SOTE-JOHTAJIEN NÄKEMYS TULEVASTA SOTE-UUDISTUKSESTA

Transkriptio

1 SOTE-JOHTAJIEN NÄKEMYS TULEVASTA SOTE-UUDISTUKSESTA Tiivistelmä Yli puolet (56 %) kaupunkien, kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveysjohtajista organisoisi tulevat sosiaali- ja terveyspalvelut maakunnallisesti. Suosituin (35 %) vaihtoehto on maakunnallinen kuntayhtymä. Valtion kannalla on joka neljäs (24 %) ja peruskunnan vajaa kymmenys (8 %). Kansalliset rahoitusmallit (38 %) saivat niukan enemmistön tuen. Alueellisten mallien kannalla on 31 prosenttia vastanneista. Epätietoisten osuus oli neljännes (26 %). Tulevaisuuden sosiaalipalvelujen tuottamisessa sosiaali- ja terveysjohtajilla oli yhtenevä kanta kuntajohtajien kanssa. Kaksi kolmesta (62 %) uskoo, että jatkossakin palvelujen tuottaja on kunta tai kuntayhtymä; reilu neljännes (28 %) uskoo sen olevan yritys ja joka kymmenes (10 %) 3. sektori ja sen järjestöt. Kyselyn tausta Sosiaali- ja terveyspalvelujen palvelurakenneuudistus hallitsi poliittista keskustelua vuoden 2014 ja kevään 2015 aikana. Uudistuksen tavoitteena oli julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteiden, ohjauksen ja hallinnon kustannustehokkaampi ja vaikuttavampi toiminta. Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan sote-uudistuksella pyritään turvaamaan yhdenvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa sekä vahvistamaan sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluja. Järjestämislain käsittely pysähtyi eduskunnassa keväällä Ministeriön työryhmä julkaisi raportin, jossa he esittelevät mahdollisia rahoitusmalleja sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen keräämiseen ja kohdentamiseen (STM ). 1

2 KAKS - Kunnallisalan kehittämissäätiö selvitti kunnissa, kaupungeissa ja kuntayhtymissä työskentelevien sote-johtajien sekä kunnan- ja kaupunginjohtajien näkemyksiä sote-uudistuksesta. Tässä raportissa käsitellään sote-johtajien vastauksia. Sote-johtajille esitettiin kolme kysymystä, jotka käsittelivät keväällä 2015 esillä olleita ehdotuksia sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä ja rahoittamisesta. Tutkimuksen avulla pyritään tuomaan esiin kunta-alan asiantuntijoiden näkemys sote-uudistusta käsittelevään julkiseen keskusteluun. Aineiston keruu ja käsittely Tutkimusaineisto kerättiin Surveypal-verkkokyselyllä Kyselykutsu lähetettiin 240 kunnan, kaupungin tai kuntayhtymän sosiaalija/tai terveysalueen johtamisesta vastaavalle henkilölle. Pyyntö lähetettiin sähköpostitse, ja kyselyyn vastaamisesta muistutettiin kahdesti. Kysely koostuu taustakysymyksistä ja kuudesta sosiaali- ja terveydenalaa käsittelevästä kysymyksestä. Kolme kysymyksistä painotti keväällä 2015 esillä olleita ehdotuksia sote-uudistuksesta. Kyseiset kolme kysymystä esitettiin lähes samaan aikaan myös kuntajohtajille. Kyselyyn vastasi 86 sote-johtajaa. Vastausprosentti oli 35 %, mikä on verkkokyselyille tyypillinen vastausprosentti. Vastaajat ilmoittivat taustatietoina sukupuolensa sekä kunnan tai kaupungin jossa on virassa. Vastausten perusteella taustatietoja täydennettiin vastaajien edustamien kuntien maakunnilla ja väkiluvuilla. Vastaajista 70 prosenttia on naisia ja 30 prosenttia miehiä, miehet vastasivat hieman useammin kuin naiset. Monissa kunnissa sote-palvelut järjestetään yhdessä toisen tai toisten kuntien kanssa muodostetun kuntayhtymän kautta. Esimerkiksi Kainuussa Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä (Kainuun sote) vastaa maakunnan sote-palvelujen järjestämisestä, joten se oli ainoa taho jolle lähetettiin kutsu kyselyyn. Vastaajista 73 työskentelee kunnan tai kaupungin sosiaali- ja terveysalueen johtamisen tehtävissä. Tyypillisimpiä vastaajien virkanimikkeitä ovat sosiaalija terveysjohtaja ja perusturvajohtaja. 2

3 Lisäksi verkkokyselyyn vastasi kolmetoista sosiaali- ja terveysalan alueellisen kuntayhtymän ja laaja-alueisen (noin maakunnallisen) kuntayhtymän johtajaa. Pienistä kunnista saatiin merkittävästi vähemmän vastauksia sote-johtajilta kuin edellisessä toteutetussa kyselyssä kuntajohtajilta. Maakuntien vastauksien vertailuissa eivät ole mukana Ahvenanmaa, Etelä- Karjala, Kainuu, Keski-Pohjanmaa ja Kymenlaakso vastaamattomuuden takia. Taulukko 1. Vastaajat maakunnan, vastausprosentin ja kunnan väkimäärän mukaan Maakunta Lukumäärä (kuinka suuri osuus maakunnan kunnista) Väkiluku Lukumäärä Ahvenanmaa 0 (0 %) Yli Etelä-Karjala 1 (17 %) Etelä-Pohjanmaa 5 (38 %) Etelä-Savo 4 (36 %) Kainuu 0 (0 %) Alle Kanta-Häme 5 (45 %) Keski-Pohjanmaa 0 (0 %) Keski-Suomi 4 (20 %) Kymenlaakso 0 (0 %) Lappi 7 (33 %) Pirkanmaa 7 (35 %) Pohjanmaa 3 (25 %) Pohjois-Karjala 6 (55 %) Pohjois-Pohjanmaa 10 (67 %) Pohjois-Savo 6 (40 %) Päijät-Häme 3 (50 %) Satakunta 5 (38 %) Uusimaa 9 (41 %) Varsinais-Suomi 11 (41 %) 3

4 Tulokset Maakunnalliset kuntayhtymät sote-johtajien suosikki sote-palvelujen järjestäjäksi Eduskunnan perustuslakivaliokunta linjasi sosiaali- ja terveysministeriön työryhmän esitystä käsittelevässä lausunnossaan kolme vaihtoehtoa sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjäksi. Ensimmäinen vaihtoehto on järjestämisvastuun jakaminen maakuntiin perustuville väliportaan itsehallintoalueille, joilla olisi vaalit ja verotusoikeus. Myös yksitasoisten kuntayhtymien mallissa nojataan maakuntiin. Mahdollista on myös, että järjestämisvastuu siirretään valtion vastuulle. (STM ) Tutkimuksen ensimmäisessä kysymyksessä vastaajia pyydettiin arvioimaan, millä eduskunnan perustuslakivaliokunnan linjaamasta kolmesta vaihtoehdosta tulisi olla vastuu sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisessä. Perustuslakivaliokunnan vaihtoehtojen lisäksi tarjosimme vastaajille mahdollisuuden valita vaihtoehdon Muu taho ja kertoa mikä taho olisi paras järjestäjä. Maakunnalliset kuntayhtymät ovat sopivin taho sote-palvelujen pääjärjestäjäksi, arvioi kolmasosa (35 %) sote-johtajista. Kannatus on samassa linjassa kuntajohtajien mielipiteen kanssa. Tosin kuntajohtajista 4

5 puolet (48 %) asettui kuntayhtymien kannalle. Yhteensä maakunnallisten kuntayhtymien ja toisen maakuntiin perustuvan järjestäjätahon, itsehallinnollisten maakuntien, kannalle asettuu 56 prosenttia sote-johtajista. Vahvinta kannatus oli Kanta-Hämeessa (100 %), Pirkanmaalla puolestaan kuntayhtymät eivät saaneet lainkaan kannatusta. Sote-johtajat valitsevat kuntajohtajia hanakammin valtion sote-palvelujen pääjärjestäjäksi. Tätä seuraavaksi suosituinta järjestäjävaihtoehtoa kannatti lähes joka neljäs vastaajista (24 %). Seitsemäntoista vastaajaa (20 %) valitsi Muu taho -vaihtoehdon. Kahdeksantoista vastaajaa täydensi vastaustaan sanallisesti: avoimista vastauksista erottui päävastuulliseksi järjestäjäksi peruskunta (8 %), muu alue (5 %), kunta ja maakunta yhteistyössä (4 %) ja kunta ja valtio yhteistyössä (2 %) Kaikkiaan kunnan ainoaksi tai yhdeksi järjestäjätahoksi mainitsevat vastaukset saavat 14 prosentin osuuden kaikista vastauksista. Kuvio 2. Päävastuu sote-palvelujen järjestämisessä maakunnittain Päijät-Häme Etelä-Savo Pohjois-Karjala Uusimaa Keski-Suomi Lappi Satakunta Etelä-Pohjanmaa Pohjanmaa Varsinais-Suomi Kanta-Häme Pohjois-Savo Pohjois-Pohjanmaa Pirkanmaa 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Maakunnalset kuntayhtymät Valtio Maakunta Muu taho 5

6 Alueellisuus korostuu sosiaali- ja terveysministeriön työryhmän malliehdotusten kannatuksessa Seuraava kysymys taustoitettiin kertomalla, että sosiaali- ja terveysministeriön työryhmä on luonut kuusi mallivaihtoehtoa sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen kohdentamisesta. Mallit on esitelty laajemmin sivulla 11. Taulukko 2. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmän mallivaihtoehdot Malli 1. Alueellinen järjestäjä-rahoittaja, jolla on vero-oikeus Malli 2. Alueellisesti yhdistetty rahoitus Malli 3. Kansallisesti yhdistetty valtion rahoitus ja sairaanhoitovakuutuksen tulot Malli 4. Valtion keräämä sote-maksu Malli 5A. Vakuutusrahastopohjainen hallinto: Kansallinen sosiaali- ja terveysrahasto Malli 5B. Vakuutusrahastopohjainen hallinto: Vakuutusyhtiöpohjainen malli Vastaajia pyydettiin valitsemaan, mitä esitetyistä vaihtoehtoa pitää parhaimpana sosiaali- ja terveysalueen rahoittamisessa. Yli neljäsosa (26 %) vastasi kysymykseen, ettei osaa sanoa parasta vaihtoehtoa. 6

7 Osuus vastaajista (%) Kuvio 3. STM:n työryhmän rahoitusmallien kannatus 30% 25% 20% 22% 18% 20% 26% 15% 10% 5% 0% 9% 4% 1% Sote-johtajista reilu kolmasosa (38 %) kannattaa valtion vahvaa roolia sotepalvelujen rahoittamisen järjestelyissä. Nämä mallit Valtion keräämä sotemaksu (20 %) sekä Kansallisesti yhdistetty valtion rahoitus ja sairaanhoitovakuutuksen tulot (18 %) saivat eniten tukea Pohjois- Pohjanmaalla (100 % maakunnan vastaajista), Lapissa (83 %) ja Varsinais- Suomessa (75 %). Yksittäisistä vaihtoehdoista vahvimman kannatuksen saa Alueellisesti yhdistetyn rahoituksen malli (22 %). Satakunnassa mallin kannatus on 100 prosenttia, myös Keski-Suomessa (67 %) ja Etelä-Pohjanmaalla (60 %) sitä tuetaan keskimääräistä laajemmin. Kuntajohtajista lähes kolmannes (29 %) valitsi mallin Alueellinen järjestäjärahoittaja, jolla on vero-oikeus, mutta vain 9 prosenttia sote-johtajista arvioi sen parhaaksi ratkaisuksi. Vakuutusrahastopohjaisia malleja kannatti yhteensä vain 5 prosenttia vastaajista, vastaava osuus kuntajohtajista on 4 prosenttia. 7

8 Kuvio 4. STM:n työryhmän rahoitusmallien kannatus maakunnittain Satakunta Keski-Suomi Etelä-Pohjanmaa Kanta-Häme Pohjois-Karjala Etelä-Savo Pohjanmaa Pohjois-Savo Uusimaa Lappi Varsinais-Suomi Pirkanmaa Pohjois-Pohjanmaa 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Malli 1. Malli 2. Malli 3. Malli 4. Malli 5. A ja B Sote-palvelujen tuleva tuottaminen Vielä voimassa olevassa sosiaali- ja terveyspolitiikan strategiassa ja hallitusohjelmassa painotetaan, että yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut täydentävät kunnallisia palveluita ja tarjoavat niille vaihtoehtoja (STM ). 8

9 Osuus palvelutuotannosta (%) Viimeisessä kysymyksessä sote-johtajat arvioivat, kuinka palvelujen tuottaminen jakaantuu tulevaisuudessa kunnan tai kuntayhtymän, yksityisen sektorin yritysten ja kolmannen sektorin välillä. Tarkoituksena oli, että jokaisen vaihtoehdon kohdalla vastaaja määrittelee 10 prosentin tarkkuudella kyseisen tahon osuuden siten, että yhteensä prosenttiosuudet muodostavat 100 prosentin kokonaisuuden. 27 %:ssa vastauksista prosenttiosuuksien yhteissumma ei ollut sata. Vastausten käsittelyvaiheessa vähäisen heiton sisältäneet vastaukset skaalattiin siten, että 100 prosenttia täyttyi. Joitain vastauksia jätettiin pois kokonaan. Yhteensä tarkastelussa on huomioitu 75 vastausta. Kuviossa 5. kuvataan prosenttiosuuksien keskiarvot. Sote-johtajien mukaan palvelujen tuottaminen jakaantuu tulevaisuudessa siten, että kunta tai kuntayhtymä tuottaa lähes kaksi kolmasosaa (62 %), yksityinen sektori lähes kolmanneksen (28 %) ja kolmas sektori kymmenen prosenttia. Yllättävää on, että palvelujen tuottamisen jakaantuminen sote-johtajien mukaan on täsmälleen sama kuin kuntajohtajilla. Kuvio 5. Sote-palvelujen tuottamisen jakaantuminen tulevaisuudessa Kunta / Kuntayhtymä Yksityinen sektori 3. sektori 10 Korkein kunnan tai kuntayhtymän saama prosenttiosuus on Pohjanmaalla (keskiarvo 73 %) ja Päijät-Hämeessä (ka 73 %), matalimmat Etelä- Pohjanmaalla (ka. 50 %) ja Uudellamaalla (ka. 52 %). Etelä-Pohjanmaa ja Uusimaa erottuvat muista maakunnista myös yksityisen sektorin vahvassa kannatuksessa (ka. 40 % ja 36 %). 9

10 Lähteet: Väestörekisterikeskus. Suomen asukasluku kuukausittain. Kunnittain aakkosjärjestyksessä Viitattu Perustuslakivaliokunnan lausunto /2014. Viitattu Sosiaali- ja terveysministeriö. Yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut Viitattu Sosiaali- ja terveysministeriö. Työryhmän ehdottamat rahoitusmallit pdf. Viitattu Kuntalehti Sote-rahoitusmallien kartoitus valmistui. Viitattu Sosiaali- ja terveysministeriö. Sote-uudistus Viitattu

11 Liite 1. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmän ehdottamat sotepalvelujen rahoitusvaihtoehdot Työryhmän valmistelemissa mallivaihtoehdoissa käsitellään sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen keräämistä ja kohdentumista. Mallit sisältävät useita osia, joita on mahdollista yhdistellä toisiinsa eri tavoin. Rahoituksen ohjautuminen palvelutuotantoon on jätetty tarkastelun ulkopuolelle. (STM ) Malli 1. Alueellinen järjestäjä - rahoittaja, jolla verotusoikeus Mallissa järjestämisvastuullisella toimijalla on suorilla alueellisilla vaaleilla valittu valtuusto ja itsenäinen verotusoikeus. Järjestämisvastuullinen toimija kerää pääosan tuloistaan veroina. Myös sairaanhoitovakuutuksen tuloja vastaava osuus kerätään osana järjestäjän keräämää veroa. Valtio maksaa järjestäjälle kehittämis- ja tasoitusrahoitusta. Malli 2. Alueellisesti yhdistetty rahoitus Mallissa kunnat ja valtio keräävät rahoituksen verotuloina. Sairaanhoitovakuutusmaksua vastaava osuus kerätään kunnallisen tai kansallisen verotuksen yhteydessä. Kunnat rahoittavat palveluita lain määrittämällä tavalla. Valtion keräämä rahoitusosuus kohdennetaan kokonaisuudessaan järjestämisvastuullisille kuntayhtymille. Niillä on itsenäinen päätäntävalta rahoituksen käytöstä lainsäädännön ja muun kansallisen ohjauksen puitteissa. Järjestämisvastuullisen toimijan järjestämisvastuun piiriin kuuluvat sekä nykyiset julkiset että sairaanhoito vakuutuksesta korvattavat sote-palvelut, eikä asukkaille ole erillisiä sairaanhoitokorvauksia. Malli 3. Kansallisesti yhdistetty valtion rahoitus ja sairaanhoitovakuutuksen tulot Mallissa kunnat ja valtio keräävät rahoituksen verotuloina. Valtion nykyistä vastaava, kunnille ohjautuva sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuusrahoitus ja sairaanhoitovakuutusrahoitus yhdistetään koko maan tasolla ja kohdennetaan järjestämisvastuullisille toimijoille. Mallin erityispiirteeksi muodostuu kansallisen ohjauksen vahvistaminen: valtio voi vaikuttaa yhdistetyn rahoituksen kokonaismäärään, sen jakaumaan ja sosiaali- ja terveysalueille kohdentamisen perusteisiin. Kunnat rahoittavat palveluita laissa määritellyllä tavalla. Järjestämisvastuullinen toimija on vastuussa siitä, että sille laskennallisesti kyseisenä vuonna kohdistetut sairaanhoitovakuutuksen rahat riittävät sen asukkaiden saamien korvausten maksamiseen. Toisaalta järjestämisvastuullinen toimija voi käyttää mahdollisesti säästyvät sairaanhoitovakuutuksen korvausrahat oman järjestämisvastuunsa piiriin kuuluvan toiminnan rahoittamiseen. Malli 4: Valtion keräämä sote-maksu Mallissa valtion verotuksen yhteydessä kerätään kansallisesti yhdenmukainen sote-maksu, jolla korvataan nykyinen sekä kunnille että sairaanhoitovakuutukseen maksettava valtionosuus, vakuutetun sairaanhoitovakuutusmaksu sekä kuntien rahoitusosuus. Valtion keräämän rahoituksen on tarkoitus kattaa lakisääteisistä sosiaali- ja terveyspalveluista aiheutuvaksi arvioidut riittävät kustannukset. Valtio kohdentaa sote-maksun tuoton järjestämisvastuullisille toimijoille, jotka ovat kuntayhtymiä. Kunnat vastaavat sote-palveluiden kustantamisesta, jos valtion keräämä sote-maksu ei niihin riitä. Kelan toimeenpanemaa sairaanhoitokorvausjärjestelmää kehitetään tukemaan järjestämisvastuullisen toimijan toimintaa. Järjestämisvastuulliset toimijat rahoittavat sairaanhoitokorvausmenoja sen 11

12 perusteella, kuinka paljon niiden alueella käytetään sairaanhoitokorvauksia. Järjestäjä vastaa oman alueensa palveluiden ja sen asukkaiden käyttämien sairaanhoitokorvauksien menoista. Malli 5: Vakuutusrahastopohjainen hallinto 5A. Kansallinen sosiaali- ja terveysrahasto Mallissa rahoitus kerätään kansalliseen rahastoon pakollisella vakuutuksella. Rahastosta katetaan kaikkien sosiaali- ja terveyspalveluiden sekä nykyisen sairaanhoitovakuutuksen mukaiset menot. Vakuutuksen kattavuus ja vakuutusmaksun perusteet säädetään lainsäädännöllä. Järjestämisvastuullinen toimija (kuntayhtymä tai valtio) määrittää vakuutuksen piiriin kuuluvat tuottajat. Palveluiden hintakatot ja omavastuuosuudet määritellään kansallisesti. Valtio vastaa eräiden erityisryhmien vakuutusmaksuista ja eräiden palvelujen rahoituksesta. 5B. Vakuutusyhtiöpohjainen malli Mallissa rahoitus kerätään yksityisiin vakuutusyhtiöihin pakollisella vakuutuksella. Vakuutuksella katetaan kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut sekä nykyisen sairaanhoitovakuutuksen mukaiset menot. Jokaisen Suomessa asuvan ja Suomen sosiaaliturvan piiriin kuuluvan henkilön tulee ottaa vakuutus yksityisestä vakuutusyhtiöstä. Vakuutusyhtiöiden välillä on riskien tasaus, koska vakuutusyhtiö ei voi estää ketään tulemasta sen asiakkaaksi. Valtio vastaa eräiden erityisryhmien vakuutusmaksuista, eräiden palvelujen rahoituksesta sekä tehtävistä, jotka sisältävät julkisen vallan käyttämistä. Pakollista vakuutusta voi täydentää lisävakuutuksella. Pakollisen vakuutuksen kattavuutta, vakuutusmaksuja ja maksettavia korvauksia ohjataan lainsäädännöllä. Asiakkaalla on valinnanvapaus vakuutuksen piiriin kuuluvista palveluntuottajista. 12