Orientoituminen jaettuun päätöksentekoon työterveysneuvotteluissa. Avainsanat: keskustelunanalyysi, osallistuminen, monenkeskinen vuorovaikutus

Transkriptio

1 Teema 8: Työelämän vuorovaikutus Hanna-Leena Ristimäki, Tampereen yliopisto, Mäkipäänkatu 45 A 14, Tampere, , hanna-leena.ristimaki@uta.fi Johanna Ruusuvuori, Tampereen yliopisto Inka Koskela, Työterveyslaitos Sanna Pesonen, Työterveyslaitos Soile Seppänen, Työterveyslaitos Pirjo Juvonen-Posti, Työterveyslaitos Orientoituminen jaettuun päätöksentekoon työterveysneuvotteluissa Avainsanat: keskustelunanalyysi, osallistuminen, monenkeskinen vuorovaikutus 1. Johdanto Työterveysneuvottelu työntekijän, esimiehen ja työterveyshuollon toteuttamana dialogina on yksi keino tukea työkykyä ja työssä jatkamista työuran eri vaiheissa. Työterveysneuvotteluja järjestetään monenlaisissa työkykyä koskevissa tilanteissa ja neuvottelu voi olla paikallaan niin sairauden varhaisessa vaiheessa, kuin sairaslomalta töihin palatessa tai työkykyongelman pitkittyessä. Työterveysneuvottelujen vuorovaikutuksesta, niissä syntyvistä päätöksistä ja osallistumismahdollisuuksista ei ole tutkimustietoa eikä työterveysneuvotteluille ole luotu yhtä selkeää toimintamallia. Työterveyslaitoksen ja Tampereen yliopiston konsortiohankkeessa Työterveysneuvottelu työhönpaluun tuessa ( ) tutkitaan, millaisena työhön osallistumista ja työssä pysymistä tukevana välineenä työterveysneuvottelu toimii työhönpaluun prosessissa. Työterveysneuvottelussa työterveyshuolto selvittää yhdessä työnantajan ja työntekijän kanssa työntekijän mahdollisuuksia jatkaa työssä alentuneesta työkyvystä huolimatta (Liira ym. 2012). Työterveysneuvottelun yleisenä tavoitteena on etsiä yhteisesti hyväksyttävissä olevaa ja parasta mahdollista ratkaisua sekä työntekijän että työnantajan näkökulmasta (Seppänen 2014, Työterveyslaitos 2017). Päätöksentekotilanteena työterveysneuvottelu ei ole kuitenkaan yksinkertainen. Työterveysneuvottelussa on mukana osapuolia, joiden intressit ja näkökulmat suhteessa syntyvään päätökseen voivat erota toisistaan. Jaetun päätöksenteon kannalta onkin oleellista tarkastella, millä tavoin työntekijä, työnantaja ja työterveyslääkäri osallistuvat päätöksentekoon sekä miten he asemoivat itsensä suhteessa erilaisiin intresseihin ja vuorovaikutuksessa tarjoutuviin rooleihin päätöksentekijöinä. 2. Tutkimuksen teoreettis-metodologinen viitekehys, kohde ja aineisto Tutkimuksen teoreettis-metodologinen viitekehys kiinnittyy etnometodologiseen keskustelunanalyysiin, joka soveltuu erityisen hyvin institutionaalisissa tilanteissa esiintyvien keskustelun tapojen ja keskustelijoiden välisen suhteen tarkasteluun (Raevaara, Ruusuvuori & Haakana 2001, 15 16). Keskustelunanalyysin avulla on mahdollista tutkia, miten puheenvuorot rakentuvat ja kytkeytyvät suhteessa toisiinsa, eli minkälaisia ovat keskustelijoiden tavat tuottaa yhteistä ymmärrystä meneillään olevasta toiminnasta ja tilanteessa tehdyistä tulkinnoista (Heritage 1996). Terveydenhuollon kontekstiin kiinnittyvä ja päätöksentekoa koskeva aikaisempi keskustelunanalyyttinen tutkimus on kohdistunut pääasiallisesti lääkärin ja- potilaan kahdenväliseen vuorovaikutukseen vastaanottotilanteissa (Peräkylä 1998; Heath 1992; Ijäs-Kallio ym. 2011; Stivers 2005; Toerien ym. 2013). Tutkimukset terveyskeskuslääkäreiden vastaanotoilta ovat osoittaneet, että lääkärit antavat usein hoitopäätöksen valmiina potilailleen eikä heitä varsinaisesti rohkaista tuomaan omaa näkökulmaansa mukaan päätöksentekoon. Potilaat voivat kuitenkin vaikuttaa päätöksentekoon esimerkiksi neuvottelemalla lääkärin esittämän päätöksen hyväksyttävyydestä. (Ijäs-Kallio ym ) Angloamerikkalaisissa tutkimuksissa perusterveydenhuollon konteksteista on havaittu, että lääkärit orientoituvat yhteiseen

2 päätökseen hakemalla potilaan hyväksyntää suositukseen (Stivers 2005). Suomessa vastaavaa hyväksynnän hakemista ei ole havaittu (Ijäs-Kallio ym. 2011). Monenkeskistä päätöksentekoa keskustelunanalyysilla on tutkittu terveydenhuollon kohtaamisissa niukalti. Lähimpänä työterveysneuvottelun kaltaista tilannetta ovat Sonja Bäckmanin (2008) tutkimat moniammatilliset työryhmäkokoukset, joissa potilaat osallistuvat päätöksentekoon tekemällä väliintuloja lääkäreiden arviointeihin. Väliintuloilla potilaat voivat varmistaa, että päätöksenteossa käytetään sellaisia tietoja, jotka he katsovat tarpeellisiksi. Vastaavasti ruotsalaisia kuntoutuksen moniammatillisia koordinaatiokokouksia tarkastelleessa tutkimuksessa havaittiin, että vaikka työntekijöillä oli keskeinen rooli tiedonlähteinä ja informaation antajina omaa toimintakykyään koskevissa asioissa, päätöksenteon hetkellä heidän roolinsa ja osallistumisen mahdollisuutensa kapenivat. Heidän tehtävänsä oli lähinnä kertoa omia näkemyksiään ammattilaisten valmiiksi muotoilluista kuntoutusta koskevista ratkaisuista. (Bülow ja Wilinska 2014, 50.) Tässä tutkimuksessa tarkastelemme, miten moniammatillinen päätöksenteko rakentuu autenttisissa työterveysneuvottelutilanteissa. Tutkimuksen aineistona hyödynnämme videoituja työterveysneuvottelutilanteita (n = 14 neuvottelua, yhteensä 8 h 59 min). Analyysimme lähtee liikkeelle päätöksenteon aloitteiden ja niitä seuraavien toimintajaksojen jäsentämisestä. Analyysimme fokuksessa on, miten aloitteet muotoillaan ja mitä niiden jälkeen seuraa. Lisäksi huomioimme deonttisista eli toiminnallisista oikeuksista (Stevanovic & Peräkylä 2012) neuvottelemisen päätöksenteon aikana. Deonttisilla oikeuksilla viitataan siihen, kenellä on oikeus määritellä tulevaa toimintaa. Tarkastelemme, miten tämä oikeus tehdään näkyväksi neuvotteluvuorovaikutuksessa. 3. Tulokset Analyysi osoittaa, että lääkäreillä on merkittävä rooli päätöksentekoa ohjaavina osapuolina, sillä he tekevät työterveysneuvotteluissa valtaosan päätöksenteon aloitteista. Aineistokokoelman 106:sta päätöksentekoaloitteesta 65 on lääkäreiden tekemiä työhönpaluuseen liittyviä ehdotuksia, kannanottoja tai suosituksia. Esimiesten tekemiä aloitteita on 26 kappaletta ja loput 15 aloitetta jakautuvat työntekijöiden, työterveyshoitajien, työsuojeluvaltuutettujen, henkilöstöasiantuntijoiden ja fysioterapeuttien kesken. Koska merkittävän osan päätöksenteon aloitteista tekevät lääkärit, keskitymme tässä esityksessä nimenomaan lääkäreiden tekemiin aloitteisiin ja erityisesti ehdotuksiin. Tulevassa jatkoanalyysissa tarkastelu laajennetaan myös muiden kuin lääkäreiden tekemiin päätöksentekoaloitteisiin. Analyysin toinen päätulos on, että orientoituminen jaettuun päätöksentekoon ilmenee neuvottelutilanteessa kahdella tavalla: aloitteiden muotoilussa ja neuvottelun sekventiaalisessa rakenteessa. Lääkäreiden aloitteet ovat usein konditionaalimuotoisia modaaliverbin sisältäviä ehdotuksia, kuten seuraavassa esimerkissä: Paninkin sitä ehotusta siitä että vois niinkun ajatella sitä osasairaspäivärahajärjestelyn käyttämistä. Ilmaisemalla ehdotukset rakenteeltaan konditionaali- ja modaaliverbi -muodoissa, lääkärit kutsuvat muita neuvottelun osapuolia arvioimaan ehdottamansa toiminnan suositeltavuutta, tarpeellisuutta, kannattavuutta, mahdollisuutta ja/tai välttämättömyyttä (Couper-Kuhlen & Etelämäki 2015) ja osallistavat heidät päätöksentekoon mukaan. Ehdotus päätöksenteon aloitteellisena toimintona tekee näkyväksi yhteiseen tavoitteeseen orientoitumisen, sillä jaetun päätöksen syntyminen ehdotuksen jälkeen vaatii vastaanottajan hyväksynnän (Stevanovic & Peräkylä 2012). Kahden edellä mainitun muotoilupiirteen lisäksi orientoituminen jaettuun päätöksentekoon ilmenee myös lääkäreiden tavassa käyttää ehdotuksen muotoilussa nollapersoonarakennetta. Nollapersoonarakenne implikoi ehdotuksen toimijuutta jaettavaksi neuvottelijoiden kesken (Couper-Kuhlen & Etelämäki 2015), kuten seuraava ote havainnollistaa:

3 0 vois harkita sitäki et se tulis se Telma mukkaan siihen. Muotoilutapojen lisäksi orientoituminen jaettuun päätöksentekoon näkyy ehdotusjaksojen rakentumisen tavassa. Keskustelussa kaikki puheenvuorot ovat ymmärrettävissä vain suhteessa niitä juuri edeltävään keskustelukontekstiin. Samalla jokainen puheenvuoro muodostaa niitä seuraaville puheenvuoroille kontekstin, jonka avulla ne voi ymmärtää. Se, miten edellinen puheenvuoro on ymmärretty, tulee näkyväksi sitä seuraavassa puheenvuorossa. (Schegloff 2007.) Yhteiseen päätökseen orientoituminen näkyy aineistossa erityisesti silloin, kun lääkäreiden ehdotuksia ei kannateta tai vastusteta suoraan. Toisin sanoen ehdotettua toimintoa ei kohdella yhdessä päätettävänä lääkärin muotoilusta huolimatta. Epäsuoria ehdotuksen vastaanottotapoja ovat esimerkiksi nyökkääminen, minimipalaute ( mm ) tai hiljaisuus. Lääkärit eivät kohtele tämän tyyppistä vastaanottoa riittävänä, vaan hakevat eksplisiittistä kannanottoa ehdotukseen ja orientoituvat näin yhteiseen päätöksentekoon. Lääkärit hakevat kannanottoa toistamalla ehdotuksen, muokkaamalla ehdotusta, lisäämällä ehdotukseen selonteon tai uuden näkökulman ja lieventämällä aiemman ehdotuksen toteutumisen astetta. Tällä tavoin osoitetaan, että toiset neuvottelijat ovat oikeutettuja osallistumaan päätöksentekoon. Seuraava aineisto-ote havainnollistaa neuvotteluissa toistuvaa rakennetta eksplisiittisen kannanoton aikaansaamiseksi: Työterveysneuvottelu, case 3. Seurantapalaverin sopiminen. (LÄ=lääkäri, EM= esimies, TT=työntekijä, TH=työterveyshoitaja) 01 LÄ: ja siinähä sitte jos siltä tuntuu ni tuota vois (.) harkita 02 sitäki et se tulis se (.) se (.) T- Telma (1.0) mukkaan siihen, 03 EM: nii.= 04 LÄ: = kenties= 05 EM: =joo. 06 LÄ: jos hän (.) [jos kokkee tarvetta siihen. 07 EM: [jos tar- mm. ((nyökkää)) 08 EM: joo-o. ((nyökkää)) 09 (2.7) ((LÄ katsoo TT, TT katsoo ensin LÄ ja sitten EM)) 10 LÄ: mutta tuota niin ni se o- pittää sitte vaa kattoo että ((katsoo EM)) 11 onko tarvetta ((katsoo TT)) vai ei 12 TT: ((nyök)) 13 LÄ: mut et mulla tuli tuossa [mielee että, ((katsoo EM)) 14 EM: [((nyök)) 15 EM: mm-m.((nyökkää)) 16 LÄ: että jos on varsinki vielä jotaki epävarmuutta ((katsoo TT)) >mut< mää 17 luulen kyllä että se tuota mennee aika noppeesti,.hh ((katsoo EM)) 18 EM: ((nyök)) 19 (.) 20 LÄ: hän huomaa että mistä on kysymys= 21 EM: = mm mm kyllä. ((nyök)) 22 LÄ: tullee niiky asia sillai tutuksi. 23 (1.0) 24 LÄ: ((katsoo työntekijää, sitten esimiestä ja nyökkää)) 25 TH: joo. (.) panin tähän että työkyky neuvottelu pidetään 26 puolessavälissä työkokeilua. ((katsoo TT)) Aineisto-ote on työterveysneuvottelutilanteesta, jossa on suunniteltu ja päätetty työntekijän työkokeilun aloittamisesta. Ennen otteen alkua lääkäri on ehdottanut seurantapalaverin pidettäväksi puolessa välissä työntekijän työkokeilua ja kaikki neuvottelun osapuolet ova ilmaisseet suostumuksensa. Jatkoehdotus työhönpalaajan kollegan osallistumisesta tulevaan seurantapalaveriin ei kuitenkaan saa samanlaista vastaanottoa. Riveillä 1-2 lääkäri tekee konditionaalimuotoisen ehdotuksen modaaliverbillä ( vois ) ja nollapersoona-rakenteella ( 0 vois harkita sitäki ). Lääkäri lieventää ehdotuksen toteutumisen astetta (r. 4 kenties ), minkä jälkeen esimies suostuu ehdotettuun toimintaan (r. 5 joo ). Työntekijä ei ole ottanut tässä vaiheessa

4 mitään kantaa ehdotukseen ja lääkäri tuottaakin seuraavaksi perustelun lisäyksenä ehdotukseensa (r. 6, hän = Telma, työntekijän kollega). Esimies vahvistaa uudelleen suostuvansa ehdotukseen. Seuraa tauko, jonka aikana lääkäri katsoo työntekijää ja työntekijä katsoo vaitonaisena ensin lääkäriä, sitten esimiestä. Tauon jälkeen vuoron ottaa lääkäri. Hän lieventää ehdotuksen toteutumisen varmuusastetta entisestään (riveillä 10-17) ja selonteollaan esittää ehdotuksen ajatuksen muodossa, mikä vähentää vastaanottajan velvollisuutta suostua ehdotettuun toimintoon ja mahdollistaa päätösehdotuksen hylkäämisen (vrt. Stevanovic 2013). Ehdotuksen lievennyksen jälkeenkään työntekijä ei tuota eksplisiittistä vastausta. Toimintajakson jälkeen työterveyshoitaja ilmoittaa (riveillä 25-26) kirjanneensa (jo aiemmin päätetyn) työterveysneuvottelun ajankohdan muistioon, jolloin juuri käsiteltynä olleen ehdotuksen (työkaverin osallistumisen seurantapalaveriin) puuttuminen muistiosta korostuu: lääkärin ehdotuksesta ei muodostunut päätöstä ilman työntekijän suostumusta. 4. Pohdinta Työterveysneuvottelun yksi päätehtävistä työhön paluun tuessa on neuvotella ratkaisuista, jotka tukevat työntekijän työkykyä ja työssä jatkamista. Vuorovaikutusanalyysimme osoittaa, että konkreettisten työhön paluun ratkaisujen lisäksi työterveysneuvotteluissa käydään myös toisen tasoista neuvottelua: neuvottelua siitä, mitkä ovat eri osapuolten oikeudet ja velvollisuudet osallistua meneillään olevaan päätöksentekoon. Lääkärit - ehdotusten tekijöinä - kohtelevat työntekijöiden ja esimiesten suostumuksia relevantteina päätöksenteon rakenneosina, mikä tukee tulkintaa neuvottelijoiden symmetrisemmistä deonttisista oikeuksista suhteessa toisiinsa. Tasapuoliset oikeudet osallistua meneillään olevaan päätöksentekoon ovatkin yksi jaetun päätöksenteon edellytyksistä. (Stevanovic & Peräkylä 2012; Couper-Kuhlen 2014.) Lääkäreiden orientaatio jaettuun päätöksentekoon työterveysneuvotteluissa vastaa hoitosuositusten yhteydessä osoitettuja pyrkimyksiä yhteiseen päätöksentekoon lääkärin ja potilaan kohtaamisissa angloamerikkalaisissa konteksteissa (Stivers 2005). Toisin kuin suomalaisilla lääkärinvastaanotoilla (Ijäs-Kallio ym. 2011), työterveysneuvottelukontekstissa lääkärit orientoituvat selkeämmin yhteiseen päätöksentekoon. Työterveysneuvottelun konteksti ei kuitenkaan palaudu lääkärin vastaanottoon, sillä kyseessä on monenkeskinen ja moniammatillinen vuorovaikutustilanne. Työterveysneuvottelutilanteita muistuttavia moniammatillisia kuntoutussuunnittelukokouksia koskevassa tutkimuksessa on tuotu esiin, että kokouksissa ammattilaiset tarjoavat informaatiota ja tiedustelevat asiakkaan kantaa, mutta sillä ei ole juurikaan vaikutusta kokouksissa tehtyihin ratkaisuihin (Perttinä 2002). Työterveysneuvotteluissa tilanne on toinen - ammatillisista rooleista huolimatta päätöstä ei synny ilman eksplisiittistä yhteisymmärrystä, joten päätöksenteko-oikeuksia tarjotaan ja niitä myös kiistetään hienovaraisin keinoin neuvottelujen kuluessa. Huolimatta ehdottajien pyrkimyksestä yhteiseen päätöksentekoon, eivät vastaanottajat aina näyttäisi orientoituvan siihen, että joko heillä tai ehdottajalla olisi valtaa päättää keskustelunkohteena olevasta asiasta. Deonttisten oikeuksien näkökulmasta ehdotuksiin vastaamatta jättäminen saattaa implikoida työntekijän ja/tai esimiehen orientoitumista siihen, ettei ehdotettu asia kuulu yhteisen päätoksenteon piiriin. Syvällisempi jatkoanalyysi päätöksenteon ja osallistumisen muodoista monenkeskisessä vuorovaikutuksessa tarjoaakin tietoa käytännön työelämässä toimiville ja työterveysneuvotteluun osallistuville mm. siitä, millaisilla päätöksenteon aloitteilla jaettua päätöksentekoa voidaan työterveysneuvotteluissa edistää. Vuorovaikutusanalyysimme tulokset koostetaan digitaaliseen oppimisohjelmaan erityisesti osallistumisen näkökulmasta: mitä päätöksentekoon osallistavia keinoja työterveysneuvottelussa löytyy, miten osallistaminen käytännössä tehdään ja miten myös muut osapuolet kuin lääkäri voivat käyttää näitä keinoja hyödykseen.

5 Kirjallisuus Bäckman, S. (2008) Työkykyarviokokous moniammatillisen työryhmän päätöksentekotilanteena. Tutkimus vuorovaikutuksesta ja potilaan osallisuudesta. Helsinki: Helsingin yliopisto. Couper-Kuhlen, E. & Etelämäki, M. (2015) Nominated actions and their targeted agents in Finnish conversational directives. Journal of Pragmatics, 78, Couper-Kuhlen 2014 What does grammar tell us about action? Pragmatics 24(3) Heath, C. (1992) The delivery and reception of diagnosis in the generalpractice consultation. Teoksessa Drew, P. & Heritage, J. (toim.) Talk at Work: interaction in institutional settings. Heritage, J. (1996) Harold Garfinkel ja etnometodologia. Suom. Arminen, I. & Paloposki, O. & Peräkylä, A. & Vehviläinen, S. & Veijola, S. Jyväskylä: Gaudeamus Alkuteos: Garfinkel and Ethnomethodology. Ijäs-Kallio, T. & Ruusuvuori, J. & Peräkylä, A. (2011) Unilateral decision making and patient participation in primary care. Commun Med Perttinä, P. (2002) kuka minusta puhuu? Asiakkaan asema kuntoutussuunnittelussa. Jyväskylän ammattikorkeakoulun julkaisuja 11. Peräkylä, A. (1998) Authority and accountability. The delivery of diagnosis in primary health care. Social Psychology Quarterly 61(4), Raevaara, L. & Ruusuvuori, J. & Haakana, M. (2001) Institutionaalinen vuorovaikutus ja sen tutkiminen. Teoksessa Ruusuvuori, J. & Haakana, M. & Raevaara, L. (toim.) Institutionaalinen vuorovaikutus Keskustelunanalyyttisia tutkimuksia. Helsinki: Suomalaisen Kirjallisuuden Seura, Stevanovic, T. & Peräkylä, A. (2012) Deontic Authority in Interaction: The Right to Announce, Propose and Decide. Research on Language and Social Interaction, 45(3), Stevanovic, Melisa (2013) Constructing a proposal as a thought: A way to manage problems in the initiation of joint decision-making in Finnish workplace interaction. Pragmatics, 23(3), Stivers, T. (2005) Parent resistance to Physicians treatment recommendations: One Resource for Initiating a Negotiation of the Treatment Decision. Health Communication, 18(1), Toerien, M. & Shaw, R. & Reuber, M. (2013). Initiating decision-making in neurology consultations: recommending versus option-listing and the implications for medical authority. Sociology of Health & Illness 35(6). Schegloff, Emanuel (2007) Sequence organization. Cambridge: Cambridge University Press, Verkkolähteet Bülow, P. Wilinska, M. (2014). Delaktighet i avstämningsmöten. Research Report 2014:1. School of Health Sciences. Jönköping: Jönköping University. ( Viitattu Liira J., Juvonen-Posti P., Redemann B., Takala E-P., Joensuu M., Uitti J., Sauni R., Verbeek J., Martimo K-P., Vuokko A., Tuisku K., Järvisalo J., Gould R., Honkonen T., Kivekäs J. & Goda J. (2012) Työterveyssuositus: Työhön paluun tuki (terveysportti/työterveystietokannat/hyvät käytännöt/työhön paluun tuki, Viitattu Seppänen, A. (2014) Millainen on hyvä työterveysneuvottelu.lääkärilehti 23/1/2014.( ). Viitattu Työterveyslaitos (2017) Työterveysneuvottelu. (