Aknen hoito. Näin hoidan. Mistä akne johtuu?

Transkriptio

1 Näin hoidan Terttuliisa Ahokas Aknen hoito»magdalla oli finnejä. Oli sanottu, että rokko lähtisi, kun hänen elämäänsä tulisi mies, koska vaiva oli selvästi miehenkoskemattoman tytön turhautuneisuutta; mutta hän oli jo kauan ollut Yashan rakastajatar ja hänen hipiänsä oli yhtä pahana kuin ennenkin. Isaac P. Singer: Lublinin taikuri Akne on yleinen, nuoria kiusaava ihosairaus. Lääkärin on otettava todesta potilaan vaiva, sillä iho on tärkeä osa imagoamme ja näppylät aiheuttavat joskus kiusallisia ongelmia. Akne diagnosoidaan talirauhastukkeuman eli komedon perusteella. Myös hoito on periaatteessa helppoa, mutta koska ihomuutokset paranevat hitaasti ja ihon paikallishoito vaatii aikaa, potilas on osattava motivoida hoitoon. Liian monimutkaisia hoito ohjeita ei pidä antaa. Hoidoksi käytetään ihon rasvaisuuden vähentämistä pesuin sekä komedomuodostuksen, bakteerikasvun ja tulehduksen hoitoa paikallishoitovalmisteilla, sisäisillä antibiooteilla tai isotretinoiinilla. Vaikka finnivaiva tavallisesti korjaantuu ajan mittaan itsestäänkin, ei spontaania paranemista kannata jäädä odottamaan vähänkään hankalammissa tapauksissa. Kaikkien finnejä osataan nykyaikana hoitaa. J opa 90 % nuorista kärsii jonkinasteisesta finnitaudista. Näppylät paranevat tavallisesti ihon rasvaisuutta vähentävin pesuin, musta ja valkopäitä vähentävien voiteiden käytöllä, kesäauringon vaikutuksesta ja ajan myötä. Kuitenkin noin %:lla nuorista ja aikuisista on lääkärin hoitoa vaativia finnejä, ja joka kymmenennellä potilaalla akne on vaikea. Vaikka poikien ja miesten finnitauti on yleensä hankalampi, tyttöjä hakeutuu hoitoon kaksi kertaa enemmän kuin poikia. Yleensä finniongelma häviää murrosiän loppuessa, mutta se voi kestää pitkälle yli 20 vuotiaaksikin. Noin 5 %:lla naisista ja noin 3 %:lla miehistä on aknemuutoksia vielä vuoden iässä. Mistä akne johtuu? Duodecim 2006;122: Aknen kehittymiseen vaikuttaa monta tekijää, mutta perimmäinen syy on epäselvä. Ihon rasvaisuus ja lisääntynyt talineritys ovat merkittäviä tekijöitä. Aknemuutoksia esiintyy runsaasti talirauhasia sisältävillä ihoalueilla eli kasvoissa, selässä ja rinnassa. Talirauhastiehyt sarveistuu ja keratiinitulppa tukkii talirauhasaukon ja muodostaa komedon (kuva 1). Komedo voi olla joko mustapää (avoin komedo) tai valkopää (umpikomedo). Tiehyen tukkeutuminen johtaa tulehdukseen, jolloin syntyy punoittava näppylä, papula. Tulehduksen painuessa syvemmälle näppylöistä muodostuu märkäpäitä, pusteleita, jotka voivat vielä pahentua suuremmiksi tulehdusmuutoksiksi tai jopa paisemaisiksi märkärakkuloiksi, kystiksi. Tukkeutuneessa talirauhastiehyessä on todettu mm. aknebakteerin (Propionibacterium acnes) määrän lisääntymistä. Myös elimistön immunologisilla puolustusreaktioilla tulehdustekijöitä vastaan on vaikutusta finnien muodostumiseen. Tulehduksen parantuessa voi muodostua kuoppamaisia tai keloidimaisen paksuuntuneita arpia. Taipumus finneihin on selvästi perinnöllistä. 2741

2 Talirauhastiehyt sarveistuu liikaa ja tukkeutuu Propionibacterium acnes -bakteeri ja sen hajoamistuotteet lisääntyvät Tiehyen seinämä repeytyy, jolloin sisältö pääsee ihoon. Tästä seuraa tulehdusreaktio Talirauhasen eritys lisääntyy Kuva 1. Aknen synty. Mieshormonit eli androgeenit säätelevät ihon rasvoittumista. Aknepotilaiden talirauhaset reagoivat»liian herkästi» normaaleihin kiertäviin androgeenipitoisuuksiin suurentumalla ja erittämällä tavallista runsaammin talia. Vain harvoin on kysymys varsinaisesta hormonihäiriöstä eli androgeenien ylituotannosta. Aknen syntymiseen ja pahenemisvaiheisiin liittyy paljon vääriä uskomuksia. Finnit eivät johdu liasta eivätkä häviä pelkästään pesemällä. Ravinnolla ei ole todettu olevan osuutta finnien syntymisessä tai pahenemisessa. Liikunnan aiheuttama runsaskaan hikoilu ei vaikuta aknemuutoksiin. Tupakanpoltolla on kyllä haitallisia vaikutuksia ihoon, mutta finnejä tupakoinnin ei pitäisi pahentaa (Firooz ym. 2005). Sen sijaan on epäselvää, mikä on stressin osuus ja miksi akne paranee itsestäänkin. Taulukko 1. Aknen patofysiologiaa (Saarinen 2005). Lisääntynyt talivuoto, rasvainen iho Lisääntynyt tai muuttunut talirauhasten bakteerikasvusto (Propionibacterium acnes) Talirauhasen tiehyen liiallinen sarveistuminen ja tukkeutuminen Tulehdusreaktio Aknen luokitus Aknetauti voidaan luokitella ihomuutosten määrän ja vaikeusasteen mukaan, ja luokitusta käytetään hyväksi hoitoa valitessa. Komedoaknessa (kuva 2) pääasialliset muutokset ovat avoimet ja umpikomedot. Papulaarista aknemuotoa (kuva 3) hallitsevat punaiset näppylät. Papulopustulaarisessa finnitaudissa (kuva 4) on mukana myös märkänäppylöitä. Kystisessä aknessa (kuva 5) esiintyy syviä ontelomaisia muutoksia, jotka ovat usein kipeitä ja aristavia. Muutosten parannuttua voi ihoon jäädä arpia. Niiden muodostuminen on yksilöllistä eikä aina riipu taudin vaikeusasteesta (kuva 6). Kystisen aknen kroonistunut, märkäisiä ja haavautuvia tulehdusmuutoksia sisältävä muoto on acne conglobata (kuva 7). Se paikantuu tyypillisten aknemuutosalueiden lisäksi myös pakaroihin ja taivealueille. Tälle muodolle ovat tyypillisiä ns. kaksoiskomedot (kuva 8), joissa sama talirauhastiehyt aukeaa ihoon kahden aukon kautta. Aknen erityismuotoja on useita, ja niiden hoito kuuluu erikoislääkärille. Acne fulminans (kuva 9) on harvinainen, lähes yksinomaan nuorilla pojilla esiintyvä tauti, johon kuuluvat voimakkaasti tulehtuneiden ja haavautuvien ak 2742 T. Ahokas

3 Kuva 2. Komedoakne. Kuva 3. Papulaarinen akne. Kuva 4. Papulopustulaarinen akne. Kuva 5. Kystinen akne. Kuva 6. Arpiakne. Kuva 7. Akne conglobata. Aknen hoito 2743

4 Kuva 8. Kaksoiskomedo. Kuva 9. Acne fulminans. Kuva 10. Akne inversa. nemuutosten lisäksi myös kuumeilu, nivel ja lihaskivut ja joskus myös osteomyeliitin kaltaiset luumuutokset. Acne inversa (kuva 10) on useimmin aikuisten taivealueilla, kainaloissa ja nivusseudussa esiintyvä apokriinisten hikirauhasten haavautuva tulehdus, joka parantuessaan jättää erilaisia arpia. Tavallisimmin nuorilla tytöillä ja naisilla esiintyvälle acne excoriatalle ovat tyypillisiä melko lievät muutokset, joiden pakonomainen nyppiminen ja manipulointi voi johtaa hankalasti hoidettavien arpien muodostumiseen. Hoito Ihon rasvaisuutta vähennetään säännöllisin pesuin aamuin ja illoin. Illalla käytetään puhdistusaineena pesunesteitä tai saippuaa, aamulla riittää pelkkä vesipesu. Erityisiä kasvovesiä ei yleensä tarvita vaan huuhtelu kylmällä vedellä pesujen lopuksi riittää. Jos pesut ja paikallishoidot kuivattavat liikaa ihoa, voidaan aamulla käyttää kosteusvoiteena runsaasti vettä sisältävää perusvoidetta. Paikallishoidot ovat välttämätön osa hoitoa. Hoito valitaan potilaan aknemuutosten ja ihotyypin mukaan. Hoitoaineen käyttö tulee neuvoa potilaalle yksityiskohtaisesti. Ainetta pitää levittää kaikille niille alueille, joilla finnejä on esiintynyt eikä vain senhetkisiin näppylöihin. Finnien ympärillä olevassa terveen näköisessä ihossa on pieniä mikrokomedoja, jotka ilman hoitoa kehittyvät näkyviksi talitukkeumiksi. Paikallishoitoaineet voivat aiheuttaa ihon liiallista kuivumista ja punoitusta, jolloin hoitokertoja on harvennettava tai hoidossa on pidettävä taukoja. Alussa ilmenevät lievemmät ärsytysoireet ovat hyvinkin tavallisia ja menevät yleensä ohi ihon tottuessa paikallishoitoaineeseen T. Ahokas

5 Taulukko 2. Aknen hoitojen vaikutusmekanismit (K. Saarinen, julkaisematon tieto). Lääke Bentsoyyliperoksidi Paikallisretinoidit Klindamysiini, paikallisesti Oraaliset antibiootit Paikallishoitoaineet. Bentsoyyliperoksidi (5 prosenttinen geeli tai 4 prosenttinen voide) vähentää talitukkeumien määrää ja ihon bakteerimäärää. Ärsytystä, ihon kuivumista, punoitusta ja kirvelyä esiintyy useasti hoidon alussa. Aineen valkaiseva vaikutus on joskus haitallinen tummia alus ja vuodevaatteita käytettäessä. Bentsoyyliperoksidille voi kehittyä myös kosketusallergiaa, joka ilmenee esim. hoidon aikana esille tulevien ärsytysoireiden muodossa. Valmisteet ovat reseptivapaita. Paikallisretinoideja ovat tretinoiini, adapaleeni ja atselaiinihappo. Tretinoiini (0,025 prosenttinen ja 0,05 prosenttinen emulsiovoide) vähentää talitukkeumien määrää ja estää uusien komedojen syntymistä. Bakteerien määrään tai ihon rasvaisuuteen aine ei juuri vaikuta. Adapaleeni (0,1 prosenttinen geeli) vähentää talitukkeumien määrää, ja sillä on myös tulehdusta vähentäviä vaikutuksia. Aineella on vähemmän kuivattavia ja ärsyttäviä vaikutuksia kuin tretinoiinilla. Atselaiinihappo (20 prosenttinen voide ja 15 prosenttinen geeli) on retinoidien kaltainen dikarboksyylihappo, joka vähentää komedojen ja ihon bakteerien määrää mutta ei vaikuta ihon rasvaisuuteen. Aine ärsyttää yleensä vähemmän kuin muut paikallisretinoidit, mutta koska lääkkeen teho tulee esille usein vasta 1,5 3 kuukauden kuluttua, käyttö lopetetaan usein tehottomana liian aikaisin. Aknen hoito Komedogeneesi Talin eritys Prop. acnes Tulehdus / / Isotretinoiini Ehkäisypillerit + + Paikallinen antibioottihoito. Klindamysiinifosfaatti (1 prosenttinen linimentti ja 1 prosenttinen lotion) vähentää sekä bakteerien määrää että tulehdusmuutoksia. Etanolipohjainen aine myös desinfioi ihoa. Haittavaikutuksena voi ainakin teoriassa olla resitenttien bakteerikantojen kehittyminen. Bentsoyyliperoksidivalmisteen käyttäminen vuorotellen paikallisantibioottihoidon kanssa vähentää haittavaikutusten syntymistä. Paikallista antibioottiliuoshoitoa ei yleensä suositella käytettäväksi yhtäjaksoisesti pidempään kuin kolme kuukautta. Klindamysiinifosfaattia (1 %) ja bentsoyyliperoksidia (5 %) sisältävä geeli vähentävää komedoja sekä pienentää bakteerien ja tulehdusmuutosten määrää. Yhdistelmävalmiste on todettu ihanteelliseksi erityisesti resistenttien bakteerikantojen syntymisen estämiseksi (Ellis ym. 2001). Lääke on ollut saatavilla Suomessa syksystä Sisäisiä lääkehoitoja tarvitsevat potilaat, joiden finnitauti on voimakasoireinen tai laaja alainen tai kun oikein toteutettu paikallishoito ei yksinään tehoa. Joskus potilas pelkää kovasti aknemuutosten jättävän arpia, jolloin lievemmissäkin tapauksissa on aloitettava oraalinen lääkitys. Myös tällöin tarvitaan samanaikaista paikallishoitoa. Ainoastaan isotretinoiinihoidon aikana ei tarvitse käyttää paikallisia lääkehoitoja. Tetrasykliinit ovat ensisijaisia sisäisesti käytettäviä aknelääkkeitä. Niiden teho perustuu antimikrobisten vaikutusten ohella myös anti inflammatorisiin ominaisuuksiin. Tetrasykliinihydrokloridia käytetään on 1 g/vrk jaettuna kahteen annokseen. Lymesykliiniä käytetään 300 mg aamuin ja illoin. Koska finnimuutokset paranevat hitaasti, noin 20 % kuukaudessa, hoito kestää kauan. Hoitovasteen saavuttamiseksi lääkettä joudutaan käyttämään ainakin 4 6 kuukautta, joskus pidempäänkin. Annosta voidaan pienentää 2 4 kuukauden kuluttua silloin, jos lääkityksellä on haittavaikutuksia. Doksisykliinin etuna on, että sitä otetaan vain kerran päivässä (100 mg x 1). Haittana on huomattavan voimakas herkistyminen valolle. Erytromysiiniä käytetään tetrasykliinin vaihtoehtona mm. raskauden 2745

6 y d i n a s i a t Akne alkaa murrosiässä androgeenihormonien välittämänä. Sitä esiintyy jopa 90 %:lla nuorista jossain vaiheessa, mutta kyseessä on useimmiten itsestään ajan myötä paraneva tila. Aknen hoito kannattaa aloittaa ajoissa, ja potilaat tulee motivoida pitkäkestoiseen säännölliseen hoitoon. Oleellista on ihon rasvaisuuden vähentäminen pesuin ja tarvittaessa paikallishoitoaineiden käyttö. Vaikeammissa tapauksissa tarvitaan useita kuukausia kestäviä oraalisia antibioottikuureja tai isotretinoiinia. Ravinnolla, hikoilulla tai muilla elintavoilla ei ole todettu olevan osuutta finnien syntymisessä tai pahenemisessa. ja imetyksen aikana tai jos potilas ei siedä tetrasykliiniä. Annos on 1g/vrk, ja lääkettä otetaan kahdesti päivässä. Vaikka Propionibacterium acnes on herkkä myös kefalosporiineille in vitro, nämä lääkkeet eivät tunkeudu talirauhasyksikköön riittävästi hoitovasteen saavuttamiseksi. Penisilliini ei tehoa propionibakteeriin. Klindamysiiniä ja sulfa trimetopriimiyhdistelmiä käytetään aknen hoitoon vain harvinaisissa erikoistapauksissa. Yhdysvalloissa paljon käytettyä minosykliiniä ei Suomessa ole kaupan. Aknen hoitoon käytettävät antibiootit ovat yleensä hyvin siedettyjä. Tavallisin haittavaikutus ovat erilaiset vatsavaivat. Tetrasykliinien ja maitotuotteiden yhteensopimattomuus voi aiheuttaa hankaluuksia. Lääkettä kannattaa ottaa illalla viimeiseksi ja aamulla aamuaterian lopuksi runsaan veden kera. Naisten ja tyttöjen emättimen hiivatulehdukset on nykyisin helppo hoitaa suun kautta otettavilla hiivalääkkeillä. Tetrasykliinit herkistävät harvoin valolle doksisykliiniä lukuun ottamatta. Hoitojen aikana ei ole tarpeen tehdä veri tai virtsakokeita muutoin kuin poikkeustapauksissa. Pitkien antibioottihoitojen on pelätty vaikuttavan haitallisesti elimistön puolustusmekanismeihin ja altistavan infektioille (Margolis ym. 2005), mutta onneksi näin ei käytännössä yleensä tapahdu. Samoin pitkään jatkuvan antibioottien käytön on todettu vain harvoin aiheuttavan resistenttien propionibakteerikantojen kehittymistä. Kuitenkaan ei pidä määrätä turhia antibioottikuureja. Voimakasoireisen, runsaasti tulehdusmuutoksia aiheuttavan ja arpeuttavan aknen hoidossa isotretinoiini eli cis A vitamiinihappo on ensisijaislääke. Sitä käytetään myös silloin, kun oikein toteutetut muut hoidot osoittautuvat tehottomiksi. Jos finnitauti uusiutuu kahden kolmen riittävän pitkän ja oikea annoksisen antibiootti ja paikallishoitojakson jälkeen, tarvitaan isotretinoiinia. Joskus sitä käytetään lievemmissäkin tapauksissa, kun potilas pelkää arpien kehittymistä. Lääkkeen annos määritetään potilaan painon mukaan (0,5 1,0 mg/kg), ja hyvän pysyvän hoitovasteen saavuttamiseksi kumulatiivisen kokonaisannoksen tulisi olla 120 mg/kg. Isotretinoiini on niin tehokas aknelääke, että 60 % oikea annoksisen hoidon saaneista pysyy oireettomana hoidon jälkeen. Isotretinoiinilla on runsaasti haittavaikutuksia, joista tavallisin on limakalvojen ja ihon kuivuminen. Oireet ovat voimakkaimmillaan hoidon alussa. Huulirasvan käytön, ihon perusvoitelun ja nenän kostutusliuosten avulla ne pysyvät yleensä siedettävinä. Haittavaikutukset ovat riippuvaisia annoksesta, joten tarvittaessa voidaan päivittäistä lääkeannosta pienentää, mikä tosin pidentää kokonaishoitoaikaa. Veren ALAT, kolesteroli ja triglyseridiarvojen tarkistusta suositetaan hoidon alussa ja lopussa sekä 2746 T. Ahokas

7 tarvittaessa hoidon aikanakin, jos suurentuneita arvoja todetaan. Varsinkaan nuorilla potilailla ei muutoksia yleensä todeta, ja verikoeseuranta on lääkärin harkinnan varassa. Isotretinoiini aiheuttaa sikiövaurioita, ja v voimaan tulleiden EU määräysten mukaan lääkettä käyttävien fertiili ikäisten tyttöjen ja naisten on huolehdittava ehdottomasti tehokkaasta raskaudenehkäisystä kuukauden ajan ennen hoidon aloittamista ja kahden kuukauden ajan hoidon loppumisen jälkeen. Tehokkaiksi ehkäisykeinoiksi hyväksytään vain hormonipillerit tai kierukkaehkäisin. Määräysten mukaan raskaustesti on tehtävä laboratoriossa (apteekista hankittu itse tulkittu testi ei ole riittävän luotettava) ja negatiivinen tulos on voimassa vain viikon ajan. Raskaustesti määrätään uusittavaksi kuukauden kuluttua hoidon alkamisesta ja vielä viiden viikon kuluttua hoidon loppumisen jälkeen. Määräyksestä voidaan poiketa vain perustelluista syistä, jotka on kirjattava tarkasti sairauskertomukseen. Isotretinoiini on Suomessa vain ihotautien erikoislääkärien määrättävissä. Uudet säännökset ovat sekä hankaloittaneet hoitoa että lisänneet sen kustannuksia tyttöjen ja naisten osalta, ja ne on aiheellisesti koettu tasa arvoa loukkaaviksi. Hormonihoidot. Raskaudenehkäisystä keskusteltaessa kannattaa lievästäkin akneongelmasta kertoa lääkärille, jolloin hormonivalmisteeksi voidaan valita pieniannoksinen nonandrogeeninen progestiinipilleri. Ehkäisypillereitä käytettäessä hoitovaste ilmaantuu kuitenkin usein vasta muutaman kuukauden kuluessa, joten ainakin hoidon alussa kannattaa käyttää paikallishoitoja (Leyden 1997). Ehkäisyä tarvittaessa voidaan myös hyödyntää antiandrogeenista vaikutusta valitsemalla syproteroniasetaattia ja estrogeenia sisältävä valmiste, joka sopii oraalista antibioottia tai isotretinoiinia käyttäville. Tehokkaaksi ja jopa paremmin siedetyksi näyttää osoittautuvan drospirenonin ja etinyyliestradiolin yhdistelmä (van Vloten ym. 2002). Valohoidot. Osalla potilaista finnit vähentyvät auringonvalon vaikutuksesta merkittävästi. Tällöin voidaan pimeänä vuodenaikana käyttää lisähoitona mm. SUP valohoitoa, joka on myös yleislääkärin määrättävissä. Pitkä hoitojakso (kolme kertaa viikossa yhteensä kertaa) vaatii kuitenkin potilaalta hyvää motivaatiota. Nykyisin aknetauti ei ole enää selvä valohoidon aihe. Arpien hoito. Arpien korjaushoitoja voidaan harkita vasta, kun uusia finnejä ei enää tule ja esimerkiksi isotretinoiniinihoidon jälkeen aikaisintaan puolen vuoden kuluttua. Jatkuvasti kehittyvät laserhoidot ovat lähes kokonaan syrjäyttäneet aiemmat ihonhiontamenetelmät. Ihosta koholla olevia keloidimaisia arpia voidaan yrittää madaltaa kortisoniruiskeilla tai jäädytyshoidoilla. Matalampiin kuoppamaisiin muutoksiin on käytössä erilaisia kemiallisia ihonhiontamenetelmiä. Paras arpienhoitokeino on kuitenkin niiden syntymisen estäminen, eli aknen hoito kannattaa aloittaa heti, kun finnit alkavat vaivata. Yhteistyö kosmetologin kanssa Talirauhasaukon tukkiva talitulppa on ensimmäinen ihomuutos, josta finnien kehittyminen alkaa. Nuorten komedoaknen hoidossa kosmetologin oikein suorittama ihon puhdistus on usein avuksi. Itse ei ihomuutoksia pitäisi puristella. Kosmetologit antavat myös ohjeita ihonpuhdistusmenetelmistä ja meikkituotteiden oikeasta käytöstä. Lopuksi Finnien hoito vaatii potilaalta kärsivällisyyttä, säännöllisyyttä ja aikaa mutta tuottaa myös tuloksia. Potilasta 92 % paranee ensisijaisilla hoidoilla mutta suhteellisen hitaasti. Muutama näppylä voi olla kauhistus nuorelle ihmiselle, joten lääkärin on otettava tauti todesta. Kaikkien aknea osataan nykyään hoitaa. Terttuliisa Ahokas, LL, erikoislääkäri, avohoidon vastuulääkäri terttuliisa.ahokas@hus.fi HUS iho- ja allergiasairaala, Helsinki Aknen hoito 2747

8 Kirjallisuutta Ahokas T. Aknen hoito. Tabu, Lääkelaitos 1997:4. Cunliffe WJ, Simpson NB. Disorders of the sebacaeus glands. Teoksessa: Rook s Textbook of dermatology. 2004, s Ellis CN, Leyden J, Katz HI, ym. Therapeutic studies with a new combination benzoyl peroxide/ clindamycin topical gel in acne vulgaris. Cutis 2001;67(2 Suppl): Firooz A, Sarhangnejad R, Davoudi SM, Nassiri-Kashani M. Acne and smoking: is there a relationship? BMC Dermatol 2005;24:5:2. Karvonen S-L. Aknen hoito. Duodecim 1998;114: Leyden JJ. Therapy for acne vulgaris. N Engl J Med 1997;336: Management of acne. A report from a global alliance to improve outcomes in acne. Supplement to JAAD July 2003:49:1. Margolis DJ, Whitney PB, Hoffstad O, ym. Antibiotic treatment of acne may be associated with upper respiratory tract infections. Arch Dermatol 2005;141: van Vloten W, Haselen C, van Zuren R, Gerlinger C, Heithecker R. The effect of 2 combined oral contraceptives containing either drosperinone or cyproterone acetate on acne and seborrhea. Cutis 2002;69:2 15. Mitä opin VASTAUKSET Suun kuivuus haittojen ehkäisy ja oireiden lievitys 1 = b ja c. Kuivasuinen saattaa välttää pureskelua vaativaa ruokaa ja sosiaalisia ateriatilanteita. Pehmeä ruoka jää pureskelun puuttuessa pitkäksi aikaa suuhun tuottamaan happoja. Tämä ja suun kosteuttamiseen usein käytetyt sokeripitoiset happamat juomat ja makeiset saattavat aiheuttaa nopeaa hampaiden reikiintymistä ja eroosiota. 2 = b ja c. Monet yksittäiset lääkeaineet vähentävät syljen eritystä, ja useita lääkkeitä käyttävillä vaikutus korostuu. Neljän tai useamman lääkkeen yhtäaikainen, pitkään jatkuva käyttö vähentää syljeneritystä merkitsevästi. Naisilla on keskimäärin vähäisempi syljeneritys ja useammin suun kuivuuden oireita kuin miehillä. 3 = a ja c. Ksylitolipurukumin pureskeleminen aterioiden päätteeksi ja niiden välillä on hyvä keino stimuloida syljeneritystä. Ruokailujen keskittäminen ateriakerroille rajoittaa hampaisiin kohdistuvien happohyökkäysten määrää. 4 = a ja b. Hampaiden väleissä kasvava, anaerobiseksi muuttuva biofilmi on yleisin pahan hajun aiheuttaja suussa. Hajun lähdettä voidaan testata hammastikulla. Ientaskuista biofilmin voi poistaa vain hammaslääkäri tai suuhygienisti. Kielen pinnan nukan voi puhdistaa päivittäin erityisellä kielenkaapimella tai ylösalaisin käännetyllä lusikalla. 5 = c (ja a). Hammasproteesia ei suositella pidettäväksi suussa vuorokauden ympäri, koska limakalvojen täytyy saada välillä elpyä ja syljen huuhtoa irronneet epiteelisolut ja mikrobit. Proteesia kuivana säilytettäessä suuri osa sen pinnalla kasvavista anaerobisista bakteereista ja sienistä devitalisoituu, mutta vesilasissa mikrobit säilyttävät vitaliteettinsa ja lisääntyvät. Jos suu on todettu terveeksi, proteesia voi puhdistettuna pitää suussa myös yöllä. Silloinkin sitä on suositeltavaa pitää poissa suusta 1 2 tuntia päivittäin. 2748