Kestääkö maksa kiinalaisia rohdoksia? Anna-Liisa Enkovaara

Transkriptio

1 Katsaus Anna-Liisa Enkovaara Perinteisten kiinalaisten rohdosvalmisteiden käyttö on lisääntynyt länsimaissa viimeisten parinkymmenen vuoden aikana. Nämä valmisteet sisältävät yleensä 10 25:tä eri lääkkeellistä rohdosta, joita Kiinassa tunnetaan noin Niiden farmakologiset vaikutukset ovat pääasiassa selvittämättä. Kiinalaisten rohdosten tehosta ja turvallisuudesta on tehty länsimaissa vain vähän tutkimuksia, ja Kiinassa julkaistut tutkimukset on todettu laadultaan huonoiksi. Kirjallisuudessa on kuvattu useita tapauksia, joissa kiinalaisten rohdosten käyttö on aiheuttanut vakavia haittavaikutuksia, mm. maksa- ja munuaisvaurioita. Kyseisiä valmisteita käyttävien ihmisten maksan toimintaa tulisi seurata säännöllisesti. Haittavaikutusten syynä on yleensä ollut puutteellinen laadunvalvonta: valmisteet ovat sisältäneet joko tarkoituksellisesti tai vahingossa myrkyllisiä rohdoksia tai synteettisiä lääkeaineita. Länsimaissa kiinalaisia rohdosvalmisteita myydään usein luontaistuotteina ilman ennakkotarkastusta, jolloin niiden laadusta ja turvallisuudesta vastaa tuotteen valmistaja. Aasialaisten rohdosten lääkkeellinen käyttö on lisääntynyt länsimaissa viimeisten parinkymmenen vuoden aikana. Eurooppaan ja Pohjois-Amerikkaan tuodaan runsaasti aasialaisia rohdoksia ja niitä sisältäviä valmisteita. Esimerkiksi Britanniassa oli 1990-luvun alussa 100»klinikkaa», joissa terapeutit määräsivät asiakkailleen kiinalaisia rohdoksia; nyt niitä arvioidaan olevan yli (Lord ym. 1999). Aasialaisia rohdosvalmisteita myydään ja markkinoidaan ahkerasti, vaikka niiden koostumuksista tai vaikutuksista on vain harvoin saatavissa riittävästi tietoa länsimaisilla kielillä (Chan 1995, Koo ja Sumaira 1998). Viime vuosina on julkaistu useita tapausselostuksia, joiden mukaan aasialaiset rohdokset ovat aiheuttaneet vakavia haittavaikutuksia. Akupunktuuria, hierontaa ja rohdoksia Tuhansia vuosia vanha perinteinen kiinalainen lääketiede uskoo sairauksien aiheutuvan elimistön yin- ja yang-voimien epätasapainosta. Perinteiset kiinalaiset hoidot pyrkivät näiden voimien tasapainottamiseen ja ns. energiakanavien (meridiaanien) avaamiseen. Hoitoina käytetään yleensä akupunktuuria, hierontaa ja erilaisia rohdoksia. Akupunktuurissa pistetään neuloja ihmisen energiakanavien varrella sijaitseviin akupisteisiin, joita ärsyttämällä pyritään lisäämään tai tasapainottamaan elämän energian virtausta kanavissa. Moksibustiossa akupisteitä kuumakäsitellään polttamalla moksaa eli pujon (Artemisia vulgaris) kuivattuja lehtiä akuneulojen päässä tai suoraan iholla akupisteissä (Luonnon parantavat voimat 1993). Rohdoslääkkeinä käytetään yleensä lääkekasveja, joskus myös maaperän mineraaleja, eläinten osia tai eritteitä (Chan 1995). Kiinassa käytetään sairauksien hoitoon sekä perinteisiä kiinalaisia hoitoja että nykyaikaista länsimaista lääkintää. Kiinan terveydenhuollosta arviolta 40 % perustuu edelleen perinteiseen lääketieteeseen, jota opetetaan ja tutkitaan alan 344 Duodecim 2000; 116: A-L. Enkovaara

2 korkeakouluissa ja tutkimuslaitoksissa (Hesketh ja Zhu 1997). Erillisten perinteistä hoitoa antavien sairaaloiden lisäksi useissa länsimaisissakin sairaaloissa on osastoja, joissa voi saada näitä hoitoja. Kiinassa on noin perinteistä kiinalaista lääkintää harjoittavaa lääkäriä, jotka ovat opiskelleet yliopistossa 3 5 vuotta (Hesketh ja Zhu 1997). Käytännössä kiinalaista ja länsimaista lääkintää harjoitetaan usein rinnakkain. Länsimaisissa sairaaloissa käytetyistä lääkkeistä 40 % voi olla perinnevalmisteita ja perinteisissä sairaaloissa puolestaan 40 % länsimaisia lääkkeitä (Zheng ja Hillier 1995). Akuuteissa ja etiologialtaan tunnetuissa taudeissa valitaan nykyään usein länsimaiset lääkintäkeinot ja kroonisemmissa ja vaikeahoitoisissa päädytään kiinalaisiin hoitomuotoihin (Hesketh ja Zhu 1997). Vaikka Kiinan hallitus tukee voimakkaasti perinteistä kiinalaista lääketiedettä, nykyään yhä useampi kiinalainen valitsee sairastuttuaan mieluummin länsimaisen sairaalan (Hesketh ja Zhu 1997). Kiinalaiset rohdosvalmisteet Kiinassa on noin lääkintään käytettyä kasvia (Chan ja Critchley 1996). Perinteinen kiinalainen lääkäri valitsee tavallisesti lääkkeensä 500:sta yleisimmin käytetystä rohdosyhdistelmästä (Hesketh ja Zhu 1997), joista useimpien koostumus, valmistusohjeet ja annostus löytyvät kiinalaisesta farmakopeasta (Chinese Pharmacopoeia 1998). Nämä seokset sisältävät yleensä 10 25:tä rohdosta (Perharic ym. 1995). Perinteisen valmistustavan mukaan rohdokset keitetään ja keite juodaan teenä. Lääkinnässä on tärkeää, että seos valitaan yksilöllisesti kunkin potilaan oireiden mukaisesti (Perharic ym. 1995, Koo ja Sumaira 1998). Yleisimmin käytetyistä kiinalaisista rohdoksista tunnetaan Euroopassa mm. ginsengjuuri (kiinaksi ginseng, latinaksi radix ginseng), lakritsanjuuri (gan cao eli radix glycyrrhizae), kiinalaisen väinönputken juuri (dang gui eli radix angelica sinensis) ja efedra (ma huang eli Ephedra spp.). Useita kiinalaisia rohdosvalmisteita on saatavilla myös tehdastekoisina tabletteina, pulvereina tai ruiskeina. Tällaiset yhdistelmävalmisteet voivat kiinalaisen tavan mukaan sisältää myös synteettisiä lääkeaineita ja joskus raskasmetallejakin (Shaw ym. 1997). Sekä länsimaisilla että perinteisillä kiinalaisilla valmisteilla tulee periaatteessa olla Kiinan viranomaisen myyntilupa, mutta toistaiseksi myynnissä on kuitenkin runsaasti myyntiluvattomia lääkkeitä. Arviolta 80 % sairaaloistakin ostaa lääkkeensä muualta kuin virallisesta lääketukkukaupasta (Hesketh ja Zhu 1997). Euroopan unionin ja Suomen lääkelakien mukaan kiinalaisia rohdoksia sisältävät tuotteet luokitellaan periaatteessa lääkevalmisteiksi, joille tulisi hakea lääkeviranomaisen myyntilupa. Suomessa ei ole myönnetty yhdellekään perinteiselle kiinalaiselle rohdosvalmisteelle myyntilupaa lääkevalmisteena. Käytännössä kiinalaisia rohdosvalmisteita myydään lähes kaikissa Euroopan maissa elintarvikkeina ilman mitään ennakkotarkastusta. Tällöin valmistajat ja maahantuojat vastaavat tuotteiden laadusta ja turvallisuudesta. Rohdosvalmisteiden vaikutukset ja kliiniset tutkimukset Suomessa ei ole myönnetty yhdellekään perinteiselle kiinalaiselle rohdosvalmisteelle myyntilupaa lääkevalmisteena. Perinteisessä kiinalaisessa lääketieteessä hoitokeinojen ja lääkkeen valinta perustuvat yin- ja yang-voimien tasapainottamiseen. Diagnoosia tehtäessä tarkkaillaan mm. potilaan kieltä ja tunnustellaan sykettä. Lääkerohdoksien valintaan vaikuttaa mm. niiden maku, jonka perusteella eri aineilla oletaan olevan erilaisia terapeuttisia vaikutuksia sisäelimiin tai kudoksiin. Perinteisten kiinalaisten rohdosvalmisteiden farmakologiset vaikutukset ja vaikutusmekanismit ovat pääasiassa selvittämättä (Chan 1995). Kesällä 1999 julkaistiin BMJ:ssä katsaus kiinalaisilla rohdosvalmisteilla tehtyjen satunnaistettujen kontrolloitujen kliinisten tutkimusten laadusta (Tang ym. 1999). Katsauksessa analysoitiin noin tutkimusta, jotka oli julkaistu kiinalaisissa lehdissä vuosina Lähes 345

3 Kiinalaisten valmisteiden aiheuttamat haittavaikutukset ovat useimmiten johtuneet siitä, että valmisteet ovat sisältäneet joko vahingossa tai tietoisesti lisättyä toksista rohdosta. kaikissa todettiin useita metodologisia puutteita: satunnaistaminen tai sokkouttaminen oli tehty puutteellisesti, potilasmäärät olivat pieniä ja seuranta-ajat lyhyitä ja usein vertailupohjana oli käytetty toista kiinalaista rohdosvalmistetta, jonka tehosta ei ollut tutkimustietoa. Samaan tulokseen päädyttiin australialaisessa katsauksessa. Siinä analysoitiin 27 kliinistä tutkimusta, joissa oli hoidettu hengitystieinfektioita perinteisillä rohdosvalmisteilla (Liu ja Douglas 1999). Joillakin kiinalaisilla rohdosvalmisteilla on tehty myös länsimaissa kliinisiä tutkimuksia luvun alussa englantilaiset tutkijat totesivat, että suun kautta annettavalla, kymmentä kiinalaista rohdosta sisältävällä valmisteella voidaan joissakin tapauksissa lievittää tavanomaisiin hoitoihin reagoimatonta vaikeaa atooppista ihottumaa (Sheehan ja Atherton 1992, Sheehan ym. 1992). Yksilöllisestä valinnasta poiketen näissä kahdessa lumekontrolloidussa tutkimuksessa kaikki 68 potilasta saivat samaa yhdistelmärohdosvalmistetta kahden kuukauden ajan. Potilaista 40 jatkoi hoitoa vuoden ajan (Sheehan ja Atherton 1994, Sheehan ym. 1995). Useimmilla ihottuma paheni vähitellen uudelleen hoidon lopettamisen jälkeen. Kahdella lapsella todettiin oireeton ASAT-arvon kasvu 7 14-kertaiseksi viitearvoon verrattuna (Sheehan ja Atherton 1994). Maksaentsyymiaktiivisuudet normaalistuivat kahdeksan viikon kuluessa rohdosvalmisteen käytön lopettamisesta. JAMA:ssa julkaistiin vuonna 1998 satunnaistettu lumekontrolloitu kaksoissokkotutkimus (Bensoussan ym.), jossa todettiin, että kiinalaisella rohdosvalmisteella voidaan lievittää joidenkin ärtyvästä paksusuolesta kärsivien potilaiden oireita. Valmiste sisälsi 20:tä erilaista kiinalaista rohdosta. Potilailla ei todettu muutoksia maksan toimintakokeissa kahdeksan viikon käytön jälkeen. Haittavaikutukset Kiinalaisten rohdosten aiheuttamista haittavaikutuksista ei ole systemaattisia seurantatutkimuksia, mutta joitakin tietoja haittojen suhteellisesta määrästä on julkaistu. Hongkongilaisen sairaalan päivystyspoliklinikkaan vuonna 1990 hakeutuneiden potilaiden tulosyynä oli 0.2 %:ssa perinteisen kiinalaisen rohdosvalmisteen aiheuttama haitta. Länsimaisen lääkkeen aiheuttaman haitan takia poliklinikkaan hakeutui 4.4 % kaikista päivystyspotilaista (Chan ym. 1992). Kiinalaisten valmisteiden aiheuttamat haittavaikutukset ovat useimmiten johtuneet siitä, että valmisteet ovat sisältäneet joko vahingossa tai tietoisesti lisättyä toksista rohdosta. Aasiassa on kuvattu useita tapauksia, joissa kiinalaisessa valmisteessa oleva akonitiinia tai antikolinergisia aineita sisältävä rohdos on aiheuttanut virheellisesti valmistettuna tai annosteltuna vakavan myrkytyksen tai kuoleman (Chan ja Critchley 1996). Kiinassa käytetään mm. reumatismin ja niveltulehdusten hoitoon akonitiinia sisältäviä ukonhatturohdoksia (cao wu eli Aconitum kusnezoffii ja chuan wu eli Aconitum carmichaeli) sekä astman ja kroonisen bronkiitin hoitoon atropiinin tavoin vaikuttavaa hulluruohorohdosta (yang jin hua eli Datura metel L.) (Chan ja Critchley 1996). Britanniassa selvitettiin 1990-luvun alussa luontaistuotteiden ja rohdosvalmisteiden aiheuttamia haittavaikutuksia ja todettiin, että viiden vuoden aikana ilmoitetuista 858 epäillystä haitasta 49 oli kiinalaisten rohdosvalmisteiden aiheuttamia. Yleisimpiä todettuja haittoja olivat ihosairauksien hoitoon käytettävien erilaisten rohdosseosten aiheuttamat maksavauriot (21, joista 14 todennäköistä), maha-suolikanavan oireet (10) ja kardiovaskulaarioireet (6) (Shaw ym. 1997). Vaikka kiinalaisten rohdosvalmisteiden epäiltiin aiheuttaneen enemmän maksavaurioita kuin muiden rohdosvalmisteiden, niissä ei todettu olevan mitään yksittäistä maksatoksista rohdosta. Tutkijat päättelivät, että todetut maksareaktiot olivat idiosynkraattisia. Tutkijat suosittavat, että kiinalaisia rohdosvalmisteita käyttävien ihmisten maksan toimintaa seurattaisiin säännöllisesti laboratoriotutkimuksilla (Shaw ym. 1997). 346 A-L. Enkovaara

4 Perinteistä kiinalaista hoitoa antavassa saksalaisessa sairaalassa todettiin noin 1 %:lla potilaista (14/1 507) vähintään kaksinkertainen ALAT-arvon kasvu noin kuukauden rohdoshoitojakson aikana (Melchart ym. 1999). Kahdella 14 potilaasta havaittiin maksan toimintahäiriöstä johtuvia kliinisiä oireita. Kaikki potilaat saivat kiinalaisten rohdosvalmisteiden lisäksi myös tavanomaisia länsimaisia lääkkeitä. Pahimmat kiinalaisten rohdosten Euroopassa aiheuttamat haitat todettiin Belgiassa 1990-luvun alussa, kun näitä rohdoksia sisältävä laihdutusvalmiste aiheutti vakavan munuaisvaurion yli 100 ihmiselle (Vanherweghen ym. 1993, Vanherweghen 1998). Kolmasosalle näistä potilaista on tähän mennessä jouduttu tekemään munuaisensiirto (van Ypersele de Strihou 1998). Kyseisen laihdutusvalmisteen raaka-aineena oli käytetty tunnistamisvirheen takia kiinalaista yrttiä (guang fangji eli Aristolochia fangchi), joka sisältää nefrotoksista ja karsinogeenista aristolokiinia. Kaikki noin kyseistä laihdutusvalmistetta käyttänyttä potilasta ovat edelleen jatkuvassa seurannassa virtsaelinten karsinoomariskin takia (Cosyns ym. 1994, 1999). Kesällä 1999 myös Britanniassa todettiin kahden naisen saaneen vaikean munuaisvaurion käytettyään ekseeman hoitoon kiinalaisia rohdosvalmisteita, jotka sisälsivät aristolokiinia (Lord ym. 1999). Toinen kiinalaisten rohdosvalmisteiden aiheuttamien haittojen tavanomainen syy on, että valmisteisiin on lisätty synteettisiä lääkeaineita ilmoittamatta sitä pakkauksessa. Vuonna 1997 julkaistiin tutkimus kiinalaisesta rohdosvalmisteesta, joiden käyttäjät epäilivät niiden aiheuttaneen jotain haittaa (Huang ym. 1997). Valmisteista 363 oli teollisia ja loput rohdoskaupoissa tehtyjä. Edellisistä 8.5 % ja jälkimmäisistä 26.1 % sisälsi synteettisiä lääkeaineita. Valmisteita oli ilmoittamatta»terästetty» mm. parasetamolilla, indometasiinilla ja fenyylibutatsonilla. Yhteensä löydettiin 69 lisättyä kemiallista ainetta. Kaliforniassa analysoitiin 243 paikallisissa rohdoskaupoissa myytävää, teollisesti valmistettua aasialaista rohdosvalmistetta (Ko 1998). Näistä 7 % oli»terästetty» mm. efedriinillä, metyylitestosteronilla tai fenasetiinilla. Lontoolaisessa sairaalassa analysoitiin yksitoista ihotautipotilaiden käyttämää kiinalaista rohdosvoidetta. Niistä kahdeksan sisälsi deksametasonia keskimäärin 456 µg/g, vaikka valmisteiden piti sisältää vain kiinalaisia luonnonrohdoksia (Keane ym. 1999). Pohdinta Kiinalaisten rohdosten käyttö perustuu ikivanhaan kiinalaiseen sairauskäsitykseen ja lääkintäperinteeseen. Länsimaisen ihmisen tulisi tuntea ja ymmärtää tämä käyttäessään kiinalaisia valmisteita sairauksien ehkäisyyn tai hoitoon. Länsimaisen terapeutin ja potilaan tulee muistaa, että kiinalaisten rohdosten laatua, tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkittu länsimaisten vaatimusten mukaisesti. Vaikka näiden valmisteiden aiheuttamat vakavat haittavaikutukset lienevät suhteellisen harvinaisia (Chan ja Critchley Tutkijat suosittavat, että kiinalaisia rohdosvalmisteita käyttävien ihmisten maksan toimintaa seurattaisiin säännöllisesti laboratoriotutkimuksilla. 1996), tämä mahdollisuus tulisi muistaa mm. etiologialtaan epäselviä maksa- ja munuaisvaurioita selvitettäessä. Todetut maksavauriot ovat olleet idosynkraattisia, mutta maksan toimintahäiriöistä kärsivien potilaiden tulisi silti suhtautua erittäin kriittisesti kiinalaisten rohdosten käyttöön, etenkin kun niistä ei ole osoitettu olevan merkittävää hyötyäkään. Miten tämä tieto välittyy potilaalle? Maksan toimintahäiriöitä hoitavat lääkärit, joista suurin osa ei ole kuullutkaan kiinalaisista rohdoksista ja kiinalaisia rohdoksia suosittavat terapeutit, joista suurin osa ei ole kuullutkaan niiden mahdollisista maksavaikutuksista. Yhteistyö potilaan hyväksi koululääketieteen ja vaihtoehtolääketieteen kesken on vasta alussa. 347

5 Kirjallisuutta Bensoussan A, Talley NJ, Hing M, Menzies R, Guo A, Ngu M. Treatment of irritable bowel syndrome with Chinese herbal medicine. JAMA 1998;280: Chan K. Progress in traditional Chinese medicine. TiPS 1995;16: Chan TYK, Chan AYW, Critchley JAJH. Hospital admissions due to adverse reactions to Chinese traditional medicines. J Trop Med Hyg 1992;95: Chan TYK, Critchley JAJH. Usage and adverse effects of Chinese herbal medicines. Hum Exp Tox 1996;15:5 12. Chinese Pharmacopoeia Englanninkielinen painos. ISBN Cosyns JP, Jadoul M, Squifflet JP, Van Cangh PJ, nan Ypersele de Strihou C. Urothelial malignancy in nephropathy due to Chinese herbs. Lancet 1994;344:188. Cosyns JP, Jadoul M, Squifflet JP, Wese FX, nan Ypersele de Strihou C. Urothelial lesions in Chinese-herb nephropathy. Am J Kidney Dis 1999;33: Hesketh T, Zhu WX. Traditional Chinese medicine: one country, two systems. BMJ 1997;315: Huang WF, Wen K-C, Hsiao M-L. Adulteration by synthetic therapeutic substances of traditional Chinese medicines in Taiwan. J Clin Pharmacol 1997;37: Keane FM, Munn SE, duvivier AWP, Taylor NF, Higgins EM. Analysis of Chinese herbal creams prescribed for dermatological conditions. BMJ 1999;318: Luonnon parantavat voimat. Laajennetun lääketieteen käsikirja. Oy Valitut Palat Ab, Ko RJ. Adulterants in Asian patent medicines. N Engl J Med 1998;339: 847. Koo J, Sumaira BA. Traditional Chinese medicine for the treatment of dermatologic disorders. Arch Dermatol 1998;134: Liu H, Douglas RM. Chinese herbal medicine in the treatment of acute respiratory tract infections: review of randomized and controlled clinical trials. Clin Infect Dis 1999;28: Lord GM, Tagore R, Cook T, Gower P, Pusey CD. Nephropathy caused by Chinese herbs in the UK. Lancet 1999;354: Melchart D, Linde K, Weidenhammer W, Hager S, Shaw D, Bauer R. Liver enzyme elevations in patients treated with traditional Chinese medicine. JAMA 1999;282:28 9. Perharic L, Shaw D, Leon C, De Smet P, Murrey V. Possible association of liver damage with the use of Chinese herbal medicines for skin disease. Vet Hum Tox 1995;37: Shaw D, Leon C, Kolev S, Murrey V. Traditional remedies and food supplements. A 5-year toxicological study ( ). Drug safety 1997;5: Sheehan MP, Atherton DJ. A controlled trial of traditional Chinese medicinal plants in widespread non-exudative atopic eczema. Br J Dermatol 1992;126: Sheehan MP, Rustin MHA, Atherton DJ. Efficacy of traditional Chinese herbal therapy in adult atopic dermatitis. Lancet 1992;340:13 7. Sheehan MP, Atherton DJ. One-year follow up of children treated with Chinese medicinal herbs for atopic eczema. Br J Dermatol 1994;130: Sheehan MP, Stevens H, Ostlere LS, Atherton DJ, Brostoff J, Rustin MH. Follow- up of adult patients with atopic eczema treated with Chinese herbal therapy for 1 year. Clin Exp Dermatol 1995 Mar;20: Tang JL, Zhan SY, Ernst E. Rewiev of randomised controlled trials of traditional Chinese medicine. BMJ 1999:319: Vanherweghen JL, Depierreux M, Tielemans C ym. Rapidly progressive interstitiel renal fibrosis in young women: association with slimming regimen including Chinese herbs. Lancet 1993; 341: Vanherweghen JL. Misuse of herbal remedies: the case of an outbreak of terminal renal failure in Belgium (Chinese herbs nephropathy). J Altern Compl Med 1998;4:9 13. Van Ypersele de Strihou C. Chinese herbs nephropathy or the evils of nature. Am J Kidney Dis 1998;32:I Iii. Zheng X, Hillier S. The reforms of the Chinese health care system: county level changes: the Jiangxi study. Soc Sci Med 1995;41: ANNA-LIISA ENKOVAARA, LL, ylilääkäri anna-liisa.enkovaara@nam.fi Lääkelaitos Mannerheimintie 166, Helsinki Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi