KATI SARNOLA. PUBLICATIONS OF THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Dissertations in Health Sciences

Transkriptio

1 PUBLICATIONS OF THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Dissertations in Health Sciences KATI SARNOLA LÄÄKKEIDEN SAATAVUUS JA SAAVUTETTAVUUS Tutkimus lääkkeiden saatavuusongelmista Suomessa ja harvinaislääkkeiden saavutettavuudesta Euroopassa

2

3 Lääkkeiden saatavuus ja saavutettavuus Tutkimus lääkkeiden saatavuusongelmista Suomessa ja harvinaislääkkeiden saavutettavuudesta Euroopassa

4

5 KATI SARNOLA Lääkkeiden saatavuus ja saavutettavuus Tutkimus lääkkeiden saatavuusongelmista Suomessa ja harvinaislääkkeiden saavutettavuudesta Euroopassa Esitetään Itä-Suomen yliopiston terveystieteiden tiedekunnan luvalla julkisesti tarkastettavaksi Itä-Suomen yliopistossa Mediteknian auditoriossa Kuopiossa perjantaina 17. elokuuta 2018 klo 12 Publications of the University of Eastern Finland Dissertations in Health Sciences 470 Farmasian laitos Terveystieteiden tiedekunta Itä-Suomen yliopisto Kuopio 2018

6 Grano Oy Jyväskylä, 2018 Sarjan toimittajat: Professori Tomi Laitinen, LT Lääketieteen laitos Kliinisen lääketieteen yksikkö, Kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede Terveystieteiden tiedekunta Apulaisprofessori Tarja Kvist, TtT Hoitotieteen laitos Terveystieteiden tiedekunta Professori Kai Kaarniranta, LT Lääketieteen laitos Kliinisen lääketieteen yksikkö, Silmätaudit Terveystieteiden tiedekunta Apulaisprofessori (Tenure Track) Tarja Malm, FT A. I. Virtanen -instituutti Terveystieteiden tiedekunta Yliopistonlehtori Veli-Pekka Ranta, FaT Farmasian laitos Terveystieteiden tiedekunta Jakelu: Itä-Suomen yliopisto Kuopion kampuskirjasto PL 1627, Kuopio ISBN (nid.): ISBN (pdf): ISSN (nid.): ISSN (pdf): ISSN-L:

7 III Tekijän osoite: Ohjaajat: Farmasian laitos, sosiaalifarmasia Itä-Suomen yliopisto KUOPIO Yliopistotutkija Johanna Timonen, FaT Farmasian laitos, sosiaalifarmasia Itä-Suomen yliopisto KUOPIO Professori Riitta Ahonen, FaT Farmasian laitos, sosiaalifarmasia Itä-Suomen yliopisto KUOPIO Apteekkari Risto Kanerva, FaT Espoon 1. Tapiolan apteekki ESPOO Dosentti, apteekkari Pekka Karttunen, FaT Siilinjärven 1. apteekki SIILINJÄRVI Esitarkastajat: Dosentti, erityisasiantuntija Marina (Mia) Bengtström, FaT, FM Lääketeollisuus ry HELSINKI Professori Anne Juppo, FaT Farmasian tiedekunta, Farmaseuttisen kemian ja teknologian osasto Helsingin yliopisto HELSINKI Vastaväittäjä: Professori (emeritus) Erkki Palva, LKT

8 IV

9 V Sarnola Kati. Availability and accessibility of medicines, A study of medicine shortages in Finland and accessibility of orphan medicines in Europe. University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences p. ISBN (print): ISSN (pdf): ISBN (pdf): ISSN-L: ISSN (print): ABSTRACT The aim of this study was to explore the frequency, the reasons behind and the consequences of medicine shortages to Finnish community pharmacies. The reasons behind medicine shortages were also studied from the perspective of pharmaceutical companies and pharmaceutical wholesalers in Finland. In addition, the aim of this study was to assess pricing and reimbursement policies specific to orphan medicines and the availability, distribution settings and patients share of the costs of ten recently authorised medicinal products suitable for outpatient care with orphan status and centralised marketing authorisation in Europe. The study consists of three sub-studies. The frequency, the reasons behind, and the consequences of medicine shortages to Finnish community pharmacies were studied in pharmacies (66%, n=195) reported medicines in short supply from orders made to wholesalers, and the reasons behind and the consequences of these medicine shortages. During the study period, almost 80% of the pharmacies had medicine shortages daily or almost daily. Medicines in short supply were medicine groups that are commonly used in Finland, such as medicines that affect the nervous system (31%) and the cardiovascular system (18%). The reasons behind medicine shortages were reported to the pharmacies in 11% of the shortage cases. One third of shortage cases caused problems to the pharmacies. Most often these problems were that the customers were unsatisfied (54%), serving the customers was more time-consuming (53%) or the storage management required additional work (22%). The reasons behind medicine shortages were studied by interviewing 30 representatives of pharmaceutical companies and pharmaceutical wholesalers operating in Finland in There were multiple reasons behind shortages. Shortages were most commonly caused by the small size of the pharmaceutical market (n=29), sudden or fluctuating demand (n=28) and small stock size in any or all parts of the distribution network (n=25). The accessibility of orphan medicines was studied by a web survey to authorities and representatives of third party payers in the Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information (PPRI) network in Twenty-four European countries responded to the survey. Most European countries had not implemented special regulations or policies for assessing the pricing (n=20) or reimbursement status (n=22) of orphan medicines. The average number of available products per country was five. Products were most commonly dispensed from community pharmacies (n=8) or from other health care units, such as hospitals or health care centers (n=5). When products were dispensed from community pharmacies, patients typically paid part of the price themselves. Products dispensed from other health care units were often free of charge for the patients. This study suggests that medicine shortages are common to Finnish community pharmacies. In most cases, medicine shortages don t cause problems for the pharmacies. Regardless, medicine shortages may have significant effects on pharmacies. The reasons behind shortages are rarely reported to the pharmacies. From the perspective of pharmaceutical companies and pharmaceutical wholesalers, the reasons behind shortages are more often supply-related than demandrelated. Preparing for medicine shortages and communication among stakeholders in the pharmaceutical sector should be improved with e.g. anticipation plans and crisis communication plans. Special regulations or policies on pricing and reimbursement decisions on orphan medicines are rarely implemented in European countries. The availability, distribution settings and patients share of the costs of ten recently authorised orphan products varies between countries. To secure the accessibility of orphan medicines, the market access and pricing and reimbursement policies specific to orphan medicines should be improved, and the distribution and funding of these medicines should be regarded on the whole. National Library of Medicine Classification: QV 55, QV 736, QV 737, W 74, W 265 Medical Subject Headings: Pharmaceutical Preparations/supply & distribution; Pharmacies; Drug Industry; Rare Diseases/drug therapy; Orphan Drug Production; Health Expenditures; Health Policy; Insurance, Health, Reimbursement; Insurance, Pharmaceutical Services; Costs and Cost Analysis; Drug Costs; Surveys and Questionnaires; Interviews as Topic; Finland; Europe

10 VI

11 VII Sarnola Kati. Lääkkeiden saatavuus ja saavutettavuus, Tutkimus lääkkeiden saatavuusongelmista Suomessa ja harvinaislääkkeiden saavutettavuudesta Euroopassa. Itä-Suomen yliopisto, terveystieteiden tiedekunta. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences s. ISBN (nid.): ISSN (pdf): ISBN (pdf): ISSN-L: ISSN (nid.): TIIVISTELMÄ Tässä tutkimuksessa selvitettiin lääkkeiden saatavuusongelmien yleisyyttä, syitä ja vaikutuksia suomalaisille apteekeille sekä saatavuusongelmien syitä lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen näkökulmasta Suomessa. Lisäksi tutkimuksessa selvitettiin harvinaislääkkeiden hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiin liittyviä säännöksiä sekä kymmenen hiljattain myyntiluvan saaneen harvinaislääkevalmisteen saatavuutta, jakelukanavia ja potilaan omavastuuta avohoidossa Euroopassa. Tutkimus koostuu kolmesta osatutkimuksesta. Lääkkeiden saatavuusongelmien yleisyyttä, syitä ja vaikutuksia suomalaisille apteekeille tutkittiin vuonna apteekkia (66 %, n = 195) raportoi tilauksistaan jälkitoimitukseen jääneet lääkevalmisteet sekä jälkitoimituksen syyt ja vaikutukset apteekille. Seurantajakson aikana lähes 80 %:lla apteekeista oli saatavuusongelmia päivittäin tai lähes päivittäin. Saatavuusongelmia esiintyi tavanomaisissa, yleisesti käytetyissä lääkeryhmissä, kuten hermostoon vaikuttavissa lääkkeissä (31 %) sekä sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeissä (18 %). Lääkkeiden saatavuusongelmien syy oli tiedossa apteekeille 11 %:ssa saatavuuskatkostapauksista. Kolmasosa saatavuuskatkostapauksista aiheutti ongelmia apteekeille. Saatavuusongelmat aiheuttivat tyytymättömyyttä apteekkien asiakkaissa (54 %), pitkittivät asiakaspalvelutilanteita (53 %) ja vaikeuttivat apteekkien varastonhallintaa (22 %). Lääkkeiden saatavuusongelmien syitä selvitettiin haastattelututkimuksella Suomessa toimivien lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen edustajille (n = 30 haastattelua) vuonna Lääkkeiden saatavuusongelmien taustalla on monia syitä. Saatavuusongelmia aiheuttavat tavallisimmin Suomen lääkemarkkinoiden pieni koko (n = 29), äkilliset kysynnän muutokset (n = 28) ja varastojen pieni koko missä tahansa lääkejakeluverkoston osassa (n = 25). Harvinaislääkkeiden saavutettavuutta tutkittiin sähköisellä kyselyllä Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information (PPRI) -verkostoon kuuluville lääkkeiden hinta- ja korvattavuusviranomaisille vuonna maata vastasi kyselyyn. Suurimmassa osassa Euroopan maista ei ollut erillistä sääntelyä päätettäessä harvinaislääkkeiden hinnasta (n = 20) tai korvattavuudesta (n = 22), vaan päätökset tehtiin samalla tavalla kuin muissakin lääkkeissä. Tutkimukseen valituista kymmenestä harvinaislääkevalmisteesta keskimäärin viisi oli saatavilla kyselyyn vastanneissa maissa. Valmisteet toimitettiin potilaille yleisimmin apteekeista (n = 8) tai muista terveydenhuollon yksiköistä, kuten sairaaloista tai terveyskeskuksista (n = 5). Kun valmisteet toimitettiin apteekeista, potilaat maksoivat yleensä osan lääkkeen hinnasta itse. Kun valmisteet toimitettiin muista terveydenhuollon yksiköistä, potilaat saivat valmisteet yleensä veloituksetta. Lääkkeiden saatavuusongelmat ovat yleisiä suomalaisille apteekeille. Suurin osa saatavuuskatkostapauksista ei aiheuta ongelmia apteekeille. Saatavuusongelmilla voi silti olla merkittävä vaikutus apteekkien arkeen. Saatavuusongelmien syy on harvoin tiedossa apteekeissa. Lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen näkökulmasta saatavuusongelmien taustalla olevat syyt ovat yleisemmin tarjonnasta johtuvia syitä kuin kysynnästä johtuvia syitä. Lääkkeiden saatavuusongelmiin varautumista ja tiedonkulkua lääkealan toimijoiden välillä tulee kehittää esimerkiksi varautumis- ja kriisiviestintäsuunnitelmin. Harvinaislääkkeiden hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiä säädellään harvoissa Euroopan maissa. Kymmenen harvinaislääkevalmisteen saatavuus, jakelukanavat ja potilaan omavastuu vaihtelevat maittain. Harvinaislääkkeiden hyvän saavutettavuuden turvaamiseksi harvinaislääkkeiden markkinoille tuomista ja hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiin liittyvää sääntelyä tulee kehittää sekä harvinaislääkkeiden jakelu- ja rahoituskanavia tarkastella kokonaisuutena. Luokitus: QV 55, QV 736, QV 737, W 74, W 265 Yleinen suomalainen asiasanasto: lääkkeet; saatavuus; saavutettavuus; puutteet; apteekit; lääketeollisuus; tukkukauppa; viranomaiset; harvinaiset taudit; potilaat; jakelutiet; hinnoittelu; lääkekorvaukset; omavastuu; kustannukset; lääkepolitiikka; kyselytutkimus; haastattelututkimus; Suomi; Eurooppa

12 VIII

13 IX Esipuhe Tämä tutkimus tehtiin Itä-Suomen yliopiston farmasian laitoksella. Haluan lämpimästi kiittää Kelaa, Itä-Suomen yliopistoa, Suomen Apteekkariliittoa ja Savon apteekkariyhdistystä tutkimuksen rahoittamisesta ja siitä, että olen voinut keskittyä väitöskirjatutkimukseni tekemiseen päätoimisesti. Kiitos myös Suomen Farmasialiitolle väitöskirjani painatuskuluihin myönnetystä apurahasta. Haluan lisäksi kiittää Suomen Apteekkariliittoa, Lääketeollisuus ry:tä, Rinnakkaislääketeollisuus ry:tä ja Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information (PPRI) -verkostoa yhteistyöstä tutkimuksen aikana. Suuri kiitos kuuluu myös niiden apteekkien, lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen edustajille sekä viranomaisille, jotka osallistuivat tutkimukseen. Väitöskirjan tekeminen oli mielessäni jo proviisoriopintojen aikana. Kun mahdollisuus tehdä väitöskirja sittemmin tarjoutui, minun oli ilo tarttua siihen. Haluan lämpimästi kiittää väitöskirjatutkimukseni ohjaajia yliopistotutkija, FaT Johanna Timosta ja professori Riitta Ahosta Itä-Suomen yliopiston farmasian laitokselta, apteekkari, FaT Risto Kanervaa Espoon 1. Tapiolan apteekista ja apteekkari, dosentti Pekka Karttusta Siilinjärven 1. apteekista. Pääohjaajaani Johannaa haluan kiittää erittäin asiantuntevasta ohjauksesta ja kannustuksesta vuosien varrella. On ollut ilo saada sinut ohjaajaksi kandidaatintutkielmasta lähtien. Riittaa haluan kiittää rautaisesta asiantuntemuksesta väitöskirjatyöhöni ja tutkimuksen tekemiseen liittyen, kannustuksesta ja lukuisista keskusteluista yhteisten työvuosien aikana. Intohimosi lääkepolitiikkaan on tarttuvaa! Ristolle ja Pekalle osoitan suuret kiitokseni siitä, että olette irrottaneet aikaanne työni ohjaamiseen. Kiitos asiantuntijuudestanne ja näkökulmistanne erityisesti väitöskirjatutkimukseni ensimmäisessä ja toisessa osatutkimuksessa. Lisäksi haluan osoittaa lämpimät kiitokseni tutkimuspäällikkö, dosentti Jaana E. Martikaiselle työstä väitöskirjani kolmannessa osatutkimuksessa. Asiantuntijuutesi on ollut tavattoman arvokasta! Osoitan lämpimät kiitokseni myös dosentti, erityisasiantuntija Mia Bengtströmille ja professori Anne Jupolle arvokkaista kommenteista koskien väitöskirjaani. Lämmin kiitos myös professori (emeritus) Erkki Palvalle, joka ystävällisesti lupautui vastaväittäjäkseni. Haluan lisäksi kiittää työtovereitani ja kahvihuoneen väkeä farmasian laitoksella. On ollut ilo jakaa työpäivät teidän kanssanne! Erityiskiitos nuorille ja nuorekkaille tutkijakollegoille vertaistuesta väitöskirjaprosessin aikana ja monista keskusteluista niin tutkimukseen kuin yleensä elämään liittyen. Erityiskiitos myös tutkimussihteeri Paula Räsäselle avusta väitöstutkimukseni aineistojen keruussa ja käsittelyssä, väitöskirjani ulkoasun muotoilussa sekä teknisten pulmien ratkaisemisessa yhteisten työvuosien aikana. Kiitos myös tutkimusfarmaseutti Seija Pirhoselle avusta väitöstutkimukseni aineistojen keruussa ja käsittelyssä. Lämpimät kiitokseni tuesta ja kannustuksesta sekä yhteisistä työvuosista osoitan myös apteekkari, FaT Leena Laitiselle ja Rantasalmen apteekin väelle. Haluan lisäksi lämpimästi kiittää työtovereitani Fimeassa iloisista yhteisistä työpäivistä ja kannustuksesta väitöskirjatutkimukseni viimeistelyssä. Lämpimimmät kiitokseni haluan osoittaa perheelleni ja läheisilleni. Sydämelliset kiitokset vanhemmilleni Marja Leenalle ja Harrille, sisarelleni Jennalle sekä ystävilleni ja läheisilleni kaikesta välittämisestä, tuesta ja kannustuksesta. Kiitos aviomiehelleni Erkalle siitä, että voin jakaa arkeni juuri sinun kanssasi. Te kaikki olette minulle mittaamattoman tärkeitä. Kuopiossa elokuussa 2018 Kati Sarnola

14 X

15 XI Alkuperäisjulkaisut Tämä väitöskirja perustuu seuraaviin alkuperäisjulkaisuihin: I Heiskanen K, Ahonen R, Karttunen P, Kanerva R, Timonen J: Medicine shortages A study of community pharmacies in Finland. Health Policy 119(2): , DOI: /j.healthpol II Heiskanen K, Ahonen R, Kanerva R, Karttunen P, Timonen J: The reasons behind medicine shortages from the perspective of pharmaceutical companies and pharmaceutical wholesalers in Finland. PLOS ONE 12(6): e , DOI: /journal.pone III Sarnola K, Ahonen R, Martikainen JE, Timonen J: Policies and availability of orphan medicines in outpatient care in 24 European countries. European Journal of Clinical Pharmacology 74(7): , DOI: /s x Julkaisuja on käytetty tässä kirjassa tekijänoikeudenhaltijoiden luvalla.

16 XII

17 XIII Sisältö 1 JOHDANTO LÄÄKKEIDEN SAATAVUUS LÄÄKEJAKELUVERKOSTO SUOMESSA Apteekit Lääkeyritykset ja lääketukkukaupat VIRANOMAISET SUOMI TOIMINTAYMPÄRISTÖNÄ Lääkemarkkinat Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Velvoitevarastointi Sairaalakauppa GLOBAALI TOIMINTAYMPÄRISTÖ Lääkemarkkinat Toimintaympäristön muutokset LÄÄKKEIDEN SAATAVUUSONGELMAT YLEISYYS VAIKUTUKSET SYYT HARVINAISLÄÄKKEIDEN SAAVUTETTAVUUS SAATAVILLA OLEVIEN HARVINAISLÄÄKKEIDEN MÄÄRÄ HINNOITTELU- JA KORVATTAVUUSPÄÄTÖKSIIN LIITTYVÄT SÄÄNNÖKSET KORVATTAVUUS JA POTILAAN OMAVASTUU TAVOITTEET AINEISTOT JA MENETELMÄT TUTKIMUS APTEEKEILLE (I) Aineiston muodostuminen Tutkimuslomakkeet Analysointi TUTKIMUS LÄÄKEYRITYSTEN JA LÄÄKETUKKUKAUPPOJEN EDUSTAJILLE (II) Aineiston muodostuminen Analysointi TUTKIMUS LÄÄKKEIDEN HINTA- JA KORVATTAVUUSVIRANOMAISILLE (III) Aineiston muodostuminen Kyselylomake Analysointi... 31

18 XIV 7 TULOKSET LÄÄKKEIDEN SAATAVUUSONGELMAT APTEEKEILLE (I) Yleisyys Syyt Vaikutukset LÄÄKKEIDEN SAATAVUUSONGELMIEN SYYT LÄÄKEYRITYSTEN JA LÄÄKETUKKUKAUPPOJEN NÄKÖKULMASTA (II) Tarjontaan liittyvät syyt Kysyntään liittyvät syyt HARVINAISLÄÄKKEIDEN SAAVUTETTAVUUS EUROOPASSA (III) Hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiin liittyvät säännökset Saatavuus ja jakelukanavat Potilaan omavastuu POHDINTA LÄÄKKEIDEN SAATAVUUSONGELMAT Saatavuusongelmien yleisyys, syyt ja vaikutukset suomalaisille apteekeille Saatavuusongelmien syyt lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen näkökulmasta HARVINAISLÄÄKKEIDEN SAAVUTETTAVUUS Harvinaislääkkeiden hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiin liittyvä sääntely Harvinaislääkevalmisteiden saavutettavuus AINEISTOJEN JA MENETELMIEN POHDINTA Tutkimus apteekeille Tutkimus lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen edustajille Tutkimus lääkkeiden hinta- ja korvattavuusviranomaisille PÄÄTELMÄT SUOSITUKSIA JA JATKOTUTKIMUSAIHEITA KIRJALLISUUS LIITTEET ALKUPERÄISJULKAISUT (I-III)

19 XV Käytetyt termit Apuaine Lääkevalmisteen ainesosa, joka ei ole lääkeaine tai pakkausmateriaali (lääkelaki 395/1987). Harvinaislääke Lääke, joka on tarkoitettu harvinaissairauden hoitoon, ennaltaehkäisyyn tai diagnosointiin (European Medicines Agency 2017a). Harvinaissairaus Hengenvaarallinen tai kroonisesti invalidisoiva sairaus, jota sairastaa Euroopan unionin alueella enintään viisi potilasta asukasta kohti (European Commission 2000). Lääke Aine, aineiden yhdistelmä tai valmiste, jota käytetään sairauden tai sen oireiden parantamiseen, lievittämiseen tai ennaltaehkäisemiseen; elintoimintojen palauttamiseen, korjaamiseen tai muuttamiseen; tai terveydentilan tai sairauden syyn selvittämiseen (lääkelaki 395/1987). Lääkeaine Elimistöön vaikuttava aine, jota käytetään lääkevalmisteen valmistuksessa tai lääkkeenä sellaisenaan (lääkelaki 395/1987). Lääkevalmiste Lääke, joka on valmistettu tai maahantuotu lääkelain mukaisesti, tarkoitettu lääkkeenä käytettäväksi, ja jota myydään tai muutoin kulutukseen luovutetaan myyntipakkauksessa (lääkelaki 395/1987). Lääkkeen saatavuusongelma Lääkkeen hankintaongelma, joka vaikuttaa potilaan hoitoon ja jonka johdosta tavanomaisia hankinta- ja toimintatapoja joudutaan muuttamaan (Besançon ja Chaar 2013). Tässä väitöskirjassa lääkkeen saatavuusongelmasta käytetään myös nimitystä lääkkeen saatavuuskatkos tai lääkkeen saatavuushäiriö. Lääkkeiden saatavuus (availability) Lääke on potilaan saatavilla, kun se on olemassa, sille on myönnetty myyntilupa ja se on tuotu markkinoille (Thieren 2005, Habl ja Bachner 2011). Lääkkeiden saavutettavuus (accessibility) Lääke on potilaan saavutettavissa, kun se on potilaan saatavilla ja potilaalla on tosiasiallinen mahdollisuus hankkia lääke ilman hallinnollisia tai taloudellisia esteitä (WHO Collaborating Centre for Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Policies 2018). Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information (PPRI) Verkosto, joka ylläpitää keskusteluyhteyttä ja jakaa tietoa lääkepoliittisista ajankohtaisista asioista lääkealan toimijoiden välillä (WHO Collaborating Centre for Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Policies 2017). Verkostoon kuuluu yli 90 organisaatiota 46 maasta. Verkostoon kuuluvat esimerkiksi kaikki Euroopan unionin jäsenvaltiot ja monet kansainväliset organisaatiot, kuten Maailman terveysjärjestö WHO, Taloudellisen yhteistyön ja kehityksen järjestö OECD ja Euroopan komission virastot.

20 XVI Raaka-aine Tässä väitöskirjassa raaka-aineella tarkoitetaan joko lääkeainetta tai apuainetta. Väestöön ja aikaan suhteutettu lääkkeen vuorokausiannos (DDD/ 1000as/ vrk) Luku, joka kertoo promilleina sen osan väestöstä, joka on käyttänyt lääkettä päivittäin vuorokausiannoksen verran (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kela 2017).

21 1 Johdanto Lääkkeet kulkevat monenlaisten kehitys- ja lupaprosessien kautta ennen kuin ne pääsevät markkinoille (esim. Lilja ym. 2008, s. 8 11, Habl ja Bachner 2011). Markkinoille tuotujen lääkevalmisteiden määrä on viime vuosina lisääntynyt (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015, 2016 ja 2017). Kuluneen vuosikymmenen aikana Suomessa on tuotu markkinoille keskimäärin 170 uutta lääkevalmistetta vuosittain (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015, 2016 ja 2017). Vuoden 2016 lopussa Suomessa oli markkinoilla lääkevalmistetta (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos 2017). Vaikka markkinoilla on yhä enemmän lääkevalmisteita, lääkkeet eivät aina ole potilaiden saatavilla. Markkinoille tuotujen lääkkeiden saatavuuteen vaikuttavat niin lääkejakeluverkoston toiminta kuin toimintaympäristö ja siinä tapahtuvat muutokset (Lilja ym. 2008, s. 8 11, Kurki 2011). Toisinaan esimerkiksi lääkkeen valmistuksessa tai jakelussa tapahtuu häiriö ja syntyy saatavuusongelma, jonka vuoksi lääkkeet eivät päädy potilaiden käyttöön. Lääkkeiden saatavuusongelmien määrä on kasvussa ja ne ovatkin viimeisen vuosikymmenen aikana nousseet kansainväliseen keskusteluun (Besançon ja Chaar 2013). Lääkkeiden saatavuusongelmat vaikuttavat merkittävästi potilasturvallisuuteen ja potilaiden hoitoon sekä lisäävät terveydenhuollon ammattilaisten työtaakkaa ja lääkehoidon ja terveydenhuollon kustannuksia (esim. Baumer ym. 2004, Kaakeh ym. 2011, McBride ym. 2013, Tan ym. 2016). Lääkkeiden saatavuusongelmien ohella myös lääkkeiden korkeat kustannukset tai korvattavuuden puuttuminen voivat olla syynä siihen, että lääkkeet eivät päädy potilaiden käyttöön vaikka ne on tuotu markkinoille (Kaplan 2013, WHO Collaborating Centre for Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Policies 2018). Tällöin lääkkeet ovat potilaiden saatavilla, mutta eivät saavutettavissa. Joidenkin potilasryhmien lääkkeiden saatavuuteen ja saavutettavuuteen on viime aikoina kiinnitetty erityistä huomiota. Yksi tällainen potilasryhmä ovat harvinaissairauksia sairastavat potilaat. Euroopan komissio antoi vuonna 2009 suosituksen, jonka tarkoituksena on varmistaa, että harvinaissairauksia sairastavilla potilailla on mahdollisuus saada oikea diagnoosi, korkealuokkaista hoitoa ja sairauden hoitoon tarvittavia harvinaislääkkeitä Euroopan unionin jäsenmaissa (The Council of the European Union 2009). Suositus kehotti Euroopan unionin jäsenvaltioita laatimaan strategian, joka ohjaa suosituksen toimeenpanoa kansallisesti. Suomessa vuosille laadittu Harvinaisten sairauksien kansallinen ohjelma valmistui alkuvuodesta 2014 (Sosiaali- ja terveysministeriö 2014). Yksi ohjelman keskeisimmistä tavoitteista oli harvinaislääkkeiden saavutettavuuden parantaminen. Väitöskirjan kirjallisuusosassa käsitellään lääkkeiden saatavuutta ja siihen vaikuttavia tekijöitä, kuten lääkejakeluverkostoa ja toimintaympäristöä Suomessa. Lisäksi kuvataan globaalia toimintaympäristöä ja siinä viime aikoina tapahtuneita muutoksia. Kirjallisuusosassa käsitellään lisäksi lääkkeiden saatavuusongelmien yleisyyttä, vaikutuksia ja syitä. Lääkkeiden saavutettavuutta käsitellään harvinaislääkkeiden osalta. Väitöskirjan tutkimusosa koostuu kolmesta osatutkimuksesta. Kaksi ensimmäistä osatutkimusta käsittelevät lääkkeiden saatavuusongelmia Suomessa. Kolmas osatutkimus käsittelee harvinaislääkkeiden saavutettavuutta Euroopassa.

22 2

23 3 2 Lääkkeiden saatavuus Lääkkeiden saatavuuteen vaikuttavat lääkejakeluverkoston toimijat eli apteekit, sairaalat, lääketukkukaupat ja lääkeyritykset, lääkealan muut toimijat, kuten viranomaiset, sekä toimintaympäristö ja siinä tapahtuvat muutokset (Lilja ym. 2008, s. 8 11, Kurki 2011) (kuva 1). Usein lääkkeen hyvän saatavuuden edellytyksenä ovat lääkkeelle myönnetty myyntilupa ja lääkkeen tuominen markkinoille (Habl ja Bachner 2011). Saatavuuteen vaikuttavat myös lääkejakeluverkoston kattavuus sekä jakelutoimipaikkojen sijainti, aukioloajat ja toimitusvarmuus (Thieren 2005, Lilja ym. 2008, s , WHO Collaborating Centre for Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Policies 2018). Kuva 1. Lääkkeiden saatavuuteen vaikuttavat tekijät (Thieren 2005, Lilja ym. 2008, s. 8 11, Habl ja Bachner 2011, Kurki 2011, WHO Collaborating Centre for Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Policies 2018). 2.1 LÄÄKEJAKELUVERKOSTO SUOMESSA Apteekit Apteekeilla on lakisääteinen velvollisuus turvata lääkkeiden hyvä saatavuus toimialueellaan (laki lääkelain muuttamisesta 895/1996). Apteekit vastaavat siitä, että niillä on tavanomaisen asiakaskunnan tarpeita vastaava määrä lääkkeitä, lääkkeiden käyttöön tarvittavia välineitä ja sidetarpeita varastossaan. Apteekkien sijainti määritellään viranomaispäätöksillä niin, että väestö voi vaikeudetta saada tarvitsemiaan lääkkeitä (lääkelaki 395/1987). Apteekkien on oltava avoinna siten, että lääkkeiden hyvä saatavuus apteekin toimialueella on turvattu (laki lääkelain muuttamisesta 248/1993). Vuoden 2017 lopussa Suomessa oli 812 apteekkitoimipistettä, joista 616 oli pääapteekkeja ja 196 sivuapteekkeja (Suomen Apteekkariliitto 2017). Suurin osa apteekeista on yksityisiä apteekkeja. Näiden lisäksi Suomessa toimii kaksi yliopiston apteekin pääapteekkia, ItäSuomen yliopiston apteekki Kuopiossa ja Yliopiston Apteekki Helsingissä. Helsingin Yliopiston Apteekilla on 16 sivuapteekkia. Suomen apteekkiverkosto on kattava ja tiheä (Suomen Apteekkariliitto 2015). Suomessa on apteekki noin 6700 asukasta kohden, kun esimerkiksi Ruotsissa vastaava luku on noin Lähes jokaisessa Suomen kunnassa on ainakin yksi apteekki. Myös apteekkien aukioloajat ovat laajemmat kuin muissa Pohjoismaissa (Suomen Apteekkariliitto 2012).

24 4 Suomessa apteekit ovat auki keskimäärin 57 tuntia viikossa, kun Ruotsissa ja Norjassa vastaava luku on 53 tuntia viikossa. Suomen Apteekkariliitto tutkii säännöllisesti suomalaisten apteekkien toimitusvarmuutta. Vuonna 2015 tehdyn toimitusvarmuustutkimuksen mukaan lähes kaikki (98,5 %) reseptilääkettä hakevista asiakkaista saivat lääkkeen heti mukaan asioidessaan apteekissa (Suomen Apteekkariliitto 2015) Lääkeyritykset ja lääketukkukaupat Lääkeyritykset vastaavat lääketutkimuksesta sekä lääkkeiden kehittämisestä, valmistamisesta, maahantuonnista ja markkinoinnista (lääkelaki 395/1987, Lääketeollisuus ry 2017a, Lääketeollisuus ry 2018). Helmikuussa 2018 Suomessa oli 136 lääkkeitä valmistavaa, maahantuovaa ja markkinoivaa yritystä (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2018a, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2018b). Lääkkeiden jakelu lääkeyrityksiltä apteekkeihin tapahtuu lääketukkukauppojen kautta (Lääketeollisuus ry 2017b). Vapaa kilpailu on johtanut siihen, että lääkeyritykset ja lääketukkukaupat tekevät yksikanavajakelusopimuksia, jolloin apteekki voi hankkia yhden lääkeyrityksen tuotteita pääsääntöisesti vain yhdestä lääketukkukaupasta. Lääkkeiden yksikanavajakelu on maailmanlaajuisesti harvinaista (Kanavos ym. 2011a). Esimerkiksi suurimmassa osassa Euroopan maista on käytössä monikanavajärjestelmä, jonka mukaan lääkeyritykset voivat tarjota tuotteitaan usean lääketukkukaupan jaeltavaksi. Lääketukkukaupoilla on lakisääteinen velvollisuus huolehtia siitä, että niillä on tarvittava määrä lääkkeitä myytäväksi (lääkelaki 395/1987). Vuonna 2017 markkinaosuuksiltaan Suomen suurimmat lääketukkukaupat, joilla oli koko maan kattava jakeluverkosto, olivat Tamro Suomi (noin 54 %) ja Oriola-KD (noin 46 %) (Oriola-KD 2018, Phoenix Group 2018). Tamro Suomella on jakelukeskukset Tampereella ja Vantaalla (Tamro Suomi 2018). Oriola- KD:n jakelukeskus sijaitsee Espoossa (Oriola-KD 2018). 2.2 VIRANOMAISET Viranomaiset vastaavat lääkehuollon ohjauksesta ja valvonnasta (laki lääkelain muuttamisesta 773/2009). Yksi lääkehuollon keskeisimmistä tehtävistä on lääkkeiden hyvän saatavuuden turvaaminen (Sosiaali- ja terveysministeriö 2011). Viranomaiset myöntävät esimerkiksi apteekkien, lääketukkukauppojen ja lääkeyritysten toimiluvat, tekevät toimipaikkatarkastuksia ja valvovat lääkkeiden varastointivelvoitteen toteutumista (lääkelaki 395/1987, laki lääkelain muuttamisesta 773/2009). Suomessa nämä tehtävät kuuluvat sosiaali- ja terveysministeriön alaisena toimivalle Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimealle. Viranomaiset vastaavat myös lääkkeiden myyntilupahakemusten tieteellisestä arvioinnista ja potilaskohtaisten erityislupien myöntämisestä (European Medicines Agency 2017b). Euroopan unionin alueella lääkkeelle voidaan hakea myyntilupaa usealla menettelyllä (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2017a). Kansallisesti Suomeen haettavien myyntilupien käsittelystä ja myöntämisestä vastaa Fimea. Kaikkiin EUja ETA- maihin yhtä aikaa haettavien myyntilupien koordinoimisesta vastaa Euroopan lääkevirasto EMA ja lupien myöntämisestä Euroopan komissio (European Medicines Agency 2017b). Mikäli lääkkeelle ei ole haettu myyntilupaa tai sitä ei ole tuotu markkinoille Suomessa, potilaat voivat saada lääkkeen käyttöönsä Fimean myöntämällä potilaskohtaisella erityisluvalla (lääkeasetus 693/1987, lääkeasetus 1184/2002, lääkeasetus 868/2005). Lääkkeiden myyntiluvanhaltijat ilmoittavat viranomaisille lääkkeiden tilapäisistä saatavuushäiriöistä (European Medicines Agency 2017c, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2017b). Suomessa myyntiluvanhaltijat ilmoittavat Fimealle alle vuoden kestävistä saatavuushäiriöistä (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2017b). Fimea julkaisee ilmoitukset verkkosivuillaan. Saatavuushäiriöilmoitusten määrä on

25 5 yli kolminkertaistunut vuosien 2012 ja 2016 välisenä aikana (Linnolahti 2017a) (kuva 2). Yli vuoden kestäviä saatavuushäiriöitä ei katsota tilapäisiksi (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2017b). Myyntiluvanhaltijat tekevät yli vuoden mittaisista saatavuushäiriöistä viranomaisille ilmoituksen valmisteen kaupasta poistamisesta. kpl Kuva 2. Lääkkeiden myyntiluvanhaltijoiden viranomaiselle tekemien saatavuushäiriöilmoitusten määrä Suomessa vuosina (muokaten Linnolahti 2017a). Lääkkeiden saatavuushäiriöistä, jotka vaikuttavat tai saattavat vaikuttaa useampaan kuin yhteen EU- tai ETA- maahan, ilmoitetaan EMA:an (European Medicines Agency 2017c). Useimmat saatavuushäiriöt eivät kuitenkaan päädy EMA:n listaukseen, sillä niiden vaatimat toimenpiteet hoidetaan kansallisesti. 2.3 SUOMI TOIMINTAYMPÄRISTÖNÄ Lääkemarkkinat Suomen lääkemarkkinat ovat kansainvälisessä mittakaavassa pienet (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations 2017). Vuonna 2017 lääkkeiden tukkuhintainen kokonaismyynti Suomessa oli miljoonaa euroa, joka oli 0,3 % koko maailman ja 1,2 % Euroopan lääkemarkkinoista (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations 2017, Pharmarket 2018). Suomessa lääkkeiden tukkuhintaisesta kokonaismyynnistä suurin osa (70 %) on apteekkimyyntiä (Pharmarket ja Lääketeollisuus ry 2018). Apteekkimyynnistä valtaosa (79 %) on korvattavia reseptilääkkeitä. Lääkkeiden tukkuhintainen kokonaismyynti Suomessa on kasvanut keskimäärin 3 % vuosivauhtia vuosien 2011 ja 2016 välisenä aikana (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos 2012, 2013, 2014, 2015, 2016 ja 2017). Kokonaismyynnin kasvu selittyy pääosin uusien, aikaisempaa kalliimpien lääkkeiden käyttöönotolla. Vuosina Suomessa tuotiin markkinoille keskimäärin 370 uutta lääkevalmistetta vuosittain (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos 2012, 2013, 2014, 2015, 2016 ja 2017). Eniten lääkevalmisteita tuotiin markkinoille vuonna 2011, yhteensä 1263 valmistetta (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos 2012). Uusia lääkevalmisteita on tuotu markkinoille erityisesti syöpä- ja autoimmuunisairauksiin (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos 2012, 2013, 2014, 2015, 2016 ja 2017). Vuonna 2016 syöpälääkkeet ja immuunivasteen muuntajat olivat Suomen myydyin lääkeryhmä (Pharmarket 2017). Niiden osuus lääkkeiden tukkuhintaisesta kokonaismyynnistä oli 23 %. Seuraavaksi eniten myytiin kulutukseltaan suuria lääkeryhmiä, kuten hermostoon

26 6 vaikuttavia lääkkeitä (15 %) sekä ruuansulatuselinten sairauksien ja aineenvaihduntasairauksien lääkkeitä (12,5 %). Vielä 2010-luvun alkupuolella kulutetuimmat (DDD/ 1000 as/ vrk) lääkeryhmät olivat myös myydyimpiä (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos 2010 ja 2011). Suomessa käytettävät lääkkeet kehitetään ja valmistetaan pääasiassa ulkomailla suurissa kansainvälisissä yrityksissä (Kurki 2011, European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations 2017). Valtaosa (69 %) Suomeen tuoduista lääkkeistä tulee Euroopan unionin jäsenmaista (Tullihallitus 2017). Lisäksi lääkkeiden myyntierät saatetaan toimittaa Suomeen harvoin (Rinta 2008). Näin ollen myyntiennuste ja lääketilaukset voidaan joutua tekemään jo hyvin aikaisessa vaiheessa, jopa 24 kuukautta ennen tavarantoimitusta Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Lääkevaihto otettiin Suomessa käyttöön vuonna 2003 ja sitä täydentävä viitehintajärjestelmä vuonna 2009 (laki lääkelain muuttamisesta 80/2003, laki lääkelain muuttamisesta 803/2008). Lääkevaihto mahdollistaa potilaalle määrätyn lääkevalmisteen vaihdon apteekissa hinnaltaan edullisempaan, hoidollisesti vastaavaan vaihtokelpoiseen valmisteeseen (laki lääkelain muuttamisesta 80/2003). Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä mahdollistavat lääkkeen vaihtamisen apteekissa myös silloin, kun määrättyä lääkevalmistetta ei ole saatavilla (lääkelaki 395/1987, laki lääkelain muuttamisesta 22/2006, laki lääkelain muuttamisesta 1101/2016). Lääkevaihdon ja viitehintajärjestelmän käyttöönotto sekä käyttöönoton aikaansaama hintakilpailu ovat laskeneet lääkkeiden hintoja Suomessa (Paldán ja Martikainen 2005, Saastamoinen ym. 2010). Lääkevaihdon ensimmäisen vuoden aikana halventuneiden lääkkeiden hinnat alenivat keskimäärin 23 % (Paldán ja Martikainen 2005). Yksittäisten lääkevalmisteiden hinnanalennukset olivat enimmillään yli 80 % ja useita kymmeniä euroja. Muissa maissa tehtyjen tutkimusten perusteella lääkkeiden hintojen lasku voi johtaa siihen, että lääkeyritykset eivät tuo lääkkeitä markkinoille niissä maissa, joissa markkinapotentiaali on vähäinen ja kannattavuus heikko (Claus ym. 2015, Walker ym. 2017) Velvoitevarastointi Suomessa lääkeyrityksillä ja terveydenhuollon yksiköillä, kuten sairaaloilla, on lakisääteinen velvoite varastoida tiettyihin lääkeryhmiin kuuluvia lääkevalmisteita tai niiden valmistamiseen käytettäviä lääke- ja apuaineita sekä pakkausmateriaaleja 3, 6 tai 10 kuukauden kulutusta vastaava määrä lääkeryhmästä riippuen (laki lääkkeiden velvoitevarastoinnista 979/2008). Velvoitevarastoinnin piiriin kuuluu esimerkiksi antibiootteja, kipulääkkeitä sekä sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeitä. Velvoitevarastoinnin tarkoituksena on turvata lääkkeiden hyvä saatavuus ja käyttömahdollisuudet tilanteissa, joissa tavanomainen saatavuus on vaikeutunut tai estynyt esimerkiksi vakavan kriisin tai lääkkeiden toimituskatkosten takia. Lääkkeiden velvoitevarastointi on Suomessa laajempaa kuin monissa muissa maissa, kuten Ranskassa ja Saksassa, joissa varautuminen perustuu esimerkiksi oman maan lääketeollisuuden tuotantoon sekä kulutuksen, tuonnin ja viennin ohjaamiseen (Riku Juhola, suullinen tiedonanto ). Vuonna 2017 Suomessa kaupan olleesta noin 6700 myyntiluvallisesta lääkevalmisteesta noin 960 kuului velvoitevarastoinnin piiriin (Juhola 2017). Käytännössä velvoitevarastoitavat valmisteet varastoidaan usein lääketukkukaupoissa (Rinta 2008). Työ- ja elinkeinoministeriön alainen Huoltovarmuuskeskus maksaa lääkeyrityksille korvauksia varastoinnista aiheutuneista ylimääräisistä kuluista (Lääketeollisuus ry 2017b). Velvoitevarasto voi tilapäisesti olla asetettua velvoitetta pienempi, mikäli velvoitevaraston käyttöönotto on lääkkeiden saatavuusongelmien vuoksi välttämätöntä (laki lääkkeiden velvoitevarastoinnista 979/2008). Varasto tulee täydentää asetetun velvoitteen tasolle viipymättä saatavuushäiriöiden päätyttyä.

27 Sairaalakauppa Sairaanhoitopiirit vastaavat erikoissairaanhoidon järjestämisestä Suomessa (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017a). Osa erikoissairaanhoidon palveluista järjestetään sairaanhoitopiirien rajat ylittävillä yliopistosairaaloiden erityisvastuualueilla. Sairaanhoitopiirien ja erityisvastuualueiden lääkehankinta toteutetaan tarjouskilpailuna lakisääteisen kilpailuttamisvelvollisuuden takia (laki julkisista hankinnoista 348/2007, Lääketeollisuus ry 2017c, Sosiaali- ja terveysministeriö 2017b). Jokainen erityisvastuualue muodostaa oman hankintarenkaansa. Sairaalakaupassa lääkeyritykset jättävät ensin tarjouksensa. Tarjouskilpailun voittanut yritys varaa hankintarenkaan tarvitsemat lääkkeet sen käyttöön. Hankintarengas ei kuitenkaan ole velvoitettu ostamaan lääkeyritykseltä kaikkia varattuja lääkkeitä, vaan ainoastaan ne lääkkeet, joita se tarvitsee tarjouskauden aikana. Lääkeyritysten varastointivelvoite koskee myös sairaalakauppaa (laki lääkkeiden velvoitevarastoinnista 979/2008). Näin ollen tarjouskilpailun voittanut yritys vastaa kilpailutettujen lääkkeiden varastoinnin ja toimittamisen lisäksi myös velvoitevarastoinnin piiriin kuuluvien lääkkeiden velvoitevarastoinnista. Mikäli tarjouskilpailun voittanut yritys ei voi toimittaa sairaanhoitopiirille ja erityisvastuualueelle niiden tarvitsemia velvoitevarastoinnin piiriin kuuluvia lääkkeitä, yritys voi hakea velvoitevaraston tilapäistä alituslupaa Fimeasta. Alituslupa mahdollistaa velvoitevarastossa olevien lääkkeiden toimittamisen sairaanhoitopiirin ja erityisvastuualueen tarpeisiin. 2.4 GLOBAALI TOIMINTAYMPÄRISTÖ Lääkemarkkinat Vuonna 2016 maailman lääkemarkkinoiden koko oli tukkumyyntihinnoin noin 760 miljardia euroa (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations 2017). Maailmanlaajuisesti suurimmat markkina-alueet ovat Pohjois-Amerikka (49 %) ja Eurooppa (21,5 %). Vuonna 2016 myynniltään ja tuotekehitykseen käytetyiltä resursseiltaan suurimpia toimijoita globaaleilla lääkemarkkinoilla olivat Pfizer, Novartis, Roche, Merck&Co (Euroopassa MSD) ja Sanofi (Christel 2017). Maailman lääkemarkkinat kasvavat lääkkeiden tukkumyynnissä mitattuna noin 4 7 prosentin vuosivauhtia (IMS Health 2014, European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations 2017). Kasvu on suurinta kehittyvillä markkinoilla kuten Kiinassa, jossa kasvu on vuosittain noin 8 11 prosenttia (IMS Health 2014). Euroopassa lääkemarkkinat kasvavat taloustaantuman vuoksi hitaammin, noin 0 3 prosentin vuosivauhtia. Euroopassa kasvu tulee pääasiassa Itä-Euroopasta. Maailman lääkemarkkinoiden kasvu selittyy pääosin uusien kalliiden lääkkeiden kehittämisellä ja käyttöönotolla (Lilja ym. 2008, s ). Vuonna 2016 lääkkeitä kehitettiin eniten neurologisiin sairauksiin, syöpiin, infektiosairauksiin sekä sydän- ja verisuonisairauksiin (International Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations 2017). Samana vuonna myynniltään suurimmat yksittäiset lääkkeet olivat biologisia sekä ruuansulatuselinten sairauksien ja aineenvaihduntasairauksien lääkkeitä (Frellick 2017). Koska lääketeollisuudessa toimii pääosin suuria kansainvälisiä yrityksiä, globaaleiden lääkemarkkinoiden kasvu ja trendit heijastuvat myös kansallisiin lääkemarkkinoihin (Lilja ym. 2008, s ) Toimintaympäristön muutokset Toiminnan tehostaminen Globaalissa toimintaympäristössä on viimeisen vuosikymmenen aikana tapahtunut merkittäviä muutoksia. Lääketeollisuudessa kilpailun kiristyminen ja toiminnan tehostamisen tarve ovat johtaneet yrityskauppoihin ja fuusioihin (R&P Industry Intelligence Platform 2017). Lääketuotanto keskittyykin yhä harvempiin kansainvälisiin yrityksiin, jotka

28 8 kehittävät, valmistavat ja markkinoivat tuotteitaan moniin maihin (Lilja ym. 2008, s ). Maailman 30 suurinta lääkeyritystä valmistaa noin puolet kaikista lääkkeistä. Tarve toiminnan tehostamiseen näkyy myös alihankkijoiden lisääntyneenä käyttönä lääketeollisuudessa (Lilja ym. 2008, s ja ). Lääkeaineen tai lääkkeen muiden komponenttien ostaminen alihankkijalta tulee usein edullisemmaksi kuin niiden tuottaminen itse. Alihankkijoiden käyttö johtaa lääketeollisuuden keskittymiseen entisestään, sillä alihankkijaketjun päästä voi löytyä vain yksi tai muutamia toimijoita, jotka toimittavat esimerkiksi lääkeainetta useille kansainvälisille yrityksille. Toiminnan tehostamisen myötä lääkkeiden kehittäminen ja valmistus on siirtynyt uusiin paikkoihin (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations 2017, Lääketeollisuus ry 2017d). Vielä 1990-luvulla valtaosa lääkkeistä valmistettiin Euroopassa (Lääketeollisuus ry 2017d). Viimeisen vuosikymmenen aikana lääkevalmistus on siirtynyt Yhdysvaltoihin ja Aasian maihin, kuten Japaniin ja Kiinaan. Vuosina % lääkkeistä tuotettiin Yhdysvalloissa, 17,5 % Euroopassa ja 7 % Japanissa (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations 2017). Markkina-alueiden muuttuminen Kilpailun kiristyessä globaalissa toimintaympäristössä markkina-alueiden kannattavuudella on yhä suurempi merkitys. Lääkeyritykset eivät valmista lääkkeitä yksittäisten maiden tarpeita ajatellen, vaan ne pyrkivät tuottamaan lääkkeitä laajemmille markkina-alueille (Lääketeollisuus ry 2017d). Tästä syystä pienet markkinamaat pyrkivät yhdessä muodostamaan suurempia kannattavampia markkina-alueita. Esimerkiksi Pohjoismaat muodostavat yhdessä markkina-alueen, jossa on markkinoilla yhteispohjoismaisia lääkepakkauksia (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2017c). Yhteispakkausten tulee kuitenkin täyttää myös maiden lääkepakkauksille asettamat kansalliset vaatimukset. Markkina-alueiden sirpaleisuus Euroopassa on johtanut myös rinnakkaisviennin ja - tuonnin yleistymiseen (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations 2017). Rinnakkaisviennillä tarkoitetaan Euroopan unionin jäsenvaltiossa myyntiluvan saaneen lääkevalmisteen uudelleen pakkaamista ja vientiä toisen jäsenvaltion markkinoille (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2017d, Suomen Lääkerinnakkaistuojat 2017). Rinnakkaisvienti mahdollistuu, kun lääkeyritykset myyvät tuotteitaan Euroopan maille eri hintaan kunkin maan markkinatilanteesta riippuen. Rinnakkaisvienti voi aiheuttaa lääkkeiden saatavuusongelmia niissä maissa, joista lääkkeitä viedään pois (Besançon ja Chaar 2013).

29 9 3 Lääkkeiden saatavuusongelmat Lääkkeen saatavuusongelmalla tarkoitetaan lääkkeen hankintaongelmaa, joka vaikuttaa potilaan hoitoon ja jonka johdosta tavanomaisia hankinta- ja toimintatapoja joudutaan muuttamaan (Besançon ja Chaar 2013). Lääkkeiden saatavuusongelmien vaikutuksia on tutkittu jonkin verran, mutta saatavuusongelmien yleisyydestä ja niiden taustalla olevista syistä on vielä melko vähän tutkimustietoa. 3.1 YLEISYYS Lääkkeiden saatavuusongelmien yleisyyttä on tutkittu pääasiassa sairaaloissa (taulukko 1). Valtaosa tutkimuksista on terveydenhuollon ammattilaisille tehtyjä kyselytutkimuksia Pohjois-Amerikassa ja Euroopassa (esim. Institute for Safe Medication Practices 2010, European Association of Hospital Pharmacists 2013). Tutkimusten mukaan lääkkeiden saatavuusongelmat ovat yleisiä (esim. Canadian Pharmacists Association 2010, Alsheikh ym. 2016) (taulukko 1). Sairaaloissa saatavuusongelmia on päivittäin tai viikoittain (European Association of Hospital Pharmacists 2013, Alsheikh ym. 2016). Saatavuusongelmien yleisyydestä apteekeissa löytyy yksi julkaistu tutkimus (Canadian Pharmacists Association 2010). Kanadalaistutkimuksen mukaan saatavuusongelmia on apteekeissa viikoittain. Lääkkeiden saatavuusongelmien määrä on kasvussa sekä sairaaloissa että apteekeissa (Canadian Pharmacists Association 2010, Claus ym. 2015) (taulukko 1). Saatavuusongelmia on yleisimmin keskushermostoon vaikuttavissa lääkkeissä ja infektiolääkkeissä (esim. Claus ym. 2015, Mazer-Amirshahi ym. 2015, Alsheikh ym. 2016, Hawley ym. 2016). Taulukko 1. Tutkimuksia lääkkeiden saatavuusongelmien yleisyydestä eri maissa. Viite ja maa(t) Aineisto ja menetelmät1 Päätulokset Alsheikh ym. 2016, Sairaalan henkilökunnan Saatavuusongelmia on päivittäin yhdysvaltalais- Saudi-Arabia ja toteuttama raportointi (n = ja saudiarabialaissairaaloissa. Ongelmia on Yhdysvallat 247 raportointilomaketta) yleisimmin keskushermostoon vaikuttavissa lääkkeissä sekä ruuansulatuselinten sairauksien ja aineenvaihduntasairauksien lääkkeissä. Hawley ym. 2016, Rekisteritutkimus Saatavuusongelmia on 34 %:ssa sairaaloiden Yhdysvallat (University of Utah Drug lääketoimituksista. Ongelmia on yleisimmin Information Service 2001 infektiolääkkeissä. 2014) (n = 1798) Claus ym. 2015, Haastattelututkimus Niiden päivien määrä, joina saatavuusongelmia Belgia sairaaloissa työskenteleville esiintyi, oli lähes kaksinkertainen vuosina 2011 farmasian alan ammatti verrattuna vuosiin Ongelmia laisille2, rekisteritutkimus on yleisimmin infektio-, sydän- ja (Acute Care Hospital Sint- verisuonisairauksien lääkkeissä sekä Lucas Ghent- ja Ghent hormonivalmisteissa. University Hospitalsairaaloiden rekisterit ) (n = 1329) (jatkuu)

30 10 Taulukko 1. (jatkuu) Mazer-Amirshahi ym. 2015, Yhdysvallat Rekisteritutkimus (University of Utah Drug Information Service ) (n = 1751) Saatavuusongelmia on yleisimmin keskushermostoon vaikuttavissa lääkkeissä. Centers for Disease Control and Prevention 2013, Yhdysvallat Kyselytutkimus sairaanhoitopiireille 3 (n = 42 sairaanhoitopiiriä) Viimeisen kuukauden aikana 79 %:llä sairaanhoitopiireistä oli ollut ongelmia tutkittavien lääkkeiden toimittamisessa ja 15 %:llä sairaanhoitopiireistä tutkittavat lääkkeet olivat loppuneet kokonaan. European Association of Hospital Pharmacists 2013, 35 maata 4 Kyselytutkimus sairaaloissa työskenteleville terveydenhuollon ammattilaisille (n = 526) 45 % vastaajista kertoi saatavuusongelmia esiintyneen viikoittain. Saatavuusongelmia on tavallisimmin infektio- ja syöpälääkkeissä. 52 % lääkkeistä, jotka jäävät jälkitoimitukseen, on alkuperäisvalmisteita ja 37 % geneerisiä valmisteita. Canadian Pharmacists Association 2010, Kanada Kyselytutkimus apteekeissa ja sairaala-apteekeissa työskenteleville farmasian alan ammattilaisille (n = 427) 94 % vastaajista kertoi saatavuusongelmia esiintyneen viimeisen viikon aikana. 97 % vastaajista kertoi, että saatavuusongelmat ovat lisääntyneet viimeisen 12 kuukauden aikana. Institute for Safe Medication Practices 2010, Yhdysvallat Kyselytutkimus eri sektoreilla työskenteleville terveydenhuollon Yli puolet vastaajista kertoi saatavuusongelmia esiintyneen aina tai usein 5 viimeisen vuoden aikana. ammattilaisille (n = 1800) 1 n kuvaa tutkimukseen osallistuneiden tai vastanneiden henkilöiden tai rekisteristä poimittujen tapausten määrää, ellei toisin ole ilmoitettu. Rekisteritutkimuksissa käytetyt rekisterit ja aikajakso, jolta tieto on kerätty, on ilmoitettu suluissa. 2 Tehtyjen haastattelujen määrää ei ole ilmoitettu. 3 Vastaajien taustatietoja ei ole ilmoitettu. 4 Mukana Alankomaat, Belgia, Bosnia-Hertsegovina, Bulgaria, Espanja, Irlanti, Islanti, Italia, Itävalta, Kreikka, Kroatia, Kypros, Latvia, Liechtenstein, Liettua, Makedonia, Malta, Monaco, Norja, Portugali, Puola, Ranska, Romania, Saksa, Serbia, Slovakia, Slovenia, Sveitsi, Suomi, Tanska, Tšekin tasavalta, Turkki, Unkari, Viro ja Yhdistynyt kuningaskunta. 5 Lääkkeiden saatavuusongelmien yleisyyttä ei ole ilmoitettu tarkemmin. 3.2 VAIKUTUKSET Lääkkeiden saatavuusongelmien vaikutuksia on tutkittu sairaaloissa ja apteekeissa (taulukko 2). Suurin osa tutkimuksista on potilaille tai terveydenhuollon ammattilaisille tehtyjä kyselytutkimuksia Pohjois-Amerikassa (esim. Institute for Safe Medication Practices 2010, Hsia ym. 2015). Lääkkeiden saatavuusongelmat vaikuttavat merkittävästi potilasturvallisuuteen ja potilaiden hoitoon (esim. Baumer ym. 2004, European Association of Hospital Pharmacists 2013, Tan ym. 2016) (taulukko 2). Saatavuusongelmat aiheuttavat esimerkiksi lääkehoidon ja leikkauksien viivästymistä sekä lisäävät lääkitysvirheiden ja sairaala- ja tehohoitojaksojen määrää (Auffret ym. 2015, Hsia ym. 2015, Lau ym. 2015). Lääkkeiden saatavuusongelmat lisäävät myös terveydenhuollon ammattilaisten työtaakkaa ja vievät työaikaa (Kaakeh ym. 2011, Tan ym. 2016, De Weerdt ym. 2017) (taulukko 2). Saatavuusongelmien ratkaisemiseen kuuluu työaikaa erityisesti apteekkien farmaseuttiselta ja tekniseltä henkilökunnalta (Kaakeh ym. 2011). Saatavuusongelmat

31 11 aiheuttavat lisäksi konflikteja terveydenhuollossa työskentelevien ammattiryhmien välille (Abdelrahman ym. 2016). Lääkkeiden saatavuusongelmat lisäävät lääkehoidon kustannuksia (esim. Kaakeh ym. 2011, McLaughlin ym. 2013, Fox ja Tyler 2017) (taulukko 2). Saatavuusongelmien vuoksi voidaan joutua valitsemaan lääkehoito, joka on alkuperäistä hoitoa kalliimpi (esim. Kaakeh ym. 2011, Centers for Disease Control and Prevention 2013, Gundlapalli ym. 2013). Saatavuusongelmilla ja lääkkeiden hintojen nousulla on lisäksi todettu olevan yhteys (Fox ja Tyler 2017). Jos tuotanto-olosuhteita joudutaan parantamaan saatavuusongelmien takia, on mahdollista, että lääkkeiden hinnat nousevat tehtyjen investointien vuoksi.

32 12 Taulukko 2. Tutkimuksia lääkkeiden saatavuusongelmien vaikutuksista eri maissa. Viite ja maa(t) Aineisto ja menetelmät 1 Päätulokset De Weerdt ym. 2017, Belgia Työajan kirjaaminen sairaala-apteekeissa (n = 17 sairaala-apteekkia) Farmasian alan ammattilaiset ja tekninen henkilökunta käyttävät henkilöä kohden keskimäärin 109 minuuttia viikossa saatavuusongelmien ratkaisemiseen. Fox ja Tyler 2017, Yhdysvallat Rekisteritutkimus 2 (University of Utah Drug Information Service ) Saatavuusongelmilla ja lääkkeiden hintojen nousulla on yhteys; tekijät, jotka johtavat saatavuusongelmiin, johtavat myös lääkkeiden hintojen nousuun. Abdelrahman ym. 2016, Egypti Kyselytutkimus terveyskeskuksissa työskenteleville lääkäreille (n = 192) Saatavuusongelmat aiheuttavat potilaskuolemia ja lisäävät ammattiryhmien välisiä konflikteja. Tan ym. 2016, Australia Haastattelututkimus apteekeissa työskenteleville farmasian alan ammattilaisille (n = 21) Saatavuusongelmat aiheuttavat lääkehoidon viivästymistä ja aiheuttavat haittavaikutuksia sekä lisäävät farmasian alan ammattilaisten työtaakkaa. Auffret ym. 2015, Ranska Tapaustutkimus (n = 1) Saatavuusongelmat aiheuttavat sairaalajaksoja ja sairauslomia. Claus ym. 2015, Belgia Haastattelututkimus sairaaloissa työskenteleville farmasian alan ammattilaisille 3, rekisteritutkimus (Acute Care Hospital Sint- Lucas Ghent- ja Ghent University Hospitalsairaaloiden rekisterit ) (n = 1329) 54 % saatavuuskatkostapauksista vaikuttaa merkittävästi sairaalahoidon toteutumiseen ja 23 % tapauksista vaatii välittömiä toimenpiteitä. Saatavuusongelmat lisäävät lääkehoitojen kustannuksia. Hsia ym. 2015, Kanada Kyselytutkimus leikkauspotilaille (n = 256) Saatavuusongelmat aiheuttavat leikkauksien viivästymisiä. Lau ym. 2015, Yhdysvallat Tapaustutkimus (n = 1) Saatavuusongelmat aiheuttavat vakavia haittavaikutuksia ja tehohoitojaksoja. Scott ym. 2015, Yhdysvallat Kohorttitutkimus (n = mallinnettua tuberkuloosipotilasta) Saatavuusongelmat lisäävät lääkehoidon kustannuksia. Becker ym. 2013, Yhdysvallat Rekisteritutkimus (American Society of Health-System Pharmacists ) (n = 411) Saatavuusongelmilla on merkittäviä vaikutuksia lääkehoidon taloudellisuuteen, tehoon ja toksisuuteen. Centers for Disease Control and Prevention 2013, Yhdysvallat Kyselytutkimus sairaanhoitopiireille 4 (n = 42 sairaanhoitopiiriä) Saatavuusongelmien vuoksi jouduttiin käyttämään vaihtoehtoisia lääkkeitä ja hoitomuotoja, jotka olivat alkuperäisiä kalliimpia. (jatkuu)

33 13 Taulukko 2. (jatkuu) European Association of Hospital Pharmacists 2013, 35 maata 5 Kyselytutkimus sairaaloissa työskenteleville terveydenhuollon ammattilaisille (n = 369) 47 % vastaajista kertoi, että saatavuusongelmat vaikuttavat negatiivisesti potilaiden hoitoon. Saatavuusongelmat aiheuttavat esimerkiksi potilaiden hoidon viivästymistä ja lisäävät lääkehoidon kustannuksia. Gundlapalli ym. 2013, Yhdysvallat Kyselytutkimus eri sektoreilla työskenteleville infektiolääkäreille (n = 627) Saatavuusongelmat vaikuttavat negatiivisesti potilaiden hoitoon. Ne aiheuttavat haittoja potilaille ja pidentävät sairaalajaksojen määrää. Saatavuusongelmien vuoksi joudutaan käyttämään vaihtoehtoisia hoitomuotoja. McBride ym. 2013, Yhdysvallat Kyselytutkimus farmasian alan ammattilaisille (n = 243) Saatavuusongelmat aiheuttavat muutoksia tavanomaisiin toimintatapoihin ja lisäävät lääkehoidon kustannuksia. McLaughlin ym. 2013, Yhdysvallat Kyselytutkimus sairaaloissa työskenteleville farmasian alan ammattilaisille (n = 193) Saatavuusongelmat aiheuttavat lääkitysvirheitä ja lisäävät lääkehoidon kustannuksia. Kaakeh ym. 2011, Yhdysvallat Kyselytutkimus apteekkien johtajille (n = 353) Saatavuusongelmat lisäävät lääkehoidon kustannuksia ja henkilökunnan työtaakkaa. Canadian Pharmacists Association 2010, Kanada Kyselytutkimus apteekeissa ja sairaala-apteekeissa työskenteleville farmasian alan ammattilaisille (n = 427) Saatavuusongelmien ratkaisemiseen käytetään keskimäärin 30 minuuttia yhden työvuoron aikana. 70 % saatavuusongelmista vaikuttaa potilaiden hoitoon. Saatavuusongelmat aiheuttavat esimerkiksi potilaiden hoidon viivästymistä ja haittavaikutuksia, kun joudutaan käyttämään vaihtoehtoisia hoitoja. Saatavuusongelmat heikentävät lisäksi potilaiden luottamusta terveydenhuollon ammattilaisiin. Institute for Safe Medication Practices 2010, Yhdysvallat Kyselytutkimus eri sektoreilla työskenteleville terveydenhuollon ammattilaisille (n = 1800) Noin neljäsosa saatavuusongelmista aiheuttaa lääkitysvirheitä ja noin viidesosa haittoja potilaille. Baumer ym. 2004, Yhdysvallat Kyselytutkimus apteekkien johtajille (n = 370) Saatavuusongelmat muuttavat tavanomaisia toimintatapoja ja vaarantavat potilasturvallisuutta. 1 n kuvaa tutkimukseen osallistuneiden tai vastanneiden henkilöiden tai rekisteristä poimittujen tapausten määrää, ellei toisin ole ilmoitettu. Rekisteritutkimuksissa käytetyt rekisterit ja aikajakso, jolta tieto on kerätty, on ilmoitettu suluissa. 2 Rekisterissä olevien tapausten lukumäärää ei ole ilmoitettu. 3 Tehtyjen haastattelujen määrää ei ole ilmoitettu. 4 Vastaajien taustatietoja ei ole ilmoitettu. 5 Mukana Alankomaat, Belgia, Bosnia-Hertsegovina, Bulgaria, Espanja, Irlanti, Islanti, Italia, Itävalta, Kreikka, Kroatia, Kypros, Latvia, Liechtenstein, Liettua, Makedonia, Malta, Monaco, Norja, Portugali, Puola, Ranska, Romania, Saksa, Serbia, Slovakia, Slovenia, Sveitsi, Suomi, Tanska, Tšekin tasavalta, Turkki, Unkari, Viro ja Yhdistynyt kuningaskunta.

34 SYYT Lääkkeiden saatavuusongelmien syitä on tutkittu pääasiassa eri sektoreilla työskenteleville terveydenhuollon ammattilaisille tehdyillä haastattelututkimuksilla tai rekisteritutkimuksilla Pohjois-Amerikassa tai Euroopassa (esim. Bogaert ym. 2015, Claus ym. 2015, Mazer-Amirshahi ym. 2017) (taulukko 3). Tutkimusten mukaan lääkkeiden saatavuusongelmien syy on tiedossa enintään puolessa saatavuuskatkostapauksista (Institute for Safe Medication Practices 2010, Hawley ym. 2016, Mazer-Amirshahi ym. 2017) (taulukko 3). Saatavuusongelmien taustalla voi olla monia syitä, kuten tuotannolliset syyt, lääkevalmisteen, lääkeaineen tai apuaineen laatuongelmat, tai kysynnän muutokset (taulukko 4). Pienemmissä markkinamaissa tehtyjen tutkimusten mukaan saatavuusongelmat johtuvat yleisimmin lääkemarkkinoiden pienestä koosta ja heikosta kannattavuudesta sekä suurempien markkinamaiden priorisoinnista (Claus ym. 2015, Walker ym. 2017). Taulukko 3. Tutkimuksia lääkkeiden saatavuusongelmien syistä eri maissa. Viite ja maa(t) Aineisto ja menetelmät 1 Päätulokset Mazer-Amirshahi ym. 2017, Yhdysvallat Rekisteritutkimus (University of Utah Drug Information Services ) (n = 1969) Saatavuusongelmien syy ei ole tiedossa 50 %:ssa saatavuuskatkostapauksista. Kun syy on tiedossa, saatavuusongelmat johtuvat yleisimmin tuotannollisista syistä ja kysynnän muutoksista. Schwartzberg ym. 2017, Israel Rekisteritutkimus (Israeli Ministry of Health ) (n = 677) Saatavuusongelmien syynä ovat yleisimmin laatuongelmat jossakin lääkevalmisteen valmistuskomponentissa, toimijoiden vähäinen määrä, heikko kannattavuus, muiden markkinaalueiden priorisointi ja lääkkeiden saapuminen maahan lyhyellä varoitusajalla. Walker ym. 2017, Fidzi Haastattelututkimus eri sektoreilla työskenteleville farmasian alan ammattilaisille, lääkäreille, sairaanhoitajille, logistiikan ammattilaisille ja viranomaisille (n = 48) Saatavuusongelmat aiheutuvat lääkemarkkinoiden pienestä koosta ja heikosta kannattavuudesta, logistisista syistä sekä potilaiden lisääntyneestä halusta ja tarpeesta käyttää lääkkeitä. Hawley ym. 2016, Yhdysvallat Rekisteritutkimus (University of Utah Drug Information Service ) (n = 1798) Saatavuusongelmien syy ei ole tiedossa 47 %:ssa saatavuuskatkostapauksista. Bogaert ym. 2015, Belgia ja Ranska Haastattelututkimus lääkeyritysten, lääketukkukauppojen, apteekkien ja sairaalaapteekkien edustajille (n = 21) Saatavuusongelmat johtuvat tuotannollisista syistä, rinnakkaisviennistä, raakaainepuutoksista ja viranomaissääntelystä. (jatkuu)

35 15 Taulukko 3. (jatkuu) Claus ym. 2015, Haastattelututkimus Saatavuusongelmat johtuvat Euroopan maiden Belgia sairaaloissa työskenteleville markkinatilanteesta ja suurempien farmasian alan ammatti- markkinamaiden priorisoinnista. laisille2, rekisteritutkimus (Acute Care Hospital SintLucas Ghent- ja Ghent University Hospitalsairaaloiden rekisterit ) (n = 1329) Canadian Kyselytutkimus apteekeissa Saatavuusongelmat johtuvat raaka- Pharmacists ja sairaala-apteekeissa ainepuutoksista, tiukentuneesta Association 2010, työskenteleville farmasian viranomaissääntelystä, tuotannollisista syistä, Kanada alan ammattilaisille (n = toimijoiden vähäisestä määrästä ja 427) pakkausmateriaalien heikosta laadusta. Institute for Safe Kyselytutkimus eri Saatavuusongelmien syy ei ole tiedossa 83 Medication Practices sektoreilla työskenteleville %:ssa saatavuuskatkostapauksista. 2010, Yhdysvallat terveydenhuollon ammattilaisille (n = 1800) n kuvaa tutkimukseen osallistuneiden tai vastanneiden henkilöiden tai rekisteristä poimittujen tapausten määrää. Rekisteritutkimuksissa käytetyt rekisterit ja aikajakso, jolta tieto on kerätty, on ilmoitettu suluissa. 2 Tehtyjen haastattelujen määrää ei ole ilmoitettu. 1 Taulukko 4. Aiemmissa tutkimuksissa raportoituja lääkkeiden saatavuusongelmien syitä. Kysyntään liittyviä syitä Tarjontaan liittyviä syitä Heikko kannattavuus Kysynnän muutokset Laatuongelmat lopputuotteessa, raaka- Markkina-alueiden priorisointi Logistiset syyt Rinnakkaisvienti Lääkemarkkinoiden pieni koko Lääkkeiden saapuminen maahan lyhyellä aineessa tai pakkausmateriaalissa varoitusajalla Potilaiden madaltunut lääkkeidenkäyttökynnys Raaka-ainepuutokset Tiukentunut viranomaissääntely Toimijoiden vähäinen määrä Tuotannolliset syyt (Canadian Pharmacists Association 2010, Bogaert ym. 2015, Claus ym. 2015, Mazer-Amirshahi ym. 2017, Schwartzberg ym. 2017, Walker ym. 2017)

36 16

37 17 4 Harvinaislääkkeiden saavutettavuus Lääke on potilaiden saatavilla, kun se on olemassa, sille on myönnetty myyntilupa ja se on tuotu markkinoille (Thieren 2005, Habl ja Bachner 2011). Lääkkeen hyvä saatavuus ei kuitenkaan takaa lääkkeen päätymistä potilaan käyttöön (Kaplan 2013). Hyvä saatavuus on osa lääkkeen hyvää saavutettavuutta, johon sisältyy myös se, että potilaalla on mahdollisuus hankkia lääke ilman hallinnollisia tai taloudellisia esteitä (WHO Collaborating Centre for Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Policies 2018). Tällaisia esteitä voivat olla esimerkiksi lääkkeen korvattavuuden puuttuminen ja lääkkeen korkea hinta potilaalle tai yhteiskunnalle. On olemassa potilasryhmiä, joille lääkkeitä on lähtökohtaisesti vähän tarjolla (Sosiaali- ja terveysministeriö 2011, Saano 2014). Yksi tällainen ryhmä ovat harvinaissairauksia sairastavat potilaat. Harvinaissairauksilla tarkoitetaan hengenvaarallisia tai kroonisesti invalidisoivia sairauksia, joita sairastaa Euroopan unionin alueella enintään viisi potilasta asukasta kohti (European Commission 2000). Harvinaissairauksia arvioidaan olevan noin ja niihin lukeutuu muun muassa syöpätauteja, aineenvaihdunnan sairauksia ja periytyviä sairauksia (Saano 2014). Harvinaissairauksia sairastaa Euroopassa noin 30 miljoonaa ja Suomessa yli potilasta (Penttilä 2016). Harvinaislääkkeet ovat harvinaissairauksien hoitoon, ennaltaehkäisyyn tai diagnosointiin tarkoitettuja lääkkeitä (European Medicines Agency 2017a) luvun vaihteessa harvinaislääkkeiden määrä Euroopassa oli vähäinen (Tiwari 2015). Syynä tähän saattoivat olla harvinaislääkkeiden korkeat kehityskustannukset sekä se, että lääkkeiden myynnistä saatavat tuotot saattoivat jäädä pieniksi sairastavien vähäisen määrän takia (Saano 2014). Vuonna 2000 Euroopassa otettiin käyttöön harvinaislääkeasetus, jonka tarkoituksena on tukea harvinaislääkkeiden kehittämistä (Euroopan unionin harvinaislääkeasetus 141/2000). Harvinaislääkeasetuksen käyttöönoton jälkeen lääkeyritykset ovat voineet hakea valmisteilleen harvinaislääkestatusta, joka oikeuttaa esimerkiksi tieteelliseen neuvontaan myyntilupahakemuksen tekemisessä, alennukseen myyntilupamaksussa ja kymmenen vuoden markkinayksinoikeuteen Euroopassa. Asetuksen käyttöönoton jälkeen harvinaislääkkeiden kehittäminen on vilkastunut ja markkinoille päässeiden harvinaislääkkeiden määrä on lisääntynyt (European Medicines Agency 2010, European Medicines Agency 2018). Harvinaislääkestatusta haettiin vuosien 2000 ja 2005 välisenä aikana 343 valmisteelle, kun pelkästään vuoden 2017 aikana vastaava luku oli 147. Vuosien 2000 ja 2017 välisenä aikana yhteensä harvinaislääkkeelle on myönnetty harvinaislääkestatus, 142 harvinaislääkkeelle myyntilupa ja 20 myyntiluvalliselle harvinaislääkkeelle laajennus käyttöaiheeseen. Vaikka harvinaislääkkeiden määrä on lisääntynyt, potilaat eivät aina saa lääkkeitä käyttöönsä (Tiwari 2015). Markkinoille tuotujen harvinaislääkkeiden kustannukset potilaille ja yhteiskunnalle ovat korkeat (Tiwari 2015, WHO Collaborating Centre for Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Policies 2018). Vuosina markkinoille tuotujen harvinaislääkkeiden vuotuiset kustannukset potilasta kohden vaihtelivat eurosta euroon, mediaanikustannusten ollessa euroa (Schey ym. 2011). Korvattavuuden puuttuminen ja suuri potilaan omavastuu heikentävät harvinaislääkkeiden saavutettavuutta (Blankart ym. 2011, Gammie ym. 2015). Harvinaislääkkeiden saavutettavuutta on tutkittu melko vähän. Tähänastinen tutkimus on keskittynyt harvinaislääkkeiden kustannuksiin ja kustannusvaikuttavuuden arvioimiseen (esim. Picavet ym. 2015, Medic ym. 2017, Young ym. 2017) sekä uusien arviointimenetelmien kehittämiseen (Paulden ym. 2015, Gilabert-Perramon ym. 2017, Nicod 2017).

38 SAATAVILLA OLEVIEN HARVINAISLÄÄKKEIDEN MÄÄRÄ Saatavilla olevien harvinaislääkkeiden määrään vaikuttavat maan lainsäädäntö, se, onko harvinaislääkkeelle myönnetty harvinaislääkestatus ja myyntilupa sekä markkinoille tuomisen kannustimet (Gammie ym. 2015). Saatavilla olevien harvinaislääkkeiden määrästä tehdyt tutkimukset ovat keskittyneet sairaaloista ja hoitolaitoksista toimitettaviin harvinaislääkkeisiin (esim. de Varax ym. 2004, Habl ja Bachner 2011) (taulukko 5). Aiheesta on tehty pääasiassa kirjallisuuskatsauksia, joista valtaosa on tehty Euroopassa (esim. de Varax ym. 2004, Zelei ym. 2015). Keskimäärin puolet tutkimuksiin valituista harvinaislääkevalmisteista on saatavilla tutkimusmaissa (de Varax ym. 2004, Habl ja Bachner 2011) (taulukko 5). Saatavilla olevien harvinaislääkkeiden määrässä on kuitenkin suuria eroja maiden välillä. Harvinaislääkkeet ovat paremmin saatavilla korkean bruttokansantuotteen maissa kuin matalan bruttokansantuotteen maissa ja kehittyvissä maissa (Picavet ym. 2012a, Zelei ym. 2015, Gong ym. 2016). Taulukko 5. Tutkimuksia saatavilla olevien harvinaislääkkeiden määrästä eri maissa. Viite ja maa(t) Aineisto ja menetelmät 1 Päätulokset Gong ym. 2016, Kiina Kyselytutkimus sairaaloille (n = 24 sairaalaa) Kiinassa on saatavilla 38 % Yhdysvalloissa markkinoilla olevista, 25 % EU-maissa markkinoilla olevista ja 53 % Japanissa markkinoilla olevista harvinaislääkkeistä. Herder ja Krahn 2016, Kanada ja Yhdysvallat Rekisteritutkimus (FDA:n ja Health Canada:n verkkosivut ) (n = 278) Vuosien välisenä aikana 278 Yhdysvalloissa markkinoille hyväksytystä harvinaislääkkeestä 74 % sai hyväksynnän Kanadassa. Harvinaislääkkeiden markkinoille tulo on Kanadassa hitaampaa kuin Yhdysvalloissa. Harvinaislääkkeiden arviointi kesti Kanadassa keskimäärin 423 päivää ja Yhdysvalloissa keskimäärin 341 päivää. Gammie ym. 2015, 31 maata 2 Kirjallisuuskatsaus (vertaisarvioidut tieteelliset artikkelit) Saatavilla olevien harvinaislääkkeiden määrään vaikuttavat maan lainsäädäntö sekä se, onko lääkkeelle myönnetty harvinaislääkestatus, myyntilupa, markkinayksinoikeus tai kannustimia kehittämiseen tai markkinoille tuomiseen. Korchagina ym. 2015, Ranska ja Yhdistynyt kuningaskunta Rekisteritutkimus 3 (Amelija British National Formulary- tietokannat 2015) 82 Euroopan unionissa myyntiluvan saaneesta harvinaislääkkeestä 56 oli saatavilla Ranskassa ja 55 Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Zelei ym. 2015, Euroopan maat Systemaattinen kirjallisuuskatsaus Harvinaislääkkeiden saatavuus on heikompi Itä- ja Keski-Euroopassa kuin Länsi-Euroopassa. Kamusheva ym. 2013, Bulgaria, Kreikka ja Romania Kirjallisuuskatsaus (maiden lait, asetukset ja säädökset) 68 Euroopan unionissa myyntiluvan saaneesta harvinaislääkkeestä 24 oli saatavilla Bulgariassa, 45 Kreikassa ja 36 Romaniassa. (jatkuu)

39 19 Taulukko 5. (jatkuu) Picavet ym. 2012a, 23 Euroopan maata 4 Kirjallisuuskatsaus (IMS Health -tietokanta) Saatavilla olevien harvinaislääkkeiden määrä vaihtelee maittain. Harvinaislääkkeet ovat paremmin saatavilla korkean bruttokansantuotteen maissa. Habl ja Bachner 2011, Kyselytutkimus viranomaisille ja 22 Euroopan maata 5 harvinaissairauksia sairastavia potilaita hoitaville lääkäreille (n = 23) Saatavilla olevien harvinaislääkkeiden määrä vaihtelee maittain. 61 tutkimukseen valitusta harvinaislääkkeestä keskimäärin puolet on saatavilla tutkimusmaissa normaalin korvausjärjestelmän kautta. de Varax ym. 2004, Kirjallisuuskatsaus 25 Euroopan maata 6 (kansalliset lääkeyritysten, viranomaisten, apteekkien ja sairaala-apteekkien 10 tutkimukseen valitusta harvinaislääkkeestä keskimäärin yli puolet on saatavilla tutkimusmaissa. rekisterit) 1 n kuvaa tutkimukseen osallistuneiden tai vastanneiden henkilöiden tai rekisteristä poimittujen tapausten määrää, ellei toisin ole ilmoitettu. Rekisteritutkimuksissa käytetyt rekisterit ja aikajakso, jolta tieto on kerätty, sekä kirjallisuuskatsauksissa käytetyt kirjallisuuslähteet on ilmoitettu suluissa. 2 Mukana Alankomaat, Australia, Belgia, Bulgaria, Espanja, Intia, Irlanti, Israel, Italia, Itävalta, Japani, Kanada, Kiina, Kreikka, Latvia, Makedonia, Portugali, Puola, Ranska, Romania, Ruotsi, Saksa, Serbia, Singapore, Slovakia, Suomi, Sveitsi, Tanska, Tšekin tasavalta, Unkari ja Viro. 3 Rekisterissä olevien tapausten lukumäärää ei ole ilmoitettu. 4 Mukana Alankomaat, Bulgaria, Espanja, Irlanti, Italia, Itävalta, Kreikka, Latvia, Liettua, Luxemburg, Puola, Ranska, Romania, Ruotsi, Saksa, Slovakia, Slovenia, Suomi, Tanska, Tšekin tasavalta, Unkari, Viro ja Yhdistynyt kuningaskunta. 5 Mukana Belgia, Espanja, Irlanti, Italia, Itävalta, Latvia, Liettua, Malta, Norja, Portugali, Puola, Ranska, Romania, Ruotsi, Slovakia, Slovenia, Suomi, Tanska, Tšekin tasavalta, Unkari, Viro ja Yhdistynyt kuningaskunta. 6 Mukana Alankomaat, Belgia, Irlanti, Italia, Itävalta, Kreikka, Kypros, Latvia, Liettua, Luxemburg, Malta, Portugali, Puola, Ranska, Ruotsi, Saksa, Slovakia, Slovenia, Sveitsi, Suomi, Tanska, Tšekin tasavalta, Unkari, Viro ja Yhdistynyt kuningaskunta. 4.2 HINNOITTELU- JA KORVATTAVUUSPÄÄTÖKSIIN LIITTYVÄT SÄÄNNÖKSET Harvinaislääkkeiden hyvän saavutettavuuden turvaamiseksi voidaan tarvita erillistä sääntelyä, koska nykyiset lääkkeiden hinnoittelu- ja korvausjärjestelmät eivät välttämättä sovellu harvinaislääkkeille (Cote ym. 2015, Schlander ym. 2016). Harvinaislääkkeiden hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiin liittyvää sääntelyä koskevat tutkimukset ovat keskittyneet avohoitoon (taulukko 6). Tämä on luontevaa, sillä lääkkeiden hinnanmääräytymisprosessit sairaaloissa eivät aina ole julkisia eikä niiden arviointi siten ole yksiselitteistä (American Hospital Association 2016). Harvinaislääkkeiden hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiin liittyvistä säännöksistä on tehty pääasiassa kirjallisuuskatsauksia, joista valtaosa on tehty Euroopassa (esim. de Varax ym. 2004, Picavet ym. 2012b). Suurimmassa osassa Euroopan maista ei ole käytössä erillistä sääntelyä päätettäessä harvinaislääkkeiden hinnoittelusta ja korvattavuudesta (de Varax ym. 2004, Habl ja Bachner 2011, Picavet ym. 2012b) (taulukko 6). Sen sijaan monissa Aasian maissa on käytössä harvinaislääkkeiden hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiin liittyviä säännöksiä (Sherwin ym. 2014). Joissakin maissa, kuten Kanadassa ja Kiinassa, sääntelyssä on eroja alueittain maan sisällä (Sherwin ym. 2014, Menon ym. 2015). Joissakin maissa, kuten Sveitsissä ja Yhdysvalloissa, hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiin liittyvä sääntely koskee muitakin kalliita lääkkeitä (Roll ym. 2011).

40 20 Taulukko 6. Tutkimuksia harvinaislääkkeiden hinnoittelu- ja korvauspäätöksiin liittyvistä säännöksistä eri maissa. Viite ja maa(t) Aineisto ja menetelmät 1 Päätulokset Degtiar 2017, 43 maata 2 Kirjallisuuskatsaus (PubMed, HPRC, EconLit, Google Scholar ja artikkelien lähdeviitteet) Harvinaislääkkeiden hinnoittelu- ja korvattavuuskriteeristö ei ole yhtä tiukka kuin muilla lääkkeillä. Dharssi ym. 2017, Argentiina, Brasialia, Bulgaria, Kanada, Kiina, Meksiko, Ranska, Saksa, Taiwan, Turkki ja Yhdistynyt kuningaskunta Kirjallisuuskatsaus (National Rare Disease Plan -raportti ja sekundaarilähteet) Suurimmassa osassa maista on voimassa tai kehitteillä kansallinen harvinaislääkepolitiikka. Tästä huolimatta koordinoitu strategia ja erillinen sääntely harvinaislääkkeille puuttuu. Harvinaislääkkeiden sääntelyssä on merkittäviä eroja maiden välillä. Menon ym. 2015, Kanada Systemaattinen kirjallisuuskatsaus Jokaisella provinssilla on oma prosessinsa harvinaislääkkeiden arviointiin ja hyväksymiseen. Wonder ja Chin 2015, Australia Vertailututkimus harvinaislääkkeiden ja eiharvinaislääkkeiden korvattavuuspäätöksistä ( ) Harvinaislääkkeiden korvattavuuspäätökset tehdään samalla tavalla kuin muillakin lääkkeillä. Markkinoilla olevista harvinaislääkkeistä 40 %:lle on myönnetty korvattavuus. Eiharvinaislääkkeille vastaava luku oli 53 %. Logviss ym. 2014, Latvia Kirjallisuuskatsaus (National Rare Disease Plan-, EUCERD- ja Orphanetraportit) sekä tiedonannot lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen edustajilta 3 Kansallinen harvinaislääkepolitiikka tuli voimaan vuonna Latviassa ei ole käytössä erillistä sääntelyä päätettäessä harvinaislääkkeiden hinnoittelusta tai korvattavuudesta. Sherwin ym. 2014, Etelä- Korea, Kiina, Singapore ja Taiwan Kirjallisuuskatsaus (maiden lait, asetukset ja säädökset) Etelä-Koreassa, Singaporessa ja Taiwanissa on käytössä erillinen sääntely päätettäessä harvinaislääkkeiden korvattavuudesta. Kiinassa joissakin provinsseissa on olemassa lainsäädäntö, mutta sääntely eroaa provinssien välillä. Sääntelyn konkreettiset vaikutukset lääkkeiden saatavuuteen vaihtelevat maittain ja alueittain. (jatkuu)

41 21 Taulukko 6. (jatkuu) Picavet ym. 2012b, Euroopan maat Kirjallisuuskatsaus ja delfoimenetelmä, jossa oli asiantuntijoina tutkijoita, viranomaisia sekä potilasjärjestöjen ja lääkeyritysten edustajia (n = 18) Harvinaislääkkeitä koskevaa sääntelyä ei vielä hyödynnetä laajalti Euroopassa. Maakohtaisten järjestelyjen vuoksi potilaat eri maissa ovat epätasaarvoisessa asemassa. Habl ja Bachner 2011, 22 Euroopan maata 4 Kyselytutkimus viranomaisille ja harvinaissairauksia sairastavia potilaita hoitaville lääkäreille (n = 23) Suurimmassa osassa maista harvinaislääkkeet kuuluvat normaalin korvausjärjestelmän piiriin. Monissa maissa harvinaislääkkeiden korvattavuudelle on kuitenkin asetettu rajoituksia esimerkiksi potilaan sairaudentilaan tai lääkkeen määräämiseen liittyen. Roll ym. 2011, Alankomaat, Australia, Iso-Britannia, Kanada, Ranska, Saksa, Sveitsi ja Yhdysvallat Kirjallisuuskatsaus (tieteelliset ja julkaisemattomat artikkelit), asiantuntijahaastattelut 5 Euroopan unioni ja Yhdysvallat tarjoavat merkittävimmät kannustimet harvinaislääkkeiden kehittämiseen. Monissa maissa on käytössä erillinen korvattavuuskäytäntö kalliille lääkkeille. de Varax ym. 2004, 25 Euroopan maata 6 Kirjallisuuskatsaus (kansalliset, lääkeyritysten, viranomaisten, apteekkien ja sairaala-apteekkien Harvinaislääkkeiden korvattavuus arvioidaan usein samalla tavalla kuin muidenkin lääkkeiden korvattavuus. rekisterit) 1 n kuvaa tutkimukseen osallistuneiden tai vastanneiden henkilöiden tai rekisteristä poimittujen tapausten määrää. Kirjallisuuskatsauksissa käytetyt kirjallisuuslähteet on ilmoitettu suluissa. 2 Mukana Alankomaat, Australia, Belgia, Bulgaria, Espanja, Etelä-Korea, Filippiinit, Indonesia, Irlanti, Islanti, Israel, Italia, Itävalta, Kanada, Kreikka, Kroatia, Kypros, Latvia, Liettua, Luxemburg, Malta, Malesia, Norja, Portugali, Puola, Ranska, Romania, Ruotsi, Saksa, Singapore, Slovakia, Slovenia, Suomi, Sveitsi, Taiwan, Tanska, Thaimaa, Tšekin tasavalta, Unkari, Vietnam, Viro, Yhdistynyt kuningaskunta ja Yhdysvallat. 3 Tiedonantojen määrää ei ole ilmoitettu. 4 Mukana Belgia, Espanja, Irlanti, Italia, Itävalta, Latvia, Liettua, Malta, Norja, Portugali, Puola, Ranska, Romania, Ruotsi, Slovakia, Slovenia, Suomi, Tanska, Tšekin tasavalta, Unkari, Viro ja Yhdistynyt kuningaskunta. 5 Tehtyjen haastattelujen määrää tai haastateltavien taustatietoja ei ole ilmoitettu. 6 Mukana Alankomaat, Belgia, Irlanti, Italia, Itävalta, Kreikka, Kypros, Latvia, Liettua, Luxemburg, Malta, Portugali, Puola, Ranska, Ruotsi, Saksa, Slovakia, Slovenia, Sveitsi, Suomi, Tanska, Tšekin tasavalta, Unkari, Viro ja Yhdistynyt kuningaskunta.

42 KORVATTAVUUS JA POTILAAN OMAVASTUU Harvinaislääkkeiden korvattavuutta ja potilaan omavastuuta käsitteleviä tutkimuksia on tehty sekä sairaaloissa että avohoidossa (taulukko 7). Aiheesta on tehty pääasiassa kirjallisuuskatsauksia ja kyselytutkimuksia, joista valtaosa on tehty Euroopassa (esim. de Varax ym. 2004, Habl ja Bachner 2011). Tutkimusten mukaan harvinaislääkkeiden korvattavuudessa ja siinä, maksaako potilas lääkkeestä omavastuun vai saako hän lääkkeen veloituksetta, on eroja maiden välillä (Habl ja Bachner 2011, Roll ym. 2011). Potilaat saavat ainakin osan harvinaislääkkeistä veloituksetta monissa Euroopan maissa (de Varax ym. 2004, Degtiar ym. 2017). Koska potilaat eivät välttämättä saa kaikkia tarvitsemiaan lääkkeitä julkisesti rahoitettuna, heidän maksettavakseen voi jäädä merkittävän suuruisia omavastuuosuuksia (Habl ja Bachner 2011, Saastamoinen ym. 2015). Harvinaislääkkeiden korvattavuus ja se, maksaako potilas lääkkeestä omavastuun, voivat vaihdella myös jakelukanavan mukaan (Korchagina ym. 2015) (taulukko 7). Esimerkiksi Ranskassa potilaat maksavat osan harvinaislääkkeiden hinnasta itse, kun lääkkeet toimitetaan potilaille apteekeista. Kun valmisteet toimitetaan potilaille sairaaloista, potilaat saavat ne veloituksetta. Joissakin maissa, kuten Yhdistyneessä kuningaskunnassa, potilaat saavat harvinaislääkkeet veloituksetta, jos he kuuluvat julkisen terveydenhuoltojärjestelmän piiriin. Potilaan omavastuuosuuden suuruudesta valmistetasolla eri maissa ei ole julkaistu tutkimuksia. Tämä voi johtua siitä, että lääkkeiden hinnoittelu- ja korvattavuusjärjestelmät sekä toimintaympäristöt eri maissa vaihtelevat ja vertailun tekeminen on siksi haastavaa (Zelei ym. 2015). Taulukko 7. Tutkimuksia harvinaislääkkeiden korvattavuudesta ja potilaan omavastuusta eri maissa. Viite ja maa(t) Aineisto ja menetelmät 1 Päätulokset Degtiar 2017, 43 maata 2 Kirjallisuuskatsaus (PubMed, HPRC, EconLit, Google Scholar ja artikkelien lähdeviitteet) Potilaan omavastuuosuus vaihtelee maittain. Monissa Euroopan maissa potilaat saavat lääkkeet veloituksetta. Joissakin maissa, kuten Singaporessa, potilaat maksavat suurimman osan lääkkeen hinnasta itse. Korchagina ym. 2015, Ranska ja Yhdistynyt kuningaskunta Rekisteritutkimus 3 (Amelija British National Formulary- tietokannat 2015) Ranskassa valmisteet toimitetaan usein apteekeista ja niissä on 65 % tai 100 % korvattavuus. Potilaat saavat valmisteet veloituksetta, kun ne toimitetaan sairaaloista. Yhdistyneessä kuningaskunnassa potilaat saavat kaikki valmisteet veloituksetta, jos he kuuluvat julkisen terveydenhuoltojärjestelmän piiriin. Saastamoinen ym. 2015, Suomi Kyselytutkimus harvinaissairauksia sairastavia potilaita hoitaville lääkäreille (n = 43) Suurin osa harvinaissairauksien hoidossa käytettävistä lääkkeistä on korvattavia. Osa hoitoon käytettävistä lääkkeistä ja ravintovalmisteista ei kuitenkaan ole korvattavia, joten osalla potilaista kustannukset voivat kasvaa suuriksi. (jatkuu)

43 23 Taulukko 7. (jatkuu) Habl ja Bachner 2011, 22 Euroopan maata 4 Kyselytutkimus viranomaisille ja harvinaissairauksia sairastavia potilaita hoitaville lääkäreille (n = 23) Harvinaislääkkeet määrätään ja toimitetaan tavallisimmin sairaaloista. Missään maassa potilaat eivät joudu maksamaan harvinaislääkkeitä kokonaan itse. Monissa maissa esimerkiksi harvinaislääkkeiden korvattavuuteen liittyvät ehdot rajoittivat lääkkeiden pääsyä potilaille. Roll ym. 2011, Alankomaat, Australia, Iso-Britannia, Kanada, Ranska, Saksa, Sveitsi ja Yhdysvallat Kirjallisuuskatsaus (tieteelliset ja julkaisemattomat artikkelit), asiantuntijahaastattelut 5 Potilaiden omavastuu vaihtelee käytössä olevan korvattavuusjärjestelmän mukaan. Yhdysvalloissa potilas maksaa harvinaislääkkeestä 5 %:n omavastuun. de Varax ym. 2004, 25 Euroopan maata 6 Kirjallisuuskatsaus (kansalliset, lääkeyritysten, viranomaisten, apteekkien ja sairaala-apteekkien rekisterit) Harvinaislääkkeiden saavutettavuutta on vaikea arvioida, koska harvinaislääkkeet toimitetaan usein sairaaloista. Potilaiden maksuosuus vaihtelee käytössä olevan korvattavuusjärjestelmän mukaan. Potilaat saavat harvinaislääkkeet veloituksetta harvemmin uusissa Euroopan unionin jäsenmaissa. 1 n kuvaa tutkimukseen osallistuneiden tai vastanneiden henkilöiden tai rekisteristä poimittujen tapausten määrää. Rekisteritutkimuksissa käytetyt rekisterit ja aikajakso, jolta tieto on kerätty, sekä kirjallisuuskatsauksissa käytetyt kirjallisuuslähteet on ilmoitettu suluissa. 2 Mukana Alankomaat, Australia, Belgia, Bulgaria, Espanja, Etelä-Korea, Filippiinit, Indonesia, Irlanti, Islanti, Israel, Italia, Itävalta, Kanada, Kreikka, Kroatia, Kypros, Latvia, Liettua, Luxemburg, Malta, Malesia, Norja, Portugali, Puola, Ranska, Romania, Ruotsi, Saksa, Singapore, Slovakia, Slovenia, Suomi, Sveitsi, Taiwan, Tanska, Thaimaa, Tšekin tasavalta, Unkari, Vietnam, Viro, Yhdistynyt kuningaskunta ja Yhdysvallat. 3 Rekisterissä olevien tapausten lukumäärää ei ole ilmoitettu. 4 Mukana Belgia, Espanja, Irlanti, Italia, Itävalta, Latvia, Liettua, Malta, Norja, Portugali, Puola, Ranska, Romania, Ruotsi, Slovakia, Slovenia, Suomi, Tanska, Tšekin tasavalta, Unkari, Viro ja Yhdistynyt kuningaskunta. 5 Tehtyjen haastattelujen määrää tai haastateltavien taustatietoja ei ole ilmoitettu. 6 Mukana Alankomaat, Belgia, Irlanti, Italia, Itävalta, Kreikka, Kypros, Latvia, Liettua, Luxemburg, Malta, Portugali, Puola, Ranska, Ruotsi, Saksa, Slovakia, Slovenia, Sveitsi, Suomi, Tanska, Tšekin tasavalta, Unkari, Viro ja Yhdistynyt kuningaskunta.

44 24

45 25 5 Tavoitteet Tutkimuksen tavoitteena oli tutkia lääkkeiden saatavuusongelmia Suomessa ja harvinaislääkkeiden saavutettavuutta Euroopassa. Yksityiskohtaisempina tavoitteina oli tutkia: 1. lääkkeiden saatavuusongelmien yleisyyttä, syitä ja niiden aiheuttamia ongelmia suomalaisille apteekeille 2. lääkkeiden saatavuusongelmien syitä lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen näkökulmasta Suomessa 3. harvinaislääkkeiden hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiin liittyviä säännöksiä sekä kymmenen hiljattain myyntiluvan saaneen harvinaislääkevalmisteen saatavuutta, jakelukanavia ja potilaan omavastuuta avohoidossa Euroopassa.

46 26

47 27 6 Aineistot ja menetelmät Tutkimus koostuu kolmesta osatutkimuksesta. Osatutkimusten aineistot ja menetelmät on koottu taulukkoon 8. Taulukko 8. Yhteenveto osatutkimusten tavoitteista, aineistoista ja menetelmistä. Osatutkimus Tavoitteena tutkia Aineisto Analyysimenetelmät Lääkkeiden Tutkimuslomakkeet (n = Kuvaileva analyysi, saatavuusongelmien yleisyyttä, 3311), joilla apteekit suorat jakaumat, syitä ja niiden aiheuttamia raportoivat tilauksistaan ristiintaulukoinnit, ongelmia suomalaisille jälkitoimitukseen jääneet Fisherin tarkka apteekeille valmisteet syys-lokakuussa nelikenttätesti, 2013 Pearsonin χ2-testi Lääkkeiden Haastattelut Suomessa Teemoittelu, saatavuusongelmien syitä toimiville lääkeyrityksille (n laskeminen, taulukointi lääkeyritysten ja = 27) ja lääketukku- lääketukkukauppojen kaupoille (n = 3) maalis- näkökulmasta Suomessa kesäkuussa 2016 Harvinaislääkkeiden Kysely lääkkeiden hinta- ja Kuvaileva analyysi, hinnoittelu- ja korvattavuusviranomaisille suorat jakaumat, korvattavuuspäätöksiin liittyviä Pharmaceutical Pricing and taulukointi säännöksiä sekä kymmenen Reimbursement Information hiljattain myyntiluvan saaneen (PPRI) -verkoston kautta 24 harvinaislääkevalmisteen Euroopan maassa saatavuutta, jakelukanavia ja huhtikuussa 2016 ja -julkaisu 1./I 2./II 3./III potilaan omavastuuta avohoidossa Euroopassa 6.1 TUTKIMUS APTEEKEILLE (I) Aineiston muodostuminen Tutkimus apteekeille toteutettiin syys-lokakuussa Tutkimukseen valittiin satunnaisotannalla 194 yksityistä apteekkia Suomen Apteekkariliiton jäsenrekisteristä. Apteekit edustivat kolmasosaa kaikista Suomen Apteekkariliiton jäsenrekisterin apteekeista, joita syksyllä 2013 oli yhteensä 583. Yksityisten apteekkien lisäksi tutkimuksen valittiin yksi yliopiston apteekin toimipiste. Apteekit raportoivat seurantajakson ( ) aikana tilauksistaan jälkitoimitukseen jääneet resepti- ja itsehoitovalmisteet sekä Kela-korvattavat perusvoiteet. Tutkimuksessa raportoitiin ihmis- ja eläinlääkkeet. Ei-lääkkeelliset valmisteet ja ravintolisät rajattiin tutkimuksen ulkopuolelle Tutkimuslomakkeet Tutkimukseen valituille apteekeille lähetettiin ennen seurantajakson alkua postitse tutkimuksen saate (Liite 1), tutkimuslomakkeiden täyttöohjeet (Liite 2), Apteekin taustatiedot -lomake (Liite 3) ja 40 tutkimuslomaketta (Liite 4). Tutkimuslomake koostui 21 strukturoidusta ja avoimesta kysymyksestä. Lomakkeeseen kirjattiin apteekin tilauksesta

48 28 jälkitoimitukseen jääneen valmisteen tiedot, kuten kauppanimi, vahvuus ja pakkauskoko. Lisäksi lomakkeeseen kirjattiin jälkitoimituksen syy, mikäli se oli apteekin tiedossa, jälkitoimituksen aiheuttamat ongelmat apteekissa ja tieto siitä, saiko apteekki jälkitoimitukseen jäänyttä valmistetta seurantajakson aikana. Jokainen kauppanimi, vahvuus ja pakkauskoko raportoitiin omalla lomakkeellaan. Lomakkeisiin kirjattiin myös päivämäärä ja lomakkeen täyttäjän työnimike apteekissa. Lomakkeiden täyttäjäksi suositeltiin valittavan henkilö tai henkilöt, jotka olivat päivittäin tekemisissä apteekin tilausten kanssa. Tutkimus päättyi, kun kaikki 40 seurantalomaketta oli täytetty tai kun seurantajakso päättyi. Tutkimuslomake pilotoitiin itäsuomalaisessa apteekissa, jonka reseptuuri oli yli Viikon pilotointijakson aikana apteekissa täytettiin kuusi lomaketta. Tutkimukseen valituille apteekeille lähetettävä lomakemäärä päätettiin pilotointijakson perusteella. Tutkimuslomakkeeseen tehtiin pieniä muutoksia pilotoinnin jälkeen Analysointi Aineisto tallennettiin IBM SPSS Statistics ohjelmalla. Aineisto analysoitiin kuvailevalla analyysilla käyttäen suoria jakaumia ja ristiintaulukointia. Lääkkeiden saatavuusongelmien yleisyyden laskemiseen käytettiin lomakkeisiin merkittyä päivämäärää. Kun ongelmia oli yhdessä apteekissa kolme kertaa viikossa tai useammin, ongelmien yleisyydeksi määriteltiin päivittäin tai lähes päivittäin. Kun ongelmia oli 1-2 kertaa viikossa, yleisyydeksi määriteltiin viikoittain ja kun ongelmia oli harvemmin kuin kerran viikossa, yleisyydeksi määriteltiin harvemmin kuin viikoittain. Raportoidut valmisteet luokiteltiin anatomisterapeuttis-kemiallisen (ATC) luokituksen viidennen tason mukaisesti (World Health Organization 2017). Tutkimukseen osallistuneet apteekit jaettiin ryhmiin niiden sijainnin ja reseptuurin mukaan. Ryhmien vertailuun käytettiin Fisherin tarkkaa nelikenttätestiä ja Pearsonin χ2-testiä. Merkitsevyystasona käytettiin p-arvoa 0, TUTKIMUS LÄÄKEYRITYSTEN JA LÄÄKETUKKUKAUPPOJEN EDUSTAJILLE (II) Aineiston muodostuminen Haastattelut Suomessa toimivien lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen edustajille tehtiin maalis-kesäkuussa Haastattelututkimus sopii menetelmäksi hyvin silloin, kun tutkittavasta aiheesta on vähän tietoa tai tiedetään, ettei tutkimuskysymykseen ole yksiselitteistä vastausta (Hirsjärvi ja Hurme 2014, s ). Lisäksi haastattelututkimuksella voidaan selventää ja syventää olemassa olevaa tietoa. Tutkimukseen kutsuttiin 41 Suomessa toimivaa lääkeyritystä ja lääketukkukauppaa. Lääkeyrityksistä tutkimukseen kutsuttiin Lääketeollisuus ry:n (N = 30) ja Rinnakkaislääketeollisuus ry:n jäsenyritykset (N = 7). Lääketeollisuus ry on Suomessa toimivan tutkivan lääketeollisuuden etujärjestö (Lääketeollisuus ry 2017e). Rinnakkaislääketeollisuus ry edustaa Suomessa toimivia lääkeyrityksiä, joiden tuotevalikoima koostuu rinnakkaislääkkeistä (Rinnakkaislääketeollisuus ry 2017). Tutkimukseen kutsuttiin lisäksi lääkeyritys, joka on merkittävä toimija Suomen lääkemarkkinoilla, mutta joka ei kuulu Lääketeollisuus ry:n tai Rinnakkaislääketeollisuus ry:n jäsenyrityksiin. Lääketukkukaupoista tutkimukseen kutsuttiin ne, joilla on koko maan kattava jakeluverkosto (N = 3). Lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen toimitusjohtajat tai maajohtajat saivat tiedon tutkimuksesta sähköpostitse. Heitä pyydettiin valitsemaan yrityksestä haastateltavaksi henkilö, jolla oli paras tietämys lääkkeiden saatavuudesta ja saatavuusongelmista, esimerkiksi yrityksen vastuunalainen johtaja. Yritysten kirjalliset suostumukset osallistua tutkimukseen kerättiin sähköpostitse. Haastateltavat saivat haastattelurungon etukäteen noin viikkoa ennen sovittua haastattelupäivää. Haastattelurunko muodostettiin tutkimusryhmän asiantuntijuuteen ja kirjallisuuteen (Morrison 2011, Besançon ja Chaar 2013) perustuen. Haastattelurunko koostui kolmesta pääteemasta: Suomen lääkemarkkinat, Suomen lääkejakeluketju ja Syyt

49 29 saatavuusongelmien taustalla ja pääteemoihin liittyvistä apukysymyksistä (Liite 5). Kaikki pääteemat käytiin läpi haastatteluissa, mutta asioiden järjestys ja käsittelyn laajuus vaihtelivat haastatteluiden välillä. Apukysymyksiä käytettiin tarvittaessa täydentämään pääteemoista esille nousseita vastauksia. Haastattelurunko pilotoitiin kahdella lääkeyrityksen edustajalla eri yrityksistä. Haastattelurunkoon ei tehty muutoksia pilotoinnin jälkeen. Pilotointihaastattelut sisällytettiin lopulliseen tutkimusaineistoon. Haastattelut toteutettiin puhelinhaastatteluina (KS), koska haastateltavat olivat maantieteellisesti laajalta alueelta (Hirsjärvi ja Hurme 2014, s. 65). Haastattelujen riittävä määrä varmistettiin saturaatiolla (Hennink ym. 2016). Aineisto saturoituu, kun haastattelut eivät enää tuo uutta tietoa tai näkökulmia tutkimuskysymyksiin. Haastattelut nauhoitettiin haastateltavien suostumuksella Analysointi Nauhoitetut haastattelut litteroitiin sanasta sanaan ja tallennettiin Microsoft Office 2016 Word -ohjelmalla. Osan litteroinneista teki haastattelija (KS) ja osan ulkopuolinen käännöstoimisto. Haastattelija kuitenkin tarkisti jokaisen litteroinnin ja teki niihin tarvittavat korjaukset. Kaksi haastateltavaa pyysi litteroinnin nähtäväkseen haastattelun jälkeen. Molemmat litteroinnit palautettiin ilman korjauspyyntöjä. Aineisto analysoitiin teemoittelemalla (KS) (esim. Vaismoradi ym. 2013, Hirsjärvi ja Hurme 2014, s. 173). Teemoittelussa ne tutkimusaineiston kohdat, jotka keskittyvät samaan, tutkimusongelman kannalta olennaiseen aihepiiriin koodataan yhdeksi teemaksi. Teemoilla voi olla alaluokkia (kuva 3). Teemoja voidaan lisäksi jaotella yläluokkiin ja yläluokkia kategorioihin. Luokittelu voi pohjautua kirjallisuuteen tai haastattelurungon teemoihin (deduktiivinen lähestymistapa) tai aineistoon (induktiivinen lähestymistapa). Luokittelu voidaan tehdä myös yhdistellen induktiivista ja deduktiivista lähestymistapaa. Kuva 3. Esimerkki teemoittelussa syntyvästä luokittelusta. Kategorioita voi syntyä useampia. Tässä tutkimuksessa teemat ja alaluokat muodostuivat aineistosta (induktiivinen), mutta niiden jaottelu yläluokkiin ja kategorioihin tehtiin kirjallisuuteen (Morrison 2011, Besançon ja Chaar 2013) perustuen (deduktiivinen). Esimerkiksi teema Sairaalakauppa nousi haastatteluaineistosta ja se luokiteltiin kirjallisuuteen perustuen yläluokkaan Kysynnän rakenne. Vastaavalla tavalla aineistosta noussut teema Äkilliset kysynnän muutokset luokiteltiin yläluokkaan Muutokset kysynnässä. Molemmat yläluokat, Kysynnän rakenne ja Muutokset kysynnässä, luokiteltiin kirjallisuuteen perustuen kategoriaan Kysyntään liittyvät syyt. Saatavuusongelmien syiden yleisyyden selvittämiseen käytettiin

50 30 laskemista ja taulukointia (Hirsjärvi ja Hurme 2014, s. 172). Aineiston analysointi on kuvattu tarkemmin osajulkaisussa II. 6.3 TUTKIMUS LÄÄKKEIDEN HINTA- JA KORVATTAVUUSVIRANOMAISILLE (III) Aineiston muodostuminen Kyselytutkimus lääkkeiden hinta- ja korvattavuusviranomaisille Euroopassa toteutettiin huhtikuussa Tutkimus toteutettiin Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information (PPRI) -verkoston kautta. Verkoston jäsenet saivat tiedon tutkimuksesta ja linkin sähköiseen kyselylomakkeeseen sähköpostitse. Kysely valittiin menetelmäksi, koska sillä voidaan kerätä tietoa suurelta kohdejoukolta (Fowler Jr. 2014, s. 1 8). Lisäksi kysely soveltuu menetelmäksi hyvin silloin, kun tutkimusaiheesta ei ole saatavilla tietoa tietokannoista tai rekistereistä Kyselylomake Kyselylomake koostui 11 strukturoidusta ja avoimesta kysymyksestä (Liite 6). Lomake sisälsi kysymyksiä harvinaislääkkeiden hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiin liittyvistä säännöksistä sekä kymmenen avohoidossa käytettävän harvinaislääkevalmisteen saatavuudesta, jakelukanavista ja potilaan omavastuusta. Potilaan omavastuuta tutkittiin siltä osin, maksaako potilas valmisteen itse kokonaan tai osittain, vai saako potilas valmisteen veloituksetta. Tutkimukseen valituilla harvinaislääkevalmisteilla (taulukko 9) oli keskitetty myyntilupa ja harvinaislääkestatus. Valmisteet valittiin poimimalla Euroopan lääkeviraston julkisten arviointiraporttien rekisteristä (EPAR) kymmenen valmistetta myyntiluvan myöntämispäivämäärän mukaisessa takautuvassa järjestyksessä vuoden 2013 lopusta. Vuosi 2013 valittiin myöhäisimmäksi myyntiluvan myöntämisajankohdaksi, jotta valmisteiden hintataso ja korvattavuuskäytännöt olisivat tutkimushetkellä vakiintuneet. Injektiot ja infuusiot rajattiin tutkimuksen ulkopuolelle, koska tutkimus keskittyi avohoidossa käytettäviin harvinaislääkevalmisteisiin. Kyselylomakkeessa kysyttiin lisäksi vastaajan taustatietoja, kuten vastaajan maata ja työskentelyorganisaatiota. Myös vastaajan yhteystietoja kysyttiin, jotta heihin voitiin tarvittaessa myöhemmin ottaa yhteyttä, mikäli vastauksiin tarvittiin tarkennuksia. Kyselylomake pilotoitiin kahdessa suomalaisessa PPRI-verkostoon kuuluvassa organisaatiossa. Pilotoinnin pohjalta kyselylomakkeeseen tehtiin pieniä muutoksia.

51 31 Taulukko 9. Tutkimukseen valitut harvinaislääkevalmisteet. Valmiste- nimi Lääkemuoto Vaikuttava aine Indikaatio Myyntiluvan Bosulif tabletti bosutinibi krooninen myelooinen leukemia myöntämis- päivämäärä Bronchitol inhaloitava kuivaainekapseli mannitoli kystinen fibroosi Iclusig tabletti ponatinibi akuutti lymfoblastinen leukemia, krooninen myelooinen leukemia Imnovid kapseli pomalidomidi multippeli myelooma Kalydeco tabletti, rakeet ivakaftori kystinen fibroosi Opsumit tabletti masitentaani pulmonaarihypertensio Orphacol kapseli koolihappo synnynnäiset aineenvaihdunnan häiriöt ja sairaudet Procysbi enterokapseli merkaptamiinibitartraatti Vyndaqel kapseli tafamidiisimeglumiini Xaluprine oraalisuspensio merkaptopuriinimonohydraatti kystinoosi amyloidoosi lymfoidinen leukemia Analysointi Aineisto tallennettiin IBM SPSS Statistics ohjelmalla. Aineisto analysoitiin kuvailevalla analyysilla käyttäen suoria jakaumia. Aineiston säännönmukaisuuksien tunnistamiseen käytettiin lisäksi taulukointia Microsoft Office 2016 Excel -ohjelmalla. Tutkimuksesta kirjoitettu artikkelikäsikirjoitus lähetettiin vastaajille kommentoitavaksi. Käsikirjoitukseen tuli kommentteja kolmesta maasta. Kommenttien perusteella käsikirjoitukseen tehtiin pieniä muutoksia.

52 32

53 33 7 Tulokset 7.1 LÄÄKKEIDEN SAATAVUUSONGELMAT APTEEKEILLE (I) Tutkimukseen osallistui 129 apteekkia (66 %) (kuva 4). Apteekit edustivat reseptuuriltaan ja sijainniltaan hyvin kaikkia Suomen apteekkeja (taulukko 10). Tutkimuksen lopullinen aineisto koostui 3311 lomakkeesta (kuva 4). 583 yksityistä apteekkia ja 2 yliopiston apteekkia, joilla 18 toimipistettä Otos: 194 yksityistä apteekkia ja 1 yliopiston apteekin toimipiste 129 apteekkia (66 %) osallistui 3472 täytettyä tutkimuslomaketta Lopullinen aineisto 3311 tutkimuslomaketta 161 tutkimuslomaketta poistettiin tutkimusaineistosta lomakkeella raportoitu eilääkkeellinen valmiste tai ravintolisä (n=95) sama valmiste raportoitu yhdessä apteekissa kaksi kertaa tai useammin (n=66) Kuva 4. Aineiston muodostuminen lääkkeiden saatavuusongelmien yleisyyttä, syitä ja vaikutuksia suomalaisille apteekeille selvittäneessä tutkimuksessa.

54 34 Taulukko 10. Tutkimukseen osallistuneiden apteekkien taustatiedot ja edustavuus reseptuurin ja sijainnin mukaan tarkasteltuna. Apteekkien reseptuuri Tutkimusapteekit % (n) n = ,2 (14) 32,8 (41) 32,8 (41) 23,2 (29) Apteekit Suomessa % (n) n = ,7 (98)2 32,0 (188)2 32,0 (188)2 19,3 (113)2 Apteekkien sijainti Länsi-Suomen lääni Etelä-Suomen lääni Itä-Suomen lääni Pohjois-Suomen lääni Lapin lääni n = ,0 (45) 32,8 (41) 16,8 (21) 8,8 (11) 5,6 (7) n = ,4 (250)3 34,0 (216)3 14,0 (89)3 9,0 (57)3 3,6 (23)3 Palautettujen lomakkeiden määrä/apteekki n = 129 8,5 (11) 24,0 (31) 31,0 (40) 36,4 (47) Lomakkeen täyttäjä Tekninen työntekijä Proviisori Farmaseutti Farmaseutti ja tekninen työntekijä yhdessä Apteekkari Muu työpari Muu, esimerkiksi farmasian opiskelija n = ,6 (1509) 25,5 (845) 10,0 (332) 7,0 (231) 6,6 (217) 3,4 (113) 1,9 (62) Neljä apteekkia ei raportoinut apteekin reseptuuria tai sijaintia. Reseptuuri vuoden 2012 tiedon mukaisesti. Sijainti entisen läänijaon mukaisesti. 2 Tiedot perustuvat Suomen Apteekkariliiton rekisteriin vuodelta Tiedot perustuvat Tamro Suomen ja Tilastokeskuksen tietoihin (Tilastokeskus 2009, Tamro Suomi 2013) 4 Lomakkeen täyttäjän tietoja ei oltu kirjattu kahteen tutkimuslomakkeeseen Yleisyys Seurantajakson aikana lähes 80 %:lla apteekeista oli saatavuusongelmia päivittäin tai lähes päivittäin. Apteekeilla, joiden reseptuuri oli yli , oli saatavuusongelmia useammin kuin apteekeilla, joiden reseptuuri oli (p=0,022). Apteekkien sijainnilla ei ollut vaikutusta saatavuusongelmien yleisyyteen. Lääkkeet, jotka jäivät jälkitoimitukseen, olivat pääasiassa ihmislääkkeitä (98 %) ja reseptilääkkeitä (80 %) (n = 3311) (osajulkaisu I, taulukko 2). Saatavuusongelmia oli yleisimmin hermostoon vaikuttavissa lääkkeissä (31 %), sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeissä (18 %) sekä ruuansulatuselinten sairauksien ja aineenvaihduntasairauksien lääkkeissä (10 %). Jälkitoimitukseen jääneistä lääkkeistä lähes puolet (45 %) kuului viitehintajärjestelmään. Näistä suurin osa (39 %) oli viitehintaryhmänsä edullisin valmiste Syyt Apteekit saivat tiedon lääkkeiden saatavuusongelmista useimmiten lääketukkukaupalta (98 %, n = 3224). Saatavuusongelmien syy oli tiedossa apteekeissa 11 %:ssa (n = 3147) saatavuuskatkostapauksista. Apteekkien henkilökunta raportoi (n = 353) saatavuusongelmien syiksi useimmiten tuotteen loppumisen toimittajalta (49 %), tuotannolliset syyt (13 %) ja lääketukkukauppaan liittyvät syyt (9 %) Vaikutukset Lääkkeiden saatavuuskatkokset aiheuttivat ongelmia apteekeille 33 % (n = 3044) tapauksista, joissa valmiste jäi jälkitoimitukseen. Saatavuusongelmat aiheuttivat tyytymättömyyttä apteekkien asiakkaissa (54 %), pitkittävät asiakaspalvelutilanteita (53 %) ja vaikeuttivat

55 35 apteekkien varastonhallintaa (22 %) (osajulkaisu I, taulukko 3). Asiakkaat jäivät ilman lääkettä asioidessaan apteekeissa 1,2 %:ssa saatavuuskatkostapauksista. Lääkkeiden saatavuuskatkokset eivät aiheuttaneet ongelmia apteekeille 67 % (n = 3044) saatavuuskatkostapauksista. Useimmiten saatavuuskatkokset eivät aiheuttaneet ongelmia, koska korvaava valmiste oli saatavilla (48,5 %), apteekeilla oli riittävät varastot katkoksen ajaksi (27,5 %) tai tuotetta ei myyty katkoksen aikana (15 %) (osajulkaisu I, taulukko 3). 7.2 LÄÄKKEIDEN SAATAVUUSONGELMIEN SYYT LÄÄKEYRITYSTEN JA LÄÄKETUKKUKAUPPOJEN NÄKÖKULMASTA (II) Tutkimukseen osallistui 30 yritystä, joista 27 oli lääkeyrityksiä ja 3 lääketukkukauppoja. Kustakin yrityksestä tutkimukseen osallistui yksi henkilö lukuun ottamatta kahta yritystä, joiden toiveesta haastatteluun osallistui kaksi henkilöä, jotka edustivat yrityksen eri toimintoja lääkkeiden saatavuuteen liittyen. Aineisto saturoitui 22 haastattelun jälkeen. Haastattelujen kesto oli keskimäärin 34 minuuttia (vaihteluväli minuuttia). Lääkkeiden saatavuusongelmien syyt jakautuivat kahteen kategoriaan: Tarjontaan liittyvät syyt ja Kysyntään liittyvät syyt (kuva 5) Tarjontaan liittyvät syyt Tarjonnasta johtuvat syyt liittyivät tavallisimmin lääkemarkkinoiden rakenteeseen, logistisiin ja jakeluun liittyviin syihin sekä tuotannollisiin syihin (kuva 5). Yleisin tarjontaan liittyvä syy oli Suomen lääkemarkkinoiden pieni koko (n = 29) (osajulkaisu II, taulukko 3) (kuva 5). Haastateltavien mukaan Suomen lääkemarkkinoiden koko ja myyntivolyymit ovat pieniä verrattuna Euroopan tai maailman lääkemarkkinoiden kokoon ja myyntivolyymeihin. Lisäksi lääkemarkkinoiden pieni koko vaikuttaa esimerkiksi markkinoilla olevien toimijoiden määrään. Toimijoiden rajallinen määrä markkinoilla aiheuttaa saatavuusongelmia. Lääkemarkkinoiden rakenteeseen liittyvistä syistä myös lääkkeiden pitkä toimitusaika (n = 23) eli aika, joka kuluu lääkkeen tilaamisesta ja valmistamisesta sen saamiseen Suomeen, aiheuttaa saatavuusongelmia. Toimitusaika voi vaihdella muutamasta kuukaudesta jopa 24 kuukauteen. Logistisista ja jakeluun liittyvistä syistä varastojen pieni koko missä tahansa lääkejakeluverkoston osassa aiheuttaa saatavuusongelmia (n = 25) (osajulkaisu II, taulukko 3) (kuva 5). Haastateltavien mukaan lääkkeiden varastointikustannukset Suomessa ovat korkeammat kuin joissakin muissa Euroopan maissa. Tämä saattaa vähentää lääkeyritysten tai lääketukkukauppojen halukkuutta pitää suuria varastoja Suomessa. Tuotannollisista syistä pitkä tai monimutkainen toimitusketju (n = 23) aiheuttaa saatavuusongelmia (osajulkaisu II, taulukko 3) (kuva 5). Haastateltavien mukaan toimitusketjua, jossa on paljon alihankkijoita, on vaikea hallita. Pitkä tai monimutkainen toimitusketju lisää haastateltavien mielestä myös lääkkeiden laatuongelmia. Laatuongelmat ovat yksi lääkkeiden saatavuusongelmia aiheuttavista syistä Kysyntään liittyvät syyt Kysynnästä johtuvat syyt liittyivät yleisimmin muutoksiin kysynnässä ja kysynnän rakenteeseen (kuva 5). Yleisin kysyntään liittyvä syy olivat äkilliset kysynnän muutokset (n = 28) (osajulkaisu II, taulukko 3) (kuva 5). Haastateltavien mukaan äkilliset kysynnän muutokset aiheutuvat tavallisimmin tuotteiden myynnin kausivaihtelusta tai toisten lääkeyritysten tuotteiden saatavuusongelmista. Lääkeyritykset pystyvät melko luotettavasti arvioimaan tuotteiden myynnin kausivaihtelua. Sen sijaan toisten lääkeyritysten tuotteiden saatavuusongelmista lääkeyritykset saavat harvoin tietoa etukäteen. Näin ollen omien tuotteiden kysynnän äkillistä kasvua on vaikea ennakoida ja syntyy saatavuusongelmia. Kysynnän rakenteeseen liittyvistä syistä erityisesti kaupalliset syyt, kuten matala hintataso ja heikko kannattavuus (n = 21), aiheuttavat saatavuusongelmia (osajulkaisu II,

56 36 taulukko 3) (kuva 5). Haastateltavien mukaan lääkkeiden hintataso on Suomessa matala, joten yritykset joutuvat pohtimaan, onko kannattavaa tuoda valmisteita Suomen markkinoille.

57 37 Kuva 5. Lääkkeiden saatavuusongelmien syyt Suomessa. n kuvaa niiden haastattelujen lukumäärää 30 tehdystä haastattelusta, joissa kyseinen syy tuotiin spontaanisti esille. Yleisimmät tarjontaan ja yleisimmät kysyntään liittyvät syyt lääkkeiden saatavuusongelmien taustalla on merkitty vaaleanharmailla laatikoilla.

58 HARVINAISLÄÄKKEIDEN SAAVUTETTAVUUS EUROOPASSA (III) Yhden muistutuksen jälkeen kyselyyn vastasi 24 maata (52 %). Vastauksia saatiin Alankomaista, Albaniasta, Bulgariasta, Espanjasta, Islannista, Italiasta, Itävallasta, Latviasta, Liettuasta, Maltalta, Norjasta, Puolasta, Ruotsista, Saksasta, Slovakiasta, Sloveniasta, Suomesta, Tšekin tasavallasta, Turkista, Unkarista, Valko-Venäjältä, Venäjältä, Virosta ja Yhdistyneestä kuningaskunnasta. Kaikki tutkimukseen osallistuneet maat olivat Euroopan maita ja niistä 18 oli Euroopan unionin jäsenmaita. Kolmea maata (Turkki, Valko-Venäjä ja Venäjä) lukuun ottamatta kaikki maat hyväksyivät kokonaan (n = 20) tai osittain (n = 1) EMA:n myöntämät myyntiluvat (National Agency of Investment and Privatization 2016, European Medicines Agency 2017b, Icelandic Medicines Agency 2017, Mallkuçi 2017, Karakulak ym. 2018, Ministry of Health Care Services 2018, Tyupa 2018). Vastaajat työskentelivät kansallisissa terveysministeriöissä (n = 10), terveys- tai sosiaalivakuutuslaitoksissa (n = 5), lääkevirastoissa (n = 4), lääkkeiden hintalautakunnissa (n = 4) ja kansallisessa tutkimusorganisaatiossa (n = 1) Hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiin liittyvät säännökset Suurimmassa osassa Euroopan maista ei ollut erillistä sääntelyä päätettäessä harvinaislääkkeiden hinnasta (n = 20) tai korvattavuudesta (n = 22), vaan päätökset tehtiin samalla tavalla kuin muissakin lääkkeissä. Kolmetoista maata raportoi ottaneensa käyttöön muita harvinaislääkkeiden hinnoittelu- tai korvattavuuspäätöksiin liittyviä järjestelyitä, kuten erilliset budjetit, joista harvinaislääkkeitä korvataan. Näitä järjestelyjä on kuvattu tarkemmin osajulkaisussa III Saatavuus ja jakelukanavat 23 maata raportoi kymmenen harvinaislääkevalmisteen saatavuutta ja jakelukanavia avohoidossa (osajulkaisu III, taulukko 3). Kyselyyn vastanneissa maissa oli keskimäärin saatavilla viisi valmistetta kymmenestä (vaihteluväli 0 10 valmistetta). Kaikki kymmenen valmistetta olivat saatavilla kolmessa maassa (kuva 6). Yksikään valmisteista ei ollut saatavilla neljässä maassa. Kahdeksassa maassa harvinaislääkevalmisteet toimitettiin potilaille yleisimmin apteekeista (kuva 7). Viidessä maassa valmisteet toimitettiin yleisimmin muista terveydenhuollon yksiköistä, kuten sairaaloista tai terveyskeskuksista. Neljässä maassa jakelukanava vaihteli valmisteiden välillä.

59 39 Kuva 6. Kymmenen harvinaislääkevalmisteen saatavuus avohoidossa kyselyyn vastanneissa maissa (n = 23). Kuva 7. Kymmenen harvinaislääkevalmisteen pääasiallinen jakelukanava avohoidossa kyselyyn vastanneissa maissa (n = 19).

60 Potilaan omavastuu Kymmenen harvinaislääkevalmisteen potilaan omavastuuta koskeviin kysymyksiin pyydettiin vastamaan silloin, kun valmisteet olivat saatavilla avohoidossa kyseisessä maassa. 19 maata vastasi potilaan omavastuuta koskeviin kysymyksiin. 14 maassa potilaat maksoivat yleensä osan lääkkeen hinnasta itse tai saivat valmisteet veloituksetta (kuva 8). Kun valmisteet toimitettiin potilaille apteekeista, potilaat maksoivat yleensä osan lääkkeen hinnasta itse (osajulkaisu III, taulukot 3 ja 4) (kuva 8). Kun valmisteet toimitettiin potilaille muista terveydenhuollon yksiköistä, kuten sairaaloista tai terveyskeskuksista, potilaat saivat valmisteet yleensä veloituksetta (osajulkaisu III, taulukot 3 ja 4) (kuva 8). Viidessä maassa valmisteet olivat pääosin ei-korvattavia, eli potilaat maksoivat lääkkeiden hinnan kokonaan itse. Valmisteet toimitettiin potilaille apteekeista ja muista terveydenhuollon yksiköistä. Kuva 8. Kymmenen harvinaislääkevalmisteen pääasiallinen potilaan omavastuukäytäntö avohoidossa kyselyyn vastanneissa maissa (n = 19).

61 41 8 Pohdinta 8.1 LÄÄKKEIDEN SAATAVUUSONGELMAT Saatavuusongelmien yleisyys, syyt ja vaikutukset suomalaisille apteekeille Lääkkeiden saatavuusongelmat ovat yleisiä suomalaisille apteekeille. Ongelmia on tavanomaisissa ja yleisesti käytetyissä lääkeryhmissä, kuten hermostoon vaikuttavissa lääkkeissä sekä sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeissä. Apteekkien henkilökunta voi kohdata saatavuusongelmia päivittäisessä työssään. Saatavuusongelmien yleisyydestä apteekeissa on aiemmin julkaistu yksi tutkimus, jonka tulokset vastaavat tämän tutkimuksen tuloksia (Canadian Pharmacists Association 2010). Aiemmin ei ole julkaistu tutkimuksia lääkeryhmistä, joissa saatavuusongelmia esiintyy apteekeissa, joten tämä tutkimus tuo uutta tietoa aiheesta. Lääkkeiden saatavuusongelmien syy on harvoin tiedossa apteekeissa. Lisäksi apteekkien henkilökunta tietää harvoin, milloin jälkitoimitukseen jäänyt valmiste on seuraavan kerran saatavilla. Vastaavanlaisia tuloksia on raportoitu apteekeissa tehdyssä tutkimuksessa Kanadassa (Canadian Pharmacists Association 2010). Tiedonkulun puute vaikeuttaa apteekkihenkilökunnan työtä asiakaspalvelutilanteissa ja vie työaikaa, kun seuraavaa toimitusajankohtaa yritetään selvittää. Hyvä tiedonkulku on tärkeä osa lääkkeiden saatavuusongelmien käsittelyä ja siksi tiedonkulkua lääkeyrityksiltä ja lääketukkukaupoilta apteekkeihin tulisi parantaa. Tietoa voidaan jakaa esimerkiksi apteekkien tietojärjestelmien kautta, jolloin tieto siitä, milloin valmiste on seuraavan kerran saatavilla, on käytettävissä lääkkeitä toimitettaessa. Myös tieto siitä, ettei lääkkeen seuraava toimitusajankohta ole vielä tiedossa, vähentää selvitystyön tarvetta. Hyvä tiedonkulku on tärkeää kaikkien lääkealan toimijoiden välillä. Tiedonkulun puutteet nousivat viimeksi keskusteluun, kun lääketukkukauppa Oriola ilmoitti laajoista lääkkeiden toimitusvaikeuksista syksyllä 2017 (Oriola-KD 2017). Toimitusvaikeuksien pitkittyessä Fimea julkaisi marraskuussa 2017 selvityksen lääkejakelun toimintavarmuuden parantamisesta (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2017e). Yksi selvityksen keskeisimpiä ehdotuksia oli reaaliaikainen kriisiviestintä lääkehuollossa. Vaikka syksyllä 2017 ilmenneitä laajoja toimitusvaikeuksia voidaan pitää erittäin poikkeuksellisina, Fimean selvitystä voidaan hyödyntää myös tavanomaisempien lääkkeiden saatavuusongelmien käsittelyssä. Lääkkeiden saatavuuskatkokset eivät yleensä aiheuta ongelmia apteekeille, koska korvaava lääkevalmiste on saatavilla. Vain pieni osa asiakkaista jää ilman lääkettä asioidessaan apteekissa saatavuusongelmien takia. Osalle asiakkaista saatavuusongelmat voivat silti olla merkityksellisiä. Ne voivat aiheuttaa lääkehoidon viivästymistä, heikentää hoitoon sitoutumista ja lisätä lääkehoidon kustannuksia, mikäli joudutaan valitsemaan alkuperäistä hoitoa kalliimpi hoitovaihtoehto (esim. Kaakeh ym. 2011, Tan ym. 2016, Walker ym. 2017). Lääkkeiden saatavuusongelmilla voi olla merkittävä vaikutus apteekkien arkeen. Tämän tutkimuksen mukaan saatavuusongelmat aiheuttavat tyytymättömyyttä apteekkien asiakkaissa, pitkittävät asiakaspalvelutilanteita ja vaikeuttavat apteekkien varastonhallintaa. Vastaavanlaisia tuloksia on julkaistu myös muualla Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa tehdyissä tutkimuksissa (esim. Kaakeh ym. 2011, Tan ym. 2016, De Weerdt ym. 2017). Terveydenhuollossa työskentelevistä ammattiryhmistä saatavuusongelmat näyttävät vaikuttavan merkittävimmin juuri apteekkien henkilökunnan työhön (Kaakeh ym. 2011). Apteekkien farmaseuttinen ja tekninen henkilökunta käyttävät saatavuusongelmien ratkaisemiseen enemmän aikaa kuin muut terveydenhuollon ammattilaiset. Ainakin osa apteekeille aiheutuvista ongelmista olisi ehkäistävissä, jos tieto lääkkeen

62 42 saatavuusongelmasta olisi käytettävissä lääkettä määrätessä. Tällöin lääkkeen määrääjä voisi valita potilaalle saatavilla olevan lääkevalmisteen jo määräystilanteessa Saatavuusongelmien syyt lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen näkökulmasta Lääkkeiden saatavuusongelmat Suomessa johtuvat tavallisimmin tarjontaan liittyvistä syistä, kuten lääkemarkkinoiden rakenteesta. Lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen edustajien mukaan Suomi on markkina-alueena pieni verrattuna moneen muuhun maahan. Markkinoiden pieni koko voi vaikuttaa esimerkiksi markkinoilla olevien toimijoiden määrään sekä lääkkeiden toimitusaikaan ja varastointimääriin (Besançon ja Chaar 2013). Tämän tutkimuksen mukaan varastojen koko lääkejakeluverkoston eri osissa Suomessa pidetään pienenä, koska lääkkeiden varastointikustannukset Suomessa ovat korkeammat kuin joissakin muissa Euroopan maissa. Pitkä tai monimutkainen toimitusketju ja pitkä toimitusaika eivät puolestaan mahdollista lääkkeiden nopeaa toimittamista Suomeen. Jos äkillisiä saatavuusongelmia ilmenee, on mahdollista, että varastot ehtyvät nopeasti eikä niiden täydentäminen onnistu nopealla aikataululla. Vastaavanlaisia tuloksia on julkaistu myös muista maista, joissa lääkemarkkinoiden koko on kansainvälisessä mittakaavassa pieni (Schwartzberg ym. 2017, Walker ym. 2017). Lääkkeiden saatavuusongelmiin varautuminen onkin erityisen tärkeää pienissä markkinamaissa (Besançon ja Chaar 2013). Suomessa lääkkeiden saatavuusongelmiin on varauduttu esimerkiksi lainsäädännöllä (laki lääkkeiden velvoitevarastoinnista 979/2008). Velvoitevarastointilaki turvaa erityisesti suurten terapiaryhmien ja sairaaloissa käytettävien lääkkeiden saatavuutta (Juhola 2017). Lääketeollisuuden mukaan velvoitevarastointi lisää kuitenkin merkittävästi lääkeyritysten varastointikustannuksia ja heikentää siten lääkeyritysten halukkuutta tuoda lääkkeitä Suomen markkinoille (Lääketeollisuus ry 2015). Velvoitevarastointilakia on kritisoitu myös siitä, että velvoitevarastoinnin piiriin kuuluvat valmisteet varastoidaan pääasiassa lääketukkukauppojen keskusvarastoissa eikä ympäri Suomen olevissa välivarastoissa (Bothas 2018). Saatavuusongelmiin varaudutaan lisäksi viranomaisten selvitystyöllä, jolla arvioidaan saatavuushäiriön vaikutuksia ja tehdään kansallinen riskiarvio jälkitoimitukseen jääneen lääkevalmisteen kriittisyydestä (Linnolahti 2017b). Potilaiden hoidon kannalta kriittisten lääkevalmisteiden saatavuus voidaan turvata esimerkiksi myyntiluvanhaltijoille myönnettävillä poikkeusluvilla. Lääkkeiden saatavuusongelmien taustalla on myös kysyntään liittyviä syitä, kuten äkilliset kysynnän muutokset ja kaupalliset syyt. Tarjontaan liittyvien syiden tavoin myös kysyntään liittyvät syyt ovat Suomessa samanlaisia kuin muissa pienissä markkinamaissa (Claus ym. 2015, Schwartzberg ym. 2017, Walker ym. 2017). Tämän tutkimuksen mukaan erityisesti se, että lääkeyritykset saavat harvoin tietoa toisten lääkeyritysten tuotteiden saatavuusongelmista vaikeuttaa omien tuotteiden kysynnän ennakoitavuutta. Lisäksi lääkkeiden hintataso on lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen edustajien mukaan matala, mikä heikentää lääkemarkkinoiden houkuttelevuutta. Lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen edustajien näkemys lääkkeiden hintatasosta Suomessa eroaa kuitenkin tutkimuksista, joissa on selvitetty lääkkeiden tukku- ja vähittäismyyntihintoja Euroopassa. Tutkimusten mukaan lääkkeiden tukkumyyntihinnat Suomessa ovat eurooppalaista keskitasoa ja vähittäismyyntihinnat keskimääräistä eurooppalaista tasoa korkeammat (Martikainen ym. 2005, Kanavos ym. 2011b, Vogler ym. 2016). Toisaalta lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen näkökulmasta liiketoiminnan kannattavuuteen vaikuttavat lääkkeiden hintatason lisäksi myös muut tekijät, kuten liiketoiminnan ennustettavuus ja pitkäjänteisyys (Besançon ja Chaar 2013). Lääkkeiden saatavuuden turvaamiseksi onkin tärkeää, että lääkemarkkinat näyttäytyvät houkuttelevina, ja edellytykset tuoda lääkkeitä markkinoille ja pitää niitä kaupan turvataan myös pienissä markkinamaissa.

63 HARVINAISLÄÄKKEIDEN SAAVUTETTAVUUS Harvinaislääkkeiden hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiin liittyvä sääntely Euroopan maissa on harvoin käytössä harvinaislääkkeiden hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiin liittyvää sääntelyä. Samanlaisia tuloksia on raportoitu vuosina 2004, 2010 ja 2012 tehdyissä tutkimuksissa (de Varax ym. 2004, Habl ja Bachner 2011, Picavet ym. 2012b). Sääntelyn vähäisyyden on arveltu johtuvan harvinaislääkkeiden korkeista kustannuksista sekä hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiä varten tehtävän arvioinnin haasteellisuudesta (Schlander ym. 2016). Sääntelyn tarpeesta on kuitenkin keskusteltu kansainvälisesti, koska nykyiset lääkkeiden hinnoittelu- ja korvausjärjestelmät eivät välttämättä sovellu harvinaislääkkeille (Habl ja Bachner 2011, Cote ym. 2015, Schlander ym. 2016). Eri maissa käytössä olevien lääkkeiden hinnoittelu- ja korvausjärjestelmien sekä toimintaympäristöjen erilaisuudesta johtuen kansainvälisesti yhteismitallista sääntelyä voidaan tuskin ottaa käyttöön. Sen sijaan yhteistyö harvinaislääkkeiden hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiä varten tehtävässä arvioinnissa Euroopassa voisi vähentää kansallisesti tehtävää päällekkäistä työtä ja mahdollistaa harvinaislääkkeiden arvioinnin nykyistä keskitetymmin (Habl ja Bachner 2011, Euroopan parlamentti 2017). Euroopassa ja Pohjoismaissa yhteistyötä pyritään jo lisäämään esimerkiksi lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon määrittämisessä (Könberg 2014, Espín ym. 2017, European Medicines Agency ja EUnetHTA 2017) Harvinaislääkevalmisteiden saavutettavuus Keskimäärin puolet tähän tutkimukseen valituista harvinaislääkevalmisteista on potilaiden saatavilla tutkimusmaissa. Saatavilla olevien valmisteiden määrä vaihtelee kuitenkin maiden välillä. Suurin osa valmisteista on saatavilla Keski- ja Länsi-Euroopan maissa, kun taas Itä- Euroopassa valmisteista on saatavilla alle puolet tai ei yhtään. Maiden väliset erot voivat osittain selittyä sillä, että harvinaissairauksien esiintyvyydessä ja hoitokäytännöissä on alueellisia eroja (Habl ja Bachner 2011). Maiden väliset erot voivat kuitenkin antaa viitteitä myös siitä, ettei harvinaissairauksia sairastavien potilaiden yhtäläinen oikeus hoitoon Euroopan unionin alueella toteudu (Euroopan unionin harvinaislääkeasetus 141/2000). Keski- ja Länsi-Euroopan mailla on usein Itä-Euroopan maita korkeampi bruttokansantuote ja suuremmat terveydenhuollon budjetit (Picavet ym. 2012a, Zelei ym. 2015). Siksi korvausjärjestelmään voidaan sisällyttää paitsi suurempi määrä lääkkeitä, myös kalliita lääkkeitä (OECD 2008, Habl ja Bachner 2011). Lääkeyritysten näkökulmasta Keski- ja Länsi- Euroopan mailla on näin ollen Itä-Euroopan maita suurempi markkinapotentiaali ja harvinaislääkkeitä tuodaan markkinoille enemmän. Matalan bruttokansantuotteen maat ja pienet markkinamaat voivatkin tarvita erityistä tukea harvinaislääkkeiden markkinoille tuomisen ja saatavuuden edistämisessä. Tutkimukseen valitut harvinaislääkevalmisteet toimitetaan potilaille tavallisimmin apteekeista. Tämän tutkimuksen mukaan avohoitoon tarkoitettuja harvinaislääkevalmisteita jaellaan kuitenkin myös sairaaloista tai terveyskeskuksista. Syynä voi olla se, että avohoidossa käytettävät lääkkeiden hinnoittelu- ja korvausjärjestelmät eivät välttämättä sovellu harvinaislääkkeille (Cote ym. 2015, Schlander ym. 2016). Lääkkeiden jakeleminen sairaaloista voi lisäksi alentaa lääkkeiden kustannuksia, koska sairaaloista jaeltavat lääkkeet ovat usein tarjouskilpailun piirissä (Hawlik ja Devalière 2016, Schlander ym. 2016). Harvinaislääkkeiden jakelukanavista ei ole aiemmin julkaistu tutkimuksia, joten tämä tutkimus tuo uutta tietoa aiheesta. Potilaiden näkökulmasta harvinaislääkkeiden jakeleminen sairaaloista tai terveyskeskuksista voi parantaa niiden saavutettavuutta, sillä potilaat saavat lääkkeet usein veloituksetta. Apteekeista toimitettavien harvinaislääkkeiden saavutettavuutta voi parantaa lääkkeiden korvattavuus, jolloin potilaat eivät joudu maksamaan lääkkeiden hintaa kokonaan itse. Lääkkeiden korkeiden kustannusten ja korvattavuuden puuttumisen on myös aiemmissa tutkimuksissa havaittu olevan merkittävä este hyvän hoidon toteutumiselle

64 44 (Blankart ym. 2011, Gammie ym. 2015, Aaltonen 2017). Lääkkeiden saavutettavuutta voidaan kuitenkin arvioida luotettavasti vasta, kun lääkkeiden hinta sekä potilaan omavastuuosuuden suuruus, tulotaso ja muut terveydenhuollon kulut otetaan huomioon (Dukes ym. 2003, s., EURORDIS 2011, Kanavos ym. 2011b). 8.3 AINEISTOJEN JA MENETELMIEN POHDINTA Tutkimus apteekeille Tutkimusapteekit valittiin rekisteristä, joka kattaa lähes kaikki Suomen yksityiset apteekit. Tutkimusapteekit myös edustivat reseptuuriltaan ja sijainniltaan hyvin kaikkia Suomen apteekkeja. Tutkimuksen vahvuutena on lisäksi tutkimukseen osallistuneiden apteekkien määrä. Tutkimuksen osallistumisprosentti oli 66 %, kun kyselytutkimuksissa riittävänä vastaus- tai osallistumisprosenttina voidaan pitää % (Tolonen 2005, s ). Tutkimuksen osallistumisprosentti on lisäksi vastaava tai korkeampi kuin aiemmissa lääkkeiden saatavuusongelmia käsitelleissä tutkimuksissa tai suomalaisten apteekkien henkilökunnalle tehdyissä kyselytutkimuksissa (Hartikainen-Herranen ja Ahonen 2005, Kaakeh ym. 2011, Tiihonen ym. 2013). Näiden tutkimusten vastaus- tai osallistumisprosentit vaihtelevat 13 % ja 67 % välillä. Tässä tutkimuksessa toteutettu raportointi vaati apteekkien henkilökunnan työpanosta ja tutkimuksen seurantajakso oli melko pitkä. Hyvä osallistumisprosentti voi kertoa siitä, että aiheen tutkiminen koettiin apteekeissa tärkeäksi. Lääkkeiden saatavuusongelmien tutkimiseen apteekeissa olisi voitu käyttää myös muita aineistonkeruumenetelmiä, kuten haastatteluita (Hirsjärvi ja Hurme 2014, s ). Käytetty menetelmä soveltui kuitenkin haastattelututkimusta paremmin kvantitatiivisen aineiston keräämiseen. Lisäksi käytetyllä menetelmällä saatiin luotettavasti kerättyä tietoa pidemmältä ajanjaksolta. Tutkimuksen validiteettia pyrittiin parantamaan pilotoinnilla. Tutkimuslomakkeeseen tehtiin pieniä muutoksia pilotoinnin perusteella. Myös apteekkeihin lähetettävä lomakemäärä päätettiin pilotoinnin perusteella. Pilotointiapteekin reseptuuri oli yli , joten apteekkeihin lähetettyjen lomakkeiden määrä on todennäköisesti ollut riittävä myös suurissa apteekeissa. On kuitenkin mahdollista, että tuloksissa on aliraportointia (Smith 2002, s ). Lääkkeiden saatavuuskatkostapauksia on voinut jäädä raportoimatta apteekeissa esimerkiksi kiireen tai tutkimuslomakkeiden loppumisen takia. Lääkkeiden saatavuusongelmat voivat näin ollen olla suomalaisissa apteekeissa vieläkin yleisempiä kuin tässä tutkimuksessa esitetään Tutkimus lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen edustajille Tutkimus perustuu lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen edustajien näkemyksiin lääkkeiden saatavuusongelmien taustalla olevista syistä. Tätä voidaan pitää tutkimuksen vahvuutena, sillä lääkkeen saatavuusongelman syy on usein vain lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen tiedossa. Suomessa myyntiluvanhaltijat eivät ilmoita lääkkeen saatavuusongelman syytä Fimealle tehtävässä saatavuushäiriöilmoituksessa (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2017c). EMA:lle tehtävässä ilmoituksessa saatavuusongelman syy ilmoitetaan (European Medicines Agency 2017c). EMA:n tietokanta sisältää kuitenkin vain pienen osan saatavuuskatkostapauksista, sillä suurin osa tapauksista hoidetaan kansallisesti. Koska tutkimus perustuu Suomessa toimivien lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen edustajien näkemyksiin, on kuitenkin mahdollista, että kaikki lääkkeiden saatavuusongelmien syyt eivät ole olleet tiedossa edustajilla, jotka työskentelevät suurissa, kansainvälisissä yrityksissä tai yrityksissä, joilla on tytäryhtiöitä. Puhelinhaastattelu soveltui aineistonkeruumenetelmäksi hyvin. Tutkimusmenetelmänä haastattelu korostaa haastateltavien näkökulmia ja mielipiteitä sekä mahdollistaa tutkimukseen liittyvien aihealueiden käsittelylaajuuden ja -järjestyksen säätelemisen (Hirsjärvi ja Hurme 2014, s ). Haastattelujen tekeminen puhelimitse mahdollisti

65 45 tutkittavien haastattelemisen laajalta maantieteelliseltä alueelta (Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008, s ). Tutkimukseen osallistuneet lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen edustajat kokivat aiheen tutkimisen tärkeäksi. Lähes kaikki haastateltavat kertoivat tutustuneensa haastattelurunkoon ennen haastattelua. Haastattelutilanteissa haastateltavat olivat runsassanaisia. Puhelinhaastattelun heikkoutena on se, että tutkija ei näe haastateltavien ilmeitä ja eleitä eikä siten pysty reagoimaan niihin esimerkiksi esittämällä jatkokysymyksiä (Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008, s ). Siksi kysymystekniikka sekä kysymysten esittämisen loogisuus ja rauhallisuus ovat puhelinhaastatteluissa erityisen tärkeitä. Tutkija pyrki parantamaan omaa haastattelutekniikkaansa kuuntelemalla tehtyjä haastatteluja aineistokeruujakson aikana (Hirsjärvi ja Hurme 2014, s. 184). Kaikki haastattelut nauhoitettiin ja litteroitiin sanasta sanaan, mikä lisäsi aineiston analysoinnin ja sen pohjalta tehtävien tulkintojen luotettavuutta (Silverman 2001, s , Hirsjärvi ja Hurme 2014, s. 75). Aineiston analyysimenetelmänä käytettiin teemoittelua. Teemoittelussa esiin nostetut teemat perustuvat tutkijan tulkintoihin haastateltavien kertomista asioista (Hirsjärvi ja Hurme 2014, s. 173). Tulkintojen tulee perustua koko aineistoon, ei vain osaan siitä (Silverman 2001, s ). Tulkintojen luotettavuuden lisäämiseksi tulosten analysoinnissa käytettiin laskemista (Silverman 2001, s , Hirsjärvi ja Hurme 2014, s. 172). Tutkimus kuvaa hyvin Suomessa toimivien lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen näkökulmaa tutkittavasta aiheesta. Tutkimukseen osallistui suurin osa Suomessa toimivista Lääketeollisuus ry:n ja Rinnakkaislääketeollisuus ry:n jäsenyrityksistä sekä kaikki lääketukkukaupat, joilla on koko maan kattava jakeluverkosto. Haastateltaviksi valittiin henkilöt, joilla on hyvä tietämys lääkkeiden saatavuudesta ja saatavuusongelmista. Aineisto katsottiin riittäväksi, koska se saturoitui (Hennink ym. 2016) Tutkimus lääkkeiden hinta- ja korvattavuusviranomaisille Tutkimuksen vahvuutena on se, että kyselyyn vastanneet henkilöt olivat lääkkeiden hintaja korvattavuuspäätöksiin perehtyneitä viranomaisia, joilla oli ajantasaista ja riippumatonta tietoa tutkittavasta aiheesta. Kysely soveltui tutkimuksen aineistonkeruumenetelmäksi hyvin, koska sillä saatiin kerättyä sekä yleistä tietoa harvinaislääkkeiden sääntelystä, että valmistespesifistä tietoa tutkimukseen valituista harvinaislääkevalmisteista. Syvällisempää tietoa harvinaislääkkeiden sääntelystä eri maissa olisi voitu saada esimerkiksi haastatteluilla (Hirsjärvi ja Hurme 2014, s ). Tutkimuksen tavoitteena oli kuitenkin tutkia ja kuvailla harvinaislääkkeiden saavutettavuutta Euroopan maissa, ja käytetty menetelmä soveltui siten haastattelututkimusta paremmin vertailtavan tiedon keräämiseen (Turunen 2008, s ). Lisäksi haastattelujen toteuttaminen eri maissa toimiville viranomaisille olisi ollut aikataulullisesti haastavaa ja lisännyt merkittävästi tutkimuksen kustannuksia. Tutkimuksen vahvuutena on lisäksi kerätty aineisto 24 maasta. Harvinaislääkkeiden saavutettavuudesta on aikaisemmin julkaistu vain muutama tutkimus, jossa on vertailtu useita Euroopan maita (esim. de Varax ym. 2004, Habl ja Bachner 2011). Tähän tutkimukseen osallistuneiden maiden määrä on vastaava tai korkeampi kuin aikaisemmissa tutkimuksissa, joissa on tutkittu maata. Tämän tutkimuksen vahvuutena voidaan pitää myös sitä, että se tuotti uutta tietoa harvinaislääkkeiden saavutettavuudesta avohoidossa. Moni aikaisempi harvinaislääkkeiden saavutettavuutta selvittänyt tutkimus on keskittynyt sairaaloista tai hoitolaitoksista toimitettaviin harvinaislääkkeisiin (esim. de Varax ym. 2004, Habl ja Bachner 2011). Kyselylomakkeen täytettävyyttä ja toimivuutta testattiin pilotoinnilla. Kyselyyn vastanneista henkilöistä suurin osa vastasi kaikkiin kyselylomakkeen strukturoituihin kysymyksiin, mikä viittaa kysymysten olleen ymmärrettäviä (Turunen 2008, s ). Aineisto analysoitiin kuvailevalla analyysilla. Kuvaileva analyysi soveltui analyysimenetelmäksi hyvin, sillä sitä voidaan käyttää esimerkiksi ajantasaisen tilanteen kuvailuun ja vertailuun (Loeb ym. 2017).

66 46

67 47 9 Päätelmät Tutkimuksen tuloksista voidaan tehdä seuraavat päätelmät: 1. Lääkkeiden saatavuusongelmat ovat yleisiä suomalaisille apteekeille. Saatavuusongelmia on tavanomaisissa, yleisesti käytetyissä lääkeryhmissä. Saatavuusongelmien syy on harvoin tiedossa apteekeissa. Apteekkien henkilökunnan mukaan yleisin saatavuusongelmien syy on tuotteen loppuminen toimittajalta. 2. Lääkkeiden saatavuuskatkokset eivät yleensä aiheuta ongelmia suomalaisille apteekeille, koska korvaava lääkevalmiste on saatavilla. Asiakkaat jäävät ilman lääkettä asioidessaan apteekeissa erittäin harvoin. Lääkkeiden saatavuusongelmilla voi kuitenkin olla merkittävä vaikutus apteekkien arkeen. Ne aiheuttavat tyytymättömyyttä apteekkien asiakkaissa, pitkittävät asiakaspalvelutilanteita ja vaikeuttavat apteekkien varastonhallintaa. 3. Lääkkeiden saatavuusongelmien taustalla Suomessa on monia syitä. Saatavuusongelmia aiheuttavat yleisimmin Suomen lääkemarkkinoiden pieni koko, äkilliset kysynnän muutokset ja varastojen pieni koko missä tahansa lääkejakeluverkoston osassa. Lääkkeiden saatavuusongelmien taustalla olevat syyt ovat tavallisemmin tarjonnasta johtuvia syitä kuin kysynnästä johtuvia syitä. 4. Euroopan maissa on harvoin käytössä harvinaislääkkeiden hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiin liittyvää sääntelyä. Sen sijaan päätökset tehdään usein samalla tavalla kuin muilla lääkkeillä. 5. Keskimäärin puolet tutkimukseen valitusta kymmenestä harvinaislääkevalmisteesta on potilaiden saatavilla tutkimusmaissa. Saatavilla olevien valmisteiden määrässä on kuitenkin suuria eroja maiden välillä. Valmisteet toimitetaan potilaille tavallisimmin apteekeista. Myös toimittaminen muista terveydenhuollon yksiköistä, kuten sairaaloista tai terveyskeskuksista, on melko yleistä. Kun valmisteet toimitetaan potilaille apteekeista, potilaat maksavat yleensä osan lääkkeen hinnasta itse. Kun valmisteet toimitetaan potilaille muista terveydenhuollon yksiköistä, potilaat saavat valmisteet yleensä veloituksetta. 9.1 SUOSITUKSIA JA JATKOTUTKIMUSAIHEITA Tämän tutkimuksen ja kirjallisuuden perusteella voidaan esittää seuraavia suosituksia ja jatkotutkimusaiheita: 1. Lääkkeiden saatavuusongelmien yleisyyttä ja vaikutuksia potilaiden näkökulmasta tulee tutkia. Kattavaa tutkimusta aiheesta Suomessa ei ole tehty. 2. Lääkkeiden saatavuusongelmiin varautumista ja tiedonkulkua lääkealan toimijoiden välillä Suomessa tulee parantaa esimerkiksi varautumis- ja kriisiviestintäsuunnitelmin.

68 48 3. Harvinaislääkkeiden hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiin liittyvän sääntelyn tarvetta tulee tutkia ja arvioida. Lisäksi tulee pohtia kansainvälisen yhteistyön merkitystä harvinaislääkkeiden saavutettavuuden edistämisessä. 4. Harvinaissairauksia sairastavien potilaiden maksutaakan ja taloudellisen tilanteen vaikutuksista lääke- ja muun hoidon saavutettavuuteen tarvitaan lisää tutkimustietoa. 5. Harvinaislääkkeiden jakelu- ja rahoituskanavia tulee tutkia ja arvioida kokonaisuutena. Tutkimustietoa tarvitaan erityisesti siitä, mitkä ovat lääkkeiden saavutettavuuden, potilaiden maksutaakan ja lääkehoidon vaikuttavuuden kannalta sopivimmat tavat harvinaislääkkeiden jakelemiseen ja rahoittamiseen.

69 49 10 Kirjallisuus Aaltonen K: Affordability of medicines from the pharmaceutical system perspective Comparative analysis of Finland and New Zealand. The Social Insurance Institution of Finland. Studies in social security and health 146, Helsinki 2017 Abdelrahman AA, Saad AA, Sabry NA, Farid SF: Perceptions of Egyptian physicians about drug shortage during political disturbances: Survey in Greater Cairo. Bulletin of Faculty of Pharmacy, Cairo University 54(2): , 2016 Alsheikh M, Seoane-Vazquez E, Rittenhouse B, Fox ER, Fanikos J: A Comparison of Drug Shortages in the Hospital Setting in the United States and Saudi Arabia: An Exploratory Analysis. Hospital Pharmacy 51(5): , 2016 American Hospital Association: Final Report Trends in Hospital Inpatient Drug Costs: Issues and Challenges, Washington 2016 Auffret M, Tyvaert L, Laroche ML ym.: [Drug Shortage May Have Serious Outcome: the French Exemple of Phenytoine]. Therapie 70(4): , 2015 Baumer AM, Clark AM, Witmer DR: National survey of the impact of drug shortages in acute care hospitals. American Journal of Health-System Pharmacy 61: , 2004 Becker DJ, Talwar S, Levy BP: Impact of oncology drug shortages on patient therapy: unplanned treatment changes. J Oncol Pract 9: , 2013 Besançon L ja Chaar B: Report of the international summit on medicines shortage. International Pharmaceutical Federation (FIP). Toronto 2013 Blankart CR, Stargardt T, Schreyögg J: Availability of and access to orphan drugs: An international comparison of pharmaceutical treatments for pulmonary arterial hypertension, Fabry disease, hereditary angioedema and chronic myeloid leukaemia. Pharmacoeconomics 29(1): 63 82, 2011 Bogaert P, Bochenek T, Prokop A, Pilc A: A Qualitative Approach to a Better Understanding of the Problems Underlying Drug Shortages, as Viewed from Belgian, French and the European Union s Perspectives. PLoS One 10(5): e , 2015 Bothas H: Lääkkeiden velvoitevarastointilain uudistaminen on välttämätöntä. Haettu Internetistä : Canadian Pharmacists Association: Canadian Drug Shortages Survey Final report, Ottawa 2010 Christel M: Pharm Exec's Top 50 Companies Pharmaceutical Executive 37(6), 2017 Claus B, Pauwels K, Baert M ym: [Drug shortages in the hospital: management, causes and budget impact]. Journal De Pharmacie De Belgique 1: 24 34, 2015

70 50 Centers for Disease Control and Prevention: Impact of a Shortage of First-Line Antituberculosis Medication on Tuberculosis Control United States, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 62(20): , 2013 Cote S, Gaudig M, Nielsen SK, Shields GE, Britton JA: Challenges for Assessing the Economic Value of Orphan Drugs A Literature Review of Current and Alternative Approaches. Value in Health 18: A681, 2015 De Weerdt E, De Rijdt T, Simoens S, Casteels M, Huys I: Time spent by Belgian hospital pharmacists on supply disruptions and drug shortages: An exploratory study. PLoS One 12(3): e , 2017 Degtiar I: A review of international coverage and pricing strategies forpersonalized medicine and orphan drugs. Health Pol 121(12): , 2017 Dharssi S, Wong-Rieger D, Harold M, Terry S: Review of 11 national policies for rare diseases in the context of key patient needs. Orphanet J Rare Dis 12(63): 1 13, 2017 Dukes MNG, Haaijer-Ruskamp FM, de Joncheere CP, Reitveld AH (eds.): Drugs and Money - Prices, Affordability and Cost Containment. 7 th edition. World Health Organization 2003 Espín J, Rovira J, Calleja A ym.: Policy Brief 21: How can voluntary cross-border collaboration in public procurement improve access to health technologies in Europe? Health systems and policy analysis, World Health Organization, Copenhagen 2016 Euroopan parlamentti: P8_TA-PROV(2017)0061. Vaihtoehdot lääkkeiden saatavuuden parantamiseksi. Euroopan parlamentin päätöslauselma 2. maaliskuuta 2017 EU:n vaihtoehdoista lääkkeiden saatavuuden parantamiseksi (2016/2057(INI)) European Association of Hospital Pharmacists: Medicine shortages in European hospitals Haettu Internetistä : European Commission: Regulation (EC) No. 141/2000 of the European Parliament and of the Council of 16 November 1999 on orphan medicinal products European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations: The Pharmaceutical Industry in Figures Key Data 2017, Brussels 2017 European Medicines Agency: Orphan designation. 2017a. Haettu Internetistä : European Medicines Agency: About us. 2017b. Haettu Internetistä : ng_ jsp&mid= European Medicines Agency: Shortages catalogue. 2017c. Haettu Internetistä : ing_ jsp&mid=wc0b01ac a6

71 51 European Medicines Agency: Orphan medicines figures Haettu Internetistä : /04/WC pdf European Medicines Agency: Orphan medicines in numbers The success of ten years of orphan legislation. EMA/279601/2010, London 2010 European Medicines Agency & EUnetHTA: EMA-EUnetHTA three-year work plan Haettu Internetistä : EURORDIS: Position Paper. Patients Priorities and Needs for Rare Disease Research , Amsterdam 2011 Fowler Jr FJ: Survey Research Methods. 5 th edition. SAGE Publications, Massachusetts 2014 Fox ER ja Tyler LS: Potential Association between Drug Shortages and High-Cost Medications. Pharmacotherapy 37(1): 36 42, 2017 Frellick M: Top-Selling, Top-Prescribed Drugs for Haettu Internetistä : Gammie T, Lu CY, Babar ZU-D: Access to orphan drugs: A Compehensive Review on Legislations, Regulations and Policies in 35 countries. PLoS One 10(10): e , 2015 Gilabert-Perramon A, Torrent-Farnell J, Catalan A ym.: Drug evaluation and decision making in Catalonia: Development and validation of a methodological framework based on Multi- Criteria Decision Analysis (MCDA) for orphan drugs. Int J Technol Assess Health Care 33(1): , 2017 Gong S, Wang Y, Pan X ym.: The availability and affordability of orphan drugs for rare diseases in China. Orphanet J Rare Dis 11(20): 1 12, 2016 Gundlapalli AV, Beekmann SE, Graham DR: Perspectives and concerns regarding antimicrobial agent shortages among infectious disease specialists. Diagn Microbiol Infect Dis 75: , 2013 Hartikainen-Herranen K ja Ahonen R: Lääkevaihdon vaikutukset apteekkien talouteen ja toimintaan. Julkaisussa: Ahonen, Martikainen (toim.): Lääkevaihdon ensimmäinen vuosi. Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 68: 69 78, Helsinki 2005 Hawley KL, Mazer-Amirshahi M, Zocchi MS, Fox ER, Pines JM: Longitudinal Trends in U.S. Drug Shortages for Medications Used in Emergency Departments ( ). Acad Emerg Med 23(1): 63 69, 2016 Hawlik K ja Devalière A: Health Action International (hai): Access to High-priced Medicines in Hospital Settings in Europe A Study in Four European Countries, Amsterdam 2016 Hennink NM, Kaiser BN, Marconi VC: Code Saturation versus Meaning Saturation: How Many Interviews are Enough? Qual Health Res 1 18, 2016 Herder M ja Krahn TM: Some Numbers behind Canada s Decision to Adopt an Orphan Drug Policy: US Orphan Drug Approvals in Canada, Healthc Policy 11(4): 1 12, 2016

72 52 Hirsjärvi S ja Hurme H: Tutkimushaastattelu Teemahaastattelun teoria ja käytäntö. Gaudeamus Helsinki University Press, Helsinki 2014 Hsia IK, Dexter F, Logvinov I ym.: Survey of the National Drug Shortage Effect on Anesthesia and Patient Safety: A Patient Perspective. Anesth Analg 121(2): , 2015 Hämeen-Anttila K ja Katajavuori N: Haastattelututkimus. Kirjassa: Hämeen-Anttila, Katajavuori (toim.): Yhteiskunnallinen lääketutkimus ideasta näyttöön, s Gaudeamus Helsinki University Press/ Palmenia, Helsinki 2008 Icelandic Medicines Agency: Marketing Authorisations (MA) Haettu Internetistä : IMS Health: IMS Health Data Haettu Internetistä : Institute for Safe Medication Practices: National survey on drug shortages. ISMP MedicationSafety Alert 15: 4, 2010 International Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations: The Pharmaceutical Industry and Global Health Facts and Figures, Geneva 2017 Juhola R: Lääkkeiden velvoitevarastointi varmistaa lääkehuollon jatkuvuutta. SIC! 3 4: 24 25, 2017 Kaakeh R, Sweet BV, Reilly C: Impact of drug shortages on U.S. health systems. Am J Health Syst Pharm 68: , 2011 Kamusheva M, Stoimenova A, Doneva M, Zlatareva, Petrova G: A Cross-Country Comparison of Reimbursed Orphan Medicines in Bulgaria, Greece and Romania, Biotechnology & Biotechnological Equipment 27(5): , 2013 Kanavos P, Schurer W, Vogler S: The pharmaceutical distribution chain in the European Union: structure and impact on pharmaceutical prices. European Commission, Brussels 2011a Kanavos P, Vandoros S, Irwin R ym.: Differences in costs of and access to pharmaceutical products in the EU. European Commission, Directorate general for internal policies, Policy department A: Economic and scientific policy, Brussels 2011b Kaplan W: Priority medicines for Europe and the World 2013 Update. Geneva 2013 Karakulak ÖA, Doğan D, Geçgil TA: Distribution and marketing of drugs in Turkey: Overview. Thomson Reuters Practical Law. Haettu Internetistä : ?transitionType=Default&contextData=(sc.Default)&firstPage=true&bhcp=1 Korchagina D, Tavella F, Rémuzat C, Toumi M, Falissard B: Horizontal Vs. Vertical Equity: Market Access of Orphan Drugs In France and UK. Value Health 18: A678, 2015 Kurki P: Viranomaiset ja lääkkeen saatavuuden pullonkaulat. SIC! 2(2): 3 5, 2011 Könberg B: Terveysalan pohjoismainen yhteistyö tulevaisuudessa. ministerineuvosto, Kööpenhamina 2014 Pohjoismaiden

73 53 Lau B, Khazanie U, Rowe E, Fauman K: How a Drug Shortage Contributed to a Medication Error Leading to Baclofen Toxicity in an Infant. The Journal of Pediatric Pharmacology and Therapeutics 21(6): , 2016 Lilja J, Salek S, Alvarez A, Hamilton D: Pharmaceutical systems Global Perspectives. John Wiley & Sons Ltd 2008 Linnolahti J: Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean asianhallintajärjestelmät: Number of shortages reported by MAH to Fimea, increasing phenomenon. Kirjallinen tiedonanto 2017a Linnolahti J: Fimean toiminta lääkkeiden saatavuuden turvaamiseksi. SIC! 3 4: 6 10, 2017b Loeb S, Dynaski S, McFarland D ym.: Descriptive analysis in education: A guide for researchers (NCEE ), Washington 2017 Logviss K, Krievins D, Purvina S: Rare diseases and orphan drugs: Latvian story. Orphanet J Rare Dis 9(147): 1 13, 2014 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea: Kotimaiset lääketehtaat. 2018a. Haettu Internetistä : toimiluvat/kotimaiset_laaketehtaat Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea: Kotimaiset lääketukkukaupat. 2018b. Haettu Internetistä : tukkukaupat/toimiluvat/kotimaiset_laaketukkukaupat Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea: Myyntiluvat. 2017a. Haettu Internetistä : Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea: Saatavuushäiriötiedotteet. 2017b. Haettu Internetistä : /saatavuushairiotiedotteet Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea: Myyntipäällysmerkinnät. 2017c. Haettu Internetistä : Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea: Mitä on rinnakkaistuonti? 2017d. Haettu Internetistä : Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea: Fimean selvitys syksyn 2017 lääkejakeluongelmista ja ehdotukset lääkejakelun varautumisen parantamiseksi. Dnro / / e. Pyydetty Fimean kirjaamosta Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos: Suomen lääketilasto Helsinki 2008 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos: Suomen lääketilasto Helsinki 2009 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos: Suomen lääketilasto Helsinki 2010

74 54 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos: Suomen lääketilasto Helsinki 2011 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos: Suomen lääketilasto Helsinki 2012 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos: Suomen lääketilasto Helsinki 2013 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos: Suomen lääketilasto Helsinki 2014 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos: Suomen lääketilasto Helsinki 2015 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos: Suomen lääketilasto Helsinki 2016 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos: Suomen lääketilasto Helsinki 2017 Lääketeollisuus ry: EK:n sääntelyselvitys: Sääntelyn määrä käännettävä laskuun Haettu Internetistä : Lääketeollisuus ry: Lääkkeiden valmistus 2017a. Haettu Internetistä : Lääketeollisuus ry: Lääkkeiden jakelu. 2017b. Haettu Internetistä : Lääketeollisuus ry: Sairaalalääkkeet ja niiden hankinta. 2017c. Haettu Internetistä : Lääketeollisuus ry: Kansainväliset lääkemarkkinat. 2017d. Haettu Internetistä : Lääketeollisuus ry: Tietoa meistä. 2017e. Haettu Internetistä : Lääketeollisuus ry: Lääketutkimus ja tuotekehitys. Haettu Internetistä : Mallkuçi I: Regulatory Framework of Orphan Medicines in Albania. Pharmaceutical Regulatory Affairs 6(1): 1 4, 2017 Martikainen J, Kivi I, Linnosmaa I: European prices of newly launched reimbursable pharmaceuticals a pilot study. Health Pol 74(3): , 2005 Mazer-Amirshahi M, Goyal M, Umar SA ym.: U.S. drug shortages for medications used in adult critical care ( ). J Crit Care 41: , 2017

75 55 Mazer-Amirshahi M, Hawley KL, Zocchi M ym.: Drug shortages: Implications for medical toxicology. Clin Toxicol (Phila) 53(6): , 2015 McBride A, Holle LM, Westendorf C: National survey on the effect of oncology drug shortages on cancer care. American Journal of Health-System Pharmacy 70: , 2013 McLaughlin M, Kotis D, Thomson K ym.: Effects on patient care caused by drug shortages: a survey. J Manag Care Spec Pharm 19(9): , 2013 Medic G, Korchagina D, Young KE ym.: Do payers value rarity? An analysis of the relationship between disease rarity and orphan drug prices in Europe. Journal of Market access & Health policy 5: 1 16, 2017 Menon D, Clark D, Stafinski T: Reimbursement of Drugs for Rare Diseases through the Public Healthcare System in Canada: Where are we now? Healthc Policy 11(1): 1 18, 2015 Ministry of Health Care Services: Marketing authorisation of medicinal products Haettu Internetistä : Pharmaceutical-products/innsikt/product-approval/id434890/ Morrison A: Drug supply disruptions [environmental scan issue 17]. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, Ottawa 2011 National Agency of Investment and Privatization: Belarusian Pharmaceutical market Haettu Internetistä : D1%86%D0%B5%D0%B2%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0_%D0%BE%D0%B1%D0%B D%D0%BE%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F.pdf Nicod E: Why do health technology assessment coverage recommendations for the same drugs differ across settings? Applying a mixed methods framework to systematically compare orphan drug decisions in four European countries. Eur J Health Econ 18: , 2017 OECD: OECD Health Policy Studies: Pharmaceutical Pricing Policies in the Global Market, Paris 2008 Oriola-KD: Vuosikertomus Haettu Internetistä : Oriola-KD: Oriolan toimituksissa väliaikaisia viivästyksiä ja puutteita Haettu Internetistä : Paldán M ja Martikainen J: Lääkevaihdon ensimmäinen vuosi tilastoina. Julkaisussa: Ahonen, Martikainen (toim.): Lääkevaihdon ensimmäinen vuosi, s Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 68, Helsinki 2005 Paulden M, Stafinski T, Menon D, McCabe C: Value-based reimbursement decisions for orphan drugs: a scoping review and decision framework. Pharmacoeconomics 33(3): , 2015

76 56 Pauwels K, Huys I, Casteels M, Simoens S: Drug shortages in European countries: a trade-off between market attractiveness and cost containment? BMC Health Serv Res 14(438): 1 9, 2014 Penttilä K: Harvinaislääkkeiden kehitystä tuetaan Euroopassa. SIC! 4: 1 6, 2016 Pharmarket: Lääkevalmisteiden tukkuhintainen kokonaismyynti Haettu Internetistä : tukkuhintainen_kokonaismyynti_0.pdf Pharmarket: Terapiaryhmittäinen tukkumyynti Haettu Internetistä : ynti_2017.pdf Pharmarket ja Lääketeollisuus ry: Lääkemyynti tukkuhinnoin vuonna Haettu Internetistä : tukkuhinnoin_vuonna_2017_0.pdf Phoenix Group: Finland. Haettu Internetistä : phoenix-europa/ Picavet E, Annemans L, Cleemput I, Cassiman D, Simoens S: Market uptake of orphan drugs a European analysis. J Clin Pharm Ther 37: , 2012a Picavet E, Cassiman D, Simoens S: Evaluating and improving orphan drug regulations in Europe: a Delphi policy study. Health Pol 108(1): 1 9, 2012b Picavet E, Cassiman D, Simoens S: What is known about the cost-effectiveness of orphan drugs? Evidence from cost-utility analyses. J Clin Pharm Ther 40(3): , 2015 Rinnakkaislääketeollisuus ry: Tietoa sivustosta Haettu Internetistä : Rinta S: Lääkkeiden jakelu nykyinen tilanne. Kirjassa: Saarinen, Tamminen (toim.): Lääkkeet ja terveys painos, s Lääketietokeskus Oy, Helsinki 2008 Roll K, Stargardt T, Schreyögg J: [Authorization and reimbursement of orphan drugs in an international comparison]. Gesundheitswesen 73(8-9): , 2011 R&P Industry Intelligence Platform: Pharma Industry Merger and Acquisition Analysis 1995 to Haettu Internetistä : Saano V: Lääkkeitä harvinaisiin hermoston sairauksiin. SIC! 1(4): 12 13, 2014 Saastamoinen LK, Martikainen JE, Haula T: Viitehintajärjestelmän ensimmäinen vuosi. Julkaisussa: Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, Kansaneläkelaitos: Suomen lääketilasto 2009, s Helsinki 2010 Saastamoinen LK, Saarelainen L, Autti-Rämö I, Martikainen JE: Lääkkeiden ja ravintovalmisteiden käyttö harvinaisten sairauksien hoidossa Kysely harvinaissairaita hoitaville lääkäreille. Työpapereita 76/2015, Helsinki 2015

77 57 Schey C, Milanova T, Hutchings A: Estimating the budget impact of orphan medicines in Europe. Orphanet J Rare Dis 6(62): 1 10, 2011 Schlander M, Garattini S, Kolominsky-Rabas P ym.: Determining the value of medical technologies to treat ultra-rare disorders: a consensus statement. Journal of Market Access & Health Policy 4: 33039, 2016 Schwartzberg E, Ainbinder D, Vishkauzan A, Gamzu R: Drug shortages in Israel: regulatory perspectives, challenges and solutions. Israel Journal of Health Policy Research 17(6): 1 8, 2017 Scott JC, Shah N, Porco T, Flood J: Cost Resulting from Anti-Tuberculosis Drug Shortages in the United States: A Hypothetical Cohort Study. PLoS One 10(8): e , 2015 Sherwin G, Akpinar P, Saraf S, Li X: Pricing and Market Access of Orphan Drugs in Asia: A Comparative Study across Growth Markets. Value Health 17(7): A785, 2014 Silverman D: Doing Qualitative Research. A Practical Handbook. Sage, London 2001 Smith F: Research methods in pharmacy practice. 1 st edition. Pharmaceutical Press, London 2002 Sosiaali- ja terveysministeriö: Harvinaisten sairauksien kansallinen ohjelma Ohjausryhmän raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2014: 5, Helsinki 2014 Sosiaali- ja terveysministeriö: Lääkepolitiikka 2020 Kohti tehokasta, turvallista, tarkoituksenmukaista ja taloudellista lääkkeiden käyttöä. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2011: 2. Helsinki 2011 Sosiaali- ja terveysministeriö: Sairaanhoitopiirit ja erityisvastuualueet. 2017a. Haettu Internetistä : Sosiaali- ja terveysministeriö: Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä ja vastuut. 2017b. Haettu Internetistä : Suomen Apteekkariliitto: Vuosikatsaus Haettu Internetistä : apteekkariliitto.fi/liitto/vuosikatsaukset/vuosikatsaus_2017.pdf Suomen Apteekkariliitto: Vuosikatsaus Haettu Internetistä : apteekkariliitto.fi/liitto/vuosikatsaukset/vuosikatsaus_2015.pdf Suomen Apteekkariliitto: Vuosikatsaus Haettu Internetistä : Suomen Lääkerinnakkaistuojat: Mitä on rinnakkaistuonti? Haettu Internetistä : Tamro Suomi: Apteekit ja apteekkarit Suomessa Helsinki 2013

78 58 Tamro Suomi: Logistiikkakeskukset. Haettu Internetistä : Tan YX, Moles RJ, Chaar BB: Medicine shortages in Australia: causes, impact and management strategies in the community setting. Int J Clin Pharm 38(5): , 2016 The Council of the European Union: Council recommendation of 8 June 2009 on an action in the field of rare diseases (2009/C 151/02), Luxembourg 2014 Thieren M: World Health Organization. Technical Meeting for the Development of a Framework for Universal Access to HIV/Aids Prevention, Treatment and Care in the Health Sector. Background paper on the concept of universal access, Geneva 2005 Tiihonen M, Norlund S, Nousiainen S: Apteekkifarmaseuttien käsitykset unettomuuden hoidosta ja unilääkkeiden käytöstä Suomessa. Dosis 29: 75 83, 2013 Tilastokeskus: Läänit ja kunnat Haettu Internetistä : Tiwari J: Navigating through orphan medicinal product regulations in EU and US Similarities and differences. Regul Toxicol Pharmacol 71: 63 67, 2015 Tolonen H: Towards the high quality of population health surveys. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja A27/2005, Helsinki 2005 Tullihallitus: Lääkkeiden ja lääkinnällisten laitteiden tuonti maittain Haettu Internetistä : attachments/03_laakkeiden_tuonti_maittain_2016.pdf Turunen J: Kyselytutkimus. Kirjassa: Hämeen-Anttila, Katajavuori (toim.): Yhteiskunnallinen lääketutkimus ideasta näyttöön, s Gaudeamus Helsinki University Press/ Palmenia, Helsinki 2008 Tyupa V: Distribution and marketing of drugs in the Russian Federation: Overview. Thomson Reuters Practical Law. Haettu Internetistä : ?transitionType=Default&contextData=(sc.Default)&firstPage=true&bhcp=1 Vaismoradi M, Turunen H, Bondas T: Content analysis and thematic analysis: Implications for conducting a qualitative descriptive study. Nurs Health Sci 15(3): , 2013 de Varax A, Letellier M, Börtlein G: ALCIMED Study on orphan drugs. Phase I: Overview of the conditions for marketing orphan drugs in Europe, Paris 2004 Vogler S, Zimmermann N, Babar Z-U-D: Price comparison of high-cost originator medicines in European countries. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 17(2): , 2016 Walker J, Chaar BB, Vera N ym.: Medicine shortages in Fiji: A qualitative exploration of stakeholders' views. PLoS One 12(6): e , 2017 WHO Collaborating Centre for Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Policies: PPRI: Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information Haettu Internetistä :

79 59 WHO Collaborating Centre for Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Policies: Preferred terms. Haettu Internetistä : Wonder M ja Chin G: What impact does 'conventional' economic evaluation have on patient access to new orphan medicines? A comparative study of their reimbursement in Australia ( ). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 15(5): , 2015 World Health Organization: ATC Structure and Principles Haettu Internetistä : Young KE, Soussi I, Hemels M, Toumi M: A comparative study of orphan drug prices in Europe. Journal of Market access & Health policy 5: 1 13, 2017 Zelei T, Molnár MJ, Szegedi M, Kaló Z: Systematic review on the evaluation criteria of orphan medicines in Central and Eastern European countries. Orphanet J Rare Dis 11(72): 1 11, 2016

80

81 LIITTEET

82

83 Liite 1: Saate apteekeille 1(1) Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Farmasian laitos Syksy 2013 Arvoisa apteekkari, Tuote on loppu toimittajalta? Lääkettä ei ole saatavilla? Laadukkaan lääkehuollon tavoitteena on turvata hyvä lääkkeiden saatavuus näin todetaan myös Sosiaali- ja terveysministeriön Lääkepolitiikka asiakirjassa. Suomen lääkemarkkinoilla on 2000-luvulla tapahtunut merkittäviä muutoksia, jotka ovat osaltaan voineet vaikuttaa myös lääkevalmisteiden saatavuuteen. Kattavaa selvitystä lääkkeiden saatavuudesta ei kuitenkaan ole tehty. Tämän vuoksi teemme tutkimusta, jossa keräämme tietoa apteekkien tilauksista jälkitoimitukseen jääneistä lääkevalmisteista. Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää lääkevalmisteiden saatavuusongelmien yleisyyttä, niiden taustalla olevia syitä sekä ongelmia, joita lääkkeiden jälkitoimitukseen jäämiset apteekeissa aiheuttavat. Tutkimus on proviisoriopiskelija Kati Heiskasen pro gradu -työ. Tutkimustulokset tullaan julkaisemaan tieteellisenä julkaisuna kansainvälisessä ja kansallisessa lehdessä. Tutkimusta on tarkoitus jatkaa väitöskirjatyöksi. Kenelle? Tutkimuslomakkeet on lähetetty satunnaisotannalla valituille Suomen Apteekkariliiton jäsenapteekkareille sekä Itä-Suomen yliopiston ja Yliopiston Apteekkien apteekkareille. Kaikki tutkimuksessa esiin tulevat tiedot ovat luottamuksellisia, eivätkä yksittäisen apteekin tiedot tule missään vaiheessa esille. Miten? Tutkimus toteutetaan apteekeissa seurantatutkimuksena. Tutkimuksessa raportoidaan seurantajakson ( ) aikana apteekkien tilauksista jälkitoimitukseen jääneet lääkevalmisteet. Seuranta toteutetaan täyttämällä erillinen lomake jokaisesta seurantajakson aikana jälkitoimitukseen jääneestä lääkevalmisteesta. Seurantalomakkeiden lisäksi täytetään yksi apteekin taustatietoja koskeva lomake. Lomakkeet ja ohjeet niiden täyttämiseen löytyvät ohessa olevasta materiaalista. Lomakkeiden palauttaminen Täytetyt lomakkeet pyydetään postittamaan oheisessa kirjekuoressa seurantajakson päätyttyä, kuitenkin viimeistään Palautuskuoren postimaksu on valmiiksi maksettu. Lisätietoja Mikäli haluatte saada lisätietoja tutkimuksesta, vastaamme mielellämme kysymyksiinne. Yhteystietomme löytyvät alta. Suuri kiitos vaivannäöstänne ja osallistumisestanne! Kati Heiskanen Proviisoriopiskelija Itä-Suomen yliopisto p Risto Kanerva Apteekkari, FaT Turun 6. Humaliston apteekki p Pekka Karttunen Apteekkari, FaT, dosentti Siilinjärven apteekki p Johanna Timonen Tutkijatohtori, FaT Itä-Suomen yliopisto p

84 Liite 2: Lomakkeiden täyttöohjeet apteekeille 1(1) Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Farmasian laitos Syksy 2013 Lomakkeiden täyttöohjeet 1. Lukekaa nämä ohjeet huolellisesti läpi. Mikäli Teillä on kysyttävää, voitte ottaa yhteyttä proviisoriopiskelija Kati Heiskaseen (p ). 2. Aloittakaa täyttämällä Apteekin taustatiedot -lomake. Lomakkeessa kysytään muutamia yleisiä asioita apteekistanne (kohdat A ja B). Taustatietolomake palautetaan seurantajakson loputtua muiden lomakkeiden mukana. 3. Toimikaa seurantajakson ( ) aikana seuraavasti: Tutkimuksessa kerätään tietoja apteekin tilauksista jälkitoimitukseen jääneistä lääkevalmisteista. Jokaisesta seurantajakson aikana jälkitoimitukseen jääneestä lääkevalmisteesta täytetään erikseen oma lomake ( Lääkevalmisteiden saatavuusongelmien seurantalomake ). Lomake täytetään sekä resepti- että itsehoitolääkkeistä. Lomakkeen täyttäjän tulisi olla päivittäin tilaustoiminnan kanssa tekemisissä oleva henkilö. Lomakkeen voi täyttää myös työpari (esim. tekninen työntekijä ja farmaseutti/proviisori). Tärkeää kuitenkin on, että lomakkeen täyttäjä(t) osaa(vat) vastata lomakkeen kaikkiin kysymyksiin (esim. jälkitoimituksesta apteekille aiheutuneet ongelmat). Lomakkeet täytetään pääapteekin jälkitoimitukseen jääneistä lääkevalmisteista. Säilyttäkää täytetyt lomakkeet ja täydentäkää niitä tarvittaessa seurantajakson aikana tai viimeistään seurantajakson päätyttyä. Lomakkeisiin täydennetään kysymykset C7 C9, jotka käsittelevät tietoa siitä, oliko lääkevalmiste uudelleen saatavilla seurantajakson aikana. Lisäksi Apteekin taustatiedot -lomakkeeseen täydennetään palautettavien seurantalomakkeiden lukumäärä tai tieto siitä, jos yhtään lääkevalmistetta ei jäänyt jälkitoimitukseen seurantajakson aikana (kohta C). Jatkakaa uusien lomakkeiden täyttämistä ja täytettyjen lomakkeiden täydentämistä seurantajakson päättymiseen saakka. Tarkistakaa, että olette vastannut kaikkiin annettuihin kysymyksiin. 4. Mikäli seurantalomakkeet loppuvat kesken seurantajakson, tutkimus päättyy teidän apteekkinne osalta. Seurantalomakkeita on toimitettu apteekkiinne yhteensä 40 kpl. 5. Seurantajakson päätyttyä palauttakaa kaikki jälkitoimituksesta kertovat lomakkeet sekä yksi Apteekin taustatiedot lomake oheisessa kirjekuoressa, jonka postimaksu on valmiiksi maksettu. Toivomme, että postitatte lomakkeet viimeistään Kiitos vaivannäöstänne!

85 Liite 3: Taustatietolomake apteekeille 1(1) Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Farmasian laitos Syksy 2013 APTEEKIN TAUSTATIEDOT Vastatkaa seuraaviin kysymyksiin ympyröimällä oikea vastausvaihtoehto tai kirjoittamalla vastauksenne sille varattuun tilaan. A. APTEEKIN SIJAINTI VANHAN LÄÄNIJAON MUKAAN Etelä-Suomen lääni Itä-Suomen lääni Lapin lääni Länsi-Suomen lääni Oulun lääni B. APTEEKIN RESEPTUURI VUONNA C. PALAUTETTAVIEN LOMAKKEIDEN KOKONAISMÄÄRÄ Palautettujen lomakkeiden eli seurantajakson aikana jälkitoimitukseen jääneiden lääkevalmisteiden lukumäärä yhteensä kpl Mikäli seurantajakson aikana yhtään lääkevalmistetta ei jäänyt jälkitoimitukseen, merkitkää seuraavaan rasti Kiitos!

86 Liite 4: Lääkevalmisteiden saatavuusongelmien seurantalomake apteekeille 1(4) Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Farmasian laitos Syksy 2013 LÄÄKEVALMISTEIDEN SAATAVUUSONGELMIEN SEURANTALOMAKE Lomakkeen kysymykset koskevat tilauksesta jälkitoimitukseen jäänyttä lääkevalmistetta (resepti- ja itsehoitovalmisteet). Vastatkaa kysymyksiin ympyröimällä oikea vastausvaihtoehto tai kirjoittamalla vastauksenne sille varattuun tilaan ja jatkakaa annettujen ohjeiden mukaan. Jokaisesta puuttuneesta lääkevalmisteesta täytetään erikseen oma lomake. A. LOMAKKEEN TAUSTATIEDOT A1. Lomakkeen täyttöpäivämäärä A2. Lomakkeen täyttäjä(t) (Voitte valita useamman vastausvaihtoehdon.) Apteekkari Proviisori Farmaseutti Tekninen henkilö Muu, kuka? B. LÄÄKEVALMISTEEN TIEDOT B1. Kauppanimi ja vahvuus B2. Pakkauskoko B3. Valmistaja (lääketehdas) B4. Myyntiluvan haltija B5. Mikäli valmiste on rinnakkaistuontivalmiste, rinnakkaistuoja B6. Onko lääkevalmiste resepti- vai itsehoitovalmiste? 1. Reseptivalmiste 2. Itsehoitovalmiste

87 Liite 4: Lääkevalmisteiden saatavuusongelmien seurantalomake apteekeille 2(4) B7. Tukkukauppa, josta lääkevalmiste tilattiin 1. Oriola 2. Tamro 3. Muu, mikä? B8. Kuuluuko lääkevalmiste viitehintaputkeen? 1. Kyllä 2. Ei (Siirtykää kysymykseen C1.) B9. Miten lääkevalmisteen hinta sijoittuu viitehintaputkessa? 1. Lääkevalmiste on viitehintaputken halvin valmiste 2. Lääkevalmiste on hintaputken kallein valmiste 3. Lääkevalmiste on viitehintaputken halvimman ja kalleimman valmisteen välillä C. LÄÄKEVALMISTEEN JÄLKITOIMITUKSEN TIEDOT C1. Päivämäärä, jolloin lääkevalmiste jäi jälkitoimitukseen C2. Jälkitoimitukseen jääneen tilauserän suuruus kpl C3. Mistä tieto jälkitoimitukseen jäämisestä tuli? 1. Lääketehtaalta 2. Tukkukaupalta 3. Muualta, mistä? C4. Onko lääkevalmisteen jälkitoimitukseen jäämiselle ilmoitettu syytä? (Voitte valita useamman vastausvaihtoehdon.) 1. Kyllä, mikä? a. IT-ongelma tehtaalla b. IT-ongelma tukkukaupassa c. Tietoliikenneyhteysongelma apteekin ja tukkukaupan välillä d. Tietoliikenneyhteysongelma tukkukaupan ja tehtaan välillä e. Laitevika tuotannossa f. Raaka-ainepuutos tehtaalla g. Tehtaan/tuotantolinjan vaihdos h. Tuotannolliset ongelmat/syyt tehtaalla i. Valmistaja on lopettanut valmisteen tuonnin Suomeen j. Valmisteen loppuminen maasta k. Virheellinen tuotantoerä l. Tukkukaupan vaihdos m. Muu syy, mikä?

88 Liite 4: Lääkevalmisteiden saatavuusongelmien seurantalomake apteekeille 3(4) 2. Ei. Mikä mielestänne saattaa olla syynä lääkevalmisteen jälkitoimitukseen jäämiselle? a. Spot-kauppiaat * b. Valmistaja on lopettanut valmisteen tuonnin Suomeen c. Valmisteen loppuminen maasta d. Muu syy, mikä? (Siirtykää kysymykseen C6.) C5. Mistä tieto jälkitoimitukseen jäämisen syystä tuli? 1. Lääketehtaalta 2. Tukkukaupalta 3. Sekä lääketehtaalta että tukkukaupasta 4. Muualta, mistä? C6. Saitteko tietoa, milloin jälkitoimitukseen jäänyt lääkevalmiste on mahdollisesti saatavilla? 1. Kyllä, arvio milloin saatavilla (päivämäärä, kuukausi, vuosi).. 2. Ei C7. Toimitettiinko jälkitoimitukseen jäänyt lääkevalmiste apteekkiin seurantajakson aikana? 1. Kyllä, lääkevalmistetta saatiin Ei, valmistetta ei ollut saatavilla seurantajakson aikana (Siirtykää kysymykseen D1.) C8. Mikäli lääkevalmistetta oli saatavilla uudelleen seurantajakson aikana, tuliko asiasta ilmoitus apteekkiin? 1. Kyllä 2. Ei C9. Mikäli lääkevalmistetta oli uudelleen saatavilla seurantajakson aikana, täytyikö se tilata uudelleen vai saapuiko valmiste apteekkiin ilman erillistä tilausta? 1. Valmiste täytyi tilata uudelleen 2. Valmiste saapui apteekkiin ilman erillistä tilausta * Spot-kauppiailla tarkoitetaan tässä yhteydessä lääkeyrityksiä, jotka toimivat lääkemarkkinoilla lyhyen aikaa tuoden markkinoille pienen lääke-erän, myyvät sen edullisesti ja poistuvat markkinoilta ottamatta pidempää vastuuta valmisteen saatavuudesta.

89 Liite 4: Lääkevalmisteiden saatavuusongelmien seurantalomake apteekeille 4(4) D. JÄLKITOIMITUKSEN AIHEUTTAMAT ONGELMAT D1. Aiheuttiko lääkevalmisteen jääminen jälkitoimitukseen ongelmia apteekissa? 1. Kyllä, millaisia? (Voitte valita useamman vastausvaihtoehdon.) a. Aiheutti tyytymättömyyttä asiakkaissa b. Pitkitti asiakastilanteita c. Lisäsi kiireen tuntua d. Varaston muutokset työllistivät e. Lääkevalmistetta jouduttiin etsimään ja lainaamaan toisesta apteekista f. Muu syy, mikä? 2. Ei, miksi? a. Korvaava lääkevalmiste oli varastossa/saatavilla b. Muu syy, mikä? E. MUITA KOMMENTTEJA JA AJATUKSIA Kiitos!

90 Liite 5: Haastattelurunko lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen edustajille 1(1) Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Farmasian laitos Kevät 2016 Suomen maakohtaiset erityispiirteet ja syyt lääkkeiden saatavuusongelmien taustalla Suomen lääkemarkkinat o Onko Suomen lääkemarkkinoilla joitakin erityispiirteitä, jotka erottavat Suomen muista maista? Kuvaile näitä erityispiirteitä. Miten nämä erityispiirteet vaikuttavat lääkkeiden saatavuuteen Suomessa? Onko joku erityispiirteistä erityisen ongelmallinen? Miksi? Suomen lääkejakeluketju o Onko Suomen lääkejakeluketjulla joitakin erityispiirteitä, jotka erottavat Suomen muista maista? Kuvaile näitä erityispiirteitä. Miten nämä erityispiirteet vaikuttavat lääkkeiden saatavuuteen Suomessa? Onko joku erityispiirteistä erityisen ongelmallinen? Miksi? Syyt saatavuusongelmien taustalla o Mitkä ovat keskeisimmät syyt lääkkeiden saatavuusongelmiin Suomessa? Onko joku syistä erityisen ongelmallinen? Miksi? o Mitkä ovat keskeisimmät syyt lääkkeiden saatavuusongelmiin teidän yrityksessänne? o Mitkä edellä mainituista syistä ovat maailmanlaajuisia? Miksi? o Millaisia ratkaisuehdotuksia teillä on saatavuusongelmien vähentämiseksi ja/tai lääkkeiden saatavuuden parantamiseksi Suomessa? Entä maailmanlaajuisesti?

91 Liite 6: Kyselylomake viranomaisille 1(3)

92 Liite 6: Kyselylomake viranomaisille 2(3)

93 Liite 6: Kyselylomake viranomaisille 3(3)