Käypä hoito -suositus

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Käypä hoito -suositus"

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä DUODECIM 2009 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 2769

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö 2 Tulehduskipulääke myös reseptittä myytävä voi aiheuttaa vakavia, jopa kuolemaan johtavia haittavaikutuksia. Kipulääkitystä on harkittava tapauskohtaisesti vaivan luonteen mukaan. Tulehduskipulääkehoidon aihe, annos, kesto ja yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden ja sairauksien kanssa tulee tarkoin punnita ennen hoidon aloittamista. Suuren riskin potilaalle tulee määrätä ensisijaisesti parasetamolia. Haittavaikutuksista tiedottamiseen tulee kiinnittää huomiota sekä reseptilääkettä toimitettaessa että myytäessä lääkettä itsehoitoon. Yleisesti tunnettujen ruoansulatuskanavaan kohdistuvien haittavaikutusten lisäksi kaikilla tulehduskipulääkkeillä saattaa olla merkittäviä haittavaikutuksia verenkiertoelimistöön ja niiden riskiin tulee kiinnittää huomiota lääkkeen valinnassa erityisesti iäkkäillä potilailla. COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet ovat vasta-aiheisia potilailla, joilla on iskeeminen sydänsairaus, aivoverisuonten sairauksia tai ääreisvaltimoiden sairaus. Niitä tulee käyttää varoen, kun potilaalla on sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä. Aikaisempi ulkustauti, ruoansulatuskanavan verenvuoto, vaikea yleissairaus sekä antikoagulaatio- ja glukokortikoidihoito altistavat ulkuskomplikaatioille. Varoittava dyspepsia saattaa olla vähäinen tai puuttua. Ikääntyminen lisää ulkusriskiä ja -komplikaatioita. Suuren riskin potilailla on tulehduskipulääkkeen kanssa käytettävä samaan aikaan ulkusta ehkäisevää hoitoa. Jos potilaalla on ollut aikaisemmin ulkustauti, suositellaan helikobakteeri-infektion seulontaa ja hoitoa ennen kuin aloitetaan tulehduskipulääkkeen käyttö tai tromboosiprofylaksi asetyylisalisyylihapolla (ASA), mutta muuten tulehduskipulääkkeen käyttäjien helikobakteeriseulonta ei ole kustannusvaikuttavaa. COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet aiheuttavat vähemmän ulkuksia kuin ei-selektiiviset, mutta samanaikainen ASA-tromboosiprofylaksi heikentää niiden turvallisuuden tässä suhteessa ei-selektiivisten tasolle. Ennestään refluksitautia sairastavilla tulehduskipulääkkeiden käyttö voi lisätä ruokatorvivaurioita. Tulehduskipulääkkeiden pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa suolistoon vuotavia haavaumia ja striktuuroita. Tulehduskipulääkkeitä tulee käyttää varoen, jos potilaalla on todettu munuaisten vajaatoimintaa. Vanhuksilla ja kuivumistilassa tulehduskipulääkkeiden käyttö voi johtaa munuaisten akuuttiin vajaatoimintaan. Varsinaiset munuaiskudokseen kohdistuvat haittavaikutukset kehittyvät yleensä hitaasti. Maksaan ja keuhkoihin kohdistuvat haittavaikutukset ovat harvinaisia, mutta ne voivat olla nopeasti eteneviä ja henkeä uhkaavia. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

3 Tavoitteet Hoitosuosituksen tavoitteena on edistää tulehduskipulääkkeiden tarkoituksenmukaista käyttöä parantamalla tietämystä lääkkeen valinnasta haittavaikutuksista ja niiden ehkäisystä sekä kustannuksista. Kohderyhmät Tulehduskipulääkkeitä määräävät ja niiden aiheuttamien haittojen hoidosta vastaavat lääkärit. Muut lääkehoitoon osallistuvat tai siitä vastaavat terveydenhuollon ammattilaiset. Käyttö Yli miljoona suomalaista käytti reseptillä saatavia tulehduskipulääkkeitä vuonna 2007 [1]. Vuonna 2007 kulutetuista tulehduskipulääkkeistä 69 % kuului reseptivalmisteisiin, 28 % ostettiin ilman reseptiä ja 3 % käytettiin sairaaloissa ja hoitolaitoksissa [1]. Tulehduskipulääkkeisiin liittyvät haitat ovat yksi yleisimmistä sairaalahoitoa vaativista lääkehaitoista. Tulehduskipulääkkeitä käytetään eniten tuki- ja liikuntaelinsairauksien (TULES) hoitoon. Erilaisten TULES-oireiden takia tehdään % kaikista avohoidon vastaanottokäynneistä. Käyttö lisääntyy jatkuvasti, koska väestö kasvaa eniten yli 75-vuotiaiden ikäryhmässä, jossa nivelrikko-oireet ovat erittäin yleisiä [2]. Käyttö yleistyy iän mukana. Naisten osuus kaikista käyttäjistä on 60 % [3]. Arviolta 1,5 % väestöstä käytti reseptillä saatavia tulehduskipulääkkeitä päivittäin vuonna 2000 [3]. Kyselytutkimuksessa 4,5 % vuotiaista suomalaisista ilmoitti käyttävänsä tulehduskipulääkkeitä vähintään muutaman kerran viikossa [4] ja 13,4 % yli 74-vuotiaista käytti vastausten mukaan tulehduskipulääkkeitä jatkuvasti [5]. Tulehduskipulääkkeitä, erityisesti koksibeja, käytetään Suomessa enemmän ja para setamolia vähemmän kuin muissa Pohjoismaissa. Vuonna 2007 Suomessa markkinoilla olleiden koksibien etorikoksibin ja selekoksibin käyttäjiä oli yhteensä Koksibien osuus tulehduskipulääkkeiden kustannuksista oli 40 % [2]. Sekä parasetamolin että tulehduskipulääkkeiden käyttö on lisääntynyt Suomessa 2000-luvulla [1]. Vaikutusmekanismi Tulehduskipulääkkeet vähentävät jo pieninä pitoisuuksina arakidonihaposta syntyvien välittäjäaineiden prostanoidien synteesiä estämällä syklo-oksigenaasia (COX) [2, 6, 7]. Prostanoidisynteesin esto selittää ainakin pääosin tulehduskipulääkkeiden kuumetta alentavan, verihiutaleiden aggregaatiota estävän sekä kipua ja tulehdusta lievittävän vaikutuksen. ASA estää entsyymin toiminnan korjaantumattomasti. Koska verihiutaleet eivät enää kykene tuottamaan entsyymiä, estovaikutus säilyy koko niiden eliniän ja entsyymin toiminta palautuu vasta, kun riittävästi uusia verihiutaleita on tullut verenkiertoon [2, 6, 7]. Useimmat tulehduskipulääkkeet estävät syklo-oksigenaasia väliaikaisesti ja kilpailevasti: tulehduskipulääkkeen vaikutus kumoutuu, kun lääke poistuu elimistöstä [2, 6, 7]. Syklo-oksigenaasia on ainakin kaksi päätyyppiä: Konstitutiivinen COX-1 huolehtii fysiologisesta prostanoidituotannosta ja tuottaa esimerkiksi verisuonia laajentavaa ja verihiutaleiden aggregaatiota estävää prostasykliiniä, mahan limakalvoa suojaavaa prostaglandiini E 2 :ta ja verihiutaleiden aggregaatiota aiheuttavaa tromboksaani A 2 :ta. Sen sijaan indusoituvan COX-2-entsyymin ja sen tuottamien prostanoidien 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 määrät kudoksissa lisääntyvät huomattavasti tulehduksen yhteydessä. COX-2:n induktion tai aktiivisuuden esto rauhoittaa akuutin tulehdusreaktion. Tulehduskipulääkkeiden tulehdusta rauhoittavan vaikutuksen ajatellaan selittyvän pääosin COX-2-isoentsyymin estolla ja haittavaikutusten johtuvan COX-1- isoentsyymin estosta [2, 6, 7]. Ilmeisesti tulehduskipulääkkeillä on myös muita, syklo-oksigenaasin estosta riippumattomia vaikutusmekanismeja, joissa eri tulehduskipulääkkeiden välillä voi olla merkittäviä eroja [8, 9]. COX-1-/COX-2-selektiivisyys Lähes kaikki nykyisin käytössä olevat tulehduskipulääkkeet vähentävät sekä COX-1- että COX-2-entsyymin aktiivisuutta. Niiden välillä on eroja siinä, kohdistuuko vaikutus pääosin COX-1- vai COX-2-entsyymiin vai tasaisesti molempiin. Eri tutkijoiden raportoimien COX-2-/ COX-1-selektiivisyyden pienet erot selittynevät koeasetelmiin liittyvillä tekijöillä. Onkin mahdotonta määrittää tarkasti yksittäisen lääkeaineen selektiivisyyden astetta, ja in vitro -tutkimuksissa kuvattu COX-2-selektiivisyyskään (= hyvin pieni COX-2/COX-1-estosuhde) ei välttämättä tarkoita täydellistä COX-2-selektiivisyyttä (eli COX-1-vaikutuksen täydellistä puuttumista) [10, 11]. Vaikutukseltaan kohtalaisen COX-2-selektiivisiä, ns. COX-painotteisia ovat Suomessa markkinoilla olevista meloksikaami ja etodolaakki, joilla on kuitenkin kuvattu olevan ihmisen elimistössä estovaikutus myös COX-1-isoentsyymiin [7, 10, 12]. COX-2-selektiiviset ns. koksibit (Suomessa vuonna 2009 etorikoksibi, parekoksibi ja selekoksibi) on kehitetty tavoitteena mahdollisimman hyvä estovaikutus COX-2- isoentsyymiin ja mahdollisimman vähäinen vaikutus COX-1-isoentsyymiin (COX-2- selektiivisyys) [2, 6, 7, 10, 11]. Kuitenkin lääkeaineen pitoisuuden kasvaessa veressä ne saattavat vaikuttaa myös COX-1-isoentsyymiin [12, 13]. Tulehduskipulääkkeen hoitovaikutus riippuu muun muassa lääkevalmisteesta, annoksesta, antotavasta ja lääkeaineen kinetiikasta. Yleisperiaatteena voidaan kuitenkin pitää, että COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet eivät ole muita tulehdus kipulääkkeitä tehokkaampia kivun hoidossa [13 15]. Tulehduskipulääkkeiden haittavaikutukset Tulehduskipulääkkeiden yleisimmät haittavaikutukset kohdistuvat ruoansulatuskanavaan ja verenkiertoelimistöön (ks. Taulukko 1). Mahan ja pohjukaissuolen limakalvovauriot ja ulkus Esiintyvyys Ulkustaudin ilmaantuvuus pieneni, mutta ulkustaudin komplikaatioiden ilmaantuvuus pysyi ennallaan vuodesta 1993 vuoteen 2002 tanskalaisen väestöpohjaisen tutkimuksen mukaan [20]. Tulehduskipulääkkeiden käyttö yleistyi ulkuksen tai sen komplikaatioita sairastaneilla. Noin kolmasosan ulkuskomplikaatioista ja -kuolemista on arvioitu liittyvän tulehduskipulääkkeiden käyttöön [21]. Nivelreumaa sairastavilla tulehduskipulääkkeisiin liittyvät ruoansulatuskanavan yläosan oireiset ulkukset ovat vähentyneet mahdollisesti lisääntyneen ulkusprofylaksian ja lääkkeiden aikaisempaa pienempien annosten ansiosta [22, 23]. Sekä ulkustaudin että sen komplikaatioiden ilmaantuvuus lisääntyy iän myötä [20]. Tanskalaisessa aineistossa ruoansulatuskanavan yläosan peptisen verenvuodon vuoksi sairaalahoitoon joutuneista menehtyi 30 päivän kuluessa sairaalaan otosta noin 11 % ja tulehduskipulääkkeitä käyttäneistä 13 % [24]. Kuoleman riski on tulehduskipulääkkeiden käyttäjillä 1,3-kertainen verrattuna muihin. Suomessa arvioidaan henkilön Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

5 Taulukko 1. Tulehduskipulääkkeiden yleisimmät haittavaikutukset. Haittavaikutus Ilmaantuvuus Vatsavaivat Oireileva mahahaava ja sairaalahoitoa vaativa ruoansulatuskanavan yläosan vuoto % käyttäjistä 3 5/1 000 käyttövuotta [16, 17] Verenkiertoelimistöön kohdistuvat haitat (sydäninfarkti, aivoinfarkti) 1 4/1 000 käyttövuotta [18] Keskushermosto-oireet Ihoreaktiot Turvotukset, verenpaineen nousu 2 5 % käyttäjistä1 2 5 % käyttäjistä 1 9 % käyttäjistä Merkittävät suolivauriot 3 4/1 000 käyttövuotta [19] Munuaisten vajaatoiminta Keuhkoputkien supistuminen Keuhkoputkien supistuminen astmaa sairastavilla % Muut keuhkomuutokset Verenkuvamuutokset Maksavaurio 1Indometasiinilla suurempi alle 1 promille käyttäjistä alle 1 promille käyttäjistä alle 1 promille käyttäjistä alle 1 promille käyttäjistä alle 1 promille käyttäjistä menehtyvän vuosittain tulehduskipulääkkeiden haittavaikutuksiin, jotka kohdistuvat ruoansulatuskanavan yläosaan. Limakalvovaurion patogeneesi Mahan ja pohjukaissuolen limakalvo on sopeutunut kestämään hapanta mahanestettä monipuolisen suojausmekanismin, niin sanotun limakalvoesteen avulla [25]. Akuutti limakalvovaurio paranee nopeasti suojamekanismien toimiessa normaalisti [25]. Pysyvä limakalvovaurio syntyy, kun limakalvoeste pettää ja limakalvon paranemisprosessi samanaikaisesti estyy. Tällöin mahahappo ja muut mahanesteen toksiset komponentit (pepsiini, sappihapot, lysolesitiini tai mahdollinen tulehduskipulääke) pääsevät diffundoitumaan limakalvon sisään, missä ne aikaansaavat tulehdusprosessia muistuttavan patogeneettisen kaskadin [26]. Limakalvossa endogeenisesti COX-1-välitteisesti syntyvillä prostaglandiineilla on tärkeä osuus limakalvon suojauksessa. Prostaglandiinit stimuloivat limakalvon liman- ja bikarbonaatineritystä sekä sen hydrofobisen fosfolipidikerroksen muodostusta vahvistaen limakalvoestettä. Ne stimuloivat limakalvon verenkiertoa ja parantavat sen yleistä hyvinvointia ja erityisesti paranemiskykyä. Limakalvon endogeenisen prostaglandiinisynteesin esto tulehduskipulääkkeillä johtaa moniin epäsuotuisiin vaikutuksiin: se heikentää limakalvon puolustusjärjestelmää useilla eri tasoilla [27, 28]. Lisäksi tulehduskipulääkkeillä on mahalaukun ja duodenumin limakalvoon prostaglandiinisynteesistä riippumaton suora toksinen vaikutus, jonka voimakkuus riippuu tulehduskipulääkkeestä. Parhaiten tunnettu ja ilmeisesti myös voimakkain vaikutus on ASAlla. Helicobacter pylorin aiheuttamassa kroonisessa aktiivisessa gastriitissa limakalvon prostaglandiinisynteesi on kiihtynyt [29]. Limakalvon prostaglandiinivälitteisen suojauksen heikentyminen tulehduskipulääkettä käytettäessä altistaa vaurioille, sillä esimerkiksi mahalaukkua verhoava limakerros on helikobakteerin aiheuttamassa gastriitissa ohentunut [30] ja limakalvon sopeutuminen ASA-hoitoon huonontunut [31]. Tulehduskipulääkehoidon jatkuessa yli kolme viikkoa mahalaukun ja duodenumin akuutit limakalvomuutokset lievenevät tai paranevat kokonaan osalla potilaista. Jos tämä adaptaatiomekanismi pettää, muuttuvat akuutit limakalvovauriot kroonisiksi haavaumiksi. Adaptaation patofysiologiaa 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 ei tunneta tarkoin, mutta pitkäaikainen altistus tulehduskipulääkkeelle lisää mahalaukun ja duodenumin epiteelisolujen DNA-synteesiä ja mitoottista aktiivisuutta ja kiihdyttää solujen uusiutumista kasvutekijästimulaation vaikutuksesta [28, 32]. Helicobacter pylori -infektio heikentää limakalvon adaptaatiokykyä, mutta häätöhoito palauttaa sen ennalleen [31]. Tämän on arveltu olevan seurausta solunsisäisen HSP70:n ilmentymän muutoksista mahalaukun limakalvossa [33]. Syventävää tietoa limakalvovaurioiden patogeneesistä sähköisessä tausta-aineistossa Limakalvovaurioiden kliininen kuva Tulehduskipulääkehoidon alkuvaiheessa jopa %:lle käyttäjistä kehittyy endoskopiassa havaittavia akuutteja eroosioita ja verenpurkaumia sekä mahalaukkuun että pohjukaissuoleen. Vaikka jonkinasteista verenvuotoa esiintyy lähes kaikilla, se johtaa vain harvoin merkittävään anemisoitumiseen. Pinnalliset limakalvovauriot ovat yleensä oireettomia, ja niiden kliininen merkitys on ilmeisen vähäinen. Osa paranee lääkityksen jatkuessa limakalvon adaptaation seurauksena. Kroonistuneita pinnallisia limakalvoleesioita jää %:lle tulehduskipulääkkeiden pitkäaikaiskäyttäjistä [34, 35]. Erilaisia dyspeptisiä vaivoja esiintyy %:lla kaikista tulehduskipulääkkeiden käyttäjistä. Endoskopiassa todetun löydöksen vaikeusasteen ja subjektiivisten oireiden (kivun) välillä ei ole selvää korrelaatiota [36]. Tulehduskipulääkityksen aikana ilmenee endoskooppisia ulkuksia %:lla [37]. Mahahaava, joka sijaitsee useimmiten antrumissa, on noin kaksi kertaa yleisempi kuin duodenaaliulkus. Komplikaatioita, kuten verenvuotoja tai puhkeamia, ilmenee yleensä 2 4 %:lla ulkuspotilaista [38]. Ulkuskomplikaatioista % liittyy tulehduskipulääkkeiden käyttöön [39]. Tulehduskipulääkkeen aiheuttama krooninen ulkus on usein oireeton tai vähäoireinen. Yli puolella potilaista ulkuskomplikaatio ilmaantuu ilman edeltäviä dyspeptisiä tai muita ulkustautiin viittaavia vatsaoireita [40]. Ulkusvuoto on tavallisin sairaalahoidon syy [1, 41 43]. Ulkustaudin takia sairaalahoitoon joutuvat yleensä ikääntyneet henkilöt, joilla raju verenvuoto voi aiheuttaa hemodynamiikan pettämisen ja iskeemisen sydänsairauden pahentumisen ja niiden seurauksena sydäninfarktin tai sydämen vajaatoiminnan [44 46]. Helikobakteeripositiivisilla tulehduskipulääkkeen käyttäjillä esiintynee useammin dyspepsiaa kuin helikobakteerinegatiivisilla [47 49] C. Helikobakteerin ja tulehduskipulääkkeen katsotaan olevan kaksi toisistaan riippumatonta ulkuksen etiologista tekijää [49 51] C. Oireettomuutta lukuun ottamatta tulehduskipulääkkeen aiheuttaman ulkuksen kliiniset ja endoskopialöydökset eivät eroa merkittävästi helikobakteeri-infektioon liittyvän ulkuksen löydöksistä. COX-2-selektiivisyys ja limakalvovauriot COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet vähentävät ulkuskomplikaatioiden absoluuttista vaaraa 0,4 % ja suhteellista vaaraa noin 60 % verrattuna epäselektiivisiin tulehduskipulääkkeisiin, mutta oireisten ulkusten suhteen hyöty on pienempi [52] A. Samanaikainen pieniannoksinen ASA-lääkitys vähentää COX-2-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden turvallisuutta ruoanruoansulatuskanavan osalta epäselektiivisten tasolle [52] A. Ulkusvuodon uusiutumisen riski on ilmeisesti suunnilleen sama COX-2-selektiivistä tulehduskipulääkettä ja epäselektiivistä tulehduskipulääkettä protonipumpun estäjän kanssa saaneilla [53 55] B. COX-2-isoentsyymin on raportoitu ekspressoituvan Helicobacter pylorin aiheuttamassa gastriitissa ja ulkuksissa, minkä takia COX-2:n esto voi hidastaa haavauman parantumista [56]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

7 Tromboosiprofylaksiin käytetyn asetyylisalisyylihapon haittavaikutukset ASAa käytetään yleisesti sepelvaltimo- ja aivoverisuonitromboosin ehkäisyyn [57 60]. Trombosyyttien aggregaatio estyy täydellisesti jo annoksilla, jotka ovat pienempiä kuin 100 mg/vrk, varsinkin jos käyttö on jatkuvaa [57, 60]. Profylaktisessa käytössä tulee suosia alle 100 mg:n annoksia, koska ulkusvuotovaara lisääntyy annoksen suurentuessa [61, 62] A. Vuotoriski ja profylaksista saatava hyöty on suhteutettava tromboosivaaran suuruuteen. Yhden aivoverenkiertohäiriön estämiseksi tarvitaan 106 potilaan vuoden mittainen ASA-hoito ja 248:aa hoidettua kohti ilmaantuu yksi ruoansulatuskanavan verenvuoto [63, 64] A. Sydäninfarktin primaariprofylaksissa (eli niillä, joilla sydäninfarktin riski on seuraavien viiden vuoden aikana enintään 1 %) tulee hoitaa 554:ää potilasta vuoden ajan yhden tapauksen ehkäisemiseksi, jolloin yhtä vältettyä sydäninfarktia kohti ilmaantuu kaksi ruoansulatuskanavan vuotoa [63, 64] A. Suuren infarktiriskin potilailla (riski seuraavien viiden vuoden aikana vähintään 5 %) vältetään ASA:lla 6 20 koronaaritapahtumaa; ruoansulatuskanavan verenvuotoja ilmenee 2 4 ja aivoverenvuotoja 0 2 [63, 64] A. Pieniannoksinen ASA yhdessä muun tulehduskipulääkkeen kanssa saattaa lisätä ruoansulatuskanavan vuotoriskin kaksinkertaiseksi [65] C. Pieniannoksinen ASA yhdessä protonipumpunestäjän kanssa on ruoansulatuskanavan kannalta turvallisempi kuin klopidogreeli potilailla, joilla on aikaisemmin ollut ASAhoidon aiheuttama ulkusvuoto [66, 67]. Tulehduskipulääkeulkuksen hoito Ulkuspotilaan tulehduskipulääkitys tulee lopettaa tai korvata pelkällä kipulääkkeellä, esimerkiksi parasetamolilla. Ulkus hoidetaan kuten yleensä. Helikobakteeripositiiviselle annetaan häätöhoito, Taulukko 2. Tulehduskipulääkeulkuksen ja ulkuskomplikaation riskitekijät (ks. myös taulukko 3). Ikä yli 65 vuotta Aikaisempi ulkus Glukokortikoidihoito Useamman kuin yhden tulehduskipulääkkeen samanaikainen käyttö Suuri päivittäinen tulehduskipulääkeannos Veren hyytymistä estävät lääkkeet: varfariini, klopidogreeli (verenvuotoriski) SSRI-tyyppiset masennuslääkkeet (verenvuotoriski) Yleiskuntoa heikentävät sairaudet Helikobakteeri-infektio jonka jälkeen on tarpeen jatkaa ulkuksen hoitoa vielä 4 8 viikkoa (ks. Käypä hoito -suositus Helikobakteeri-infektion diagnostiikka ja hoito). Protonipumpun estäjät ovat jonkin verran tehokkaampia kuin histamiini 2 -reseptorin salpaajat [68]. Tulehduskipulääkeulkuksen ja komplikaatioiden riskin arviointi Riskitekijät Tulehduskipulääkkeiden käyttö ilmeisesti lisää sairaalahoitoon johtavan ulkuksen tai ulkusvuodon vaaraa 3 4-kertaiseksi verrattuna näitä lääkkeitä käyttämättömiin [69 71] B. Vaara on yli 60-vuotiailla kuusinkertainen (ks. Taulukko 2). Aikaisemmin ulkusvuodon sairastaneiden riski saada tulehduskipulääkityksen aikana uusi vuoto on kaksi kertaa suurempi kuin niillä, joilla ei ole ollut vuotoa [69, 71]. Oraalinen glukokortikoidihoito yksin ei lisää ulkusriskiä [72] A, mutta glukokortikoidin ja tulehduskipulääkkeen samanaikainen käyttö voi lisätä ulkusvaaraa 4 5-kertaiseksi, ulkuksen komplikaatiovaaraa noin kymmenkertaiseksi ja iäkkäillä vaaraa kuolla komplikaatioon jopa 20-kertaiseksi verrattuna näitä lääkkeitä käyttämättömiin [73 75] C. Useamman kuin yhden tulehduskipulääkkeen samoin kuin suurien annosten käyttö lisää ulkusriskiä ja komplikaatioita [76, 77]. 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Ulkusriski näyttää olevan suurin tulehduskipulääkehoidon alkaessa [69, 77, 78], mutta riski säilyy merkittävänä pitkäaikaisenkin käytön aikana [79]. Antikoagulaatiohoito lisää ulkusvuotoriskiä [41]. Vuotoriski lienee samansuuruinen epäselektiivisillä ja COX-2-selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä käytettäessä [80] C. Veren hyytymistä estävät lääkkeet (varfariini, klopidogreeli, tiklodipiini) lisäävät ulkusvuotoriskiä yhtä paljon kuin pieniannoksinen ASA [81]. Serotoniinin takaisinoton estäjien (SSRI) käyttöön liittynee lisääntynyt ruoansulatuskanavan yläosan vuotoriski varsinkin käytettäessä tulehduskipulääkkeen kanssa [82] C. Ulkusvuotopotilailla helikobakteeripositiivisuus on merkittävä riskitekijä [51]. Toisaalta tulehduskipulääkettä käyttävien ulkuspotilaiden haavan on todettu parantuvan omepratsolihoidossa helikobakteeripositiivisilla jopa nopeammin kuin -negatiivisilla [83 85]. Komplikaatioriskin suuruuden arviointi Arvioinnissa käytetään neliportaista asteikkoa [86] (ks. Taulukko 3). Ulkuksen komplisoitumisen vaara kasvaa riskitekijöiden lukumäärän lisääntyessä (ks. Taulukot 2 ja 3). Merkittävimmät ulkuskomplikaatiota lisäävät riskitekijät ovat korkea ikä, aikaisemmat tulehduskipulääkehoidon aikana ilmenneet ruoansulatuskanavaan kohdistuvat haittavaikutukset, yleinen raihnaisuus, suuri lääkeannos ja samanaikainen glukokortikoidihoito [87, 88] C. Esimerkiksi yli 74-vuotiaalla tulehduskipulääkkeiden käyttäjällä, jolla on kardiovaskulaarinen sairaus ja joka on aikaisemmin sairastanut ulkuksen ja ulkus vuodon, on 9 % riski saada vakava ulkuskomplikaatio puolen vuoden seurannassa [89, 90]. Taulukko 3. Ulkusriskin arviointi tulehduskipulääkkeen käytön yhteydessä [86]. Riski Vähäinen Riskitekijöiden lukumäärä ja luonne Ei riskitekijöitä Kohtalainen 1 2 riskitekijää (ks. taulukko 2) Suuri Erittäin suuri Yli 2 riskitekijää TAI yksikin seuraavista yhdessä tulehdus kipulääkkeen kanssa ASA muu veren hyytymisen estäjä glukokortikoidi SSRI Aikaisemmin ulkusvuoto Ulkuksen ehkäisy Tulehduskipulääkeulkuksen riskiä voidaan vähentää valitsemalla vähiten haittaa aiheuttava tulehduskipulääke huomioiden potilaan aikaisemmat ja samanaikaiset sairaudet (erityisesti ruoansulatuskanavan ja verenkiertoelimistön sairaudet) sekä niiden vaatima hoito. Tulehduskipulääkkeen valinnassa tulee ottaa huomioon myös samanaikainen tromboosiprofylaksi ASAlla ja itse tulehduskipulääkkeeseen liittyvä tromboosiriski (ks. Taulukko 7). Sekä COX-2-painotteisten (etodolaakki, meloksikaami) että COX-2-selektiivisten (etorikoksibi, selekoksibi ja parekoksibi) tulehduskipulääkkeiden käyttäjillä esiintyy ilmeisesti vähemmän oireisia ulkuksia ja COX-2-selektiivisiä käytettäessä myös vähemmän endoskooppisia ulkuksia ja vakavia ulkuskomplikaatioita kuin ei-selektiivisiä valmisteita käytettäessä [91, 92] B. Histamiini 2 -reseptorin antagonistin (H-2-RA), protonipumpun estäjän (PPI) tai misoprostolin samanaikainen käyttö tulehduskipulääkkeen kanssa vähentää endoskooppisia ulkuksia ja PPI myös oireisia ulkuksia [91, 92] B. Samanaikainen PPI tai misoprostoli tulehduskipulääkkeen kanssa vähentää ilmeisesti endoskooppisia ulkuksia paremmin kuin H-2-RA [91, 92] B. Misoprostoli suojaa epäselektiivisten tulehduskipulääkkeiden vakavilta komplikaatioilta [91, 92] B. COX-2-painotteinen tulehduskipulääke aiheuttaa vähemmän ulkuskomplikaatioita kuin yhdessä miso- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

9 Taulukko 4. Tulehduskipulääkeulkuksen ehkäisyyn käytettäviä lääkkeitä ja niiden annokset. Lääke Annos Huomattavaa Protonipumpun estäjät Omepratsoli 20 mg 1 Interaktiot Pantopratsoli 20 mg 1 Esomepratsoli 20 mg 1 Interaktiot Lansopratsoli mg 1 Misoprostoli 200 mg 2 4 Haittavaikutukset: dyspepsia, ripuli, keskenmenoriski prostolin kanssa käytetty epäselektiivinen tulehduskipulääke, vaikka endoskooppisia ulkuksia esiintyy tällöin hiukan useammin (ero ei saavuta tilastollista merkitsevyyttä). Misoprostolihoito keskeytetään haittavaikutusten takia useammin kuin haponestolääkkeen tai COX-2-selektiivisen tulehduskipulääkkeen käyttö [91, 92] B. Ulkusriskin ollessa kohtalainen tai suuri (Taulukko 3) profylaksiksi suositetaan joko PPI:tä, H-2-RA:ta tai misoprostolia. Ventrikkeliulkuksen ehkäisyyn tarvittava kaksinkertainen annos H-2-RA:ta ja misoprostolin haittavaikutukset saattavat huonontaa hoitomyöntyvyyttä [93, 94]. Aikaisemmin ulkusvuodon sairastaneilla on erittäin suuri ulkuskomplikaation riski. Jos tulehduskipulääke on aivan välttämätön, käytetään COX-2-selektiivistä lääkettä PPI:n kanssa [55, 95]. Helikobakteeri häädetään kaikilta, joilla infektio on todettu [55, 95], (ks. Käypä hoito -suositus Helikobakteeri-infektion diagnostiikka ja hoito). Yleisimmät profylaksilääkkeet annossuosituksineen on koottu Taulukkoon 4. Helikobakteerin seulonta ja häätö Potilailla, jotka eivät ole aikaisemmin käyttäneet tulehduskipulääkettä, helikobakteerin häätö vähentää ulkusriskiä, mutta ennestään tulehduskipulääkehoidossa olevat eivät välttämättä hyödy häätöhoidosta [96, 97] A. Kaikkien tulehduskipulääkehoitoa tarvitsevien helikobakteeriseulonta ei ole kustannustehokasta. PPI-lääkitys on tehokkaampi kuin helikobakteerin häätö tulehduskipulääkeulkuksen ja ulkusvuodon estossa [98]. PPI-hoitoon voidaan tyytyä varsinkin tapauksissa, joissa helikobakteerin häätäminen on vaikeaa (esimerkiksi vanhukset, monisairaat, antibioottien haittavaikutukset). Helikobakteeri-infektion seulontaa ja hoitoa suositellaan atrofisen gastriitin kehittymisen välttämiseksi suuren ulkusriskin potilaille ennen pysyvän ASA-hoidon aloitusta [99]. Suolistovauriot Tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa vaurioita sekä ohut- että paksusuolen alueella (ks. Taulukko 5), [100, 101] C, [ ], ja ne saattavat komplisoida jo olemassa olevaa suolistosairautta. Suolistohaitat ovat aikaisemmin otaksuttua yleisempiä [21, ]. Puolitoista vuotta kestäneessä tutkimuksessa, jossa oli mukana nivelrikkotai nivelreumapotilasta, vakavat komplikaatiot (suoliston verenvuoto, puhkeama, obstruktio) muodostivat yli 50 % kaikista tulehduskipulääkkeiden aiheuttamista ruoansulatuskanaavan kohdistuvista haitoista. Merkitseviä riskitekijöitä olivat aikaisempi suolistovaurio ja korkea ikä. Diklofenaakin ja etorikoksibin välillä ei havaittu eroja haittojen määrässä [19]. Useimmiten suolivauriot ovat lieviä ja kliinisesti merkityksettömiä, mutta ne voivat johtaa verenvuotoon, puhkeamaan tai strikturoitumiseen ja sen seurauksena suolitukokseen [110, 111]. Nivelreumaa sairastavilla ruoansulatuskanavan alaosan komplikaatioiden osuus 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 5. Tulehduskipulääkkeiden käyttöön mahdollisesti liittyviä suolivaurioita. Ohutsuoli Tulehduskipulääke-enteropatia Verenvuoto Valkuaisvuoto Puhkeama Kalvomaiset striktuurat Paksusuoli Epäspesifinen koliitti Eosinofiilinen koliitti Pseudomembranoottinen koliitti Kollageenikoliitti Epäspesifiset ulseraatiot, puhkeama, verenvuoto Aikaisemman koolonsairauden komplikaatio Divertikkelin puhkeama, -fisteli ja vuoto Kroonisten tulehduksellisten suolistosairauksien aktivoituminen 10 kaikista ruoansulatuskanavaan kohdistuvista vakavista haitoista saattaa olla jopa 40 % [112]. Reumaattisiin sairauksiin voi liittyä subkliininen enterokoliitti, joskus tulehduksellinen suolistosairauskin, joka herkistää haittavaikutuksille [113]. Kliinisesti tulehduskipulääkkeiden aiheuttamat suolivauriot voivat ilmetä raudanpuuteanemiana, hypoalbuminemiana tai ripulina. Komplikaatiot, kuten verenvuoto, puhkeama tai suolitukos, saattavat kehittyä ilman ennakko-oireita. Tulehduskipulääkkeiden käyttö voi liittyä paksusuolen divertikkelitaudin komplisoitumiseen: verenvuotoon, divertikuliittiin, puhkeamaan, fistelimuodostukseen, perikoliseen absessiin tai peritoniittiin [114, 115]. Sekä haavaisen paksusuolitulehduksen että Crohnin taudin akutisoituminen saattaa liittyä tulehduskipulääkkeiden käyttöön [109, ]. Hoidossa on esisijaista tulehduskipulääkkeen käytön lopettaminen, jolloin ainakin osa vaurioista voi korjaantua [119]. Suolivaurion patogeneesistä syventävää tietoa sähköisessä tausta-aineistossa Suolivaurion ilmenemismuodoista, diagnostiikasta ja hoidosta syventävää tietoa sähköisessä tausta-aineistossa Ruokatorvivauriot Tulehduskipulääkkeet aiheuttavat ruokatorvivaurioita, jotka johtuvat joko suoraan korroosiosta tai refluksitaudin pahenemisesta. Esofagiittimuutokset ovat tulehduskipulääkkeiden käyttäjillä vaikeampia kuin muilla, vaikka toimintahäiriön asteessa ei ole eroa [120]. Refluksioireiden ilmenemiseen tulehduskipulääkkeiden käyttäjillä tulisi kiinnittää huomiota nykyistä enemmän [ ] C. Verenkiertoelimistöön kohdistuvat haitat Useat tulehduskipulääkkeet estävät verihiutaleiden aggregaatiota ja pidentävät verenvuotoaikaa. Erityisesti ASAn osalta tätä ominaisuutta käytetään hyödyksi sydän- ja verisuonisairauksien hoidossa ja ehkäisyssä. Toisaalta COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet lisäävät tromboembolisten komplikaatioiden riskiä vaikuttamalla verihiutaleissa hyytymiseen osallistuvien tromboksaanin ja prostasykliinin tasapainoon. Tulehduskipulääkkeet aiheuttavat ilmeisesti verenpaineen nousua. Tämä koskee todennäköisesti kaikkia tulehduskipulääkkeitä, joskin lääkekohtaisia eroja on havaittu [126] A, [127, 128] C. Euroopan lääketurvallisuusviranomaisen suosituksen mukaan etorikoksibia ei saa käyttää, jos potilaan verenpaine on jatkuvasti yli 140/90 mmhg. Lisäksi suositellaan verenpaineen tarkistamista ennen etorikoksibihoidon aloittamista. Hoidon aloittamisen jälkeen verenpainetta tulee seurata kahden viikon ajan ja sen jälkeenkin säännöllisesti [129]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

11 Tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa perifeerisiä turvotuksia ja sydämen vajaatoiminnan pahentumista erityisesti sydän- ja verisuonisairauksia potevilla [130]. COX-2-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyy tromboembolisten komplikaatioiden erityisesti sydäninfark tin kaksinkertaisesti lisääntynyt riski lume lääki tykseen verrattuna [18, 131, 132] A. Myös epäselektiivisten tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyy noin 1,5-kertaisesti suurentunut kardiovaskulaarihaittojen riski [18, 131, 132] A. Riski voi vaihdella lääkeaineen, annoksen ja hoidon pituuden mukaan. Euroopan lääkeviraston viranomaisohjeet COX-2-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden käytöstä potilailla, joilla on sydän- ja verisuonisairauksia tai niiden riskitekijöitä, on esitetty Taulukossa 6 [133]. Viranomaisohjeiden mukaan myös epäselektiivisiä tulehduskipulääkkeitä tulee käyttää sydän-verisuonisairauksien vaarassa oleville mahdollisimman lyhyen aikaa ja pienimmällä tehokkaalla annoksella. Lääke tulee määrätä ottaen huomioon valmisteen turvallisuusprofiili ja potilaan muut mahdolliset riskitekijät [134]. Ennen pientä ASA-annosta annettu ibuprofeeni saattaa poistaa ASAn verihiutaleiden aggregoitumista ehkäisevän vaikutuksen. Tämä vaikutus johtuu mahdollisesti siitä, että ibuprofeeni estää ASAn sitoutumisen COX-1-entsyymin aktiiviseen kohtaan. Sen sijaan diklofenaakilla tai parasetamolilla ei vastaavaa vaikutusta ole havaittu [135]. Samanlainen solutason vaikutus on kuvattu kaikilla COX-2-selektiivisillä tulehduskipulääkkeillä, joskin niiden välillä saattaa olla eroja [136]. Munuaishaitat Munuaisten tuottamat verisuonia laajentavat prostaglandiinit (PGE 2 ja PGI 2 ) säätelevät paikallisesti verisuonten supistumista muun muassa kiertävän veren tilavuuden vähentyessä [137]. Taulukko 6. Euroopan lääkearviointiviraston vuonna 2005 antama suositus COX-2-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden käytöstä potilailla, jotka kuuluvat kardiovaskulaarihaittojen riskiryhmään [133]. Potilaat, joilla on iskeeminen sydänsairaus, aivoverisuonten sairaus tai ääreisvaltimoiden sai raus (ASO), eivät saa käyttää COX-2-selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä. Niitä tulee määrätä varoen potilaille, joilla on sydänsairauksien riskitekijöitä, kuten kohonnut verenpaine, suuri kolesterolipitoisuus, diabetes, tai jotka tupakoivat. Hoidon tulee olla mahdollisimman lyhytkestoinen, ja siinä tulee käyttää pienimpiä tehokkaita annoksia. Useimmat tulehduskipulääkkeet mukaan luettuna ASA ja COX-2-selektiiviset estävät munuaisten paikallista prostaglandiinisynteesiä. Munuaishaittojen patogeneesistä on tarkempaa tietoa sähköisessä tausta-aineistossa. Kaikki tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa. On mahdollista, että jopa pieni-annoksinen ASAlääkitys huonontaa lievästi munuaisten toimintaa iäkkäillä potilailla [138, 139]. COX-2-selektiivisillä tulehduskipulääkkeillä on kuvattu olevan vaikutuksia munuaisten toimintaan ja munuaisiin kohdistuvien haittavaikutusten suhteen ne eivät ilmeisesti ole tulehduskipulääkkeitä turvallisempia kuin epäselektiiviset [127] B, joskin eri COX-2-selektiivisten lääkkeiden välillä saattaa olla eroja. Tavallisin tulehduskipulääkkeiden aiheuttama haittavaikutus munuaisissa on akuutti vajaatoiminta tai olemassa olevan vajaatoiminnan paheneminen. Riski lisääntyy noin nelinkertaiseksi tulehduskipulääkkeiden käyttäjillä [140] C. Se voi ilmetä nopeasti lääkityksen aloittamisen jälkeen. Riskitekijöitä ovat: * kiertävän veren tilavuuden vajaus (kuivuminen, oksentelu, ripuli, kuume) * muut sairaudet (hypertensio, diabetes, sydämen vajaatoiminta, ateroskleroosi, maksakirroosi) * munuaissairaus * muu lääkehoito (esimerkiksi diureetit, ACE:n estäjät, angiotensiinireseptorin 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 salpaajat, aminoglykosidit) * korkea ikä. Akuutti vajaatoiminta tai vajaatoiminnan paheneminen korjaantuu yleensä, kun tulehduskipulääkkeen käyttö lopetetaan. Edellä mainituissa akuuteissa tilanteissa on tärkeää riskiä lisäävien lääkkeiden käytön keskeyttäminen profylaktisesti. Munuaisten keskivaikeaa tai vaikeaa kroonista vajaatoimintaa sairastavien hoidossa tulehduskipulääkkeitä on käytettävä varoen ja useimpien käyttöä on syytä välttää, jos kreatiniinipuhdistuma on alle ml/min (ks. tarkemmin Pharmaca Fennica Näillä potilailla tulee harkita parasetamolin tai muiden kipulääkkeiden käyttämistä tulehduskipulääkkeiden sijasta. Tulehduskipulääkkeiden muita mahdollisia munuaisiin kohdistuvia haittavaikutuksia ovat: munuaisten erityshäiriö (vesi, natrium, kalium), jonka seurauksena esiintyy turvotuksia, hyponatremiaa ja hyper kalemiaa akuutti interstitiaalinen nefriitti tai nefroottinen oireyhtymä krooninen munuaistauti, kipulääkenefropatia. Mikäli munuaisten toiminta on normaalia, tulehduskipulääkkeiden tilapäisen käytön postoperatiivisen kivun hoidossa ei ole havaittu lisäävän vakavia munuaisiin kohdistuvia haittavaikutuksia [141]. Huomion arvoista on myös tulehduskipulääkkeiden verenpainetta kohottava vaikutus, joka on havaittavissa muun muassa verenpainelääkityksen tehon heikkenemisenä [126] A. ASA vähentää virtsahapon eritystä, ja vaikutus on merkittävin pienillä annoksilla. Isot ASA-annokset voivat lisätäkin virtsahapon eritystä. Muillakin tulehduskipulääkkeillä saattaa olla virtsahapon eritystä lisääviä tai vähentäviä vaikutuksia. Useimpien tulehduskipulääkkeiden osalta tätä ei ole lainkaan tutkittu. Selvää kliinistä merkitystä asial la on ehkä vain ASAn käytön yhteydessä. Maksaan kohdistuvat haittavaikutukset Suhteutettuna käyttömäärään tulehduskipulääkkeiden aiheuttamat maksahaitat ovat harvinaisia, ja niiden esiintymisessä voi olla maakohtaisia eroja [142]. Sairaalahoitoon johtaneen maksasairauden ilmaantuvuudeksi on arvioitu 3,1 23,4 sataatuhatta potilasvuotta kohden [143, 144]. Vakavan maksavaurion riski tulehduskipulääkkeitä käyttävillä on noin 1,5-kertainen käytön lopettaneisiin verrattuna [145]. Mikä tahansa tulehduskipulääke voi aiheuttaa maksavaurion [146]. Suomessa käytössä olevista valmisteista eniten maksahaittoja aiheuttaa diklofenaakki [147, 148]. Maksavaurion vaarasuhteeksi diklofenaakilla verrattuna ibuprofeeniin on saatu 3,2 [149]. Diklofenaakin lisäksi naprokseenin, piroksikaamin, meloksikaamin ja ibuprofeenin käyttöön on kuvattu liittyvän maksavaurioita [142, 147, ]. Myös COX-2-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden käyttöön on kuvattu liittyvän maksahaittoja [ ]. Tulehduskipulääkkeen aiheuttamia maksavaurioita tavataan useimmiten ikääntyneillä naisilla, jotka myös käyttävät eniten tulehduskipulääkkeitä [148, 149, ]. Nivelreumaa sairastavilla maksavauriot saattavat olla kymmenen kertaa yleisempiä kuin nivelrikkopotilailla [162] C. Tulehduskipulääkkeen aiheuttama maksavaurio saattaa olla hepatosellulaarinen (esimerkiksi ASA ja ibuprofeeni), kolestaattinen tai sekamuotoinen (esimerkiksi diklofenaakki, sulindaakki, piroksikaami ja naprokseeni). Maksamuutos voi muistuttaa kroonista hepatiittia [146, ]. Hepatosellulaarisessa vauriossa suurenevat ensisijaisesti aminotransferaasiarvot. Kolestaattisesssa vauriossa taas kasvaa ensisijaisesti alkalisen fosfataasin aktiivisuus ja potilaalle saattaa kehittyä keltaisuutta. Maksahaitat ovat yleensä ennalta arvaamattomia ja usein annoksesta riippumattomia, ja ne saattavat ilmetä milloin tahansa hoidon aikana. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

13 Taulukko 7. Tulehduskipulääkkeen valinta potilaan riskitekijöiden mukaan. Ulkusvuotoriski Pieni Kohtalainen 1 Suuri 2 Pieni verenkiertoelimistön sairauksien riski Epäselektiivinen tulehduskipulääke Epäselektiivinen tulehduskipulääke + PPI (tai miso prostoli) COX-2-painotteinen tulehduskipulääke 3 COX-2-selektiivinen tulehduskipulääke 3 Analgeetti valitaan muista lääke ryhmistä Verenkiertoelimistön sairaus tai niiden riskitekijöitä 4 Naprokseeni 5 Jos tulehduskipulääke on välttämätön, naprokseeni + PPI Analgeetti valitaan muista lääke ryhmistä ASAn käytön yhteydessä myös PPI COX-2-selektiiviset ovat vasta-aiheisia potilailla, joilla sairaus Käyttö on rajoitettu potilailla, joilla riskitekijöitä 1 Potilaalla on jokin seuraavista riskitekijöistä, mutta ei ulkusvuotoa: ikä yli 65 vuotta, aikaisemmin sairastettu ulkus, glukokortikoidihoito, antikoagulaatiohoito, SSRI-lääkitys, useamman kuin yhden tulehduskipulääkkeen samanaikainen käyttö (huom. ASA), suuri päivittäinen tulehduskipulääkeannos. 2 Potilaalla on ollut tulehduskipulääkitykseen liittynyt ruoansulatuskanavan verenvuoto tai potilaalla on useita ulkusvuodon riskitekijöitä. 3 COX-2-painotteisia ovat meloksikaami ja etodolaakki ja COX-2-selektiivisiä selekoksibi ja etorikoksibi. 4 Kohonnut verenpaine, suuri kolesteroliarvo, diabetes, tupakointi. 5 Suojaksi PPI (protonipumpun estäjä), jos potilas käyttää myös ASAa. Useimmiten tulehduskipulääkkeen aiheuttama maksavaurio on lievä ja korjaantuu lääkkeen käytön lopettamisen myötä [163, 169]. Koska tulehduskipulääkkeiden aiheuttamat maksahaitat ovat harvinaisia, jokaisen käyttäjän maksa-arvojen seuranta ei liene mielekästä D. Maksa-arvojen seuranta saattaa olla kuitenkin aiheellista, jos uusi tulehduskipulääkitys aloitetaan ikääntyneelle potilaalle, joka käyttää monia muita lääkkeitä. Opioidi ovat turvallisin kipulääke potilaille, joilla maksan toiminta on huonontunut tai epäillään hepatiittia. Parasetamolimyrkytystä, joka voi johtaa henkeä uhkaavaan maksanekroosiin, ei käsitellä tässä yhteydessä, ks. Akuuttihoitoopas [170]. On kuitenkin muistettava, että useilla eri kauppanimillä ja yhdistelmävalmisteina käsikaupassa myytävää ja muihin kipulääkkeisiin yhdistettyä parasetamolia saatetaan käyttää yliannostuksina. Tämä koskee erityisesti vanhuksia. Seurauksena saattaa kehittyä tahaton parasetamolimyrkytys, johon voi liittyä jopa 20 %:n kuolleisuus [171]. Keuhkoputkien supistuminen ja yliherkkyysreaktiot Tulehduskipulääkkeet aiheuttavat noin %:lle astmaa sairastavista eriasteisen keuhkoputkien supistumisen. Kyseessä ei ole yliherkkyysreaktio johonkin tiettyyn kipulääkkeeseen vaan vakava, jopa henkeä uhkaava tulehduskipulääkkeiden ryhmään liittyvä haittavaikutus. Yleensä jostakin tulehduskipulääkkeestä tämän reaktion saanut potilas saa vastaavan reaktion myös muista, kemiallisesti täysin erilaisistakin tulehduskipulääkkeistä, kuten ibuprofeenista, naprokseenista tai diklofenaakista [172, 173]. Reaktion syntymekanismia ei tunneta, mutta ilmeisesti keuhkoputkia supistavat 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 kysteinyylileukotrieenit välittävät reaktiota. Herkillä astmaatikoilla tulehduskipulääkkeen estäessä prostanoidisynteesin osa esiasteesta arakidonihaposta metabloituu 5-lipoksigenaasientsyymin vaikutuksesta keuhkoputkia supistaviksi kysteinyylileukotrieeneiksi [173, 174]. Osa kipulääkkeille herkistä potilaista saattaa sietää meloksikaamia, selekoksibia tai etorikoksibia [173, ]. Vakavan yliherkkyysreaktion saaneen on syytä varoa kaikkia tulehduskipulääkkeitä. Eri lääkeaineiden välillä saattaa olla eroja siedettävyydessä. Lääkkeen sopivuus on syytä testata vastaanotolla [187]. Useimmat, mutta eivät kaikki, sietävät kuitenkin parasetamolia. Tulehduskipulääkkeet, myös COX-2-selektiiviset, voivat satunnaisesti aiheuttaa myös muita yliherkkyysreaktioita, kuten urtikariaa ja muita ihoreaktioita, angioödeemaa tai jopa anafylaktisen sokin. Myös eosinofiilisia keuhkoreaktioita on kuvattu. Muut haittavaikutukset Tulehduskipulääkkeet voivat hidastaa synnytyksen käynnistymistä ja pidentää synnytystä ilmeisesti vähentämällä kohdun supistelua voimistavien prostaglandiinien synteesiä. Tätä onkin käytetty hyödyksi uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen hoidossa. Äskettäin julkaistun Cochrane-meta-analyysin mukaan tulehduskipulääkkeet ovatkin tässä tehokkaita, mutta turvallisuudesta tarvitaan vielä lisää tutkimusnäyttöä. Alustavien tulosten perusteella COX-2- selektiiviset lääkkeet toimivat samoin kuin epäselektiiviset COX:n estäjät [188, 189]. Myös COX-2-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden on kuvattu aiheuttaneen koeeläimille valtimotiehyen ennenaikaisen sulkeutumisen jo kohdussa [190]. Ihmisen osalta tästä ei ole varmaa näyttöä. COX-2 näyttää olevan mukana useissa hedelmöittymiseen ja raskauteen liittyvissä vaiheissa, kuten ovulaatiossa, implantaatiossa, desidualisaatiossa ja synnytyksessä, ainakin koe-eläimillä [191, 192]. On myös alustavia viitteitä sekä tulehduskipulääkkeiden että COX-2:n selektiivisen salpauksen mahdollisista haittavaikutuksista hedelmällisyyteen ihmisillä [191, 193, 194]. Koe-olosuhteissa COX-2:n on osoitettu osallistuvan luun paranemiseen. Alustavien kliinisten tutkimusten perusteella COX-2:n esto saattaisi huonontaa murtumien paranemista tai proteesien kiinnittymistä [195, 196]. Toisaalta luutumista estävää vaikutusta voidaan käyttää hyödyksi estämään ektooppisen luun muodostumista teko nivelleikkausten yhteydessä [195, 196]. Näiden tutkimusten perusteella ei voida vielä antaa suosituksia tulehduskipulääkkeiden käytöstä murtumien yhteydessä. Interaktiot Tulehduskipulääkkeillä on useita eri mekanismeilla syntyviä interaktioita, ja niitä (myös COX-2-selektiivisiä) määrättäessä on syytä tarkistaa interaktiot interaktiotietokannasta, jos potilas käyttää useita lääkkeitä (ks. SFINX-lääkeinteraktiot Terveysportissa Tulehduskipulääkehoidon kustannuksista Tulehduskipulääkkeiden käytön kustannuksissa on yli kymmenkertaisia eroja eri valmisteiden välillä. Lisäaineisto sisältää vuorokausiannosten hintavertailun toukokuussa 2007, ks. sähköinen tausta-aineisto Haittavaikutusten ja niiden ehkäisyn taloudellinen merkitys Tulehduskipulääkityksen ruoansulatuskanavaan kohdistuvilla haitoilla on huomattavat taloudelliset vaikutukset. COX-2-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden ja muiden ulkuksen estoa ajatellen käytettyjen lääkitysten (esimerkiksi epäselektiivinen tulehduskipulääke + protonipumpun estäjä) kustannusvaikuttavuutta koskeva tieto on puutteellista ja ristiriitaista, ks. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

15 sähköiset tausta-aineistot fi. Eri ratkaisuista kaivataan tutkimuksia, joissa huomioidaan laajalti sekä ruoansulatuskanavaan että verenkertoelimistöön kohdistuvat haittavaikutukset. Uusimman kansainvälisen suosituksen mukaan tulisi seuloa ja hoitaa helikobakteeriinfektio ennen lääkityksen aloittamista aikaisemmin ulkusvuodon sairastaneilta ASA-tromboosiprofylaksia ja muusta syystä pitkäaikaista protonipumpunestolääkitystä tarvitsevilta [99]. Kustannusvaikuttavuusanalyyseja tämän suosituksen mukaisesta hoidosta ei ole julkaistu. Helikobakteeri-infektioseulonnan ja hoidon on arvioitu kannattavan, jos tulehduskipulääkeulkuksen riski on kaksinkertainen lääkkeitä käyttämättömiin verrattuna [78]. Hongkongissa helikobakteerin häätö ennen tulehduskipulääkityksen aloittamista vähensi ulkuksesta johtuvia kustannuksia [197]. Tulehduskipulääkkeen käyttöperiaatteet ja valinta Tulehduskipulääkkeiden käytön tärkeimmät aiheet ovat tuki- ja liikuntaelinsairaudet, vammat, kuukautiskivut sekä postoperatiivisen kivun hoito. Varsinkin itsehoidossa tulehduskipulääkkeitä käytetään yleisesti myös erilaisten särkyjen, migreenin, akuuttien infektioiden aiheuttamien oireiden ja kuumeen hoidossa. Viralliset käyttöaiheet ovat useimmilla lääkkeillä laajat ja lähes samanlaiset. Uuden tulehduskipulääkkeen käyttöön tullessa sen indikaatiot ovat olleet aluksi rajatummat kuin vanhempien lääkkeiden. Lääkitystä harkittaessa on ensisijaista miettiä, onko kivun hoidoksi määrättävä kokonaan muuta kuin tulehduskipulääkettä. Tulehduksellisen reumataudin aktiivisessa vaiheessa, vamman aiheuttamassa kivussa tai akuutissa selkävaivassa tulehduskipulääke on useimmiten järkevin lääkitys, mutta esimerkiksi nivelrikon aiheuttamissa vaivoissa parasetamoli tai keskushermoston kautta vaikuttava kipulääke voi olla tehokkaampi ja turvallisempi vaihtoehto. Pitkäaikaisissa selkävaivoissa, selkärankareumaa lukuun ottamatta, ei tulehduskipulääkettä kannata juuri koskaan käyttää [ ], ks. myös Käypä hoito -suositus Aikuisten alaselkäsairaudet. Tavanomaiset tulehduskipulääkkeet ovat epäselektiivisiä, eli ne estävät sekä COX-2- että COX-1-entsyymiä. Joidenkin tulehduskipulääkkeiden voidaan katsoa olevan kohtalaisen selektiivisesti COX-2-entsyymiä estäviä (meloksikaami ja etodolaakki), ja ne voidaan nimetä COX-2- painotteisiksi tulehduskipulääkkeiksi. COX-2-entsyymiä selektiivisesti estäviä tulehduskipulääkkeitä Suomen markkinoilla vuonna 2008 olivat etorikoksibi ja pelkästään postoperatiiviseen kivun lievitykseen tarkoitettu parenteraalisesti annettava parekoksibi. Myös selekoksibi luokitellaan COX-2-selektiiviseksi. Selektiivisyys on kuitenkin farmakokineettinen käsite, joka riippuu annoksesta. Tämän ryhmän lääkkeitä (koksibeja) nimitetään usein myös COX-2:n estäjiksi, mikä on harhaanjohtavaa, koska kaikki tulehduskipulääkkeet estävät COX-2-entsyymiä mutta koksibit estävät COX-1-entsyymiä vähemmän kuin epäselektiiviset tulehduskipulääkkeet. Tulehduskipulääkkeet aiheuttavat dyspepsiaa, ruoansulatuskanavan yläosan ulkuksia ja ulkuskomplikaatiota, jotka voivat olla fataaleja. Vuoto- ja komplikaatioriskiä lisäävät yli 65 vuoden ikä, yleiskuntoa heikentävät sairaudet, aikaisemmin sairastettu ulkus, samanaikainen glukokortikoidi- tai SSRI-hoito, veren hyytymistä estävät lääkkeet (varfariini, klopidogreeli), suuri päivittäinen annos, useamman tulehduskipulääkkeen samanaikainen käyttö (ASA) ja helikobakteeriinfektio. COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet vähentävät ulkuskomplikaatioiden absoluuttista vaaraa 0,4 % ja suhteellista vaaraa noin 60 % verrattuna epäselektiivisiin tulehduskipulääkkeisiin [52] A. COX-2-painotteiset lääkkeet ilmeisesti asettuvat ruoansulatuskanavaan kohdistuvien haittojen osalta epäselektiivisten ja selektii- 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 visten välimaastoon, mutta erot kumpaankin suuntaan ovat epätarkkojen havaintojen varassa. Samanaikainen pieniannoksinen ASA-lääkitys vähentää selektiivisten tulehdus kipulääkkeiden turvallisuutta ruoansulatuskanavaan kohdistuvien haittavaikutusten suhteen epäselektiivisten tasolle [52] A. Tulehduskipulääke suositellaan otettavaksi suun kautta. Nopeasti imeytyvä tabletti tai kapseli voi olla hitaasti imeytyviä turvallisempi ruoansulatuskanavaan kohdistuvien haittojen suhteen [203]. Antasidilla puskurointi ei vähennä ASAn aiheuttamaa ulkusvuodon vaaraa [204]. Ruiskeina tai peräpuikkoina annettaessa tulehduskipulääkkeet eivät ole turvallisempia kuin suun kautta otettavat, mutta iholta imeytyviin valmisteisiin liittyy harvoin haittavaikutuksia [205, 206]. Ihon kautta imeytyvät tulehduskipulääkkeet ovat tehokkaita pinnallisissa vammoissa sekä lievissä tuki- ja liikuntaelinvaivoissa [207, 208]. Myös tromboosiprofylaksiassa käytettyihin pieniin ASA-annoksiin liittyy pieni ulkusriski [61, 62] A. Kaikkien tulehduskipulääkkeiden annoksen lisääminen suurentaa selvästi riskejä. Haittavaikutusten riskit ovat eri tulehduskipulääkkeillä erilaiset. Vertailu tulee kuitenkin helposti epätarkaksi, sillä eri lääkkeitä käytetään annoksina, jotka eivät vastaa teholtaan toisiaan [77, 209]. Epäselektiivisistä ibuprofeeni näyttää turvallisimmalta ruoansulatuskanavan verenvuotojen suhteen, piroksikaami taas vaarallisimmalta [79, 81, 210, 211] C, minkä vuoksi Euroopan lääketurvallisuusviranomainen on rajoittanut piroksikaamin käyttöaiheita, ks. sähköinen tausta-aineisto COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet lisäävät tromboembolisten komplikaatioiden erityisesti sydäninfarktin riskiä kaksinkertaiseksi lumelääkitykseen verrattuna [18, 131, 132] A, minkä vuoksi niiden käyttö on vasta-aiheista potilailla, joilla on sydän- ja verisuonisairauksia, ja rajoitettu lyhimpään mahdolliseen aikaan potilailla, joilla on näiden sairauksien riskitekijöitä. Myös epäselektiivisten tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyy noin 1,5-kertaisesti suurentunut kardiovaskulaarihaittojen riski [18, 131, 132] A, joka voi riippua lääkeaineesta, annoksesta ja hoidon pituudesta. Munuaisiin kohdistuvien haittojen, turvotusten, sydämen vajaatoiminnan pahentamisen ja verenpaineen kohoamisen suhteen eri lääkkeiden väliset erot ovat vähäisiä, mutta etorikoksibin käyttö on vasta-aiheista potilailla, joiden verenpaine on jatkuvasti yli 140/90 mmhg. Diklofenaakki aiheuttaa muita useammin maksan toiminnan häiriöitä [163]. Kaikki tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa keuhkoputkien supistumista, mikä on huomioitava erityisesti astmaa sairastavien hoidossa. Ulkuskomplikaatioita saaneet ovat olleet muita tietämättömämpiä riskeistä ja oireiden merkityksestä [212, 213]. Potilaalle annettu tieto haittavaikutusten mahdollisuudesta ja oireista on tärkeää. Potilasta on kehotettava ottamaan yhteyttä lääkäriin vakavaan haittavaikutukseen viittaavien oireiden ilmetessä. Ohjauksella voidaan vähentää lääkkeiden tarpeetonta käyttöä ja haittavaikutuksia [214]. Tulehduskipulääkkeen määräämisessä voidaan edetä seuraavasti: Harkitse vaihtoehtoista kipulääkitystä (parasetamoli, kodeiini, tramadoli, paikallishoidot). Arvioi riskit erityisesti ruoansulatuskanavan sekä sydän- ja verisuonisairauksien suhteen ja pyri valitsemaan turvallisin lääkevaihtoehto tai käytä suojalääkitystä (ks. Taulukko 7 sekä Taulukot 2, 3, 4 ja 6). Selvitä muiden haittojen riskit ja lääkeaineinteraktioiden mahdollisuus. Valitse valmiste, jonka vaikutus sopii ajallisesti ja määrällisesti potilaan oireisiin. Pitkävaikutteiset sopivat lääkekuureihin, mutta jatkuvassa käytössä lyhytvaikutteisella lääkkeellä voidaan päästä turvallisempaan annokseen. Mieti hoitokustannuksia: ovatko ne opti- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

17 maalisessa suhteessa eri haittojen riskiin. Huolehdi, että potilas saa tietoa käyttämänsä lääkkeen ominaisuuksista, haittavaikutuksista ja niiden edellyttämistä toimenpiteistä. Varmistu siitä, että potilas osaa oikean annostelun ja ymmärtää, mihin oireisiin lääkitys vaikuttaa. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja Anna-Liisa Karvonen, dosentti TAYS ja Tampereen yliopiston lääketieteen laitos Jäsenet Markku Hakala, professori Tampereen yliopiston lääketieteen laitos ja Reumasäätion sairaala Arja Helin-Salmivaara, LT Turun yliopisto (Käypä hoito -toimittaja) Hannu Kankaanranta, dosentti Seinäjoen keskussairaala ja Tampereen yliopiston lääketieteen laitos Eero Kivilaakso, professori HYKS Ilkka Kunnamo, LKT Saarijärven-Karstulan seudun terveyskeskus (Käypä hoito -toimittaja) Juhani Lehtola, professori (h.c.) Oulu Jukka Martio, dosentti Reumasäätiön sairaala 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kirjallisuutta Suomen Lääketilasto Lääkelaitos ja Kansaneläkelaitos, Helsinki Vane JR ym. Thromb Res 2003;110: Helin-Salmivaara A ym. Eur J Clin Pharmacol 2003;59: Turunen JH ym. Pain 2005;115: Hartikainen SA ym. Ann Pharmacother 2005;39: Mitchell JA ym. Nat Rev Drug Discov 2006;5: Moilanen E ym. Farmakologia ja Toksikologia, Kustannusosakeyhtiö Medicina, Kuopio, 2007; Kankaanranta H ym. Mol Pharmacol 1995;47: Abramson SB. Curr Opin Rheumatol 1992;4: Hawkey CJ. Lancet 1999;353: Marnett LJ ym. Trends Pharm Sci 1999;20: Rainsford KD. Inflammopharmacology 2006;14: Hinz B ym. Nat Clin Pract Rheum 2007;3: Gøtzsche PC. BMJ Clin Evid 2007;12: Ong CKS ym. Clin Med Res 2007;5: Hernandez-Diaz S ym. Am Med J 2001;110(A):20S-7S 17. Garcia Rodriguez LA ym. Am J Epidemiol 2004;159: Kearney PM ym. BMJ 2006;332: Laine L ym. Lower Gastrointestinal Events in a Double-Blind Trial of the Cyclo-Oxygenase-2 Selective Inhibitor Etoricoxib and the Traditional Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Diclofenac. Gastroenterology Aug 3. [Epub ahead of print] 20. Lassen A ym. Am J Gastroentol 2006;101: Lanas A ym. Am J Gastroenterol 2005;100: Fries JF ym. Arthritis Rheum 2004;50: Steen KS ym. Ann Rheum Dis 2008;67: Thomsen RW ym. Aliment Pharmacol Ther 2006;24: Allen A ym. Physiol Rev 1993;73: Wallace JL ym. FASEB J 1996;10: Soll A. Am J Med 1998;105:10S-6S 28. Wallace J. Gastroenterol Clin North Am 1992;21: Feldman M ym. Am J Gastroenterol 2001;96: Sarosiek J ym. Am J Gastroenterol 1991;86: Konturek JW ym. Gastroenterology 1998;114: Konturek PC. J Physiol Pharmacol 1997;48: Konturek JW ym. J Physiol Pharmacol 2001;52: Laine L. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6: Soll AH ym. Ann Intern Med 1991;114: Caruso I ym. Br Med J 1980;280: Jaszewski R. J Clin Gastroenterol 1990;12: Paulus HE. Arthritis Rheum 1988;31: Griffin MR. Am J Med 1998;104:23-9S 40. Armstrong CP ym. Gut 1987;28: Garcia Rodriguez LA ym. Lancet 1994;343: Paimela H ym. Scand J Gastroenterol 2002;37: Oksala N ym. Suomen Lääkäril 2003;58: Kulber DA ym. Am Surg 1990;56: Smedley FH ym. Postgrad Med J 1989;65: Smalley WE ym. J Gen Intern Med 1996;11: Jones ST ym. Br J Rheumatol 1991;30: Goggin PM ym. Gut 1993;34: Voutilainen M ym. Scand J Gastroenterol 2001;36: Cullen DJ ym. Gut 1997;41: Udd M ym. Scand J Gastroenterol 2007;42: Rostom A ym. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: Chan FK ym. N Engl J Med 2002;347: Lai KC ym. Am J Med 2005;118: Chan FK ym. Lancet 2007;396: Wallace JL. Trends Pharmacol Sci 1999;20: Patrono C. N Engl J Med 1994;330: Steering committee of the Phycisian Health study Research group. N Engl J Med 1989;321: SALT collaborative group. Lancet 1991;338: Stroke prevention in atrial fibrillation investigators. Circulation 1991;84: Weil J ym. BMJ 1995;310: Serebruany VL ym. Am J Cardiol 2005;95: Derry S ym. BMJ 2000;321: Hayden M ym. Ann Intern Med 2002;136: Sorensen HT ym. Am J Gastroenterol 2000;95: Chan FKL ym. N Engl J Med 2005;352: Albers GW ym. Chest 2008;133(6 Suppl):630S Yeomans ND ym. N Engl J Med 1998;338: Gabriel SE ym. Ann Intern Med 1991;115: Bollini P ym. Arch Intern Med 1992;152: Hernandez-Diaz S ym. Arch Intern Med 2000;160: Conn HO ym. J Intern Med 1994;236: Piper JM ym. Ann Intern Med 1991;114: Nielsen G ym. Am J Med 2001;111: Hernandez-Diaz S ym. Am J Epidemiol 2001;153: Langman MJ ym. Lancet 1994;343: Griffin MR ym. Ann Intern Med 1991;114: Hansen J ym. Scand J Gastroenterol 1996;31: Helin-Salmivaara A ym. Scand J Gastroenterol 2007;42: Battistella M ym. Arch Intern Med 2005;165: Lanas A ym. Gut 2006;55: Loke YK ym. Aliment Pharmacol Ther 2008;27: Hawkey CJ ym. N Engl J Med 1998;338: Hudson N ym. Gut 1993;34: Hawkey CJ ym. Lancet 1998;352: Chan FK ym. Aliment Phamacol Ther 2004;19: Fries JF ym. Am J Med 1991;91: Laine L ym. Gastroenterology 2002;123: Silverstein FE ym. Ann Intern Med 1995;123: Simon LS ym. Fam Med 1996;28: Hooper L ym. Br Med J 2004;329; Brown TJ ym. Health Technol Assess 2006;10:iii-iv,xi-xiii, Rostom A ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD Hawkey CJ ym. Gut 2003;52: Targownik LE ym. Gastroenterology 2008;134: Huang JQ ym. Lancet 2002;359: Vergara M ym. Aliment Pharmacol Ther 2005;21: Mamdani M ym. BMJ 2002;325: Malfertheiner P ym. Gut 2007;56: Langman MJ ym. BMJ 1985;290: Lanas A ym. Gastroenterology 1997;112: Bjarnason I ym. Gastroenterology 1993;104: Scheiman JM. Gastroenterol Clin North Am 1996;25: Kwo PY ym. Mayo Clin Proc 1995;70: Morris AJ. Gastrointerest Endosc Clin N Am 1999;9: Smale S ym. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001;15: Laine L ym. Alimentary Pharmacol Ther 2006;24: Adebayo D ym. Prostgrad Med J 2006;82: Hawkey CJ. J Cardiovasc Pharmacol 2006;47 Suppl 1: Aabakken L Davies NM ym. J Pharm Sci 2000;3: Laine L ym. Gastroenterology 2003;124: Mielants H ym. Acta Clin Belg 1996;51: Aldoori WH ym. Arch Fam Med 1998;7: Goh H ym. Ann R Coll Surg Engl 2002;84: Kaufmann HJ ym. Ann Intern Med 1987;107: Evans JM ym. Gut 1997;40: Felder JB ym. Am J Gastroenterol 2000;95: Lengeling RW ym. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1: Sopena F ym. J Clin Gastroenterol 1998;27: Avidan B ym. Am J Gastroenterol 2001;96: Lanas A ym. J Clin Gastroenterol 1991;13: El-Serag HB ym. Am J Gastroenterol 1997;92: Scheiman JM ym. Am J Gastroenterol 1995;90: Taha AS ym. J Clin Pathol 1994;47: Johnson AG ym. Ann Intern Med 1994;121: Zhang J ym. JAMA 2006;296: Wang J ym. Ann Pharmacother 2007:41; EMEA. EMEA recommends strengthening warnings and contraindications for etoricoxib-containing medicines used in the treatment of rheumatoid arthritis and anchylosing spondylihis. Doc. Ref. EMEA/CHMP/33363/2008. Luettavissa: pr/ en.pdf 130. Bleumink GS ym. Drugs 2003;63: McGettigan P ym. JAMA 2006;296: Helin- Salmivaara A ym. Eur Heart J 2006; 27: EMEA. European Medicines Agency announces regulatory action on COX-2 inhibitors. Doc. Ref. EMEA/62838/2005. Luettavissa: EMEA. European Medicines Agency review concludes positive Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

19 benefit-risk balance for non-selective NSAIDs. Doc. Ref. EMEA/413136/2006. Luettavissa: general/direct/pr/ pdf 135. Catella-Lawson F ym. N Engl J Med 2001;345: Quellet M ym. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98: Cheng HF ym. Hypertension 2004;43: Caspi D ym. Arthritis Rheum 2000;43: Segal R ym. Isr Med Assoc J 2006;8: Perez Gutthann S ym. Arch Intern Med 1996;156: Lee A ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD Lapeyre- Mestre M ym. Fundam Clin Phamacol 2006;20: Rubenstein JH ym. Alimetary Pharmacol Ther 2004;20: Aithal GP ym. Clin Liver Dis 2007;11: Traversa G ym. BMJ 2003;327: Pasanen M ym. Duodecim 2003;47: Aithal PG ym. Gut 1999;44: O Connor N ym. QJM 2003;96: Merlani G ym. Eur J Clin Pharmacol 2001;57: Morgan GJ Jr ym. J Clin Gastroenterol 2001;32: Staerkel P ym. Acta Gastroenterol Belg 1999;62: Andrade RJ ym. Am J Gastroeterol 2002;97: Tyagi P ym. Indian J Gastroeterol 2005;24: Nachimuthu S ym. Postgrad Med J 2001;77: Carrillo-Jimenez R ym. Arch Intern Med 2000;160: Maddrey WC ym. Am J Ther 2000;7: Teoh NC ym. Clin Liv Dis 2003;7: Weiss P ym. Isr Med Assoc J 1999;1: Sbeit W ym. Ann Pharmacother 2001;35: Boelsterli UA. Drug Saf 2002;25: Lacroix I ym. Fundam Clin Pharmacol 2004;18: Garcia Rodriguez LA ym. Arch Intern Med 1994;154: Fry S ym. Gastroenterol Clin North Am 1995;24: Walker AM ym. Arch Fam Med 1995;4: Banks AT ym. Hepatology 1995;22: Tarazi EM ym. Gastroenterology 1993;104: Purcell P ym. Gut 1991;32: Zimmerman HJ. Arch Intern Med 1981;141: Bjorkman D. Am J Med 1998;105:17S-21S 170. Luomanmäki K ym. Vammala: Kustannus Oy Duodecim, Lewis JH. Med Clin North Am 2000;84: Jenkins C ym. BMJ 2004;328: Szczeklik A ym. Eur J Pharmacol 2006;533: Kankaanranta H ym. Suom Lääkäril 1999;54: Bianco S ym. Drugs 1993;46 (Suppl 1): Andri L ym. Ann Allergy 1994;72: Kosnik M ym. Allergy 1998;53: Woessner KM ym. Arthritis Rheum 2002;46: Gyllfors P ym. J Allergy Clin Immunol 2003;111: El Miedany Y ym. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97: Prieto A ym. J Allergy Clin Immunol 2007;119: Sanchez-Borges M ym. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;94: Sanchez-Borges M ym. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95: Viola M ym. Int Arch Allergy Immunol 2005;137: Layton D ym. Drug Saf 2006;29: Inomata N ym. J Dermatol 2007;34: Sanchez-Borges M ym. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;87: King J ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD Stika CS ym. Am J Obstet Gynecol 2002;187: Takahashi Y ym. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2000;278:R Chan VS. Drug Saf 2004;27: Shafiq N ym. Contraception 2004;69: Norman RJ ym. Fertil Steril 2004;81: Pall M ym. Hum Reprod 2001;16: Aspenberg P. Acta Orthop 2005;76: Vuolteenaho K ym. Basic Clin Pharm Toxicol 2008;102: You JH ym. Internat J Clin Pharmacol Therap 2006;44: Fries JF. J Rheumatol 1991;28: Eccles M ym. BMJ 1998;317: Isomäki H ym. Suom Lääkäril 1997;52: Bradley JD ym. J Rheumatol 1992;19: Williams HJ ym. Arthritis Rheum 1993;36: MacDonald TM ym. BMJ 1997;315: Kelly JP ym. Lancet 1996;348: Evans JM ym. BMJ 1995;311: Martio J. Suom Lääkäril 1998;53: Paakkari P. Duodecim 2004;120: Underwood M ym. Health Technol Assess 2008;12:iii-iv, ix Paakkari P. Tabu 1996;4: Henry D ym. BMJ 1996;312: Hippisley-Cox J ym. BMJ 2005;331: Wynne HA ym. Br J Clin Pharmacol 1996;42: Herxheimer A. BMJ 1998;316: Kvien TK ym. Scand J Rheumatol 1991;20:

Käypä hoito -suositus

Käypä hoito -suositus Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä DUODECIM 2009 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti

Lisätiedot

Tulehduskipulääkkeet tänään

Tulehduskipulääkkeet tänään Tulehduskipulääkkeet tänään Klaus Olkkola Helsingin yliopisto ja HYKS Tulehduskipulääkkeiden vaikutukset Kipua lievi6ävä eli analgee8nen vaikutus Kuume6a alentava eli an:pyree8nen vaikutus Tulehdusta lievi6ävä

Lisätiedot

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin Liite III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin Huomautus: Seuraavat muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen tiettyihin kohtiin tehdään sovittelumenettelyn

Lisätiedot

Apteekin opas itsehoitolääkkeen lisäneuvonnasta

Apteekin opas itsehoitolääkkeen lisäneuvonnasta Apteekin opas itsehoitolääkkeen lisäneuvonnasta Pronaxen 250 mg (10 tabl. itsehoitopakkaus) Pronaxen_Apteekin opas versio 1.0 _08_2015 Sisällysluettelo 1. Johdanto...3 2. Pronaxenin käyttöaiheet, annostus

Lisätiedot

MIGREENIN UUSI KÄYPÄ HOITO SUOSITUS 4.9.2015

MIGREENIN UUSI KÄYPÄ HOITO SUOSITUS 4.9.2015 MIGREENIN UUSI KÄYPÄ HOITO SUOSITUS 4.9.2015 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Markus Färkkilä, LKT, professori Jäsenet: Hannele

Lisätiedot

CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Haavainen paksusuolentulehdus (UC)

Lisätiedot

Naproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio. 26.10.2015, Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Naproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio. 26.10.2015, Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Naproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio 26.10.2015, Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 VI.2.1 Julkisen yhteenvedon osiot Tietoa sairauden esiintyvyydestä Naproxen Orion on

Lisätiedot

Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö

Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö Tavoitteet Hoitosuosituksen tavoitteena on vähentää tulehduskipulääkeiden haittavaikutuksia ja etenkin niiden käyttöön liittyvän maha- ja

Lisätiedot

INFLECTRA SEULONTAKORTTI

INFLECTRA SEULONTAKORTTI Demyelinoiva sairaus Jos potilaalla on aiempi tai äskettäin puhjennut demyelinioiva sairaus, anti-tnf-hoidon hyödyt ja haitat on arvioitava huolellisesti ennen INFLECTRA -hoidon aloitusta. INFLECTRA -hoidon

Lisätiedot

Lääkehoito ja lähihoitaja 10 1.1 Lääkkeet ja yhteiskunta 10 1.2 Lääkkeet ja yksilö 13 1.3 Lähihoitajan rooli lääkehoidon toteuttajana 14

Lääkehoito ja lähihoitaja 10 1.1 Lääkkeet ja yhteiskunta 10 1.2 Lääkkeet ja yksilö 13 1.3 Lähihoitajan rooli lääkehoidon toteuttajana 14 Sisällys Esipuhe 3 Lääkehoito ja lähihoitaja 10 1.1 Lääkkeet ja yhteiskunta 10 1.2 Lääkkeet ja yksilö 13 1.3 Lähihoitajan rooli lääkehoidon toteuttajana 14 Lääke, APTEEKKI JA LÄÄKETIETO 16 2.1 Lääke ja

Lisätiedot

9.12.2010 Dnro 2712/03.01.01/2010

9.12.2010 Dnro 2712/03.01.01/2010 Ohje 2/2010 1 (5) 9.12.2010 Dnro 2712/03.01.01/2010 Lääkkeiden haittavaikutusten ilmoittaminen Kohderyhmät Lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutetut henkilöt Voimassaoloaika Ohje tulee voimaan

Lisätiedot

Additions appear in italics and underlined deletions in italics and strikethrough

Additions appear in italics and underlined deletions in italics and strikethrough LIITE III 1 AMENDMENTS TO BE INCLUDED IN THE RELEVANT SECTIONS OF THE SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS OF NIMESULIDE CONTAINING MEDICINAL PRODUCTS (SYSTEMIC FORMULATIONS) Additions appear in italics

Lisätiedot

Olmesartan medoxomil STADA. 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Olmesartan medoxomil STADA. 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Olmesartan medoxomil STADA 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot Olmesartan medoxomil STADA 10 mg kalvopäällysteiset tabletit Olmesartan

Lisätiedot

PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0

PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 VI.2 VI.2.1 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT Tietoa sairauden esiintyvyydestä PLENADREN-valmistetta käytetään lisämunuaisten vajaatoiminnan

Lisätiedot

Ofev-valmisteen (nintedanibi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto

Ofev-valmisteen (nintedanibi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto EMA/738120/2014 Ofev-valmisteen (nintedanibi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto Tämä on Ofev-valmisteen riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joilla varmistetaan, että

Lisätiedot

tulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä

tulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä ADACOLUMN -HOITO tulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä www.adacolumn.net SISÄLTÖ Maha-suolikanava...4 Haavainen paksusuolitulehdus...6 Crohnin tauti...8 Elimistön puolustusjärjestelmä ja IBD...10

Lisätiedot

Evidence based medicine näyttöön perustuva lääketiede ja sen periaatteet. Eeva Ketola, LT, Kh-päätoimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Evidence based medicine näyttöön perustuva lääketiede ja sen periaatteet. Eeva Ketola, LT, Kh-päätoimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Evidence based medicine näyttöön perustuva lääketiede ja sen periaatteet Eeva Ketola, LT, Kh-päätoimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Tiedon tulva, esimerkkinä pneumonia Googlesta keuhkokuume-sanalla

Lisätiedot

Liite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin

Liite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin Liite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin Huom: Nämä muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin on laadittu lausuntopyyntömenettelyssä. Direktiivin 2001/83/EY

Lisätiedot

Valdoxan (agomelatiini) aikuispotilaiden vakavien masennustilojen hoidossa. Tietoa terveydenhuollon ammattilaisille

Valdoxan (agomelatiini) aikuispotilaiden vakavien masennustilojen hoidossa. Tietoa terveydenhuollon ammattilaisille Valdoxan (agomelatiini) aikuispotilaiden vakavien masennustilojen hoidossa Tietoa terveydenhuollon ammattilaisille Suositukset seuraavissa tilanteissa: - maksan toiminnan seuraaminen - yhteisvaikutukset

Lisätiedot

ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90

ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90 1 Yli 65-vuotias ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90 85 80 Mittari alkoholin käytön itsearviointiin 75 70 65 2 Tämän mittarin tarkoituksena on auttaa Sinua arvioimaan alkoholin käyttöäsi. Alkoholin käyttöä olisi

Lisätiedot

Farmakogeneettiset testit apuna lääkehoidon arvioinnissa

Farmakogeneettiset testit apuna lääkehoidon arvioinnissa Farmakogeneettiset testit apuna lääkehoidon arvioinnissa Farmakogeneettiset testit Farmakogenetiikalla tarkoitetaan geneettisiä variaatioita, jotka vaikuttavat lääkeainevasteeseen. Geneettisen tiedon hyödyntäminen

Lisätiedot

COX-1 vs. COX- 2 selektiivisyys. Kivun hoidossa käytettävät lääkeaineet. Kipu. Tulehduskipulääkkeet. Kipulääkkeet. Tulehduskipulääkkeet 10.1.

COX-1 vs. COX- 2 selektiivisyys. Kivun hoidossa käytettävät lääkeaineet. Kipu. Tulehduskipulääkkeet. Kipulääkkeet. Tulehduskipulääkkeet 10.1. Kivun hoidossa käytettävät lääkeaineet Pekka Rauhala 10.1. 2013 Mekanismiin perustuva luokittelu Kudosvauriokipu eli nosiseptiivinen kipu Hermovauriokipu eli neuropaattinen kipu Idiopaattinen kipu (Psykogeeninen

Lisätiedot

Sh, Endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS, Kirurginen sairaala

Sh, Endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS, Kirurginen sairaala Sh, Endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS, Kirurginen sairaala POTILAAN VALMISTAUTUMISEN TULEE ALKAA VIIMEISTÄÄN KUN LÄHETE TYKSIIN TEHDÄÄN Kaikki konservatiiviset keinot käytetty Potilaalle annetaan

Lisätiedot

Sydän- ja verisuoni sairaudet. Tehnyt:Juhana, Sampsa, Unna, Sanni,

Sydän- ja verisuoni sairaudet. Tehnyt:Juhana, Sampsa, Unna, Sanni, Sydän- ja verisuoni sairaudet Tehnyt:Juhana, Sampsa, Unna, Sanni, - Yli miljoona suomalaista sairastaa sydän-ja verisuoni sairauksia tai diabetesta. - Näissä sairauksissa on kyse rasva- tai sokeriaineenvaihdunnan

Lisätiedot

Kivun lääkehoito. Salla Kalsi

Kivun lääkehoito. Salla Kalsi Kivun lääkehoito Salla Kalsi Kipu Nosiseptorit = kipua aistivat reseptorit vapaita hermopäätteitä, joita on runsaimmin iholla ja limakalvoilla Kemiallinen, mekaaninen tai termaalinen ärsyke Kipuaisti on

Lisätiedot

Kissa: Leikkauksen jälkeisen kivun lievitys kohdun ja munasarjojen poistoleikkauksen sekä pienten pehmytkudoskirurgisten toimenpiteiden jälkeen.

Kissa: Leikkauksen jälkeisen kivun lievitys kohdun ja munasarjojen poistoleikkauksen sekä pienten pehmytkudoskirurgisten toimenpiteiden jälkeen. 1. ELÄINLÄÄKKEEN NIMI Acticam 5 mg/ml injektioneste, liuos koirille ja kissoille 2. LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS Yksi ml Acticam 5 mg/ml injektionesteliuosta sisältää: Vaikuttavat aineet Meloksikaami

Lisätiedot

Muutoksia valmisteyhteenvedon merkittäviin kohtiin ja pakkausselosteisiin

Muutoksia valmisteyhteenvedon merkittäviin kohtiin ja pakkausselosteisiin Liite III Muutoksia valmisteyhteenvedon merkittäviin kohtiin ja pakkausselosteisiin Huom.: Nämä muutokset valmisteyhteenvetoon, pakkausmerkintöihin ja pakkausselosteeseen saatetaan päivittää myöhemmin

Lisätiedot

Tässä osassa on tietoa kivunlievityksestä lääkkein nielurisaleikkauksen jälkeen. Voit laskea oikean kipulääkeannoksen lapsellesi.

Tässä osassa on tietoa kivunlievityksestä lääkkein nielurisaleikkauksen jälkeen. Voit laskea oikean kipulääkeannoksen lapsellesi. Kivunlievitys Tässä osassa on tietoa kivunlievityksestä lääkkein nielurisaleikkauksen jälkeen. Voit laskea oikean kipulääkeannoksen lapsellesi. Huomaa, että tämä kivunlievitysohje pätee vain, jos lapsella

Lisätiedot

Entyvio 300 mg kuiva aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos (vedolitsumabi)

Entyvio 300 mg kuiva aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos (vedolitsumabi) Entyvio 300 mg kuiva aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos (vedolitsumabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO 27.6.2014, versio 1.0 VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1

Lisätiedot

Angitensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE:n) estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat: Käyttö raskauden ja imetyksen aikana

Angitensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE:n) estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat: Käyttö raskauden ja imetyksen aikana Angitensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE:n) estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat: Käyttö raskauden ja imetyksen aikana Valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen hyväksytyt sanoitukset, PhVWP

Lisätiedot

Sydänliiton terveysneuvonta perustuu riskinarvioon

Sydänliiton terveysneuvonta perustuu riskinarvioon Mikko Syvänne Ylilääkäri Suomen Sydänliitto ry Sydänliiton terveysneuvonta perustuu riskinarvioon 1 Yleiset tavoitteet 2 Prospective Studies Collaboration, Lancet 2007 3 Prospective Studies Collaboration,

Lisätiedot

Lemmikkieläinten tyypillisimmät lääkehaitat. ELL Karoliina Laine Fimea Eläinlääkevalvonta -yksikkö

Lemmikkieläinten tyypillisimmät lääkehaitat. ELL Karoliina Laine Fimea Eläinlääkevalvonta -yksikkö Lemmikkieläinten tyypillisimmät lääkehaitat ELL Karoliina Laine Fimea Eläinlääkevalvonta -yksikkö Eläinlääkkeiden haittavaikutukset ja niiden seuranta Haittavaikutuksella tarkoitetaan haitallista tai tahatonta

Lisätiedot

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN 41 KABERGOLIINIA SISÄLTÄVIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN VALMISTEYHTEENVEDON 4.2 Annostus ja antotapa: Seuraava tieto tulee lisätä sopivalla tavalla:

Lisätiedot

MITEN SUOMALAISET HOITAVAT KIPUJAAN Riitta Ahonen, professori Kuopion yliopisto, sosiaalifarmasian laitos

MITEN SUOMALAISET HOITAVAT KIPUJAAN Riitta Ahonen, professori Kuopion yliopisto, sosiaalifarmasian laitos MITEN SUOMALAISET HOITAVAT KIPUJAAN Riitta Ahonen, professori Kuopion yliopisto, sosiaalifarmasian laitos Miten yleistä kipu on? Mitä kipuja suomalaiset kokevat? Miten suomalaiset hoitavat kipujaan? Käytetäänkö

Lisätiedot

30 mg:n tabletti: Sinivihreä, omenanmuotoinen, kaksoiskupera tabletti, jonka toisella puolella on merkintä '101' ja toisella puolella 'ACX 30'.

30 mg:n tabletti: Sinivihreä, omenanmuotoinen, kaksoiskupera tabletti, jonka toisella puolella on merkintä '101' ja toisella puolella 'ACX 30'. 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Arcoxia 30 mg tabletti, kalvopäällysteinen Arcoxia 60 mg tabletti, kalvopäällysteinen Arcoxia 90 mg tabletti, kalvopäällysteinen Arcoxia 120 mg tabletti, kalvopäällysteinen 2. VAIKUTTAVAT

Lisätiedot

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN 1 MUUTOKSET, JOTKA ON TOTEUTETTAVA ASIAAN KUULUVIIN KOHTIIN VALMISTEYHTEENVETOON MOKSIFLOKSASIINIA SISÄLTÄVILLE LÄÄKEVALMISTEILLE Korjausmerkityssä

Lisätiedot

VALMISTEYHTEENVETO. Aikuiset (myös iäkkäät): Suositeltu annos on 800 mg eli 2 kapselia vuorokaudessa kerta-annoksena kolmen kuukauden ajan.

VALMISTEYHTEENVETO. Aikuiset (myös iäkkäät): Suositeltu annos on 800 mg eli 2 kapselia vuorokaudessa kerta-annoksena kolmen kuukauden ajan. VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Chondroitin Sulphate Rovi 400 mg, kovat kapselit 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi kapseli sisältää 400 mg kondroitiinisulfaattia. Täydellinen apuaineluettelo,

Lisätiedot

Fimea kehittää, arvioi ja informoi

Fimea kehittää, arvioi ja informoi Fimea kehittää, arvioi ja informoi SELKOTIIVISTELMÄ JULKAISUSARJA 4/2012 Eteisvärinän hoito Verenohennuslääke dabigatraanin ja varfariinin vertailu Eteisvärinä on sydämen rytmihäiriö, joka voi aiheuttaa

Lisätiedot

Keskustan ja Eteläinen Lähiklinikka 16. ja 17.11.2015 Lahden terveyskeskus Kari Korhonen lääkintöneuvos LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri

Keskustan ja Eteläinen Lähiklinikka 16. ja 17.11.2015 Lahden terveyskeskus Kari Korhonen lääkintöneuvos LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri Eteisvärinän verenohennushoidon uusia näkökulmia Keskustan ja Eteläinen Lähiklinikka 16. ja 17.11.2015 Lahden terveyskeskus Kari Korhonen lääkintöneuvos LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri Mitä tarkoittaa

Lisätiedot

Hoito: Yksilöllinen annos, joka säädetään seerumin kaliumarvojen mukaan.

Hoito: Yksilöllinen annos, joka säädetään seerumin kaliumarvojen mukaan. 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Kaliumklorid Orifarm 750 mg depottabletti 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi depottabletti sisältää 750 mg kaliumkloridia. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 3.

Lisätiedot

Nexium. Päivämäärä, Versio RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Nexium. Päivämäärä, Versio RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Nexium Päivämäärä, Versio RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Ruokatorven refluksitauti Sairauden kuvaus Ruokatorven

Lisätiedot

Ravinnon ja lääkkeiden yhteisvaikutukset mitä pitää ottaa huomioon

Ravinnon ja lääkkeiden yhteisvaikutukset mitä pitää ottaa huomioon Ravinnon ja lääkkeiden yhteisvaikutukset mitä pitää ottaa huomioon ETT Merja Suominen Ravitsemustutkija ja -suunnittelija Lääkkeet ja ikääntyminen Ikääntyneet käyttävät muita ikäryhmiä enemmän lääkkeitä,

Lisätiedot

AKUUTTI KIPU KROONINEN KIPU. varoitussignaali uhkaavasta kudosvauriosta tai sen etenemisestä. on sairaus sinällään

AKUUTTI KIPU KROONINEN KIPU. varoitussignaali uhkaavasta kudosvauriosta tai sen etenemisestä. on sairaus sinällään AKUUTTI KIPU varoitussignaali uhkaavasta kudosvauriosta tai sen etenemisestä usein taustalta löytyy selkeä syy ja myös menestyksellinen hoito KROONINEN KIPU on sairaus sinällään patofysiologinen tila,

Lisätiedot

Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa?

Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Dosentti, kardiologi Erkki Ilveskoski Yleislääkäripäivät 27.11.2015 1 Sidonnaisuudet Luennoitsija ja/tai muut asiantuntijatehtävät St. Jude Medical, Novartis,

Lisätiedot

Diabetes (sokeritauti)

Diabetes (sokeritauti) Diabetes (sokeritauti) Lääkärikirja Duodecim Pertti Mustajoki, sisätautien erikoislääkäri Diabeteksessa eli sokeritaudissa veren sokerimäärä on liian korkea. Lääkäri tai hoitaja mittaa verensokerin verinäytteestä

Lisätiedot

Cosentyx-valmisteen (sekukinumabi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto

Cosentyx-valmisteen (sekukinumabi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto EMA/775515/2014 Cosentyx-valmisteen (sekukinumabi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto Tämä on Cosentyx-valmisteen riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joilla varmistetaan,

Lisätiedot

sinullako Keuhkoahtaumatauti ja pahenemis vaiheita?

sinullako Keuhkoahtaumatauti ja pahenemis vaiheita? sinullako Keuhkoahtaumatauti ja pahenemis vaiheita? Ahdistaako henkeä? Tärkeää tietoa keuhkoahtaumataudista Keuhkoahtaumatauti kehittyy useimmiten tupakoiville ihmisille. Jos kuulut riskiryhmään tai sairastat

Lisätiedot

Tukos dabigatraanihoidon aikana

Tukos dabigatraanihoidon aikana Tukos dabigatraanihoidon aikana Kysy lääkkeen oton ajankohta, komplianssi ja tarkista laboratoriovaste: 1. jos lääke on jäänyt ottamatta ja trombiiniaika on normaali, aloita viipymättä tukoksen rutiininomainen

Lisätiedot

Eläimiä koskevat erityiset varotoimet Jos haittavaikutuksia ilmenee, tulee hoito keskeyttää ja ottaa yhteys eläinlääkäriin.

Eläimiä koskevat erityiset varotoimet Jos haittavaikutuksia ilmenee, tulee hoito keskeyttää ja ottaa yhteys eläinlääkäriin. 1. ELÄINLÄÄKKEEN NIMI Meloxoral 0,5 mg/ml oraalisuspensio kissoille 2. LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS Yksi ml sisältää: Vaikuttava aine: Meloksikaami 0,5 mg Apuaine: Natriumbentsoaatti 1,75 mg Täydellinen

Lisätiedot

REUMA JA SYDÄN KARI EKLUND HELSINGIN REUMAKESKUS

REUMA JA SYDÄN KARI EKLUND HELSINGIN REUMAKESKUS REUMA JA SYDÄN KARI EKLUND HELSINGIN REUMAKESKUS Sisältö Sydän ja nivelreuma Sydän- ja verisuonitaudit - ateroskleroosi - riskitekijät Nivelreuma ja sydän- ja verisuonitaudit - reumalääkitys ja sydän Kuinka

Lisätiedot

LIITE I VALMISTEYHTEENVETO

LIITE I VALMISTEYHTEENVETO LIITE I VALMISTEYHTEENVETO 1/26 1. ELÄINLÄÄKKEEN NIMI Previcox 57 mg purutabletit koiralle Previcox 227 mg purutabletit koiralle 2. LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS Yksi tabletti sisältää: Vaikuttava

Lisätiedot

Maksa, ruuansulatuskanava ja alkoholi. Helena Tunturi-Hihnala 7.9.2009

Maksa, ruuansulatuskanava ja alkoholi. Helena Tunturi-Hihnala 7.9.2009 Maksa, ruuansulatuskanava ja alkoholi Helena Tunturi-Hihnala 7.9.2009 Alkoholi ja maksa Alkoholin vaikutukset elimistössä näkyvät herkästi maksan transaminaasiarvojen lievänä kohoamisena (n.10%:lla väestöstä)

Lisätiedot

Ibandronat Stada 150 mg kalvopäällysteiset tabletit. 3.11.2014, versio V2.1 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Ibandronat Stada 150 mg kalvopäällysteiset tabletit. 3.11.2014, versio V2.1 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Ibandronat Stada 150 mg kalvopäällysteiset tabletit 3.11.2014, versio V2.1 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1b Tietoa sairauden esiintyvyydestä Vuonna

Lisätiedot

LIITE VALMISTEYHTEENVETO

LIITE VALMISTEYHTEENVETO LIITE VALMISTEYHTEENVETO 4 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Mizollen 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Mitsolastiini (INN) 10 mg 3. LÄÄKEMUOTO Depottabletti. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1. Terapeuttiset indikaatiot

Lisätiedot

Kohonnut verenpaine (verenpainetauti)

Kohonnut verenpaine (verenpainetauti) Kohonnut verenpaine (verenpainetauti) Lääkärikirja Duodecim Pertti Mustajoki, sisätautien erikoislääkäri Verenpaine on koholla, kun yläarvo on 140 tai ala-arvo yli 90 tai kumpikin luku on korkeampi. Kohonnut

Lisätiedot

Olysio (simepreviiri) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Olysio (simepreviiri) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Olysio (simepreviiri) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Tämä on yhteenveto Olysio-valmisteen riskienhallintasuunnitelmasta (risk management plan, RMP), jossa esitetään yksityiskohtaisesti

Lisätiedot

Propyyliheksedriini. Eventin. Postfach 210805 Ludwigshafen DE 67008 Germany. Tämä päätös Huomioitava ennen lääkkeen Lääkevalmisteen

Propyyliheksedriini. Eventin. Postfach 210805 Ludwigshafen DE 67008 Germany. Tämä päätös Huomioitava ennen lääkkeen Lääkevalmisteen Liite I 3 Aine: Propyyliheksedriini Tämä päätös Huomioitava ennen lääkkeen Lääkevalmisteen ottamista kauppanimi Saksa Knoll AG Postfach 210805 Ludwigshafen DE 67008 Germany Eventin 4 Aine Fenbutratsaatti

Lisätiedot

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin Liite III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin Huom: Tämä valmisteyhteenveto, myyntipäällysmerkinnät ja pakkausseloste on laadittu referral-menettelyn tuloksena. Jäsenvaltion

Lisätiedot

VALMISTEYHTEENVETO. Valmisteen kuvaus: Valkoinen, kuusikulmainen tabletti, jakouurre, toisella puolella koodi: Searle 1461

VALMISTEYHTEENVETO. Valmisteen kuvaus: Valkoinen, kuusikulmainen tabletti, jakouurre, toisella puolella koodi: Searle 1461 VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Cytotec 0,2 mg tabletti 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 1 tabletti sisältää 0,2 mg (= 200 mikrog) misoprostolia. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta

Lisätiedot

Tästä asiasta tiedottamisesta on sovittu Euroopan lääkeviraston (EMA) ja Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen (Fimea) kanssa.

Tästä asiasta tiedottamisesta on sovittu Euroopan lääkeviraston (EMA) ja Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen (Fimea) kanssa. 24.10.2011 Helsinki TÄRKEÄÄ TURVALLISUUSTIETOA HÄDENSA -PERÄPUIKOISTA Hyvä terveydenhuollon ammattilainen Terpeenijohdoksia sisältävien peräpuikkojen käyttö on vastaaiheista alle 2½-vuotialla lapsilla

Lisätiedot

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Noviana 0,5 mg/0,1 mg kalvopäällysteiset tabletit 19.5.2014, Painos 3, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä

Lisätiedot

Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto

Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto EMA/188850/2014 Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto Tämä on Jardiance-valmisteen riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joilla

Lisätiedot

VALMISTEYHTEENVETO. Ibuxin rapid on tarkoitettu yli 20 kg painavien (6-vuotiaiden ja vanhempien) lasten, nuorten ja aikuisten hoitoon.

VALMISTEYHTEENVETO. Ibuxin rapid on tarkoitettu yli 20 kg painavien (6-vuotiaiden ja vanhempien) lasten, nuorten ja aikuisten hoitoon. VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Ibuxin rapid 400 mg tabletti, kalvopäällysteinen 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Jokainen kalvopäällysteinen tabletti sisältää 684 mg ibuprofeenilysinaattia

Lisätiedot

Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan: yksi kalvopäällysteinen tabletti sisältää 123 mg laktoosimonohydraattia.

Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan: yksi kalvopäällysteinen tabletti sisältää 123 mg laktoosimonohydraattia. 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Ibuprofen Galpharm 200 mg kalvopäällysteiset tabletit 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi tabletti sisältää 200 mg ibuprofeenia. Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan: yksi

Lisätiedot

Lemilvo (aripipratsoli)

Lemilvo (aripipratsoli) Lemilvo (aripipratsoli) Terveydenhuollon ammattilainen Usein kysytyt kysymykset Aripipratsoli on tarkoitettu keskivaikean tai vaikean maniavaiheen enintään 12 viikkoa kestävään hoitoon 13-17-vuotiaille

Lisätiedot

Calciumfolinat Fresenius Kabi 10 mg/ml injektio-/infuusioneste, liuos. 11.8.2014, Versio 0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Calciumfolinat Fresenius Kabi 10 mg/ml injektio-/infuusioneste, liuos. 11.8.2014, Versio 0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Calciumfolinat Fresenius Kabi 10 mg/ml injektio-/infuusioneste, liuos 11.8.2014, Versio 0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 VI.2.1 Julkisen yhteenvedon osiot Tietoa sairauden esiintyvyydestä

Lisätiedot

Tulehduksen ja kivun lievittäminen sekä akuuteissa että kroonisissa luusto-lihassairauksissa koirilla.

Tulehduksen ja kivun lievittäminen sekä akuuteissa että kroonisissa luusto-lihassairauksissa koirilla. 1. ELÄINLÄÄKKEEN NIMI Meloxoral 1,5 mg/ml oraalisuspensio koirille 2. LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS Yksi ml sisältää: Vaikuttava aine: Meloksikaami 1,5 mg Apuaine: Natriumbentsoaatti 1,75 mg Täydellinen

Lisätiedot

Sylvant (siltuksimabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Sylvant (siltuksimabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO EMA/198014/2014 Sylvant (siltuksimabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Tämä on Sylvant-valmistetta koskevan riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joiden

Lisätiedot

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin Liite III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin Huom: Tämä valmisteyhteenveto, myyntipäällysmerkinnät ja pakkausseloste on laadittu sovittelumenettelyssä. Direktiivin

Lisätiedot

Osteoporoosi (luukato)

Osteoporoosi (luukato) Osteoporoosi (luukato) Lääkärikirja Duodecim Pertti Mustajoki, sisätautien erikoislääkäri Osteoporoosi tarkoittaa, että luun kalkkimäärä on vähentynyt ja luun rakenne muuttunut. Silloin luu voi murtua

Lisätiedot

PRE-EKLAMPSIAN YLLÄTTÄESSÄ RASKAANA OLEVAN NAISEN

PRE-EKLAMPSIAN YLLÄTTÄESSÄ RASKAANA OLEVAN NAISEN PRE-EKLAMPSIAN YLLÄTTÄESSÄ RASKAANA OLEVAN NAISEN Marianne Isopahkala Pre-eklampsiaan sairastuneelle MITÄ PRE-EKLAMPSIA ON? Pre-eklampsiasta on käytetty vanhastaan nimityksiä raskausmyrkytys ja toksemia.

Lisätiedot

LIITE III VALMISTEYHTEENVEDON JA PAKKAUSSELOSTEEN OLEELLISET OSAT

LIITE III VALMISTEYHTEENVEDON JA PAKKAUSSELOSTEEN OLEELLISET OSAT LIITE III VALMISTEYHTEENVEDON JA PAKKAUSSELOSTEEN OLEELLISET OSAT Huomautus: Nämä valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen muutokset ovat voimassa komission päätöksen ajankohtana. Komission päätöksen jälkeen

Lisätiedot

VALMISTEYHTEENVETO. Akuutti kihti. Suositusannostus on 750 mg kerta-annoksena, minkä jälkeen annetaan 250 mg 8 tunnin välein, kunnes kipu häviää.

VALMISTEYHTEENVETO. Akuutti kihti. Suositusannostus on 750 mg kerta-annoksena, minkä jälkeen annetaan 250 mg 8 tunnin välein, kunnes kipu häviää. VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Naproxen Mylan 500 mg tabletti 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 500 mg naprokseenia. Apuaineet, ks. kohta 6.1. 3. LÄÄKEMUOTO Tabletti. Valmisteen kuvaus.

Lisätiedot

Viekirax-valmisteen (ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto

Viekirax-valmisteen (ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto EMA/775985/2014 Viekirax-valmisteen (ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri) enhallintasuunnitelman yhteenveto Tämä on Viekirax-valmisteen enhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet,

Lisätiedot

MAHAHAAVA. Tiina Eskonen LAUKAAN ELÄINSAIRAALA Kuopio 2013

MAHAHAAVA. Tiina Eskonen LAUKAAN ELÄINSAIRAALA Kuopio 2013 MAHAHAAVA Tiina Eskonen LAUKAAN ELÄINSAIRAALA Kuopio 2013 Terve ja haavainen maha EGUSequine gastric ulcer syndrome Mahalaukun eri osien ja ohutsuolen alkuosan todettuja limakalvo haavaumia Eriasteisia-

Lisätiedot

Terve ja haavainen maha MAHAHAAVA. Mahalaukun anatomia. gastric ulcer syndrome. Mahan fysiologiaa. Mahan happamuus

Terve ja haavainen maha MAHAHAAVA. Mahalaukun anatomia. gastric ulcer syndrome. Mahan fysiologiaa. Mahan happamuus Terve ja haavainen maha MAHAHAAVA Tiina Eskonen LAUKAAN ELÄINSAIRAALA Killerjärvi 2013 EGUSequine gastric ulcer syndrome Mahalaukun eri osien ja ohutsuolen alkuosan todettuja limakalvo haavaumia Eriasteisia-

Lisätiedot

Käypä hoito -suositus

Käypä hoito -suositus Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä Duodecim 2007;123(20):2510 4 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon,

Lisätiedot

Tehty yhteistyönä tri Jan Torssanderin kanssa. Läkarhuset Björkhagen, Ruotsi.

Tehty yhteistyönä tri Jan Torssanderin kanssa. Läkarhuset Björkhagen, Ruotsi. idslofi04.12/06.2 Tehty yhteistyönä tri Jan Torssanderin kanssa. Läkarhuset Björkhagen, Ruotsi. Galderma Nordic AB. Box 15028, S-167 15 Bromma. Sweden Tel +46 8 564 355 40, Fax +46 8 564 355 49. www.galdermanordic.com

Lisätiedot

Erityisturvallisuustiedote

Erityisturvallisuustiedote Erityisturvallisuustiedote Arava (leflunomidi) on tautiprosessia hidastava antireumaattinen lääke (DMARD), joka on tarkoitettu aikuisten aktiivista nivelreumaa tai aktiivista nivelpsoriaasia sairastavien

Lisätiedot

VALMISTEYHTEENVETO. Depottabletti Valmisteen kuvaus. Valkoinen, pyöreä, kaksoiskupera, kalvopäällysteinen tabletti, halkaisija 11 mm.

VALMISTEYHTEENVETO. Depottabletti Valmisteen kuvaus. Valkoinen, pyöreä, kaksoiskupera, kalvopäällysteinen tabletti, halkaisija 11 mm. VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Ketomex 200 mg depottabletti 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 1 depottabletti sisältää 200 mg ketoprofeenia. Apuaine: 1 depottabletti sisältää 85 mg laktoosimonohydraattia.

Lisätiedot

R BURANA 40 mg/ml oraalisuspensio K2 ORION PHARMA

R BURANA 40 mg/ml oraalisuspensio K2 ORION PHARMA VALMISTEYHTEENVETO 1 R BURANA 40 mg/ml oraalisuspensio K2 ORION PHARMA Vaikuttavat aineet ja niiden määrät: 1 ml oraalisuspensiota sisältää 40 mg ibuprofeenia. Apuaineet: Nestemäinen maltitoli 4,25 g/5

Lisätiedot

Emättimen luontaisen bakteerikannan tasapainottamiseen ja ylläpitoon.

Emättimen luontaisen bakteerikannan tasapainottamiseen ja ylläpitoon. Emättimen luontaisen bakteerikannan tasapainottamiseen ja ylläpitoon. C-vitamiini 250 mg, 6 emätinpuikkoa. Apteekista ilman reseptiä. Emättimen bakteeritasapainon häiriö Emättimen bakteeritasapainon häiriö

Lisätiedot

VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2009

VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2009 VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA Verensiirtojen haittavaikutusten raportoinnilla ja tutkimisella on Suomessa pitkät perinteet, ja veriturvatoiminta on lakisääteistä. Toiminnan

Lisätiedot

1. ELÄINLÄÄKKEEN NIMI. Loxicom 0,5 mg/ml oraalisuspensio kissalle 2. LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS. Yksi millilitra sisältää: Vaikuttava aine:

1. ELÄINLÄÄKKEEN NIMI. Loxicom 0,5 mg/ml oraalisuspensio kissalle 2. LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS. Yksi millilitra sisältää: Vaikuttava aine: 1. ELÄINLÄÄKKEEN NIMI Loxicom 0,5 mg/ml oraalisuspensio kissalle 2. LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS Yksi millilitra sisältää: Vaikuttava aine: Meloksikaami Apuaineet: Natriumbentsoaatti 0,5 mg 1,5

Lisätiedot

Hoito-ohjeet lapsen sairastuessa

Hoito-ohjeet lapsen sairastuessa TÄRKEÄT YHTEYSTIEDOT Yleinen hätänumero 112 Myrkytystietokeskus 09 471 977 Omat terveysasemat ma to klo 8 16 ja pe klo 8 15 Armila 05 352 7260 Lauritsala 05 352 6701 Sammonlahti 05 352 7501 Joutseno 05

Lisätiedot

VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI. Burana 40 mg/ml oraalisuspensio 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT

VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI. Burana 40 mg/ml oraalisuspensio 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Burana 40 mg/ml oraalisuspensio 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 1 ml oraalisuspensiota sisältää 40 mg ibuprofeenia. Apuaineet: Nestemäinen maltitoli 4,25

Lisätiedot

Kihti. Aluksi 750 mg ja 8 tunnin kuluttua 500 mg, minkä jälkeen 250 mg joka 8. tunti, kunnes kipu häviää.

Kihti. Aluksi 750 mg ja 8 tunnin kuluttua 500 mg, minkä jälkeen 250 mg joka 8. tunti, kunnes kipu häviää. 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Naprometin 250 mg ja 500 mg tabletti 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Naprokseeni 250 mg ja 500 mg. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 3. LÄÄKEMUOTO Tabletti. 250

Lisätiedot

IÄKKÄIDEN LÄÄKITYKSEN TIETOKANTA. Jouni Ahonen, FaT, KYS 19.9.2013 Fimea

IÄKKÄIDEN LÄÄKITYKSEN TIETOKANTA. Jouni Ahonen, FaT, KYS 19.9.2013 Fimea IÄKKÄIDEN LÄÄKITYKSEN TIETOKANTA Jouni Ahonen, FaT, KYS 19.9.2013 Fimea IÄKKÄILLÄ VÄLTETTÄVÄ LÄÄKEAINE 1. Haittavaikutusriski suurempi kuin kliininen hyöty 2. Liian suuri annos 3. Liian pitkä käyttöaika

Lisätiedot

Tiesitkö tämän? Naisille. Miehille. Vanhemmille SIVU 2

Tiesitkö tämän? Naisille. Miehille. Vanhemmille SIVU 2 3 4 10 12 14 Tiesitkö tämän? Naisille Miehille Vanhemmille SIVU 2 4 Tiesitkö tämän? 5 Mikä on ihmisen papilloomavirus? Ihmisen papilloomavirus (HPV) on sukupuoliteitse leviävä virusinfektion aiheuttaja,

Lisätiedot

Ruoka- ja ravintoaineet 12

Ruoka- ja ravintoaineet 12 Sisällys Johdanto (Anna-Maija Tiainen) 9 1 Ruoka- ja ravintoaineet 12 Energia ja energiaravintoaineet (Senja Arffman) 13 Hiilihydraatit 14 Proteiinit 16 Rasvat 17 omega-3 ja -6 -rasvahapot 19 Alkoholi

Lisätiedot

HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 TERVEYSLAUTAKUNTA 4.5.2010

HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 TERVEYSLAUTAKUNTA 4.5.2010 HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 117 LAUSUNTO KORVATULEHDUSTEN HOITOA KOSKEVASTA VALTUUSTOALOITTEESTA Terke 2010-575 Esityslistan asia TJA/8 TJA Terveyslautakunta päätti antaa aloitteesta seuraavan,

Lisätiedot

Reseptillä määrättyjen tulehduskipulääkkeiden

Reseptillä määrättyjen tulehduskipulääkkeiden Kipu Tulehduskipulääkkeiden käyttö koksibit kolkuttavat ovelle Juhana E. Idänpään-Heikkilä, Juhana J. Idänpään-Heikkilä ja Timo Klaukka Tulehduskipulääkkeitä tarvitaan nivelrikon ja nivelreuman, posttraumaattisten

Lisätiedot

Annosta tulee muuttaa eläimillä, joilla on munuaisten tai maksan vajaatoiminta, koska haittavaikutusriski on suurentunut.

Annosta tulee muuttaa eläimillä, joilla on munuaisten tai maksan vajaatoiminta, koska haittavaikutusriski on suurentunut. 1. ELÄINLÄÄKKEEN NIMI Metomotyl vet 2,5 mg/ml injektioneste, liuos kissoille ja koirille 2. LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS 1 millilitra sisältää: Vaikuttava aine: metoklopramidi (hydrokloridimonohydraattina)

Lisätiedot

VALMISTEYHTEENVETO. IBUMAX 200 mg: Valkoinen, pyöreä, jakouurteellinen, kalvopäällysteinen tabletti, jonka halkaisija on 11 mm.

VALMISTEYHTEENVETO. IBUMAX 200 mg: Valkoinen, pyöreä, jakouurteellinen, kalvopäällysteinen tabletti, jonka halkaisija on 11 mm. 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI IBUMAX 200 mg tabletti, kalvopäällysteinen IBUMAX 400 mg tabletti, kalvopäällysteinen VALMISTEYHTEENVETO 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 1 tabletti sisältää ibuprofeenia

Lisätiedot

Liite I. Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntilupien ehtojen muuttamiselle

Liite I. Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntilupien ehtojen muuttamiselle Liite I Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntilupien ehtojen muuttamiselle Tieteelliset johtopäätökset Kun otetaan huomioon lääketurvallisuuden riskinarviointikomitean (PRACin) arviointiraportti

Lisätiedot

Julkisen yhteenvedon osiot

Julkisen yhteenvedon osiot Leflunomide STADA Versio V1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot Leflunomide STADA 10 mg tabletti, kalvopäällysteinen Leflunomide STADA 20 mg tabletti, kalvopäällysteinen

Lisätiedot