Onnettomuustutkinta osana Tukesin viranomaistoimintaa

Transkriptio

1 Onnettomuustutkinta osana Tukesin viranomaistoimintaa Valto Ottovainen ylitarkastaja (eläkkeellä alkaen) Sähköpäivä Tallinna Eesti Elektroenergeetika Selts - EEES Sähköturvallisuuden Edistämiskeskus - STEK ry Sähköinsinööriliitto ry PL 123 (LÖNNROTINKATU 37) HELSINKI PUHELIN ETUNIMI.SUKUNIMI@TUKES.FI

2 Sisällöstä Mikä Tukes (Turvatekniikan keskus) on? Hallinto-, lupa- ja valvontaviranomaisen tehtävistä Vaatimusten ja riskien hallinnan perusasioita Tukesin onnettomuustutkinnan linjaukset Esimerkkejä tutkituista onnettomuuksista kemikaalionnettomuus kuolema maatalon pihapiirissä, sähkötapaturma kuolema ydinvoimalaitoksella, sähkötapaturma

3 Mikä Tukes on? Valvonta- ja lupaviranomainen, toimeksiantajina - Työ- ja elinkeinoministeriö - SM, YM, LVM Toimialoja: sähkö ja hissit, vaaralliset aineet, painelaitteet, mittalaitteet, jalometallituotteet, pelastustoimen laitteet, rakennustuotteet Roolit: valvonta, kehittäminen, viestintä Perustettu 1995 Resurssit: 120 henkilöä, n. 10 milj. euroa

4 TUKESin tehtävät TUKES valvoo ja edistää teknistä turvallisuutta ja luotettavuutta ihmisten, ympäristön ja omaisuuden suojelemiseksi valvonta TUKES kehittäminen viestintä

5 Toiminnan tarkoitus Teollinen turvallisuus Henkilöturvallisuus Ympäristönsuojelu Kuluttajansuojelu Tekninen harmonisointi Laitteiden ja järjestelmien vaatimustenmukaisuus

6 Teknisiä toimialoja Kemikaali- ja prosessiturvallisuus Sähköturvallisuus Painelaiteturvallisuus Mittaamisvälineet ja jalometallituotteet Pelastustoimen laitteet CE-merkityt rakennustuotteet Laitteiden energiatehokkuus

7 Turvallisuuden hallinnan näkökulmia Vaatimusten hallinta Riskien hallinta Onnettomuuksien estäminen Onnettomuudet Tuotteiden, laitteistojen tai laitosten tekninen taso Ihmisten ja organisaatioiden toimintatavat Säädökset ja toiminta - ympäristön vaatimukset

8 Kokonaisvaltainen turvallisuuden hallinta Tieteenala Valtio-oppi, oikeustiede, taloustiede, sosiologia Taloustiede, päätöksenteko teoriat, organisaatiososiologia Teollisuustalous, liiketaloustiede Psykologia, ihmilliset tekijät, ihminen-konejärjestelmät Päätös Lainsäädäntö Päätös Määräykset Päätös Yrityksen toimintapolitiikka Päätös Suunnitelmat Päätös Valtiovalta Turvallisuuskatsaukset, onnettomuusanalyysit Viranomaiset Onnettomuusraportit Yritys Toimintakatsaukset Johto Käyttötiedot ja työraportit Työntekijät Valvonta, havainnot Poliittisen ilmapiirin ja vallitsevien käsitysten muuttaminen Markkinaolosuhteiden ja taloudellisten paineiden muutokset Pätevyyksiin ja koulutukseen vaikuttaminen Nopeat teknologiset muutokset Mekaniikka-, kemikaalija sähkösuunnittelu Toimenpiteet Vaarallinen prosessi Työ (Rasmussen 1997)

9 Suuronnettomuus Vakavat onnettomuudet Onnettomuudet, joiden seurauksena vähäisiä henkilö-, ympäristö- ja omaisuusvahinkoja Vaaratilanteet Vaaralliset olosuhteet ja toimintatavat Vaaralliset olosuhteet ja toimintatavat syntyvät usein organisaation johdon päätöksistä, ns. piilevistä virheistä (Reason)

10 Riski = Seurausten vakavuus * Tapahtuman todennäköisyys Seurausten vakavuuden ja vaaran todennäköisyyden perusteella arvioidaan riskin suuruus Riskipohdintaa ohjaa seuraavat kysymykset: 1) Mitä voi tapahtua? 2) Mitä tapahtumasta (voi pahimmillaan) seurata? 3) Miten todennäköistä on, että se mitä voi tapahtua, niin myös tapahtuu?

11 Riski = Seurausten vakavuus * Tapahtuman todennäköisyys Todennäköinen (Päivittäin 1krt/ v) Vaatii kiireellisiä toimenpiteitä Epätodennököinen (1 krt/ 1-10 v) Hyvin epätodennäköinen (1 krt/ v) Siedettävä Hyväksyttävä Lievästi haitallinen Haitallinen Erittäin haitallinen

12 Riskin arvioinnin vaiheet VALITSE KOHDE TUNNISTA VAARAT LUOKITTELE VAARAT (Vaaraluettelo) SEURANTA PÄIVITYS MÄÄRITTELE RISKIN SUURUUS (Seurausten vakavuus ja tapahtuman todennäköisyys) PÄÄTÄ, BUDJETOI JA TOTEUTA TOIMENPITEET

13 Kiinteistöjen teknologinen synergia Kiinteistöjen turvallisuus paranee Sähkö ja hissit Paine Pelastustoimi Suojamuurit = teknologinen suoja Esim. Mikä on rakennustuotteiden palonkesto? Onko sähkölaitteistot tarkistettu? Toimivatko pelastustoimen laitteet? Kaasu-, öljyja kylmälaitteet Kemikaali Rakennustuote MADRIDIN JÄRKYTYS Pilvenpiirtäjän pelätään yhä romahtavan Turvallisuus ja suojautumismekanismit; riskien hallinta, Edgar H. Schein ja Reason J.

14 Onnettomuustiedon hallinta Tukesissa

15 Tukesin onnettomuustutkinta ONNETTOMUUSTUTKINNAN OHJEET JA ILMOITUSLOMAKKEET Onnettomuustutkinnan ja onnettomuustietojen hallinnan käsikirja - Osa1: Onnettomuustutkinnan ja onnettomuustietojen seurannan toimintaperiaatteet (32 s, 2007) - Osa 2: Onnettomuustutkintaohje (63 s, 2007) Onnettomuusilmoituslomakkeet - Kemikaalit, painelaitteet, kaasut, räjähteet ja kaivokset - Vaarallisten aineiden kuljetukset - Sähkötapaturmat Ovat Tukesin www-sivuilla Talent Partners Group

16 Tukesin toimialalla sattuneet onnettomuudet Onnettomuusryhmä Vaaralliset kemikaalit, Tukesin valvontakohteet Vaaralliset kemikaalit, muut toimialan kohteet Nestekaasu Maakaasu Räjähteet Ilotulitteet, omatekoiset pommit ja räjähteet Painelaitteet Aerosolit Sähköpalokuolemat Sähkölaitteet ja -laitteistot Hissit Kaivokset, työtapaturmat Muut kaivoksissa sattuneet onnettomuudet Vaarallisten aineiden kuljetus Yhteensä Onnettomuuksien kriteerit on annettu Tukes-julkaisussa 2/2009, toimialan onnettomuudet 2008, kts.

17 Tukesin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet Kuolleet (pl. sähköpalot) Sähköpaloissa kuolleet Loukkaantuneet Yhteensä

18 Tukesin onnettomuustutkinta Tukesin onnettomuustutkinta perustuu lainsäädäntöön. Onnettomuuksien ilmoittamisesta (kuka ja milloin) ja tutkinnasta on säädetty erikseen kunkin Tukesin valvoman toimialan säädöksissä Tukes tutkii mm. seuraavia onnettomuuksia: Onnettomuustyyppi Sähkötapaturmat, sähköpalot, hissionnettomuudet Painelaiteonnettomuudet ja kuljetettaville kaasusäiliöille sattuneet onnettomuudet Milloin TUKES tutkii Kun tarpeellista 1) onnettomuuden syyn selvittämiseksi tai 2) onnettomuuksien ehkäisemiseksi 2008 Talent Partners Group

19 Onnettomuustyyppi Milloin TUKES tutkii Räjähdeonnettomuudet Kemikaalionnettomuudet Ammoniumnitraatti onnettomuudet Öljylämmityslaitteistoissa sattuneet onnettomuustapaukset Maakaasuonnettomuudet Nestekaasuonnettomuudet Laki: I) Valvontaan kuuluvassa tuotantolaitoksessa tai kemikaalin siirrossa sattunut vakava onnettomuus tutkittava II) myös muut toimialalla sattuneet onnettomuudet voi tutkia I+II) jos tarpeen 1) onnettomuuden syyn selvittämiseksi 2) onnettomuuksien ehkäisemiseksi Tarvittaessa voi tutkia pelastusviranomaisen valvontaan kuuluvassa tuotantolaitoksessa sattuneen onnettomuuden 2008 Talent Partners Group

20 Tutkintaryhmän perustaminen Onnettomuudet luokitellaan seurausten vakavuuden perusteella A,B,C ja D luokkiin - A ja B luokan onnettomuuksien tutkintaan perustetaan tutkintaryhmä - C ja D luokan onnettomuuksista selvitetään tiedot Sähköpalojen tutkintaa varten ei aseteta tutkintaryhmää, vaan sähköpalojen tutkintaa tekee siihen nimetty henkilö Onnettomuuksia tutkitaan vuosittain 1 13 kpl Onnettomuustutkintaa tehdään tarvittavassa määrin yhteistyössä muiden viranomaisten kanssa (esim. poliisi, työsuojeluviranomainen) Kaikista onnettomuuksista ja vaaratilanteista kerätään tiedot vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROon, kts Talent Partners Group

21 Tutkintaryhmän perustaminen Vakavuusluokka A B Onnettomuus Tukesin luvalla toimivassa laitoksessa sattunut tai muu toimialalla sattunut vakava onnettomuus, jossa onnettomuus on aiheuttanut - suuronnettomuuden - kuoleman - 3 henkilön loukkaantumisen - 1 milj. euron omaisuusvahingon - vakavan ympäristövahingon tai - ilmeisen suuronnettomuuden tai vakavan henkilö-, omaisuus-, tai ympäristövahingon vaaran Tukesin luvalla toimivassa laitoksessa sattunut tai muu toimialalla sattunut vakava onnettomuus, jossa onnettomuus on aiheuttanut henkilön loukkaantumisen euron omaisuusvahingon - muun kuin vähäisen ympäristövahingon - ilmeisen henkilö-, omaisuus-, tai ympäristövahingon vaaran 2008 Talent Partners Group

22 Menetelmien käyttö onnettomuustutkinnassa Tukesin onnettomuustutkintaa on pyritty kehittämään mm. kokeilemalla eri tutkintamenetelmien käyttöä Menetelmät perustuvat yleensä jonkinlaiseen käsitykseen (malliin) onnettomuuksien synnystä. Tällä hetkellä onnettomuustutkinnassa käytetään yleisesti apuna AcciMap menetelmää - AcciMapin taustalla on ajatus, että riskien hallintaan vaikuttavat useat eri tahot (valtiovalta, viranomaiset, yritys, johto, työntekijät ja tehtävä työ) 2008 Talent Partners Group

23 Esimerkki Accimapin tekemisestä 1. Toimijoiden tunnistaminen ja sijoittaminen AcciMapiin 2. Tapahtumaketjun tunnistaminen ja kuvaaminen 3. Vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen ja vaikutusten kuvaaminen 4. Kehittämiskohteiden tunnistaminen 2008 Talent Partners Group

24 Lipeävuoto sellutehtaassa

25 Tutkinnan jälkeen Tutkinnan jälkeen käsitellään mm. seuraavia asioita: Mahdolliset vaatimukset toiminnanharjoittajille Mahdolliset vaatimukset pätevyyden omaaville nimetyille vastuuhenkilöille Mahdolliset muut valvontatoimenpiteet Määrättyjen asioiden esille ottaminen seuraavalla tarkastus- /valvontakäynnillä Tukesin toimenpiteet vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi laajemmin Mahdolliset viestintätoimenpiteet Asian esille ottaminen alan neuvottelukunnissa tai foorumeissa esim. Sähköturvallisuuden neuvottelukunta (TEM) Sähkölaitteistoturvallisuuden yhteistyöfoorumi (Tukes) Mahdolliset muutosehdotukset säädöksiin Tutkintaraportin jakelu

26 Vaatimustenhallinta yrityksessä Toimintaympäristön vaatimukset Yhteiskunta Omistajat Asiakkaat Henkilöstö Kumppanit? Tulevaisuus I. Toimintaa ohjaava vaatimustaso Vaatimusten tunnistaminen Johdon ja henkilöstön sitoutuminen II. Riskien hallintataso Päätösten teko ja riskien arviointi Poikkeama- ja vaaratilanteiden hallinta III. Käytännön toteutustaso Toteutusvaatimusten määrittely Tietämys Toiminta Tekniikka Vaatimustenmukaisuuden seuranta 2008 Talent Partners Group

27 Kuolemaan johtanut sähkötapaturma Suodenniemi Talkoolainen kuoli seinän maalaustöissä jäätyään kiinni jännitteiseen 230/400 V avojohtoon. Tapaturmaan myötävaikutti työskentely alumiinisilla sähköä johtavilla nojatikkailla seisten. Sähköturvallisuuden edellyttämä suojaetäisyys maallikoille oli jännitteisestä avojohdosta 2 m, sähköalan ammattilaisille 0,5 m. Mahdollisuus horjahtamiseen oli nojatikkailla tasaista työalustaa suurempi. Koska saatujen selvitysten mukaan kyseessä ei ollut työ, johon sovellettiin työturvallisuuslakia, oli nojatikkaiden käyttö kuitenkin työalustana mahdollista.

28 Talkoolainen kuoli sähköiskusta - isännälle sakkoja Tampere, Kotimaa stt 151 uutinen Tampereen käräjäoikeus on tuominnut tamperelaisen miehen sakkoihin maalaustalkoissa Suodenniemellä sattuneen, talkoolaisen kuolemaan johtaneen työtapaturman takia. Oikeus katsoi miehen syyllistyneen kuolemantuottamukseen. Tuomittu joutui maksamaan sakkoja euroa sekä erilaisia kuluja euroa. Tapaturma sattui ulkorakennuksen maalaustalkoissa toissa kesänä. Mies horjahti alumiinitikapuilla ja hänen kätensä osui avojohtoon, johon hän jäi kiinni. Maalari sai sähköiskun ja kuoli lähes välittömästi. Tuomitun mukaan avojohdoista oli yritetty poistaa jännite irrottamalla sulakkeet, mutta siinä ei ollut kuitenkaan onnistuttu. Käräjäoikeus hylkäsi syytteen työsuojelurikoksen osalta, koska kyse oli talkoista eikä työsuhteisesta työstä. Oikeus katsoi kuitenkin, että mies oli työn teettäjänä aiheuttanut maalarin kuoleman huolimattomuudellaan riippumatta siitä, oliko hän työnantaja tai ei Talent Partners Group

29 Fortum Power and Heat Oy Loviisan ydinvoimala Sähköasentajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma Onnettomuustapahtuman kuvaus: Voimalaitoksen vuosihuoltoon liittyneitä V kojeiston huoltotöitä tehtiin työryhmässä, johon kuului useamman urakoitsijan sähköasentajia. Työt oli aloitettu edellisenä päivänä kojeisto jännitteettömänä. Osa työryhmästä jatkoi töitä edellisenä iltana ylitöinä. Ylitöiden päätyttyä myöhään illalla kojeisto kytkettiin jännitteiseksi. Seuraavana aamuna päivätöissä olleet asentajat jatkoivat osatyötä, joka heiltä oli jäänyt kesken edellisenä päivänä. Kojeiston jännitteisyyttä ei havaittu. Sähköasentaja aiheutti kojeiston kennossa valokaarioikosulun ja sai vakavat palovammat. Mies kuoli saamiinsa vammoihin noin viikkoa myöhemmin. Onnettomuudessa sai lisäksi lievempiä palovammoja kaksi muuta henkilöä Sähköpäivä

30 Onnettomuuteen osallistuneet toimijat ja teknologiat Voimalaitos (Fortum Power and Heat Oy Loviisa, sähköurakoitsija, työnjohto ja toteutus) - STJ sähkötöiden johtaja (TUKESin rekisteröimä) - KJ käytön johtaja (TUKESin rekisteröimä) - KTJ työstä vastaava koordinoiva työnjohtaja, jonka alaisena työssä oli 13 yrityksien A ja B asentajaa - Päävalvomo - Työmääräimet ja työmääräinmenettelyt Yritys A (vuokratyövoiman lähettäjä) - Asentaja AA, uhri - Asentaja AB, lievä palovamma käteen - Kojeistohuoltoon osallistui 9 asentajaa Yritys B (vuokratyövoiman lähettäjä ja itsenäinen suojausreleistyksen muutosten tekijä) - Asentaja BD, toisen asteen palovamma käsivarteen - Kojeistohuoltoon osallistui 4 asentajaa sekä itsenäisissä erillistöissä erillinen ryhmä 6 henkeä Kojeisto (kytkinlaitoksen 6 kv kojeisto, jossa 20 erillistä kennoa) Vaatimuksia: KTMp (516/1996), TUKES-Ohjeessa S mainitut standardit, SFS 6002 Sähkötyöturvallisuus, Työturvallisuuslaki, VNp (976/1994) työpaikkojen turvamerkeistä ja niiden käytöstä, SFS-ISO 3864 Turvallisuusvärit ja turvallisuuskilvet Sähköpäivä 2008 Talent Partners Group

31 Tutkinnan ja jatkotoimien kulku (1/3) Onnettomuus tapahtui, uhri kuoli Tukes saa tiedon onnettomuudesta Tukes nimittää tutkijaryhmän: ylitarkastaja Valto Ottovainen ja turvallisuusinsinööri Björn Johansson. Tutkinta tehdään yhteistyössä poliisin ja Uudenmaan työsuojelupiirin (UuTsp) kanssa Tutkijat ja STUK edustaja käyvät voimalaitoksella, onnettomuustutkintaa Voimalaitos julkaisee muistion Kehittämiskohteita ja toimenpiteitä työturvallisuuteen sähkötapaturman seurauksena ja ryhtyy kehittämistoimiin Tutkija käy voimalaitoksella, onnettomuustutkintaa STUK, UuTsp, Tukes ja tutkijat kokoontuvat asiassa neuvonpitoon

32 Tutkinnan ja jatkotoimien kulku (2/3) Neuvottelu onnettomuustutkinnan toteuttamisesta, tutkijat, Loviisan poliisi, UuTsp. KRP ottaa poliisitutkinnan suorittaakseen Tukesin tutkijoiden onnettomuustutkintaraportti julkaistaan (sisältönä sähköturvallisuuteen liittyvät asiat) Tukes käsittelee onnettomuuden jatkotoimia (valvonta, viestintä, kehittäminen) TUKES, STUK, työsuojeluviranomaiset, TVO ja Fortum pitävät keskenään seminaarin: Sähkö- ja työturvallisuutta koskevia kehitystarpeita ja toimia ydinvoimalaitoksilla KRP:n esitutkintapöytäkirja valmistuu: Asianomistajia 3, Rikoksesta epäiltyjä 8, Todistajia 6 Esitutkintapöytäkirjassa on 132 s ja liitteitä 138 s, yhteensä 270 sivua

33 Tutkinnan ja jatkotoimien kulku (3/3) Syyttäjän haastehakemus neljälle työturvallisuusrikoksesta epäillylle Loviisan käräjäoikeuden päätös: neljälle voimalaitoksen omalle esimiesasemassa olevalle henkilölle sakkoja (päätös 23 sivua) Asian käsittely hovioikeudessa (suullisesti uudelleen), päätös: kolmelle esimiesasemassa olevalle sakkoja työturvallisuusrikoksesta, kuolemantuottamuksesta ja vammantuottamuksesta, kahdelle henkilölle 80 päiväsakkoa ja yhdelle 60 päiväsakkoa (päätös 27 sivua) Kesäkuu 2008 Valituslupaa korkeimmalta oikeudelta haetaan Joulukuu 2008 Korkein oikeus ei anna valituslupaa joulukuu 2008: asian käsittelyyn kului aikaa 4 vuotta 4 kuukautta.

34 Onnettomuuteen vaikuttaneet tekijät (1/2) Välitön syy: Koordinoiva sähkötyönjohtaja ei nimennyt sähkötyöturvallisuudesta vastaavaa henkilöä asentajien työryhmästä valvomaan työnaikaista sähköturvallisuutta eikä myöskään itse huolehtinut paikalla ollen riittävästä valvonnasta Tapaturmaan mahdollisesti vaikuttaneet muut seikat Koordinoivalla sähkötyönjohtajalla ei ollut käytettävissään vuokratyövoiman lähettäjän arviota itsenäiseen työhön pätevien asentajien henkilökohtaisesta soveltuvuudesta sähkötyöturvallisuustoimien valvojaksi Asentajat olivat saattaneet tottua muilla työmailla voimalaitoksen jännitteisyyttä ja jännitteettömyyttä koskevaa merkintäkäytäntöä näkyvämpiin merkintöihin (varoitus- ja ohjekilpiin) Koordinoiva sähkötyönjohtaja ei selvittänyt työmääräimestä eikä ao. huoltotyötä tehneiltä asentajilta huoltotyön valmiusastetta ennen kojeiston jännitteiseksi kytkentään johtaneita toimenpiteitä

35 Onnettomuuteen vaikuttaneet tekijät (2/2) Tapaturmaan mahdollisesti vaikuttaneet muut seikat, jatkoa Päävalvomo ei vaatinut koordinoivalta sähkötyönjohtajalta asianmukaisesti täytettyä voimalaitoksen ohjeiden mukaista työmääräintä, vaan antoi jännitteen kytkentäluvan ilman sitä Koordinoiva sähkötyönjohtaja ei informoinut kaikkia työryhmän asentajia kojeiston jännitteiseksi kytkemiseksi eikä huolehtinut siitä myöskään muulla tavoin esim. kojeistoon tehtävillä lisämerkinnöillä 6 kv kiskoston huoltotyötä tehneet asentajat eivät huomanneet, että kojeisto oli kytketty jännitteiseksi Asentajaryhmän asentajat eivät olleet suurelta osin toisilleen ennestään tuttuja, joten kanssakäyminen oli vielä vähäistä ja tieto jännitteisyydestä ei asentajien keskuudessa välittynyt aamulla kaikille

36 Tutkijaryhmän toimenpide-ehdotukset Voimalaitoksen tulee noudattaa omaa työmääräinkäytäntöään ja täsmentää sitä tarpeellisilta osin sähköalan erityispiirteet ja tarvittavat kytkentä tms. ohjeet huomioon ottavaksi. Vuokratyövoiman lähettäjän ja vastaanottajan tulee huolehtia, että vastaanottaja saa riittävät tiedot työntekijöiden ammattitaidosta sekä soveltuvuudesta sähkötyöturvallisuustoimien valvojaksi ja/tai kärkimieheksi. Menettelykäytäntöjä tulee täsmentää nimettäessä voimalaitoksen ulkopuolinen työryhmän työnaikaisesta sähkötyöturvallisuudesta vastaavaksi. Sähkötyöturvallisuustoimien valvonnassa työkohteen turvallisuus (jännitteettömyys, työmaadoitus) tulee tarkistaa aina, kun työmaalta poistumisen jälkeen töitä jatketaan. Työkohteen merkintäkäytäntöjä tulee täsmentää ottaen huomioon sähköalalla muualla sovelletut yleiset käytännöt. Yleisiä merkintäkäytäntöjä tulee yhtenäistää. Työkohteen jännitteiseksi kytkemisestä tulee aina tiedottaa kaikille työhön osallistuville. Jännitteen kytkemisestä osaankin työkohdetta työn aikana tulee varoittaa varoituskilvin. Uusittavaan standardiin SFS 6002, Sähkötyöturvallisuus, lisätään kansallinen Liite X, Henkilöstöä ja sähkötöiden turvallisuuden organisointia koskevat vaatimukset (ollut jo lausunnolla) 2008 Talent Partners Group

37 Sähkötapaturmissa kuolleet 2008 Talent Partners Group

38 Kiitokset mielenkiinnosta!