SUPPEA ANALYYSI: LENTOKONEEN KUORMAUKSEEN LIITTYVÄT POIKKEAMAT KAUPALLISESSA ILMAKULJETUKSESSA

Transkriptio

1 Suppea analyysi Paavo Himmanen Analyysit 1(14) R1 SUPPEA ANALYYSI: LENTOKONEEN KUORMAUKSEEN LIITTYVÄT POIKKEAMAT KAUPALLISESSA ILMAKULJETUKSESSA JAKELU: Julkinen Tämän suppean analyysin taustalla on kuormaukseen liittyvien poikkeamaraporttien suuri määrä, sekä epäilys vuosittaisen poikkeamamäärän kasvusta. Analyysi tehdään Trafin Risk Review Boardin (RRB) toimeksiannosta. Muistion on tarkoitus selvittää onko poikkeamien kokonaismäärä kasvussa, vertailla poikkeamamääriä eri tapaustyypeittäin, sekä arvioida eri tapaustyyppien vakavuusastetta lentoturvallisuuden kannalta. Alkuperäisen analyysin laatimisen pohjana on Trafin vastaanottama poikkeamaraportointi vuosilta / julkaistuun alkuperäiseen analyysiin on tässä revisiossa lisätty 2013 kesäkuun jälkeiset tiedot. Raportointi koostuu maahenkilöstön raporteista (Ground Safety Report, GSR), lentäjien tekemistä raporteista (Air Safety Report, ASR) sekä rahtihuolitsijoiden tekemistä raporteista (Dangerous Goods Occurrence Report, DGOR) TAUSTAA Käsitteiden määrittely - Lentokoneen kuormauksella tässä analyysissä tarkoitetaan lastaustoimenpiteitä koneen rahtitiloihin. Kuormaus on osa lentokoneen maahuolintaa. - Lentokoneen kuormaustoimenpiteet alkavat lentoyhtiön lento-osastolla jo ennen matkustajien saapumista koneeseen. Matkustajamäärä, lentomatkan pituus ja siihen tarvittava polttoainemäärä, rahti ja matkatavarat, lentokoneen painopiste sekä vaaralliset aineet ja mahdolliset eläinkuljetukset on oltava tiedossa. Tässä vaiheessa laaditaan ennakoiva kuormakirja (Load Sheet). Kun lastaus on kaikilta osiltaan valmis, laaditaan lopullinen kuormakirja (Final Load Sheet) joka toimitetaan koneen piloteille ennen lentoonlähtöä. Tällöin mahdolliset kuormausmuutosten vaikutukset mm. trimmi- ja moottoritehoasetukseen, kiitotievaatimuksiin sekä polttoainemäärään voidaan ajoissa huomioida. Aivan viimehetken massatietomuutoksille ennen lentoonlähtöä on käytettävissä Last Minute Change (LMC) menettely, rajattuna tietyin konekohtaisesti määritellyin maksimipainomuutoksin. - Trafin vastaanottama poikkeamaraportointi painottuu valtaosaltaan rahdin puutteelliseen kiinnitykseen, puutteisiin massatiedoissa, poikkeamiin rahdin sijoittelussa koneen painopisteaseman suhteen, sekä poikkeamiin vaarallisten aineiden (Dangerous Goods/DGR) kuljetuksessa. - Poikkeamaraportoinnin kautta saatavaa dataa analysoitaessa on huomioitava seuraavaa: - Tapahtuman kuvaus on yksittäisen henkilön näkemys asiasta.

2 2(14) - Kuvaus on usein puutteellinen eikä kerro koko totuutta. - Organisaatio-, henkilöstö- ja muut toimintaympäristön muutokset vaikuttavat raportointiherkkyyteen. - Raporttien määrä ei kerro totuutta tapahtumien kokonaismäärästä koska raportointi ei ole koskaan täysin kaiken tapahtuneen kattavaa. Parannusta raportointiaktiivisuuteen on kuitenkin havaittu. OLEMASSA OLEVA TIETO AIHEESTA/ MIHIN TAUSTAAN AIHE ASETTUU Lainsäädäntö - Maahuolintapalveluita säädellään Euroopan unionin lainsäädännöllä. Neuvoston direktiivillä 96/67/EY määritellään pääsy maahuolinnan markkinoille yhteisön lentoasemilla. Euroopan komissio antoi joulukuussa 2011 ns. lentoasemapaketin, johon sisältyi ehdotus Euroopan parlamentin ja neuvoston asetukseksi pääsystä unionin lentoasemien maahuolintamarkkinoille ja neuvoston direktiivin 96/67/EY kumoamisesta. Lentoasemapaketin käsittely on vielä kesken. - Suomessa maahuolintadirektiivi on pantu kansallisesti täytäntöön ilmailulain (1194/2009) luvun 10 säännöksillä. - Operaattorin vastuut koneessa kulkevan rahdin ja muun materiaalin suhteen on määritelty pääosiltaan OPS 1 määräyksissä: OPS 1.065, OPS 1.135, OPS 1.270, OPS 1.605, OPS 1.607, OPS 1.610, OPS 1.615, OPS Vaarallisten aineiden (DGR) osalta OPS 1 Subpart R - Maahuolintaa yksityiskohtaisemmin määräävää ja ohjeistavaa asetuspohjaa ei Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) ole julkaissut. (Vrt. esim. 2042/2003/EY, Huoltotoiminta-asetus) - Vaarallisten aineiden (DGR) kuljetusten osalta Suomessa noudatetaan ICAON ANNEX 18 The Safe Transport of Dangerous Goods by Air määräyksiä. Kansainvälinen vertailu Poikkeamaraportoinnin tietojen perusteella virheitä lastaustoimenpiteissä tehdään laajasti muuallakin kuin Suomessa. Luotettavia tietoja tarkempaan maiden väliseen vertailuun ei ole saatavissa, mutta esimerkkitapauksina voidaan mainita kansainvälisiä tapauksia: - Vuonna 2009 Bulgariaan rekisteröidyn Airbus A320 perärunko osui lentoonlähdössä kiitotiehen Veronassa. Tutkimuksissa ilmeni että kaksiosaisen lennon suhteen Veronassa poistetut matkatavarat sijaitsivat kaikki eturahtitilassa. Muuttunutta painopisteasemaa ei korjattu ennen lentoonlähtöä jatkolennolle, ja kone jäi pahoin takapainoiseksi. Accident: BH Air A320 at Verona on Sep 1st 2009, Tail strike on takeoff (The Aviation Herald). - Vuonna 1999 peräpainoisen Fokker F27 koneen nokka nousi yllättäen, kun koneen laskusiivekkeet valittiin ulos loppulähestymisen aikana. Tämä aiheutti koneen sakkauksen, maahansyöksyn ja miehistön menehtymisen. Onnettomuuden syyksi paljastui rahdin siirtyminen lentoonlähdön tai lennon aikana. Air Accidents Investigation Branch (2000) Aircraft accident report 2/2000 (Fokker F Friendship, G-CHNL). Lisäksi alla Australian Transport Safety Bureau:n (ATSB), osa kohtalaisen uskomattomiakin, havaintoja eri tapauksien osalta: - A330 koneen lentäjät totesivat koneen nokkapainoiseksi lentoonlähdössä. - Maahenkilöstö huomasi koneen nokkapyörän olevan lähes irti maasta koneen takapainoisuuden vuoksi. - Koira karkasi laskeutumisen jälkeen rullaavan Boeing 737 rahtiruumasta, juosten koneen vierellä sen saapuessa portille.

3 3(14) - Koneen työnnön aikana, juuri ennen lentoonlähtöä, miehistö kuuli jyskyttävää ääntä rahtiruumasta. Myöhempi tarkastelu osoitti että matkatavaroita lastaava henkilö oli nukahtanut rahtitilaan odotellessaan myöhäisiä matkatavaroita. ESIMERKKITAPAUKSIA SUOMESSA KIRJATUISTA KUORMAUSPOIKKEAMISTA TAPAUSTYY- PEITTÄIN Rahdin puutteellinen kiinnitys Rahdin puutteellinen kiinnitys aiheuttaa turvallisuusriskin, jos rahtiruumaan sijoitettu kuorma pääsee liikkumaan kokonaisuutena, tai kuorma hajoaa osiksi lennon aikana. Irralliset painavat esineet voivat rikkoa koneen ruumarakenteita ja pahimmassa tapauksessa vahingoittaa elintärkeitä järjestelmiä tai painerunkoa. Yksittäisen painavan rahtikontin liikkuminen voi vaikuttaa koneen painopisteeseen ja siten vaikeuttaa koneen hallintaa varsinkin lentoonlähdön ja laskeutumisen aikana. Rahtikonttien ja pallettien lukitus suoritetaan normaalisti koneen rahtitilan lattiaan asennetuilla nostettavilla lukoilla. Sitomaton, vaarallisia aineita sisältävä lähetys (Dangerous goods-lähetys, DGR), voi vaurioituessaan alkaa vuotaa tai syttyä tuleen, aiheuttaen vaaraa ihmisille tai lentokoneen rakenteille. Raportoitu mm.: - lukitsemattomia rahtikontteja, jotka liikkuneet koneen pituusakselin suuntaisesti (yksittäinen kontti voi painaa useita tuhansia kiloja) - koneen ohjaajat kuulleet lähestymisen aikana ohjaamoon kovia pamauksia, rahtikontti ollut irrallaan - yksittäisiä esineitä irrallaan/sitomatta, mm. painavia rullia, auton moottori (70kg), hydraulisylinteri (47kg), akkuja ja DGR-tynnyreitä, joissa tulenarkaa-, syövyttävää, tai radioaktiivista materiaalia - sitomaton tai puutteellisesti sidottu lähetys hajonnut lennolla aiheuttaen vaurioita koneen ruuman levyrakenteisiin irrallinen rahti estänyt rahtioven avaamisen rahti juuttunut koskettaessaan koneen lattia-/seinärakenteita - raportti mm. rahtiruuman kattolevyjen vauriosta, jolloin koneen ohjainvaijerit paljastuneet. - rahtitilan osastointiverkot asentamatta. Puutteet ja virheet rahdin kokonaismassatiedoissa Puutteet ja virheet rahdin kokonaismassatiedoissa aiheuttavat turvallisuusriskin koneen kokonaismassatiedon ja koneen painopisteaseman suhteen. Tämä voi vaikuttaa haitallisesti koneen lennettävyyteen ja hallintaan mm. lentoonlähdössä ja laskeutumisessa virheelliseen massatietoon perustuvien tehoasetusten, puutteellisen polttoainemäärän, sekä tarvittavien kiitotievaatimusten kautta. Ylipainon rasitukset voivat aiheuttaa piileviä tai näkyviä vaurioita koneen runkorakenteille, esimerkiksi ruuman runkorakenteiden pistekuormien ylittyessä. Tämä lentokoneen rakenteellinen turvallisuusriski entisestään korostuu mahdollisten kovien laskujen yhteydessä. Raportoitu mm.: - lopullinen painolaskelma (Final Load Sheet tai LMC) saatu vasta koneen lentoonlähdön jälkeen, jolloin rahdin painopisteasema tai kokonaismassatieto virheellinen (jopa 1500kg virheitä)

4 4(14) - painolaskelman virhe (mm. -880kg todelliseen painoon verrattuna, ja koneen pilotti raportoi vaikeuksista lentoonlähdön rotaatiovaiheessa) - rahti asennettu eri sijaintiin kuin Load Sheet:ssa määritelty (jopa 1500 kg virheitä) - lastattu väärän lennon rahtikontti koneeseen (useiden satojen kilojen virhe molemmissa koneissa) - lennolta tullut rahti jäänyt purkamatta, jonka jälkeen koneella on tehty siirtolento tietämättä rahdista (1053kg laukkuja) - lastattu 150kg rahtilähetys vastoin konekohtaista 80kg pistekuormarajoitusta Puutteet rahdin merkinnöissä Suurin turvallisuusriski merkintäpuutteiden suhteen aiheutuu vaarallisten aineiden (DGR) kuljetuksissa. Koneen lentäjän on määräysten mukaan aina oltava tietoinen koneessa olevasta vaaralliseksi luokitellusta rahdista. Tunnistettavuuden ja tietoisuuden merkitys kasvaa entisestään poikkeustilanteissa, mm. pakkausten kuljetusvaurio- ja onnettomuustapauksissa, jolloin alueella työskentelevät saattavat tietämättään altistua radioaktiivisille, syövyttäville, myrkyllisille tai muilla tavoin haitallisille aineille, jos tieto niistä ei ole pakkauksissa ja koneen rahtausasiakirjoissa oikein. DGR-määräykset luokittelevat haitalliset materiaalit myös niin, että osaa niistä voidaan kuljettaa vain pelkästään rahtilennoilla. Valtaosa DGR-lähetysten puutteista jää jo rahtihuolitsijoiden haaviin heidän tarkastaessaan lähetysasiakirjoja ja pakkauksia. Esimerkkivuonna 2012 saatiin 128 tällaista ilmoitusta. Kokonaisvirhemäärästä n. 30% päätyy koneeseen asti ollen valtaosaltaan DGRrahdin puutteelliseen kiinnitykseen liittyviä poikkeamia. Raportoitu mm.: - koneessa DGR lähetys ilman tarvittavia asiakirjoja sekä vastoin Load Sheetin tietoja. - DGR-lähetys ollut huonosti pakattu tai sitomatta koneen rahtiruumassa (painava, myrkyllinen, kiinteä eloperäinen aine (Toxic Solid Organic) irrallaan ruumassa) - radioaktiivinen lähetys sitomatta muiden tavaroiden alla - lastina litium-paristoja ilman DGR-merkintöjä - 82 kpl tulenarkaa ainetta sisältävää spray-pulloa ja 5 kpl tupakansytyttimiä samassa pakkauksessa ilman DGR-merkintöjä (huolitsijalöydös) - litra pirtua ilman DGR-merkintöjä (huolitsijalöydös) - li-ion- ja lead-acid-paristoja sisältäviä laitteita ilman DGR-merkintöjä (huolitsijalöydös) - matkustajalennon lastina DGR-lähetys, jota olisi saanut kuljettaa vain rahtilennolla Edellä mainittujen lisäksi saatiin erittäin paljon poikkeamailmoituksia lievemmistä puutteista esimerkkinä rahtiruumien osastojen välisten verkkojen kiinnityspuutteet, pienet massavirheet ja rahdin merkintään liittyvät virheet. Tämäntyyppisiä lievempiä puutteita v.2012 raportoitiin 114kpl.

5 TRAFIN ASIANTUNTEMUKSEN YHTEENVETO 5(14) Vuosi 2011 Poikkeamailmoitusten kokonaismäärä 106kpl. Jakaumaa kuukausittain: Tammi-, helmi-, maaliskuu 4/kk Huhtikuu 15 Toukokuu 8 Kesäkuu 14 Heinäkuu 6 Elokuu 9 Syyskuu 6 Lokakuu 6 Marraskuu 12 Joulukuu 18 Jakaumaa tapausluokittain: 42 ilmoitusta Load Sheet (LS, FLS) liittyvistä ongelmista: 13 ilmoitusta koskien lentoonlähtöä ennen Final Load Sheet:n (FLS) vastaanottoa tai lentoonlähdön jälkeen ilmoitettua virhettä massatiedoissa; - rahdin kokonaismassavirheitä, joista suurin lentoonlähdön jälkeen ilmoitettu massatietovirhe Airbus A321/300kg, jota ei oltu LS:n vastaisesti lastattukaan koneen takarahtitilaan - vain rahtilennolle hyväksyttävää DGR-materiaalia matkustajalennolla (2), radioaktiivisen DGR lähetyksen tiedot unohtuneet FLS:sta 29 ilmoitusta rahdin kokonaismassatiedon virheellisyyden (useita satoja kiloja) tai rahdin väärän sijainnin suhteen mm; -lennon jälkeen ruumassa ballast-kuorma/500kg, sekä toisella lennolla 300kg, joita ei pitänyt olla kyseisillä lennoilla -löydetty n. 200kg ylimääräisiä laukkuja määränpäässä - suurin yksittäinen massatietovirhe 566kg/Airbus A319, todellisuudessa ei ollut kuormattu koneeseen lainkaan -DGR-tiedot puuttuivat, havaittu lennon jälkeen 40 ilmoitusta rahdin kiinnityspuutteista: 16 ilmoitusta joissa rahti oli lennon aikana liikkunut, esimerkkejä; - MD11 koneessa 6kpl rahtikontteja ilman lattialukitusta - Airbus A330 koneen takaruuman 9 rahtikonttia ilman lukituksia, eli koko takaruuman kuorma yhden lattialukkorivin varassa -47kg painoinen hydraulisylinteri irrallaan, 3kpl. 35kg:n kultaharkkoja irrallaan 9 ilmoitusta sitomattomasta/puutteellisesti kiinnitetystä DGR-lähetyksestä; -Corrosive Solid Acid Organic, Radioaktiivista materiaalia (2), happea painepullossa 10 ilmoitusta rahtiruuman osastointiverkkojen kiinnittämättä jättämisistä, osassa tapauksia irtotavarat levinneet ruumaan

6 6(14) yksittäisiä ilmoituksia huonosti kasatuista rahtikonteista/-palleteista, rikkoontuneista pakkauksista, vuotava DGR-lähetys, DGR lähetyksen puutteellisista merkinnöistä Rahtihuolitsijoilta saatiin em. lisäksi 103kpl vaarallisia aineita (DGR) koskevaa ilmoitusta. Lähetykset, joita huolitsijoiden ilmoitukset koskivat, pysäytettiin ennen koneeseen lastaamista. Ilmoitettuja puutteita: - DGR materiaaleja piilotettu muun tavaran joukkoon, näistä osa sellaisten lähetysten joukossa, joissa lähettäjänä luultavasti ollut DGR-määräyksiä tiedostamaton yksityishenkilö (yksittäisiä spray-pulloja, kynsilakkaa, paristoja elektroniikkalaitteissa ym.) - myös suurempia eriä paristoja ja akkuja (oikosulku-/tulipalovaara) - turvatyynyjä (Air Bags, laukeamisvaara/laajenemisvauriot) Vuosi 2012 Poikkeamailmoitusten kokonaismäärä 167kpl Jakaumaa kuukausittain: Tammikuu 5 Helmikuu 11 Maaliskuu 2 Huhtikuu 8 Toukokuu 18 Kesäkuu 19 Heinäkuu 28 (8xEmbraer rahtiruuman max. lastauskorkeus ylitetty) Elokuu 23 Syyskuu 16 Lokakuu 9 Marraskuu 13 Joulukuu 15 Jakaumaa tapausluokittain: 90 ilmoitusta Load Sheet (LS, FLS) liittyvistä ongelmista: 7 ilmoitusta koskien lentoonlähtöä ennen Final Load Sheet:n (FLS) vastaanottoa tai lentoonlähdön jälkeen ilmoitettua virhettä massatiedoissa; - suurin yksittäinen virhe 1577kg puuttuminen Airbus A340 rahdin massatiedoista - suurimmat yksittäiset siirtymät painopisteaseman suhteen 490kg/Airbus A319, 457kg/Embraer E ilmoitusta rahdin kokonaismassatiedon virheellisyyden (useita satoja kiloja) tai rahdin väärän sijainnin suhteen, ja jotka huomattu lentoonlähdön/ lennon jälkeen; - Boeing 757, kg rapuja, joita ei mukana painolaskelmissa -Airbus A320, lentäjän ilmoitus Aircraft nose heavy during rotation, 4kpl rahtikontteja eturuumassa, vaikka piti olla takana - Embraer 190, 1339kg rahtitilassa No:1, vaikka piti olla jaettuna No:2 ja No:3:een - Embraer 190, Tail heavy during taxiing, rahtia purettu tilanpuutteen vuoksi ja painopiste jäänyt virheelliseksi

7 7(14) - B717, 565kg/FLS, todellinen 1130kg - Embraer 190 lentäjän ilmoitus Rotation problems, 880 kg puuttui massatiedoista - Airbus A kg, jota ei ollut lastattu lainkaan - Airbus A319, 567kg rahtitilassa No:5, jonka piti olla tyhjä. 45 ilmoitusta rahdin kiinnityspuutteista; 11 ilmoitusta, joissa rahti oli lennon aikana liikkunut, esimerkkejä; - rahtikontti liukunut asemasta 41 asemaan 42 - rahtipalletin yläosa oli liukunut pois paikoiltaan - lähestymisen aikana kuultu kaksi kovaa pamausta, rahtikontti lukitsematta - kontti asemasta 32 liukui asemaan 41-8 rahtipalletin ryhmä lennon aikana romahtanut suuren painon alla (4 vaihteistoa 117kg/kpl), rahtitilan ovea ei saatu avattua, lopuksi löydetty vaurioita ruuman paineentasaus paneeleista (blow-out panels) 22 ilmoitusta koskien vaarallisten aineiden (DGR) kiinnitystä ja lähetyksen merkintöjä; - koneeseen menossa oleva laukku vuoti nestettä, laukussa merkintä Light Petrol, ei virallisia DGR-merkintöjä tai -asiakirjoja - lithium-paristoja ilman DGR-merkintää/-asiakirjoja - radioaktiivista ainetta sisältävä lähetys rahtiruumassa sitomatta - löydetty useita öljypurkkeja matkustamon etuosan kaapista, ei DGR tietoja Lisäksi saatiin yksittäisiä ilmoituksia huonosti kasatuista rahtikonteista/-palleteista, rikkoontuneista pakkauksista ja pienistä massatietovirheistä. Rahtihuolitsijoilta saatiin vuonna 2012 em. lisäksi 128kpl vaarallisia aineita (DGR) koskevaa ilmoitusta. Lähetykset, joita huolitsijoiden ilmoitukset koskevat pysäytettiin ennen koneeseen lastaamista. Ilmoitettuja puutteita: - DGR materiaaleja piilotettu muun tavaran joukkoon, näistä osa sellaisten lähetysten joukossa, joissa lähettäjänä luultavasti ollut DGR-määräyksiä tiedostamaton yksityishenkilö (yksittäisiä spray-pulloja, kynsilakkaa, paristoja elektroiikkalaitteissa ym.) - suurempia eriä paristoja ja akkuja - palavia nesteitä, mm. 82 kpl tulenarkaa ainetta sisältäviä spray -pulloja samassa pakkauksessa tupakansytyttimen kanssa - radioaktiivisia aineita Vuosi 2013 Poikkeamailmoitusten kokonaismäärä 170kpl LOAD- indikaattori on yksi tason 2 indikaattorin LOC-I (Loss of Control Inflight) syytekijöistä. (Kuva 1) QPulse järjestelmän koostamassa kuvaajassa on esitetty kuormauspoikkeamien määrä tason 3 turvallisuusindikaattorin LOAD avulla. (Kuva 2)

8 8(14) (Kuva 1) Taso 2 indikaattorit/ (Kuva 2) LOC-I /Tason 3 indikaattorit / tapausmäärät

9 9(14) Jakaumaa kuukausittain: Tammikuu 13 Helmikuu 15 Maaliskuu 13 Huhtikuu 22 Toukokuu 23 Kesäkuu 12 Heinäkuu 12 Elokuu 12 Syyskuu 16 Lokakuu 7 Marraskuu 6 Joulukuu 7 Jakaumaa tapausluokittain : 40 ilmoitusta Load Sheet (LS, FLS) - ongelmista: kg:n ero LS:n ja FLS:n kokonaismassatiedoissa johtuen konetyypin vaihdosta; Embraer 170 muutettiin suuremmaksi E190:ksi, mutta koneen tyhjäpainon kasvua ei huomioitu laskelmissa. Virhe huomattiin, koska FLS tuli ajoissa ennen lentoonlähtöä. - heti lentoonlähdön jälkeen A320 koneelle viestinä tieto, että eturahtitilassa on 430 kg lisärahtia FLS:stä poiketen - FLS vastaanotettu pilottien toimesta, vaikka kuormaus jatkui edelleen - A330 koneelle tuli lentoonlähdön jälkeen viesti, jonka mukaan kone on 1169 kg painavampi kuin aiemmin ilmoitettu. Myös koneen MTOW kyseisissä olosuhteissa ylittyi. - A340 todellinen rahti 1870 kg ilmoitettua painavampi - A320 todellinen rahti 925 kg ilmoitettua painavampi - Embraer 190 lentosuunnitelman (OFP) ja Crew Information System (CIS) antamassa Zero Fuel Weight (ZFW) arvossa 7550kg:n ero; pyydetty uusi lentosuunnitelma 38 ilmoitusta rahdin kiinnityspuutteista: - Airbus A320 lähestymisen ja loppulaskeutumisen aikana kuultiin melua ja tuntui värinää, syynä lukitsematon rahtikontti kg rahtilähetys lukitsematta lattialukoilla - osastointiverkot jätetty asentamatta - rahtikontin lattialukot jätetty auki Rahtihuolitsijoilta saatiin lisäksi vuoden 2013 tammi-helmikuussa 28 kpl vaarallisia aineita (DGR) koskevaa ilmoitusta. Lähetykset, joita huolitsijoiden ilmoittelu koskee, pysäytettiin ennen koneeseen lastaamista. Ilmoitettuja puutteita: - DGR- materiaaleja löytynyt puutteellisin asiakirjoin, näistä osa sellaisten lähetysten joukossa, joissa lähettäjänä luultavasti on ollut DGR-määräyksiä tiedostamaton yksityishenkilö (yksittäisiä spray-pulloja, kynsilakkaa, paristoja elektroiikkalaitteissa ym.) - kaksi yritystä lähettää sama, vaurioitunut ja lämpölaajentunut Li-ion akku, ensimmäisen palautuksen jälkeen pakattu/ piilotettu uudelleen (vaurioituneita akkuja ei saa lainkaan lähettää lentorahtina) - palavia nesteitä, mm. 11 kpl tulenarkaa ainetta sisältäviä spray- pulloja samassa pakkauksessa tupakansytyttimien ja tulitikkujen kanssa - radioaktiivisia aineita puutteellisin asiakirjoin.

10 Jakaumaa tapausluokittain (14) 32 ilmoitusta liittyen Load Sheet (LS, FLS) ongelmiin - ilmoituksia lentoonlähdöstä ennen FLS tarkastusta (Pilotin unohduksia) - rahti kuormattu väärään painopisteasemaan (kontteja ja laukkuja kuormattu väärään asemaan suunnitellun painopisteaseman suhteen. Yksi tapaus jossa epäiltiin koneen kippausvaaraa maassa (Tail Tipping). - 9 ilmoitusta virheellisestä massatiedosta mm.: - juuri ennen lentoonlähtöä haivattu kg virhe FLS polttoainepainoissa - ylipainoa 420kg kgs puuttui kyydistä - 100kg ballastia unohtunut koneeseen - 5 ilmoitusta väärin Altea-järjestelmään syötetystä kontin tyhjäpainotiedosta, virhe aiheuttaa 27 kilon heiton/kontti. 22 ilmoitusta rahdin kiinnityspuutteista: - 11 ilmoitusta kinnittämättömistä rahdin osastointiverkoista - 5 ilmoitusta rahkonttien lukitsemattomuudesta rahtitilan lattialukoilla - Rahtikoneen ovialueen kaikki sivulukot jätetty auki, liikkuva rahti olisi voinut rasittaa/vaurioittaa suurikokoisen rahtioven rakennetta. - rahtikontin liikkumisen aihettama pauke kuului ohjaamoon - 615kg rahtikontti lukitsematta ja oli liikkunut lennon aikana - koneeseen lastattu palletti levisi lennolla - rahtitavaraa kuormattu matkalaukkujen päälle, rahti sitomatta - ATR koneen eturahtitilan kuormaus ovialueelle esti lennolla pääsyn ohjaamoon 5 ilmoitusta liittyen vaarallisten aineiden (DGR) kuljetuksiin - rahtitilan luukkua avattaessa tuli voimakasta kaasun hajua laskeutumisen jälkeen. - palokunta kutsuttu paikalle, joten ilmeisesti palavan kaasun haju(?), lähetystä josta haju olisi tullut ei löydetty, jatkolentoja informoitu olemaan tarkkana ko. matkatavaroiden suhteen - lähetystä ei oltu merkitty DGR:ksi - DGR lähetyksen päällyspakkaus rikki mutta ei vuotoa - DGR lähetys kiinnittämättä rahtitilassa - lähetys unohdettu kiireessä selvittää DGR vaatimusten mukaisesti lennolle, meni normaalirahtina. - DGR lähetys ylösalaisin rahtitilassa, vastoin This side up merkintää Vuosi 2014 Jakaumaa tapausluokittain ilmoitusta liittyen Load Sheet (LS, FLS) ongelmiin (massatieto väärin tai rahdin kuormaus eri asemaan kuin Load sheet määrittelee.) - 13 ilmoitusta rahdin aseman suhteen (kontteja ja laukkuja kuormattu väärään rahtitilaan suunnitellun painopisteaseman suhteen.)

11 11(14) - LMC tuli myöhään ja miehistö ei huomioinut muutosta ennen lentoonlähtöä. Viime hetken muutoksella oli kuormattu 650kg rahtia lisää. LMC tulli vasta koneen jo rullatessa. - massatiedoissa eroja Load sheet:iin verrattuna. Suurin virhe n. 300kg/ A ilmoitusta rahdin kiinnityspuutteista - 18 ilmoitusta rahtitilojen osastointiverkkojen kiinnittämättömyydestä - rahtitilan ovi jumittunut rahdin liikkuessa lennolla ovea vasten - laukkuja pudonnut maahan rahtitilan ovea avattaessa - 2 ilmoitusta lukitsemattomien rahtikonttien liikkumisesta lennolla - Eläinkuljetus sitomattomana muutoin tyhjässä rahtitilassa, liukunut pitkin rahtitilaa. - Lastattu viallinen rahtikontti 3 ilmoitusta liittyen vaarallisten aineiden (DGR) kuljetuksiin - Lähetyksiä ilman DGR merkintöjä - Vaurioitunut lähetys yritetty lähettää korjaamatta ulkopakkauksen vaurioita. Vauriokohdat oli yritetty peittääm uusilla DGR- ym. tarroilla. Poikkeamien vakavuusmäärittely tapauskohtaisesti Load Sheet (LS, FLS) sekä Last minute Change (LMC) virheen vakavuus: Load Sheet:iin (LS) ja Final Load Sheet:iin (FLS) sekä Last minute change:iin (LMC) liittyviä virheitä oli ilmoitetuissa tapauksissa määrällisesti eniten. Kyseinen virhetyyppi on erittäin kriittinen lentoturvallisuuden suhteen. Ylipainolla tai väärällä painopisteasemalla on merkittävä vaikutus varsinkin lentoonlähdössä, jos tietyt turvamarginaalit massan ja painopisteaseman suhteen ylittyvät. Muissakin lennon vaiheissa esimerkiksi vaikeat sääolot saattavat vielä tehostaa virheen aiheuttamaa haittaa. - Huomioitavaa on, että mikään jäljellä oleva turvaverkko ei rajaa virheitten suuruutta. Virhe voi olla 10kg, mutta myös tuhansia kiloja. - Pilottien toimintaan liittyen kiinnittää huomioita suurehko määrä tapauksia, joissa on lähdetty lennolle ennen FLS:n vastaanottoa. Tämä on vastoin ohjeistusta. Ilmoituksista saa kuvan, että FLS tuli niin myöhään, että jouduttiin lähtemään lennolle ennen sen saapumista. Tässä kiire menee turvallisuusajattelun edelle. - Rahtilaskelmien ja asiakirjojen laadinnan suhteen on tapahtunut muutos jo ennen tämän analyysin kattamaa aikajaksoa. Rahtilaskelmia suomalaisille operaattoreille tuotetaan nykyisin ulkoistetusti mm. Bangkokissa ja Prahassa. Tähän tuotantoon liittyen, vielä FLS:n vastaanoton jälkeenkin, on mahdollisuus muutoksiin, ns. Last Minute Change (LMC) menettelyn avulla, mutta myös sen vaikutukset kokonaismassaan ja painopisteasemaan on arvioitava AINA ENNEN lentoonlähtöä. Vuosittain on raportoitu useita tapauksia, joissa LMC ilmoitetaan vasta koneen lähdettyä lennolle (mm. A330/1169kg!), joten tarvittavia korjauksia polttoainemäärän, painopisteaseman/trimmauksen tai tehoasetusten suhteen ei tällöin myöskään oltu suoritettu.

12 12(14) Esimerkkinä olevan Operations manualin antamat konekohtaiset maksimirajat LMC menettelyn suhteen ovat: Maximum allowable Last Minute Change per aeroplane type: Type Maximum change EMJ(Embraer) 400 kg A319/ kg A kg B kg A340, kg Näissä maksimi massarajoissa on toistaiseksi pysytty, mutta liian usein ilmoitus tulee vasta koneen ollessa jo lennolla. Onko rahtilaskelmien etäsuorituksella merkitystä FLS ja LMC viiveisiin? Erään operaattorin mukaan järjestelmä kyllä toimii, mutta on luonnollisesti etääntynyt päivittäisestä toiminnasta ja operaattorin suorasta valvonnasta. Tämäntyyppisen tuntuman menetyksen merkitystä on toistaiseksi vaikea arvioida, mutta vaikutusta etääntymisellä ilmeisesti on. Rahdin fyysisestä kuormauksesta vastuussa olevan tahon virheet rahdin sijoittelussa, vastoin rahtausasiakirjojen (LS, FLS) määrittelyä, osoittavat ehkä tietämättömyyttä tai välinpitämättömyyttä koneen painopisteaseman oikeellisuuden suhteen. Näitä väärin sijoitettuja rahtieriä oli erittäin paljon, virheet muutamista kymmenistä kiloista jopa 1500 kg:n. Rahdin kiinnitykseen liittyvän virheen vakavuus: Rahdin kiinnityspuutteet voidaan katsoa kuuluvan samaan korkeaan vakavuusluokkaan kuin massavirheetkin. - Virheitä tapahtuu erittäin usein. - Jopa useita tuhansia kiloja painavien esineiden liikkuminen rahtitiloissa vaarantaa välittömästi lennon turvallisuutta mahdollisten vaurioiden tai ennalta arvaamattomien painopistemuutosten kautta. Myös pienemmät irralliset esineet saattavat vaurioittaa koneen rakenteita tai järjestelmiä liikkuessaan hallitsemattomasti. Rahdin merkintöihin liittyvän virheen vakavuus: Merkintävirheen vakavuusaste kasvaa huomattavasti sen kohdistuessa vaarallisten aineiden (DGR) kuljetuksiin. DGR voi aiheuttaa välitöntä vaaraa lentoturvallisuudelle rahtitilan tulipalon kautta, tai viiveellä esimerkiksi syövyttävän aineen aiheuttaman runkorakenteen hapettuman kautta. Työsuojelullinen vaikutus on myös huomattavan suuri, niin normaali- kuin poikkeusoloissakin (lento-onnettomuudet). - Vaarallisia aineita koskevia merkintävirheitä tehdään yksityishenkilöiden toimesta, koska ei tunneta DGR-määräyksiä, ammattilaisten toimesta vahingossa (Human Factor, HF) ja jopa tahallisesti tavoitteena mahdollisesti nopeampi toimitus tai kustannusten säästö.

13 13(14) Rahdin joukosta on löydetty merkitsemätöntä DGR-materiaalia, joka on radioaktiivista, syövyttävää, räjähtävää, tulenarkaa - itsesyttyvää (mm. vioittuneet Li-ion akut) tai terveydelle muutoin haitallista. KESKEISET JOHTOPÄÄTÖKSET Poikkeamamäärien kehitys vuosina Poikkeamaraporttien määrissä on selkeää vuotuista kasvua. - Vuonna 2013 raporttimäärien kasvu taittui, mutta vuoden 2014 määrien jatkaessa samalla tasolla kuin kahtena ensimmäisenä kuukautena, tulee jälleen uusi ennätys. - Osa vuosittaisten raporttimäärien kasvusta johtuu raportointikulttuurin kehityksestä, koska Trafi on markkinoinut raportoinnin tuomia hyötyjä aiempaa aktiivisemmin. - Toimintaympäristön muutoksella saattaa myös olla vaikutusta poikkeamamäärien kasvuun, esimerkiksi lyhentyneiden kääntymisaikojen tuoman suorituspaineen ja kiireen muodossa. - Tarkentavan ja yhtenäisen EASA määräyspohjan puuttuminen mahdollistaa kirjavuutta maapalveluja tuottavien yhtiöiden toimintamenetelmissä sekä henkilöstön kelpoisuuden/koulutustarpeen arvioinnissa, lisäten poikkeamamääriä. Myös viranomaisvalvonta jää määräyspohjan puuttuessa vajavaiseksi. - Rahtihuolitsijoiden DGR-raportointi oli vuosina 2011 ja 2012 aktiivista, mutta vuoden 2013 aikana raporttimäärissä tapahtui huomattava pudotus, jonka syytä ei saatu selvitettyä. Vuoden 2014 alkuviikkoina raportointi näyttää kuitenkin taas elpyvä. - Rahtihuolitsijoiden tarkkaavaisuus vaarallisien aineiden kuljetusten suhteen katsotaan erittäin tärkeäksi suojaukseksi. Poikkeamamäärien muutos tapaustyypeittäin - Tapauskohtainen muutos seuraa kokonaismäärän kasvua. - Rahdin kiinnityspuutteita on vuoden 2014 alussa raportoitu todella paljon, varsinkin osastointiverkkojen kiinnityspuutteet yleistä. - Kuormaukseen kohdistuvia virheitä tehdään kaikkialla, ei ainoastaan Suomessa. YHTEENVETO Analyysissä käytettävissä olevan aineiston perusteella voidaan todeta, että kuormauspoikkeamia tapahtuu liian usein, niitä tehdään Suomessa ja Suomen ulkopuolella, ja että mikään turvaverkko ei virheen tapahduttua suojaa suuriltakaan poikkeamilta mm. rahdin kokonaismassan, sen kiinnityksen tai vaarallisten aineiden kuljetusten suhteen. Vakavilta vaaratilanteilta ollaan toistaiseksi vältytty, vaikka vuosittain on virheitä, jotka tietyissä olosuhteissa voisivat johtaa jopa onnettomuuteen. Esimerkkeinä ovat suuret virheet kokonaismassatiedoissa, painopisteasemassa, suurien rahtierien puutteellinen kiinnitys/ liikehdintä rahtitiloissa sekä vaaraa aiheuttavien aineiden kuljetus puutteellisesti pakattuina tai merkittyinä tai kokonaan lentorahdin osalta kiellettyinä. Korjaavien toimenpiteiden määrittely on operaattorien ja rahtausta suorittavien toimijoiden velvollisuus ja vastuulla.

14 Toimenpiteiden riittävyyden arviointi tulee Trafissa ajankohtaiseksi toimijoille lähetetyn kirjeen antaman palautteen arvioinnin jälkeen. 14(14) Trafin mennessä tekemät toimenpiteet ja päätökset kuormaukseen liittyvien poikkeamien julkituomiseksi ja puutteiden korjaamiseksi: - Kuormauspoikkeamia käsiteltiin Trafin Risk Review Board:ssa (RRB). - RRB määritteli analyysitarpeen; oltava valmis heinäkuu 2013 loppuun mennessä, lisäksi julkaistaan Turvallisuustiedote analyysin valmistuttua, sekä lähestytään operaattoreita suoraan kirjeitse heidän huomioidensa kartoittamiseksi. - Analyysi valmistunut Analyysin pohjalta on julkaistu Trafin Turvallisuustiedote Lähestytty operaattoreita suoraan kirjeitse asian julkituomiseksi, toimijoiden omien huomioiden kartoittamiseksi ja korjaavien toimenpiteiden määrittelemiseksi, / Bergman. Tiedustelu lähetettiin seitsemälle kotimaiselle operaattorille , marraskuussa uusintakysely niille joilta vastine vielä puuttui. Helmikuussa 2014 yksi vastaus vielä tulematta, jonka jälkeen Trafin yhteenveto ja mahdollisten jatkotoimien määrittely. - Finavian ja Trafin yhteistyönä aikana toteutetun GH-raportointikampanjan aineisto päivitettiin vastaamaan analyysin löydöksiä kuormauspoikkeamien huolestuttavan määrän esilletuomiseksi. - Trafi on esitti kuormauspoikkeamien ottamista seuraavan EASA Network of Analysts (NoA) kokouksen (helmikuu/2014) asialistalle. Asiasta keskusteltiin kokouksessa, ja vastaavat ongelmat yleisiä myös muissa jäsenmaissa. Asia otettaneen tarkempaan käsittelyyn tulevien Noa kokousten yhteydessä. - Analyysi kuormauspoikkeamista päivitetty mennessä vastaanotetun poikkeamaraportoinnin tasolle. Finavia käyttää analyysin tietoja julkaistessaan sisäisen Turvallisuuskatsauksen No. 2. Turvallisuuskatsaus jaetaan kaikille kotimaisille lentoasemille ja niillä toimiville palveluntarjoajille. - Yhtenä syynä suuriin poikkeamamääriin on todennäköisesti myös asetuspohjan puutteellisuus. Maahuolinnasta, verrattuna muihin ilmailun toimialoihin, puuttuu EASA maahuolinta-asetus. Yhteisen asetuspohjan puuttuminen vaikeuttaa toimijoiden menettelytapojen yhtenäistämistä, jättää mm. koulutusvaatimukset tarkasti määrittelemättä, sekä käytännössä estää kansallisten viranomaisten valvonnan näiden joutuessa keskittymään vain niihin valvontavaatimuksiin joita EASA:n määräyspohja määrittelee. - Puuttuvan asetuspohjan haitalliset vaikutukset on viety tiedoksi Trafin sisällä, sekä NoA:n kautta myös EASA:lle. - Huoli EASA maahuolinta-asetuksen puuttumisesta on Trafin Ilmailujohtajan toimesta viety tiedoksi EASA:n Safety komitealle.