Diaarinumero (Viranomainen täyttää) VAPAUTUSHAKEMUS VESIJOHTOON JÄTEVESIVIEMÄRIIN SADEVESIVIEMÄRIIN LIITTYMISESTÄ OHJEITA: Täyttäkää kaikki kohdat huolellisesti. Jokaisesta vesipisteitä tai viemärin sisältävästä rakennuksesta täytetään oma hakemus. Lomakkeita saatte tarvittaessa lisää ympäristönsuojelun toimistosta. KIINTEISTÖN HALTIJA Nimi Jakeluosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Sähköpostiosoite TIEDOT KIINTEISTÖSTÄ Kiinteistön osoite Kiinteistön rek.n:o Kiinteistön valmistumisvuosi Peruskorjausvuodet ja tehdyt toimenpiteet Kiinteistön käyttötarkoitus ympärivuotinen asuinrakennus vapaa-ajan asunto, joka käytössä ympäri vuoden, käyttöaste n. kk/a vapaa-ajan asunto, joka käytössä kesäisin, käyttöaste n. kk/a muu, mikä (esim. asumaton) Asukkaiden lukumäärä henkilöä Kiinteistön pinta-ala m 2 Kiinteistön vedenkulutus m 3 /vuosi Kiinteistö sijaitsee luokitellulla pohjavesialueella kyllä ei en tiedä Asuinrakennuksen etäisyys järven, joen tai luoman rannasta metriä Kiinteistön talousveden saanti: kunnan vesijohto vesiyhtymän vesijohto oma kaivo (rengas-/porakaivo kantovesi Kiinteistön varustelutaso: vesikäymälä kpl suihku kpl kylpyamme astianpesukone pyykinpesukone muu vettä kuluttava laite Seinäjoen kaupunki Tekniikkakeskus Ympäristönsuojelu Keskuskatu 32 I 60100 Seinäjoki P. 06 425 5719 (toimisto) ymparisto@seinajoki.fi www.seinajoki.fi

TIEDOT KIINTEISTÖLLÄ SYNTYVISTÄ JÄTEVESISTÄ Kiinteistöllä syntyvät jätevedet (voit tarvittaessa valita useamman kohdan): WC-vedet ja pesuvedet ainoastaan pesuvedet mm. keittiöstä ja saunasta pesuvesiä ainoastaan saunasta muita jätevesiä (esim. öljyisiä vesiä), joiden alkuperä karjasuojan maitohuoneen pesuvedet ja jos näitä pesuvesiä syntyy, miten ne käsitellään TIEDOT KIINTEISTÖLLÄ OLEVASTA JÄTEVESIJÄRJESTELMÄSTÄ Käymäläratkaisu: vesivessa kompostikäymälä kemiallinen käymälä muu kuivakäymälä (huussi, puucee) jätteet jälkikompostoidaan ei kompostointia, vaan jätteet Jos teillä on ulkokäymälä, sen etäisyys rannasta metriä Käymäläjätteen loppusijoituspaikan etäisyys rannasta metriä WC -vedet johdetaan: tiiviiseen umpisäiliöön, jonka tilavuus on m 3 saostuskaivoihin, joiden lukumäärä kpl ja yhteenlaskettu tilavuus m 3 rakennusvuosi (arvio) materiaali poistoputkissa T-haarat kyllä ei Onko betonikaivojen alin rengas pohjallinen kyllä ei en tiedä umpisäiliön tai saostuskaivojen tyhjennys krt/vuosi Kuka tyhjennyksen suorittaa? Saostuskaivoista jätevedet johdetaan: maasuodattamoon (jonka jälkeen vedet kootaan kokoomaputkilla kentän alta ja johdetaan edelleen putkella purkupaikkaan, esim. ojaan) maasuodatin on varustettu fosforin tehostetulla poistolla maahanimeyttämöön (vesi imeytetään maaperään, ei purkuputkea) laitepuhdistamoon, jonka tyyppi on suoraan avo-ojaan suoraan salaojaan

Muut jätevedet (esim. pesuvedet keittiöstä, kylpyhuoneesta) käsitellään: yhdessä WC vesien kanssa erikseen Erikseen käsiteltynä pesuvedet johdetaan: tiiviiseen umpisäiliöön, jonka tilavuus on m 3 saostuskaivoihin, joiden lukumäärä kpl ja yhteenlaskettu tilavuus m 3 rakennusvuosi (arvio) materiaali poistoputkissa T-haarat kyllä ei Onko betonikaivojen alin rengas pohjallinen kyllä ei en tiedä umpisäiliön tai saostuskaivojen tyhjennys krt/vuosi Kuka tyhjennyksen suorittaa? Saostuskaivoista jätevedet johdetaan: maasuodattamoon (jonka jälkeen vedet kootaan kokoomaputkilla kentän alta ja johdetaan edelleen putkella purkupaikkaan, esim. ojaan) maahanimeyttämöön (vesi imeytetään maaperään, ei purkuputkea) laitepuhdistamoon, jonka tyyppi on suoraan avo-ojaan suoraan salaojaan TIEDOT KIINTEISTÖLLÄ OLEVASTA JÄTEVESIJÄRJESTELMÄSTÄ Käsitellystä jätevedestä saa näytteen helposti (kaivo tai vastaava) kyllä ei Jätevesijärjestelmän (maasuodattamo, maahanimeyttämö tai laitepuhdistamo) ikä vuotta Onko jätevesijärjestelmään johdettu muita vesiä, kuten hulevesiä (sadevesiä) kyllä ei Jätevesien purkupaikan tai käsittelyjärjestelmän etäisyys: vesistöön (järvi, joki tai luoma) on linnuntietä metriä omaan talousvesikaivoon metriä naapurin talousvesikaivoon metriä Jätevesien purkuojan arvioitu virtaama: Onko kuivillaan, kapea, vähävetinen ja ruohottunut, jolloin arvioitu virtaus pieni Vai onko syvä, leveä ja vesi virtaa siinä ympäri vuoden, jolloin arvioitu virtaus suuri

Jätevesien käsittelyjärjestelmien kunto (arvioperusteena: materiaali ja tiiviys, saostuskaivojen tyhjennysväli, imeytyskaivon kunto, toimintaympäristö: kaltevuus ja maalaji sekä hajuhaitat) hyvä kohtalainen huono Perusteluja: Järjestelmässä ilmenneet häiriöt ja niiden korjaustoimenpiteet: HAKEMUKSEN TEKIJÄ Paikka ja päivämäärä / 20 Allekirjoitus Nimenselvennys HAKEMUKSEN LIITTEET Selvitykseen liitetään kiinteistön asemapiirros (kts. seuraava sivu), josta ilmenevät mm. o jätevesijärjestelmän sijainti ja jätevesien purkupaikat o niiden etäisyys vesistöihin, talousvesikaivoihin ja kiinteistön rajaan Henkilötietolomake (lopussa) Jätevesien käsittelyjärjestelmästä (maasuodatin- tai maaimeytyskenttä, laitepuhdistamo): suunnitelmat, kuvat, käyttö- ja huoltopäiväkirjat tms. Erityisperusteet vapautukseen voi esittää vapaamuotoisesti erillisessä liitteessä Tarvittaessa täytettävä erillinen tulo- ja varallisuuslomake

Diaarinumero (Viranomainen täyttää) HENKILÖTIETOLOMAKE Seinäjoen kaupungin laskutusta varten tarvitsemme täydellisen henkilöturvatunnuksen Y-tunnuksen puuttuessa. Henkilötietolomake säilytetään salaisena, erillään muista asiapapereista. Nimi: Katuosoite: Postinumero: Postitoimipaikka: Henkilöturvatunnus -