Multippeli myelooma
Tekijöiden alkusanat Arvoisa lukija Lukuisten keskustelujen perusteella tiedämme, että potilaiden ja heidän läheistensä on usein vaikea muodostaa selkeä kuva multippelista myeloomasta. Tämä johtuu eri tekijöistä. Ensinnäkin kyseessä on erityisluonteinen sairaus, joka voi ilmetä hyvin monin eri tavoin. Lisäksi useimmat potilaat pystyvät omaksumaan vain osan saamaastaan tiedosta siinä vaiheessa kun he kuulevat diagnoosin, sillä tällöin heidän tiedonvastaanottokykynsä saattaa olla rajoittunut. Tällä esitteellä on kaksi tavoitetta. Se auttaa vaikeaselkoisen sairauden havainnollistamisessa kuvien avulla ja mahdollistaa sairauteen liittyvien asioiden kertaamisen. On luonnollisesti ollut välttämätöntä yksinkertaistaa ja rajata esitteen sisältö käsittelemään sairauden tärkeimpiä näkökohtia ja hoitovaihtoehtoja. Tämä esite ei siis ole kaiken kattava. Luultavasti tätä esitettä käytetään myös siinä vaiheessa, kun potilaan kanssa keskustellaan taudin diagnoosista ja hoitosuunnitelmasta. Esitteen kuvia voidaan käyttää havainnollistamaan sairauden luonetta ja lääkkeiden vaikutustapaa. Esite ei voi korvata keskustelua hoitavan lääkärin kanssa, mutta se voi auttaa sairauden ymmärtämisessä. Kokemuksemme mukaan sairauden hallinta helpottuu, jos potilaat ja heidän läheisensä pystyvät muodostamaan sairaudesta mahdollisimman selkeän kuvan. Toivomme, että tästä esitteestä on apua.
Eri verisolutyypit ja niiden tehtävät Punasolut (erytrosyytit) Tehtävä: Hapen kuljetus Valkosolut (leukosyytit) B- ja T-lymfosyytit Granulosyytit (esim. neutrofiilit) Tehtävä: Infektion torjunta Verihiutaleet (trombosyytit) Tehtävä: Veren hyytyminen Viallisia vasta-aineita Kevytketju kappa (κ) tai lambda (λ) Raskasketju (G, A, D, E tai M) Plasmasolut (muodostuvat kypsistä B-lymfosyyteistä) Kuuluvat valkosoluihin Tuottavat vasta-aineita (yhden tyyppiset plasmasolut tuottavat vain yhden tyyppistä vasta-ainetta) Tehtävä: Infektion torjunta Vasta-aineet (immunoglobuliinit) Lyhenne: Ig (Immunoglobuliini) Ovat plasmasolujen tuottamia Koostuvat yleensä kahdesta kevyestä ja kahdesta raskaasta valkuaisaineketjusta Tehtävä: Infektion torjunta Multippelissa myeloomassa Myeloomasolu (epänormaali plasmasolu) lisääntyy hallitsemattomasti ja tuottaa liian suuria määriä vain yhden tyyppistä vasta-ainetta tai sen osaa. Tätä kutsutaan paraproteiiniksi tai M- proteiiniksi Paraproteiini nimetään raskaiden ja kevyiden ketjujen tyypin mukaan, esim. IgG κ tai IgA λ.
Luuydin: verisolujen tuotantolaitos Verisolujen normaali kehittyminen Multippelissa myeloomassa Valkosolut Lymfaattinen esiastesolu B-lymfosyytti Myeloomasolu, jossa on kromosomimuutos Lymfaattinen esiastesolu B-lymfosyytti Plasmasolu Kantasolu T-lymfosyytti Kantasolu Myelooinen esiastesolu T-lymfosyytti Granulosyytti (esim. neutrofiili) Verihiutale Myelooinen esiastesolu Granulosyytti (esim. neutrofiili) Verihiutale Punasolu Myeloomasolujen hallitsematon lisääntyminen johtaa lisääntyneeseen paraproteiinin tuotantoon ja siihen, että myeloomasolut syrjäyttävät normaalien valko- ja punasolujen sekä verihiutaleiden muodostuksen. Tällöin potilaalle tulee anemia ja hänen infektio- ja verenvuotoriskinsä kasvaa. Punasolu Luuydin toimii varastona kantasoluille, joista kehittyy kypsiä verisoluja. Aikuisilla verta muodostuu ainoastaan tietyissä luissa (esim. lantio, kylkiluut, rintalasta, nikamat).
Sairauden eri vaiheet MGUS (monoklonaalinen gammapatia, Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance) < 10 % plasmasoluja luuytimessä ja < 30 g/l paraproteiinia Oireeton multippeli myelooma 10 % plasmasoluja luuytimessä ja/tai 30 g/l paraproteiinia Oireita antava multippeli myelooma 10 % plasmasoluja luuytimessä ja/tai 30 g/l paraproteiinia Ei oireita Suositellaan kontrollitutkimuksia kerran vuodessa Ei oireita Suositellaan kontrollitutkimuksia 1 2 kertaa vuodessa Oireet (ainakin yksi CRAB-oire*) Aloitetaan hoito * katso seuraava sivu
CRAB-oireet R = Renal (munuaisvaurio) Sen yleisin syy on paraproteiinin kevytketjujen saostuminen munuaistiehyeisiin. C = Calcium (Kalsium) Luun hajotessa vapautuu kalsiumia. Myeloomasolut muodostavat aineita, jotka stimuloivat osteoklasteja (luunsyöjäsoluja). Lisääntynyt luukato lisää kalsiumin vapautumista vereen (hyperkalsemia). Oireet Lisääntynyt virtsaaminen Lisääntynyt jano Pahoinvointi, oksentelu Ummetus Yleinen heikkous, horrostila Masennus Sekavuus Oireet Aluksi ei yleensä merkittäviä oireita Nopea väsyminen Pahoinvointi Uneliaisuus Vähentynyt virtsan tuotanto Nesteiden kertyminen (esim. jalkojen turvotus) Suurentunut kaliumpitoisuus veressä Kalsium Osteoklasti
A = Anemia (vähäverisyys) Myeloomasolujen lisääntyminen luuytimessä estää terveiden verisolujen normaalin tuotannon. Anemia tarkoittaa sitä, että punasolujen määrä veressä on vähentynyt. B = Bones (luuvaurio) Osteoklastien lisääntynyt aktiivisuus johtaa luiden syöpymäpesäkkeiden muodostumiseen ja/tai yleiseen luukatoon. Oireet Kalpeus Yleinen heikkous Huonontunut suorituskyky Hengenahdistus rasituksessa Keskittymisvaikeus Tykytys korvissa Röntgenkuva: Luun syöpymäpesäke kyynärvarressa Oireet Luukipu (useimmiten keski- ja alaselkärangassa, kylkiluissa, lonkissa) Spontaanit murtumat luissa, joissa esiintyy myeloomaa (useimmiten selkänikamissa).
Tärkeimmät tutkimukset Paraproteiinin/ albumiinin mittaukset Albumiini Albumiini Veren paraproteiinin ja albumiinin määrä voidaan mitata niin kutsutulla seerumin proteiinien elektroforeesilla Paraproteiini (M-proteiini) Paraproteiinipiikki muodostuu myeloomasolujen tuottamasta yhden tyyppisestä vasta-aineesta tai sen osasta. Normaalit vasta-aineet Jos hoito tehoaa, paraproteiinin määrä vähenee. Normaali proteiiniprofiili Proteiiniprofiili multippelissa myeloomassa Luuydinpunktio Lääkäri ottaa neulalla (paikallispuudutuksessa) luuytimestä (lantiosta) näytteen luuydinnesteestä ja yleensä myös pienen koepalan luusta (luuydinbiopsia) mikroskooppista tutkimusta varten. Näin voidaan määrittää myeloomasolujen prosentuaalinen osuus luuytimessä. Luustotutkimukset Seuraavilla tutkimuksilla voidaan todeta, missä luissa on myeloomamuutoksia ja kuinka vaikeita ne ovat: Normaali röntgentutkimus Tietokonetomografia (TT) Magneettikuvaus (MRI) Muut laboratoriotutkimukset Valko- ja punasolujen sekä verihiutaleiden määrä veressä Munuaisten toiminnan tutkiminen (kreatiniiniarvo) Kalsiumpitoisuus plasmassa tai seerumissa Kokonaisproteiinien, albumiinin ja beeta-2-mikroglobuliinin pitoisuudet seerumissa. Eri vasta-ainetyyppien (IgG, IgA, IgM) ja vapaiden kevyiden ketjujen pitoisuudet seerumissa Kromosomianalyysit luuytimen plasmasoluista
Hoito ilman omien kantasolujen siirtoa Solunsalpaajahoidon tavoitteena on estää myeloomasolujen kasvua ja tuhota niitä. Jotta myeloomasolumassa saadaan vähenemään, hoito täytyy toteuttaa useina hoitojaksoina. Myeloomasolujen määrä Yhdistelmähoito (solunsalpaajahoito ja uudet lääkkeet) Mahdollisimman suuren myeloomasolumäärän tuhoaminen kehosta + Ylläpitohoito mahdollinen Jäljelle jääneiden myeloomasolujen kasvun estäminen Hoitoaika Myeloomasolu Stroomasolu (luun tukikudos) Paraproteiini
Hoito omien kantasolujen palauttamisen turvin Solunsalpaajahoidon tavoitteena on estää myeloomasolujen kasvua ja tuhota niitä. (Jotta myeloomasolumassa saadaan vähenemään, hoito taytyy toteuttaa useina hoitojaksoina). Myeloomasolujen määrä Induktiohoito Yhdistelmähoito (solunsalpaajahoito ja uudet lääkkeet) mahdollisimman suuren myeloomasolumäärän tuhoamiseksi. Korkea-annoksinen solunsalpaajahoito omien kantasolujen palauttamisen turvin Kehoon jäljelle jääneiden myeloomasolujen mahdollisimman täydellinen tuhoaminen. Konsolidaatiohoito mahdollinen + + + Viimeisten jäljellä olevien myeloomasolujen määrän vähentäminen. Ylläpitohoito mahdollinen kehoon jäjelle jääneiden myeloomasolujen kasvun estäminen. Hoitoaika Myeloomasolu Stroomasolu (luun tukikudos) Paraproteiini
Korkea-annoksinen solunsalpaajahoito ja omien kantasolujen palautus Niin kutsutussa autologisessa kantasolujen siirrossa potilas saa takaisin häneltä itseltään kerätyt kantasolut. Toimintaperiaate Korkea-annoshoito perustuu siihen, että hyvin suurilla solunsalpaaja-annoksilla pyritään tuhoamaan mahdollisimman paljon myeloomasoluja. Samalla myös terveen luuytimen toiminta heikkenee, jolloin se ei pysty huolehtimaan veren muodostumisesta useaan viikkoon. Kun potilaalta aikaisemmin kerätyt omat kantasolut palautetaan verenkiertoon, ne kulkeutuvat takaisin luuytimeen ja käynnistävät siellä uusien verisolujen tuotannon. Jo 10-14 päivän kuluttua kantasolujen palautuksesta kehossa on muodostunut tarpeeksi uusia terveitä verisoluja, joita tarvitaan estämään anemiaa, infektioita ja verenvuotoja. Korkea-annoksisen solunsalpaajahoidon yleisimmät sivuvaikutukset* Induktiohoito Ensin annetaan solunsalpaajahoitoa (niin kutsuttu induktiohoito), jotta luuytimen myeloomasolumäärä vähenisi merkittävästi. 4 2 Kantasolumobilisaatio (Kantasolujen liikkeellelaittohoito) Valkosolujen kasvutekijän antaminen saa aikaan kantasolujen siirtymisen luuytimestä vereen. 5 3 Kantasolujen keräys Kantasolut, joiden määrä veressä on huomattavasti lisääntynyt, kerätään verestä erityisellä solunkeräyslaitteella ja veren muut solut ja aineosat palautetaan takaisin kehoon. 6 Oksentelu Hiustenlähtö Ripuli Suun, kurkun ja suolen limakalvotulehdus * Ota välittömästi yhteys lääkäriisi tai hoitoryhmääsi, jos sinulla ilmenee: 1 Kuumetta (> 38 C) Oksentelua Ripulia Mustaa tai veristä ulostetta Muita epäselviä oireita Kantasolujen varastointi Suuriannoksinen solunsalpaaja hoito Kantasolujen palautus (siirto) Kerätyt kantasolut pakastetaan ja varastoidaan. Solunsalpaajahoito vähentää kehossa jäljellä olevien myeloomasolujen määrää ja sammuttaa normaalin verenmuodostuksen luuytimessä. Kerätyt kantasolut palautetaan elimistöön laskimon kautta noin kahden päivän kuluttua suuriannoksisen solunsalpaajahoidon jälkeen. Kantasolut hakeutuvat veren mukana takaisin luuytimeen, jäävät sinne ja käynnistävät nopeasti uusien terveiden verisolujen tuotannon.
Hoidot uusilla lääkkeillä Immunomoduloivat lääkkeet (esim. lenalidomidi) Lenalidomidi on niin kutsuttu immunomoduloiva (omaa puolustusjärjestelmää tukeva) lääke (IMID), ja sillä on kaksijakoinen toimintaperiaate: Myeloomasolujen suora tuhoaminen ja vähentäminen (antituumorivaikutus) Kehon oman puolustusjärjestelmän tukeminen myeloomasolujen lisääntymisen estossa (immunomoduloiva vaikutus) Antituumorivaikutus Immunomoduloiva vaikutus Yleisimmät sivuvaikutukset* Valkosolujen ja verihiutaleiden väheneminen Suurentunut verisuonitukosriski (suositellaan verenohennushoitoa) Tärkeä huomautus Sekä naisten että miesten täytyy käyttää raskauden ehkäisyä. Myeloomasolujen kasvun estäminen Lenalidomidi Myeloomasolu Stroomasolu (luun tukikudos) Aktivoitunut kehon oma puolustussolu Paraproteiini
Proteasomin estäjät (esim. bortetsomibi) Proteiinit (valkuaisaineet) säätelevät kaikkien solujen elinkiertoa. Tiettyjen proteiinien muodostus ja pilkkoutuminen on myeloomasolujen eloonjäämisen kannalta tärkeää. Proteiinien pilkkoutumisen säätely proteasomeissa (proteiinien pilkkoutumispaikoissa) Näiden proteiinien joukossa on myös sellaisia proteiineja, jotka ovat myeloomasolujen lisääntymisen ja eloonjäämisen kannalta olennaisia. Yleisimmät sivuvaikutukset* Ääreishermo-oireilu Ripuli, ummetus Verihiutaleiden tilapäinen väheneminen Bortetsomibi on proteasomien estäjä. Vähentämällä tiettyjen proteiinien pilkkoutumista se aiheuttaa myeloomasolujen tuhoutumisen. Myeloomasolut lisääntyvät nopeammin ja reagoivat herkemmin bortetsomibiin kuin terveet solut. Proteasomien estäminen: ehkäisee myeloomasolujen kasvua tuhoaa myeloomasoluja * Ota välittömästi yhteys lääkäriisi tai hoitoryhmääsi, jos sinulla ilmenee: Kuumetta (> 38 C) Oksentelua Ripulia Mustaa tai veristä ulostetta Muita epäselviä oireita Bortetsomibi Myeloomasolu Proteasomi (proteiinien kierrätyspaikka) Proteiini (valkuaisaine) Pilkkoutuneet proteiinit
Tukihoidot Bisfosfonaatit Bisfosfonaatit estävät luuta hajottavia soluja (osteoklasteja) ja ehkäisevät siten jatkuvaa luukatoa. Mahdolliset sivuvaikutukset* Flunssan kaltaiset oireet Kuume Väsymys Pahoinvointi Oksentelu Leukaluun vaurio (hyvin harvinainen) Verensiirto Vaikeassa anemiassa voidaan antaa laskimoon punasoluja, jolloin niiden määrä saadaan nousemaan ohimenevästi. Toiset potilaat saattavat tarvita useita punasolusiirtoja. Anemian hoitoon voidaan käyttää myös erytropoietiinia (lyhenne EPO, punasolujen muodostusta stimuloiva valkuaisaine). Mahdolliset sivuvaikutukset* Allergiset reaktiot Infektioriski Bisfosfonaatti Osteoklasti
Säteily Sädehoito voi vähentää myelooman aiheuttamaa luukipua sekä ennaltaehkäistä luunmurtumia ja halvauksia. Kivun lääkehoito Parasetamoli Opiaatit Säteily muuttaa solujen perimää. Terveet solut pystyvät yleensä korjaamaan nämä vauriot, mutta myeloomasoluissa vaurioiden korjausjärjestelmä ei toimi kunnolla, jolloin ne kuolevat. Ehkäisevät toimenpiteet Vasta-aineiden korvaaminen (immunoglobuliinit) Verenohennus Rokotteet Antibiootit Viruslääkehoito Sivuvaikutukset* Riippuvat siitä, mitä muuta hoitoa potilas on saanut sekä annetun sädehoidon laajuudesta ja määrästä Ihoärsytys * Ota välittömästi yhteys lääkäriisi tai hoitoryhmääsi, jos sinulla ilmenee: Kuumetta (> 38 C) Oksentelua Ripulia Mustaa tai veristä ulostetta Muita epäselviä oireita
Tekstin on tarkistanut El Marjaana Säily, Oulun Yliopistollinen Sairaala Celgene GmbH on antanut rajoittamattoman tukensa tälle esitteelle. Perustuu sveitsiläiseen esitteeseen, jonka ovat laatineet yhteistyössä Dr. C. Taverna, Dr. U. Hess sekä Dr. J. Voegeli. 2012 Celgene Corporation. All rights reserved. CEL_0043