HAKEMUS SUUN TERVEYDENHUOLLON PALVELUNTUOTTAJAKSI

Transkriptio

1 HAKEMUS SUUN TERVEYDENHUOLLON PALVELUNTUOTTAJAKSI ERIKSEEN MÄÄRITTELEMIIN SUUN TERVEYDENHUOLLON TOIMENPITEISIIN (ks. erillinen liite) Hakemus on saapunut... Palveluntuottajan ilmoittama hinta kertoimelle 1 Palveluntuottajaa koskevat tiedot Palvelun tuottava yksikkö Yritys Y-tunnus Osoite Postinumero, - toimipaikka Puhelinnumero Sähköpostiosoite www. osoite Toimipaikan nimi Yhteyshenkilö: Osoite: Postinumero- ja toimipaikka: Sähköpostiosoite: Puhelinnumero: Esteettömyys Liikuntarajoitteisella henkilöllä on esteetön pääsy palveluntuottajan toimitiloihin ei ole esteetöntä pääsyä Palveluntuottajalta vaadittavat liitteet ja ehdot Lupaviranomaisen antama toimintalupa yksityisten terveyspalvelujen tuottamiseen ja antamiseen Yrityksen kaupparekisteriote 1

2 on toimitettu Selvitys ennakkoperintä- ja työnantajarekisteriin merkitsemisestä Todistus maksetuista veroista sekä sosiaaliturvamaksuista, sekä tämän jälkeen toimitettava 12 kk:n välein Todistus lakisääteisten vakuutusmaksujen suorittamisesta Todistus asianmukaisten, potilasvahinkolain ja terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä annetun lain mukaisten vastuuvakuutusten voimassaolosta Pankin tai muun luottolaitoksen antama lausunto luottokelpoisuudesta Palveluntuottaja sitoutuu tarkistamaan asiakkaan saaman lähetteen ja palvelusetelin ja noudattaa niiden sisältöä. Hoidon aikana hoitosuunnitelmaan mahdollisesti tulevista muutoksista neuvotellaan asiakkaan sekä palvelusetelin myöntäjän kanssa Palvelutuottajan palvelutaso vastaa kunnan/kuntayhtymän suun terveydenhuollon palveluna tuotettua palvelutasoa Todistus voimassa olevasta yrittäjäeläkevakuutuksesta Palveluntuottaja tutustuu Sitran julkaisuun Suun terveydenhuollon sääntökirja Henkilökunta Johtaja Hoitovastuuhenkilö, - koulutus Hammashoitohenkilökunnan lukumäärä Hammashoitohenkilökunnan koulutus Muu henkilöstö esim. välinehuolto Käytössä olevat ostopalvelut Palveluntuottaja sitoutuu tarkistamaan henkilökunnan pätevyys- ja koulutustiedot Valviran ylläpitämästä rekisteristä Potilasturvallisuus Yksikön tilat täyttävät turvallisuusmääräykset Pelastus- ja turvallisuussuunnitelma on ajan tasalla ja tarkistetaan vuosittain Hoitotapahtumassa on oltava vähintään yksi hoitaja hammaslääkärin avustajana 2

3 Laadunseuranta Yksikössänne on käytössä jokin laadunseurantajärjestelmä Laatua seurataan muulla tavalla Hoitosuhteessa palveluntuottajan ja asiakkaan välille syntyy sopimussuhde, jota koskevat kuluttajaoikeuden säännökset. Palveluntuottaja sitoutuu toimimaan virheellisen palvelun korvauskäytäntöjen mukaisesti Palveluntuottaja sitoutuu osallistumaan palveluseteliasioita käsittelemään perehdyttämiseen sekä vähintään yhteen kehittämistapahtumaan vuodessa Asiakastyytyväisyys ja potilaspalaute Potilasasiamies Palvelutuottaja sitoutuu toimimaan siten, että potilaspalaute on hyvä. Palveluntuottajan tulee raportoida palvelusetelillä tuotettua hoitoa koskevista reklamaatioista, valituksista, kanteluista ja hoitovahinkoilmoituksista samoin kuin kaikista edellä mainittuja koskevista ratkaisuista ja toimenpiteistä palvelusetelin myöntäjälle. on nimettynä ja potilasasiamiehen yhteystiedot ovat yleisesti näkyvillä nimi: Valvonnan ja seurannan toteuttaminen Valvonnan osalta noudatetaan lakia yksityisten terveyspalvelujen valvonnasta Palvelusetelin myöntäjällä on oikeus käydä tutustumassa palveluntuottajan toimintayksikköön ja toimintaan sen ollessa käynnissä sekä tehdä ennalta ilmoittamatta valvontakäyntejä Palvelusetelin myöntäjä voi tehdä yksikössä asiakastyytyväisyyskyselyjä sekä muuta laadun varmistamisen seurantaa Palveluntuottaja sitoutuu toimittamaan 12 kk:n välein todistuksen maksetuista veroista ja sosiaaliturvamaksuista sekä suoritetuista eläkevakuutusmaksuista. Palveluntuottaja huolehtii viranomaisille tehtävistä ilmoituksista. Palveluntuottaja ilmoittaa oma-aloitteisesti kuntayhtymään toiminnassa tapahtuvista olennaisista muutoksista. Tällaisia muutoksia ovat mm. toiminnan lopettaminen, vastuuhenkilön vaihtuminen sekä yhteystietojen 3

4 muuttuminen. Palveluntuottaja luovuttaa pyydettäessä tiedot henkilökuntarakenteesta ja -määrästä. Potilas- ja asiakastieto - järjestelmän käyttö sekä asiakastietojen käsittely ja salassapito Palveluntuottaja sitoutuu pitämään salassa ja käsittelemään huolellisesti saamaansa salassa pidettävää asiakas- ja potilastietoa. Palveluntuottaja on velvollinen huolehtimaan siitä, että kaikki asiakas- ja potilastietoja käsittelevät työntekijät, palvelusuhteen laadusta riippumatta sekä myös opiskelijat, sitoutuvat laissa edellytettyyn vaitiolovelvollisuuteen siten, etteivät he luovuta yksityisestä henkilöstä saamiaan tietoja ulkopuolisille. Tämä sitoumus on voimassa senkin jälkeen, kun he eivät enää ole tuottajan palveluksessa tai harjoittelupaikassa. Asiakirjat on laadittava, säilytettävä ja dokumentoitava henkilötietoarkisto- ja potilaslakien tai niiden perusteella annettujen määräysten säätämällä tavalla. Palvelusetelituottajan on potilasrekisterissään pidettävä palvelusetelillä annettujen palvelujen asiakirjat erillään muista potilastiedoista. Saman potilaan palvelusetelin käytön yhteydessä syntyneet potilastiedot on erotettava niistä potilastiedoista, jotka ovat syntyneet potilaan itse maksavien palveluiden yhteydessä. Sopimusosapuolet sitoutuvat antamaan toisilleen tarpeellisia tietoja asiakkaista ja sopimuksen tehtäväalueeseen liittyvästä toiminnasta, sen muutoksista Palveluntuottaja toimittaa potilaan potilastiedot kuntayhtymään potilaan asuinkunnan suun terveydenhuollon yksikköön kirjeitse. Sähköistä potilastiedon siirtoa ei sallita. Palveluntuottaja toimittaa potilaan potilastiedot kuntayhtymään kahden viikon kuluessa palvelusetelissä määritellyn hoitojakson päätyttyä Maksuehdot Palveluntuottaja hyväksyy sähköisen palvelusetelin käytön ja antaa siten suostumuksensa maksuliikenteen hoitoon Smartum Oy:lle Palveluntuottaja sitoutuu suorittamaan voimassa olevan palvelusetelin maksuliikenne korvauksen 3% setelin arvosta Smartum Oy:lle. Palveluntuottajan tiedot hintatietoineen saa julkaista palveluntuottaja rekisterissä, jota ylläpitää Smartum Oy ( Palveluntuottaja sitoutuu siihen, että arvonlisäverolain 88/1993 vaatimukset täyttävä tosite palvelusetelillä maksetun palvelun osuudesta toimitetaan kuntayhtymään. Tämä tosite syntyy automaattisesti Smartum Oy:n verkkopalvelussa palveluntuottajan veloittaessa palveluseteliä. Palveluntuottaja sitoutuu ilmoittamaan muutokset yhteystiedoissa myös asiakasrekisterin ylläpitäjälle sekä tekemään lupaviranomaisen muutosilmoituksen kuntayhtymään tietojen tai olosuhteiden muuttuessa. Laskutusjakso on määritellyn suun hoitojakson pituinen, mutta korkeintaan kuusi kuukautta (6 kk). Laskutus- tms. muita sellaisia lisiä ei hyväksytä maksettaviksi, koska ilmoitettujen hintojen tulee sisältää kaikki potilaalle koituvat kustannukset Palveluntuottaja sitoutuu ilmoittamiinsa hintoihin kuluvan kalenteri vuoden ajaksi ( liite 1) 4

5 Palvelusetelin voimassaolo Jos potilas jättää maksamatta palveluntuottajan laskun (omavastuuosuus) voidaan seuraavaa hoitokäyntiä siirtää kunnes potilas ehtii huolehtia laskusta. Ongelmallisissa laskutustilanteissa palveluntuottaja huolehtii itse maksuneuvotteluista sekä mahdollisesta perinnästä Hinnan tarkistaminen: Hinnat tarkistetaan vuosittain joulukuussa ja ne tulevat voimaan seuraavan vuoden tammikuun alusta alkaen. Palvelusetelille on määritelty voimassaoloaika. Mikäli voimassaoloaika ei riitä palvelusetelin sisältämien hoitotoimenpiteiden tekemiseen, palvelun tuottajan tulee olla yhteydessä palvelusetelin myöntäneeseen henkilöön uuden palvelusetelin myöntämiseksi uudelle ja riittävälle voimassaoloajalle. Sopimuksen purkaminen ja purkautuminen Kuntayhtymä voi poistaa erillisellä hallintopäätöksellä luettelosta myös yksittäisen palveluntuottajan, jos palveluntuottaja ei täytä tai jatkuvasti rikkoo tässä lomakkeessa ja sen liitteissä mainittuja ehtoja, ohjeita ja kriteereitä. Sopimuksen purkaminen sekä muut sopimussuhteeseen liittyvät tiedonannot voidaan ilmoittaa kirjeellä ja ilmoituksen katsotaan tulleen sopimusosapuolen tietoon seitsemäntenä päivänä kirjeen lähettämisestä ellei muuta toteen näytetä. Sopimusrikkomukseen syyllistynyt osapuoli on velvollinen korvaamaan sopimuskumppanille aiheutuneet vahingot. Jos palveluntuottaja on tuottanut palvelua asiakkaan saaman palvelusetelipäätöksen tai hyväksymisehtojen vastaisesti Sopimus purkautuu jos palveluntuottaja, Syyllistyy ammatinharjoittamisessaan vakavaan menettelyrikkomukseen Antaa tai on antanut olennaisesti vääriä tietoja yrityksestä ja sen toiminnasta tai salaa niitä On väärinkäyttänyt asemaansa asiakkaiden keskuudessa On tuomittu lainvoimaisella päätöksellä henkilöön kohdistuneesta rikoksesta On päätetty asettaa selvitystilaan, on joutunut yrityssaneerausohjelmaan, velkajärjestely on vahvistettu tai vireillä, konkurssi on vireillä Vakuutan antamani tiedot sekä toimittamani liitteet oikeiksi. Sopimuksen voimassaolo Tämä hakemus muuttuu SOPIMUKSEKSI, kun hakemus on hyväksytty ja siitä on tehty hallintopäätös, se on molemminpuolisesti allekirjoitettu ja siten annettu hakijalle tiedoksi. Tämä palvelusetelipalveluiden tuottamissopimus on voimassa toistaiseksi. Sopimuksen molemmin puolinen irtisanomisaika on 6 kuukautta. Irtisanomisilmoitus on tehtävä kirjallisesti sopimuskumppanille. Kuntayhtymällä on oikeus peruuttaa hyväksyminen ja poistaa palveluntuottaja hyväksyttyjen palveluntuottajien luettelosta irtisanomisaikaa noudattamatta, jos kuntayhtymä hallinnollisin päätöksin lopettaa palvelujen järjestämisen palvelusetelillä tai muuttaa palvelusetelin käytölle asetettuja ehtoja tai vakavien sopimusrikkomusten ilmetessä. 5

6 Palveluntuottajalla ei ole oikeutta siirtää tätä sopimusta kolmannelle osapuolelle, vaan esimerkiksi yritysjärjestelyjen yhteydessä ostajan tulee tehdä uusi hakemus palvelusetelituottajaksi. Allekirjoituksella sitoudun tässä lomakkeessa mainittujen tietojen oikeellisuuteen ja hyväksymiskriteerien ja palveluntuottajalle annettujen ohjeiden noudattamiseen. Hakemuksen palautus ja lisätietoja: JIK -peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä, vt. ylihammaslääkäri Seppo Mylläri, Kirjaamo, Kärrytie 1, KURIKKA. Puhelin Päiväys ja allekirjoitus: / 20 hakijan allekirjoitus ja nimenselvennös Hyväksyminen palveluntuottajien rekisteriin sekä sopimus tässä lomakkeessa lueteltujen ehtojen noudattamisesta: Päiväys ja allekirjoitus: / 20 Palveluntuottajan edustajan allekirjoitus ja nimenselvennös Päiväys ja allekirjoitus: / 20 Palvelusetelin myöntäjän edustajan allekirjoitus ja nimenselvennös LIITE 1. LIITE 2. 6