ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

Transkriptio

1 ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI Dnro 3560/06/2002 Kuolemaan johtanut tapaturma hississä Helsingissä Tutkijaryhmä: Heikki Viitala

2 ONNETTOMUUSTUTKINNAN TIIVISTELMÄ Onnettomuustapaus Naisen kuolemaan johtanut tapaturma hississä Helsingissä Tapahtuma-aika klo Tapahtumapaikka Yhteenveto onnettomuudesta ja tutkinnan tuloksista (mitä tapahtui, syyt, seuraukset) Tutkijaryhmän ehdottamat toimenpiteet vastaavan onnettomuuden ehkäisemiseksi Tutkintaraportin päiväys Tutkijaryhmän allekirjoitukset ja nimenselvennykset Simonkatu, HELSINKI Keski-ikäinen nainen sai surmansa jäätyään puristuksiin roskasäiliön ja hissin takaseinän väliin. Hän oli kuljettamassa roska-astiaa hissillä alaspäin kun roskasäiliön alareuna vastasi kuilun oven ja edustaseinän väliseen rakoon, mikä sai säiliön työntymään kohti säiliön takana seisseen naisen rintakehää. Onnettomuushississä ei havaittu määräystenvastaisuuksia, jotka olisivat voineet vaikuttaa tapahtumien kulkuun. Hisseissä, joiden korissa ei ole ovea, on tämäntyyppinen tapaturma aina mahdollinen. Turvatekniikan keskus laatii tiedotusmateriaalia siivoojien ja muuttomiesten koulutustarpeisiin ja pyrkii löytämään materiaalille jakelutiet alan yritysten ja kiinteistönhaltijoiden suuntaan. Korin oven lisäämiskysymystä hissin muun modernisoinnin yhteydessä selvitetään laajassa hissialan yhteistyöryhmässä Heikki Viitala

3 KUOLEMAAN JOHTANUT HISSIONNETTOMUUS HELSINGISSÄ 1. Yleiskuvaus onnettomuudesta Keski-ikäinen nainen sai maanantaina noin klo surmansa jäätyään puristuksiin hissin seinän ja roskasäiliön väliin. Hän oli kuljettamassa kookasta roskasäiliötä hissillä alaspäin kun roskasäiliön alareuna vastasi kuilun oven rakoon, mikä sai säiliön työntymään kohti säiliön takana seisseen naisen rintakehää. Onnettomuus vastaa perustyypiltään tapausta, joka on esitettynä kiilautumisvaarasta varoittavassa tarrassa. 2. Tapahtumapaikan kuvaus 3. Onnettomuustiedot Hissi, jossa onnettomuus tapahtui, on vetopyöräkäyttöinen, vuonna 1963 rakennettu alakonehissi, nimelliskuorma 320 kg. Hissille on tehty peruskorjaus vuonna 2000, jolloin mm. ohjauskeskus, kerrosjakolaitteet, nopeudenrajoittaja ja koneiston jarru on uusittu ja kori, kuilun ovet ja edustaseinä on päällystetty ruostumattomalla teräspellillä. Kuilun ovet ovat kääntöovia eikä ole korissa ovea. Hissi on peruskorjauksen suorittaneen hissiyrityksen huollossa. Hissiä on huollettu asianmukaisesti huolto-ohjelman mukaan. Hissi on tarkastettu viimeksi ja silloin todettu vaatimusten mukaiseksi. Mistään viasta tai puutteesta ei ole tarkastuspöytäkirjassa huomautettu. Hissi on tarkoitettu ihmisten käyttötarpeisiin ja on normaalia, että ihmiset kuljettavat hississä myös tavaraa. Hissin huoltoliike sai tiedon onnettomuudesta klo Raportin laatijalle tiedon tapahtumista toimitti huoltoliikkeen toimitusjohtaja noin klo Hän oli saanut tiedon hissipäivystäjältä. Saadun tiedon mukaan onnettomuuden uhri oli todettu kuolleeksi. 4. Onnettomuuden tutkinta Tämän raportin laatija tutki onnettomuuden seuraavana päivänä , jolloin paikalla olivat edustajat Helsingin rikospoliisista, hissin peruskorjauksen suorittaneesta yrityksestä ja huoltoliikkeestä, hissin haltijan edustajana peruskorjaustyössä avustanut hissikonsultti sekä pelastustoimiin osallistunut talonmies.

4 4.1 Aloituskokouksessa kerrotut tiedot Todettiin, että tietojen mukaan onnettomuus oli tapahtunut noin klo Surmansa saanut oli kuljettanut hississä pyörillä liikuteltavaa roska-astiaa, alustavien käsitysten mukaan ylöspäin. Mikäli arvelut pitäisivät paikkaansa, kyseessä olisi uusi, aiemmasta poikkeava kiilautumismekanismi roska-astialla. Onnettomuuden uhrilla oli kuitenkin havaittu puristumisjälkiä ylävartalossaan, mikä on tyypillistä kiilautumisonnettomuudessa silloin kun hissi liikkuu alaspäin. Jos hissi olisi liikkunut ylöspäin, vammat keskittyisivät todennäköisesti uhrin jalkoihin. 4.2 Havainnot tapahtumapaikalla Kuilun ovessa oli toisen kerroksen oven yläosassa lommo, minkä paikka sopi hyvin yhteen korin arvioidun sijainnin kanssa, mistä ei kuitenkaan ollut täsmällistä tietoa. Koria oli laskettu alaspäin pelastustoimien yhteydessä. Lommon sijainnista tai muodosta ei voitu päätellä kumpaan suuntaan hissi oli ollut menossa onnettomuuden tapahtuessa. Ohjauskeskuksesta ei myöskään voitu saada tällaista tietoa. Muita merkittäviä jälkiä, jotka olisivat selvästi liittyneet tapahtumiin, ei teräslevyllä pinnoitetusta hissikorista voitu havaita. Ohjauskeskuksen vikadiagnostiikka kertoi hissin pysähtyneen korin turvalaitteen toimittua. Korin turvalaitteita tässä hississä ovat liikkuva suojakynnys, yläsuojalevy ja korin seis-painike. Vihjeitä siitä ei voitu saada, mikä näistä oli pysäyttänyt hissin kulun. Onnettomuudessa mukana ollut, pyörillä liikuteltava muovinen roska-astia oli etummaisesta alareunastaan selvästi leikkautunut. Leikkausjälki särmässä oli tuore ja irtileikkautunut jäyste oli yhä kiinni laatikon muovipinnassa, reunan yläpuolella. Muovin pinnassa lähellä jäystettä oli myös pieni hitunen mustaa maalia, mitä oli myös toisen kerroksen oven yläpuolisessa edustaseinän karmiosuudessa. Nämä jäljet todistavat vahvasti, että hissi on liikkunut tapahtumahetkellä alaspäin. Roska-astian alareuna on törmännyt toisen kerroksen oven yläreunaan. Yläreunan raot olivat määräysten mukaisia ja ovi oli samassa tasossa kuin kerrosten välinen edustaseinä. Tämä suhteellisen pieni rako muodostaa kuitenkin huomattavan pykälän kun edustaseinää vastaan laahaa roska-astian terävä alasärmä vinossa asennossa. Vaikka tällä pykälällä tässä kyseisessä tapauksessa on huomattava merkitys tapahtumien kulkuun, niin todettakoon kuitenkin, että pykälä ei ole välttämätön ehto samanlaisen onnettomuuden syntymiseksi. Järvenpäässä sattuneessa kuolemaanjohtaneessa onnettomuudessa samanlainen astia kiilautui edustaseinää vasten sellaisella seinän osuudella, joka oli täysin suora ja sileä. Kitkan lisääntyminen astian kääntyessä poikittain voi siis yksinkin riittää kiilaamaan astian hissikorin takaseinää ja kattoa vasten. Roska-astiassa oli muutamia tyhjiä pulloja, joita nainen oli luultavasti kuljettamassa 3. kerroksesta alaspäin, huoneistosta pois.

5 5. Tutkinnan tulokset Tutkinnassa ei voitu havaita mitään vikaa hississä tai puutetta hissin huollossa tai tarkastuksissa tai hissin haltijan toimissa, joka olisi myötävaikuttanut onnettomuuden syntyyn. Onnettomuutta on pidettävä vahinkona, jossa yksi keskeinen tekijä on hississä kuljetetun esineen koko. Onnettomuuden syntyyn on vaikuttanut hissikorin ovettomuus, mikä on ollut Suomessa määräysten sallima hissin rakennustapa. EU:n hissisuosituksen mukainen korin oven lisääminen sellaisen olemassa olevan hissin koriin, jossa sitä ei ole entuudestaan, poistaa tämänkaltaisen kiilautumisonnettomuuden mahdollisuuden. Vuonna 2000 toteutetussa hissin peruskorjauksessa oven lisääminen hissikoriin olisi ollut aiheellista, vaikkakaan ei säädösten velvoittamaa, pakollista. Tämä onnettomuus tukee sitä käsitystä, että pyörillä varustetut isot esineet ovat herkkiä kiilautumaan edustaseinää vasten. Niiden kanssa hissin ahtautuminen on erittäin vaarallista. Hississä oli kiilautumisvaarasta varoittava tarra. Se oli sijoitettuna välittömästi oviaukon läheisyyteen, mistä sitä ei ehkä ole niin helppo havaita kuin korin kutsunappien läheisyydestä.. Tarran sisältämän viestin ymmärtäminen ei kuitenkaan ole kiinni pelkästään tarran näkyvyydestä. Hissimatkan luonne on sellainen, että hissin korissa matkustettaessa ei välttämättä tutkailla erilaisia varoituksia ja pohdita niiden syntymekanismeja. 6. Ehdotukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi Kauppa- ja teollisuusministeriölle neuvoa antavan Sähköturvallisuuslautakunnan työjaosto on ottanut kantaa kyseiseen hissionnettomuuteen. Todettiin, että nopein tapa toimia on tiedottaa asiasta, jakaa informaatiota ja järjestää valistuskampanjoita. Asian yksioikoinen hoitaminen pakottavilla säännöksillä ei ole tarkoituksenmukaista. Se aiheuttaisi poikkeuksellisen suuria kustannuksia kiinteistönhaltijoille. KTM, TUKES, sähköturvallisuuden neuvottelukunta ja hissialan toimijat voisivat yhdessä tiedottaa asiasta kiinteistöjen haltijoille. Taloudellisten ja turvallisten saneerausvaihtoehtojen tarjoamisessa hissitoimialalla itsellään on keskeinen rooli. Myös hissien käyttäjät tarvitsevat tietoa, jotta he osaavat käyttää hissejä turvallisesti sekä myös vaatia turvallisia ratkaisuja. Tiedottamista olisi kohdistettava myös erityisryhmille, kuten siivoojat ja muuttoyritykset Näiden linjausten mukaan toimitaan. Turvatekniikan keskus laatii tiedotusmateriaalia siivoojien ja muuttomiesten koulutustarpeisiin ja pyrkii löytämään jakelutiet tämän materiaalin toimittamiseksi siivoojien, muun kiinteistöhuoltohenkilöstön ja muuttoalan yritysten käyttöön. Samoin pyritään löytämään toimivat jakelutiet kiinteistönhaltijoiden suuntaan.

6 Korin oven lisäämiseen liittyviä asioita selvitetään lisäksi toimialan laajassa yhteistyöryhmässä, missä pohditaan hissien modernisoimisen pulmakysymyksiä. Ryhmässä on edustettuna erityyppiset hissifirmat, useimmat hissikonsultit, kaikki tarkastuslaitokset sekä myös joukko hissien peruskorjausten tilaajia. Edustajat ovat kaikki sellaisia, jotka ovat myös käytännössä toteuttaneet hissien peruskorjauksia. Tukes seuraa tiiviisti tämän työn etenemistä ja tarjoaa ryhmälle kokoustilan.