että vahingon aiheuttavan tapahtuman tai aktiviteetin on oltava odottamaton ja tapahduttava nopeasti. Koska tapahtuman on oltava äkillinen pidemmän ajan kuluessa syntyviä vahinkoja ei pidetä tapaturmina. Esimerkiksi työssä tai urheiltaessa saadut rasitusvammat ja lihaskivut eivät siksi ole tapaturmia. Tapaturmassa myötävaikuttajana on aina myös ulkoinen tekijä. Esimerkiksi liukastuminen jäällä tai terävän esineen aiheuttama viiltohaava ovat tapaturmia. Jos venähdysvamma tapahtuu ilman ulkoista syytä, esim. nostaessasi raskasta esinettä, ei ole kyse tapaturmasta. Jos vahingoittunut on itse tahallisesti aiheuttanut vahingon, ei vakuutusyhtiö maksa korvausta. Jos vahingoittunut on osoittanut törkeää huolimattomuutta vahingon sattuessa, vakuutusyhtiö voi alentaa korvausta.
Esimerkki: Erkki kantoi mökillään lautoja ja liukastui, jolloin hänen selkäänsä vihlaisi ja selkä kipeytyi. Lääkärintutkimuksessa todettiin selkälihasten venähdysvamma, minkä johdosta korvausta suoritettiin kuuden viikon ajalta. Selkävaivat pitkittyivät, jolloin todettiin kipujen johtuvan iskiasoireyhtymästä eli kyseessä oli tapaturmasta riippumaton selkäsairaus eikä korvausta enää maksettu. Vakuutuksen voimassaolo Tapaturmavakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa. Omavastuu Tapaturmavakuutuksessa ei ole omavastuuta. Näin vahingot korvataan Vakuutusvaihtoehdosta riippuen vakuutukseen voi sisältyä seuraavanlaisia korvauksia: Hoitokulukorvaus Jos tapaturma aiheuttaa hoitokuluja, joita ei korvata minkään lain nojalla, korvaa vakuutusyhtiö kulut alkuperäisen laskun tai kuitin perusteella vakuutuskirjaan merkittyyn määrään saakka. Hoitokulukorvaus sisältyy aina tapaturmavakuutukseen. Pysyvä haitta Tapaturman aiheuttamalla haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia ja harrastuksia. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 20 siten, että luokka 20 (100 %) vastaa täyttä haittaa. Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin suuri osa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Esimerkki: Risto oli vapaa-ajan vahingon seurauksena menettänyt oikean käden peukalon ja koko keskisormen. Oikean (vahvemman) käden peukalon ja keskisormen menetys vastaa haittaluokkaa kuusi (30 %). Vakuutusmäärä, joka vastaa täyttä haittaa (100 %) on 30 000 euroa. Vammasta maksettiin pysyvän haitan korvausta: 30 000 euroa x 30 % = 9 000 euroa. Lapsille ja nuorille korvausta maksetaan vakuutuskirjaan merkittyjen vakuutusmäärien mukaisesti vuosittaisena korvauksena 18 vuoden ikään saakka, jonka jälkeen suoritetaan vielä kertakorvaus. Jos lopullinen haittaluokka on 4 tai pienempi, korvaus maksetaan aina kertakorvauksena. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvaus kuolemantapauksessa Vakuutetun tapaturmaisesta kuolemasta maksetaan sovittu vakuutusmäärä. Korvausta ei makseta, jos vakuutettu kuolee sen jälkeen, kun tapaturmasta on kulunut kolme vuotta. Edunsaajat ja edunsaajamääräys Edunsaajina kuolemantapauksessa ovat vakuutetun omaiset ja muiden korvausten osalta vakuutettu, ellei vakuutuksenottaja ole kirjallisesti ilmoittanut muuta edunsaajaa yhtiölle. Omaisilla tarkoitetaan vakuutetun puolisoa ja perillisiä. Puoliso on henkilö, jonka kanssa vakuutettu oli kuollessaan avioliitossa tai rekisteröidyssä parisuhteessa. Vakuutussopimuslaissa määritellään tarkemmin mitä tarkoitetaan omaisella. Avopuoliso ei ole vakuutusehtojen tarkoittama puoliso, vaan hänet tulee määrätä edunsaajaksi erikseen nimettynä henkilönä. Mikäli vakuutetulla on voimassa oleva edunsaajamääräys kuolemantapauksen johdosta, maksettavaa korvausta ei sisällytetä vakuutetun kuolinpesään. Korvausten yhteensovittaminen Jos vakuutetulla on useita yksityistapaturmavakuutuksia, vakuutusyhtiö maksaa korvauksen pysyvästä haitasta ja kuolemantapauskorvauksen lyhentämättömänä kaikista vakuutuksista. Mikäli korvausta hoitokuluista on oikeus saada lakisääteisestä vakuutuksesta, on sitä ensin haettava tästä lakisääteisestä vakuutuksesta, esim. työtapaturmassa työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksesta ja liikennevahingossa liikennevakuutuksesta, sekä muissa tapauksissa Kansaneläkelaitokselta, sairausvakuutuslain nojalla. Siltä osin kuin mainitut vakuutukset eivät korvaa hoitokuluja kokonaisuudessaan, voi ylimenevältä osalta hakea korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot Vakuutusehdoissa luetellaan ne vahingot, joita ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Jos tapaturmassa syntyneeseen vammaan on merkittävästi vaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai ruumiinvika, maksaa vakuutusyhtiö korvausta vain siltä osin kuin vahingon voidaan katsoa aiheutuneen tapaturmasta. Vakuutus ei
myöskään korvaa hampaille tai hammasproteeseille syödessä syntyneitä vahinkoja edes siinä tapauksessa, että ruoassa on ollut kova esine. Rajoitettu turva urheilutoiminnassa Alle 18-vuotiaille lapsille ja nuorille vakuutus on voimassa ilman urheilulisää sekä kunto- että kilpaurheilussa. Kun vakuutettu on täyttänyt 18 vuotta, vakuutus on voimassa ainoastaan lisäsopimuksesta ja lisämaksusta kilpaurheilussa, otteluissa, urheiluliiton tai yhdistyksen järjestämässä harjoittelussa tai jos vakuutettu harjoittelee valmennusohjelman mukaisesti kilpaurheilua varten. Sama koskee tiettyjä ehdoissa lueteltuja urheilulajeja, esimerkiksi kamppailulajeja. Vakuutussuojan ulkopuolelle jäävät urheilu- tai vapaa-ajan toiminnot Vakuutus ei ole voimassa, eikä sitä lisäsopimuksella tai lisämaksulla saa voimaan seuraaviin urheilu- tai vapaa-ajan toimintoihin: jäätikkövaellus off-piste-, freestyle-, nopeus- ja syöksylasku alamäkiluistelu vapaaottelu voimailulajit kuten kehonrakennus ja voimanosto moottoriurheilu valtameripurjehdus yli 3 000 metrin korkeudessa tapahtuvaa vuorikiipeilyä, vaellusta tai vastaavaa kiipeilyä varten Rajoitus koskee myös alle 18-vuotiaita. Antavatko muut vakuutukset vastaavan turvan? Työtapaturma- ja ammattitautivakuutus kattaa virka- ja työsuhteessa olevat henkilöt. Työnantaja on vakuuttanut heidät työtapaturmien ja ammattitautien varalta. Vakuutus on lisäksi voimassa asunnon ja työpaikan välisillä matkoilla. Työnantaja voi myös laajentaa vakuutusta vapaa-aikaa koskevaksi. Myös maatalousyrittäjällä on yleensä vastaava lakisääteinen vakuutusturva työssään. Liikennevakuutus korvaa liikenteessä sattuneet henkilövahingot. Lisäksi voidaan todeta, että matkustajavakuutukseen aina sisältyy tapaturmavakuutus. Henkivakuutuksen nojalla korvausta maksetaan kuolemantapauksessa. Tässä yhteydessä on myös muistettava työnantajan ottama työntekijöiden ryhmähenkivakuutus. SAIRAUSKULUVAKUUTUS Sairauskuluvakuutus korvaa sairauden aiheuttamia hoitokuluja. Mitä sairaudella tarkoitetaan? Sairaus on tila, joka vaatii lääkärinhoitoa ja on syntynyt muutoin kuin tapaturmaisesti. Vakuutuksen voimassaoloalue Vakuutus on voimassa myös ulkomailla, mutta sairauden aiheuttamia hoitokuluja korvataan ainoastaan Suomessa tehdyistä tutkimuksista tai annetusta hoidosta. Omavastuu Sairauskuluvakuutuksesta korvattavista kuluista vähennetään 125 euron omavastuu kerran kalenterivuodessa. Omavastuu vähennetään sen ajankohdan mukaan, jolloin korvaushakemus on saapunut vakuutusyhtiöön. Korvauksia voi hakea sitä mukaan, kun kuluja syntyy. Mitä korvataan? Vakuutus korvaa mm. lääkärinpalkkioita, lääkärin määräämiä tutkimuksia ja leikkauksia sekä sairaalahoidosta aiheutuvia kustannuksia. Myös lääkärin määräämät lääkkeet ja perusvoiteet korvataan, kuten myös kahteen ikävuoteen saakka ravintovalmisteet lehmänmaito- ja/ tai soijaproteiiniallergian vuoksi. Korvattavat kustannukset on eritelty yksityiskohtaisesti vakuutusehdoissa. Mitä rajoituksia vakuutuksessa on? Vakuutus ei esimerkiksi korvaa kuluja, jotka johtuvat ennaltaehkäisevästä hoidosta, -lääkityksestä tai rokotteista. Näöntarkastuksia liittyen näkökyvyn heikentymiseen ei korvata, ei myöskään terapioita tai kuntoutusta. Kosmeettiset hoidot ja alkoholi-, huume- tai nikotiiniriippuvuuteen liittyvät kulut on rajattu korvattavien kulujen ulkopuolelle. Rajoitukset on yksityiskohtaisesti eritelty vakuutusehdoissa. YHTEISET MÄÄRÄYKSET TAPATURMA- JA SAIRAUSKULUVAKUUTUKSELLE Korvauksenhaku Korvausta hakiessa on vakuutusyhtiölle toimitettava kaikki sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön korvausvelvollisuuden selvittämiseksi. Vakuutusyhtiö voi myös tarvittaessa pyytää lisäselvitystä lääkäriltä, sairaalalta tai korvauksenhakijalta. Vahinkoilmoitus, lääkärinlausunnot ja alkuperäiset kuitit suorituksista, joista ei ole saatu korvausta Kansaneläkelaitokselta sairausvakuutus lain nojalla eikä minkään muun lain nojalla, on toimitettava vakuutusyhtiölle alkuperäisinä. Vakuutusyhtiölle on myös toimitettava Kansaneläkelaitoksen
alkuperäinen tosite saaduista korvauksista ja kopiot kaikista Kansaneläkelaitokselle annetuista tositteista. Vakuutusmaksu Tapaturmavakuutuksen vakuutusmaksu määräytyy valittujen vakuutusmäärien mukaan. Sairauskuluvakuutuksen vakuutusmaksu määräytyy vakuutetun iän mukaan. Vakuutusmaksu on suoritettava kuukauden kuluessa siitä, kun vakuutusyhtiö on lähettänyt laskun. Ellei maksua suoriteta viimeistään eräpäivänä, vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus. Silloin vakuutuksen voimassaolo päättyy 14 päivän kuluttua irtisanomisilmoituksen lähettämisestä. Jos maksu suoritetaan ennen irtisanomisajan päättymistä, vakuutus ei pääty irtisanomisajan kuluttua. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun velvollisuudet Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön kysymyksiin. Muussa tapauksessa vakuutussopimus ei sido vakuutusyhtiötä. Vakuutusyhtiö luovuttaa yhtiölle ilmoitetuista vahingoista tietoja vakuutusyhtiöiden yhteiseen tietojärjestelmään. Tällöin vakuutusyhtiö tarkistaa, mitä vahinkoja muille vakuutusyhtiöille on ilmoitettu. Tietoja käytetään vain korvauskäsittelyn yhteydessä vakuutusyhtiöihin kohdistuvan rikollisuuden torjumiseksi. Verotus Yksityishenkilön vakuutusmaksu ei ole verotuksessa vähennyskelpoinen. Elinkeinoverolain mukaan verotettavalla yrittäjällä voi kuitenkin olla oikeus täysajanvakuutuksen työajanvakuutusmaksun osalta vähennykseen. Hoitokuluista ja pysyvästä haitasta saatava korvaus ei ole verotettavaa tuloa. Päiväkorvaus sitä vastoin on verotettavaa tuloa. Kuolemantapauskorvaukset ovat omaisille osittain tai kokonaan verottomia korvauksia, riippuen korvauksen määrästä. Sopimuskausi Vakuutus tulee voimaan, ellei muuta ole sovittu, vakuutuksen hakijan tai vakuutusyhtiön hyväksyttyä toisen osapuolen tarjouksen. Vakuutus on jatkuva vuosivakuutus. Se uudistetaan automaattisesti vuodeksi kerrallaan. Folksam aikuisturva päättyy sen vakuutuskauden päätyttyä, jonka aikana vakuutettu täyttää 65 vuotta. Folksam lapsi- ja nuorisovakuutus päättyy sen vakuutuskauden päätyttyä, jonka aikana vakuutettu täyttää 20 vuotta. Vakuutusehtojen ja -maksujen muuttaminen Siirryttäessä uudelle sopimuskaudelle on vakuutusyhtiöllä oikeus tehdä pienempiä muutoksia vakuutusehtoihin, jotka eivät vaikuta vakuutussopimuksen pääasialliseen sisältöön. Vakuutusmaksua voidaan myös korottaa, mikäli syynä ovat kohonneet korvausmenot. Vakuutuksen irtisanominen Vakuutuksenottajalla on oikeus milloin tahansa vakuutuskauden aikana kirjallisesti irtisanoa vakuutus. Vakuutusyhtiö voi kuitenkin pitää itsellään 25 euron suuruisen hoitomaksun/vähimmäismaksun, kuitenkin korkeintaan 10 prosenttia vuosimaksusta. Vakuutusyhtiö voi kuukauden irtisanomisajalla irtisanoa vakuutuksen, jos vakuutusta otettaessa on annettu puutteellisia tai virheellisiä tietoja, ja jos vakuutusta ei lainkaan olisi myönnetty, mikäli tiedot olisivat olleet oikeita ja täydellisiä. Vakuutusyhtiöllä on lisäksi oikeus kuukauden irtisanomisajalla irtisanoa vakuutus vakuutuskauden päättyessä. Palkkio Vakuutuksenantajan työntekijä saa palkkion kustakin myydystä vakuutuksesta. Palkkion määrä perustuu myytyjen vakuutusten maksettuihin vakuutusmaksuihin. Palkkio vaihtelee vakuutuslajeittain. Vakuutusedustaja saa palkkion kustakin myydystä vakuutuksesta. Palkkion määrä perustuu myytyjen vakuutusten maksettuihin vakuutusmaksuihin. Palkkio vaihtelee vakuutuslajeittain. Neuvoja vakuutussuojan valintaan Annamme sinulle tietoja vakuutuksistamme, mutta emme anna vakuutusratkaisuista henkilökohtaisia suosituksia. Tyytymättömyys korvauspäätökseen Mikäli olet tyytymätön tekemäämme päätökseen, voit hakea siihen muutosta olemalla meihin yhteydessä asiakasportaalin kautta, sähköpostitse tai puhelimitse: Asiakasportaali: http://www.folksam.fi Asiakaspalvelu: puh 010 80 81 88 Sähköposti: vakuutus@folksam.fi *Kiinteästä linjasta 8,35 snt/puhelu + 3,20 snt/min. Matkapuhelimesta 8,35 snt/puhelu + 19,20 snt/min. Jos olet edelleen tyytymätön ratkaisuumme, voit kääntyä maksutta riippumattomia neuvoja ja opastusta antavan Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan (FINE) puoleen. FINEn Vakuutus- ja rahoitusneuvonta ja Vakuutuslautakunta antavat myös ratkaisusuosituksia vakuutusyhtiön ja sen asiakkaan välisissä riita-asioissa. Lisätietoa www.fine.fi.
Kuluttajariitalautakunta antaa ratkaisusuosituksia vakuutuksia koskevissa riita-asioissa. Lisätietoja: www.kuluttajariita.fi Voit myös nostaa kanteen vakuutusyhtiötä vastaan käräjäoikeudessa. Tarkemmat ohjeet muutoksenhakuun löydät kotisivuiltamme http://www.folksam.fi sekä päätöksemme liitteenä olevasta muutoksenhakuohjeesta. Tutustu myös vakuutusehtoihin.